Intervenția psihologică îmbunătățește supraviețuirea pacienților cu cancer de sân

Un studiu clinic randomizat

Dr. Barbara L. Andersen,Dr. Hae-Chung Yang,William B. Farrar MD,Deanna M. Golden-Kreutz PhD,Dr. Charles F. Emery,Lisa M. Thornton PhD,Donn C. Young dr,William E. Carson III MD

https://doi.org/10.1002/cncr.23969

Abstract

FUNDAL.

Întrebarea dacă stresul prezintă un risc pentru progresia cancerului a fost dificil de răspuns. Un studiu clinic randomizat a testat ipoteza că pacienții cu cancer care se confruntă cu diagnosticul lor recent, dar care au primit o intervenție psihologică, ar fi îmbunătățit supraviețuirea în comparație cu pacienții care au fost doar evaluați.

METODE.

Un total de 227 de pacienți care au fost tratați chirurgical pentru cancer de sân regional au participat. Înainte de a începe terapiile adjuvante pentru cancer, pacienții au fost evaluați cu măsuri psihologice și comportamentale și au avut o evaluare a stării de sănătate și a fost extrasă o probă de sânge de 60 ml. Pacienții au fost randomizați la brațele de studiu cu intervenție psihologică plus evaluare sau doar evaluare. Intervenția a fost condusă de psiholog; desfășurate în grupuri mici; și a inclus strategii pentru a reduce stresul, a îmbunătăți starea de spirit, a modifica comportamentele de sănătate și a menține aderarea la tratamentul și îngrijirea cancerului. Articolele anterioare au demonstrat că, în comparație cu brațul de evaluare, brațul de intervenție s-a îmbunătățit în toate ultimele rezultate secundare. Imunitatea a fost, de asemenea, sporită.

REZULTATE.

După o perioadă mediană de 11 ani de urmărire, a fost raportată recurența bolii la 62 din 212 (29%) femei și decesul a fost raportat pentru 54 din 227 (24%) femei. Utilizând analiza riscurilor proporționale Cox, a fost efectuată comparația multivariată a supraviețuirii. După cum sa prezis, s-a constatat că pacienții din brațul de intervenție au un risc redus de recidivă a cancerului de sân (raportul riscurilor [HR] de 0,55; P = 0,034) și deces din cauza cancerului de sân (HR de 0,44; P = 0,016) în comparație cu pacienţii din braţul numai Evaluare. Analizele de urmărire au demonstrat, de asemenea, că pacienții cu intervenție au avut un risc redus de deces din toate cauzele (HR de 0,51; P = 0,028).

CONCLUZII.

Intervențiile psihologice, așa cum sunt furnizate și studiate aici, pot îmbunătăți supraviețuirea. Cancer 2008. © 2008 Societatea Americană de Cancer.

Variabilele psihologice și comportamentale pot avea efecte profunde asupra sănătății. Pentru pacienții cu cancer, o meta-analiză recentă a arătat că factorii psihosociali legați de stres sunt asociați cu o incidență mai mare a cancerului la persoanele inițial sănătoase, o supraviețuire mai slabă la pacienții diagnosticați cu cancer și o mortalitate mai mare prin cancer. 1 În cazul general, mecanismul presupus al efectelor stresului/sănătății a fost activarea indusă de stres a sistemului nervos autonom și a axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale cu efectele lor moleculare, celulare, la nivel de organ și sistemice. Când stresul este cronic, afectează negativ majoritatea sistemelor din cauza expunerii prelungite la catecolamine și glucocorticoizi. Din cunoștințele noastre, o mare parte din cercetările referitoare la stres și cancer s-au concentrat pe răspunsurile imune suprimate.2 – 4

Pentru a conceptualiza aceste relații la oamenii adulți, am propus că stresul care însoțește un diagnostic de cancer ar declanșa răspunsuri psihologice și comportamentale, precum și răspunsuri biologice, relevante pentru rezultatele bolii ulterioare (vezi Fig. 1 ). 5 Un studiu clinic randomizat (RCT) a fost conceput pentru a testa această posibilitate, motivând că primirea unei intervenții psihologice ar putea servi ca un mecanism de protecție pentru a modifica în mod semnificativ lanțul efectelor adverse ale stresului și, prin urmare, a avea impact asupra obiectivelor bolii. Acum, cu o urmărire mediană de 11 ani, am găsit o evoluție alterată a bolii, un risc redus de reapariție a bolii și o supraviețuire îmbunătățită pentru pacienții cu cancer de sân randomizați pentru a primi intervenția psihologică.

Detaliile sunt în legendă care urmează imaginii
figura 1Deschideți în vizualizatorul de figuriPower pointEste prezentat modelul biocomportamental al stresului cancerului și al cursului bolii, observând căile psihologice (stresul și calitatea vieții), comportamentale (comportamente de conformare și sănătate) și biologice către progresia bolii. SNC indică sistemul nervos central. Copyright © 1994 de către Asociația Americană de Psihologie (APA). Reproduce cu permisiunea lui Andersen BL, Kiecolt-Glaser JK, Glaser R. Un model biocomportamental al stresului cancerului și cursului bolii. Sunt psiholog . 1994;49:389-404. Utilizarea informațiilor APA nu sugerează aprobarea de către APA.

MATERIALE ȘI METODE

Pacienți și proceduri

După cum s-a descris anterior, 6 femei diagnosticate cu carcinom mamar stadiul IIA (T0-1 N1 M0/T2 N0 M0), IIB (T2 N1 M0/T3 N0 M0), IIIA (T0-2 N2 M0/T3 N1-2 M0), sau IIIB (T4 orice N M1/orice T N3 M0), 7 care au fost tratați chirurgical și în așteptarea terapiei adjuvante, au fost eligibili. Criteriile de excludere au inclus diagnosticul prealabil de cancer; refuzul tratamentului pentru cancer; vârsta <20 ani sau >85 ani; reședința >90 mile de la locul de cercetare; și diagnostice de retard mental, psihopatologie severă sau netratată (de exemplu, schizofrenie), tulburări neurologice, demență sau orice stare/boală imunologică.

După cum a fost detaliat anterior, 6 227 de pacienți au fost acumulați și randomizați pentru a studia brațele din următoarele straturi: 1) starea ganglionilor limfatici/dimensiunea tumorii: ganglioni limfatici negativi, dar tumoră >2 cm, 1 până la 3 ganglioni pozitivi sau >4 ganglioni limfatici pozitivi ; 2) starea receptorilor hormonali: pozitiv versus negativ; 3) starea de menopauză: premenopauză/perimenopauză versus postmenopauză; și 4) statutul de soț/partener: soț/partener versus niciunul. White and Freedman’s 8metoda de minimizare (adică, o monedă părtinitoare, ponderată în favoarea brațului cu mai puțini pacienți) a fost utilizată pentru a atribui pacienții brațelor de studiu Intervenție și evaluare (n = 114) sau Evaluare-doar (n = 113). Minimizarea a fost recomandată ca metodă de alegere pentru studiile mai mici pentru a obține echilibrul în mai mulți factori de prognostic. S-a sugerat, de asemenea, că trebuie făcute întotdeauna ajustări pentru factorii de minimizare atunci când se analizează datele dintr-un studiu folosind această metodă. 9 După cum sa raportat anterior, 6 nu au existat diferențe semnificative între brațele de studiu în ceea ce privește locul de acumulare (universitar vs comunitate), socio-demografie, boală, factori de prognostic, tip de intervenție chirurgicală primită sau tratamente adjuvante programate să înceapă sau primite în cele din urmă (toate P.valori >.23) (vezi Tabelul 1 ).Tabelul 1. Variabilele sociodemografice, de prognostic, de tratament, de starea de performanță și de suferință emoțională pentru brațele de studiu numai de evaluare și de intervenție la momentul acumulării/randomizării

VariabilTotal (N=227)Numai evaluare (n=113)Intervenție (n=114)
Medie (SD)%Medie (SD)%Medie (SD)%
Sociodemografice
 Vârsta, a
  <35546
  5-49444246
  0-69454644
  >69684
 Cursa (alb)909090
 Statut de partener (partenerat)747275
 Educație, y14,75 (2,74)14,34 (2,57)15,16 (2,85)
 Venitul familiei ($K/an)67,98 (71,41)66,30 (84,68)69,64 (55,59)
Prognostic
 Etapa (II vs III, %II)909289
 Dimensiunea tumorii, cm3,02 (1,77)2,91 (1,75)3,12 (1,78)
 Nr ganglioni pozitivi3,05 (5,45)3,06 (5,27)3,04 (5,64)
 ER/PR pozitiv686868
 Grad histologic
  Prost diferentiat424341
  Moderat diferențiat515350
  Bine diferentiat749
 Tip histologic
  Ductal757773
  Lobular131116
  Alte121211
 Starea premenopauză545255
Tratament
 Chirurgie (lumpectomie)434343
 Chimioterapia *848583
 Radioterapia *545156
 Terapie hormonala *758071
KPS 85,11 (7,95)86,55 (6,91)83,68 (8,65)
Stări de dispoziție (POMS) 36,32 (34,26)31,38 (32,11)41,42 (35,67)
  • SD indică abaterea standard; ER, starea receptorului de estrogen; PR, starea receptorului de progesteron; KPS, starea de performanță Karnofsky; POMS, Profilul stărilor de dispoziție.
  • * Tratamentul primit după randomizare; toate intervențiile chirurgicale au precedat randomizarea.
  • † Diferență semnificativă de grup, P < 0,05.

Deoarece au fost studiate pacienții cu boală regională, primul obiectiv care trebuie atins era de așteptat să fie recurența cancerului de sân, deși supraviețuirea este în cele din urmă relevantă. Studiul a fost alimentat pentru a detecta o dublare a timpului până la un punct final, o măsură standard în studiile de tratament al cancerului, care a fost estimat că necesită 27 de evenimente (în acest caz, recidive) în fiecare braț de tratament ( P = 0,05; putere = 0,80). ). Recidiva bolii a fost definită ca detectarea bolii metastatice fie în același loc (local), fie la distanță de locul inițial.

Studiază Armele

Numai evaluare

După acumulare, datele psihologice și comportamentale au fost obținute prin interviuri în persoană și completarea chestionarului cu un asistent de cercetare și o asistentă medicală de cercetare care au finalizat o evaluare a stării de sănătate, cu inspecția dosarelor medicale ale pacienților și/sau discuții cu medicul curant, după caz. O probă de sânge de 60 ml (mililitri) a fost, de asemenea, extrasă pentru testele imune. Pacienții au fost plătiți cu 25,00 USD per evaluare. La 4 și 12 luni mai târziu, corespunzătoare sfârșitului fazelor de intervenție (vezi mai jos), pacienții au fost reevaluați în mod similar. Toți pacienții au fost apoi observați, cu evaluări care au avut loc la fiecare 6 luni în timpul anilor 2 până la 5 și anual ulterior.

În ceea ce privește urmărirea medicală a pacienților, standardele de îngrijire în centrul cuprinzător de cancer desemnat de Institutul Național al Cancerului (NCI) și practicile comunitare înconjurătoare din care au provenit acești pacienți au constat în mamografii anuale și examinări fizice la fiecare 3 luni până în anul 2 și ulterior la fiecare 6 luni. Semnele/simptomele suspecte au fost evaluate cu teste de laborator adecvate, studii radiologice și biopsii.

Intervenție și evaluare

A fost utilizat un protocol de evaluare identic și a avut loc urmărirea medicală. În plus, a fost asigurată o intervenție psihologică în cohorte mici (n = 13) de la 8 la 12 pacienți și conduse de 2 psihologi, așa cum s-a descris anterior. 6 , 10 , 11 Formatul a fost de 4 luni de sesiuni săptămânale (faza intensivă) urmate de 8 sesiuni lunare (faza de întreținere). În combinație, au fost livrate un total de 26 de ședințe (39 de ore de terapie) pe parcursul a 12 luni. După cum s-a descris anterior, integritatea tratamentului a fost ridicată, la fel ca și participarea pacientului.

Pe baza conceptualizării biocomportamentale pentru studiu, 5 scopul intervenției a fost de a reduce suferința și de a îmbunătăți calitatea vieții, de a îmbunătăți comportamentele de sănătate (dietă, exerciții fizice, renunțarea la fumat) și de a facilita respectarea tratamentului pentru cancer și urmărirea medicală. Strategiile au inclus următoarele: relaxare progresivă a mușchilor pentru reducerea stresului, rezolvarea problemelor pentru dificultăți comune (de exemplu, oboseală), identificarea membrilor familiei care susțin sau a prietenilor capabili să ofere asistență, utilizarea comunicării asertive pentru a-și satisface nevoile psihologice și medicale, strategii de creștere zilnică. activitate (de exemplu, mersul pe jos, exerciții fizice), îmbunătățirea obiceiurilor alimentare (de exemplu, scăderea aportului de grăsimi) și găsirea unor modalități de a face față efectelor secundare ale tratamentului (de exemplu, greață) și de a menține aderarea la tratamentul medical și de urmărire.6 , 10 , 11 După cum sa raportat anterior, 6 , 10 analizele statistice la sfârșitul ambelor faze de terapie au demonstrat că pacienții din brațul de intervenție s-au îmbunătățit semnificativ în toate rezultatele secundare (psihologice, comportamentale, de sănătate), precum și factorii de imunitate (mai mari). nivelurile de fitohemaglutinină (PHA) și blastogeneza celulelor T concanavalin A (ConA) în comparație cu pacienții din brațul de evaluare.

În plus, pe măsură ce studiul testează efectele unei intervenții psihologice specifice, pacienții din ambele brațe au fost interogați în mod regulat cu privire la primirea oricărui medicament pentru starea de spirit (anxiolitic sau antidepresiv) sau consiliere (adică, psihoterapie individuală sau de grup sau sprijin oficial pentru cancer). În niciun moment nu au fost observate diferențe semnificative între brațele de studiu. De exemplu, utilizarea medicamentelor în timpul perioadei de livrare a intervenției a fost examinată pentru pacienții cel mai probabil să le fi primit – pacienți fie cu simptome semnificative de anxietate (de exemplu, Impactul Scalei de Eveniment 12 ≥30), fie cu simptome semnificative de depresie (de exemplu, Centrul). pentru studii epidemiologice Scala de depresie 13≥10). În total, au fost 56 de astfel de pacienți, iar de la diagnosticare până la 12 luni, 20% până la 27% dintre ei primeau medicamente. Nu s-au observat diferențe semnificative între brațele de studiu în ceea ce privește medicația în niciun moment (0 luni, 4 luni, 8 luni și 12 luni); Valorile P au variat de la .24 la .93. Pentru întregul eșantion, frecvența altor experiențe de consiliere a fost scăzută și nu a diferit între brațele de studiu (de exemplu, 7% inițial [ P = .46], 12% la 4 luni [ P = .50], 8% la 60 de luni [ P = .29], 5% la 132 luni [ P = .17]).

Analiza datelor

Scopul analizelor a fost să contrasteze brațele de studiu în ceea ce privește rezultatele bolii: 1) supraviețuirea fără recidivă, definită ca timpul de la randomizare până la biopsie/studiu care confirmă recurența primei boli și 2) supraviețuirea specifică cancerului de sân, definită ca timp de la randomizare până la cancerul de sân moarte. Pacienților care au fost pierduți de urmărire li sa cenzurat datele de recurență la momentul ultimului nostru contact cu ei. Deși nu ne așteptam ca intervenția să aibă efecte adverse, au fost totuși efectuate analize cu intenția de a trata (adică toți pacienții cu intervenție [n = 114], indiferent dacă au participat efectiv la intervenție, au fost incluși în analize) .

Comparația multivariată a supraviețuirii pentru brațele de studiu a fost efectuată utilizând analiza riscurilor proporționale Cox. 14 Au fost considerate covariabile potențiale: factorii de prognostic al bolii la diagnostic (dimensiunea tumorii, statusul ganglionilor limfatici, statusul receptorilor hormonali, gradul histologic, tipul histologic, starea menopauzei și vârsta), tratamentul cancerului primit (tipul de intervenție chirurgicală, chimioterapie, radioterapie, și terapii hormonale) și variabile cu o diferență semnificativă de grup la diagnostic 6 : starea de performanță funcțională a pacientului (statutul de performanță Karnofsky) 15 și starea de spirit negativă (Profile of Mood Status). 16Estimări pentru rapoartele de risc (HR) și intervalele de încredere corespunzătoare de 95% au fost obținute pentru fiecare covariabilă și pentru efectul brațului de studiu. Prin utilizarea unei proceduri de eliminare inversă, orice covariate cu P < .25 cu un punct final au rămas în modelul final pentru acel punct final. Ipoteza riscurilor proporționale a fost testată folosind testul log minus log. Toate testele statistice au fost cu două fețe.

REZULTATE

Până în octombrie 2007, durata urmăririi a variat între 7 și 13 ani (vezi Fig. 2 ). Starea de recurență a fost cunoscută pentru 93% (212 din 227 de pacienți) dintre pacienți, iar mortalitatea a fost cunoscută pentru 100%, fie prin contactul cu pacientul, fie, pentru cei pierduți în urma urmăririi medicale, prin utilizarea indicelui de deces al asigurărilor sociale. Când au avut loc decese, certificatele de deces erau căutate în mod obișnuit.

Detaliile sunt în legendă care urmează imaginii
Figura 2Deschideți în vizualizatorul de figuriPower pointFără boală, recurența bolii, decesul și pierderea în urma stării de urmărire după o medie de 11 ani de urmărire sunt prezentate pentru 227 de pacienți cu cancer de sân randomizați la brațele de studiu Intervenție și evaluare sau Evaluare.

Cu o urmărire mediană de 11 ani, recurența bolii a avut loc pentru 62 din 212 (29%) femei, 29 în brațul de intervenție și 33 în brațul doar evaluare. Timpul median până la recurență observat pentru brațul de intervenție a fost de 2,8 ani (interval, 0,9 ani–11,8 ani), iar pentru brațul numai Evaluare a fost de 2,2 ani (interval, 0,2 ani–12,0 ani). Analizele multivariate (vezi Tabelul 2 ) au confirmat că pacienții randomizați în brațul de intervenție au avut un risc semnificativ mai scăzut de recidivă a bolii (HR de 0,55; P = 0,034), așa cum se arată în Figura 3 a.

Detaliile sunt în legendă care urmează imaginii
Figura 3Deschideți în vizualizatorul de figuriPower pointSupraviețuirea cumulativă estimată a 227 de pacienți cu cancer de sân este prezentată în funcție de brațul de studiu, brațul de intervenție și evaluare versus brațul numai de evaluare. (a) Supraviețuirea cumulativă fără recidivă a cancerului de sân. (b) Supraviețuirea cumulativă fără moarte specifică cancerului de sân. (c) Supraviețuirea cumulativă în urma decesului de orice cauză.

Tabelul 2. Modele finale multivariate de riscuri proporționale Cox pentru supraviețuirea fără recidivă, supraviețuirea specifică cancerului de sân și supraviețuirea globală

VariabilSupraviețuire fără recurențeSupraviețuirea specifică cancerului de sânSupraviețuirea generală
HR (95% CI)PHR (95% CI)PHR (95% CI)P
Brațul de studiu (doar intervenție vs evaluare)0,553 (0,320-0,957).0340,435 (0,221-0,859).0160,510 (0,280-0,930).028
Vârsta, a.091.040.206
 <351 (referință)1 (referință)1 (referință)
 35-490,406 (0,149-1,104)0,278 (0,096-0,806)0,364 (0,130-1,018)
 50-690,379 (0,137-1,050)0,266 (0,092-0,767)0,332 (0,119-0,928)
 >690,108 (0,018-0,643)0,090 (0,014-0,579)0,316 (0,076-1,317)
Clasificarea tumorii *0,592 (0,387-0,905).0160,662 (0,417-1,052).0810,668 (0,440-1,013).058
Clasificarea ganglionilor limfatici *0,824 (0,713-0,953).0090,811 (0,687-0,957).0130,844 (0,724-0,985).031
ER/PR (pozitiv vs negativ)0,471 (0,262-0,845).0120,349 (0,182-0,669).0020,435 (0,236-0,800).007
Grad histologic.116
 Prost diferentiat1 (referință)
 Moderat diferențiat0,548 (0,307-0,977)
 Bine diferentiat0,812 (0,247-2,675)
Tip de intervenție chirurgicală (mastectomie vs lumpectomie)0,490 (0,201-1,196).117
Chimioterapia (da vs nu)0,377 (0,161-0,883).0250,331 (0,125-0,878).0260,377 (0,160-0,891).026
Radioterapie (da vs nu)0,383 (0,171-0,856).0190,498 (0,268-0,926).0280,526 (0,296 -0,933).028
KPS de bază0,972 (0,941-1,004).0900,951 (0,917-0,986).0060,963 (0,930-0,997).032
Stări de dispoziție de bază (POMS)0,984 (0,973-0,995).0040,992 (0,979-1,004).172
  • HR indică raportul pericolelor; 95% CI, 95% interval de încredere; ER, starea receptorului de estrogen; PR, starea receptorului de progesteron; KPS, starea de performanță Karnofsky; POMS, Profilul stărilor de dispoziție.
  • * Pe baza stadializării TNM pentru cancerul de sân. 7 HR reprezintă tendința liniară între categorii.

În ceea ce privește supraviețuirea, 54 din 227 (24%) femei au murit, 24 în brațul Intervenție și 30 în brațul numai Evaluare. Cancerul de sân a fost cauza principală de deces pentru 44 din cele 54 de pacienți (81%; 19 pacienți din brațul Intervenție și 25 din brațul numai Evaluare). Printre pacienții care au murit din cauza cancerului de sân, timpul median de supraviețuire observat pentru pacienții din brațul de intervenție a fost de 6,1 ani (interval, 1,0 ani–8,1 ani) față de 4,8 ani (interval, 0,4 ani–8,9 ani) pentru pacienții din brațul numai Evaluare. Analizele multivariate confirmă că pacienții randomizați în brațul de intervenție au avut un risc semnificativ mai scăzut de deces prin cancer de sân (HR de 0,44; P = 0,016) (Tabelul 2 ) (Fig. 3 b).

Au fost efectuate două analize post-hoc. Primul a testat diferențele de supraviețuire în mortalitatea de toate cauzele. Supraviețuirea globală a fost definită ca perioada de la randomizare până la deces din orice cauză. Cauzele de deces non-cancer de sân au fost din cauza altor tipuri de cancer (n = 4) sau a altor boli/boli (de exemplu, cardiace; n = 6). Pentru cei care au decedat, timpul median de supraviețuire observat a fost de 6,0 ani (interval, 0,3 ani–11,1 ani) pentru brațul de intervenție și de 5,0 ani (interval, 0,4 ani–12,4 ani) pentru brațul doar evaluare. Analizele multivariate confirmă faptul că femeile randomizate în brațul de intervenție au avut un risc semnificativ mai scăzut de mortalitate de orice cauză (HR de 0,51; P = 0,028) (Tabelul 2 ) (Fig. 3 c).

A doua analiză post-hoc au fost efectuate cu pacienți evaluabili. Analiștii din studiile clinice pot exclude în mod obișnuit pacienții care au primit puțin sau deloc din tratamentul studiat, cu perspectiva că apoi se oferă o vedere mai precisă a eficacității specifice a tratamentului. Astfel, datele au fost reanalizate excluzând 16 din 114 (14%) dintre pacienții din brațul de intervenție care au participat la <20% din sesiunile de intervenție (adică, ≤5 din 26 de sesiuni). Cu un total de 211 pacienți, au fost efectuate aceleași analize, iar constatările au fost consecvente. Pacienții din brațul de intervenție s-au dovedit a avea un risc redus de recidivă a cancerului de sân (HR de 0,50; P = 0,021), deces din cauza cancerului de sân (HR de 0,32; P = 0,004) și deces din toate cauzele (HR de 0,38). ; P= .005) în comparație cu pacienții din brațul de evaluare. Spre comparație, aceste analize sugerează o reducere cu 68% a riscului de deces prin cancer de sân pentru pacienții din brațul de intervenție, în timp ce o reducere a riscului cu 56% a fost estimată cu analizele de intenție de tratare.

DISCUŢIE

Analizele de supraviețuire dintr-un RCT au confirmat că pacienții cu cancer de sân randomizați pentru a primi o intervenție psihologică au avut un risc redus de recidivă și deces a cancerului de sân, comparativ cu pacienții care nu au primit intervenția. Aceste efecte au fost observate peste și dincolo de contribuția predictorilor cunoscuți ai progresiei bolii în cancerul de sân, cum ar fi starea ganglionilor limfatici, starea receptorilor, histologie și altele. Mai mult, calitatea tratamentului a fost ridicată pentru pacienții din ambele brațe, deoarece majoritatea (83%) dintre pacienți au primit tratament și urmărire pentru cancer la un centru cuprinzător de cancer desemnat de NCI, iar îngrijirea comunitară și urmărirea au fost comparabile. Beneficiile pentru pacienții cu intervenție au fost evidențiate atât în ​​probabilitatea redusă de apariție a unui eveniment, cât și în timpul prelungit fără evenimente (adică, mai puțini pacienți randomizați în brațul de intervenție au fost diagnosticați cu o recidivă și, dacă au fost, nu au suferit de cancer cu o medie de 6 luni mai mult decât pacienții din brațul doar cu evaluare [un risc redus cu 45%. În plus, mai puțini pacienți din brațul de intervenție au murit din cauza cancerului de sân, iar cei care au supraviețuit cu > 1 an mai mult după recurența bolii decât au murit pacienții din brațul doar cu evaluare [un risc redus cu 56%]).

Pe cât posibil, acești pacienți vor continua să fie observați. Rata de supraviețuire la 5 ani pentru pacienții în stadiul II din studiul actual a fost de 90%, ceea ce se compară favorabil cu aceleași estimări pentru statul Ohio (84%) și județul înconjurător (Franklin) pentru Columbus, Ohio (83%). . 17 Riscul pe 30 de ani de deces din cauza cancerului de sân este în intervalul 0,47. 18 Cu toate acestea, majoritatea riscului de recidivă (0,37) apare în primii 10 ani de urmărire 18; acesta este un punct de timp deja trecut de mai mult de jumătate din eșantion. Din cauza implicațiilor potențiale ale acestor descoperiri, metodele utilizate necesită replicare de către laboratoarele noastre și ale altor laboratoare. În prezent, constatările anterioare din studiu oferă un context științific complementar în care se află datele de supraviețuire. Vom face, de asemenea, comparații cu studii clinice randomizate anterioare care testează intervențiile de psihoterapie și supraviețuirea cancerului de sân 19 – 22 și vom identifica mecanismul (mecanismele) și moderatorii descoperirii de supraviețuire. Discutăm aici 3 mecanisme posibile.

Îmbunătățirile psihologice semnificative și schimbările comportamentale pozitive observate pentru pacienții din brațul de intervenție ar fi putut fi critice. Anterior, am raportat că reducerea semnificativă a suferinței obținută pentru brațul de intervenție la 4 luni a prezis ulterior îmbunătățiri semnificative și pozitive ale sănătății la 12 luni. 6 , 10 Analize recente aruncă lumină asupra acestui efect special, precum și asupra altora. 11 Mai exact, am constatat că pacienții din brațul de intervenție cu cele mai mari reduceri ale suferinței șisimptome fizice au fost, de asemenea, cei care au practicat frecvent relaxarea musculară progresivă (zilnic) și cei care au înțeles și și-au amintit (zilnic) că stresul continuat le poate afecta negativ sănătatea și că poate fi controlat/redus prin utilizarea tehnicilor de intervenție. Mai mult, beneficiile acestor tehnici au fost cele mai mari pentru pacienții vulnerabili la rezultate slabe (adică, cei cu cele mai mari niveluri de stres specific cancerului) (date nepublicate). Aceste date sugerează că relația dintre utilizarea de către pacienți a unor strategii de intervenție speciale și sănătatea lor ulterioară a fost importantă.

O meta-analiză recentă implică stresul într-o supraviețuire mai slabă și o mortalitate mai mare prin cancer. 1 Având în vedere mecanismele biologice, stresul poate fi afectat procesele bolii prin căile endocrine și imune. Pentru prima cale, studiile care utilizează modele animale (adesea cu linii tumorale cu celule mamare) au furnizat dovezi ale efectelor stresului asupra proliferării/angiogenezei tumorale, 23 invaziei, 24 emboliei/circulației, 25 transportului, 26 și adeziunii în organe sau peretele vaselor. structuri, 27 și există dovezi că aceste efecte sunt mediate direct de hormonii de stres (de exemplu, catecolamine). 3De exemplu, administrarea de epinefrină a imitat efectele de promovare a tumorii produse de stresul comportamental (de exemplu, reținere, izolare), în timp ce administrarea de antagoniști β-adrenergici a blocat efectele stresului comportamental. Pentru oameni, o literatură în curs de dezvoltare notează efectele hormonilor de stres asupra creșterii tumorii. 28 , 29 Din cunoștințele noastre există puține date, dar receptorii β-adrenergici au fost observați pe celulele tumorale de sân și ovare umane, 24 , 30 sugerând căi similare cu cele observate la animale.

Modificările imune secundare hormonilor de stres pot favoriza creșterea cancerului sau metastazele. Efectele neuroendocrine asupra dereglării imune includ alterarea ritmurilor cortizolului diurne, care au fost asociate cu tulburări ale funcției celulelor imune, inflamație și supraviețuire mai slabă. 31 – 34 În mod similar, progresia tumorii prin modularea stresului a sistemului imunitar (de exemplu, celula natural killer [NK] compromisă sau funcția celulelor T) a fost demonstrată și replicată. 35 , 36

Am emis ipoteza imunității ca un mecanism care ar putea varia cu variabilele psihologice și comportamentale și cu progresia bolii. Am demonstrat mai întâi că, pe măsură ce pacienții au intrat în studiu, stresul lor ridicat a variat cu imunitatea scăzută, găsiți cu indici multipli de citotoxicitate a celulelor NK și răspunsuri proliferative ale limfocitelor T inferioare. 37 În continuare, am observat că, deoarece pacienții din brațul de intervenție au raportat scăderi semnificative ale suferinței emoționale și s-a constatat că au simptome reduse și toxicități legate de tratament, simultan blastogeneza celulelor T a fost stabilizată sau îmbunătățită, dar aceasta a fost pe o traiectorie descendentă pentru pacienții din brațul numai evaluare. 6 , 10Astfel, un control imunitar adăugat al proceselor bolii, în special timpuriu – când pacienții se recuperau după intervenții chirurgicale și primeau terapii adjuvante pentru cancer – ar fi putut avea loc odată cu stresul în scădere. Dacă da, impactul apare după aproximativ 20 de luni, momentul în care grupurile au început să se diverge (Fig. 3 a).

O posibilitate înrudită este cea care decurge din eliberarea legată de stres a citokinelor proinflamatorii. 38 , 39 Procesele inflamatorii par să promoveze creșterea tumorii atât în ​​studiile clinice, cât și în modelele murine. 38 , 40 Acest lucru se poate datora capacității factorilor proinflamatori de a induce angiogeneza, de a stimula acumularea de celule supresoare mieloide sau de a promova un fenotip tumoral antiapoptotic. 41 – 43Întrucât o perioadă de creștere a tumorii precede detectarea ei clinică, am emis ipoteza că procesele inflamatorii ar putea fi operative în această perioadă. Activați de colectarea continuă de date, am explorat posibilitatea ca pacienții din studiu care urmau să dezvolte recurența bolii să demonstreze în prealabil modificări biocomportamentale de încredere. 44La momentul ultimei analize, cei 48 de pacienți din studiu care au recidivat (R; n = 48) au fost comparați cu pacienții din studiu care au rămas liberi de boală (DF; n = 48), cu cele 2 grupuri corelate în funcție de caracteristicile demografice, factorii de prognostic. și tratamentele pentru cancer primite atunci când au fost diagnosticate inițial, brațul de studiu și durata urmăririi fără boală. Datele au fost examinate din 3 evaluări, care au avut loc în medie cu 17 luni, 11 luni și 4 luni înainte ca recidiva să fie detectată clinic, cu momente de timp echivalente pentru grupul fără boală.

Sunt disponibile detalii complete, dar observăm pe scurt aici că, în cele 17 luni înainte de detectare, pacienții care urmau să dezvolte recidiva bolii s-au dovedit a avea un număr semnificativ mai mare de celule albe din sânge, neutrofile, limfocite și celule natural killer în comparație cu pacienții cu DF. Pacienții R au demonstrat, de asemenea, cortizol mai mare, funcționare fizică mai proastă, oboseală și calitate a vieții în această perioadă. Deși efectele imune și comportamentale pot fi independente, ele pot apărea și dintr-un mecanism comun. S-a emis ipoteza că oboseala în rândul pacienților cu cancer poate rezulta dintr-o „cascada de citokine”, declanșată de creșterea post-tratament a citokinelor proinflamatorii factor de necroză tumorală-α, interleukină-1β (IL-1β) și IL-6. 45IL-2, de asemenea, o citokină proinflamatoare, este cunoscută pentru a produce oboseală, stare de spirit depresivă și alte „comportamente de boală”, în plus față de funcția imunitară îmbunătățită (în special citotoxicitatea NK). 46 , 47 O intervenție psihologică care reduce stresul ar putea întrerupe procesul inflamator, mediand astfel efectul intervenției pentru a limita progresia bolii. 42

În concluzie, un RCT care a acumulat femei cu cancer de sân regional a constatat că o intervenție psihologică de 1 an, 26 de ședințe a fost asociată cu o supraviețuire îmbunătățită 11 ani mai târziu. Luat în context, în ultimii 30 de ani, sute de studii de intervenție psihologică randomizată au arătat îmbunătățiri ale sănătății mintale la pacienții cu cancer în comparație cu cei aflați în condiții de control, 48 , 49 , deși diseminarea intervențiilor către cei 1,4 milioane de pacienți cu cancer diagnosticați anual rămâne un obiectiv. mai degrabă decât realitatea. Într-adevăr, factorii de decizie politică și profesioniștii în oncologie din SUA și din întreaga lume (de exemplu, Comitetul Institutului de Medicină, 50 Central European Cooperative Group 51) recomandă depunerea eforturilor pentru tratarea pacienților cu cancer, și în special a celor diagnosticați cu cancer de sân, 52 pentru suferința lor psihologică. Dacă intervențiile psihologice eficiente pentru reducerea stresului sunt furnizate devreme, acestea vor îmbunătăți sănătatea mintală, sănătatea și comportamentele relevante pentru tratament și, potențial, rezultatele biologice. Dacă da, există posibilitatea de a îmbunătăți supraviețuirea și supraviețuirea pacienților cu cancer.

Mulțumiri

Le mulțumim pacienților pentru participarea și angajamentul lor continuu, personalului de cercetare și absolvent al Proiectului Stress și Imunitate pentru Cancerul de Sân pentru numeroasele lor contribuții și colegilor pentru comentariile lor utile la articol.

REFERINȚE

  • 1 Chida Y , Hamer M , Wardle J , Steptoe A . Factorii psihologici legați de stres contribuie la incidența și supraviețuirea cancerului? Nat Clin Pract Oncol. 2008 ; 5 : 466 ‒ 475 .CrossrefPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 2 Dhabhar FS , McEwen BS . Efectele bidirecționale ale stresului asupra funcției imune: explicații posibile pentru efectele salubre și nocive . În: R Ader , ed. Psihoneuroimunologie . New York, NY : Elsevier; 2007 : 723 ‒ 760 .CrossrefGoogle Academic
  • 3 Antoni MH , Lutgendorf SK , Cole SW , et al. Influența factorilor bio-comportamentali asupra biologiei tumorii: căi și mecanisme . Nat Rev Cancer. 2006 ; 6 : 240 ‒ 248 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 4 Miller AH , Ancoli-Israel S , Bower JE , Capuron L , Irwin MR . Mecanisme neuroendocrino-imune ale comorbidităților comportamentale la pacienții cu cancer . J Clin Oncol. 2008 ; 26 : 971 ‒ 982 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 5 Andersen BL , Kiecolt-Glaser JK , Glaser R . Un model biocomportamental al stresului cancerului și al cursului bolii . Sunt psiholog. 1994 ; 49 : 389 ‒ 404 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 6 Andersen BL , Farrar WB , Golden-Kreutz DM , et al. Modificări psihologice, comportamentale și imunitare după o intervenție psihologică: un studiu clinic . J Clin Oncol. 2004 ; 22 : 3570 ‒ 3580 .CrossrefPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 7 ID Fleming , JS Cooper , GP Murphy , BO Sullivan , LH Sobin , JW Yarbro , eds. Manual de stadializare a cancerului AJCC . a 5-a ed . Philadelphia : Lippincott-Raven; 1997 .Google Academic
  • 8 White SJ , Freedman LS . Alocarea pacienților la grupul de tratament într-un studiu clinic controlat . Br J Cancer. 1978 ; 37 : 849 ‒ 857 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 9 Scott NW , McPherson GC , Ramsay CR , Campbell MK . Metoda de minimizare pentru alocarea la studiile clinice: o revizuire . Control Clin Trials. 2002 ; 23 : 662 ‒ 674 .CrossrefPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 10 Andersen BL , Farrar WB , Golden-Kreutz D , et al. Reducerea suferinței de la o intervenție psihologică contribuie la îmbunătățirea sănătății pacienților cu cancer . Comportamentul creierului Imun. 2007 ; 21 : 953 ‒ 961 .CrossrefPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 11 Andersen BL , Shelby RA , Golden-Kreutz DM . Rezultatele unui RCT al unei intervenții psihologice pentru pacienții cu cancer: I. Mecanisme de schimbare . J Consult Clin Psychol. 2007 ; 75 : 927 ‒ 938 .PubMedWeb of Science®Google Academic
  • 12 Horowitz M , Wilner N , Alvarez W . Impactul Scalei evenimentului: o măsură a stresului subiectiv . Psychosom Med. 1979 ; 41 : 209 ‒ 218 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 13 Kohout FJ , Berkman LF , Evans DA , Cornoni-Huntley J. Două forme mai scurte ale indicelui simptomelor depresiei CES-D . J Sănătate în vârstă. 1993 ; 5 : 179 ‒ 193 .CrossrefCASPubMedGoogle Academic
  • 14 Cox DR . Modele de regresie și tabele de viață . JR Stat Soc. 1972 ; 34 : 187 ‒ 220 .Biblioteca online WileyGoogle Academic
  • 15 Karnofsky DA , Burchenal JH . Evaluarea clinică a agenților chimioterapeutici în cancer . În: CM Macleod , ed. Evaluarea agenților chimioterapeutici . New York, NY : Columbia University Press; 1949 : 199 ‒ 205 .Google Academic
  • 16 McNair DM , Lorr M , Droppleman LF . Manual EITS pentru Profilul stărilor de dispoziție . San Diego, CA : Serviciu de testare educațională și industrială; 1971 .Google Academic
  • 17 Confer PD . Registrul James Cancer . Columbus, OH : Centrul cuprinzător al cancerului de la Universitatea de Stat din Ohio; 2008 .Google Academic
  • 18 Schairer C , Mink PJ , Carroll L , Devesa SS . Probabilitățile de deces din cauza cancerului de sân și a altor cauze în rândul femeilor paciente cu cancer de sân . J Natl Cancer Inst. 2004 ; 96 : 1311 ‒ 1321 .CrossrefPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 19 Kissane DW , Bloch S , Smith GC , et al. Psihoterapie de grup cognitiv-existențială pentru femeile cu cancer mamar primar: un studiu controlat randomizat . Psihooncologie. 2003 ; 12 : 532 ‒ 546 .Biblioteca online WileyPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 20 Kissane DW , Grabsch B , Clarke DM , et al. Terapie de grup de susținere-expresivă pentru femeile cu cancer de sân metastatic: supraviețuire și rezultat psihosocial dintr-un studiu controlat randomizat . Psihooncologie. 2007 ; 16 : 277 .Biblioteca online WileyPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 21 Goodwin PJ , Leszcz M , Ennis M. Efectul suportului psihosocial de grup asupra supraviețuirii în cancerul de sân metastatic . N Engl J Med. 2001 ; 345 : 1719 ‒ 1726 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 22 Spiegel D , Butler LD , Giese-Davis J , et al. Efectele terapiei de grup de susținere-expresivă asupra supraviețuirii pacienților cu cancer de sân metastatic: un studiu prospectiv randomizat . Cancer. 2007 ; 110 : 1130 ‒ 1138 .Biblioteca online WileyCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 23 Vandewalle B , Revillion F , Lefebvre J . Receptori beta-adrenergici funcționali în celulele cancerului de sân . J Cancer Res Clin Oncol. 1990 ; 116 : 303 ‒ 306 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 24 Sood AK , Bhatty R , Kamat AA , et al. Invazia mediată de hormonul de stres a celulelor canceroase ovariane . Clin Cancer Res. 2006 ; 12 : 369 ‒ 375 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 25 Stefanski V , Ben-Eliyahu S . Confruntare socială și metastaze tumorale la șobolani: înfrângere și mecanisme beta-adrenergice . Physiol Behav. 1996 ; 60 : 277 ‒ 282 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 26 Masur K , Niggemann B , Zanker KS , Entschladen F . Migrarea indusă de norepinefrină a celulelor carcinomului de colon SW 480 este inhibată de beta-blocante . Cancer Res. 2001 ; 61 : 2866 ‒ 2869 .CASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 27 Rangarajan S , Enserink JM , Kuiperij H , et al. AMP ciclic induce aderența celulară mediată de integrină prin Epac și Rap1 la stimularea receptorului I22  adrenergic . J Cell Biol. 2003 ; 160 : 487 ‒ 493 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 28 Thaker PH , Lutgendorf SK , Sood AK . Impactul neuroendocrin al stresului cronic asupra cancerului . Ciclul celulei. 2007 ; 6 : 430 ‒ 433 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 29 Raison CL , Miller AH . Depresia în cancer: noi evoluții în ceea ce privește diagnosticul și tratamentul . Biol Psychol. 2003 ; 54 : 283 ‒ 294 .CrossrefPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 30 Badino GR , Novelli A , Girardi C , Di Carlo F . Dovezi pentru subtipurile funcționale de receptori β-adrenergici în celulele canceroase de sân CG-5 . Pharmacol Res. 1996 ; 33 : 255 ‒ 260 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 31 Kronfol Z , Nair M , Zhang Q , Hil EE , Brown MB . Măsuri imune circadiene la voluntari sănătoși: relație cu hormonii axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal și neurotransmițătorii simpatici . Psychosom Med. 1997 ; 59 : 42 ‒ 50 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 32 Rich T , Innominato PF , Boerner J , et al. Citokinele serice crescute s-au corelat cu comportamentul modificat, ritmul cortizolului seric și modelele de activitate de repaus de 24 de ore reduse la pacienții cu cancer colorectal metastatic . Clin Cancer Res. 2005 ; 11 : 1757 ‒ 1764 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 33 Sephton SE , Sapolsky RM , Kraemer HC , Spiegel D. Ritmul diurn al cortizolului ca un predictor al supraviețuirii cancerului de sân . J Natl Cancer Inst. 2000 ; 92 : 994 ‒ 1000 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 34 Mormont MC , Waterhouse J , Bleuzen P , et al. Ritmurile marcate de odihnă/activitate de 24 de ore sunt asociate cu o calitate mai bună a vieții, un răspuns mai bun și o supraviețuire mai lungă la pacienții cu cancer colorectal metastatic și o stare bună de performanță . Clin Cancer Res. 2000 ; 6 : 3038 ‒ 3045 .CASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 35 Ben-Eliyahu S , Yirmiya R , Liebeskind JC , Taylor AN , Gale RP . Stresul crește răspândirea metastatică a unei tumori mamare la șobolani: dovezi pentru medierea de către sistemul imunitar . Comportamentul creierului Imun. 1991 ; 5 : 193 ‒ 205 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 36 Kalinichenko VV , Mokyr MB , Graf LHJr , Cohen RL , Chambers DA . Inhibarea mediată de norepinefrină a generării de limfocite T citotoxice antitumorale implică un mecanism de receptor beta-adrenergic și scăderea expresiei genei TNF-alfa . J Immunol. 1999 ; 163 : 2492 ‒ 2499 .CASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 37 Andersen BL , Farrar WB , Golden-Kreutz D , et al. Stresul și răspunsurile imune după tratamentul chirurgical pentru cancerul de sân regional . J Natl Cancer Inst. 1998 ; 90 : 30 ‒ 36 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 38 Kim S , Keku TO , Martin C , et al. Nivelurile circulante ale citokinelor inflamatorii și riscul de adenoame colorectale . Cancer Res. 2008 ; 68 : 323 ‒ 328 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 39 Elenkov IJ , Chrousos GP . Hormoni de stres, citokine proinflamatorii și antiinflamatorii și autoimunitate . Ann NY Acad Sci. 2002 ; 966 : 290 ‒ 303 .Biblioteca online WileyCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 40 Merritt WM , Lin YG , Spannuth WA , et al. Efectul reducerii la tăcere a genei interleukinei-8 cu ARN interferent mic încapsulat în lipozomi asupra creșterii celulelor canceroase ovariane . J Natl Cancer Inst. 2008 ; 100 : 359 ‒ 372 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 41 Thaker PH , Han LY , Kamat AA , et al. Stresul cronic promovează creșterea tumorii și angiogeneza într-un model de șoarece de carcinom ovarian . Nat Med. 2006 ; 12 : 939 ‒ 944 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 42 Bunt SK , Sinha P , Clements VK , Leips J , Ostrand-Rosenberg S . Inflamația redusă în micromediul tumoral întârzie acumularea de celule supresoare derivate din mieloide și limitează progresia tumorii . Cancer Res. 2007 ; 67 : 10019 ‒ 10026 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 43 Wu W , Chaudhuri S , Brickley DR , Pang D , Karrison T , Conzen SD . Analiza microarray relevă gene de supraviețuire reglate de glucocorticoizi care sunt asociate cu inhibarea apoptozei în celulele epiteliale mamare . Cancer Res. 2004 ; 64 : 1757 ‒ 1764 .CASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 44 Thornton LM , Andersen BL , Carson WEIII . Precursori imunitari, endocrini și comportamentali ai recidivei cancerului de sân: o analiză caz-control . Cancer Immunol Immunother. 2008 ; 57 : 1471 ‒ 1481 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 45 Morrow GR , Andrews PL , Hickok JT , Roscoe JA , Matteson S . Oboseala asociată cu cancerul și tratamentul acestuia . Suport pentru îngrijirea cancerului. 2002 ; 10 : 389 ‒ 398 .CrossrefPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 46 Anisman H , Hayley S , Turrin N , Merali Z . Citokinele ca factor de stres: implicații pentru boala depresivă . Int J Neuropsihofarmacol. 2002 ; 5 : 357 ‒ 373 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 47 Ruka W , Rutkowski P , Kaminska J , Rysinska A , Steffen J . Modificări ale testelor de sânge de rutină la pacienții adulți cu sarcoame ale țesuturilor moi: relații cu nivelurile serice ale citokinelor și semnificația prognostică . Ann Oncol. 2001 ; 12 : 1423 ‒ 1432 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 48 Redd WH , Montgomery GH , DuHamel KN . Intervenție comportamentală pentru efectele secundare ale tratamentului cancerului . J Natl Cancer Inst. 2001 ; 93 : 810 ‒ 823 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 49 Sheard T , Maguire P . Efectul intervențiilor psihologice asupra anxietății și depresiei la pacienții cu cancer: rezultatele a 2 meta-analize . Br J Cancer. 1999 ; 80 : 1770 ‒ 1780 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 50 Adler NE , Pagina AEK . Îngrijirea cancerului pentru întregul pacient: satisfacerea nevoilor psihosociale de sănătate . Washington, DC : The National Academies Press; 2008 .Google Academic
  • 51 Beslija SEA , Bonneterre J , Burstein HJ , et al. Pentru Grupul Cooperativ Central European. Consens asupra tratamentului medical al cancerului de sân metastatic . Tratament pentru cancerul de sân. 2003 ; 81 : 1 ‒ 7 .CrossrefPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 52 M Hewitt , R Herdman , J Holland , eds. Eficacitatea intervențiilor psihosociale pentru femeile cu cancer de sân . În: Întâmpinarea nevoilor psihosociale ale femeilor cu cancer de sân . Washington, DC : The National Academies Press; 2004 : 95 – 132 .Google Academic

Exprimati-va pararea!

Completează mai jos detaliile tale sau dă clic pe un icon pentru a te autentifica:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare /  Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare /  Schimbă )

Conectare la %s

Acest site folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.