Intervenție multidisciplinară a stilului de viață pentru gestionarea cașexiei legate de cancerul pancreatic: un raport de caz

Viitorul Sci OA. 2021 februarie; 7(2): FSO659.

Publicat online 2020 Nov 12. doi:  10.2144/fsoa-2020-0165

 PMC7787172 PMID:  33437520

Alice Avancini , ¹ Ilaria Trestini , ² Daniela Tregnago , ² Alessandro Cavallo ,  ³ Marco Bragato ,  ³ Clelia Bonaiuto , ² Massimo Lanza , ³ Michele Milella , ² și Sara Pilotto ^*, 2

 Informații despre autor Note despre articol Informații privind drepturile de autor și licență Declinare a răspunderii

Abstract

Cancerul pancreatic rămâne o boală agresivă, cu prognostic prost și cu risc crescut de apariție în cașexie. Îngrijirea de susținere, cum ar fi exercițiile fizice, sprijinul nutrițional și psihologic, poate fi eficientă în reducerea pierderii funcționale, suferința psihologică și îmbunătățirea stării nutriționale. Raportăm efectul a 12 săptămâni de intervenție în stilul de viață multimodal la o femeie de 55 de ani, diagnosticată cu cancer pancreatic nerezecabil de corp/coadă și metastaze la ficat, os, ganglioni limfatici și plămâni, pentru a contracara cașexia. Programul multimodal a rezultat sigur și fezabil. Pe parcursul a 12 săptămâni, s-au găsit îmbunătățiri considerabile în ceea ce privește greutatea corporală, starea fizică legată de sănătate, starea nutrițională, scorurile de suferință, nivelurile de anxietate și depresie.

Deși relativ mai puțin frecvent (2,5% din toate cancerele), cancerul pancreatic (PC) rămâne o malignitate letală, cu un raport mortalitate/incidență de 94% și o rată de supraviețuire la 5 ani de doar 9% [ 1 ]. Până în prezent, sunt disponibile terapii eficiente pentru a îmbunătăți prognosticul și a ameliora simptomele pacientului. Chirurgia cu intenție curativă reprezintă principala oportunitate de „vindecare”, chiar dacă marea majoritate (~85%) pacienților prezintă o boală nerezecabilă [ 2 ]. Chimioterapia (mai ales combinații de polichimioterapie pe bază de gemcitabină și fluorouracil) are un impact clar asupra supraviețuirii atât în ​​boala rezecabilă, cât și în cea avansată, iar radioterapia este utilizată în principal pentru a trata boala local avansată, inoperabilă [ 2 ].

Pacienții cu PC sunt expuși unui risc ridicat de cașexie, un sindrom multifactorial caracterizat printr-o pierdere continuă a masei musculare scheletice care nu poate fi complet inversată prin suportul nutrițional convențional și duce la o deteriorare funcțională progresivă [ 3 ]. În prezent, nu sunt disponibile tratamente standard pentru a contrasta progresia cașexiei canceroase [ 4 ]. Având în vedere prognosticul său sumbru, tratamentul avansat PC rămâne de natură paliativă, iar gestionarea funcției fizice a pacienților și păstrarea calității vieții (QoL) a acestora este cel puțin la fel de importantă ca extinderea supraviețuirii [ 5 ]. Îngrijirea multimodală de susținere, exercițiile fizice, îndrumarea alimentară și sprijinul psihologic au stabilit eficacitatea pentru a contracara multe efecte secundare legate de cancer și tratament [ 6 ], 7 ] și ar putea reprezenta o abordare utilă pentru a trata sau a preveni cașexia indusă de cancer. Exercițiul este un modulator puternic al corpului, capabil să crească fitnessul cardiorespirator, forța și masa musculară, care, la rândul lor, reprezintă predictori independenți de supraviețuire în cancer; mai mult, o condiție fizică crescută poate contracara unele simptome de cancer invalidante, cum ar fi oboseala, greața, durerea, anxietatea și depresia [ 6 ]. Optimizarea aportului alimentar a fost recunoscută ca o abordare crucială în tratamentul pacienților cu PC, având în vedere că aceștia suferă frecvent de malnutriție și suferă de un aport alimentar redus din mai multe motive (de exemplu, pierderea poftei de mâncare, anorexie, maldigestie și malabsorbție, vărsături, greață). ) [ 8]. Prin urmare, creșterea aportului energetic și a echilibrului proteic cu o consiliere nutrițională personalizată poate îmbunătăți compoziția corporală, poate preveni pierderea în greutate și poate gestiona unele efecte secundare legate de cancer și tratament [ 3 ]. În cele din urmă, pacienții cu PC raportează de obicei un nivel ridicat de suferință, care poate exacerba povara simptomelor, poate afecta QoL și poate interfera cu tratamentele medicale [ 9 ]. Psihoterapia, inclusiv terapia cognitiv-comportamentală, terapia de rezolvare a problemelor sau abordările bazate pe mindfulness, de exemplu, a demonstrat că reduce nivelul de anxietate și depresie la pacienții cu cancer avansat [ 10 ]. În plus, sprijinul psihologic poate fi eficient pentru a gestiona oboseala legată de cancer, pentru a reduce frica și pentru a îmbunătăți bunăstarea globală [ 10 ].

Exercițiul, sprijinul nutrițional și psihologic se completează reciproc, ceea ce poate duce la potențarea sinergică a beneficiului clinic așteptat prin combinarea adecvată a acestor intervenții, în special într-o boală complexă și agresivă precum PC. Cu toate acestea, siguranța și fezabilitatea unei abordări integrate, multimodale în cancerul avansat cu cașexie este încă un domeniu relativ neexplorat. Aici, raportăm rezultatele unei intervenții de susținere integrate, supravegheate de trei luni, efectuate de o echipă multidisciplinară dedicată (Focus On Research and CarE – FORCE – echipa), inclusiv exerciții fizice, consiliere nutrițională și suport psihologic într-un PC avansat, metastatic. pacient cu cașexie care urmează chimioterapie de linia a doua și a treia.

Mergi la:

Prezentarea cazului

O femeie de 55 de ani s-a prezentat în ianuarie 2019 cu scădere în greutate neintenționată și dureri abdominale. Tomografia computerizată a abdomenului și biopsia ulterioară prin aspirație cu ac fin ghidată cu ultrasunete au condus la diagnosticul unui PC nerezecabil de corp/coadă (stadiul 3 conform clasificării Tumor, Node, Metastasis [TNM]). A urmat chimioterapie cu o combinație de fluorouracil, leucovorin, irinotecan și oxaliplatin (FOLFIRINOX), dar după trei luni, boala a progresat cu apariția metastazelor hepatice și osoase (figura 1). Chimioterapia de linia a doua a fost apoi începută cu gemcitabină/nab-paclitaxel în iunie 2019, ducând la stabilizarea bolii și la beneficii clinice temporare. În noiembrie 2019, boala a progresat și mai mult, implicând ganglionii limfatici abdominali, ficatul, plămânul și oasele și ducând la o obstrucție malignă a tractului urinar stâng superior, care a necesitat o paliație invazivă prin nefrostomie.

Figura 1. 

Cronologia stării bolii și intervenția multidisciplinară a stilului de viață.

La momentul observării de către echipa FORCE (noiembrie 2019), cu o scădere în greutate de 21,4% în ultimele 6 luni fără foame, pacientul era considerat cahectic (conform criteriilor EPCRC) [ 11 ] și Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). ) starea de performanță a fost de 1. În ciuda lipsei actuale a beneficiului de supraviețuire în acest cadru, opțiunile terapeutice, inclusiv cea mai bună îngrijire de susținere, au fost discutate cu pacienta și ea a fost candidată la chimioterapie paliativă de linia a treia (FOLFIRI) (figura 1). În același timp, i s-a oferit să participe la un program multimodal integrat de trei luni, care include exerciții fizice, nutriție și intervenție psihologică. Perioada de trei luni a fost considerată un interval de timp adecvat pentru a obține o schimbare semnificativă a greutății, luând în considerare și așteptările de prognostic în acest stadiu al bolii [ 12 ].

Studiul a fost realizat în conformitate cu Declarația de la Helsinki, Buna Practică Clinică și a fost raportat în conformitate cu ghidurile de raportare a cazului (CARE) [ 13 ]. Autorii au obținut acordul pacientului pentru publicarea datelor clinice. Datele personale ale pacientului au fost anonimizate.

Intervenție multimodală

Exercițiu

Un program individual de exerciții bazat pe ghidurile Colegiului American de Medicină Sportivă [ 6 ] și supravegheat de un kinetolog cu experiență, a fost realizat cu scopul de a îmbunătăți fitnessul cardiorespirator și de a crește masa și forța musculară. Evaluarea inițială a inclus fitness cardiorespirator, forță, flexibilitate (tabelul 1) și istoricul medical complet. A fost implementat un program bisăptămânal, fiecare sesiune cu durata de 60 de minute și incluzând în ordine: încălzire, exerciții aerobice, activități de forță și răcire. Fazele de încălzire și răcire de cincisprezece minute au cuprins exerciții de flexibilitate dinamice și, respectiv, statice. Sarcina activității aerobice, constând în ergometrul de mers cu bicicleta, a fost crescută lent de la 10 minute la început la 25 de minute la sfârșitul programului, cu un nivel de intensitate de 3-5 pe scara CR10 Borg a efortului perceput. Antrenamentul de rezistență a inclus șase exerciții cu greutatea corporală și benzi de rezistență (Thera-Band, Hygenic Corp., OH, SUA), care acoperă grupurile funcționale majore de mușchi ai corpului inferior și superior. Fiecare exercițiu de forță a fost efectuat la 3-5 pe scara CR10 Borg a efortului perceput, în două-trei seturi de 8-12 repetări,

Tabelul 1. 

Scoruri absolute de condiție fizică și parametri nutriționali legați de sănătate.

Măsura	La linia de bază	Postintervenție
Tensiune arterială în repaus și ritm cardiac
– Tensiunea arterială sistolica de repaus (mmHg)	103	109
– tensiunea arterială diastolică de repaus (mmHg)	70	61
– Frecvența cardiacă în repaus (bpm)	68	61
Test de mers de 6 minute (m)	416,0	525,6
– Frecvența cardiacă finală	87	86
– RPE	3.0	3.0
Rezistența mânerului (kg)
– Bratul drept	22	24
– Bratul stang	22	23
– RPE	4.0	5.5
Scaun stați și ajungeți (cm)
– Piciorul drept	0,0	0,0
– Piciorul stâng	−2,0	+2,0
Zgârietură pe spate (cm)
– brațul drept (sus)	+3,5	+5,5
– brațul stâng (sus)	+4,0	+3,0
Parametri antropometrici
– Greutate uzuală (kg)	63,0
– IMC obișnuit (kg/ m2 )	23.1
– pierdere în greutate de 6 luni (%)	21.4
– greutate corporală (kg)	49,0	53.2
– IMC (kg/ m2 )	18.0	19.5
– Talie (cm)	67.1	70,5
– șold (cm)	89,3	92,0
– Raportul talie-șold	0,8	0,8
Compozitia corpului
– Unghiul de fază (grade)	2.9	3.8
– masa celulara corporala (kg)	7.5	10.4
– apa totala a corpului (l)	20.8	21.0
– masa grasa (kg)	6.1	5.2
– Masa fara grasime (kg)	23.9	26.1
Scorul NRS-2002	3.0	2.0
Evaluări alimentare
– Cerințe energetice estimate (kcal/zi)	1836
– Necesarul estimat de proteine ​​(g/kg/zi)	1.5
– aportul de energie inițial (kcal/zi)	1271	1874
– Aportul inițial de proteine ​​(g/kg/zi)	0,8	1.4
Simptome de impact nutrițional
– Sațietate timpurie	da	Nu
– Disfagie	da	Nu
– Pierderea poftei de mâncare	da	Nu
– Disgeuzie	Nu	Nu
– Mucozită bucală	da	Nu
– Dispepsie	da	Nu
– Xerostomie	da	Nu
– Greață/vărsături	da	da
– Diaree	da	Nu
– Steatoree	da	Nu
– Balonare	da	Nu

Deschide într-o fereastră separată

NRS: Screeningul riscului nutrițional; RPE: Rata efortului perceput.

Intervenția nutrițională

Intervenția nutrițională a avut ca obiectiv principal să satisfacă cerințele energetice și proteice ale pacientului și să gestioneze eficient simptomele asociate bolii și tratamentului cu impact nutrițional. Consilierea nutrițională a fost efectuată bi-săptămânal, în prezență, de către un dietetician înregistrat cu experiență în îngrijirea cancerului: intervenția a constat într-o rețetă alimentară personalizată, incluzând exemple de planuri de masă și rețete sugerate, adaptate tiparelor și preferințelor de alimentație proprii ale pacientului. Pacientul a fost invitat să-și ia mai mult timp să mănânce, să mărească numărul zilnic de mese și gustări și să favorizeze alimentele bogate în proteine ​​și energizante. Cerințele totale de energie zilnică au fost calculate la momentul de bază prin ecuația Harris-Benedict, corectată cu un factor de 1,5 [ 7], în timp ce necesarul zilnic de proteine ​​a fost stabilit la 1,5 g/kg greutate corporală reală [ 7 ]. Deoarece aportul oral spontan a fost insuficient pentru a acoperi nevoile, au fost propuse suplimente nutritive orale, cu conținut ridicat de proteine ​​și calorii [ 7 ]. În cele din urmă, terapia de substituție a enzimelor pancreatice (PERT) a fost prescrisă pentru gestionarea simptomelor de malabsorbție: doza inițială de PERT a fost de 40.000 U Ph Eur și 25.000 U Ph Eur de lipază per masă și, respectiv, per gustare. Pacientul a fost instruit să ia PERT în timpul mesei și să adapteze doza în funcție de mărimea mesei și conținutul de grăsimi; simptomele clinice și prezența steatoreei au fost evaluate la două săptămâni.

Suport psihologic

S-au desfășurat ședințe săptămânale de suport psihologic, fiecare întâlnire având o durată de aproximativ 60 de minute. Folosind terapia cognitiv-comportamentală, obiectivul principal al tratamentului psihologic a fost ajutarea pacientului să reducă nivelul de anxietate, depresie și suferință. După evaluarea inițială, pe baza ghidurilor actuale [ 14], intervenția a pornit de la reactivarea comportamentală, cu scopul de a implementa activitățile zilnice ale pacientului. Prin restructurare cognitivă au fost modificate gândurile disfuncționale și iraționale existente, promovându-le pe cele utile și funcționale. Mai mult, a fost propusă o abordare bazată pe mindfulness pentru a implementa calitatea somnului pacientului, reducând trezirea nocturnă și ruminațiile. Sesiunile au incorporat si tehnici de relaxare progresiva si respiratie controlata, pentru a scadea tensiunea musculara.

Evaluări

Măsurile de rezultat au fost evaluate la momentul inițial și la 12 săptămâni. La momentul inițial, informațiile demografice au fost auto-raportate, în timp ce datele clinice au fost derivate din sistemul electronic de gestionare a datelor pacienților. Frecvența cardiacă de repaus și tensiunea arterială au fost evaluate înainte de evaluarea fitnessului legat de sănătate, după 10 minute de repaus în decubit dorsal.

Siguranță și fezabilitate

Siguranța a fost clasificată ca evenimente adverse legate de intervenție, care apar ca rezultat direct al exercițiilor fizice sau al sprijinului nutrițional sau psihologic și clasificată conform criteriilor comune de terminologie pentru evenimente adverse (versiunea 5.0). Fezabilitatea a fost reevaluată continuu pe parcursul intervenției, înregistrându-se aderența la fiecare intervenție, cu alte cuvinte, numărul de ședințe la care a participat subiectul, comparativ cu totalul planificat.

Condiții fizice legate de sănătate

Au fost efectuate o serie de teste pentru a evalua capacitatea fizică și funcțională a pacientului. Un test de mers de 6 minute a fost utilizat pentru a evalua fitnessul cardiorespirator, conform ghidurilor Societății Americane de Torac [ 15 ].]. Testul a constat în mersul pe un hol de 20 m, cu scopul de a parcurge cât mai multă distanță în șase minute. Au fost oferite încurajări standardizate și timpul rămas a fost chemat în fiecare minut. Forța musculară a fost evaluată cu testul de rezistență a mânerului, folosind un dinamometru manual hidraulic (Model SH5001, Saehan Corporation, Coreea de Sud). Subiectul stătea pe un scaun cu spătar drept, cu picioarele așezate pe podea, umerii în poziție aductivă și neutră, iar încheietura mâinii între 0-30 grade extensie și între 0-15 grade deviație ulnară. Pentru ambele brațe, au fost efectuate cinci teste și fiecare contracție voluntară a fost menținută timp de 2-4 secunde, cu un minut de pauză între teste. Cea mai mare valoare atinsă în fiecare mână a fost raportată [ 16]. Flexibilitatea a fost evaluată pentru membrele superioare și inferioare, utilizând testul de zgâriere a spatelui și scaun și atingere, urmând protocolul propus de Rickli și Jones [ 17 ]. Parametrii antropometrici au inclus IMC, obținut prin împărțirea greutății subiecților la pătratul înălțimii ei și a raportului talie-șold, derivat din raportul dintre circumferința taliei și șoldurilor, conform procedurilor standard [ 18 ].

Evaluări nutriționale

Screeningul riscului nutrițional (NRS-2002) a fost adoptat pentru a evalua riscul nutrițional prin următoarele variabile, raportate la săptămâna precedentă: scădere în greutate, IMC, condiții generale, cantitatea de alimente, vârsta și severitatea bolii. Conform protocolului de notare pacientul este clasificat la risc nutrițional (scor egal sau mai mare de trei) sau nu (scor mai mic de trei) [ 19]. Dieteticianul a colectat prezența simptomelor care pot afecta alimentația pacientului, cum ar fi sațietate precoce, pierderea poftei de mâncare, disgeuzie, dispepsie, greață și vărsături induse de chimioterapie, xerostomie și simptome de malabsorbție, inclusiv balonare sau disconfort abdominal crescut, eructare excesivă de gaze. sau flatulență, frecvență crescută, culoare deschisă, fecale plutitoare, spumoase, uleioase și/sau urât mirositoare. Aportul de energie a fost evaluat printr-o metodă de reamintire a dietei de 3 zile și 24 de ore (2 zile lucrătoare și o zi de weekend). Conținutul de nutrienți al alimentelor și mâncărurilor a fost analizat de către Tabelul de compoziție a alimentelor al Institutului Național de Cercetare în Alimentație și Nutriție. Acest aport energetic a fost comparabil cu cerințele nutriționale optime ale pacientului. Inadecvarea aportului de energie a fost luată în considerare în cazul unui aport energetic curent <7 ]. Compoziția corporală a fost evaluată folosind NUTRILAB BIVA (Akern srl, Florența, Italia), conform procedurilor descrise anterior [ 20 ].

Psihologic și pacienții au raportat rezultate

Au fost propuse o serie de chestionare pentru a evalua starea psihologică, calitatea vieții și nivelul de activitate fizică. Starea psihologică a fost evaluată folosind instrumente validate: scala de anxietate și depresie a spitalului (HADS) și termometrul de suferință (DT) [ 21 ]. HADS, este un chestionar auto-raportat compus din 7 itemi privind anxietatea (HADS-A) și 7 itemi privind depresia (HADS-D) și reflectă modul în care s-a simțit pacientul în săptămâna anterioară. Ambele scale variind de la 0 la 21 și un scor de 8-10 reflectă simptome limită, în timp ce scorul ≥10 indică prezența anxietății și depresiei relevante clinic [ 21 ].]. DT este o întrebare cu un singur item, în care pe o scară analogică numerică de 11 puncte subiectul și-a cuantificat suferința de la 0 (fără suferință) la 10 (distress extremă). Un scor echivalent cu sau mai mare de 4 sugerează un nivel semnificativ de suferință clinic [ 22 ]. Chestionarul Organizației Europene pentru Cercetarea și Tratarea Cancerului privind calitatea vieții (EORTC QLQ C-30) a fost utilizat pentru a evalua QoL. EORTC QLQ C-30 este o scară de 30 de itemi care măsoară starea globală de sănătate (2 itemi), subscala de simptome (13 itemi: oboseală, durere, greață, vărsături, dispnee, tulburări de somn, constipație, diaree, pierderea poftei de mâncare și scor de dificultăți) , și scară funcțională cu scoruri de funcționare socială, funcționare fizică, funcționare cognitivă și funcționare emoțională (15 itemi) [ 23]. Nivelul activității fizice a fost evaluat prin chestionarul modificat Godin pentru exerciții în timpul liber, în care au fost raportate durata săptămânală, precum și frecvența activității ușoare, moderate și viguroase [ 24 ].

Mergi la:

Rezultate

Nu au fost înregistrate evenimente adverse legate de abordarea integrată, multimodală în cele 12 săptămâni de intervenție. Conformitatea la programul multimodal a fost ridicată: 83% (20/24) pentru exerciții fizice, 100% (6/6) pentru consiliere nutrițională și, respectiv, 75% (9/12) pentru ședințele de suport psihologic. Motivele lipsei ședințelor au fost efectele secundare legate de tratament (febră) și procedurile invazive (poziționarea nefrostomiei). Sesiunile de exerciții au fost bine tolerate, punga de nefrostomie nu a interferat cu activitatea, iar progresia planificată a fost finalizată fără modificări.

Rezultatele intervenției multimodale sunt raportate înTabelele 1și​și2.2. Au fost observate îmbunătățiri considerabile pentru fitness cardiorespirator (+ 26,3%), forța mânerului drept (+ 9,1%), mânerului stâng (+ 4,5%), unii parametri ai flexibilității corpului superior și inferior și a nivelului de activitate fizică (tabelul 1). Ritmul cardiac de repaus și tensiunea arterială au rămas stabile. În ciuda pierderii considerabile în greutate în cele 6 luni (~21,4%) anterioare intervenției, măsurile antropometrice au arătat o creștere a greutății corporale, a valorilor taliei/șoldurilor și a IMC de la 18,0 la 19,5 kg/m ². Analiza compoziției corporale a relevat o creștere considerabilă a masei fără grăsimi (+9,2%) și o îmbunătățire a unghiului de fază, de la 2,9 la 3,8°. Starea nutrițională s-a îmbunătățit de la un scor NRS-2002 de 3 (cu risc de malnutriție) la momentul inițial la un scor NRS-2002 de 2 (fără risc) la sfârșitul intervenției. Mai mult, s-a observat o creștere substanțială a aportului de energie (+ 47%) și proteine ​​(+ 75%) peste valoarea inițială; câteva simptome de impact nutrițional prezente la momentul inițial, cum ar fi disfagie, mucozită orală, dispepsie, xerostomie, diaree, steatoree și balonare abdominală, au dispărut după 12 săptămâni (tabelul 1). QoL s-a îmbunătățit în anumite domenii, cum ar fi funcționarea fizică, funcționarea emoțională, funcționarea socială, pierderea apetitului; dimpotrivă, unele simptome în special oboseală, greață/vărsături, durere, dispnee și insomnie s-au agravat în perioada de intervenție; starea generală de sănătate a rămas neschimbată (masa 2). Un status relevant din punct de vedere clinic al depresiei și stresului a rămas stabil atât la momentul inițial, cât și la momentele postintervenție, în timp ce anxietatea sa îmbunătățit la 12 săptămâni, rezultând un nivel anormal la limită. Cu toate acestea, s-a observat o reducere considerabilă a HADS-A (de la 16 la 9 puncte), HADS-D (de la 18 la 11 puncte) și DT (de la 8 la 4 puncte) (masa 2).

Masa 2. 

Scoruri absolute ale rezultatelor raportate de pacient.

Măsura	La linia de bază	Postintervenție
Calitatea vieții (scor 0-100)
– Funcționarea fizică	73.3	80,0
– Funcționarea rolului	50,0	50,0
– Funcționarea emoțională	75,0	83.3
– Funcționarea cognitivă	83.3	83.3
– Funcționarea socială	33.3	66,7
– Starea de sănătate globală	50,0	50,0
– Oboseala	55.6	66,7
– Greață/vărsături	16.6	33.3
– Durere	33.3	50,0
– Dispneea	33.3	66,7
– Insomnie	33.3	66,7
– Pierderea poftei de mâncare	33.3	0,0
– Constipație	0,0	0,0
– Diaree	66,7	66,7
– Probleme financiare	33.3	33.3
Nivel de activitate fizică (min/săptămână)
– Viguros	0,0	0,0
– Moderat	0,0	0,0
– Ușoară	210,0	420,0
Starea psihologică (scor 0–21)
– Scala de anxietate și depresie spitalicească – anxietate	16	9
– Scala de anxietate și depresie spitalicească – depresie	18	11
– Termometru de avarie	8	4

Deschide într-o fereastră separată

Mergi la:

Discuţie

Acest studiu de caz evidențiază faptul că o intervenție multimodală care include exerciții fizice, sprijin nutrițional și psihologic efectuată de o echipă multidisciplinară dedicată (echipa FORCE) este fezabilă și sigură în timpul chimioterapiei paliative pentru un pacient cahectic afectat de PC avansat. Într-adevăr, nu au avut loc evenimente adverse legate de intervenție și respectarea celor trei intervenții a fost excelentă. Demonstrarea siguranței unui program de exerciții, chiar și în contextul unei boli oncologice agresive, cum ar fi PC și la un pacient, care a suferit recent o procedură paliativă invazivă, poate ajuta la depășirea barierelor în calea exercițiului fizic în acest cadru [ 25 ].

Pierderea în greutate este unul dintre cei mai importanți factori implicați în cașexia cancerului [ 8 ]. Aproximativ 80% dintre pacienții cu PC prezintă cașexie, care este, de asemenea, un predictor al rezultatelor slabe în toate etapele bolii. După cum demonstrează acest studiu de caz, evaluarea, consilierea și intervenția multidisciplinară structurată au dus la o creștere substanțială (~4,2 kg) a greutății corporale [ 8 ]. Este de remarcat faptul că creșterea în greutate este o componentă esențială a așa-numitului răspuns beneficiu clinic, un punct final compozit dezvoltat special pentru a evalua impactul tratamentului în PC [ 26 , 27 ] și validat ca punct final surogat pentru supraviețuire în acest cadru [ 26, 27] 28]. Mai mult, capacitatea de efort, forța musculară și masa sunt factori de prognostic în PC [ 29 , 30 ] și sunt adesea afectați atât din cauza cașexiei, cât și a diagnosticului de cancer [ 31 , 32 ]. Pe de o parte, antrenamentul de rezistență este un modulator puternic al mușchilor scheletici, capabil să crească puterea și masa musculară, în timp ce antrenamentul aerobic poate controla răspunsul inflamator și imunitar [ 33 ]. Pe de altă parte, aportul adecvat de calorii, și în special de proteine, este o componentă cheie care ajută la creșterea sau păstrarea masei musculare [ 8 ].]. O abordare integrată, sinergică, poate favoriza turnover-ul proteinelor și crește sinteza mușchilor scheletici. Intervenția noastră multimodală a dus la o îmbunătățire a fitnessului cardiorespirator, a forței musculare și a masei; a ajutat la corectarea deficiențelor nutriționale, la creșterea aportului nutrițional pentru a îndeplini sau depăși cerințele optime și la gestionarea simptomelor de impact nutrițional.

În ansamblu, s-ar putea specula că o creștere a capacității funcționale, adăugând un aport caloric adecvat, în special proteine, și o creștere a greutății corporale, poate îmbunătăți masa musculară și, în consecință, poate preveni sau controla cașexia (Figura 2). În plus, intervenția psihologică poate contribui, de asemenea, indirect la gestionarea cașexiei canceroase. Am descoperit că suferința și depresia s-au redus substanțial, iar anxietatea s-a mutat de la niveluri anormale la limita. În concordanță cu un studiu anterior [ 12 ], QoL a raportat îmbunătățiri în unele domenii, în timp ce altele nu au arătat nicio schimbare sau agravare, probabil datorită progresiei bolii și modificării regimului de tratament în ultimele două săptămâni de intervenție. Pacienții cu cancer avansat sau cu cașexie pot suferi de suferință psihologică și mai multe investigații anterioare au identificat suferința legată de alimentație ca o contribuție semnificativă la aceste simptome [ 34 ].]. Mai mult, intervenția psihologică poate ajuta pacienții să se simtă mai bine, dar poate sprijini și intervenția multimodală printr-o mai bună absorbție și aderență (Figura 2).

Figura 2. 

Intervenția multidisciplinară ca strategie de gestionare a cașexiei canceroase.

Din câte știm, doar câteva studii au testat fezabilitatea unei abordări multimodale pentru gestionarea cașexiei. Studiul MENAC a evaluat într-un design randomizat controlat efectul exercițiilor fizice, suplimentelor nutriționale și medicamentelor antiinflamatoare, pentru gestionarea cașexiei în plămâni și PC, arătând o îmbunătățire a masei musculare și a greutății corporale, în timp ce nu au fost observate modificări pentru forță și capacitatea de exercițiu [ 35 ]. Cu toate acestea, în comparație cu studiul nostru de caz, studiul MENAC a raportat niveluri mai scăzute de aderență la intervenție, iar programul a durat doar șase săptămâni [ 35 ].]. Mai mult, intervenția NEXACT, care include exerciții fizice, suport nutrițional și consiliere educativă, a evaluat fezabilitatea unei abordări multimodale la pacienții vârstnici afectați de cancer pancreatic sau pulmonar, raportând o bună aderență la program, dar, în mod similar, nicio îmbunătățire relevantă în alte rezultate. . Deși ambele studii au avut o dimensiune a eșantionului prea limitată pentru a demonstra eficacitatea unei intervenții, expunerea la program și aderența sunt probabil să reprezinte factori cruciali pentru a afecta rezultatul tratamentului [ 36 , 37 ]. Acest lucru poate sugera că sunt necesare o intervenție mai lungă împreună cu o aderență mai mare pentru a implementa rezultatele așteptate.

Această analiză include un caz anectoctic al unui pacient PC cahectic care raportează siguranța și fezabilitatea unei abordări multidisciplinare. Cu toate acestea, unele limitări ar trebui recunoscute. În primul rând, rezultatele noastre ar putea să nu fie considerate generalizabile și definitive, deoarece este posibil ca această intervenție cuprinzătoare integrată să nu fie fezabilă, sigură și eficientă la alți pacienți oncologici cu afecțiuni similare. În al doilea rând, absența unor analize de sânge specifice ar fi putut oferi informații suplimentare despre starea inflamatorie și imunologică a pacientului. În plus, lipseau măsurile adecvate pentru a testa eficacitatea intervenției asupra forței membrelor inferioare și ar trebui implementate în studiile viitoare. În cele din urmă, integrarea agenților anticahectici nu a fost luată în considerare. În această privință, abordarea descrisă poate fi un candidat optim pentru a fi combinat cu medicamente deoarece nu au fost raportate evenimente adverse grave și provocări în aderență sau nu pot fi de așteptat preliminar. Cu toate acestea, acest caz este unic atât pentru starea pacientului, cât și pentru intervenția multimodală propusă.

Mergi la:

Concluzie și perspectivă de viitor

Am constatat că o intervenție integrată, inclusiv exerciții fizice, sprijin nutrițional și psihologic, este sigură, fezabilă și eficientă. Având în vedere relevanța clinică a rezultatelor observate, studiile prospective care încorporează o abordare multimodală a stilului de viață cu un design solid sunt absolut necesare pentru a valida beneficiul real al acestuia și pentru a implementa cu siguranță această strategie în managementul terapeutic al cancerului avansat.

Acest raport de caz reprezintă coloana vertebrală care susține planurile noastre viitoare de cercetare. Un studiu de fezabilitate menit să valideze siguranța și fezabilitatea unei abordări multimodale pentru a contracara cașexia cancerului în PC, precum și în alte tipuri de tumori, este în curs de desfășurare. Acest proiect va sugera, de asemenea, potențiala eficacitate asupra punctelor finale fizice, nutriționale și psihologice, determinanți cruciali ai calității de vie a pacienților și a prognosticului.

Rezumat

• Deși relativ mai puțin frecvente (2,5% din toate tipurile de cancer), cancerul pancreatic (PC) rămâne o malignitate letală.
• Pacienții cu PC sunt expuși unui risc ridicat de cașexie, un sindrom multifactorial caracterizat printr-o pierdere continuă a masei musculare scheletice care nu poate fi complet inversată prin suportul nutrițional convențional și duce la o deteriorare funcțională progresivă.
• În prezent, nu sunt disponibile tratamente standard pentru a contracara progresia cașexiei canceroase.
• O femeie de 55 de ani a fost diagnosticată cu un PC nerezecabil în corp/coadă și, ulterior, a dezvoltat metastaze hepatice, osoase, ganglionare și pulmonare.
• În timpul cursului de chimioterapie, a fost propusă o intervenție multimodală a stilului de viață de 12 săptămâni pentru a contracara cașexia.
• S-a observat o creștere considerabilă a greutății corporale (4,2 kg).
• S-au găsit îmbunătățiri în fitnessul cardiorespirator, forța și masa musculară și IMC.
• Intervenția a îmbunătățit starea nutrițională, a crescut aportul de energie și proteine ​​și a redus simptomele nutriționale.
• Rezultatele legate de pacient au arătat o reducere importantă a scorurilor de anxietate, depresie și suferință, în timp ce QoL a afișat îmbunătățiri în unele domenii.

Mergi la:

Note de subsol

Contribuții ale autorului

A Avancini a contribuit la dezvoltarea ideii de cercetare, proiectarea studiului, colectarea datelor, analiza datelor, redactarea și editarea manuscriselor; I Trestini a contribuit la dezvoltarea ideii de cercetare, colectarea datelor, analiza datelor și redactarea manuscriselor; D Tregnago a contribuit la dezvoltarea ideii de cercetare, colectarea datelor, analiza datelor și scrierea manuscrisului; C Bonaiuto a contribuit la colectarea datelor și la editarea manuscriselor; A Cavallo a contribuit la colectarea datelor și editarea manuscriselor; M Bragato a contribuit la colectarea datelor și editarea manuscriselor; M Lanza și C Bonaiuto au contribuit la studiul designului și editarea manuscriselor; M Milella a contribuit la dezvoltarea ideii de cercetare, proiectarea studiului, scrierea și editarea manuscriselor; S Pilotto a contribuit la dezvoltarea ideii de cercetare, proiectarea studiului, colectarea datelor, analiza datelor și scrierea manuscrisului.

Dezvăluirea intereselor financiare și concurente

S Pilotto este susținut de Asociația Italiană pentru Cercetarea Cancerului (AIRC-IG 20583) și de Asociația Internațională pentru Cancerul pulmonar (IASLC). M Milella raportează taxe personale de la Pfizer, EUSA Pharma și Astra Zeneca, în afara manuscrisului trimis. S Pilotto a primit onorari sau onorarii pentru vorbitori de la Astra-Zeneca, Eli-Lilly, BMS, Boehringer Ingelheim, MSD și Roche, în afara manuscrisului trimis. Autorii nu au alte afilieri relevante sau implicare financiară cu vreo organizație sau entitate cu un interes financiar sau un conflict financiar cu subiectul sau materialele discutate în manuscris în afară de cele dezvăluite.

La producerea acestui manuscris nu a fost folosit nicio asistență pentru scriere.

Desfășurarea etică a cercetării

Autorii declară că au urmat principiile evidențiate în Declarația de la Helsinki pentru toate investigațiile experimentale pe oameni sau pe animale. Autorii declară că au obținut consimțământul informat verbal și scris de la pacient pentru includerea istoricului medical și de tratament în acest raport de caz.

Acces deschis

Această lucrare este licențiată în baza licenței Creative Commons Attribution 4.0. Pentru a vedea o copie a acestei licențe, vizitați http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

Mergi la:

Referințe

Au fost evidențiate lucrări de remarcație ca: • de interes; •• de interes considerabil1. 

Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries . CA Cancer J. Clin. 68 ( 6 ), 394–424 (2018). [ PubMed ] [ Google Scholar ]2. 

Kleeff J, Korc M, Apte M. et al. Cancerul pancreatic . Nat. Rev. Dis. Primers 2 , 16022 (2016). [ PubMed ] [ Google Scholar ]3. 

Fearon K, Strasser F, Anker SD. et al. Definiția și clasificarea cașexiei canceroase: un consens internațional . Lancet Oncol. 12 ( 5 ), 489–495 (2011). [ PubMed ] [ Google Scholar ]4. 

Yavuzsen T, Davis MP, Walsh D, LeGrand S, Lagman R. Revizuirea sistematică a tratamentului anorexiei asociate cancerului și scăderii în greutate . J. Clin. Oncol. 23 ( 33 ), 8500–8511 (2005). [ PubMed ] [ Google Scholar ]5. 

Tang CC, Von Ah D, Fulton JS. Experiența simptomelor pacienților cu cancer pancreatic avansat: o revizuire integrativă . Asistente de cancer. 41 ( 1 ), 33–44 (2018). [ PubMed ] [ Google Scholar ]6. 

Campbell KL, Winters-Stone KM, Wiskemann J. et al. Orientări de exerciții pentru supraviețuitorii de cancer: declarație de consens de la masa rotundă multidisciplinară internațională . Med. Sci. Exercițiu sportiv. 51 ( 11 ), 2375–2390 (2019). [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ] •• Definește dovezile și liniile directoare actuale cu privire la exercițiul în cancer.7. 

Arends J, Bachmann P, Baracos V. et al. Ghidurile ESPEN privind nutriția la pacienții cu cancer . Clin. Nutr. 36 ( 1 ), 11–48 (2017). [ PubMed ] [ Google Scholar ] •• Definește dovezile și liniile directoare actuale privind nutriția în cancer.8. 

Hendifar AE, Petzel MQB, Zimmers TA. et al. Pierderea în greutate asociată cancerului de pancreas . Oncolog 24 ( 5 ), 691–701 (2019). [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ] • Elucidează importanța pierderii în greutate la pacienții cu cancer pancreatic (PC).9. 

Janda M, Neale RE, Klein K. et al. Anxietate, depresie și calitatea vieții la persoanele cu cancer pancreatic și la îngrijitorii acestora . Pancreatologie 17 ( 2 ), 321–327 (2017). [ PubMed ] [ Google Scholar ] •• Analiză care raportează că pacienții cu PC au deficiențe în starea psihologică și calitatea vieții.10. 

Breitbart W, Rosenfeld B, Pessin H, Applebaum A, Kulikowski J, Lichtenthal WG. Psihoterapia de grup centrată pe sens: o intervenție eficientă pentru îmbunătățirea bunăstării psihologice la pacienții cu cancer avansat . J. Clin. Oncol. 33 ( 7 ), 749–754 (2015). [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]11. 

Blum D, Stene GB, Solheim TS. et al. Validarea definiției consensuale pentru cașexia cancerului și evaluarea unui model de clasificare – un studiu bazat pe date dintr-un proiect internațional multicentric (EPCRC-CSA) . Ann. Oncol. 25 ( 8 ), 1635–1642 (2014). [ PubMed ] [ Google Scholar ] •• Studiu de validare care are ca scop determinarea modului de evaluare și diagnosticare a cașexiei canceroase.12. 

Cormie P, Spry N, Jasas K. et al. Exercițiul ca medicament în managementul cancerului pancreatic: un studiu de caz . Med. Sci. Exercițiu sportiv. 46 ( 4 ), 664–670 (2014). [ PubMed ] [ Google Scholar ]13. 

Gagnier JJ, Kienle G, Altman DG. et al. Ghidurile CARE: dezvoltarea ghidurilor de raportare a cazurilor clinice bazate pe consens . Glob. Adv. Sanatate Med. 2 ( 5 ), 38–43 (2013). [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]14. 

Medica AIOM. Linee guida per l’assistenza psicosociale dei malati oncologici . (2018). https://www.aiom.it/wp-content/uploads/2019/10/2019_LG_AIOM_Psicosociali.pdf15. 

Laboratoare ACoPSfCPF. Declarație ATS: linii directoare pentru testul de mers pe jos de șase minute . A.m. J. Respir. Crit. Care Med. 166 ( 1 ), 111–117 (2002). [ PubMed ] [ Google Scholar ]16. 

Innes E. Testarea rezistenței mânerului: o revizuire a literaturii . Aust. Ocupă. Acolo. J. 46 , 120–140 (1999). [ Google Scholar ]17. 

Pikli R, Jones J. Dezvoltarea și validarea unui test funcțional pentru adulții care locuiesc în comunitate . J. Aging Phys. Act. 7 , 129–161 (1999). [ Google Scholar ]18. 

Organizația WH. Utilizarea și interpretarea antropometriei. raportul unui comitet de experți al Organizației Mondiale a Sănătății . Seria de rapoarte tehnice ale Organizației Mondiale a Sănătății (1995). https://apps.who.int/iris/handle/10665/37003 [ PubMed ] [ Google Scholar ]19. 

Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Group AHEW. Screeningul riscului nutrițional (NRS 2002): o nouă metodă bazată pe o analiză a studiilor clinice controlate . Clin. Nutr. 22 ( 3 ), 321–336 (2003). [ PubMed ] [ Google Scholar ]20. 

Trestini I, Paiella S, Sandini M. et al. Impactul prognostic al riscului nutrițional preoperator la pacienții care sunt supuși unei intervenții chirurgicale pentru adenocarcinom pancreatic . Ann. Surg. Oncol. (2020). [ PubMed ] [ Google Scholar ]21. 

Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, Neckelmann D. Validitatea scalei de anxietate și depresie a spitalului. o revizuire a literaturii actualizate . J. Psihosom. Res. 52 ( 2 ), 69–77 (2002). [ PubMed ] [ Google Scholar ]22. 

Network NCC. Managementul primejdiei. Ghid de practică clinică . J. Natl Compr. Canc. Netw. 1 ( 3 ), 344–374 (2003). [ PubMed ] [ Google Scholar ]23. 

Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B. et al. Organizația Europeană pentru Cercetarea și Tratarea Cancerului QLQ-C30: un instrument de calitate a vieții pentru utilizare în studiile clinice internaționale în oncologie . J. Natl Cancer Inst. 85 ( 5 ), 365–376 (1993). [ PubMed ] [ Google Scholar ]24. 

Amireault S, Godin G, Lacombe J, Sabiston CM. Utilizarea chestionarului Godin-Shephard privind activitatea fizică în timpul liber în cercetarea oncologică: o revizuire sistematică . BMC Med. Res. Metoda. 15 , 60 (2015). [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]25. 

Arthur AE, Delk A, Demark-Wahnefried W. et al. Preferințele, barierele și facilitatorii supraviețuitorilor de cancer pancreatic legate de activitatea fizică și intervențiile legate de dietă . J. Cancer Surviv. 10 ( 6 ), 981–989 (2016). [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]26. 

Rothenberg ML, Moore MJ, Cripps MC. et al. Un studiu de fază II cu gemcitabină la pacienții cu cancer de pancreas refractar la 5-FU . Ann. Oncol. 7 ( 4 ), 347–353 (1996). [ PubMed ] [ Google Scholar ]27. 

Burris HA, Moore MJ, Andersen J. et al. Îmbunătățiri ale supraviețuirii și beneficiului clinic cu gemcitabină ca terapie de primă linie pentru pacienții cu cancer de pancreas avansat: un studiu randomizat . J. Clin. Oncol. 15 ( 6 ), 2403–2413 (1997). [ PubMed ] [ Google Scholar ]28. 

Bernhard J, Dietrich D, Glimelius B, Bodoky G, Scheithauer W, Herrmann R. Clinical benefit response in pancreatic cancer trials revisited . Oncol. Res. Trata. 37 ( 1–2 ), 42–48 (2014). [ PubMed ] [ Google Scholar ]29. 

Trestini I, Carbognin L, Sperduti I. et al. Impactul prognostic al suportului nutrițional precoce la pacienții afectați de adenocarcinom ductal pancreatic local avansat și metastatic, supuși chimioterapiei . EURO. J. Clin. Nutr. 72 ( 5 ), 772–779 (2018). [ PubMed ] [ Google Scholar ] •• Primul studiu care demonstrează că suportul nutrițional poate influența prognosticul la PC.30. 

Kilgour RD, Vigano A, Trutschnigg B, Lucar E, Borod M, Morais JA. Forța mânerului prezice supraviețuirea și este asociată cu markeri ai rezultatelor clinice și funcționale la pacienții cu cancer avansat . Îngrijire de susținere în cancer 21 ( 12 ), 3261–3270 (2013). [ PubMed ] [ Google Scholar ]31. 

Stephens NA, Gray C, MacDonald AJ. et al. Dimorfismul sexual modulează impactul cașexiei canceroase asupra masei și funcției musculare ale membrelor inferioare . Clin. Nutr. 31 ( 4 ), 499–505 (2012). [ PubMed ] [ Google Scholar ]32. 

Murphy KT, Chee A, Trieu J, Naim T, Lynch GS. Importanța deficiențelor funcționale și metabolice în caracterizarea modelului murin C-26 al cașexiei canceroase . Dis. Model. Mech. 5 ( 4 ), 533–545 (2012). [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]33. 

Lira FS, Neto JC, Seelaender M. Exercise training as treatment in cancer cachexia . Appl. Physiol. Nutr. Metab. 39 ( 6 ), 679–686 (2014). [ PubMed ] [ Google Scholar ]34. 

Amano K, Baracos VE, Hopkinson JB. Integrarea îngrijirii paliative, de susținere și nutriționale pentru a atenua suferința legată de alimentație în rândul pacienților cu cancer avansat cu cașexie și a membrilor familiei acestora . Crit. Rev. Oncol. Hematol. 143 , 117–123 (2019). [ PubMed ] [ Google Scholar ]35. 

Solheim TS, Laird BJA, Balstad TR. et al. Un studiu randomizat de fezabilitate de fază II a unei intervenții multimodale pentru gestionarea cașexiei în cancerul pulmonar și pancreatic . J. Cachexia Sarcopenia Muscle 8 ( 5 ), 778–788 (2017). [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ] •• Unul dintre primele studii randomizate care testează fezabilitatea unei abordări multimodale la pacienții cu cancer cahectic.36. 

Naito T, Mitsunaga S, Miura S. et al. Fezabilitatea intervențiilor multimodale timpurii pentru pacienții vârstnici cu cancer pancreatic avansat și cancer pulmonar fără celule mici . J. Cachexia Sarcopenia Muscle 10 ( 1 ), 73–83 (2019). [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ] •• Printre primele studii care determină siguranța și fezabilitatea unui exercițiu și intervenție nutrițională la pacienții vârstnici cu cancer avansat.37. 

Mouri T, Naito T, Morikawa A. et al. Promovarea schimbării comportamentale și impactul asupra calității vieții la pacienții vârstnici cu cancer avansat: o intervenție de activitate fizică a programului multimodal de nutriție și exerciții fizice pentru cancerul avansat . Asia Pac. J. Oncol. Asistente medicale. 5 ( 4 ), 383–390 (2018). [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]

---

Articole de la 

Future Science OA sunt furnizate aici prin amabilitatea 

Future Science Group