Terapie cu ultrasunete concentrată de mare intensitate pentru cancerul pancreatic

Sushi Sofuni ,Yasutsugu Asai ,Shuntaro Mukai ,Kenjiro Yamamoto și Takao Itoi

Journal of Medical Ultrasonics ( 2022 ) Citați acest articol

Abstract

Cancerul pancreatic (PC) are unul dintre cele mai proaste prognoze dintre cancerele solide, iar incidența sa a crescut recent. Rezultate satisfăcătoare nu sunt obținute cu terapiile actuale; astfel, sunt necesare urgent tratamente noi. Ultrasunetele focalizate de înaltă intensitate (HIFU) sunt o terapie nouă pentru ablația țesutului din exteriorul corpului prin focalizarea undelor ultrasonice din mai multe surse asupra tumorii. În această terapie, doar zona focală este încălzită la 80–100 ºC, ceea ce provoacă necroză coagulativă a țesutului, cu aproape niciun impact asupra țesutului din afara zonei focale. Deși HIFU este un tratament minim invaziv și este de așteptat să fie util, nu este încă cunoscut în general. Aici, discutăm despre utilitatea tratamentului HIFU pentru PC avansat nerezecabil folosind rezultatele cercetărilor anterioare, meta-analizelor, și revizuiri sistematice privind eficacitatea și siguranța acestuia. Terapia HIFU pentru PC nerezecabilă este utilă pentru efectul său antitumoral și pentru ameliorarea durerii și este de așteptat să prelungească timpul de supraviețuire și să îmbunătățească calitatea vieții. Deși HIFU pentru PC are câteva limitări și este nevoie de studii suplimentare, această tehnică poate fi efectuată în siguranță pe PC avansat nerezecabil. În viitor, HIFU ar putea fi utilizat ca strategie de tratament minim invazivă pentru pacienții cu PC cu prognostic prost.

Introducere

Cancerul pancreatic (PC) are o incidență în creștere și o rată globală de supraviețuire la 5 ani de aproximativ 7%, unul dintre cele mai proaste prognoze dintre cancerele solide [ 1 ]. În ciuda numeroaselor metode de diagnosticare precoce, 60-70% din toate PC-urile nu sunt rezecabile. Mai mult, durerea severă cauzată de PC avansat este extrem de dificil de tratat și poate afecta foarte mult calitatea vieții pacientului (QOL). Mai mult, chimioterapia și chimio-radioterapia sunt standardul de îngrijire pentru PC nerezecabilă, dar rezultatele lor nu sunt satisfăcătoare, cu un timp de supraviețuire median (MST) de numai 7 luni. Astfel, sunt necesare tratamente noi pentru PC cu prognostic prost. În ultimii ani, ultrasunetele focalizate de înaltă intensitate (HIFU) – un tratament minim invaziv care nu implică expunerea la radiații, ace sau anestezie – a atras atenția.2 , 3 , 4 ]. Mai mult, rezultatele studiilor clinice cu un număr mare de pacienți și rezultatele lor pe termen lung au fost publicate, iar așteptările pentru aplicarea clinică a HIFU s-au accelerat. În această revizuire, discutăm principiile HIFU, precum și echipamentele, mecanismele efectelor sale și indicațiile HIFU. În plus, examinăm HIFU pentru PC în general și contrastăm rezultatele HIFU în Japonia și în întreaga lume. În cele din urmă, rezumăm recenzii sistematice și meta-analize cu privire la HIFU pentru PC și evidențiem noile dezvoltări în domeniu.

Despre HIFU

Principiile HIFU

În timp ce ultrasunetele (US) sunt adesea folosite în echipamentele de diagnosticare, au și aplicații terapeutice în hipertermie, HIFU și histotripsie. Hipertermia este utilizarea acțiunii termice a undelor ultrasonice, în timp ce HIFU încălzește țesutul într-un grad mai mare și într-un mod mai concentrat pentru a provoca necroză coagulativă. Din cauza diferențelor dintre condițiile lor de iradiere, HIFU folosește în principal acțiuni termice și mecanice, în timp ce histotripsia folosește acțiunea mecanică prin cavitație. Mai exact, HIFU cauterizează țesutul din exteriorul corpului prin focalizarea undelor ultrasonice de la un traductor cu multe surse ultrasonice pe un singur punct, cunoscut sub numele de tumora țintă [ 2 , 3 , 4 ]]. Această modalitate este revoluționară deoarece provoacă necroză coagulativă numai prin energie termică și non-termică (în principal cavitație) în zona focală, cu aproape niciun impact asupra țesutului care intervine în afara zonei focale. Mai mult decât atât, undele ultrasonice sunt emise din mai multe surse în interiorul unei sonde semicirculare, iar energia vibrațională converge spre centrul curburii sau regiunea focală [ 2 , 3 , 4 ] (Fig. 1 ).). În funcție de coeficientul de absorbție al țesutului, energia vibrațională este transformată în căldură la 80,0–98,6 ºC. Temperatura țesutului din regiunea focală crește rapid (în general în 1 s), dar nu există aproape niciun efect asupra țesutului sănătos din afara zonei focale, deoarece temperatura scade la 50 ºC la 7-8 mm distanță. Prin urmare, această tehnică nu necesită anestezie generală, anestezie epidurală, sedare sau analgezice.

Echipamente

HIFU necesită echipamente diferite, în funcție de faptul dacă este utilizat pentru iradiere externă sau trans-rectală, care este utilizată în principal pentru tratarea prostatei. Dispozitivele de iradiere externe sunt ghidate de imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) sau US. Dispozitivele ghidate de RMN sunt utilizate în principal pentru tratarea uterului și a glandelor mamare. Terapia ghidată de RMN este benefică prin faptul că nu este afectată de factorii pacienți, cum ar fi obezitatea. În plus, această modalitate poate fi utilizată pentru a efectua evaluări obiective și este disponibilă în multe facilități. Cu toate acestea, terapia ghidată prin RMN are un cost ridicat de echipament, este laborioasă și consumatoare de timp, iar timpul disponibil pentru tratament poate fi limitat deoarece echipamentul este prioritizat pentru examinările regulate. În plus, locul de tratament nu poate fi observat în timp real, rezoluția spațială este scăzută în comparație cu US, iar locul de tratament trebuie să fie mare pentru a utiliza RMN. În contrast, cu terapia ghidată de US, leziunea poate fi monitorizată în timp real, rezoluția spațială este mare, tratamentul și imaginile afișate sunt atât imagini US care facilitează procesul, evaluarea terapiei este ușoară cu US cu contrast și costul este scăzut. În plus, terapia ghidată de US poate fi utilizată pe organele abdominale care au mișcare peristaltică, iar tratamentele pot fi efectuate în siguranță și cu precizie prin observarea locului de tratament în timp real.

Efectele biologice ale undelor ultrasonice și mecanismul efectelor HIFU

US este un instrument de diagnostic utilizat pe scară largă la nivel mondial, cu potențialul de a trece de la domeniul diagnostic la cel terapeutic prin modificarea intensității și a timpului de iradiere a undelor ultrasonice [ 5 , 6 ]. Nivelul de energie al HIFU este de aproximativ 103 ori mai mare decât al dispozitivelor cu ultrasunete utilizate pentru imagistica, ceea ce este mult mai mic decât cel al fasciculelor de protoni sau al tomografiei computerizate cu raze X. Undele ultrasunete au două acțiuni biologice: termică (încălzire) și non-termică (în principal cavitație) [ 5 , 6 ]]. Încălzirea are loc atunci când undele ultrasonice se propagă și sunt împrăștiate sau absorbite, prin care energia ultrasonică se transformă în energie termică. Dacă leziunea țintă provoacă împrăștiere severă, va genera căldură intensă la locul respectiv. Mai mult, acțiunea biologică a undelor ultrasonice este o corelație liniară a intensității iradierii × timp. Adică, atunci când o valoare de prag este depășită, au loc acțiunile biologice și este provocat un efect terapeutic (Fig. 2 ). Temperatura focală recomandată pentru HIFU este ≥ 55 ºC cu 15 s de iradiere. În practică, necroza coagulativă poate fi realizată prin iradiere pentru doar câteva secunde la o temperatură focală de ≥ 60 ºC.

Presiunea de radiație și vibrația undelor ultrasonice provoacă și efecte non-termice, în principal din cauza cavitației. Cavitația este un fenomen în care se creează un vid atunci când o vibrație ultrasonică de mare amplitudine este aplicată unui lichid. Vidul crește treptat și apoi se prăbușește, provocând leziuni ale țesuturilor și celulelor prin distrugerea membranelor celulare sau ruperea capilarelor. Efectele terapeutice ale HIFU sunt cauzate de încălzire și cavitație, care provoacă necroză coagulativă, degenerare, apoptoză, distrugere celulară și fibroză [ 2 , 3 , 4 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 ,15 ].

Indicații HIFU

Pacienții trebuie să fie supuși HIFU (1) pentru a obține ablația tumorii și ameliorarea durerii din tumorile maligne, cum ar fi PC, cancerul hepatic, cancerul renal, cancerul de prostată, cancerul vezicii urinare, cancerul de sân și sarcomul țesuturilor moi; (2) pentru a trata boli benigne, cum ar fi miomul uterin și hipertrofia de prostată; şi (3) pentru a trata bolile neurologice, tromboliza, ocluzia arterială, sângerarea şi hemostaza pentru hemoragia vasculară sau de organ.

HIFU pentru cancerul pancreatic

Indicații HIFU pentru cancerul pancreatic

HIFU este potrivit pentru pacienții cu PC cu cancer avansat nerezecabil care nu este indicat sau nu răspunde la terapiile locale convenționale sau a căror durere poate fi controlată doar prin creșterea dozei de analgezice. Mai mult decât atât, terapia HIFU este de așteptat să îmbunătățească calitatea vieții pacienților prin prevenirea complicațiilor locale, cum ar fi obstrucția duodenală, prin control local și efecte de ameliorare a simptomelor, cum ar fi ameliorarea durerii. În plus, s-a raportat că tratamentul local activează efectul imunostimulator antitumoral (efect abscopal) și are efecte antitumorale asupra metastazelor la distanță și supraviețuirea prelungită [ 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 ].]. Prin urmare, tratamentul local al PC avansat cu metastaze la distanță este, de asemenea, o indicație pentru terapia HIFU. Cu toate acestea, există o limită până unde pot ajunge undele HIFU ultrasonice focalizate. Adâncimea tumorii nu poate fi mai mare de aproximativ 10 cm de suprafața pielii; astfel, tumorile mai profunde nu sunt indicate pentru acest tratament. Prin urmare, cancerele din coada pancreatică nu sunt adesea indicate pentru HIFU din cauza adâncimii lor, iar efectele gazelor gastrointestinale fac aceste tumori dificil de vizualizat.

Complicații

Complicațiile HIFU includ arsuri ale pielii, perforație gastrointestinală, ulcere digestive, obstrucție gastrointestinală, pancreatită acută, pseudochisturi pancreatice, scurgeri pancreatice, icter obstructiv, obstrucție vasculară, peritonită, infecții locale, sângerare, formare de hematoame în leziune și durere. Mai mult, pancreasul este un organ extrem de sensibil, iar efectele căldurii de la HIFU pot provoca modificări inflamatorii severe. Nu au fost raportate evenimente adverse grave în studiile pe animale [ 2 , 3 , 4 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 .]. În plus, până în prezent nu au fost raportate complicații grave în practica clinică și, prin urmare, această modalitate este considerată minim invazivă sau neinvazivă [ 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39, 40 , 41 , 42 , 43 , 44 , 45 , 46 , 47 , 48 , 49 , 50 , 51 , 52 , 53 , 54 , 55 , 56 , 57 , 56 , 57 , 58 , 6 , 6 , 6, 6, 6 , 6 , 6, 6 , 6 , 65 , 66 , 67 , 68 ] (Tabelul 1 ).Tabelul 1 Rezultate terapeutice HIFU

Masa de dimensiuni complete

HIFU în practică

Ultrasonografia cu contrast (CEUS) trebuie efectuată cu o zi înainte de tratament pentru a formula o strategie de tratament cu o cale de tratament, un interval și o relație adecvate cu organele din jur. Pentru a preveni atenuarea undelor ultrasonice și pentru a permite vizualizarea tumorii țintă, pacienții trebuie să postească timp de 12 ore și să se abțină de la băut timp de 4 ore înainte de tratament. Înainte de HIFU, pacientul este plasat în decubit dorsal pentru a identifica calea de tratament adecvată și relațiile cu organele din jur, iar ecografie este efectuată în modul B. Gelul SUA cu vâscozitate scăzută pentru HIFU este aplicat pe locul de tratament. Imaginile neclare din cauza gazelor din intestin pot fi depășite prin administrarea de apă degazată, dimeticonă sau butilscopolamină la pacient sau prin creșterea presiunii pungii de apă, în timp ce sedativele nu sunt de obicei necesare.

Există mai multe dispozitive HIFU ghidate de SUA. De exemplu, sistemul FEP-BY02 realizat de Yunde Bio-Medical Engineering Co. (Beijing, China) este un dispozitiv specializat cu traductoare superioare și inferioare capabile să descrie tumora în detaliu în timpul terapiei și să evalueze ulterior efectul terapeutic. Traductoarele din acest sistem au 251 de emițători americani de 1,1 MHz pe o sferă de 37 cm care se concentrează pe un singur focar fix. Traductorul superior este utilizat pentru a trata PC, deoarece poate fi apăsat pe un pacient în decubit dorsal pentru a descrie tumora. Sacul de apă este umplut cu apă degazată, traductorul este coborât la locul de tratament și ținta este observată cu o sondă de confirmare a imaginii în timp ce este apăsată ușor cu sacul de apă. Sonda de confirmare și oscilatorul terapeutic sunt pe aceeași axă. În plus, planul de tratament se formulează cu respectarea țintei; cu toate acestea, capacitatea de vizualizare a sondei de confirmare scade pe măsură ce este ridicată în timpul tratamentului. Grosimea peretelui abdominal (piele, grăsime subcutanată, mușchi), distanța de la piele până la țintă și dimensiunea și adâncimea tumorii sunt măsurate pentru a calcula atenuarea de la țesut și mediul înconjurător, care este utilizat pentru a calcula efectele terapeutice. doza. Planul de tratament este introdus într-un computer, care controlează puterea de ieșire, poziția de tratament și alte aspecte în timpul HIFU. Dacă distanța până la organele majore din jur (stomac, splină, ficat, duoden și canale biliare) este ≥ 1 cm, iar fluxul de sânge în artera mezenterică superioară este slab sau vasul este subțire, distanța față de acest vas ar trebui, de asemenea, să fie ≥ 1 cm. În plus, dacă ținta este adâncă, undele SUA se vor atenua foarte mult în timpul transmisiei (energia se atenuează cu aproximativ 20% pentru fiecare 1 cm de adâncime); astfel, energia va fi scăzută când ținta este atinsă, ceea ce ar putea duce la un tratament ineficient. Deoarece suprafața ablată printr-o singură iradiere este mică (3 × 3 × 10 mm), întreaga tumoră este ablată în straturi. În practică, dacă apare cavitația, cauterizarea se extinde pe scară largă în jurul locului.

În timpul HIFU, pacienții sunt verificați pentru dureri în abdomen, spate, zona pelviană sau piele. Dacă pacientul se plânge de dureri abdominale mai severe decât înainte de tratament sau dacă apar dureri de piele, tratamentul poate fi suspendat până la ameliorarea durerii. Puterea inițială poate fi folosită după reluarea tratamentului sau poate fi redusă cu 10% după tratament sau dacă se simte durere.

Rezultatele HIFU pentru cancerul pancreatic

Rezultatele HIFU pentru cancerul pancreatic (în afara Japoniei)

Tabelul 1 prezintă rezultatele tratamentului și complicațiile HIFU efectuate în afara Japoniei.

Ameliorarea durerii a fost raportată la 57-100% dintre pacienți, cu o medie de 81,8%. În plus, s-a demonstrat că supraviețuirea este prelungită în grupul HIFU într-un număr de studii [ 20 , 21 , 22 , 28 , 29 , 30 , 32 , 37 , 45 , 51 , 52 , 54 , 57 , 58 , 6 , 10 , 62 , 68 ].

Mai exact, Xie și colab. [17 ] au raportat o rată de eficacitate clinică de 66,7% cu HIFU singur și 76,6% cu HIFU plus chimioterapie și o rată de răspuns de 33,3% cu HIFU plus chimioterapie și 14,3% cu chimioterapie numai. Între timp, Wang și colab. [ 29 ] au raportat o rată de răspuns de 50,0% cu HIFU plus chimioterapie și 31,3% cu chimioterapie în monoterapie.

Mai mult, Vidal-Jove et al. [ 45 ] a raportat o rată de răspuns clinic de 82% pentru HIFU în combinație cu chimioterapie în 48 de cazuri de PC nerezecabilă și un MST de 13 luni. Principalele complicații observate în studiu au fost pancreatita cu hemoragie gastrointestinală și arsuri ale pielii.

Mai mult, Li et al. [ 52] au comparat HIFU în combinație cu chimioterapia S-1 cu chimioterapia S-1 în monoterapie în 120 de cazuri de PC metastatic după eșecul gemcitabinei (GEM). MST a fost de 10,3 luni în grupul cu combinație, ceea ce a fost semnificativ mai lung decât cele 6,6 luni în grupul cu chimioterapie în monoterapie. Rezultatele ameliorării durerii au fost, de asemenea, îmbunătățite semnificativ în grupul cu combinație, comparativ cu grupul cu chimioterapie în monoterapie (57% față de 20%, P = 0,000). Nu au fost observate complicații grave în acest studiu.

Ji şi colab. [ 57] au raportat o supraviețuire globală mediană de 12,2 luni (interval de încredere 95% [IC] 11,1–12,7) pentru pacienții cu terapia HIFU în monoterapie, în combinație cu chimioterapie și radioterapie. Ratele de supraviețuire la 6 și 12 luni au fost de 94,25% (95% CI 86,74–97,57%) și, respectiv, 50,85% (95% CI 38,17–62,21%). Complicațiile au inclus oboseală, dureri abdominale, febră, greață și erupții cutanate

. În plus, Marinova și colab. [ 58 ] a examinat HIFU în 50 de cazuri de PC avansat nerezecabil și a raportat o supraviețuire globală mediană și o supraviețuire fără progresie de 16,2 și 16,9 luni de la diagnostic și 8,3 și, respectiv, 6,8 luni de la intervenție.

Într-un studiu realizat de Ning și colab. [ 60] la 347 de pacienți care au fost supuși chimioterapiei HIFU + GEM și la 176 de pacienți care au primit numai chimioterapie GEM, supraviețuirea globală mediană a fost de 7,4 și, respectiv, 6,0 luni ( P = 0,002). Ratele de supraviețuire ale celor două grupuri la 6 luni, 10 luni, 1 an și 2 ani au fost de 66,3% și 47,5% ( P = 0,0001), 31,12% și 15,9% ( P = 0,0001), 21,32% și 13,64% ( P ). = 0,033), și, respectiv, 2,89% și 2,27% ( P = 0,78). Astfel, rata de supraviețuire a fost îmbunătățită semnificativ în grupul de combinație (Tabelul 1 ).

Rezultatele HIFU pentru cancerul pancreatic (Japonia)

În Japonia, în 2014 a fost raportat un studiu pentru verificarea siguranței HIFU pentru PC-ul avansat nerezecabil [ 39 ]. Rezultatele unei analize de eficacitate a 30 de cazuri au arătat că numărul mediu de tratamente a fost de 2,6 (2–4), iar timpul mediu de tratament a fost de 2,4 ore (1,3–4 ore). Numărul mediu de iradieri a fost de 2285 (110–4085), rata de administrare a sedativelor a fost de 0%, iar rata de administrare a analgezicei a fost de 3,3%. Frecvența evenimentelor adverse a fost de 10% și au existat două cazuri de pseudochisturi pancreatice, dintre care unul a fost tratat cu drenaj endoscopic, în timp ce celălalt caz a primit terapie conservatoare. Pancreatita întârziată a apărut într-un caz la 2 săptămâni după tratament. Nu au existat evenimente adverse grave, iar autorii au concluzionat că HIFU pentru PC avansat nerezecabil a fost sigur și minim invaziv (Tabelul 1 ).).

Mai mult, un studiu a 176 de cazuri de PC avansat nerezecabil raportate în 2021 [ 68] a constatat că frecvența evenimentelor adverse a fost de 2,8%, dintre care niciuna nu a fost gravă. Ameliorarea precoce a durerii a fost observată în 63,8% din cazuri, iar efectele terapeutice asupra leziunii primare pe baza criteriilor de evaluare a răspunsului în tumorile solide (RECIST) au fost răspuns complet (CR) în 0%, răspuns parțial (PR) în 20%, stabil. boala (SD) în 60,2% și boala progresivă (PD) în 27,8% din cazuri. Rata de control al tumorii pentru leziunea primară a fost de 72,2%. În ceea ce privește tratamentele după terapia HIFU, intervenția chirurgicală deschisă pentru îndepărtarea PC-ului ar putea fi efectuată în 4,5% din cazurile PC nerezecabile. În plus, supraviețuirea medie post-diagnostic a fost semnificativ mai mare la 176 de pacienți cărora li s-a efectuat HIFU (648 de zile [21,3 luni]) decât la 100 de pacienți care au urmat numai chimioterapie (288 de zile [9,5 luni]) ( P < 0,001). În plus, supraviețuirea medie a fost semnificativ mai mare în grupul din stadiul III la 372 de zile (12,2 luni) comparativ cu grupul din stadiul IV la 220 de zile (7,2 luni) ( P <0,001). Luate împreună, aceste rezultate sugerează că HIFU contribuie la supraviețuirea prelungită la pacienții cu PC (Tabelul 1 ).

Meta-analize și recenzii sistematice ale HIFU pentru cancerul pancreatic

Până în prezent, au fost raportate două meta-analize și două recenzii sistematice privind HIFU pentru PC. O meta-analiză din 2014 [ 69 ] a inclus un total de 23 de studii: 19 studii controlate randomizate și patru studii clinice controlate. Dintre aceste studii, 14 au raportat siguranța. Ratele de supraviețuire la 6 și 12 luni, ratele de eficacitate și ratele eficacității clinice pentru grupul de chimioterapie cu radiații HIFU au fost semnificativ mai mari decât cele pentru radioterapie ( P < 0,05), monoterapie GEM ( P < 0,05), GEM + cisplatină ( P < 0,05). 0,05) și GEM + 5-fluorouracil ( P <0,05). Nu au existat evenimente adverse grave, iar cele mai frecvente complicații au fost arsurile pielii și febra.

Cealaltă revizuire sistematică din 2014 [ 70 ] a raportat ameliorarea durerii la 66,7–100% dintre pacienți, un MST de 11,25–12,4 luni și un timp de supraviețuire global de 12,6 luni (95% CI 10,2–15,0). Într-o revizuire sistematică din 2015 [ 71 ] a 136 de cazuri de PC local avansat din cinci studii, a fost observată ameliorarea durerii la 79% dintre pacienți, iar MST a fost de 10,0-12,6 luni după HIFU singur sau în combinație cu chimioterapie simultană.

O altă meta-analiză din 2017 [ 72 ] a examinat utilitatea HIFU pentru ameliorarea durerii în 729 de cazuri de PC nerezecabil din 23 de studii. Efectul de calmare a durerii a fost de 81% (IC 95% 76–86), iar autorii au concluzionat că HIFU este un mijloc eficient de ameliorare a durerii la pacienții cu PC avansat.

Într-o revizuire sistematică din 2018 a 581 de cazuri din 17 studii [ 73 ], a fost descris răspunsul tumoral a 120 de pacienți din șase studii. Regresia completă a fost observată la 14%, regresie ≥ 75% la 70%, regresie 50–75% la 11%, regresie 25–50% la 4% și regresie 0–25% la 1% dintre pacienți. Mai mult, CR a fost observată la 10% și 5,1% dintre pacienți din două studii și PR la 38,5-70% dintre pacienți din șase studii. În plus, ameliorarea durerii a fost descrisă pentru 148 de cazuri din nouă studii. O ușurare completă sau parțială pe o scară vizuală analogică (75-100%) a fost observată la 83%, 50-75% la 8% și 25-50% la 9% dintre pacienți.

Cea mai recentă meta-analiză din 2021 [ 74 ] a examinat 992 de cazuri de PC nerezecabilă din șapte studii. Supraviețuirea a fost mai lungă în grupul cu terapie combinată cu HIFU plus chimioterapie, comparativ cu grupul cu chimioterapie singură, cu un hazard ratio de 0,40 (95% CI 0,28-0,58). Mai mult, rata de supraviețuire la un an a fost semnificativ mai mare în grupul de terapie combinată (odds ratio 0,35, 95% CI 0,22–0,53, P <0,001).

Rezultatele acestor meta-analize și revizuiri sistematice indică faptul că HIFU are efecte antitumorale și de calmare a durerii asupra PC avansat, deși sunt necesare dovezi de calitate superioară pentru aplicarea clinică. Sunt necesare cercetări ulterioare folosind criterii de evaluare standardizate și unificate.

Noi evoluții în HIFU pentru cancerul pancreatic

HIFU are multe utilizări potențiale, inclusiv ameliorarea durerii și a altor simptome, promovarea efectelor antitumorale, prelungirea supraviețuirii, îmbunătățirea eliberării medicamentelor (penetrarea medicamentelor) și întărirea imunității specifice pentru cancer [ 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 , 22 , 27 . , 30 , 32 , 43 , 62 , 63 ]. În prezent, sunt așteptate rezultatele diferitelor alte studii, inclusiv cele care examinează efectul abscopal al răspunsului imun tumoral [ 16 ].], HIFU preoperator care vizează rezecția R0 pentru PC avansat local nerezecabil pentru care chimioterapia sau chimio-radioterapia a avut succes [ 68 ], terapia HIFU cumulativă de putere scăzută [ 75 , 76 ], terapii cu administrare de medicamente [ 77 ] și terapia sonodinamică [ 77 ].

Concluzie

HIFU este o terapie de ultimă oră pentru PC. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare prin experimente pe animale și cercetări clinice, precum și acumularea de mai multe cazuri și performanța îmbunătățită a dispozitivului. În prezent, HIFU este utilizat în combinație cu chimioterapia sistemică pentru a obține efecte antitumorale locale și ameliorarea durerii la pacienții cu PC nerezecabil. Spre deosebire de radioterapie, HIFU poate fi efectuat de câte ori este nevoie. Pe măsură ce se dezvoltă noi chimioterapii, este de așteptat ca HIFU să prezinte un efect și mai mare asupra prelungirii supraviețuirii prin efecte sinergice cu aceste noi regimuri. Studiile clinice anterioare au indicat că HIFU poate fi efectuat în siguranță pentru a trata PC nerezecabil. În viitor, această metodă ar putea fi un plus minim invaziv la strategiile de tratament pentru pacienții cu PC cu prognostic prost.

Abrevieri

HIFU:

Ultrasunete focalizate de mare intensitatePC:

Cancer pancreaticQOL:

Calitatea viețiiMST:

Timpul mediu de supraviețuireS.U.A:

UltrasuneteRMN:

Imagistică prin rezonanță magneticăCEUS:

Ultrasonografie cu contrastBIJUTERIE:

GemcitabinăRECIST:

Criterii de evaluare a răspunsului în tumorile solideCR:

Răspuns completRELATII CU PUBLICUL:

Răspuns parțialSD:

Boală stabilăPD:

Boală progresivă

Referințe

Organizatia Mondiala a Sanatatii. Statistici mondiale de sănătate, 2020. OMS: Geneva, Elveția. Disponibil la: https://www.who.int/data/gho/publications/world-health-statistics .
Dubinsky TJ, Cuevas C, Dighe MK, et al. Ultrasunete focalizate de mare intensitate: potențialul curent și aplicațiile oncologice. AJR Am J Roentgenol. 2008;190:191–9.Articol PubMed Google Academic
Hwang JH, Wang YN, Warren C și colab. Evaluarea preclinica in vivo a unui dispozitiv HIFU extracorporal pentru ablatia tumorilor pancreatice. Ultrasunete Med Biol. 2009;35:967–75.Articol PubMed Google Academic
Sofuni A, Moriyasu F, Sano T, et al. Potențialul actual al ultrasunetelor focalizate de mare intensitate pentru carcinomul pancreatic. J Hepatobil Pancreat Sci. 2011;18:295–303.Articol Google Academic
Societatea Japoneză de Ultrasunete, Comitetul pentru instrumente și siguranță. Materiale legate de siguranța echipamentelor de diagnosticare cu ultrasunete. Societatea Japoneză de Ultrasunete. 2009:4–28.
Federația Mondială pentru Ultrasunete în Medicină și Biologie (WFUMB). Rezumat. Ultrasunete Med Biol. 1992;18:733–7.
Xie B, Li YY, Jia L și colab. Ablația experimentală a pancreasului cu ultrasunete focalizate de mare intensitate (HIFU) într-un model porcin. Int J Med Sci. 2010;8:9–15.Articol PubMed PubMed Central Google Academic
Jiang L, Hu B, Guo Q și colab. Tratamentul cancerului pancreatic într-un model de șoarece nud folosind ultrasunete focalizate de mare intensitate. Exp Ther Med. 2013;5:39–44.Articol PubMed Google Academic
Hassanuddin A, Choi JH, Seo DW, et al. Factorii care afectează ablația tumorii în timpul tratamentului cu ultrasunete concentrat de mare intensitate. Ficat intestinal. 2014;8:433–7.Articol PubMed Google Academic
Dupré A, Melodelima D, Pflieger H, et al. Ablația termică a pancreasului cu ultrasunete focalizate de mare intensitate intraoperatorie: siguranță și eficacitate într-un model porcin. Pancreas. 2017;46:219–24.Articol PubMed Google Academic
Wang RS, Liu LX, Gu YH și colab. Efectul endostatinei și gemcitabinei combinate cu HIFU asupra modelului de xenogrefă animală a cancerului pancreatic uman. Biomed Pharmacother. 2010;64:309–12.Articol CAS PubMed Google Academic
Lee ES, Lee JY, Kim H, et al. Ultrasunetele focalizate pulsate de mare intensitate îmbunătățesc apoptoza xenogrefei de cancer pancreatic cu gemcitabină. Ultrasunete Med Biol. 2013;39:1991–2000.Articol PubMed Google Academic
Kim JH, Kim H, Kim YJ și colab. Evaluare ultrasonografică dinamică cu contrast (DCE-US) a răspunsului precoce după gemcitabină combinată și HIFU cu tratament de putere redusă pentru modelul de xenogrefă de șoarece al cancerului pancreatic uman. Eur Radiol. 2014;24:2059–68.Articol PubMed Google Academic
Li T, Chen H, Khokhlova T, și colab. Detectarea cavitației pasive în timpul expunerilor HIFU pulsate ale țesuturilor ex vivo și tumorilor pancreatice de șoarece in vivo. Ultrasunete Med Biol. 2014;40:1523–34.Articol PubMed PubMed Central Google Academic
Yu MH, Lee JY, Kim HR și colab. Efectele terapeutice ale microbulelor adăugate la ultrasunete concentrate de mare intensitate și chimioterapie într-un model de xenogrefă de cancer pancreatic. coreean J Radiol. 2016;17:779–88.Articol PubMed PubMed Central Google Academic
Wang X, Sun J. Ultrasunete concentrate de mare intensitate la pacienții cu carcinom pancreatic în stadiu avansat. Chin Med J (Engl). 2002;115:1332–5.Google Academic
Xie DR, Chen D, Teng H. Un studiu clinic multicentric non-randomizat de ultrasunete concentrate de mare intensitate în tratarea pacienților cu carcinom pancreatic local avansat. Zhongguo Zhongliu Linchuang. 2003;30:630–4.Google Academic
Xu YQ, Wang GM, Gu YZ și colab. Efectul acesodin al ultrasunetelor concentrate de mare intensitate asupra tratamentului carcinomului pancreatic avansat. Zhongguo Linchuang Yixue (chineză). 2003;10:322–3.Google Academic
Yuan C, Yang L, Yao C. Observarea ultrasunetelor concentrate de mare intensitate care tratează 40 de cazuri de cancer pancreatic. Linchuang Gandanbing Zazhi (chineză). 2003;19:145–6.Google Academic
Wu F, Wang ZB, Zhu H și colab. Fezabilitatea tratamentului cu ultrasunete focalizat de mare intensitate ghidat de SUA la pacienții cu cancer pancreatic avansat: experiență inițială. Radiologie. 2005;236:1034–40.Articol PubMed Google Academic
Xiong LL, Hwang JH, Huang XB și colab. Experiență clinică timpurie folosind ultrasunete concentrate de mare intensitate pentru ameliorarea cancerului pancreatic inoperabil. JOP. 2009;10:123–9.PubMed Google Academic
Zhao H, Yang G, Wang D și colab. Gemcitabină concomitentă și terapie cu ultrasunete concentrată de mare intensitate la pacienții cu cancer pancreatic local avansat. Medicamente împotriva cancerului. 2010;21:447–52.Articol CAS PubMed Google Academic
Jung SE, Cho SH, Jang JH, et al. Ablația cu ultrasunete focalizată de mare intensitate în cancerul hepatic și pancreatic: complicații. Imagistica abdominală. 2011;36:185–95.Articol PubMed Google Academic
Orsi F, Zhang L, Arnone P, și colab. Ablația cu ultrasunete focalizată de mare intensitate: terapie eficientă și sigură pentru tumorile solide din locații dificile. AJR Am J Roentgenol. 2010;195:W245–52.Articol PubMed Google Academic
Orsi F, Arnone P, Chen W, et al. Ablația cu ultrasunete focalizată de mare intensitate: o nouă opțiune terapeutică pentru tumorile solide. J Cancer Res Ther. 2010;6:414–20.Articol PubMed Google Academic
Orgera G, Monfardini L, Della Vigna P, et al. Ultrasunete focalizate de mare intensitate (HIFU) la pacienții cu afecțiuni maligne solide: evaluarea fezabilității, răspunsul tumoral local și rezultatele clinice. Radiol Med. 2011;116:734–48.Articol CAS PubMed Google Academic
Zhu X, Meng Z, Chen Z, și colab. Adenocarcinom metastatic al epididimului din cancerul pancreatic tratat cu succes prin chimioterapie și terapie cu ultrasunete concentrată de mare intensitate: raport de caz și revizuire a literaturii. Pancreas. 2011;40:1160–2.Articol PubMed Google Academic
Sung HY, Jung SE, Cho SH și colab. Rezultatul pe termen lung al ultrasunetelor focalizate de mare intensitate în cancerul pancreatic avansat. Pancreas. 2011;40:1080–6.Articol PubMed Google Academic
Wang K, Chen Z, Meng Z și colab. Efectul analgezic al terapiei cu ultrasunete concentrată de înaltă intensitate pentru cancerul pancreatic nerezecabil. Int J Hyperth. 2011;27:101–7.Articol Google Academic
Lee JY, Choi BI, Ryu JK și colab. Chimioterapia concomitentă și terapia cu ultrasunete concentrată de mare intensitate pulsată pentru tratamentul cancerului pancreatic nerezecabil: experiențe inițiale. coreean J Radiol. 2011;12:176–86.Articol PubMed PubMed Central Google Academic
Khokhlova TD, Hwang JH. HIFU pentru tratamentul paliativ al cancerului pancreatic. J Gastrointest Oncol. 2011;2:175–84.PubMed PubMed Central Google Academic
Yuan Y, Shen H, Hu XY și colab. Tratament multidisciplinar cu chimioterapie, medicament țintit și ultrasunete focalizate de mare intensitate în carcinomul pancreatic avansat. Med Oncol. 2012;29:957–61.Articol PubMed Google Academic
Wang K, Chen L, Meng Z și colab. Tratamentul cu ultrasunete concentrat de mare intensitate pentru pacienții cu cancer pancreatic avansat: o analiză dozimetrică preliminară. Int J Hyperth. 2012;28:645–52.Articol Google Academic
Li PZ, Zhu SH, He W, și colab. Tratament cu ultrasunete concentrat de mare intensitate pentru pacienții cu cancer pancreatic nerezecabil. Pancreat hepatobiliar Dis Int. 2012;11:655–60.Articol PubMed Google Academic
Wang K, Zhu H, Meng Z și colab. Evaluarea siguranței ultrasunetelor focalizate de mare intensitate la pacienții cu cancer pancreatic. Oncologie. 2013;36:88–92.Articol PubMed Google Academic
Ge HY, Miao LY, Wang JR, et al. Corelația dintre intensitatea reflexiei ultrasunetelor și raportul de ablație a tumorii a carcinomului pancreatic în stadiu avansat în terapia HIFU: observație dinamică asupra intensității reflexiei ultrasunetelor. Sci World J. 2013;2013:852874.Articol Google Academic
Gao HF, Wang K, Meng ZQ și colab. Tratament cu ultrasunete concentrat de mare intensitate pentru pacienții cu cancer pancreatic local avansat. Hepatogastroenterologie. 2013;60:1906–10.PubMed Google Academic
Xiaoping L, Leizhen Z. Advances of high intensity focused ultrasound (HIFU) pentru cancerul pancreatic. Int J Hyperth. 2013;29:678–82.Articol Google Academic
Sofuni A, Moriyasu F, Sano T, et al. Studiu de siguranță al terapiei cu ultrasunete concentrate de mare intensitate pentru cancerul pancreatic. World J Gastroenterol. 2014;20:9570–7.Articol PubMed PubMed Central Google Academic
Zhou Y. Tratament cu ultrasunete concentrat de mare intensitate pentru cancerul pancreatic avansat. Gastroenterol Res Pract. 2014;2014:205325.Articol PubMed PubMed Central Google Academic
Ge HY, Miao LY, Xiong LL și colab. Tratamentul cu ultrasunete concentrat de mare intensitate al carcinomului pancreatic în stadiu avansat: adâncimea optimă a tumorii pentru o ablație sigură. Ultrasunete Med Biol. 2014;40:947–55.Articol PubMed Google Academic
Wu F. Ultrasunete concentrate de înaltă intensitate: o terapie neinvazivă pentru cancerul pancreatic local avansat. World J Gastroenterol. 2014;20:16480–8.Articol PubMed PubMed Central Google Academic
Dimitrov D, Andreev T, Feradova H, et al. Tratament multimodal cu FOLFOX plus HIFU într-un caz de carcinom pancreatic avansat: raport de caz. JOP. 2015;16:66–9.PubMed Google Academic
Luo J, Ren X, Yu T. Eficacitatea ultrasunetelor de înaltă intensitate focalizată cu ultrasunete extracorporale: o evaluare bazată pe studii controlate în China. Int J Radiat Biol. 2015;91:480–5.Articol CAS PubMed Google Academic
Vidal-Jove J, Perich E, Del Castillo MA. Ecografia focalizată de înaltă intensitate ghidată cu ultrasunete pentru tumorile maligne: experiența spaniolă a avantajului de supraviețuire în cancerul pancreatic în stadiul III și IV. Ultrason Sonochem. 2015;27:703–6.Articol CAS PubMed Google Academic
Shi Y, Ying X, Hu X și colab. Influența tratamentului cu ultrasunete focalizate de înaltă intensitate (HIFU) asupra funcției pancreatice la pacienții cu cancer pancreatic. Pak J Pharm Sci. 2015;28:1097–100.PubMed Google Academic
Wang G, Zhou D. Ablația preoperatorie cu ultrasunete pentru cancerul pancreatic rezecabil la limită: un raport de 30 de cazuri. Ultrason Sonochem. 2015;27:694–702.Articol CAS PubMed Google Academic
Copelan A, Hartman J, Chehab M, et al. Ultrasunete focalizate de mare intensitate: starea curentă pentru terapia ghidată de imagine. Semin Intervent Radiol. 2015;32:398–415.Articol PubMed PubMed Central Google Academic
Khokhlova TD, Hwang JH. HIFU pentru tratamentul paliativ al cancerului pancreatic. Adv Exp Med Biol. 2016;880:83–95.Articol CAS PubMed Google Academic
Marinova M, Rauch M, Mücke M, et al. Ultrasunete focalizate de mare intensitate (HIFU) pentru carcinomul pancreatic: evaluarea fezabilității, reducerea volumului tumorii și intensității durerii. Eur Radiol. 2016;26:4047–56.Articol PubMed Google Academic
Li YJ, Huang GL, Sun XL și colab. Terapia combinată de ultrasunete focalizate de mare intensitate cu radioterapie în carcinomul pancreatic local avansat. World J Surg Oncol. 2016;14:60.Articol PubMed PubMed Central Google Academic
Li X, Wang K, Zheng L și colab. Analiza retrospectivă a ultrasunetelor concentrate de înaltă intensitate combinată cu S-1 în tratamentul cancerului pancreatic metastatic după eșecul gemcitabinei. Am J Cancer Res. 2016;6:84–90.CAS PubMed Google Academic
Strunk HM, Henseler J, Rauch M și colab. Utilizarea clinică a ultrasunetelor focalizate de mare intensitate (HIFU) pentru reducerea tumorii și a durerii în cancerul pancreatic avansat. RoFo. 2016;188:662–70.Articol CAS PubMed Google Academic
Ning ZY, Cheng CS, Xie J, și colab. O analiză retrospectivă a factorilor de supraviețuire ai tratamentului cu ultrasunete focalizate de înaltă intensitate (HIFU) pentru cancerul pancreatic nerezecabil. Discov Med. 2016;21:435–45.PubMed Google Academic
Niu S, Cheng L, Qiao Y, et al. Inserarea combinată a stentului și ablația cu ultrasunete concentrată de mare intensitate pentru pacienții cu icter obstructiv malign. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2016;26:488–92.Articol PubMed Google Academic
Strunk HM, Lützow C, Henseler J, și colab. Permeabilitatea vaselor mezenterice după terapia HIFU la pacienții cu cancer pancreatic local invaziv. Ultraschall Med. 2018;39:650–8.Articol PubMed Google Academic
Ji Y, Zhang Y, Zhu J și colab. Răspunsul pacienților cu adenocarcinom pancreatic avansat local la tratamentul cu ultrasunete concentrat de mare intensitate: o serie de cazuri prospective, unic, în China. Cancer Manag Res. 2018;10:4439–46.Articol CAS PubMed PubMed Central Google Academic
Marinova M, Huxold HC, Henseler J și colab. Eficacitatea clinică și beneficiul potențial de supraviețuire al terapiei cu ultrasunete focalizate de mare intensitate ghidată de SUA la pacienții cu cancer pancreatic în stadiu avansat. Ultraschall Med. 2019;40:625–37.Articol PubMed Google Academic
Marinova M, Wilhelm-Buchstab T, Strunk H. Advanced pancreatic cancer: high-intensity focused ultrasound (HIFU) și alte terapii ablative locale. RoFo. 2019;191:216–27.Articol PubMed Google Academic
Ning Z, Xie J, Chen Q, și colab. HIFU este sigur, eficient și fezabil la pacienții cu cancer pancreatic: un studiu retrospectiv monocentric pe 523 de pacienți. OncoTargets Ther. 2019;12:1021–9.Articol CAS Google Academic
Zhu B, Li J, Diao L și colab. Ablația cu ultrasunete concentrată de mare intensitate pentru cancerul pancreatic avansat. J Cancer Res Ther. 2019;15:831–5.Articol PubMed Google Academic
Tao SF, Gu WH, Gu JC și colab. O serie de cazuri retrospective de ultrasunete focalizate de mare intensitate (HIFU) în combinație cu gemcitabină și oxaliplatin (Gemox) pentru tratarea cancerului pancreatic mediu și avansat la vârstnici. OncoTargets Ther. 2019;12:9735–45.Articol CAS Google Academic
Sofuni A, Fujita M, Asai Y, et al. Un caz de cancer pancreatic nerezecabil cu supraviețuire pe termen lung în terapia cu ultrasunete focalizate de mare intensitate (HIFU). Ultrasunete Int Open. 2019;5:E89-92.Articol PubMed Google Academic
Yang SY, Liu F, Liu Y și colab. inserarea stentului cu ablație cu ultrasunete focalizată de mare intensitate pentru obstrucția biliară distală secundară carcinomului pancreatic. Med Baltim. 2020;99: e19099.Articol Google Academic
Dimitrov D, Stanislavova N, Yotsov T, et al. Pacient recidivant cu cancer pancreatic tratat prin chimioterapie și operație focalizată cu ultrasunete. Raport de caz. Med Ultrason. 2020;22:247–9.Articol PubMed Google Academic
Guo X, Zhu H, Zhou K și colab. Efectele tratamentului cu ultrasunete concentrat de mare intensitate asupra vaselor de sânge arteriale și venoase peripancreatice în cancerul pancreatic. Oncol Lett. 2020;19:3839–50.CAS PubMed PubMed Central Google Academic
Thudium M, Bette B, Tonguc T, et al. Managementul multidisciplinar și rezultatul la pacienții cu cancer pancreatic tratați cu ultrasunete focalizate de mare intensitate. Int J Hyperth. 2020;37:456–62.Articol Google Academic
Sofuni A, Asai Y, Tsuchiya T și colab. Metodă terapeutică nouă pentru cancerul pancreatic nerezecabil – impactul cercetării pe termen lung în efectul terapeutic al terapiei cu ultrasunete focalizate de mare intensitate (HIFU). Curr Oncol. 2021;28:4845–61.Articol PubMed PubMed Central Google Academic
Li CC, Wang YQ, Li YP și colab. Ultrasunete concentrate de mare intensitate pentru tratamentul cancerului pancreatic: o revizuire sistematică. J Evid Bazat Med. 2014;4:270–81.Articol Google Academic
Keane MG, Bramis K, Pereira SP, et al. Revizuirea sistematică a metodelor noi ablative în cancerul pancreatic local avansat. World J Gastroenterol. 2014;20:2267–78.Articol PubMed PubMed Central Google Academic
Rombouts SJ, Vogel JA, van Santvoort HC, et al. Revizuirea sistematică a terapiilor ablative inovatoare pentru tratamentul cancerului pancreatic local avansat. Br J Surg. 2015;102:182–93.Articol CAS PubMed Google Academic
Dababou S, Marrocchio C, Rosenberg J, et al. O meta-analiză a tratamentului paliativ al cancerului pancreatic cu ultrasunete concentrate de mare intensitate. J Ther Ultrasunete. 2017;5:9.Articol PubMed PubMed Central Google Academic
Saccomandi P, Lapergola A, Longo F, et al. Ablația termică a cancerului pancreatic: o revizuire sistematică a literaturii de specialitate a practicii clinice și a studiilor preclinice. Int J Hyperth. 2018;35:398–418.Articol Google Academic
Guo J, Wang Y, Chen J, și colab. Revizuirea sistematică și analiza secvențială a studiilor cu ultrasunete concentrate de mare intensitate combinate cu chimioterapie versus chimioterapie în tratamentul adenocarcinomului ductal pancreatic nerezecabil. Int J Hipertermie. 2021;38:1375–83.Articol CAS PubMed Google Academic
Zhao J, Zhao F, Shi Y, et al. Eficacitatea unei noi terapii cu ultrasunete concentrate de mare intensitate pentru cancerul pancreatic local avansat. J Cancer Res Clin Oncol. 2017;143:2105–11.Articol PubMed Google Academic
Zhao J, Shen H, Hu X și colab. Eficacitatea unei noi terapii cu ultrasunete concentrate de mare intensitate pentru cancerul pancreatic metastatic. Int J Hipertermie. 2021;38:288–95.Articol CAS PubMed Google Academic
Horise Y, Maeda M, Konishi Y, et al. Terapie sonodinamică cu micelii anticancer și ultrasunete focalizate de mare intensitate în tratamentul cancerului canin. Front Pharmacol. 2019;10:545.Articol CAS PubMed PubMed Central Google Academic

Descărcați referințe

Mulțumiri

Dorim să-i mulțumim lui Toshihiko Saito, Fuminori Moriyasu, Takatomo Sano și Mitsuru Fujita de la Universitatea Medicală din Tokyo. De asemenea, am dori să mulțumim Editage ( www.editage.com ) pentru editarea în limba engleză.

Informatia autorului

Autori și afilieri

Departamentul de Gastroenterologie și Hepatologie, Universitatea Medicală din Tokyo, 6-7-1 Nishishinjuku, Shinjuku-ku, Tokyo, 160-0023, JaponiaAtsushi Sofuni, Yasutsugu Asai, Shuntaro Mukai, Kenjiro Yamamoto și Takao Itoi

Contribuții

Conceptualizare, AS; curatarea datelor, AS, YA, MS, KY; anchetă, AS, YA, MS, KY; supraveghere, TI; validare, AT, TI; scris — schiță originală, AS; scriere, revizuire și editare, AS. Toți autorii au citit și au fost de acord cu versiunea publicată a manuscrisului.

autorul corespunzator

Corespondență cu Atsushi Sofuni .

Declarații de etică

Conflict de interese

Atsushi Sofuni, Yasutsugu Asai și Takao Itoi declară că nu au niciun conflict de interese.

Aprobare etică

Toate procedurile urmate au fost în conformitate cu standardele etice ale comitetului responsabil pentru experimentarea umană (instituțională și națională) și cu Declarația de la Helsinki din 1964 și versiunile ulterioare. Consimțământul informat a fost obținut de la toți pacienții pentru a fi incluși în studiu.

Informatii suplimentare

Nota editorului

Springer Nature rămâne neutră în ceea ce privește revendicările jurisdicționale din hărțile publicate și afilierile instituționale.

Drepturi și permisiuni

Acest articol este publicat sub o licență de acces deschis. Vă rugăm să verificați secțiunea „Informații despre drepturile de autor” fie pe această pagină, fie în PDF pentru detalii despre această licență și ce reutilizare este permisă. Dacă utilizarea dorită depășește ceea ce este permis de licență sau dacă nu puteți găsi licența și informațiile de reutilizare, vă rugăm să contactați echipa pentru Drepturi și Permisiuni .

Despre acest articol

Verificați moneda și autenticitatea prin CrossMark

Citează acest articol

Sofuni, A., Asai, Y., Mukai, S. et al. Terapie cu ultrasunete concentrată de mare intensitate pentru cancerul pancreatic. J Med Ultrasonics (2022). https://doi.org/10.1007/s10396-022-01208-4

Descărcați citarea