Vitamina C DOZA MARE, INTRAVENOS pentru CoVid 19 / NCoV 19 Corona Virus si Consensul experților privind tratamentul cuprinzător al bolii coronavirusului în Shanghai 2019

 

TOATE articolele de pe acest blog au rol pur informativ ; acest blog nu vinde si nu doreste sa se vanda/promoveze diverse produse.

Scopul principal este informarea populatiei bazata pe fapte reale si in special pe REZULTATELE STUDIILOR CLINICE (adica studii efectuate de doctori  pe oameni) .

In ceea ce priveste NOUL CORONAVIRUS 2019/ CoViD19 , intr-ucat nu exista inca un tratament care sa garanteze vindecarea( la fel cum nici in cancer nu exista asa ceva!) , informatiile prezentate pe acest blog urmaresc sa aduca la cunostiinta cititorului despre progresele/REZULTATELE realizate de comunitatea medicala internationala – in mod specific ce au facut medicii din zonele care au depasit impasul CoViD19  – Wuhan ,China- ce tratamente a aplicat si care a fost rezultatul obtinut; cu precadere vor fi prezentate acele tratamente care au obtinut rezultate: exemple vitamina C intravenos aplicata cu succes de doctorii din China pe bolnavii de pneumonie generata de acest nou corona virus si recomandata de guvernul de la Shanghai  , sau studiul clinic din Franta  – bazat pe acesta si metoda de tratare adoptata oficial in Romania este tot clorochina ;

Aceste studii clinice NU sunt efectuate si nici finantate de mine ci de medicii respectivi. Imi doresc ca oamenii sa nu cada in plasa isteriei si a temerilor exagerate; rezultatele CLINICE incep sa apara si atat bolnavii cat si mai ales medicii care ii trateaza trebuie sa stie despre cele mai noi si eficiente tratamente si lucruri ce pot fi de real folos .

Cele de aici NU inlocuiesc tratamentul medical

Urmatoarele informatii reprezinta traducerea mot a mot  din chineza( va rog sa scuzati daca traducerea lasa de dorit ; cei care stiu chineza rog sa ma ajute cu traducerea) a Consensului experților privind tratamentul cuprinzător al bolii coronavirusului în Shanghai 2019

Tratamentul cu doză mare de vitamina C PERFUZIE INTRAVENOASA a unei noi pneumonii coronariene

articol in chineza( pentru cei ce stiu chineza si pot corecta traducerea ii rog frumos) http://2yuan.xjtu.edu.cn/Html/News/Articles/21774.html

Timp de lansare: 2020-02-21 11:00:56 Vizualizări: 12352

Dimensiunea textului

În după-amiaza zilei de 20 februarie 2020, alți 4 pacienți cu pneumonie neocoronară severă s-au recuperat de la C10 West Ward din spitalul Tongji  , care a fost preluată de echipa de asistență medicală de al doilea ajutor din cadrul Universității Xi’an Jiaotong. Echipa medicală a fost pusă oficial în funcțiune

Ultimii 8 pacienți au fost eliberați din spital.

După 10 zile de explorare practică de către echipa medicală și discuții repetate de către grupul de experți, grupul nostru de experți a propus un plan specific pentru combinarea de doze mari (INTRAVENOASE) de vitamina C pentru a trata pneumonia noului coroana virus și a obținut rezultate bune în aplicațiile clinice ( pe oameni) . Planul nostru de tratament este, în general, rezumat ca „curs precoce, adecvat, scurt, combinat”.

Etapa timpurie: așa-numita „etapă precoce” se referă la aplicarea în timp util a dozei mari de vitamina C (INTRAVENOS!) în stadiile incipiente ale cursului bolii. Considerăm că pentru pacienții cu pneumonie neonatală severă și bolnavi critici, tratamentul cu vitamina C trebuie inițiat cât mai curând posibil după internare. Acest lucru se datorează faptului că, indiferent de boala Keshan trecută, SARS și sindromul respirator din Orientul Mijlociu sau actuala nouă pneumonie corona virus, principala cauză de deces a pacienților este insuficiența cardiopulmonară cauzată de stresul oxidativ acut crescut. Când virusul provoacă stres oxidativ crescut în organism și o permeabilitate capilară crescută, aplicarea timpurie a unor doze mari de vitamina C (INTRAVENOS) poate avea un efect antioxidant puternic, reduce răspunsurile inflamatorii și îmbunătățește funcția endotelială.

Adecvat: Adecvat se referă la cantitatea mare de vitamina C. Numeroase studii au arătat că DOZA de vitamina C are o mare legătură cu efectul tratamentului. Experiența noastră trecută în salvarea cu succes a bolii Keshan acute și studiile actuale la domiciliu și în străinătate arată că doza mare de vitamina C poate nu numai îmbunătăți nivelurile antivirale, dar, mai important, poate preveni și trata tratamentul leziunilor pulmonare acute (ALI) și al detresei respiratorii acute (ARDS). .

Pe termen scurt: pe termen scurt înseamnă că timpul medicamentelor nu depășește 1 săptămână. Aplicarea pe termen scurt a unor doze mari de vitamina C (INTRAVENOS) în perioada critică a progresiei bolii poate obține de două ori rezultatul dorit cu jumătate din efort și poate reduce semnificativ efectele secundare, cum ar fi pietre la rinichi, hematurie și colici renale, care ar trebui aduse pe termen lung, reduce greața, vărsăturile, hipotensiunea, tahicardia etc. Reacții adverse pentru a evita dependența organismului de vitamina C exogenă cauzată de medicația de lungă durată.

Combinație: combinația se referă la combinația de alte metode de tratament în procesul de tratament pentru a dezvolta planuri de tratament individualizate. Tratamentul pneumoniei noului coroana virus este încă fără medicamente specifice. În noul „Program de diagnostic și tratament al pneumoniei coroana a șasea ediție”, se recomandă ca tratamentul simptomatic activ să se bazeze pe studiile timpurii ale terapiei antivirale și oxigenoterapiei (vezi mai jos). Prin urmare, aplicarea clinică a dozei mari de vitamina C trebuie să fie combinată cu situația pacientului și combinată cu alte medicamente și metode de tratament, astfel încât este de așteptat să îmbunătățească tratamentul pacienților bolnavi critici.

În plus, atunci când se utilizează acest regim, trebuie menționat că, datorită concentrației mari, poate irita vasele de sânge și poate provoca dureri.Este recomandat să se administreze lichide izotonice pentru a spăla vasele de sânge rapid după administrare de IVC (intravenoasa vitamina C ) pentru a reduce iritarea vaselor de sânge. În plus, folosim administrarea intermitentă(continua) și lentă. Acestea ajută la menținerea concentrației eficiente de vitamina C din sânge și poate reduce, de asemenea, stimularea locală a vaselor de sânge. În cele din urmă, deoarece vitamina C poate interfera cu rezultatele monitorizării glicemiei, pacienții cu diabet ar trebui să evite măsurarea glicemiei imediat după perfuzie.

În cele din urmă, pe baza diferitelor proprietăți farmacologice ale vitaminei C, acest tratament nu trebuie utilizat la pacienții cu următoarele afecțiuni clinice:

1. Alergie la vitamina C;

2. Speranță de viață mai mică de 24 de ore;

3 femei însărcinate și / sau care alăptează;

4 traheotomie

5 cu antecedente familiale de oxigenoterapie;

6. boală pulmonară interstițială, hemoragie alveolară difuză, cetoacidoză diabetică sau istoric de pietre la rinichi activ.

Captura de ecran

Text: Echipa medicală națională a celui de-al doilea spital afiliat al Universității Xi’an Jiaotong

Asociația medicală din Shanghai 1周前

【编者按】 [Nota editorului] (iertati traducerea, daca stiti chineza va invit sa corectati textul  original mentionat in finalul articolului)Asociația medicală din Shanghai acum 1 săptămână

[Nota editorului]

Pe 1 martie, jurnalul chinez de boli infecțioase, care a fost găzduit de Asociația Medicală din Shanghai, a publicat în prealabil „Consensul de expertiză privind tratamentul complet al coronavirusului în Shanghai 2019” (http://rs.yiigle.com/m/yufabiao/1183266 .htm), care a atras atenția largă în industrie.Shanghai TV a mai raportat la știri aseară. Pe 1 martie, jurnalul chinez de boli infecțioase, găzduit de Asociația Medicală din Shanghai, a publicat în prealabil „Consensul de expertiză privind tratarea completă a coronavirusului în Shanghai 2019″ (http://rs.yiigle.com/m/ yufabiao / 1183266.htm), Acesta a  atras atenția largă în industrie.Shanghai TV a mai raportat știința aseară. Acest consens a ajuns la 30 de experți reprezentând cea mai puternică forță medicală în tratamentul noii pneumonii coronavirus din Shanghai. Rezumând cercetările asupra bolii și învățând pe deplin din experiența de tratament a colegilor acasă și din străinătate, „Planul Shanghai” a fost în sfârșit format. Acest consimțământ a fost atins la 30 de experiențe pentru a reprezenta cea mai mare forță medicală în tratamentul pneumoniei coronavirusului de vârf nou din Shanghai. „Planul Shanghai”, format în sfârșit, la sfârșitul articolului, este atașată o listă de experți în domeniu relevanți din 30 de instituții medicale din Shanghai (18 experți în scris și 12 experți consultanți). Articolul final, este atașat pentru o listă de 30 de experiențe în domeniu (18 experiențe în scris și 12 experiențe în consultanță) din diverse instituții medicale din Shanghai.
Boala virusului Corona 2019 (COVID-19) a fost raportată pentru prima dată la 31 decembrie 2019 în Wuhan, provincia Hubei. Boala virusului Corona 2019 (COVID-19) a fost raportată pentru prima dată la 31 decembrie 2019 în Wuhan, provincia Hubei. COVID-19, ca boală infecțioasă respiratorie, a fost inclusă în infecția de tip B prevăzută de Legea Republicii Populare Chineze privind prevenirea și controlul bolilor infecțioase. Boala, administrată ca o boală infecțioasă clasa A. COVID-19, ca boală infecțioasă a căilor respiratorii, a fost inclusă în infecțioane bolile din clasa B în Legea Republicii Populare Chineze privind prevenirea și controlul bolilor infecțioase ca administrarea.

Odată cu aprofundarea în interiorul bolilor COVID-19 s-a acumulat o experiență anumită în prevenirea și controlul COVID-19. Grupul de experți din Shanghai pentru tratamentul clinic al bolilor coronariene noi urmează Programul național de diagnostic și tratament al pneumoniei coronariene noi și se bazează pe experiența de tratament a colegilor de acasă și din străinătate. Scopul este de a îmbunătăți rata de succes a tratamentului clinic și de a reduce rata mortalității pacienților, de a preveni progresul bolii, de a reduce treptat proporția de pacienți cu boală severă și de a îmbunătăți prognosticul lor clinic. Grupul de experiență în tratamentul clinicii pentru bolii coronariene din noua boală din Shanghai urmărește programul național de diagnostic și tratament pentru coronarienele pneumonice pentru noul virus și este […nu stiu sa traduc] Pentru a reduce  rata mortalitătii  pacienților, pentru a preveni progresul bolii și pentru a reduce treptat boala.Proporitatea pacienților este necesară pentru a putea avea un  prognostic clinic.,optimizarea și perfecționarea continuă a bazei de diagnostic și tratament clinic pentru a forma un consens asupra planului de tratament.

avize. Pe baza optimizării și perfecționării sistemului continuă un plan de tratament  format consacrat despre experiența diagnosticării și a tratamentului clinic relevant.

I. Caracteristici etiologice și epidemiologice

Coronavirus nou 2019 (2019-nCoV) este un nou coronavirus aparținând genului β. La 11 februarie 2020, Comitetul internațional pentru taxonomia virușilor (ICTV) a numit virusul ca sindrom respirator acut sever coronavirus 2 (sindromul respirator acut sever coronavirus 2, SARS-CoV-2). 2019-nCoV poate fi transmis la pacienții cu COVID-19 și infecție asimptomatică. Pacienții cu COVID-19 și infecție asimptomatică pot transmite 2019-nCoV. Transmiterea prin picături respiratorii este principala cale de transmitere și poate fi transmisă și prin contact. Într-un spațiu închis restrâns există riscul de transmitere a aerosolului. 2019-nCoV poate fi detectat în scaun, urină și sânge la pacienții cu COVID-19; unii pacienți pot testa încă pozitiv pentru acidul nucleic patogen fecal, după testul cu acid nucleic patogen din epruvete respiratorii este negativ. Pacienții COVID-19 pot detecta 2019-nCoV în scaun, urină și sânge; unii pacientți pot testa în continuare pozitiv pentru acidul patogen nucleic fecal după ce se testează cu acid patogen nucleic la eprubete nespiratorii. Mulțimea este sensibilitatea generală. Copii, sugari și copii mici sunt, de asemenea, afectați, dar starea este relativ ușoară. Copii, sugari și copii mici dezvoltati pot contacta, de asemenea, boala, dar starea este relativ ușoară.

Caracteristicile clinice si diagnosticul

(A) caracteristicile clinicePerioada de incubație este de la 1 la 14 zile, în cea mai mare parte 3 – 7 zile, cu o medie de 6,4 zile.Principalele manifestări sunt febra, oboseala și tusea uscată. Principalele simptome sunt febra, oboseala și tuse uscată. Pot fi însoțite de simptome precum nasul curgător, dureri în gât, etanșeitatea pieptului, vărsături și diaree. Unii pacienți au simptome ușoare, iar câțiva pacienți nu au simptome sau nu au pneumonie. Unii pacienti trebuie să poată simți mai ușor, iar câștigăm pacienții și simptomul sau pneumoniile.

Persoanele în vârstă și cele care suferă de boli de bază, cum ar fi diabetul, hipertensiunea, bolile coronariene aterosclerotice și obezitatea extremă tind să dezvolte boli severe după infecție. . La Unii pacienți  dificultăți de respirație se pot dezvolta după debutul bolii 1 Este sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS) și disfuncție multiplă de organe. Unii pacienți au dezvoltat un simptom precum se poate dispune în decursul unei funcții de debut în bolii. […] acestea pot proxeneta sindromul de detecție respiratorie acută (ARDS) și disfuncție multiplicată. Este de remarcat faptul că, în cazul pacienților severi și bolnavi critici, poate exista febră moderată până la scăzută sau chiar febră evidentă. Este demn de remarcat ca pt Majoritatea este nevoie de un bun prognostic, iar decesele sunt mai frecvente de vârstnici și de a crea cele mai bune date cronice.

Examenul precoce al CT a arătat mai multe petice mici sau umbre de sticlă măcinată, iar textura internă a scanărilor CT a fost îngroșată sub formă de cabluri de grilă, ceea ce era evident în zona pulmonară exterioară.  Ambii plămâni sunt extinși, cu umbre multiple de sticlă măcinată sau leziuni infiltratoare, unele dintre ele având consolidare pulmonară, adesea cu semne de inflație bronșică, iar revărsările pleurale sunt rare. Câteva zile mai târziu, leziunile și în funcție de condiții de extindere, prezentând planuri extinși, umbre multiple de sticlă la sol, sau leziuni infiltrative, unele dintre elementele prezentate [….], modificările imagistice au atins un vârf în zilele de 7-10 ale cursului. Un grup  mic de pacienți a progresat rapid, modificându-se imagistica ajungând la un vârf în zilele de 7-10 la curs. Performanța tipică „plămânului alb” este rară. Performanțele de tip „plămânului alb” sunt rare.După intrarea în perioada de recuperare, leziunile sunt reduse, domeniul de aplicare este redus, leziunile exudative sunt absorbite, apare o parte din umbra cablului de fibre și unele leziuni ale pacienților pot fi absorbite complet. După întoarcerea în timpul recuperării, leziunile sunt reutilizate, în cazul în care este redus, leziunile exudative sunt absorbite, apar o parte din umbra cablului de fibre, iar unele leziuni ale fiecărui nevoie pot fi absorbite complet.

În stadiul incipient al bolii, numărul total de globule albe din sângele periferic a fost normal sau a scăzut, iar numărul limfocitelor a fost redus. Unii pacienți pot avea o funcție hepatică anormală, iar nivelurile de lactat dehidrogenază, enzimă musculară și mioglobină pot crește; nivelurile de troponină pot fi crescute. Majoritatea pacienților au avut niveluri crescute de CRP și ESR și niveluri normale de procalcitonină. Tulburările reduse și electrolitice, dezechilibrul acid-bazic etc. sunt mai frecvente în alcaloza metabolică. nivelurile D-dimer sunt crescute, indicatoare de coagulare sunt anormale, nivelurile de acid lactic sunt crescute, limfocitele din periferic și limfocitele CD4 + T sunt reduse progresive, iar cuzatezile sulzile zeurice diurzil sulzei

Metabolism Vezi mai multe Niveluri crescute de citokine inflamatorii (cum ar fi IL-6, IL-8, etc.) pot apărea în timpul evoluției bolii. În faza de progresie a bolii pot apărea nivel ridicat ridicat de citokine inflamatorii (cum ar fi IL-6, IL-8, etc.).

(二)诊断标准 (2) criterii de diagnostic

1. Caz suspectat: combinat cu istoricul epidemiologic și cu manifestări clinice rămase. Aveți oricare dintre istoricul epidemiologic și întâlniți oricare din două manifestări clinice sau nu există un istoric epidemiologic clar, dar întâlniți cele trei dintre manifestările clinice. Toate au fost diagnosticate ca fiind cazuri suspecte. Cazurile bănuiesc că pot diagnostica o oricare din istoricul epidemiologic și îngrijirea raporturilor oricare din două manifestări ale clinicii sau nu există o claritate epidemiologică istorică, dar îngrijită în momentul în care se pot manifesta clinic Zonele înconjurătoare sau alte istoric de călătorie sau istoricul de reședință al comunităților care raportează cazuri; istoric de contact cu infecția 2019-nCoV (test pozitiv cu acid nucleic) în termen de 14 zile înainte de debut; contact cu Wuhan și zonele înconjurătoare în termen de 14 zile înainte de debut , Sau de la pacienți cu febră sau simptome respiratorii din comunitatea care raportează caz; Istoric Epidemiologie : istoric de călătorie sau reședință în orașului Wuhan și un împrejurimilor sau alte comunități cu rapoarte de caz în termen de 14 zile înainte de debut; istoric de contact cu infectia 14 zile înainte de debut; Pacienții cu febră sau respiratorii simptome din Wuhan și despre împrejurimi sau din comunități cu rapoarte de caz în termen de 14 zile înainte de debut bolii; cu simptome clinice: febră și (sau mai sus); Caracteristicile imagistice ale pneumoniei virale; numărul total de celule albe din sânge este normal sau scăzut, iar numărul limfocitelor este redus în stadiul incipient al debutului.

② Manifestări clinice: febră și / sau simptome respiratorii; cu imagistice caracteristice menționate mai sus ale noii pneumonii coronavirus; numărul total de celule, chiar dacă este normal sau scăzut îr.

2. Cazuri confirmate: Cei care au una dintre următoarele probe de etiologie sunt diagnosticați  cazuri confirmate.

Cazuri confirmate: Cei care au o problemă de etiologie sunt diagnosticate care pot fi confirmate.

Detectie Realizarea în timp real a transcrierii reversibile fluorescente a detectării PCR a acidului nucleic 2019-nCoV. PC PCR cu transcripție inversă fluorescentă în timp real un detectat acid nucleic acid 2019-nCoV pozitiv.. Secvențarea genică virală a evidențiat o omologie ridicată cu cunoscutul 2019-nCoV.

③ Cu excepția tampoanelor nazofaringiene, luați cât mai mult spută posibil. . Pacienții in îngrijire pot colecta secreții ale tractului respirator inferior și trimite testul acidului nucleic pozitiv.

(3) Diagnostic diferențial

Se distinge în principal de alte pneumonii virale cunoscute, cum ar fi virusul gripal, virusul parainfluenței, adenovirusul, virusul sincitial respirator, rinovirusul, metapneumovirusul uman, sindromul respirator acut sever (SARS) coronavirus etc. , Diferit de Mycoplasma pneumoniae, pneumonia Chlamydia și pneumonia bacteriană. Se distinge în principal de alte pneumonii virale cunoscute, cum ar fi virusul gripal, virusul parainfluenței, adenovirusul, virusul respirator sincitial, rinovirusul, metapneumovirusul uman, sindromul respirator acut sever (SARS) coronavirus etc., poniaumne demyum dene În plus, ar trebui să se distingă de bolile neinfecțioase, cum ar fi boala interstițială pulmonară și organizarea pneumoniei cauzate de boli ale țesutului conjunctiv, cum ar fi vasculita și dermatomiozita. În plus, trebuie să se distingă neinfecțioase bolile, cum ar fi leziunile interstițiale pulmonare și organizarea pneumoniei cauzate de boli ale țesutului conjunctiv, cum ar fi vasculita și dermatomiomiita

(四)临床分型 (4) clasificare clinică

 1. ușor: simptomele clinice sunt ușoare și nu există manifestări de pneumonie la examenul imagistic.

 2. Tipul obișnuit: febră, simptome ale tractului respirator etc. Manifestări de pneumonie la examinarea imagistică.

Ar trebui consolidată avertizarea timpurie a cazurilor severe de pacienți obișnuiți.。 Pe baza studiilor clinice curente, vârstnici (cu vârsta> 65 ani) cu boli subiacente, număr de limfocite CD4 + T <250 / µL, nivelurile de IL-6 din sânge au crescut semnificativ, iar leziunile au fost depistate pe imagini pulmonare la 2 până la 3 zile Progres semnificativ> 50%, dehidrogenază lactică (LDH)> de 2 ori peste limita superioară a valorii normale, acidul lactic din sânge ≥3 mmol / L, alcaloza metabolică, etc. sunt toate indicatoare de avertizare timpurie a bolilor severe.

 3. Greu/dificil/dur: Oricare dintre următoarele. Ar trebui consolidată avertizarea timpurie a cazurilor severe de pacienți obișnuiți. Pe baza studiilor clinice curente, vârstnici (vârsta> 65 ani) cu boli de bază, limfocite CD4 + T <250 / µL și nivelurile IL-6 din sânge au crescut semnificativ. Pe 2 până la 3 zile, examenul imagistic pulmonar a relevat că leziunile au progresat semnificativ> 50%, dehidrogenază lactică (LDH)> de 2 ori mai mare decât limita superioară a valorii normale, acid lactic din sânge ≥3 mmol / L, alcaloză metabolică etc. Indicatori critici de avertizare timpurie Pe baza studiilor clinice curente, vârstnici (cu vârsta> 65 ani) cu boli subiacente, număr de limfocite CD4 + T <250 / µL, niveluri de IL-6 din sânge au puterea semnificativă, iar leziunile au fost deini până la 3 zile Progresul semnificativ> 50%, dehidrogenază lactică (LDH)> de 2 ori peste limită superioară a valorilor normale, acid lactic din sânge ≥3 mmol / L, alcaloza metabolică, etc. sunt toate indicatoare pentru a preveni aizaror purie .

Examenul imagistic pulmonar a arătat că leziunile au progresat semnificativ în 24 până la 48 de ore, iar cele cu peste 50% din leziuni au fost administrate ca fiind severe.

 4. Periculos: O persoană care îndeplinește oricare dintre următoarele condiții poate fi considerată critică.

. ① Insuficiență respiratorie apare și necesită ventilație mecanică;

② șoc apare; ined combinate cu alte organe, monitorizarea și tratamentul UCI sunt necesare. Defecțiune Aparatul de protecție respiratorie și necesitatea ventilației mecanice; produce Se produc șocuri; bin Combinate cu o disfuncție organică mare, este necesar să se monitorizeze UCI.

(5) Monitorizare clinică

每天动态监测患者的临床表现、生命体征、出入液量、胃肠道功能和精神状态。 

Se monitorizează zilnic manifestările clinice ale pacientului, semnele vitale, volumul de fluid, funcția gastrointestinală și starea mentală.

Toți pacienții au fost monitorizați dinamic pentru saturația terminală a oxigenului din sânge. Pentru pacienții grave și bolnavi critici, efectuați analiza gazelor din sânge la timp în funcție de modificările din condiție; rutină de sânge, electroliți, CRP, procalcitonină, LDH, indicatori ai funcției de coagulare, acid lactic din sânge, etc. , Cel puțin o dată la 2 zile; funcție hepatică, funcție renală, ESR, IL-6, IL-8, subseturi de limfocite, cel puțin o dată la 3 zile; imagistică toracică, de obicei la fiecare 2 zile 1 dată. Pentru pacienții critici și critici, analiza timpului gazelor sanguine se menține în funcție de modificare a stării; Cel puțin sau după 2 zile; funcția hepatică, funcția renală, ESR, IL-6, IL-8, subseturi de limfocite, cel puțin o dată sau trei zile; examinare imagistică toracică, de obicei la fiecare 2 zile. Este recomandat să efectuați o examinare cu ultrasunete de rutină a inimii și a plămânilor la noptieră pentru a observa apa pulmonară extravasculară și parametrii cardiaci. Pentru a face referire la ARDS, se recomandă examinarea cu ultrasunete de rutină a inimii și a plămânilor la nopțiuni, pentru a observa un aspect pulmonar extravascular și parametrii cardiaci. Consultați capitolul despre monitorizarea extracorporeală a MO pentru CE, MOEC pentru CE. Pentru monitorizarea necesităților cu oxigenare cu membrană extracorporeală (ECMO), consultarea secțiunii de implementare a unei ECMO.

Planul de tratament

(一)抗病毒治疗 (A) tratament antiviral

Puteți încerca sulfat de hidroxicloroquina sau fosfat de cloroquina sau Abidol pentru administrare orală, nebulizare și inhalare interferon, este preferat interferonul κ și interferonul α recomandat de schema națională poate fi de asemenea aplicat. Nu este recomandat să se folosească 3 sau mai multe antivirale în același timp, tratamentul trebuie întrerupt imediat după ce acidul nucleic al virusului a devenit negativ. Acidul nucleic viral trebuie să opreasca timp după ce devine negativ. Eficacitatea tuturor medicamentelor antivirale rămâne de evaluat în studii clinice suplimentare.

Pentru pacienții cu faze pozitiv severe și critice de acid nucleic viral, pacienții de recuperare pot fi testați pentru recuperarea plasmei. Pentru activități și gestionarea detaliată a reacțiilor adverse, vă rugăm să consultați „Programul de tratament clinic pentru perioada de recuperare a pacienților noi cu reabilitare a pneumoniei coronare” (studiu) O ediție). Pentru operarea și gestionarea detaliată pentru a ajunge la un efect advers, vă rugăm să consultați „Programul de clinică de tratament pentru recuperarea necesităților cu pneumonie coronariană nouă în timpul perioadei de recuperare” (posibil pentru perfuzii, incursiuni 1). Dacă acidul nucleic al virusului este detectat continuu în stadiul ulterior al bolii, se poate încerca și perioada de recuperare a tratamentului cu plasmă. Infuzia în termen de 14 zile de debut poate fi mai eficientă.Acidul viral nucleic este detectat continuu în stadiul ulterior în bolii, se poate încerca și se poate recupera un tratament cu plasmă ..

(二)轻型和普通型患者的治疗 (2) tratamentul pacienților ușori și obișnuiți

Tratamentul de susținere trebuie consolidat pentru a asigura o căldură suficientă, acordați atenție echilibrului de apă și electroliților pentru a menține stabilitatea mediului intern; monitorizați îndeaproape semnele vitale ale pacientului și saturația de oxigen a degetelor. Tratarea stării lor trebuie să se consolideze pentru o asigurare suficientă de securitate; acordarea pentru acordarea echilibrului de apă și electrolitilor pentru bărbați, stabilirea mediului intern; monitorizarea semnelor vitale a pacientului . Oferiti oxigenoterapie eficientă la timp. În principiu, NU se folosesc antibacteriene și glucocorticoizi. Este necesar să se respecte cu atenție modificările stării pacientului.Dacă boala progresează semnificativ și există riscul de a deveni severă, se recomandă să se ia măsuri cuprinzătoare pentru a împiedica boala să progreseze până la severă. Consultați secțiunea de aplicare a glucocorticoizilor pentru protocoale specifice). Starea pacientului trebuie să monitorizeze îndeaproape. Poate fi posibil să se progreseze și să se transforme în letala, se recomandă să fie ia măsuri cuprinzătoare[…]

Se recomandă anticoagulare cu heparină și tratament cu doză mare de vitamina C PERFUZABILA. Heparina cu greutate moleculară mică 1 până la 2 bețe / zi a continuat până când nivelul D-dimer al pacientului a revenit la normal. , odată ce produsul de degradare a fibrinogenului (FDP) este ≥10 µg / mL și / sau dimerizare D Corp ≥5 μg / ml, folosiți heparină nefracționată pentru anticoagulare. După ce produsul degradează un fibrinogenului (FDP) ≥10 μg / ml și / sau dimer D ≥5 µg / ml, se trece la heparină nefracționată.

Vitamina C 50 până la 100 mg / kg corp, PERFUZIE INTRAVENOASA, timp de utilizare continuă cu oxigen Scopul este îmbunătățirea semnificativă a indicelui compozit. Vitamina C se administrează în doză de 50 până la 100 mg / kg pe zi, în timp ce utilizarea continuă este ca obiectiv important pentru a indica oxigenare.

Statina a fost de 600 până la 1 milion de unități / zi, care a continuat până la îmbunătățirea imagisticii plămânilor. În timp ce pulmonarele leziuni progresează, se recomandă să se aplice un inhibitor de protejare cu spectru larg de doză mare, ulinastatină, la 600 până la 1 milion de unități / zi până când se poate examina imagini pulmonare, ceea ce sugerează că „factorul de ruptură” al celulei nu mai este. Hemofiltrare venoasă scurtă intermitentă (ISVVH). În cazul unei „furtuni de citokine”, se recomandă o hemofiltrare scurtă veno-venoasă scurtă intermitentă (ISVVH).

(三)重症与危重症患者的脏器功能支持治疗 (III) Tratamentul de susținere a funcțiilor organelor pentru pacienții gravi și bolnavi critici

1.Protecția și menținerea funcției circulatorii: implementați principiul înlocuirii timpurii și controlate activ a fluidului.  implementarea principiilor înlocuirii timpurii a fluidului controlat activ Se recomandă să evaluați capacitatea eficientă și să inițiați terapia cu lichide cât mai curând posibil după internare. Pentru pacienții stari severe, abordări intravenoase sau transcolonice pot fi utilizate pentru resuscitarea lichidelor pentru pacienții severi. Pacienții severi pot alege resuscitarea intravenoasa sau transcolonică în funcție de afecțiuni.Lichidul suplimentar este un agent de acid lactic. În ceea ce privește medicamentele vasoactive, se recomandă noradrenalină în asociere cu dopamina pentru a menține tonusul vascular și a crește debitul cardiac. În ceea ce privește medicamentele vasoactive, se recomandă noradrenalină și dopamină pentru bărbați, pentru a se prezenta tonusului vascular și creșterea debitului cardiac. Evitați perfuzia excesivă de lichide. Pentru a avea măsuri, norepinefrina este prima alegere.Este recomandă să se stabilească în mod medicamentos vasoactiv cu doze mici, în timp ce în timp ce poate fi resuscitarea fluidelor, pentru bărbați care poate stabili circulația de viață 

Droguri de evitat . Încercați să evitați medicamentele sedative care au un efect inhibitor asupra inimii. Medicamentele cardioprotectoare sunt recomandate pentru pacienții cu bradicardie sinusală, dar și pentru îngrijirea sedativă a medicamentelor, pot fi utilizate pentru pacienții cu bradicardie sinusală. Pentru a putea avea informații cu bradicardie sinusală, se poate folosi izoprenalin Timpuri / min. Centrul de informații cu un ritm sinusal, o frecvență cardiacă <50 bătăi / min și instabilitate hemodinamică, este recomandată pomparea intravenoasă a izoproterenolului sau a dopaminei cu o doză mică pentru  bărbați.

2. 减轻肺间质炎症:2019-nCoV导致严重的肺间质病变会引起肺功能恶化,建议使用大剂量广谱蛋白酶抑制剂乌司他丁。 2. Reduceți inflamația interstițială pulmonară:

2019-nCoV duce la leziuni interstițiale pulmonare severe care pot provoca deteriorarea funcției pulmonare.Este recomandat să utilizați o doză mare de inhibitor de protează ulinastatină cu spectru larg.

3. 肾脏功能的保护:推荐尽早合理抗凝治疗和恰当的液体治疗。 3. Protecția funcției renale: Terapia anticoagulantă rezonabilă și terapia cu lichide adecvate sunt recomandate cât mai curând posibil. 参见“细胞因子风暴”的防治、循环功能的保护与维持章节。 A se vedea capitolul „Furtuna de citokine” pentru prevenirea, protecția și întreținerea funcției circulatorii.

4. 肠道功能的保护:可使用益生元改善患者肠道微生态。 4. Protecția funcției intestinale: Prebioticele pot fi utilizate pentru îmbunătățirea microecologiei intestinale a pacienților. 使用生大黄(15~20 g加150 ml温开水泡制)或大承气汤口服或灌肠。 Folosiți rubarbă crudă (15-20 g plus 150 ml apă fierbinte fierbinte) sau decoct Dachengqi pentru administrare orală sau clisme.

5. 营养支持:首选胃肠内营养,经鼻饲或经空肠途径。 5. Suport nutrițional: alimentația parenterală este preferată, prin alimentația nazală sau prin jejun. 首选整蛋白营养制剂,能量为每天25~35 kcal/kg(1 kcal=4.184 kJ)。 Preferarea întregului preparat nutritiv proteic este de preferat, iar energia este de 25 până la 35 kcal / kg (1 kcal = 4,184 kJ) pe zi.

 6. Prevenirea și tratamentul furtunii de citokine:

Se recomandă utilizarea unor doze mari de vitamina C și heparină nefracționată.

Doze mari de vitamina C se injectează intravenos, la o doză de 100 până la 200 mg / kg pe zi. Durata utilizării continue este de a îmbunătăți semnificativ indicele de oxigenare. Doza de inhibitor de protează ulinastatină cu spectru larg, administrată 1,6 milioane de unități, o dată la 8 ore, sub ventilație mecanică, când indicele de oxigenare> 300 mmHg poate fi redus la 1 milion de unități / zi. Anticoagulante pot fi luate Tratamentul protejează celulele endoteliale și reduce eliberarea de citokine. Când FDP ≥ 10 µg / mL și / sau D-dimer ≥ 5 μg / ml, anticoagularea este administrată heparina nefracționata (3 până la 15 UI / kg pe oră). Funcția de coagulare a pacientului și trombocitele trebuie reexaminate 4 ore mai târziu. ISVVH este utilizat timp de 6 până la 10 ore în fiecare zi.

7. Sedare și hibernare artificială: pacienții care suferă de ventilație mecanică sau care primesc ECMO trebuie să fie sedați pe baza analgeziei.  Pentru pacienții cu confruntare severă-om în timpul creării unei căi respiratorii artificiale, se recomandă aplicarea pe termen scurt a relaxantelor musculare cu doze mici. Terapia artificială de hibernare poate reduce metabolismul organismului și consumul de oxigen și, în același timp, dilata vasele de sânge pulmonar pentru a îmbunătăți semnificativ oxigenarea.Este recomandat să utilizați medicamente continue cu bolus intravenos, iar tensiunea arterială a pacientului trebuie monitorizată îndeaproape.  Folosiți opioide și dexmedetomidină cu precauție. Deoarece pacienții grav bolnavi au adesea niveluri ridicate de IL-6, ceea ce poate duce cu ușurință la balonare, opioidele trebuie evitate; 2019-nCoV poate încă inhiba funcția nodului sinusal și poate provoca bradicardie sinusală, deci trebuie utilizat cu precauție asupra inimii. Sedative inhibitoare. Pentru a preveni apariția și exacerbarea infecțiilor pulmonare și pentru a evita sedarea excesivă prelungită, încercați să retrageți relaxanții musculari cât mai curând posibil. Se recomandă monitorizarea atentă a profunzimii de sedare.

 8. Oxigenoterapie și suport respirator:

① canulă nazală sau oxigenoterapie de mască, SaO2 ≤93% în condiții de aer în repaus sau SaO2 <90% după activitate sau indice de oxigenare (PaO2 / FiO2) 200-300 mmHg; Cu sau fără tulburări respiratorii, se recomandă terapia cu oxigen continuu.

②(high-flow nasal cannula oxygen therapy,HFNC) ② Oxigenoterapia cu canulă nazală cu flux mare (HFNC), care primește canulă nazală sau mascină oxigenoterapie timp de 1-2 ore, oxigenarea nu îndeplinește cerințele de tratament, iar detresul respirator nu se îmbunătățește sau hipoxemia în timpul tratamentului Și / sau exacerbarea detresei respiratorii sau un indice de oxigenare de 150 până la 200 mmHg; HFNC este recomandat.

③ (noninvasive positive pressure ventilation,NPPV) Ventilația cu presiune pozitivă non-invazivă (VNPV), care primește 1 până la 2 h de oxigenare HFNC nu atinge efectul de tratament și nu există o îmbunătățire a detresei respiratorii sau a hipoxemiei și / sau a exacerbării detresei respiratorii în timpul tratamentului; sau Când indicele de oxigenare este de 150 ~ 200 mmHg, poate fi selectat NPPV.

Ventilatia Ventilația mecanică invazivă, tratamentul cu HFNC sau NPPV nu îndeplinesc cerințele de tratament pentru 1 până la 2 ore de oxigenare, iar detresele respiratorii nu se îmbunătățesc sau hipoxemia și / sau exacerbarea detresei respiratorii în timpul tratamentului sau indice de oxigenare <150 mmHg; trebuie avută în vedere ventilația invazivă.Sunt preferate strategiile de ventilație de protecție cu un volum mare de maree (4-8 ml / kg masă corporală ideală) ca miez.

 9. Implementarea ECMO:

Cei care îndeplinesc una dintre următoarele condiții pot lua în considerare punerea în aplicare a ECMO.

① PaO2 / FiO2 <50 mmHg pentru mai mult de 1 h;

② PaO2 / FiO2 <80 mmHg pentru mai mult de 2 h;

③ Sângele arterial pH <7,25 cu PaCO2> 60 mmHg pentru mai mult de 6 ore.

 Modul ECMO este preferat pentru ECMO intravenoasă-venoasă.

(四)救治中的特殊问题及处理 (4) Probleme speciale și tratament în tratament

1. Aplicarea glucocorticoizilor: Utilizați cu precauție glucocorticoizi. Imagistica a evidențiat un progres semnificativ în pneumonie.Pacienții cu SaO2 ≤ 93% sau scurtarea respirației (frecvența respiratorie ≥ 30 respirații / min) sau indice de oxigenare ≤ 300 mmHg în starea de inhalare a oxigenului. Glucocorticoizii pot fi adăugați cu riscul de intubație.  Pacienții sunt sfătuiți să se retragă imediat de la consumul de glucocorticoizi atunci când intubația sau suportul ECMO pot menține concentrații eficiente de oxigen din sânge.Pentru pacienții non-severe care utilizează metilprednisolonă, doza recomandată este controlată la 20 până la 40 mg / zi, pacienții severe sunt controlați la 40 până la 80 mg / zi, iar cursul tratamentului este în general de 3 până la 6 zile. Poate fi crescut sau micșorat în funcție de greutatea corporală.

2. Utilizarea medicamentelor imunoregulatoare: Injecția subcutanată a tirozinei de 2 până la 3 ori pe săptămână are anumite efecte asupra îmbunătățirii funcției imunitare a pacienților, prevenind agravarea bolii și reducerea timpului de detoxifiere. Din cauza lipsei de anticorpi specifici, în prezent, terapia cu imunoglobulină intravenoasă cu doze mari nu este acceptată.Cu toate acestea, unii pacienți au un nivel scăzut de limfocite și riscul de co-infecție cu alte virusuri.Imunoglobulina umană poate fi infuzată intravenos la 10 g / zi timp de 3 până la 5 zile.

 3. Diagnosticul și tratamentul precis al infecțiilor bacteriene și fungice combinate: monitorizarea microbiologică clinică a tuturor pacienților grave și bolnavi critici. Sputa și urina pacienților sunt păstrate zilnic pentru cultură, iar pacienții cu febră mare trebuie cultivate la timp.Toți pacienții cu suspiciune de sepsis care prezintă cateteruri vasculare care trebuie să fie supuși trebuie să fie trimiși pentru cultura sângelui venos periferic și cultura de sânge cateter în același timp. Toți pacienții cu sepsis suspectat pot lua în considerare colectarea de sânge periferic pentru teste de diagnostic molecular pentru etiologie, inclusiv teste de biologie moleculară bazate pe PCR și secvențiere de generație următoare.

 Nivelurile crescute de procalcitonină au implicații pentru diagnosticul de sepsis / șoc septic。 Când pacienții cu un nou tip de pneumonie coronavirus se agravează, există o creștere a nivelului de CRP, care nu este specific pentru diagnosticul de sepsis cauzată de infecții bacteriene și fungice.

 Pacienții bolnavi critici cu căi respiratorii sunt adesea predispuși la infecții bacteriene și fungice într-o etapă ulterioară.  Dacă apare sepsis, tratamentul antiinfectant empiric trebuie administrat cât mai curând posibil Pentru pacienții cu șoc septic, medicamentele antibacteriene empirice pot fi utilizate în combinație înainte de a obține un diagnostic etiologic, acoperind în același timp cele mai frecvente infecții cu Enterobacteriaceae, Staphylococcus și Enterococcus. Pacienții cu infecție după spitalizare pot alege complexul inhibitor de β-lactamază.  Dacă efectul tratamentului nu este bun sau pacientul are șoc septic sever, acesta poate fi înlocuit cu medicamente carbapenem. Dacă luăm în considerare infecțiile cu enterococ și stafilococ, medicamente cu glicopeptide (vancomicină) pot fi adăugate pentru tratamentul empiric.Daptomicina poate fi utilizată pentru infecții ale fluxului sanguin, iar linezolid poate fi utilizat pentru infecții pulmonare。 Ar trebui să se acorde atenție infecțiilor legate de cateter la pacienții bolnavi critici, iar tratamentul ar trebui să fie acoperit empiric cu stafilococi rezistenți la meticilină.  Medicamentele cu glicopeptide (vancomicină) pot fi utilizate pentru tratamentul empiric. Infecția cu Candida este, de asemenea, mai frecventă la pacienții bolnavi critici. Candida trebuie să fie acoperită empiric atunci când este necesar. Se pot adăuga medicamente cu echinocină。 Odată cu durata spitalizării pacienților bolnavi critici, infecțiile cu bacterii rezistente la medicamente au crescut treptat. În acest moment, utilizarea medicamentelor antibacteriene trebuie ajustată în funcție de testele de sensibilitate la medicamente.

 4. Prevenirea și controlul infecției nosocomiale:

① În conformitate cu Sistemul de bază pentru prevenirea și controlul infecțiilor al instituțiilor medicale (Trial) al Comisiei Naționale pentru Sănătate și Sănătate în 2019, implementează activ strategii de intervenție de prevenire și control al infecțiilor bazate pe dovezi pentru prevenirea eficientă a pneumoniei ventilatoare și intravasculare Bacterii rezistente la medicamente și infecții fungice, cum ar fi infecțiile legate de cateter, infecții ale tractului urinar legate de cateter, bacili gram-negativi rezistenți la carbapenem.

② Respectați cu strictețe „Ghidul tehnic pentru prevenirea și controlul noilor infecții cu coronavirus în instituțiile medicale (prima ediție) a Comisiei Naționale pentru Sănătate și Sănătate”, „Ghiduri pentru utilizarea produselor de protecție medicală obișnuite în prevenirea și controlul pneumoniei infecției cu coronavirus nou (încercare)” și „pneumonie coronariană nouă” În perioada epidemiei, ghidurile tehnice pentru protecția personalului medical (punerea în aplicare a încercării), managementul consolidat al procesului, echipamentele de protecție personală selectate și utilizate corect, cum ar fi măști, halate, îmbrăcăminte de protecție, măști pentru ochi, măști de protecție, mănuși și punerea în aplicare strictă a diferitelor măsuri de dezinfectare și de izolare. Reduceți la minimum riscul de infecții nosocomiale și preveniți infecțiile 2019-nCoV din spitale de către personalul medical.

[…]

 5. Tratamentul sugarilor și a copiilor mici: este necesar doar un tratament oral ușor simptomatic pentru copiii ușori. Pe lângă administrarea orală simptomatică la copiii cu tip comun, se poate lua în considerare tratamentul cu diferențierea sindromului.  Dacă sunt combinate cu infecția bacteriană, se pot adăuga medicamente antibacteriene. 。 Copiii grav bolnavi sunt în principal tratamente simptomatice și de susținere.Injecția cu ribavirină a fost administrată terapie antivirală empiric la 15 mg / kg (de 2 ori pe zi). Cursul tratamentului nu a depășit 5 zile.

(五)中西医结合救治方案 (V) Planul de tratament al medicinei tradiționale chineze și occidentale integrate

Combinația dintre medicina tradițională chineză și occidentală pentru tratamentul unei noi pneumonii coronavirus poate îmbunătăți efectul sinergic. Pentru pacienții adulți, starea poate fi îmbunătățită prin diferențierea sindromului TCM.

 Pentru pacienții ușori, celor cu sindrom de căldură eoliană li se administrează medicina tradițională chineză Yinqiaosan plus și minus tratament; celor cu simptome gastrointestinale și celor cu umiditate umedă și sindrom de tip yang li se oferă adăugarea și scăderea Zhipu Xialing Decoction și Sanren Decoction.

Pentru pacienții obișnuiți, cei cu sindroame de stagnare caldă și rea a plămânilor pot fi tratați cu medicina chineză Ma Xing Shi Gan Decoction; cei cu sindroame de umezeală și stagnare a plămânilor pot fi tratați cu medicina tradițională chineză Da Yuan Yin, Gan Lu Fang Dan etc., care poate fi controlată într-o oarecare măsură Progresia bolii, reducerea apariției de la comun la sever; pentru anorexie, greață, balonare, oboseală, anxietate și insomnie, adăugarea și scăderea medicamentului chinez Xiao Chai Hu Tang poate îmbunătăți semnificativ simptomele.

 Pentru pacienții severi, dacă febra persistă sau chiar febra înaltă, balonarea și scaunele uscate sunt închise, iar cei care sunt toleranți la căldură și plămânii sunt închiși, dați medicamentului chinez Dachengqi clisma Decoction pentru a ameliora febra sau a reduce febra, sau utilizați medicina chineză. Au fost adăugate și scăzute tratamentul Bai Decoction, Shengjiang San și Xuanbai Chengqi Decoction pentru a opri afecțiunea și a reduce apariția de boli grave până la critice

 Copiii cu pacienți ușori, atunci când boala aparține apărătorului, pot fi adăugați sau subtrași din Yinqiaosan sau Xiangsusan.

copiilor obișnuiți, cei cu căldură umedă și plămânii închiși, li se oferă Ma Xing Shi Gan Decoction și Sanren Decoction; cei cu umiditate scorburătoare și căldură, cum ar fi balonarea și vărsăturile cu distensie abdominală, pot fi adăugați sau scăpați fără a schimba Jinzhengqi San. Pentru pacienții severe cu epidemie și plămân închis (în prezent rar în țară), vă rugăm să vă referiți la adulții Xuanbai Chengqi Decoction și la dezinfecția de mană Danjiao; dacă otrava este fierbinte, gazul nu poate trece, iar medicamentele nu sunt bune, decorarea Rhubarb este dată pentru clismă în caz de urgență.

(六)出院标准 (6) Standarde de descărcare

1 Pacienții care îndeplinesc în același timp următoarele condiții pot fi luați în considerare pentru externare: temperatura corpului revine la normal> 3 zile;

② simptomele respiratorii sunt îmbunătățite în mod semnificativ; Cel puțin 1 d);

⑤ După ce testul cu acid nucleic al specimenului respirator este negativ, testul acidului nucleic al patogenului fecal este de asemenea negativ; course Cursul total al bolii depășește 2 săptămâni.

(七)出院患者的健康管理 (VII) Managementul sănătății pacienților externati

 1. Pentru pacienții externati, este necesară o monitorizare atentă. Urmărirea este recomandată de la 2 săptămâni și 4 săptămâni de la externarea la clinica de urmărire desemnată.

 2. Când pacientul este externat din spital, trebuie specificate locul de reședință și adresa din oraș.

 3. Pacienții trebuie să se odihnească acasă timp de 2 săptămâni după ieșirea din spital, să evite activitățile în locuri publice și trebuie să poarte măști la ieșire.

 4. Conform adresei pacientului (inclusiv hotel sau hotel), comitetul raional de sănătate și sănătate va organiza instituția medicală corespunzătoare pentru a face o treabă bună în managementul sănătății. Profesioniștii vor vizita temperatura pacientului de două ori pe zi timp de 2 săptămâni, vor întreba starea de sănătate și vor efectua educație medicală aferentă.

 5. Dacă apar febră și / sau simptome respiratorii, instituția medicală corespunzătoare trebuie să raporteze Comisiei raionale de sănătate și sănătate și centrelor raionale pentru controlul și prevenirea bolilor și să ajute la trimiterea acestora la instituția medicală desemnată din zonă pentru tratament.

 6. După primirea raportului, Comitetul raional de sănătate și sănătate și Centrele raionale pentru controlul și prevenirea bolilor raportează la departamentul superior în timp util.

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突 Conflict de interese: toți autorii declară niciun conflict de interese参考文献 略 Strategie referințe

Exprimati-va pararea!

Completează mai jos detaliile tale sau dă clic pe un icon pentru a te autentifica:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Google

Comentezi folosind contul tău Google. Dezautentificare /  Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare /  Schimbă )

Conectare la %s

Acest site folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.