Calitatea vieții pacienților cu cancer pancreatic avansat în timpul tratamentului cu vasc

Abstract

fundal

Se spune că tratamentul pacienților cu cancer cu extract de vâsc prelungește supraviețuirea și, mai presus de toate, îmbunătățește calitatea vieții. Am studiat dacă calitatea vieții pacienților cu cancer pancreatic avansat ar putea fi îmbunătățită prin extract de vâsc.

Metodă

A fost efectuat un trial de fază III, deschis, cu un singur centru, secvențial, randomizat, de fază III (ISRCTN70760582). Din ianuarie 2009 până în decembrie 2010, 220 de pacienți cu cancer pancreatic avansat la nivel local sau metastazat, care nu primiseră tratament suplimentar pentru cancer pancreatic, alții decât cel mai bun tratament de susținere, au fost incluși în acest studiu. Acestea au fost stratificate prin prognoze și repartizate aleator fie într-un grup care a primit tratament cu vâsc sau la unul care nu a făcut-o.Extractul de vasc este administrat în doze escaladate prin injectare subcutanată de trei ori pe săptămână.Evaluarea intermediară planificată a datelor de la 220 de pacienți a indicat că tratamentul cu vâsc a fost asociat cu o supraviețuire globală mai lungă și studiul a fost reziliat prematur. După terminarea studiului au fost evaluate rezultatele privind calitatea vieții (evaluate cu scalele QLO-C30 ale Organizației Europene pentru Cercetare și Tratamentul Cancerului) și tendințele privind greutatea corporală.

Rezultate

Datele privind calitatea vieții și greutatea corporală au fost obținute de la 96 pacienți tratați cu vasc și 72 de pacienți martor. Cei tratați cu vasc au făcut mai bine la toate cele 6 scale funcționale și la 7 din 9 scale de simptome, incluzând durere (95% interval de încredere [CI] -29 până la -17), oboseală (95% CI -36,1 până la -25,0) (95% CI -51 până la -36,7) și insomnie (95% CI -45,8 până la -28,6). Acest lucru este reflectat de tendința de greutate corporală în timpul studiului.

Concluzie

La pacienții cu carcinom pancreatic avansat local sau metastatic, tratamentul cu vâsc a îmbunătățit semnificativ calitatea vieții în comparație cu cel mai bun tratament de susținere. Vâscul este un tratament eficient al doilea rând pentru această boală.

Pentru pacienții cu carcinom pancreatic care nu pot tolera tratamentul de primă linie, așa cum se specifică în recomandările ghidului S3 ( 1 ) sau care refuză să urmeze un astfel de tratament, cea mai bună asistență de susținere este adesea singura opțiune terapeutică disponibilă ( 2-5 ). A doua linie de tratament pentru acești pacienți trebuie să fie foarte bine tolerată și nu numai să prelungească supraviețuirea, ci și să îmbunătățească calitatea vieții ( 6 ).

Prelungirea supraviețuirii și îmbunătățirea calității vieții sunt cele două obiective ale tratamentului cu vâsc.Vâscul este bine tolerat, chiar și în doze mari ( 7 ), dar o analiză Cochrane a constatat dovezi inadecvate care demonstrează eficacitatea acesteia ( 8 ). Cu toate acestea, într-o evaluare critică a acestei revizuiri, s-a subliniat că revizuirea a ignorat 14 studii publicate anterior, furnizând dovezi de gradul I și II privind supraviețuirea, comportamentul tumoral și calitatea vieții (Kienle, GS și Kiene, H. Comentariu asupra ” Tratamentul vasc în oncologie „[Cochrane-Review 2008]; Web / URL: www.ifaemm.de/Abstract/PDFs/GK08_2.pdf ). Un studiu retrospectiv mai târziu privind tratamentul vasc pentru carcinomul pancreatic a dat dovadă de eficacitate suplimentară ( 9 ).

În acest studiu prospectiv, randomizat, am investigat eficacitatea monoterapiei de vâsc pe supraviețuirea și calitatea vieții (QoL) la pacienții cu carcinom pancreatic la nivel local sau metastatic.

Aceste studii, dacă sunt efectuate în țările în care extractele de vâsc sunt aprobate sau înregistrate, sunt obligate să întâmpine dificultăți în recrutare și conformare ( 10 ), deoarece medicii și pacienții au deja o preferință clară. În Serbia, totuși, extractele de vâsc sunt necunoscute și indisponibile și am reușit să efectuăm acest proces fără probleme cu privire la recrutare.

Analiza supraviețuirii globale (obiectivul primar al studiului), a evenimentelor nedorite și a simptomelor legate de boală a fost publicată în altă parte ( 11 ).

metode

Acest studiu randomizat, prospectiv, deschis de fază III a fost efectuat în conformitate cu Declarația de la Helsinki și cu aprobarea comitetului de etică central al primei clinici chirurgicale a centrelor clinice din Serbia (CCS) și a autorității de omologare sârbe, în Departamentul de boli hepato-biliare al CSC din Belgrad. Toți pacienții au fost pe deplin informați de către medicul de studiu și și-au dat acordul în scris pentru participare. Acest proces este înregistrat în baza de date cu încercări controlate curent cu numărul de înregistrare ISRCTN70760582.

Proiectarea secvențială a grupului a inclus o evaluare interimară inițială planificată a supraviețuirii globale și a siguranței medicamentelor după includerea primilor 220 de pacienți, efectuată de un comitet independent de evaluatori (Comitetul independent de monitorizare a datelor, IDMC). IDMC a recomandat încetarea anticipată a procesului și publicarea constatărilor sale din cauza eficacității demonstrate a tratamentului cu vâsc.

pacienţii

Potențialii participanți la proces din toată Serbia au fost identificați în consultările oncologice săptămânale ale CSC. Pacienții cu carcinom pancreatic avansat la nivel local sau metastazat au fost sesizați de către directorul studiului pentru evaluarea eligibilității acestora dacă nu au fost tratați cu nicio formă de chimioterapie (gemcitabină sau alta) deoarece chimioterapia nu a fost recomandată medical sau a fost refuzată de către pacient sau a fost îndeplinit oricare dintre următoarele criterii:

  • Grupul Estcooperativ de Cooperare Oncologică (ECOG)> 2

  • bilirubină> 50 μmoL / L

  • transaminaze> 100 U / L

  • numărul de leucocite> 10,0 × 10 9

Decizia serviciului de consultare CSC a fost considerată definitivă.

Criteriile de includere au fost după cum urmează:

  • carcinom pancreatic avansat la nivel local sau metastatic (stadiul III / IV al Uniunii pentru Controlul Internațional al Cancerului [UICC]

  • vârsta ≥ 18 ani

  • consimțământ scris

  • orice tip de tratament anterior a fost permis

  • incapacitatea de a fi supus sau orice alt tip de tratament pentru cancer

  • numărul de leucocite ≥ 3000 / mm3

  • numărul de trombocite ≥ 100 000 / mm³

Principalele criterii de excludere au fost următoarele:

  • speranța de viață <4 săptămâni

  • scăderea în greutate a ≥ 20% în ultimele 6 săptămâni

  • creier metastaze

Pacientii care au indeplinit toate criteriile de includere si nici unul dintre criteriile de excludere au fost incluse in studiu.

In timpul studiului, toti pacientii au primit cea mai buna asistenta de sustinere (BSC), care a fost livrat de catre medici proces. Natura BSC a fost determinată în centrul de testare; acesta a constat în tratamentul simptomatic al durerii, greaței, vărsăturilor și dispepsiei și a fost adaptat individual la fiecare vizită a pacientului (în lunile 1, 2, 3, 6, 9 și 12).

În plus, pacienții din grupul de extract de vâsc au fost tratați de trei ori pe săptămână, în fiecare săptămână pe durata studiului (până la un an), cu injecții subcutanate de 1 ml de extract de vasc. Injecțiile au fost administrate de pacienți sau de membrii familiei, sau de către personalul din centrele locale de tratament.Extractul de varză folosit a fost identic cu Iscador Qu, un extract comercial disponibil al album Viscum (L.) quercus (producător: Weleda AG, Arlesheim, Elveția). Iscador este aprobat pentru administrare subcutanată pentru tratamentul adjuvant și paliativ al cancerului, singur sau în combinație cu tratamentul convențional, în Germania, Elveția, Austria, Suedia și Georgia și este un medicament homeopat în Italia, Franța și Statele Unite Regatul Unit ( 12 ). În cadrul acestui studiu, acesta a fost administrat inițial în două injecții de câte 0,01 mg de extract de vâsc, urmate de două de 0,1 mg, cinci de 1 mg, cinci de 2 mg, opt de 5 mg și, în final, de doza țintă constantă de 10 mg pe injectare pe durata rămasă a studiului.

Ipoteze, calculul numărului cazurilor, stratificarea și randomizarea

Obiectivul primar al studiului a fost supraviețuirea globală; calitatea vieții a fost un obiectiv secundar. O îmbunătățire a ambelor obiective cu vâsc, comparativ cu tratamentul de control, a fost așteptată a priori .Pe baza datelor din studiile anterioare privind tratamentul vasc a carcinomului pancreatic ( 9 , 13 ), s-a estimat că acest studiu ar trebui să includă 214 pacienți per grup sau 173 de pacienți per grup fără abandon, pentru a demonstra un avantaj de supraviețuire pentru ( 11 ). Pacienții au fost repartizați aleatoriu la cele două grupuri (vâsc și control) într-un raport 1: 1 după stratificarea conform prognozei lor, care a fost evaluată fie ca fiind bună sau slabă. Un prognostic slab a fost atribuit dacă au fost îndeplinite cel puțin două dintre următoarele criterii: UICC = IV, vârsta> 65 ani, ECOG ≥ 2 ( eFigure ). Liste separate de randomizare cu dimensiuni de bloc variabile ( 4 , 6 și 8 ) au fost generate pentru fiecare grup de prognostic și plicurile opace, sigilate care conțin asignări randomizate, au fost stocate la sediul studiului.

Un fișier extern care deține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este Dtsch_Arztebl_Int-111-0493_003.jpg

Distribuția pacienților cu carcinom pancreatic la nivel local sau metastatic care au primit tratament cu vasc sau care aparțineau grupului martor netratat

metode statistice

Dimensiunile multiple ale calității vieții au fost evaluate pe baza chestionarului de bază al Organizației Europene pentru Cercetare și Tratament al Cancerului (EORTC QLQ-C30), Versiunea 3.0, în versiunea sa sârbă validată. Pacienții au completat ei înșiși chestionarul sau cu ajutorul asistentei medicale, după înscrierea în studiu și înainte de fiecare vizită în lunile 1, 2, 3, 6, 9 și 12. Chestionarele nu au fost evaluate până la sfârșitul perioadei proces. EORTC QLQ-C30 are 15 scale: cinci scale funcționale, nouă scale de simptome și o scară pentru calitatea globală de sănătate a pacientului. Valorile scării au fost calculate așa cum este specificat în manualul EORTC-QLQ-C30 ( 14 ), iar rezultatele au fost tabelate în conformitate cu instrucțiunile ( 15 ). Toți pacienții care au efectuat cel puțin o vizită post-bază au fost incluși în analiză (populația evaluabilă). Valorile care lipsesc pentru că un pacient a murit nu au fost înlocuite.

Riscul de a muri înaintea primei vizite post-de bază din cauza anumitor caracteristici demografice, clinice sau de calitate a vieții, cu neincluderea în analiza calității vieții (populație care nu poate fi evaluată) a fost studiată cu ajutorul pentru modelele de regresie logistică care s-au bazat pe fiecare parametru care urmează să fie testat și pe interacțiunea sa cu tratamentul experimental ca factori. Valorile EORTC-QLQ-C30 ale populației de calitate a vieții la momentul inițial au fost comparate între cele două grupuri de tratament cu un test t.

Evaluarea statistică primară a scalelor EORTC-QLQ-C30 a fost efectuată cu un model liniar mixt, în care diferența dintre scorul calității vieții la fiecare vizită de referință și valoarea sa inițială a servit drept variabilă dependentă. Variabilele independente au fost punctul de referință al vizitei de la 2 la 7 și brațul testului (tratamentul vâscului vs. control); pacienții au fost modelați ca factori aleatorii, iar dependența timpilor individuali de evaluare într-un singur pacient a fost reflectată într-o structură de variație a componentei de covarianță. Acest model oferă valori de încercare valabile și estimări valabile, atâta timp cât se poate presupune că lipsesc valorile la întâmplare. Cu toate acestea, pacienții din cele două grupuri de studiu diferă în supraviețuirea globală (supraviețuirea mediană a pacienților tratați cu vâsc a fost de 4,8 luni, în timp ce pacienții cu control au fost de 2,7 luni, rata de risc 0,49, p <0,0001 [11]). Prin urmare, pentru analiza sensibilității, a fost inclus în modelul un termen de interacțiune între brațul trialului și momentul de vizită. Mai mult decât atât, testul non-parametric Van Elteren ( 16 ) a fost utilizat pentru a analiza patru valori din cursul temporal al fiecărei variabile a calității vieții: valoarea mediană, mediană, cea mai gravă și temporală ulterioară valorii inițiale a fiecărui pacient, la momentul ultimei sale vizite regulate (și, prin urmare, aproximativ, durata sa de supraviețuire). Valorile de semnificație 15 rezultate pentru diferitele scale de calitate a vieții au fost ajustate pentru teste multiple cu o corecție Bonferroni-Holm ( 17 ). Relevanța clinică a diferențelor de grup pe diferitele scale de calitate a vieții a fost caracterizată așa cum este descrisă de Persa și colab. 18 ) ca fiind mici (o diferență de 5-10 puncte), moderate (11-20 puncte) sau mari (> 20 puncte).

Medicii de testare au examinat pacienții la fiecare vizită și au documentat severitatea simptomelor tipice ale cancerului, inclusiv pierderea în greutate conform CTCAE 3.0 (Criterii terminologice comune pentru evenimentele adverse) și a evenimentelor nedorite în conformitate cu Good Clinical Practice (GCP).Tolerarea medicamentului din studiu (extract de vasc) a fost evaluată cu ajutorul unui jurnal al pacientului, care a permis, de asemenea, verificarea conformității. Greutatea corporală a fost evaluată în funcție de scala calității vieții. Analiza altor variabile de siguranță a fost descrisă în altă parte ( 11 ).

Toate testele statistice au fost de două ori; valorile p mai mici sau egale cu 0,05 au fost considerate semnificative. Analizele statistice au fost realizate cu versiunile 9.3 și 9.4 ale SAS.

Rezultate

Pacienții și tratamentul

Dintre cele 238 de pacienți supuși screening-ului, 220 au fost înscriși în studiu în perioada ianuarie 2009 – decembrie 2010 ( eFigure ). 25 li s-a administrat un diagnostic de cancer pancreatic avansat local sau metastatic, pe baza studiilor imagistice; pentru restul de 195, diagnosticul a fost efectuat la o intervenție chirurgicală. 43 au prezentat adenocarcinom confirmat histologic.

Toți pacienții au primit cea mai bună asistență de susținere. Cei 110 de pacienți din grupul tratat cu vascul au primit o mediană de 61,5 injectări subcutanate documentate (minim 3, maxim 156 pe pacient). Nu au fost necesare abateri de la schema planificată de creștere a dozei. Pacienții din grupul martor nu au fost tratați cu vâsc. Deși deciziile serviciului de consultare oncologică au fost intenționate să fie definitive, trei pacienți din grupul de control au început chimioterapia în timpul procesului și au fost eliminați din studiu așa cum prevede autoritatea de aprobare a medicamentelor.

Calitatea vieții și greutatea corporală

La începutul studiului, cele două grupuri au avut o greutate corporală similară și caracteristici similare pe toate scalele EORTC-QLQ-C30, cu excepția câtorva scale la care valorile grupului de vasc au fost mai slabe ( tabelele 1 și 2).2 Mai puține chestionare au fost completate la vizite ulterioare, deoarece pacienții au decedat în timpul intervenției ( tabelul 4 ), 14 pacienți din grupul de vasc și 38 în lotul de control nu au participat la o singură vizită de urmărire. pentru aceasta au fost:

tabelul 1

Caracteristicile demografice și clinice ale pacienților cu carcinom pancreatic avansat local sau metastatic, care au fost sau nu au putut participa la cel puțin o vizită de urmărire (populațiile evaluabile și care nu pot fi evaluate), la momentul inițial
Populație neevaluabilă Populație evaluabilă
Caracteristicile pacientului Combinarea vascului (14 puncte) Control (38 pct.) Combinarea vascului (96 pct.) Control (72 pct.)
Sex masculin 7 (50,0%) 26 (68,4%) 58 (60,4%) 37 (51,4%)
Femeie 7 (50,0%) 12 (31,6%) 38 (39,6%) 35 (48,6%)
Vârsta (ani) ≤ 65 7 (50,0%) 22 (57,9%) 64 (66,7%) 34 (47,2%)
> 65 7 (50,0%) 16 (42,1%) 32 (33,3%) 38 (52,8%)
Etnie caucazian 14 (100%) 38 (100%) 96 (100%) 72 (100%)
ECOG * 0-1 3 (21,4%) 14 (36,8%) 53 (55,2%) 42 (58,3%)
2-4 11 (78,6%) 24 (63,2%) 43 (44,8%) 30 (41,7%)
Stadiul UICC * III 4 (28,6%) 17 (44,7%) 53 (55,2%) 47 (65,3%)
IV 10 (71,4%) 21 (55,3%) 43 (44,8%) 25 (34,7%)
Grup de prognostic nefavorabil 10 (71,4%) 22 (57,9%) 45 (46,9%) 34 (47,2%)
favorabil 4 (28,6%) 16 (42,1%) 51 (53,1%) 38 (52,8%)
Operarea * Nu 2 (14,3%) 6 (15,8%) 4 (4,2%) 3 (4,2%)
da 12 (85,7%) 32 (84,2%) 92 (95,8%) 69 (95,8%)
Partea afectată a pancreasului cap 7 (50,0%) 18 (47,4%) 51 (53,1%) 38 (52,8%)
corp 1 (7,1%) 4 (10,5%) 11 (11,5%) 8 (11,1%)
coadă 2 (14,3%) 1 (2,6%) 5 (5,2%) 2 (2,8%)
cap și corp 1 (7,1%) 6 (15,8%) 17 (17,7%) 12 (16,7%)
corp și coadă 3 (21,4%) 9 (23,7%) 11 (11,5%) 12 (16,7%)
cap. corp. și coada 0 (0%) 0 (0%) 1 (1,0%) 0 (0%)
TNM (T) 3 2 (14,3%) 1 (2,6%) 0 (0%) 0 (0%)
4 12 (85,7%) 37 (97,4%) 95 (99,0%) 72 (100%)
X 0 (0%) 0 (0%) 1 (1,0%) 0 (0%)
TNM (N) 0 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (1,4%)
1 2 (14,3%) 2 (5,3%) 12 (12,5%) 11 (15,3%)
X 12 (85,7%) 36 (94,7%) 84 (87,5%) 60 (83,3%)
TNM (M) * 0 4 (28,6%) 17 (44,7%) 53 (55,2%) 47 (65,3%)
1 10 (71,4%) 21 (55,3%) 43 (44,8%) 25 (34,7%)
Metastaze hepatice ** Nu 6 (42,9%) 19 (50,0%) 59 (61,5%) 55 (76,4%)
da 8 (57,1%) 19 (50,0%) 37 (38,5%) 17 (23,6%)

Un efect semnificativ al variabilei în cauză asupra includerii în populația de QoL este indicat prin * (p <0,05) sau **(p> 0,01) (regresie logistică cu un factor de interacțiune între variabila respectivă și grupul de tratament). Nu au fost identificate interacțiuni semnificative între variabile și grupurile de tratament.

* ECOG. Grupul de oncologie oriental cooperativ (scala de performanță); UICC. Uniunea pentru Controlul Cancerului Internațional; TNM. TNM clasificarea UICC.

tabel 2

Valorile inițiale (media ± deviația standard) a valorilor scalei EORTC-QLQ-C30 la pacienții cu cancer pancreatic local avansat sau metastatic care au fost sau nu au putut participa la cel puțin o vizită de urmărire (respectiv, populația evaluabilă, cu 96 de pacienți tratați cu vasc și 72 de pacienți martor, iar populația non-evaluabilă, cu 14 pacienți tratați cu vâsc și 38 de pacienți de control). *
Scara EORTC grup Populație neevaluabilă Evaluablepopulation Factor pentru includerea în populația evaluabilă Populație evaluabilă, terapie cu vâsc față de control
Însemna SD Însemna SD Valoarea p Valoarea p
Calitatea globală a sănătății vasc 29.2 ± 7,1 32.0 ± 11,6 0.0385 0.1531
Control 29,4 ± 11,6 34.8 ± 13,2
Funcționarea rolurilor  vasc 56.0 ± 19,2 63.0 ± 18,0 0.7597 0.8847
Control 62.3 ± 20,4 63,4 ± 17,8
Funcționarea socială vasc 58.3 ± 22,4 61,5 ± 21,0 0.6133 0.2540
Control 67,1 ± 22,1 65.0 ± 19,4
Funcționare cognitivă vasc 71.4 ± 22,1 73.1 ± 21,4 0.8804 0.6199
Control 75,4 ± 23,2 74.8 ± 21,8
Funcționarea fizică  vasc 71.9 ± 13,4 76.7 ± 12,8 0.1265 0.7715
Control 71.1 ± 16,1 76,0 ± 15,3
Funcționarea emoțională vasc 71.4 ± 21,1 75,1 ± 19,7 0.6903 0.1408
Control 80.8 ± 18,8 79.4 ± 17,9
Durere vasc 52.4 ± 18,3 48.1 ± 17,9 0.3786 0.9120
Control 51.3 ± 17,9 48.4 ± 15,9
Oboseală vasc 50.0 ± 13,6 48,0 ± 15,7 0.5534 0.5467
Control 48.5 ± 18,9 46,6 ± 14,8
Pierderea apetitului  vasc 42.9 ± 24,2 37.2 ± 21,6 0.3954 0.3066
Control 37,7 ± 27,0 33.8 ± 20,6
Probleme financiare vasc 40,5 ± 23,3 39.2 ± 22,7 0.9385 0.0375
Control 31.6 ± 26,8 31.9 ± 22,0
Insomnie  vasc 35,7 ± 27,6 30,6 ± 25,0 0.3413 0.5266
Control 23.7 ± 26,7 28.2 ± 22,1
Greață / vărsături  vasc 15.5 ± 13,8 13.4 ± 14,2 0.5058 0.5229
Control 12.7 ± 17,5 14.8 ± 14,7
Diaree  vasc 0.0 ± 0,0 2.4 ± 8,7 0.6498 0.0517
Control 0.9 ± 5,4 0.5 ± 3,9
Constipație vasc 0.0 ± 0,0 0.7 ± 4,8 0.9883 0.1584
Control 0.0 ± 0,0 0.0 ± 0,0
Dispneea vasc 0.0 ± 0,0 0.0 ± 0,0
Control 0.0 ± 0,0 0.9 ± 7,9

* Cântarele de funcții sunt aranjate în ordine crescătoare a valorilor inițiale, iar scalările simptomelor sunt în ordine descrescătoare. O influență semnificativă a oricărei variabile particulare asupra incluziunii în populația QoL a fost determinată cu ajutorul regresiei logistice cu variabila respectivă și a interacțiunii dintre această variabilă și grupurile de tratament (factor de includere în populația evaluabilă). Cele două grupuri de tratament din cadrul populației evaluabile au fost comparate cu un test t.

Efectele care nu au putut fi estimate deoarece un factor a fost prea slab sunt desemnate cu o linie.

EORTC QLQ-C30. Organizația Europeană pentru Cercetarea și Tratamentul Cancerului Calitatea vieții Chestionar-Core 30;

SD, abaterea standard.

Tabelul 4

Numărul de chestionare completate și returnate de cei 220 de pacienți cu cancer pancreatic local avansat sau metastatic care au primit tratament cu vâsc sau au fost în grupul martor netratat
Vizitați nr. Momentul de timp (luni) Ora de oră planificată (zi) Ora actuală a vizitei (Ziua) Nu s-a întors din cauza morții Drop-out * Numărul de chestionare așteptat Numărul de chestionare primite
Control
1 0 0 0-0 0 0 110 110 (100%)
2 1 31 19-69 7 0 103 72 (70%)
3 2 61 50-12 48 0 62 54 (87%)
4 3 92 84-131 69 0 41 32 (78%)
5 6 183 164-203 94 0 16 11 (69%)
6 9 275 260-279 103 2 5 3 (60%)
7 12 365 105 3 2 0 (0%)
vasc
1 0 0 0-0 0 0 110 110 (100%)
2 1 31 21-56 2 1 107 96 (90%)
3 2 61 49-89 26 1 83 76 (92%)
4 3 92 78-143 39 1 70 62 (89%)
5 6 183 169-238 67 2 41 34 (83%)
6 9 275 240-328 81 2 27 23 (83%)
7 12 365 363-425 91 0 19 17 (89%)

* 3 pacienți au renunțat din cauza unei contraindicații medicale și 2 au abandonat retragerea acordului de participare.

  • un scor ECOG de la 2 la 4 (raportul de probabilitate [OR] 2,85, interval de încredere 95% [CI] 1,45-5,62)

  • care nu au suferit o intervenție chirurgicală (OR 4,05, 95% CI 1,33-12,32)

  • UICC etapa IV (OR 2.51, CI 95% CI 1.29-4.88), datorată în majoritatea cazurilor metastazelor hepatice (OR 2.77, 95% CI 1.41-5.43)

  • valori scăzute pe scara EORTC-QLQ-C30 „calitate globală a sănătății” (SAU pentru o diferență de 10 puncte, 1.393; 95% CI 1.042-1.861).

Nu au existat interacțiuni semnificative între acești sau alți factori de risc și grupurile de tratament ( tabelele 1 și 2 ).

Analiza principală a tuturor celor 15 scale ale studiului EORTC QLQ-C30 a evidențiat o diferență semnificativă între cele două grupuri de tratament pe 13 scale; scaunele de constipație și dispnee au fost excepțiile. Relevanța clinică a diferenței dintre grupuri a fost mare pentru 6 din cele 13 scale cu diferențe semnificative și moderată pentru 5. Includerea unui termen de interacțiune între vizite și tratamentul în trial a crescut în general semnificația statistică a diferențelor între grupuri, cu două excepții scări legate de funcția socială și probleme financiare). Rezultatele analizei principale au fost confirmate în analiza non-parametrică, stratificată a sensibilității pentru toate scalele cu excepția scalei de constipație ( Tabelul 3 , eTable 1 ). Toate cele 15 scale ale EORTC QLQ-C30 sunt reprezentate în Figura 2 .

Un fișier extern care deține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este Dtsch_Arztebl_Int-111-0493_002.jpg

Modificările privind cele 15 scale de calitate a vieții ale chestionarului EORTC-QLQ-C30 față de valoarea inițială (media ± deviație standard) la pacienții cu cancer pancreatic la nivel local sau metastazat care au suferit cel puțin o examinare ulterioară. 96 de pacienți au fost tratați cu vâsc, iar 72 de pacienți de control nu au fost. Liniile de conectare din ce în ce mai palide sunt menite să reprezinte numărul scăzut de pacienți, așa cum se vede în tabelul 4 . Tabelele de date aferente, împreună cu o altă reprezentare stratificată în momentul decesului, cu tabelele cu date corespunzătoare, pot fi găsite în eSupliment, la fel ca datele brute pentru cifre.

Tabelul 3

Valorile estimate (Intervale de încredere medii și 95%) pentru diferențele dintre grupul tratat cu vasc și grupurile martor la pacienții cu cancer pancreatic local avansat sau metastatic în ceea ce privește diferențele medii față de valoarea inițială a variabilelor scalei EORTC-QLQ-C30 și greutatea corporală relativă
Scara EORTC Model mixt
Mediu [CI 95%] Valoarea p pentru tratamentul fără interacțiune valoarea p pentru tratamentul cu interacțiune Valoarea p pentru interacțiune „Vizitați × tratament”
Calitatea globală a sănătății 26.1
[22,7;29,6]
<0,001 <0,001 <0,001
Funcționarea rolurilor 17,8
[11,9;23,6]
<0,001 <0,001 <0,001
Funcționarea socială 11.4
[4,72; 18,16]
0.004 <0,001 0,506
Funcționare cognitivă 18.7
[11,8;25,6]
<0,001 <0,001 0.016
Funcționarea fizică 22.3
[17.6;27.1]
<0,001 <0,001 <0,001
Funcționarea emoțională 19.5
[13.6;25,4]
<0,001 <0,001 0.045
Durere -23.0
[-29.0;-17.0]
<0,001 <0,001 <0,001
Oboseală -30.6
[-36.1;-25.0]
<0,001 <0,001 <0,001
Pierderea apetitului -43.9
[-51.0;-36; 7]
<0,001 <0,001 0.031
Probleme financiare -15.6
[-23.1;-8.2]
<0,001 <0,001 0.626
Insomnie -37.2
[-45.8;-28.6]
<0,001 <0,001 <0,001
Greață / vărsături -10.9
[-16.0;-5.9]
<0,001 <0,001 <0,001
Diaree -4.5
[-7.3;-1.7]
0,005 <0,001 0.028
Constipație -1.3
[-2.8;0,1]
0.140 0.026 0.121
Dificultăți de respirație -0.8
[-2.5;0,8]
0.320 0,339 0.040
Greutatea corporală [variație% față de valoarea inițială] 8,56
[7,0;10.0]
<0,001 <0,001 <0,001

Cântarele de funcții sunt aranjate în ordine crescătoare a valorilor de bază, iar scalările simptomelor sunt în ordine descrescătoare. Analiza principală este modelul mixt, fără nicio interacțiune între tratamentul și vizitele; analizele de sensibilitate sunt modelul mixt cu interacțiune, stratificat de momentul ultimei vizite regulate de urmărire. Pentru fiecare analiză individuală, valorile p ale scalelor de calitate a vieții au fost ajustate pentru teste multiple cu corecția Bonferroni-Holm.

EORTC QLQ-C30, Organizația Europeană pentru Cercetarea și Tratamentul Cancerului Calitatea vieții Questionnaire-Core 30; CI, interval de încredere.

Etable

Testările stratificate Van Elteren referitoare la tabelul 3 din articol: diferențele dintre vâsc și grupurile martor în modificări medii față de valorile inițiale ale variabilelor scalei EORTC-QLQ-C30 și greutății corporale la pacienții cu carcinom pancreatic local avansat sau metastatic *
Scară EORTC Stratificate teste Van Elteren
Valoarea p pentru compararea mijloacelor Valoarea p pentru compararea mediilor Valoarea p pentru compararea celor mai grave valori Valoarea p pentru compararea ultimelor valori
Calitatea globală a sănătății <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Funcționarea rolurilor <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Funcționarea socială 0,019 0.004 0.040 0,001
Funcționare cognitivă <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Funcționarea fizică <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Funcționarea emoțională <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Durere <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Oboseală <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Pierderea apetitului <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Probleme financiare 0,019 0.027 0.040 0,005
Insomnie <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Greață / vărsături <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Diaree 0.243 0.289 0.325 0.004
Constipație 1.000 0,379 1.000 1.000
Dispneea 1.000 0.425 1.000 0,005
Greutatea corporală [variație% față de valoarea inițială] <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

* Scalele funcționale sunt aranjate în ordine crescătoare a valorilor de bază, iar scara de manifestare a bolii în ordine descrescătoare. Aceste analize de sensibilitate sunt analize non-parametrice ale a 4 variabile legate de cursul scalelor EORTC-QLQ-C30 (valoarea mediană, cea mai slabă, ultima valoare măsurată), stratificată în funcție de momentul ultimei vizite de monitorizare programate în mod regulat . Pentru fiecare analiză individuală, valorile p ale scalelor de calitate a vieții au fost ajustate pentru teste multiple cu corecția Bonferroni-Holm.

EORTC QLQ-C30; Organizația Europeană pentru Cercetarea și Tratamentul Cancerului Calitatea vieții Chestionarul-Core 30.

Cinci pacienți din grupul de tratament cu vâsc (4,5%) și 51 în grupul martor (46,4%) au pierdut în greutate în timpul studiului. Pe baza tuturor vizitelor de urmărire, pacienții din grupul de vâsc au obținut 5,3% din greutatea inițială, în timp ce pacienții din lotul martor au pierdut 3,2% (p <0,001). Această diferență, de asemenea, a fost confirmată în toate analizele de sensibilitate ( Figura 1 , Tabelul 3 , eTablu 1 ).

Un fișier extern care deține o imagine, ilustrație, etc. Numele obiectului este Dtsch_Arztebl_Int-111-0493_001.jpg

Modificări ale greutății corporale față de valoarea inițială (în procente, medie ± deviație standard) la pacienții cu cancer pancreatic avansat local sau metastatic, care au urmat cel puțin un examen de urmărire (96 de pacienți au fost tratați cu vâsc și 72 de pacienți de control nu au fost). Modificările procentuale față de valoarea inițială au fost în mod constant diferite între cele două grupuri din modelul mixt, atât cu și fără interacțiuni, cât și în analize stratificate non-parametrice.

Discuţie

Pacienții cu carcinom pancreatic avansat local sau metastatic care au fost tratați cu vâsc au avut o calitate mai bună a vieții și supraviețuirea globală mai lungă decât pacienții din grupul martor. Nu s-au observat efecte secundare ale vascului, iar pacienții din grupul de tratament cu vasc au avut simptome mai puțin frecvente și mai puțin severe legate de boală ( 11 ). Pe baza analizei planificate de supraviețuire și siguranță a 220 de pacienți, IDMC a recomandat încetarea anticipată a studiului, așa cum prevede protocolul.

Condiția clinică inițială a pacienților a fost cea mai gravă pe scalele EORTC-QLQ-C30 privind calitatea globală a sănătății, funcția fizică, durerea, oboseala, pierderea apetitului, insomnia și greața / vărsăturile.Faptul că tocmai valorile de pe aceste scale (care prezintă cea mai mare relevanță pentru pacienți) care s-au îmbunătățit în cea mai mare măsură în grupul de tratament cu vâsc, ar putea fi considerate ca reflectând regresia la mijloc; pacienții din grupul martor nu au manifestat acest efect, dar au prezentat o agravare suplimentară la toate aceste scale. Lipsa sensibilității diareei EORTC-QLQ-C30 și a scalei de constipație la pacienții cu carcinom pancreatic este deja cunoscută ( 19 ), iar scara de dispnee pare a fi irelevantă pentru acest grup de pacienți. Cursul valorilor pe scala de pierdere a apetitului urmărit cu greutatea corporală a pacienților în ambele grupuri a arătat că pacienții de control au avut, în general, o pierdere progresivă a poftei de mâncare, împreună cu scăderea progresivă a greutății, în timp ce pacienții tratați cu vâsc nu se mai plângeau de pierderea apetitului Au crescut în greutate.

Studiul nu a fost intenționat orbit, deoarece tratamentul cu vâsc este presupus a fi inițiat cu o creștere a dozei până când produce reacții cutanate locale de o anumită dimensiune, manifestări temporare asemănătoare gripei și o creștere ușoară a temperaturii. Conform recomandărilor de tratament, aceste manifestări indică faptul că doza este optimă. Apariția simultană a acestor manifestări și dinamica acestora nu poate fi realizată prin utilizarea unui medicament placebo. Conform liniilor directoare ale Administrației Statelor Unite pentru Alimentație și Medicamente, un design deschis este o opțiune acceptabilă pentru studii care urmăresc studierea supraviețuirii globale ca obiectiv final primar ( 20 ). Pe de altă parte, raportarea subiectivă a pacienților privind calitatea vieții trebuie interpretată cu un grad de precauție, deoarece poate fi supusă unor efecte distorsionante de diferite tipuri, incluzând diferențierea de complianță (tendința de aprindere) și alte diferențe legate de tratament ( performanță părtinitoare) între cele două grupuri. Pentru a menține astfel de distorsiuni la minim, tuturor pacienților li s-a oferit un regim centralizat, nemodificat, de asistență optimă, optimizat în funcție de condițiile locale, la sediul studiului. Rata de abandon foarte scăzută în ambele grupuri pare să indice faptul că această măsură a fost eficace. Deoarece medicii de studiu nu au intervenit în alt mod decât să administreze medicamente și să examineze pacienții la vizitele lor de urmărire programate regulat, nu s-ar aștepta nici un grad major de prejudecată de performanță care ar fi cauzată de frecvența variabilă a contactului cu medicul. Într-adevăr, lipsa totală a oricărei așteptări de succes din tratamentul vâscului din partea medicilor și pacienților sârbi ar fi putut contracara eventualele efecte distorsionante care ar fi favorizat un rezultat pozitiv. Mai mult, o revizuire Cochrane ( 21 ) din 202 de studii controlate care implică un total de 16 566 de pacienți a arătat că, în studiile cu obiective finale distribuite sau binare, cum ar fi datele privind calitatea vieții în acest studiu, constatările privind eficacitatea nu au diferif semnificativ cu utilizarea unui grup de control orb (cu placebo) versus un blocaj (deschis).

Lipsa frecventă de confirmare histologică a diagnosticelor în acest studiu a fost în mare parte determinată de opinia dominantă în centrele sârbe participante, că biopsia tumorală directă creează riscul unei fistule pancreatice. Medicii sârbi consideră histologia tumorală inutilă în principiu dacă tumora se află într-o etapă inoperabilă local (infiltrarea arterei și venei mezenterice, rădăcina mezenterică, spațiul retroperitoneal și vasele principale de sânge). Studiile de imagistică care prezintă implicarea canceroasă a corpului și a coastei pancreasului, împreună cu metastazele din ficat sau din peritoneu, sunt considerate adecvate pentru stabilirea diagnosticului.

În 2009, în Serbia erau prezenți 450 de bărbați și 357 de femei cu diagnosticul primar de carcinom pancreatic ( 22 ); pentru un subgrup al acestor pacienți, nu a fost considerat altceva decât cel mai bun tratament de susținere. În centrul de înscriere în studiu, 238 de astfel de pacienți au fost trimise de serviciul de consultare oncologică sârbă pentru a fi supuși examinării pentru proces. Pacienții recrutați pot fi considerați reprezentativi pentru întregul grup de pacienți din această clasă.

În stadiile foarte avansate ale cancerului, medicii, pacienții înșiși și rudele (în unele cazuri) care reprezintă interesul superior al pacienților trebuie să ia în considerare dacă este încă rezonabil să se administreze tratamentele convenționale menite să prelungească viața, având în vedere probabilitatea lor scăzută de succes. Deși tratamentele de a doua generație de prelungire a vieții sunt acum disponibile în Germania, pacienții nu primesc adesea decât cea mai bună asistență de susținere, deoarece aceste tratamente pot avea efecte secundare marcate. Rezultatele studiului de față sugerează că tratamentul cu vâsc poate fi dat în astfel de situații, deoarece practic nu are efecte secundare, îmbunătățește calitatea vieții și prelungește supraviețuirea. Ar fi, de asemenea, rezonabil pentru studiile clinice viitoare de a studia efectul vascului în combinație cu tratamentul convențional.

Mesaje cheie

  • Pacienții cu carcinom pancreatic avansat trebuie să cântărească efectele secundare ale tratamentelor convenționale împotriva probabilității lor scăzute de succes.

  • Tratamentul cu vasc s-a dovedit a îmbunătăți calitatea globală a sănătății, evaluată de EORTC QLQ-C30.

  • Diferența mediană intergrup a calității globale a sănătății a fost de 26,1 puncte (95% interval de încredere 22,7 până la 29,6), cu diferențe ulterioare de dimensiuni diferite în ceea ce privește pierderea apetitului (-43,9 [-51,0 – 36,7]), oboseală (- 30,6 [-36,1 până la -25,0]), durere (-23,0 [-29,0 până la -17,0)) și greață (-10,9 [-16,9 până la -5,9]). Toate aceste diferențe au fost semnificative din punct de vedere statistic, cu p <0,001.

  • În medie, pacienții din grupul de vâsc au câștigat 5,3% din greutatea inițială, în timp ce pacienții din lotul martor au pierdut 3,2% (diferență inter-grup 8,5% [7,0% până la 10,0%], p <0,001).Acest rezultat a fost în concordanță cu îmbunătățirea pierderii apetitului raportată de pacienții care au fost tratați cu vâsc.

  • La pacienții cu carcinom pancreatic avansat, tratamentul cu vasc prelungește supraviețuirea și îmbunătățește calitatea vieții.

Logo-ul dai

Link to Publisher's site
Dtsch Arztebl Int . 2014 iulie; 111 (29-30): 493-502.
Publicat online 2014 iulie 21. doi: 10.3238 / arztebl.2014.0493
PMCID: PMC4150026
PMID: 25142075
Articol original
Calitatea vieții pacienților cu cancer pancreatic avansat în timpul tratamentului cu vasc
Un studiu controlat, randomizat
Wilfried Tröger , dr. Rer. Nat., 1, * Danijel Galun , Prof. Dr. med., 2 Marcus Reif , Dr. rer. Nat., 3 Agnes Schumann , Dipl.-mat., 3 Nikola Stankovic , Dr. med., 4 și Miroslav Milicevic , Prof. Dr. med. 5

Recunoasteri

Traducere din limba germană originală de către Ethan Taub, MD

Autorii mulțumesc participanților la studiu și Dr. D. Basarić (medicul asistent), K. Stokuća (asistenta medicală) și asistenții medicali din CCS; R. Beutke și S. Weippert (gestionarea datelor); și medicii care au făcut referire la pacienți și au transmis documentația diagnosticelor și rapoartelor lor operative, care au fost: Prof. Dr. S. Knežević, Prof. Dr. S. Ostojić, Prof. Dr. M. Petrović, Doc. Dr. D. Radenković, Prof. Dr. M. Kerkez, Doc. Dr. S. Matić, Dr. P. Bulajić, Dr. Z. Ðorđević, Dr. I. Pavlović, Dr. D. Knežević, Dr. N. Grubor, Dr. M. Jagodić, Dr. I. Pejović, Dr. Z. Ražnatović, Dr. M. Jovanović, Dr. N. Zarić, Dr. D. Jezdić, Dr. D. Veličković, Dr. G. Barišić, Dr. A. Antić și Dr. V. Dugalić din diferite diviziuni a departamentului chirurgical al CSC; Prof. Dr. Ž. Laušević, dr. M. Gvozdenović, dr. G. Kaljević, dr. P. Savic și dr. V. Resanović din diferitele divizii ale departamentului de urgență al CSC; Prof. Dr. D. Bilanović, Dr. B. Tošković și Dr. V. Kovčin de la KBC Bežanijska Kosa; Dr. A. Filipović, Dr. V. Cijan și Dr. Z. Bokun de la KBC Zvezdara, precum și Dr. R. Marković de CC Kragujevac, Dr. D. Dabic de ZC Čačak și Dr. B. Jovanović de la ZC Pojarevaț.

Note de subsol

Declarație privind conflictul de interese

Procesul descris aici a fost susținut financiar de către Asociația Elvețiană de Cercetare a Cancerului (Verein für Krebsforschung eV (VfK), Schweiz) ca sponsor unic. VfK nu a avut nicio influență asupra planificării și desfășurării procesului sau asupra evaluării și publicării constatărilor sale. VfK primește taxe de licență pentru prepararea substanței active pentru medicamentul de insec Iscador comercial disponibil de la Weleda AG, compania care a obținut aprobarea pentru medicament. VfK este o organizație non-profit și este obligată să utilizeze veniturile sale pentru cercetarea cancerului. Weleda AG nu a fost nici sponsorul acestui studiu, așa cum este definit de Legea farmaceutică germană și nici finanțatorul procesului. Weleda AG, totuși, a produs drogul de studiu ca lot separat și a fost plătit pentru acest lucru de către VfK. Wilfried Tröger, Marcus Reif și Agnes Schumann sunt de asemenea implicați în realizarea altor studii pentru VfK. Toți autorii declară că nu există un conflict de interese.

Referințe

1. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Exokrines Pankreaskarzinom, Langversion 1.0, 2013. AWMF Registernummer: 032-010OL. 2013 Google Scholar ]
2. Bayraktar S, Bayraktar UD, Rocha-Lima CM. Evoluții recente în chimioterapia paliativă pentru cancerul pancreatic local avansat și metastatic. World J Gastroenterol. 2010; 16 : 673-682. Articolul gratuit PMC ]PubMed ] Google Scholar ]
3. Boeck S, Bruns CJ, Sargent M, Schafer C, Seufferlein T, Jauch KW, și colab. Tratamentul oncologic actual al pacienților cu cancer pancreatic din Germania: rezultate dintr-un sondaj național în numele Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie și Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Onkologie al Societății de Cancer din Germania. Oncologie. 2009; 77 : 40-48. PubMed ] Google Scholar ]
4. Cascinu S, Falconi M, Valentini V, Jelic S. Cancer pancreatic: ESMO Clinical Practice Instrucțiuni pentru diagnostic, tratament și urmărire. Ann Oncol. 2010; 21 Suppl 5 : v55-v58. PubMed ] Google Scholar ]
5. Conroy T, Desseigne F, Ychou M, Bouché O, Guimbaud R, Bécouarn Y, și colab. FOLFIRINOX versus Gemcitabină pentru cancerul pancreatic metastatic. N Engl J Med. 2011; 364 : 1817-1825. PubMed ] Google Scholar ]
6. Walker EJ, Ko AH. Dincolo de chimioterapia de prima linie pentru cancerul pancreatic avansat: O gamă largă de opțiuni terapeutice? World J Gastroenterol. 2014; 20 : 2224-2236. Articolul gratuit PMC ] [ PubMed ] Google Scholar ]
7. Kienle GS, Grugel R, Kiene H. Siguranța dozelor mai mari ale albumului Viscum L la animale și la om – revizuirea sistematică a modificărilor imune și a parametrilor de siguranță. BMC Complement Altern Med.2011; 11 articolul gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
8. Horneber MA, Bueschel G, Huber R, Linde K, Rostock M. Terapia vascului în oncologie. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 2 CD003297. PubMed ] Google Scholar ]
9. Matthes H, Friedel WE, Bock PR, Zanker KS. Terapia moleculară a vascului: prieten sau dușman în protocoalele antitumorale stabilite? Un studiu multicentric, controlat, retrospectiv, în domeniul cancerului pancreatic. Curr Mol Med. 2010; 10 : 430-439. PubMed ] Google Scholar ]
10. Rostock M, Huber R. Studii randomizate și dublu-orb – cerințe și realitate, după cum demonstrează două exemple de cercetare a vascului. Forsch Komplementärmed Klass Naturheilkd. 2004; 11 : 18-22. PubMed ] Google Scholar ]
11. Tröger W, Galun D, ​​Reif M, Schumann A, Stankovic N, Milicevic M. Viscum album [L] terapia extrasă la pacienții cu cancer pancreatic avansat local sau metastatic: Un studiu clinic randomizat privind supraviețuirea globală. Eur J Cancer. 2013; 49 : 3788-3797. PubMed ] Google Scholar ]
12. Kienle GS, Kiene H. Articolul revizuit: Influența extractelor Viscum album L (european vâsc) asupra calității vieții la pacienții cu cancer: o revizuire sistematică a studiilor clinice controlate. Integr Cancer Ther. 2010; 9 : 142-157. PubMed ] Google Scholar ]
13. Schaefermeyer G, Schaefermeyer H. Tratamentul cancerului pancreatic cu album Viscum (Iscador): un studiu retrospectiv al 292 de pacienți 1986-1996. Complement Ther Med. 1998; 6 : 172-177. Google Scholar ]
14. Fayers PM, Aaronson NK, Bjordal K, Groenvold M, Curran D, Bottomley A. Manualul de notare EORTC QLQ-C30 ediția a 3  a. Bruxelles: Organizația Europeană pentru Cercetare și Tratamentul Cancerului. Grupul de calitate a vieții EORTC. 2001 Google Scholar ]
15. Calvert M, Blazeby J, Altman DG, Revicki DA, Moher D, Brundage MD. Raportarea rezultatelor raportate de pacienți în studiile randomizate: extensia CONSORT PRO. J Am Med Assoc. 2013; 309 : 814-822. PubMed ] Google Scholar ]
16. van Elteren PH. La combinația testelor independente cu două probe din Wilcoxon. Buletinul Institutului Internațional de Statistică. 1960; 37 : 351-361. Google Scholar ]
17. Horn M, Vollandt R. Fischer-Verlag. Stuttgart: 1995. Teste multiple și valori de referință. Google Scholar ]
18. Persona D, Rodrigues G, Myles J, Zee B, Pater J. Interpretarea semnificației schimbărilor în scorurile de calitate a vieții legate de sănătate. J Clin Oncol. 1998; 16 : 139-144. PubMed ] Google Scholar ]
19. Fitzsimmons D, Johnson CD, George S, și colab. Dezvoltarea unui modul de chestionare privind calitatea vieții (QoL) pentru completarea chestionarului QoL pentru cancerul de bază, QLQ-C30 la pacienții cu cancer pancreatic Grupul de studiu EORTC privind calitatea vieții. Eur J Cancer. 1999; 35 : 939-941. PubMed ] Google Scholar ]
20. FDA. Ghid pentru industrie. Punctele finale ale studiului clinic pentru aprobarea medicamentelor pentru cancer și biologici. www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM071590.pdf. Accesat ultima dată pe 9 septembrie 2013. Google Scholar ]
21. Hrobjartsson A, Gotzsche PC. Intervențiile placebo pentru toate condițiile clinice. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 20 (1) CD003974. PubMed ] Google Scholar ]
22. Mihajlovic J, Pechlivanoglou P, Miladinov-Mikov M, Zivkovic S, Postma MJ. Cancer incidența și mortalitatea în Serbia 1999-2009. BMC Cancer. 2013; 13 articolul gratuit PMC ] [ PubMed ]Google Scholar ]

Articolele de la Deutsches Ärzteblatt International sunt oferite aici prin amabilitatea firmei Deutscher Arzte-Verlag GmbH

Un gând despre „Calitatea vieții pacienților cu cancer pancreatic avansat în timpul tratamentului cu vasc

Exprimati-va pararea!

Completează mai jos detaliile tale sau dă clic pe un icon pentru a te autentifica:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Google

Comentezi folosind contul tău Google. Dezautentificare /  Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare /  Schimbă )

Conectare la %s

Acest site folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.