Terapia combinată în cachexia cancer

Egidio Del Fabbro

Virginia Commonwealth University . Richmond, VA . Statele Unite ale Americii

Corespondență la: Egidio Del Fabbro, MD. Virginia Commonwealth University, 1101 E Marshall St, Box 980230, Richmond, VA 23298, SUA. E-mail: egidio.delfabbro@vcuhealth.org .

Rezumat: Deoarece cachexia cancerului este definită ca un „sindrom multifactorial”, o abordare terapeutică eficientă ar putea fi un tratament complex fațet care vizează diferite mecanisme fiziopatologice simultan. Caracteristicile definitorii ale cachexiei canceroase, cum ar fi pierderea în greutate, consumul redus de alimente și inflamația cronică, ar putea oferi atât un cadru pentru clasificarea cașexiei, cât și un motiv pentru identificarea țintelor terapeutice multiple. Eforturile anterioare de a trata cașxia cu intervenții nutritive sau medicale pot fi dezamăgite, deoarece au fost direcționate către un singur domeniu al sindromului, cum ar fi anorexia sau irosirea mușchilor, de obicei cu un singur agent terapeutic. Studiile preliminare care combină terapia farmacologică și non-farmacologică s-au dovedit a fi fezabile și, de asemenea, pentru a îmbunătăți rezultatele clinice selectate. Alegerea agenților farmacologici specifici a variat pe baza considerațiilor mecaniciste sau pe intervenții anterioare promițătoare sau studiile multimodale. În ciuda variațiilor în compoziția terapiei, majoritatea regimurilor multimodale au un scop comun în modularea simultană a mecanismelor majore care provoacă cașexia, identificarea pacienților timpurii în traiectoria bolii și inclusiv măsuri de îngrijire de susținere, cum ar fi gestionarea simptomelor, exerciții fizice și consiliere / suplimentare nutrițională.


Trimis la 27 iunie 2018. Acceptat pentru publicare 06 august 2018.

doi: 10.21037 / apm.2018.08.05


Introducere

Ken Fearon a recunoscut că trăsăturile definitorii ale cachexiei la om (scăderea în greutate, aportul alimentar redus și inflamația cronică) ar putea oferi un cadru pentru clasificarea cașexiei și un motiv pentru identificarea țintelor terapeutice multiple ( 1 ). Prin combinarea intervențiilor farmacologice și non-farmacologice, mecanismele multifacetice ale acestui sindrom complex ar putea fi abordate simultan, ceea ce duce la îmbunătățirea aportului de proteine ​​și calorii, câștiguri în mușchi și grăsimi și o funcție fizică mai bună. Mai mult, a fost apreciat rolul condițiilor co-morbide, cum ar fi sarcopenia legată de vârstă și imobilitatea în contribuția la pierderea mușchilor, oferind justificare pentru includerea activității fizice și a sprijinului nutrițional în formularea terapiei complete de cachexie pentru „întregul pacient”. Cercetările pre-clinice care elucidează mecanismele moleculare complexe ale cachéxiei canceroase au evidențiat un sprijin suplimentar pentru includerea intervențiilor individuale specifice în strategiile de tratament multimodalitate și o susceptibilitate crescută pentru cachexia, din cauza variației genetice.

Cu toate acestea, timp de mai bine de două decenii, în ciuda creșterilor recurente ale succesului, dovezi puternice pentru acest concept de „terapie multimodală pentru o problemă multidimensională” s-au dovedit a fi evazive. Această revizuire va evidenția cercetarea care oferă sprijin pentru utilizarea unei combinații variabile de intervenții nutriționale, exerciții și farmacologice. Revizuirea se concentrează, de asemenea, pe studiile clinice anterioare care includ medicamente anti-inflamatorii nesteroidiene (AINS) și suplimente omega-3 în terapia combinată – doi dintre principalii agenți, împreună cu îngrijirea de susținere, care sunt incluși în MENAC (multimodal-Exercise, Nutrition și Anti -medicație inflamatorie pentru Cachexia), un studiu multi-centru dezvoltat de regretatul Ken Fearon ( 2 ).

Un model teoretic al terapiei multimodale pentru cachexia este prezentat în figura 1 . Deși poate exista o dezbatere despre compoziția sau importanța relativă a intervențiilor individuale specifice, modelul ilustrează rațiunile pentru tratamentul multimodalității îndreptate către diferitele mecanisme de cașexie.

Figura 1 Modelul Rx multimodalitate. AINS, medicament anti-inflamator nesteroid; REE, cheltuieli energetice în repaus; IL, interleukin.

Un model multimodal individualizatOther Section

Pe baza preferințelor pacientului

Scopul tratamentului pentru mulți pacienți cu cașexie este menținerea funcției fizice și a independenței. În plus, oboseala apare adesea la pacienții cu cașexie, împreună cu slăbiciunea musculară și capacitatea afectată de a efectua activități de viață zilnică (ADL) ( 3 ). Pentru unii indivizi, aspectele psihosociale ale sindromului cachexia / anorexiei (CAS), cum ar fi imaginea corporală alterată și incapacitatea de a se bucura de mese cu membrii familiei, pot avea o importanță mai mare. O revizuire sistematică a identificat cinci domenii ale temei privind calitatea vieții legate de sănătate (HRQoL) bazate pe citate ale pacienților extrase din literatura de specialitate ( 4 ). Pierderea consumului ca plăcere, pierderea independenței și declinul fizic au fost recunoscute ca componente importante, alături de teme psihosociale, cum ar fi relațiile, confruntarea și cunoașterea stării. Un chestionar specific pentru cachexia cancerului, QLQ-CAX24, a fost dezvoltat în încercarea de a fi relevant, acceptabil și aplicabil pacienților cu cachexia cancerului. Modulul a fost dezvoltat cu ajutorul pacienților cu cancer în diferite stadii ale traiectoriei cancerului, de la relativ curând după diagnostic până la cei care se apropie de sfârșitul vieții. Modulul conține cinci cântare cu mai multe articole (aversiune alimentară, mâncare și îngrijorare pentru pierderea în greutate, dificultăți în ceea ce privește alimentația, pierderea controlului și declin fizic) și patru elemente unice ( 5 ). Cu toate acestea, QLQ-CAX24 este relativ nou, validarea completă fiind evaluată într-un studiu internațional de anvergură. Singurul alt instrument disponibil specific pentru cachexia cancerului, Evaluarea funcțională a terapiei cu anorexie / cachexia (FAACT) ( 6 ), face parte din Evaluarea funcțională a sistemului de măsurare a terapiei bolii cronice FAACT a fost, de asemenea, utilizat pentru a stabili valori de reducere (< 37) pentru anorexie la pacienții care încep chimioterapia ( 7 ) și este o scală unică, în timp ce QLQ-CAX24 oferă o evaluare mai cuprinzătoare și conține mai multe articole, inclusiv două scale (dificultăți de alimentație și declin fizic). Deși ambele scale FAACT și QLQ-CAX24 sunt specifice cașexiei cancerului și încearcă să fie atotcuprinzătoare, acestea nu surprind în mod necesar experiența sau nevoile unui pacient individual.

Bazat pe mecanisme de cașexie

În mod ideal, tratamentul trebuie de asemenea modificat pentru a viza mecanismele care afectează pacienții, deoarece contribuția diferitelor mecanisme de cașexie poate varia. De exemplu, nu toți pacienții au o cheltuială ridicată în energie de odihnă (REE) (unii pot fi hipo- sau eumetabolici), iar pentru mulți cu cașexie de cancer, apetitul slab este un simptom comun, dar nu universal.

Compoziția unei terapii medicamentoase multimodale ar putea fi modificată în funcție de reprezentarea proporțională a mecanismelor cașexiei. Unele dintre componentele sindromului cachexia, cum ar fi Nutritional Impact Symptoms (INS) ar putea fi evaluate cu instrumente precum Edmonton Simptom Assessment Scale (ESAS) sau Pacient Generated Global subjective Assessment (PG-SGA). În prezent, testele de laborator precum proteina C-reactivă (CRP) și testosteronul identifică acei pacienți cu stare pro-inflamatorie sau testosteron scăzut, în timp ce REE poate fi măsurată prin calorimetrie indirectă (IC). Fezabilitatea utilizării IC în practica zilnică poate limita utilizarea IC; cu toate acestea, centrele cu camere metabolice sau căruțe metabolice ar putea profita de o măsură precisă de REE. Apariția grăsimii brune ca potențial motor al metabolismului disfuncțional și al producției ineficiente de energie poate crește utilitatea IC. Intervențiile specifice care sunt utilizate ca răspuns la acești markeri includ AINS pentru creșterea CRP> 10 mg / L, beta-blocante pentru creșterea REE și înlocuirea testosteronului pentru bărbații hipogonadali. Rețineți, totuși, că există doar dovezi preliminare, aceste medicamente sunt eficiente pentru cachexia cancerului.

Markeri biologici și biologici suplimentari sunt necesari pentru a identifica mai bine indivizii care pot răspunde la intervenții specifice. Biomarkerii pentru cachexia sunt încă la început, dar în viitor ar putea facilita intervenția anterioară, regimuri terapeutice individualizate mai eficiente și mai puține efecte secundare inutile. Citokinele pro-inflamatorii, speciile de oxigen reactiv (ROS) ( 8 , 9 ) și polimorfismele cu un singur nucleotid ( 10 , 11 ) sunt exemple de markeri care ar putea ajuta la crearea profilurilor biologice ale pacienților cachectici.

Combinații farmacologice

Singura monoterapie este puțin probabil să corecteze multiplele anomalii asociate cu cachexia, cum ar fi pierderea mușchilor, a grăsimilor și a funcției fizice, din cauza echilibrului negativ de proteine ​​și energie, determinată de aportul alimentar redus și disfuncția metabolică. Chiar și un agent farmacologic unic eficient ar trebui combinat cu consiliere dietetică, suplimentare, gestionarea simptomelor și exerciții fizice. Terapia combinată ar trebui să aibă în mod ideal efecte aditive sau chiar sinergice. Din păcate, unele medicamente actuale, cum ar fi acetatul de megestrol (MA) sau medroxiprogesteronul pot modula o cale în mod favorabil, în timp ce încurajează alte mecanisme potențial dăunătoare. De exemplu, deși progestinele pot scădea citokinele pro-inflamatorii și pot îmbunătăți pofta de mâncare, ele sunt asociate cu anomalii endocrine, cum ar fi hipogonadismul și hipoadrenalismul ( 12 ). Alte medicamente, cum ar fi corticosteroizii sunt stimulanți eficienți ai apetitului, dar au efecte dăunătoare asupra funcției musculare, inclusiv miopatie. Unele intervenții unice pentru cachexia investigată, cum ar fi ghrelinul, agoniștii cu ghrelin, blocanții beta și exercițiile fizice, par a fi deosebit de promițătoare, prin faptul că ar putea afecta mai mult de un mecanism în mod favorabil (de exemplu, căile inflamatorii precum și neurohormonale).

AINS

Multe AINS, incluzând celecoxib, ibuprofen, indometacină și etodolac ( 13 ), au fost utilizate singure sau în combinație cu alți agenți pentru o varietate de rezultate clinice legate de cachexia cancerului. O revizuire sistematică a literaturii a identificat 11 din 13 studii, care arată fie îmbunătățirea sau stabilizarea în greutate, fie masa corporală slabă (LBM) ( 14 ). Cu toate acestea, autorii au concluzionat că dovezile au fost insuficiente pentru a recomanda AINS pentru cachexia în afara studiilor clinice, deoarece șapte erau fără un comparator, majoritatea aveau o dimensiune mică a eșantionului și câteva au fost defectate metodologic. Studiile care utilizează AINS în combinație cu alți agenți au inclus două studii care combină AINS cu MA și AINS cu ulei de pește, care au fost comparate cu MA și, respectiv, ulei de pește.

Un studiu randomizat potențial al ibuprofenului (1.200 mg / zi) în combinație cu MA, a constatat o calitate a vieții îmbunătățită semnificativ (QoL) și o creștere medie în greutate de 2,3 kg, comparativ cu o pierdere de 2,8 kg la pacienții doar cu MA, cu gastrointestinal ( GI) cancer15 ). În special, indivizii care au tratat combinația cu ibuprofen nu par să aibă un risc mai mare de hemoragie majoră decât cei cu MA numai (480 mg pe zi). Un studiu de fază III la 104 pacienți cu cancer ginecologic în stadiu avansat a găsit MA plus L-carnitină, celecoxib și antioxidanți au îmbunătățit LBM măsurate prin absorbptiometrie cu raze X cu energie dublă (DEXA), REE, oboseală și QoL comparativ cu MA singur ( 16) ). Inflamarea și măsurile de stres oxidativ, inclusiv IL-6, TNF-α, CRP și ROS au scăzut semnificativ odată cu terapia combinată.

Un studiu prospectiv de 6 săptămâni la 22 de pacienți cu cancer pulmonar avansat a comparat celecoxib (200 mg de două ori pe zi) în combinație cu ulei de pește cu ulei de pește singur (6 g zilnic în doze divizate). Cei care au primit terapii combinate au avut niveluri de CRP semnificativ mai scăzute ( 17 ) (21,3 mg / L; eroare standard 7) și o rezistență mai mare a mânerului (3,12; 0,98) decât pacienții care au primit monoterapie (6,7 mg / L; 4,5 și 1,16; 0,3). Ambelor grupuri li s-a oferit un supliment alimentar echivalent cu 20% din rata metabolică bazală (BMR) în plus față de sfaturile dietetice menite să mențină aportul caloric echivalent cu BMR.

În cele din urmă, un centru suedez cu istoric de utilizare a terapiei combinate pentru cachexia cancerului a comparat asistența standard (SC) pentru cachéxia din centrul lor cu SC, plus doză mică de insulină la 138 de pacienți cu malignități GI avansate ( 18 ). SC, a inclus indometacină pentru pacienții cu CRP crescut, plus eritropoietină pentru anemie și nutriție enterală sau parenterală pentru scăderea aportului alimentar (<90%, respectiv <80%). Tratamentul cu insulină a îmbunătățit semnificativ supraviețuirea (mediana 181 față de 128 de zile), aportul de carbohidrați stimulat după măsurarea înregistrărilor alimentare de 4 zile și creșterea grăsimii corporale măsurate de DEXA, în special în compartimentele trunchiului și ale picioarelor. Nu s-au înregistrat modificări semnificative ale masei musculare, a markerilor tumorii, REE sau a activității fizice spontane. De remarcat, SC a inclus și beta-blocante pentru unii pacienți, eventual identificați ca având REE crescut.

Suplimente Omega-3

Câteva analize sistematice au concluzionat că nu există dovezi suficiente pentru suplimente omega-3 sau ulei de pește care oferă beneficii în cașexia cancerului ( 19 , 20 ). În plus, un studiu randomizat controlat (RCT) mare de peste 400 de pacienți care compară MA cu suplimente omega-3 sau combinația nu a găsit niciun avantaj în adăugarea ambilor agenți. Suplimentele Omega-3, fie singure, fie în combinație cu MA, nu au îmbunătățit mai bine greutatea sau pofta de mâncare decât MA ( 21 ). Supraviețuirea și QoL global nu au fost semnificativ diferite între brațele de tratament. Cu excepția impotenței crescute la pacienții tratați cu MA, toxicitatea a fost comparabilă.

Suplimentele Omega-3 au fost incluse într-o etapă mare RCT III la 332 pacienți, arătând că terapia combinată în cachexia cancerului a fost mai eficientă decât oricare componentă individuală. Pacienții au fost randomizați la 1 din 5 brațe de tratament: medroxyprogesterone sau MA; suplimentare orală cu acid eicosapentaenoic (EPA); L-carnitină; talidomida; și o combinație a tuturor agenților selectați ( 22 ). Combinația tuturor agenților selectați a fost cel mai eficient tratament pentru LBM, REE, oboseală, apetit, IL-6, scor prognostic Glasgow și starea performanței ( 20 ).

Un studiu mic care combina melatonina și uleiul de pește la pacienții cu tumori GI a produs stabilizarea pierderii în greutate, comparativ cu oricare dintre agenții singuri. Terapia combinată a constat în 30 ml de ulei de pește, furnizând 4,9 g de EPA și 3,2 g de acid docosahexanoic (DHA), plus 18 mg / zi de melatonină. Deși a fost postulat un efect sinergic, nu a fost modificată nivelul citokinelor serice cu tratamentul combinat ( 23 ).

În ciuda analizelor sistematice, există un interes continuu pentru utilizarea suplimentelor nutritive orale îmbogățite în omega-3 (ONS). Studiile preliminare au raportat rezultatele clinice îmbunătățite, inclusiv masa musculară, greutatea și albumina serică ( 24 , 25 ). Un supliment nutritiv oral îmbogățit PA comparativ cu o dietă izocalorică la pacienții cu NSCLC a îmbunătățit semnificativ aportul de proteine, compoziția corporală, apetitul și scăderea oboselii ( 26 ).

Alte combinații

Alte combinații care s-au dovedit a fi mai eficiente decât monoterapia în studiile randomizate includ MA și talidomida în comparație cu MA numai. Terapia combinată a crescut greutatea corporală cu 2,27 ± 6,62 kg, comparativ cu 1,19 ± 2,57 kg în grupul de control. De asemenea, oboseala s-a îmbunătățit (2,57 ± 4,67; –0,23 ± 5,39), la fel ca Organizația Europeană pentru Cercetarea și Tratamentul Chestionarului pentru Calitatea Vieții Cancerului-C30EORTC (–7,93 ± 13,20; –1,12 ± 2,35), precum și obiectivele secundare ale rezistenței la apucare. , Scorul de prognostic Glasgow și citokine pro-inflamatorii ( 27 ). Toxicitatea a fost raportată a fi „relativ neglijabilă” în ambele grupuri, posibil din cauza dozelor mici utilizate (320 mg / zi de MA și 100 mg / zi talidomidă); cu toate acestea, alte studii au raportat efecte secundare intolerabile la doze mai mari de talidomidă (200 mg) ( 28 ). În teorie, administrarea concomitentă a unui hormon anabolic, cum ar fi testosteronul cu MA, ar putea îmbunătăți pofta de mâncare și ar putea combate unele dintre reacțiile adverse MA’santi-anabolice și hipogonadale la bărbați. Combinația de MA și talidomidă a fost, de asemenea, utilizată în cachexia asociată cu boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) și HIV cu efecte inconsistente sau mixte ( 29 , 30 ).

Intervenții non-farmacologice

Mai multe studii au utilizat o combinație de consiliere nutrițională, ONS și activitate fizică în combinație cu medicamente pentru cașexia cancerului. Studiul MENAC este, totuși, primul care oferă o abordare standardizată care include suplimente alimentare, consiliere dietetică și rezistență specifică și exerciții aerobice în combinație cu un AINS și un supliment omega-3. O abordare multimodală necesită o echipă interdisciplinară și, deși echipele interdisciplinare de specialitate sunt ideale și pot include un kinetoterapeut, dietetician și psiholog, există dovezi că membrii echipei nespecializate pot fi eficienți și în atingerea rezultatelor clinice îmbunătățite. De exemplu, o intervenție simplă „Walk-and-Eat” ( 31 ), condusă de o asistentă medicală, într-un grup de pacienți care primesc chimiradioterapie în ambulatoriu, constând în 20 de minute de ambulație 3 × / săptămână și sfaturi săptămânale nutriționale a dus la o rezistență semnificativă mai bună a manșetei, distanță de mers pe jos și greutate în comparație cu un grup de control de îngrijire obișnuită.


NIS

Rolul managementului simptomelor și al îngrijirilor de susținere este fundamental în abordarea multor contribuitori la scăderea aportului oral. Ele includ sațietate precoce, modificări ale gustului și mirosului, mucozite, greață, constipație, durere, disfagie, oboseală și depresie ( 32 ). Aceste simptome sunt obișnuite ( 33 ), scad aportul de energie ( 34 ) și răspund la medicamente ieftine, ieftine, crescând aportul oral și creșterea în greutate la până la o treime din pacienți ( 32 ). Alte anomalii metabolice, cum ar fi hipogonadismul, deficiența de vitamina B12, hipotiroidismul și hipoadrenalismul, pot contribui, de asemenea, la anorexie și irosirea mușchilor la pacienți; cu toate acestea, testosteronul scăzut la bărbați și deficiența de vitamina D ( 35 ) par a fi cele mai frecvente. Importanța INS a fost subliniată de un studiu care evaluează impactul a 17 simptome asupra rezultatelor clinice la pacienții cu cancer la cap și gât. Sarcina agregată a simptomelor a fost un predictor independent semnificativ al aportului redus, pierderea în greutate și supraviețuire ( 36 ). Important este că aceste INS pot afecta aportul oral pe toată traiectoria bolii, apărând ca urmare a simptomelor și a complicațiilor cancerului avansat, tratament anticancer sau chiar comorbidități medicale.


Intervenții psihosociale

Sprijinul psihosocial, ca parte a unui tratament multimodal, are potențialul de a calma stresul și conflictul familial ( 37 ), susține autoeficacitatea, scade izolarea socială și îmbunătățește imaginea corpului și aderarea la tratament. Un mic studiu efectuat în Regatul Unit a demonstrat fezabilitatea unei intervenții psihosociale livrate de asistent medical pentru a atenua suferințele legate de greutate și alimentație la pacienții cu cancer avansat și cariera lor. Printre componentele intervenției s-au numărat ruperea tabuului de pierdere în greutate, povești de vindecare, gestionarea conflictelor, sfaturi despre mâncare bine și sprijinirea autogestionării. De asemenea, s-a raportat că suferința în rândul membrilor familiei a crescut. Un studiu japonez multi-centru, realizat pe 702 de membri ai familiei, a descoperit un nivel ridicat de suferință legată de alimentație și o nevoie de educație și sprijin. Aproximativ jumătate dintre membrii familiei au fost deranjați de dezamăgirea pacientului pentru incapacitatea de a mânca, iar 1 din 10 au considerat că este „inutil” să consulte personalul medical despre o dietă zilnică ( 38 – 40 ). Intervenția psihologică și predarea strategiilor de reformare cognitivă încurajează, de asemenea, pacienții să preia controlul asupra obiceiurilor alimentare, împuternicind pacientul. O schimbare către controlul conștient asupra alimentației poate fi utilă prin reorganizarea alimentației ca o necesitate (mai degrabă decât o plăcere) pentru promovarea rezultatelor pozitive, cum ar fi încetinirea progresiei bolii, tolerarea efectelor secundare ale chimioterapiei și menținerea forței și rezistenței ( 41 ).


Suplimente nutriționale și consiliere dietetică

O abordare multimodală care subliniază necesitatea unui aport caloric și proteic crescut este susținută de studii care au inclus ONS ca o componentă a intervenției și studii care raportează că majoritatea pacienților cu cancer avansat și pierdere în greutate consumă diete insuficiente pentru a menține greutatea chiar și în sănătate. persoane fizice. O revizuire sistematică a descoperit că pacienții mai în vârstă pot fi deosebit de sensibili, cu până la 90% se confruntă cu pierderi în greutate în timpul chimioterapiei. Consilierea dietetică, care include creșterea alimentelor cu densitate energetică, frecvența mesei și utilizarea suplimentelor nutritive lichide orale, pot îmbunătăți aportul de energie și greutatea corporală. Cu toate acestea, există puține studii publicate, iar o revizuire sistematică a concluzionat că nu a existat o dovadă suficientă a beneficiilor la pacienții identificați ca având cachexia cancerului ( 42 – 44 ). Cu toate acestea, o revizuire sistematică ( 45 ) și o meta-analiză ( 46 ) a intervențiilor nutriționale la pacienții cu oncologie au găsit consiliere cu / fără ONS a fost asociată cu îmbunătățiri în greutate, IMC, aportul de energie și scorul PG-SGA.


Exercițiu fizic

Exercițiul fizic are potențialul de a îmbunătăți masa și forța musculară, funcția fizică ( 47 ), oboseala și QoL la pacienții cu cachexia cancerului. Exercițiile fizice își pot exercita efectele prin modularea metabolismului muscular, sensibilitatea la insulină, atenuarea creșterii tumorii și scăderea nivelului inflamației ( 48 ). Cu toate acestea, în ciuda unei justificări puternice pentru utilizarea antrenamentului de rezistență și a exercițiilor aerobice ( 49 ), o revizuire sistematică a găsit dovezi insuficiente pentru a determina siguranța și eficacitatea la pacienții cu cachexia cancerului ( 50 ). Exercițiul a fost combinat cu succes cu alte modalități în studiile mici. Exercițiul de rezistență în combinație cu testosteronul are o acțiune anabolică mai mare decât intervenția singură în cașexia legată de vârstă și a demonstrat beneficii similare la HIV și BPOC ( 51 ). În irosirea asociată cu HIV, combinația de formare a rezistenței și testosteron la bărbații eugonadal crește masa musculară ( 52 ). Exercitiul promite a fi o componenta importanta a terapiei multimodale prin modularea expresiei citokinelor si poate actionarea in concordanta cu hormonii anabolici pentru a imbunatati puterea, functia si QoL53 ).


Studii multimodale curente

Cadrul pentru o intervenție multimodală prezentată mai sus a fost încorporat în proiectarea a două studii randomizate. Un studiu multimodal în faza a II-a privind exercițiile fizice, nutriția și tratamentul antiinflamator pentru cachexia a demonstrat fezabilitatea și siguranța la pacienții care primesc chimioterapie pentru cancer pulmonar sau pancreatic incurabil. Următoarea intervenție MENAC faza III este un studiu multimodal, multi-site, cuprinzând ibuprofen (1.200 mg / zi), acizi grași omega-3 (2 g EPA și 1 g DHA), ONS contribuind cu 542 kcal și 30 g proteine, și un program de exerciții la domiciliu constând în antrenament de rezistență de trei ori / săptămână, pe lângă antrenamentul aerobic de 2 ori / săptămână. Deoarece pacienții aflați în faza timpurie a cașexiei au mai multe șanse să răspundă la terapie, intervențiile vor fi inițiate alături de chimioterapie și de administrarea concomitentă a simptomelor ( 54 ).


concluzii

Va exista o dezbatere continuă cu privire la terapiile specifice utilizate în combinație pentru cachexia până când studiile mai mari, cum ar fi MENAC, vor putea confirma eficacitatea unei anumite intervenții multimodale. Selecția agenților individuali se poate baza pe rezultatele clinice în studiile de intervenție unică sau pe studii care utilizează terapia multimodală. În ciuda variațiilor compoziției, majoritatea regimurilor multimodale au un scop comun în modularea simultană a mecanismelor majore care provoacă cachéxia și incluzând intervenții farmacologice și non-farmacologice. Implementarea cu succes a unei strategii multimodale – în special cea care include exercițiile fizice – necesită identificarea timpurie a pacienților cu risc. Modularea răspunsului inflamator aberant, refacerea homeostazei endocrine și oferirea de îngrijiri de susținere timpurie în traiectoria bolii oferă cea mai bună perspectivă pentru îmbunătățirea greutății, a LBM și a funcției fizice. O mai bună conștientizare a CAS de către clinicieni și dezvoltarea biomarkerilor va facilita diagnosticul și inițierea în timp util a terapiei. În plus, terapiile cu multimodalitate pentru cachexia trebuie să fie relativ sigure – fără impact negativ asupra supraviețuirii sau a QoL – și trebuie să fie însoțite de îngrijire de susținere, care poate include o echipă care oferă consiliere nutrițională, un program de exerciții și un management optim al simptomelor.


Recunoasteri

Nici unul.


Notă de subsolOther Section

Conflicte de interese: autorul nu are conflicte de interese să declare.


ReferințeOther Section

  1. Fearon KC. Cachexia cancerului: dezvoltarea terapiei multimodale pentru o problemă multidimensională. Eur J Cancer 2008; 44: 1124-32. Crossref ] [ PubMed ]
  2. Solheim TS, Laird BJA, Balstad TR și colab. Cachexia cancerului: rațiune pentru studiul MENAC (multimodal-Exercitiul, Nutriția și medicamentul anti-inflamator pentru Cachexia). BMJ Support Palliat Care 2018; 8: 258-65. Crossref ] [ PubMed ]
  3. Naito T, Okayama T, Aoyama T și colab. Impact nefavorabil al cachexiei canceroase asupra activității vieții de zi cu zi și a nevoii de îngrijire internă la pacienții vârstnici cu cancer pulmonar avansat fără celule mici în Japonia: studiu prospectiv longitudinal de observație. BMC Cancer 2017; 17: 800. Crossref ] [ PubMed ]
  4. Wheelwright SJ, Darlington AS, Hopkinson JB și colab. O revizuire sistematică pentru a stabili domenii de calitate a vieții legate de sănătate pentru ținte de intervenție în cachexia cancerului. BMJ Support Palliat Care 2016; 6: 307-14. Crossref ] [ PubMed ]
  5. Wheelwright SJ, Hopkinson JB, Darlington AS și colab. Dezvoltarea EORTC QLQ-CAX24, un chestionar pentru bolnavii de cancer cu cachexia. J Pain Symptom Manage 2017; 53: 232-42. Crossref ] [ PubMed ]
  6. Ribaudo JM, Cella D, Hahn EA și colab. Re-validare și scurtare a evaluării funcționale a chestionarului cu anorexie / cachexia terapie (FAACT). Qual Life Res 2000; 9: 1137-46. Crossref ] [ PubMed ]
  7. Blauwhoff-Buskermolen S, Ruijgrok C, Ostelo RW și colab. Evaluarea anorexiei la pacienții cu cancer: valori de întrerupere pentru FAACT-A / CS și VAS pentru apetit. Asistență pentru îngrijirea cancerului 2016; 24: 661-6. Crossref ] [ PubMed ]
  8. Fortunati N, Manti R, Birocco N, și colab. Citokine pro-inflamatorii și parametri de stres / oxidant oxidativ caracterizează profilul bio-humoral al cașexiei precoce la pacienții cu cancer pulmonar. Oncol Rep 2007; 18: 1521-7. PubMed ]
  9. Sakellariou GK, Lightfoot AP, Earl KE și colab. Homeostază Redox și deficite legate de vârstă în integritatea și funcția neuromusculară. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2017; 8: 881-906. Crossref ] [ PubMed ]
  10. Tan BH, Deans DA, Skipworth RJ și colab. Biomarkeri pentru cachexia cancerului: există și o componentă genetică a cașexiei? Asistență pentru îngrijirea cancerului 2008; 16: 229-34. Crossref ] [ PubMed ]
  11. Johns N, Stretch C, Tan BH și colab. Noi semnături genetice asociate cu cachexia cancerului, astfel cum sunt definite de indice muscular sceletal scăzut și pierderea în greutate. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2017; 8: 122-30. Crossref ] [ PubMed ]
  12. Dev R, Del Fabbro E, Bruera E. Asociere între tratamentul cu acetat de megestrol și insuficiența suprarenală simptomatică cu hipogonadism la pacienții bărbați cu cancer. Cancer 2007; 110: 1173-7. Crossref ] [ PubMed ]
  13. Pantziarka P, Bouche G, Sukhatme V și colab. Medicamente care reapar în Oncologie (ReDO) -Propranolol ca agent anti-cancer. Ecancermedicalscience 2016; 10: 680. PubMed ]
  14. Solheim TS, Fearon KC, Blum D și colab. Tratament anti-inflamator nesteroid în cachexia cancerului: o revizuire sistematică a literaturii. Acta Oncol 2013; 52: 6-17. Crossref ] [ PubMed ]
  15. McMillan DC, Wigmore SJ, Fearon KC și colab. Un studiu randomizat prospectiv al acetatului de megestrol și ibuprofen la pacienții cu cancer gastro-intestinal cu pierdere în greutate. Br J Cancer 1999; 79: 495-500. Crossref ] [ PubMed ]
  16. Macciò A, Madeddu C, Gramignano G și colab. Un studiu clinic randomizat în faza a III-a a unui tratament combinat pentru cachexia la pacienții cu cancer ginecologic: evaluarea impactului asupra profilurilor metabolice și inflamatorii și a calității vieții. Gynecol Oncol 2012; 124: 417-25. Crossref ] [ PubMed ]
  17. Cerchietti LC, Navigante AH, Castro MA. Efectele acizilor grași eicosapentaenoici și docosahexaenoici n-3 din uleiul de pește și inhibiția preferențială a Cox-2 asupra sindroamelor sistemice la pacienții cu cancer pulmonar avansat. Nutr Cancer 2007; 59: 14-20. Crossref ] [ PubMed ]
  18. Lundholm K, Körner U, Gunnebo L și colab. Tratamentul cu insulină în cachexia cancerului: efecte asupra supraviețuirii, metabolismului și funcționării fizice. Clin Cancer Res 2007; 13: 2699-706. Crossref ] [ PubMed ]
  19. Ries A, Trottenberg P, Elsner F și colab. O revizuire sistematică a rolului uleiului de pește pentru tratamentul cașexiei în cancerul avansat: un proiect de ghiduri pentru cașexia EPCRC. Palliat Med 2012; 26: 294-304. Crossref ] [ PubMed ]
  20. Dewey A, Baughan C, Dean T și colab. Acidul eicosapentaenoic (EPA, un acid gras omega-3 din uleiurile de pește) pentru tratamentul cachexiei cancerului. Baza de date Cochrane Syst Rev 2007.CD004597. PubMed ]
  21. Jatoi A, Rowland K, Loprinzi CL și colab. Un supliment de acid eicosapentaenoic față de acetat de megestrol față de ambii pacienți cu risipa asociată cancerului: un grup de tratament central al cancerului de Nord și efortul de colaborare al Institutului Național al Cancerului din Canada. J Clin Oncol 2004; 22: 2469-76. Crossref ] [ PubMed ]
  22. Mantovani G, Macciò A, Madeddu C și colab. Studiu clinic randomizat în faza a III-a a cinci brațe diferite de tratament la 332 de pacienți cu cachexia cancerului. Oncolog 2010; 15: 200-11. Crossref ] [ PubMed ]
  23. Persson C, Glimelius B, Rönnelid J și colab. Impactul uleiului de pește și al melatoninei asupra cașexiei la pacienții cu cancer gastro-intestinal avansat: un studiu pilot randomizat. Nutriție 2005; 21: 170-8. Crossref ] [ PubMed ]
  24. Abe K, Uwagawa T, Haruki K și colab. Efectele suplimentării cu acizi grași ω-3 la pacienții cu canal biliar sau cancer pancreatic care suferă chimioterapie. Anticancer Res 2018; 38: 2369-75. PubMed ]
  25. Yeh KY, Wang HM, Chang JW și colab. Alimentația bogată în acizi grași Omega-3, micronutrienți și îmbogățită în probiotice ajută la stabilizarea greutății corporale în cachexia cancerului la nivelul capului și gâtului. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013; 116: 41-8. Crossref ] [ PubMed ]
  26. Sánchez-Lara K, Turcott JG, Juárez-Hernández E și colab. Efectele unui supliment nutritiv oral care conține acid eicosapentaenoic asupra rezultatelor nutriționale și clinice la pacienții cu cancer avansat de pulmonare cu celule non-mici: studiu randomizat. Clin Nutr 2014; 33: 1017-23. Crossref ] [ PubMed ]
  27. Wen HS, Li X, Cao YZ și colab. Studii clinice privind tratamentul cachexiei cancerului cu acetat de megestrol plus talidomidă. Chimioterapie 2012; 58: 461-7. Crossref ] [ PubMed ]
  28. Wilkes EA, Selby AL, Cole AT și colab. Tolerabilitate slabă a talidomidei în cancerul esofagian în stadiu final. Eur J Cancer Care (Engl) 2011; 20: 593-600. Crossref ] [ PubMed ]
  29. Mulligan K, Zackin R, Von Roenn JH și colab. Suplimentarea cu testosteron a terapiei cu megestrol nu îmbunătățește acumularea de țesut slab la bărbați cu pierderi în greutate asociate cu virusul imunodeficienței umane: un studiu multicentric randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 563-70. Crossref ] [ PubMed ]
  30. Casaburi R, Nakata J, Bistrong L și colab. Efectul acetatului de Megestrol și al testosteronului asupra compoziției corporale și a răspunsurilor hormonale în cașexia BPOC. Chronic Obstr Pulm Dis 2015; 3: 389-97. Crossref ] [ PubMed ]
  31. Xu YJ, Cheng JC, Lee JM și colab. O intervenție pe jos și mănâncă îmbunătățește rezultatele pentru pacienții cu cancer esofagian care suferă de chimioradioterapie neoadjuvantă. Oncolog 2015; 20: 1216-22. Crossref ] [ PubMed ]
  32. Del Fabbro E, Hui D, Dalal S, și colab. Rezultate clinice și contribuitori la pierderea în greutate într-o clinică de cachexia cancerului. J Palliat Med 2011; 14: 1004-8. Erratum în: J Palliat Med 2011; 14: 1361. Noorhuddin, Zohra [corectat la Nooruddin, Zohra I]. Crossref ] [ PubMed ]
  33. Omlin A, Blum D, Wierecky J și colab. Simptome de impact nutrițional la pacienții cu cancer avansat: frecvență și intervenții specifice, un studiu de caz de control. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2013; 4: 55-61. Crossref ] [ PubMed ]
  34. Bye A, Jordhøy MS, Skjegstad G și colab. Simptomele în cancerul pancreatic avansat sunt importante pentru aportul de energie. Asistență pentru îngrijirea cancerului 2013; 21: 219-27. Crossref ] [ PubMed ]
  35. Dev R, Del Fabbro E, Schwartz GG și colab. Raport preliminar: deficiență de vitamina D la pacienții cu cancer avansat, cu simptome de oboseală sau anorexie. Oncolog 2011; 16: 1637-41. Crossref ] [ PubMed ]
  36. Farhangfar A, Makarewicz M, Ghosh S și colab. Simptome de impact nutrițional la o grupă de populație de pacienți cu cancer la nivelul capului și gâtului: analiza regresiei multivariate a simptomelor la aportul oral, pierderea în greutate și supraviețuirea. Oral Oncol 2014; 50: 877-83. Crossref ] [ PubMed ]
  37. Hopkinson JB. Rolul hrănitor: cercetare calitativă exploratorie care dezvăluie nevoile nesatisfăcute de asistență la îngrijitorii de familie ai pacienților cu cancer avansat și probleme de alimentație. Cancer Nurs 2018; 41: 131-8. Crossref ] [ PubMed ]
  38. McClement SE, Degner LF, Harlos M. Răspunsurile familiei la scăderea aportului și pierderea în greutate la o rudă bolnavă în final. Partea 1: luptă înapoi. J Palliat Care 2004; 20: 93-100. PubMed ]
  39. Hopkinson JB, Fenlon DR, Okamoto I și colab. Livrabilitatea, acceptabilitatea și efectul perceput al abordării Macmillan în ceea ce privește pierderea în greutate și dificultățile de alimentație: o fază II, un studiu explorator randomizat în grupuri, al unei intervenții psihosociale pentru detresă legată de greutate și alimentație la persoanele cu cancer avansat. J Pain Symptom Manage 2010; 40: 684-95. Crossref ] [ PubMed ]
  40. Amano K, Maeda I, Morita T și colab. Distresul legat de alimentație și nevoia de susținere nutrițională a familiilor de pacienți cu cancer avansat: un sondaj la nivel național asupra membrilor familiei aflate în deșert. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2016; 7: 527-34. Crossref ] [ PubMed ]
  41. Shragge JE, Wismer WV, Olson KL și colab. Trecerea la controlul conștient: managementul psihosocial și alimentar al anorexiei de către pacienții cu cancer avansat. Palliat Med 2007; 21: 227-33. Crossref ] [ PubMed ]
  42. Nasrah R, Kanbalian M, Van Der Borch C și colab. Definirea rolului aportului alimentar în determinarea modificării greutății la pacienții cu cașexie canceroasă. Clin Nutr 2018; 37: 235-41. Crossref ] [ PubMed ]
  43. Caillet P, Liuu E, Raynaud Simon A și colab. Asocierea între cachéxia, chimioterapia și rezultatele la pacienții cu cancer în vârstă: o revizuire sistematică. Clin Nutr 2017; 36: 1473-82. Crossref ] [ PubMed ]
  44. Balstad TR, Solheim TS, Strasser F și colab. Tratamentul dietetic al scăderii în greutate la pacienții cu cancer avansat și cachexia: o revizuire sistematică a literaturii. Crit Rev Oncol Hematol 2014; 91: 210-21. Erratum în: Crit Rev Oncol Hematol 2015; 94: 146-8. Crossref ] [ PubMed ]
  45. Lee JL, Leong LP, Lim SL. Abordări de intervenție nutrițională pentru reducerea malnutriției la pacienții oncologici: o revizuire sistematică. Asistență pentru îngrijirea cancerului 2016; 24: 469-80. Crossref ] [ PubMed ]
  46. Baldwin C, Spiro A, Ahern R și colab. Intervenții nutritive orale la pacienții subnutriți cu cancer: o revizuire sistematică și meta-analiză. J Natl Cancer Inst 2012; 104: 371-85. Crossref ] [ PubMed ]
  47. Oldervoll LM, Loge JH, Lydersen S și colab. Exercițiu fizic pentru pacienții cu cancer cu boală avansată: un studiu randomizat controlat. Oncolog 2011; 16: 1649-57. Crossref ] [ PubMed ]
  48. Moreira VM, da Silva Franco CC, Prates KV și colab. Antrenamentul de exerciții aerobe atenuează creșterea tumorilor și reduce secreția de insulină în Walker 256 șobolani care poartă tumori. Front Physiol 2018; 9: 465. Crossref ] [ PubMed ]
  49. Alves CR, da Cunha TF, da Paixão NA și colab. Antrenament de exerciții aerobe ca terapie pentru cachexia cardiacă și cancerului Life Sci 2015; 125: 9-14. Crossref ] [ PubMed ]
  50. Grande AJ, Silva V, Maddocks M. Exercițiu pentru cachexia cancerului la adulți: rezumat executiv al unei revizii sistematice de colaborare Cochrane. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2015; 6: 208-11. Crossref ] [ PubMed ]
  51. CP Lambert, Sullivan DH, Freeling SA și colab. Efectele înlocuirii testosteronului și / sau exercițiului de rezistență asupra compoziției acetatului de megestrol au determinat creșterea în greutate la bărbații vârstnici: un studiu controlat randomizat. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 2100-6. Crossref ] [ PubMed ]
  52. Grinspoon S, Corcoran C, Parlman K și colab. Efectele testosteronului și formării progresive a rezistenței la bărbații eugonadieni cu pierderea SIDA. Un studiu randomizat, controlat. Ann Intern Med 2000; 133: 348-55. Crossref ] [ PubMed ]
  53. Lewis MI, Fournier M, Storer TW, și colab. Adaptări ale mușchilor scheletici la testosteron și antrenament de rezistență la bărbați cu BPOC. J Appl Physiol 2007; 103: 1299-310. Crossref ] [ PubMed ]
  54. Solheim TS, Laird BJA, Balstad TR și colab. Un studiu de fezabilitate randomizat în faza a II-a a unei intervenții multimodale pentru gestionarea cașexiei în cancerul pulmonar și pancreatic. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2017; 8: 778-88. Crossref ] [ PubMed ]
Citați acest articol ca: Del Fabbro E. Terapia combinată în cașexie. Ann Palliat Med 2019; 8 (1): 59-66. doi: 10.21037 / apm.2018.08.05

Exprimati-va pararea!

Completează mai jos detaliile tale sau dă clic pe un icon pentru a te autentifica:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Google

Comentezi folosind contul tău Google. Dezautentificare /  Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare /  Schimbă )

Conectare la %s

Acest site folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.