Rezultatele căutări pentru: cervical

cancer cervical si vaccinare HPV

Buna ziua, ma numesc Aron Crawford. Am primit o doza de Gardasil in timp ce eram studenta si lucram la centrul de sanatate al Universității. Ei aveau contract încheiat pentru studiul, cercetarea si dezvoltarea produsului Gardasil. Am fost abordată de un specialist în sanatate din incintă  care mi-a spus:

– Știi, avem acest nou vaccin care va preveni posibilitatea sa dezvoltati cancer cervical, ai vrea să încerci?


Cu un an și jumătate, înainte de acest incident, am pierdut 3 membri apropiați, din familia mea, care au murit de cancer. Așa că acea întrebare a punctat exact frica mea, încât am spus da, sună bine. Am intrat în sala de examen și mi-au administrat injecția, apoi am continuat cu rutina din acea zi. Seara m-am întors in camera de cămin și am adormit, apoi m-am trezit în mijlocul nopții vomitand.

Eram asa de slaba ca nu puteam sa ma misc. Bratele si picioarele le simteam ca si cum ar fi cantarit 45 de tone, fiecare si ma simteam foarte rau, cu febra si…oh in cateva zile nodulii limfatici ai gatului, mai ales la ceafa se inflamasera foarte mult. Si amigdalele, in cele din urma. Cred ca trecuse o saptamana de la administrare, cand amigdalele s-au inflamat atat, incat au blocat caile respiratorii si a trebuit sa fiu dusa la camera de urgente.

De aici au pornit o serie de amigdalite (îmbolnăviri regulate) cam o dată pe luna. Lipseam câte 10 – 14 zile de la servici și facultate și am fost aproape să îmi pierd locul de muncă. Au fost 6 luni de îmbolnăviri constante și am ajus la operația de îndepărtare a amigdalelor.  Dupa acea ciclul menstrual s-a oprit total și stiam ca nu sunt însărcinată.

Am mers la analize si testele au aratat ca aveam Carcinom Neuroendocrin cervical de gradul III, sau cancer cervical de gradul 3.

Deci exact lucrul împotriva căruia am fost vacinata. Interesant este că, 3 luni inainte de incident, am facut analizele Papanicolau anuale, și fisa arăta că sunt complet sănătoasă. Analizele ieșiseră curate, deci intr-un interval de 9 luni am pornit de la clinic sanatoasa la cancer cervical de gradul 3 și amigdalita cronică, pana în punctul în care au trebuit  îndepărtate amigdalele. Mai mult, dacă deveneam entuziasmată sau furioasă și nivelul adrenalinei din corp creștea, leșinam imediat. Am dezvoltat alergii la diferite alimente, la care nu aveam alergie înainte. În urmatorul an și jumatate am trecut prin diferite proceduri de tratament pe cervix pentru cancerul cervical, asta se intampla dupa primul diagnostic, dupa care mi s-a facut laparoscopie. Dupa cateva luni din nou mi s-a pus al 2-lea diagnostic de cancer cervical, si alta laparoscopie. Dupa cateva luni, alt diagnostic de cancer cervical si in acel moment au indepartat intregul cervix. La cateva luni distanta am primit al 4-lea diagnostic de cancer chiar daca nu mai aveam cervix. In acel moment am spus: “Comunitatea medicala nu ma ajuta“. Oncologul meu imi spunea ca daca nu apelam la chimioterpie si radiatii voi muri, dar stiam din experienta cu cei 3 membrii ai familiei, pe care i-am pierdut ca ei au involuat cu radiațiile și chimioterapia nu a făcut decat mai mult rău. Așa că am refuzat și în ciuda faptului că îmi era foarte frică am început să investighez și să studiez si am gasit protocolul Garcian. Nu am respectat protocoalele intocmai, in schimb am facut propriul protocol: 42 de zile de post cu sucuri, clisme cu cafea, am inceput tot felul de terapii alternative ca: saune cu infrarosii, bai cu Magneziu, terapie cu oxigen hiperbaric. Au fost 6 luni de terpie alternativa constanta, si vreau sa spun, constanta. Apoi am mers iar pentru analize si cancerul disparuse. (Aplauze) … Multumesc! Am facut de fapt, acum știu, și vedem un mecanism impotriva acestei leziuni facute de vaccin – testosteronul. Nu sunt doctor, nici om de stiinta, deci nu pretind sa inteleg acel mecanism, dar am aplicat un lucru…foarte controversat. Am trecut prin trei runde de terapie cu testosteron si asta deoarece esterogenul hraneste cancerul. Nivelul esterogenilor trebuie sa scada (deci testosteronul scade nivelul de esterogen) si asta m-a ajutat foarte mult. Apoi am aflat despre mutatia genetica MTHFR, pentru care mi-am facut analize si testele au iesit pozitive, si atunci am inceput sa iau injectii cu vitamina B12 si m-am concentrat mult pe antiinflamatoare, pentru ca nu vroiam sa recidiveze cancerul. Deci, m-am concentrat mult pe o dieta antiinflamatoare. Am apelat la ceea ce acuma cunosc ca fiind Dieta Paleo, mancare organica, fara pesticide. Pesticidele hranesc cancerul.  Gardasyl contine L – Histidina care este un precursor al histaminei. Deci trebuie sa verific mereu, nivelul de histamina si trebuie sa am grija ce maninc, ceea ce este considerat sanatos. Avocado, banane, capsuni, nu pot manca, ori am voie dar cantitatea trebuie sa fie controlata, si trebuie sa fie urmate de cantitati mari de vitmaina C, quercitina etc.   De asemenea, o dieta antiinflamatoare consta in evitarea totala a glutenului, a lactozei, soia, pentru ca soia creste nivelul de estoerogeni. De asemenea fara carbohidrati, dar bogata in grasimi. Se evita zaharurile, acestea hranesc cancerul si produc inflamare. Carbohidratii se desfac in zaharuri. Grasimile, cel putin cele sanatoase, mult ulei de cocos, dau energie. Timp de 2 ani m-am simtit slabita, nu vroiam sa ma dau jos din pat, si o hrana bogata in grasimi m-a ajutat mult in a creste nivelul de energie si in plus ajuta la mentinerea sanatatii creierului.   Dieta bogata in Omega-3, deci foarte multe seminte de canepa, chia, apoi ceva ce ajuta la cresterea nivelului de histamina sunt exercitiile. Acestea cresc ritmul cardiac, si trebuie sa am grija ce fel de exercitii fac. Mai mult sportul si mersul pe jos. Am inceput sa evit foarte mult aluminiul, asa cum stim de la dr. Luis, prezentarea aluminiului si felul in care se leaga chimic. Am evitat fluorul si acidul folic, acesta opreste absorbtia folatului natural in corp. Este un efort continuu.   Mi-a fost administrat vaccinul in 2005 si din fericire, urasc sa spun din fericire, m-a salvat ca am luat doar o doza si daca sunt azi aici este pentru ca nu am primit a 2-a sau a 3-a doza. Asta pentru ca m-am imbolnavit imediat.    Este un efort continuu, trebuie sa fiu mereu cu un pas inainte. In ceea ce priveste cancerul, niciodata nu poti fi sigur. Acum sunt deja 10 ani, sau 11 de cand am primit acest vaccin si aproape 9 ani de cand nu mai am cancer. (Aplauze)

Intrebare din sala..

-Da odata cu indepartarea amigdalelor, de fapt ce s-a facut a fost ca le-au pastrat. Si cu indepartarea finala a cervixului au salvat si acel tesut, si l-am trimis unui patologist care le-a testat si testul a aratat prezenta HPV 16 si 18, amindoua ingrediente prezente in Gardasyl. Asa cum am mai spus, cu trei luni inainte de vaccin am fost declarata sanatoasa. Stiu ca fapt real ca acest vaccin a cauzat toate problemele acestea? Nu, dar stiu ca acel lucru impotriva caruia urma sa fiu protejata, este exact ce m-a afectat.  A fost o batalie lunga. Simt ca multe din ce am spus, au repetat ceea ce Carston a relatat despre fiica lui si cum s-a produs vindecarea ei. E evident ca da rezultate. Vreau ca orice victima a vaccinului HPV Gardasyl sa stie ca exista o speranta prin terapie, dieta si un stil de viata cat mai sanatos.

Intrebare din sala…

M-a intrebat daca stiu sigur ca a fost vaccinul, si daca m-am intors la acei cercetatori de la universitate, daca au spus ceva. Nu, eu vin dintr-un mediu conventional  in care nu te indoiesti de medici, ei stiu cel mai bine. Cand m-am imbolnavit si m-au intrebat daca am observat vreo schimbare, le-am spus ca s-ar putea sa fie vaccinul si mi-au spus: ,,O, nu e de la vaccin, e doar o viroza.” Nici o legatura cu virusii care tocmai ce mi-au fost injectati. Deci nu, nu am stiut cui sa spun depre vaccin, pentru ca nu am facut legatura imediat dupa.

Intrebare din sala…

Odata cu indepartarea amigdalelor, au fost facute analize pe tesut si au avut rezultat pozitiv pentru substantele care au fost prezente in injectie. Am fost surprinsa, apoi pe parcurs ce am aflat despre dieta antiinflamatorie si despre ceea ce cauzeaza inflamatii in corp, cand am studiat ingredientele. Nu am inceput cu vaccinul, ci cu alte produse farmaceutice si totuși, cum a spus Eileen, incet dar sigur realitatea m-a izbit in fata. Multumesc.

Cred ca mai este o intrebare aici in fața, a intrebat ce este clisma cu cafea?

-V-as spune sa cautati pe google, nu este placut sa vorbesc despre asta. Este o parte importanta din protocolul Garcian si are multe beneficii medicinale.

Mai avem o intrebare, domnul din fata. M-ati intrebat daca am primit compensatie? Nu am primit, pentru ca asa cum am spus mi-a luat mult timp pana sa fac legatura si nu am scris nici un raport, deci nu am cautat sa fiu despagubita. M-am concentrat mai mult sa fac public si sa incerc sa avertizez pe altii despre pericolele asociate acestui vaccin. Nu nici macar nu am aplicat.

Aplicarea intralesională și subcutanată a extractului Viscul album L. (European vâsc) în carcinomul cervical in situ

Abstract

Argumentare:

Carcinomul in situ (CSI) al colului uterin este o afecțiune premalignantă a epiteliului scuamos.Tratamentele standard sunt procedurile de excizie și ablație; pentru femeile cu margini pozitive, este recomandată histerectomia.

Preocupările pacientului:

O femeie peruană de vîrstă de 47 de ani, cu vaginită candidoasă recurentă, a fost diagnosticată cu colopervicită și metaplazie scuamoasă acum 8 ani, care nu au fost tratate.

Diagnosticele:

Pacientul a fost diagnosticat cu CSI după procedura de coninizare cervicală. Ea a refuzat histerectomia radicală și a optat pentru un tratament medical integrat.

intervenţii:

Ea a fost tratată cu injecții intralesiale și subcutanate Viscum album L. extract (VAE). VAE este un tratament pe scară largă a cancerului de plante cu efecte citotoxice, apoptoge și imunologice, dar nu a fost investigat în CSI de col uterin.

rezultate:

La sfârșitul lunii 5 a tratamentului, a fost observată remisia completă a CSI de col uterin. Pacientul este încă în remisie după 30 de luni (până la publicare).

Lecții:

Acesta este primul raport privind remisiunea completă a CSI de col uterin după injecția intralezională și subcutanată cu VAE. Studiile prospective ar trebui să evalueze în ce măsură efectul de tratament este reproductibil.

1. Introducere

Carcinomul in situ (CIS), ultimul grad de displazie observat înainte de cancerul invaziv, este definit ca neoplazie cervicală intraepitelială de gradul 3 (CIN 3). 1 ] CIN este o afecțiune premalignantă a epiteliului scuamos al colului uterin și poate fi de grad scăzut (gradul 1 [CIN 1]) sau de grad înalt (gradul 2 [CIN 2] și gradul 3 [CIN 3]). 2 ] CIN 3 se referă la modificări celulare atipice foarte severe, care cuprind mai mult de două treimi din grosimea epiteliului și includ leziuni cu grosime totală dar fără semne de invazie în stroma.

Mai mult de 83.000 de femei au fost diagnosticate cu cancer de col uterin și aproape 36.000 au murit din cauza acestei boli în Regiunea Americilor în 2012; conform Organizației Panamanale a Sănătății (PAHO), numărul de decese din America este estimat să crească cu 45% până în 2030. 3 ] Institutul Național al Bolilor Neoplazice (INEN) din Peru a raportat 1485 de cazuri noi de cancer de col uterin înregistrate în 2014, clasându-l cel mai mare pe lista cazurilor de cancer din țară. 4 ] Principalii 2 factori asociați cu dezvoltarea CIN de înaltă calitate și a cancerului de col uterin sunt subtipurile 16 și 18 ale papilomavirusului uman (HPV) și persistența virusului. Cofactorii esențiali sunt imunosupresia, fumatul de țigară și utilizarea pe termen lung a contraceptivelor orale. 5 ]

Rata de remisiune spontană pentru CIN 3 (displazie severă și CIS) este de 32% până la 47% și are o evoluție lentă pe parcursul mai multor ani. 6 ] Tratamentul standard pentru CIN de înaltă calitate include excizia (de exemplu, conizarea cervicală prin procedură de excizie electrosurgicală în buclă [LEEP]) și ablația zonei de transformare a colului uterin (o zonă anatomică care conține trecerea de la epiteliul scuamos al ectocervixului la epiteliul glandular al endocervixului). Histerectomia este o opțiune pentru femeile pentru care alt tratament nu a reușit sau care au CIN recurente. 1 ] Tratamentele de col uterin pot reduce riscul de cancer invaziv al colului uterin cu 95% în primii 8 ani după tratament, astfel încât CIN are o rată ridicată de vindecare atunci când întreaga leziune a fost excizată (margini negative). Pe de altă parte, studiile au demonstrat în mod constant că pacienții cu o marjă pozitivă după o procedură excizională a colului uterin prezintă un risc semnificativ mai mare pentru boala reziduală – determinată la histerectomie ulterioară sau cu excizie repetată – decât pacienții cu margini clare. 7 , 8 ]

Viscum album L. extract (VAE) este un extract apos de plante întregi, fabricat din vâsc european, o plantă hemi-parazitară care crește pe arbori gazdă diferit (de exemplu, cenușă, mesteacăn, măr, stejar). 9 ] Acesta conține compuși citotoxici și imunoactivi, inclusiv lectine de vasc (ML), viscotoxine și alte proteine ​​cu greutate moleculară scăzută, oligozaharide și polizaharide, flavonoide și acizi triterpenici. Activitatea antitumorală a ML, incluzând efectele profilactice, a fost legată de efectele lor puternice de inducere a apoptozei și imunostimulatoare. Acestea includ activarea in vivo și in vitro a monocitelor / macrofagelor, granulocitelor, celulelor naturale ucigașe, celulelor T, celulelor dendritice și inducerea unei varietăți de citokine. 10-12 ] Studiile clinice arată îmbunătățirea calității vieții și potențialele efecte benefice asupra supraviețuirii. 13 , 14 ] Studiile clinice se desfășoară în prezent în Suedia (NCT02948309), Statele Unite (NCT03051477) și Germania-Egipt (NCT02106572).

Într-un studiu prospectiv necontrolat, injecția VAE subcutanată a fost utilizată ca tratament neoadjuvant în CIN 1-3 cu HPV, ceea ce a condus la remisia parțială completă și 27% (determinată prin biopsie în cazul răspunsului complet). 15 ] Mai mult, autorii unui alt studiu care investighează VAE și interferonul alfa uman recombinant în CIN 1-2 au raportat o creștere a regresiei și o scădere semnificativă a ratelor de progresie. 16 ] Cu toate acestea, după cunoștințele noastre, nu s-au publicat studii privind utilizarea injectării intralesiale VAE în tratamentul CSI de col uterin. 17 ] Prin urmare, prezentăm următorul caz, raportat în conformitate cu orientările CARE (CAse Reporting). 18 ]

2. Prezentarea cazului

Un profesor peruvian de 47 de ani și o mamă care a avut o istorie de vaginită candidoasă recurentă au fost diagnosticate cu un CIN 2-3 de grad înalt și cu cervicită cronică prin biopsie. Cu opt ani în urmă, ea a fost diagnosticată cu colopervicită și metaplazie scuamoasă, care nu au fost tratate. La nouă luni după diagnosticul CIN 2-3, ea a suferit o conizie de col uterin care a indicat CIS cu leziune exo-endocervicală;conform raportului medical, leziunea nu a putut fi excizată în totalitate (marje pozitive). Trei luni mai târziu, o biopsie a indicat din nou CIS cu leziuni de extensie endocervică (Fig.1A A-B) .Histerectomia radicală a fost recomandată de ginecologul ei, totuși, pacientul a refuzat această intervenție.

An external file that holds a picture, illustration, etc.
Object name is medi-97-e13420-g001.jpg

AB: Biopsia cervicală a pacientului cu 2 săptămâni înainte de tratamentul cu VAE: Carcinomul cervical in situ.CD: Test citologic din Papanicolau după 9 săptămâni de tratament cu VAE: gradul neoplaziei intraepiteliale cervicale 1. VAE = extract de album Viscum .

 

Pacientul a venit la Centro Médico Antroposófico (CMA) din Lima-Peru, unde a fost evaluată și sa recomandat terapia cu injecții VAES intralesională și subcutanată. Tratamentul cu VAE a fost sugerat din cauza remisiunii pe termen lung a leziunilor maligne și premaligne și a rezultatelor promițătoare din studiile care au utilizat doze mari de VAE (intralezional, intravenos și intratumoral). 9,19-22 ]

Tratamentul a început cu aplicații VAE sub formă de doze treptate, de trei ori pe săptămână, din cenușă de copac gazdă (AbnobaVISCUM Fraxini 0,2 mg-2 mg, 2 mg conține aproximativ 2 μg lectină de vară / ml, concentrațiile ML în doza mai mică sunt respective). Injecțiile au fost aplicate în zona periumbilicală, prima dată de asistenta medicală și apoi de pacientul însuși. S-au aplicat injecții VAE intra-vasculare (AbnobaVISCUM Fraxini 20 mg, 1 ml pe flacon) cu ajutorul unui specul, începând din prima lună cu 1 flacon în săptămâna 1 și același în săptămâna 2 (tabelul 1).1 ). În săptămâna de aplicare intralezională, au fost administrate doar 2 cereri subcutanate. Din cauza provocărilor logistice, intervenția intralesională a fost întreruptă timp de 3 luni; injecțiile subcutanate au fost totuși continuate în această perioadă.

tabelul 1

Viscum album L. terapie de extracție: flacoane pe lună.

An external file that holds a picture, illustration, etc.
Object name is medi-97-e13420-g002.jpg

În luna a 2-a de tratament, testul Papanicolaou (Pap) al pacientului a indicat CIN 1 ( Fig.1C -D) .Doza de injecții subcutanate a fost continuu crescută și până în luna 3 pacientul a început să folosească fiole de 20 mg, între 3 și 4 luni, a primit ultima injecție intralezională (în special, în săptămânile 14, 15 și 16 din 2, 3 și 4 flacoane VAE de 20 mg, respectiv). a fost negativ pentru CIN, iar evaluarea colposcopiei a arătat un cervix normal (nu a fost raportată nici o cervicită), continuând astfel până când acest caz a fost raportat (36 luni după începerea tratamentului VAE). o săptămână Pentru tratamentul VAE și evoluția bolii Figura Figura 2 2 .

An external file that holds a picture, illustration, etc.
Object name is medi-97-e13420-g003.jpg

Cronologie: tratamentul VAE și evoluția bolii. PAP = Papanicolaou, Q = EORTC QLQ-C30, VAE = extract de album Viscum .

 

Efectele secundare ale tratamentului au fost umflarea și mâncărimi ocazionale ale pielii la locul injectării subcutanate. Atunci când s-au aplicat injecții VAE intralesiale, pacientul a simțit contracții uterine ușoare începând cu aproximativ 6 ore după aplicare și durează aproximativ 1 oră; ocazional, a fost raportată durere de cap ușoară. Pacientul a raportat în mod constant o calitate foarte bună a vieții, după cum sa arătat în răspunsurile sale la Organizația Europeană pentru Cercetarea și Tratamentul Cancerului pentru Calitatea Vieții (EORTC QLQ-C30) care a fost efectuată după remisiunea completă și până la testul final Papanicolau Fig. ( Fig.33).

An external file that holds a picture, illustration, etc.
Object name is medi-97-e13420-g004.jpg

Rezultatele EORTC QLQ-C30 ale stării sănătății globale și a stării funcționale a pacientului (scor 0: absență-100: plin).

2.1. Terapii antecedente și concomitente

Pacientul a raportat că suferă o mulțime de presiune și stres la locul de muncă. În caz contrar, ea a fost sănătoasă (greutate: 58 kg, înălțime: 1,67 m) și fără factori de risc specifici pentru CIN / CSI. A băut 1 până la 2 pahare de vin pe săptămână și a mâncat o dietă echilibrată. Aproape un an după începerea tratamentului cu VAE, pacientul a fost diagnosticat cu hipotiroidism subclinic (TSH = 4,08 UI / ml [0,35-2,5]), care a fost tratat cu remedii antroposofice: glanda tiroidă D5. Simptomele ei de oboseală și lipsa de concentrare au fost tratate cu Levico D3, Absinthium D1 / Resina Laricis D3 și Amara-Tropfen.Rezultatele analizei sale de laborator au arătat o reducere progresivă a TSH (ultimul rezultat: 3,01 UI / ml).În prezent, pacientul exprimă o vitalitate și o concentrare îmbunătățită.

După finalizarea și prezentarea articolului, pacientul a prezentat o colposcopie suplimentară, la un an după terminarea observării descrise mai sus. Era încă CIN 0 și continuă tratamentul.

2.2. Perspectiva pacientului

„Cred că trupul exprimă ceea ce o persoană nu aduce la conștiință, atunci corpul o face evidentă și o are sarcina de a o dizolva. M-au ajutat cu această sarcină. „

3. Discuție

Cazul prezentat prezintă o remisiune completă a CSI de col uterin (CIN 3) fără recurență în următoarele 30 de luni (până la publicare) după injectarea intralesională și subcutanată a VAE. Acest protocol de tratament a fost stabilit din cauza riscului ridicat și a probabilității de progresie datorată marjei pozitive de conizare și reapariției ridicate a vaginitei (după cum reiese din recomandarea ginecologului pacientului pentru o histerectomie).

Diagnosticul CSI de col uterin a fost confirmat prin histopatologie (biopsie cervicală). Deși rata de regresie spontană pentru CIN 3 (displazie severă și CIS) este de 32% până la 47%, studiile o descriu ca un proces lent care durează mai multe luni (aproximativ de la CIN 1 până la normal: 20-72 luni, CIN 2 până la normal: 24-72 de luni, nici o referință de la CIN 3 la normal). 6 ] În cazul acestui pacient, în luna 2 a tratamentului, ea a regresat la CIN 1 și a terminat luna 5 la normal. Nu a fost utilizată altă terapie tumorală specifică. Prin urmare, presupunem că remisia a avut loc ca urmare a injectărilor intralesiale și subcutane de VAE. Un test Papanicolau a fost efectuat după tratamentul intralezional, iar rezultatele citologice au confirmat remisiunea CIS.

Alte remisiuni tumorale au fost observate după doze mari și la administrarea locală de VAE la cancerele mamare și ginecologice (de exemplu, cancer ovarian, endometrial, cervical, vaginal, vulval și uterin), iar studiile au raportat un beneficiu statistic semnificativ în calitatea vieții la nivelul colului uterin la pacienții cu cancer tratați cu VAE. 13 , 17 ] Totuși, după părerea noastră, nu s-au publicat studii privind utilizarea injecției VAE intralesională în tratamentul CSI de col uterin.

CIN și cancerul de col uterin sunt sensibile la imunitate, având în vedere riscul cunoscut atât al infecției cu HPV, cât și al creșterii CIN cu creșterea gradului de imunosupresie. 23 ] În plus, cancerul de col uterin este una dintre cele mai frecvente malignități asociate sindromului imunodeficienței dobândite la femei. 24 ]VAE prezintă efecte imunostimulatoare puternice asupra sistemului imunitar innascut și adaptiv (activarea in vivo și in vitro a monocitelor / macrofagelor, granulocitelor, celulelor naturale ucigașe, celulelor T, celulelor dendritice și inducerea varietății de citokine, cum ar fi ca factor de stimulare a coloniilor de granulocite-macrofage [GM-CSF] de interleukină-1 [IL-1], IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL- , factorul de necroză tumorală α [TNF-α], interferonul γ [IFN-y]). 17 , 18 , 23 ] Prin urmare, presupunem că VAE a contribuit la remisiunea completă și pe termen lung descrisă în acest caz. Acest efect imunostimulator a fost, de asemenea, reflectat de o reducere a reaparitiei pacientului de vaginita candidata de cand pacientul a inceput tratamentul, deoarece se stie ca infectiile candidoge sunt mai frecvente la pacientii imunosupresati.25 ] Imunoterapia vaginitei candidale pentru prevenție și tratament este o abordare terapeutică care este în curs de investigare. Mai mult, remisia poate fi rezultatul efectelor citotoxice și apoptotice puternice ale VAE. Citotoxicitatea lectinelor este inhibată de proteinele serice și de anticorpi când este aplicată sistemic;prin urmare, aplicarea locală restricționată prin injecție intralezională poate, de asemenea, să contribuie la răspunsul clinic. 26 ] Ca parte a reacției imune intenționate, pacienții prezintă, de obicei, reacții cutanate locale, cum ar fi umflarea pielii înconjurătoare; eritemul și mâncărimea sunt efecte secundare cunoscute ale injecțiilor VAE subcutanate. Acest tip de reacție cutanată la un pacient în timpul tratamentului cu inhibitor al receptorului factorului de creștere epidermal prezice un rezultat clinic mai bun decât la pacienții care nu i-au dezvoltat și poate fi interpretat ca stimulare imună, similară cu cea provocată de tratamentul cu VAE. [27 ] Contracțiile ușoare uterine (bine tolerate de către pacient) au fost un răspuns normal la stimularea inflamatorie a colului uterin cu injecții VAE intralesiale care au provocat eliberarea de prostaglandine responsabile de contracții.

HPV este principalul agent etiologic al precancerului cervical și a cancerului, în special subtipurile 16 și 18, care sunt puternic asociate cu leziuni de grad înalt (50% până la 60% din cazuri). 28 ] Mai mult, infecțiile cu HPV, în special infecțiile persistente, sunt un factor de risc recunoscut pentru dezvoltarea leziunilor precanceroase (stadiul acestui pacient) și a cancerului invaziv. 29 ] Studiile recente au dezvăluit bazele moleculare ale tumorogenezei induse de HPV și interacțiunea cu sistemul imunitar gazdă. În prezent, vaccinurile HPV disponibile nu au un efect terapeutic asupra infecțiilor preexistente cu HPV sau a leziunilor asociate. Accentul este acum de a dezvolta un tratament care să poată monta un răspuns imunitar terapeutic împotriva celulelor infectate cu HPV. Considerăm că acest raport de caz contribuie la cunoașterea VAE în CIN și CSI cervical. Aceasta sugerează un beneficiu suplimentar pentru tratamentul lor, care ar trebui investigat în continuare. Până nu se indică altfel în studiile clinice, tratamentul standard trebuie să fie intervenția primară în cazurile de CIN și CIS de col uterin, cu VAE administrat ca terapie adjuvantă promițătoare.

4. Concluzii

Acesta este primul raport care arată remisia completă a SID după aplicarea intralesională și subcutanată a VAE. Studiile prospective ar trebui să evalueze dacă acest rezultat poate fi reprodus și să devină o opțiune de tratament de linia a doua pentru pacienții care refuză histerectomia.

Recunoasteri

Mulțumită lui César Vela-Velásquez, un patolog medical, care a furnizat imaginile histologice.

Contribuția autorului

Conceptualizare: María Reynel, Yván Villegas.

Cursarea datelor: María Reynel.

Supraveghere: Helmut Kiene, Paul G. Werthmann, Gunver S. Kienle.

Vizualizare: María Reynel, Helmut Kiene, Paul G. Werthmann, Gunver S. Kienle.

Scrierea – versiunea originală: María Reynel.

Scrierea – recenzie și editare: Yvan Villegas, Helmut Kiene, Paul G. Werthmann, Gunver S. Kienle

Marcia Reynel orcida: 0000-0002-3899-9708.

Note de subsol

Abrevieri: CIN = neoplazie intraepitelială cervicală, CIS = carcinom in situ, HPV = papilomavirus uman, IL = interleukină, ML = lectine de vîsc, Pap = Papanicolaou, VAE = Viscum album L. extract.

Aprobarea etică nu a fost necesară pentru acest tip de studiu. Consimțământul informat în scris a fost obținut de la pacient pentru publicarea acestui raport de caz și a oricăror imagini însoțitoare.

Autorii nu înregistrează conflicte de interese.

Referințe

[1] Montz FJ. Managementul neoplaziei intraepiteliale cervicale de grad înalt și a leziunii scuamoase intraepiteliale de grad scăzut și complicații potențiale . Clin Obstet Gynecol 2000; 43 : 394-409. PubMedGoogle Scholar ]
[2] Darragh TM, Colgan TJ, Thomas Cox J, și colab. Proiectul de standardizare a terminologiei scuamoase anogenitale pentru leziunile asociate HPV: recomandări de fond și consens din partea colegiului patologilor americani și a societății americane pentru colposcopie și patologie cervicală . Int J Gynecol Pathol 2013; 32: 76-115. PubMed ] Google Scholar ]
[3] Organizația de sănătate pan-americană. Cancerul de col uterin . Disponibil la: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=5420%3A2011-cervical-cancer&catid=1872%3Acancer&Itemid=3637&lang=ro (2016). Accesat în 23 ianuarie 2018. Google Scholar ]
[4] INEN. Casos de cancer înregistrat în en INEN, perioada 2000-2014 (ambos sexos) . Disponibil la: http://www.inen.sld.pe/portal/documentos/pdf/estadistica/datos_estadisticos/02062016_DATOS_EPIDEMIOLOGICOS%20INEN(2000-2014).pdf Accesat la 23 ianuarie 2018. Google Scholar ]
[5] Wright TC, Jr, Ellerbrock TV, Chiasson MA și colab. Neoplazia intraepitelială cervicală la femeile infectate cu virusul imunodeficienței umane: prevalența, factorii de risc și valabilitatea frotiurilor Papanicolaou. Studiul privind bolile de col uterin din New York . Obstet Gynecol 1994; 84 : 591-7. PubMed ] Google Scholar ]
[6] McCredie MR, Sharples KJ, Paul C. și colab. Istoricul natural al neoplaziei cervicale și riscul de cancer invaziv la femeile cu neoplazie intraepitelială cervicală 3: un studiu de cohortă retrospectiv . Lancet Oncol2008; 9 : 425-34. PubMed ] Google Scholar ]
[7] Ghaem-Maghami S, Sagi S, Majeed G. și colab. Excizia incompletă a neoplaziei intraepiteliale cervicale și riscul de eșec al tratamentului: o meta-analiză . Lancet Oncol 2007; 8 : 985-93. PubMed ] Google Scholar ]
[8] Mohamed-Noor K, Quinn MA, Tan J. Rezultatele după conization cuțit rece cu excizie completă și incompletă a epiteliului anormal: o revizuire a 699 de cazuri . Gynecol Oncol 1997; 67 : 34-8. PubMed ] Google Scholar ]
[9] Werthmann PG, Friesland H, Kienle GS. Răspunsul durabil al carcinomului cu celule scuamoase cutanate după injecții cu peri-leziuni cu doze mari de extracte de album Viscum – un raport de caz .Phytomedicine 2013; 20 : 324-7. PubMed ] Google Scholar ]
[10] Peumans WJ, Verhaert P, Pfüller U, și colab. Izolarea și caracterizarea parțială a unei mici lectine care leagă chitina de la vâsc ( Viscum album ) . FEBS Lett 1996; 396 : 261-5. PubMed ] Google Scholar ]
[11] Mueller EA, Anderer FA. O oligozaharidă de albumină Viscum care activează citotoxicitatea naturală umană este un inductor gamma interferon . Cancer Immunol Immunother 1990; 32 : 221-7. PubMed ] Google Scholar ]
[12] Orhan DD, Küpeli E, Yesilada E și colab. Activitatea antiinflamatorie și antinociceptivă a flavonoidelor izolate din Viscum album ssp. album . Z Naturforsch C 2006; 61 : 26-30. PubMed ] Google Scholar ]
[13] Kienle GS, Kiene H. Influența albumului Viscum album L (vâsc european) asupra calității vieții la pacienții cu cancer: o revizuire sistematică a studiilor clinice controlate . Integr Cancer Ther 2010; 9 : 142-57. PubMed ] Google Scholar ]
[14] Troger W, Galun D, ​​Reif M și colab. Viscum albumul [L] extrage terapia la pacienții cu cancer pancreatic la nivel local avansat sau metastatic: un studiu clinic randomizat privind supraviețuirea globală .Eur J Cancer 2013; 49 : 3788-97. PubMed ] Google Scholar ]
[15] Portalupi E. Tratament neoadjuvant în CIN legat de HPV cu preparat de vaselină (Iscador) . Disertație Universität Pavia 1991/1992 1995. Google Scholar ]
[16] Jach R, Basta A. Iscador QuS și interferonul alfa uman recombinant (Intron A) în neoplazia intraepitelială cervicală (CIN) . Przeglad Lekarski 1999; 56 : 86-8. PubMed ] Google Scholar ]
[17] Kienle GS, Glockmann A, Schink M și colab. Viscum album L. extracte în cancerele mamare și ginecologice: o revizuire sistematică a cercetărilor clinice și preclinice . J Exp Clin Cancer Res 2009; 28 : 79-111. Articolul gratuit PMC ] [ PubMed ] Google Scholar ]
[18] Gagnier JJ, Riley D, Altman DG și colab. Ghidul CARE: elaborarea orientărilor clinice bazate pe consens pe baza rapoartelor . Dtsch Arztebl Int 2013; 110 : 603-8. Articolul gratuit PMC ] [ PubMed ] Google Scholar ]
[19] Kienle GS, Mussler M, Fuchs D, și colab. Tratamentul vaselor intravenoase în îngrijirea cancerului integrat: un studiu calitativ care explorează procedurile, conceptele și observațiile medicilor specialiști .Comunicarea bazată pe dovezi Altern Med 2016; 2016 : 1-6. Articolul gratuit PMC ] [ PubMed ] Google Scholar ]
[20] Orange M, Lace A, Fonseca MP și colab. Regresia durabilă a limfomului primar cutanat cu celulă B în urma tratamentului cu vâsc, care determină febra – două rapoarte de caz . Global Adv Health Med 2012; 1 : 18-25. Articolul gratuit PMC ] [ PubMed ] Google Scholar ]
[21] Schad F, Atxner J, Buchwald D, și colab. Tratamentul cu vasculă intraorală (Viscum album L) la pacienții cu carcinom pancreatic inoperabil: o analiză retrospectivă . Integr Cancer Ther 2014; 13 : 332-40.PubMed ] Google Scholar ]
[22] von Schoen-Angerer T, Goyert A, Vagedes J, și colab. Dispariția unui polop avansat de colon adenomatos după injectarea intratumorală cu extract de Viscum album (european vâsc): un raport de caz . J Gastrointestinal Liver Dis 2014; 23 : 449-52. PubMed ] Google Scholar ]
[23] Ahdieh L, Muñoz A, Vlahov D și colab. Neoplazia cervicală și pozitivitatea repetată a infecției cu papilomavirus uman la femeile seropozitive și seronegative ale virusului imunodeficienței umane . Am J Epidemiol 2000; 151 : 1148-57. PubMed ] Google Scholar ]
[24] Maiman M, Fruchter RG, Clark M și colab. Tratamentul cancerului de col uterin ca boală care definește SIDA . Obstet Gynecol 1997; 89 : 76-80. PubMed ] Google Scholar ]
[25] Duerr A, Heilig CM, Meikle SF și colab. Incidența și candidoza vulvovaginală persistentă la femeile infectate cu virusul imunodeficienței umane: Factori de risc și severitate . Obstet Gynecol 2003; 101 : 548-56. PubMed ] Google Scholar ]
[26] Klingbeil MF, Xavier FC, Sardinha LR și colab. Efectele cyto -toxice ale vâscului ( Viscum album L.) în liniile celulare de carcinom cu celule scuamoase ale capului și gâtului . Oncol Rep 2013; 30 : 2316-22. PubMed ] Google Scholar ]
[27] Orditura M, De Vita F, Galizia G și colab. Corelația dintre eficacitatea și apariția erupțiilor cutanate după tratamentul cu inhibitorul receptorului pentru factorul de creștere epidermal cetuximab: o analiză retrospectivă a unei singure instituții . Oncology Rep 2009; 21 : 1023-8. PubMed ] Google Scholar ]
[28] Kaufman RH, Adam E, Icenogle J, et al. Relevanța screeningului papilomavirusului uman în managementul neoplaziei intraepiteliale cervicale . Am J Obstet Gynecol 1997; 176 : 87-92. PubMed ] Google Scholar ]
[29] Wright TC, Jr, Schiffman M. Adăugarea unui test pentru ADN-ul papilomavirus uman la screening-ul pentru cancerul cervical . N Engl J Med 2003; 348 : 489-90. PubMed ] Google Scholar ]

Articolele de la Medicină sunt oferite aici prin amabilitatea lui Wolters Kluwer Health

Influența deprivării /lipsirii parțiale și complete a glutaminei și glucozei asupra liniilor celulare tumorigene de sân și cervicale

Abstract

fundal

Datorită cerințelor lor proliferative ridicate, celulele tumorigene posedă sisteme metabolice modificate, în care celulele utilizează cantități mai mari de glutamină și glucoză. Aceste cerințe metabolice alternează interesul de a investiga efectele concentrațiilor fiziologice non-tumorigene ale glucozei și glutaminei asupra celulelor tumorigene, deoarece deprivarea fie are ca rezultat un răspuns canonic al aminoacidului în celula de mamifer.

metode

Influența expunerii pe termen scurt a celulelor tumorigene asupra corelării cantităților descrescătoare de glutamină și glucoză a fost demonstrată într-o linie celulară mamăra metastatică înalt glicolitică și o linie celulară de carcinom cervical. Ulterior, celulele s-au propagat în mediu conținând concentrații fiziologice tipice de glutamină 1 mM și glucoză 6 mM timp de 7 zile. Efectele asupra morfologiei au fost investigate prin contrastul polarizării-difuziei optice difuzate prin lumină optică. Citometria de flux a fost utilizată pentru a demonstra efectele înfometării de glutamină și glucoză asupra progresiei ciclului celular și a inducerii apoptozei. De asemenea, s-au efectuat fluorometri pentru a investiga efectele asupra inducției apoptozei intrinseci (mitocaptura), producerii de specii reactive de oxigen (diacetat de 2,7-diclorofluoresceină) și formării veziculei acide (acridină portocalie).

Rezultate

Datele morfologice sugerează că deprivarea de glutamină și glucoză a dus la reducerea densității celulare și a celulelor rotunjite. înrolarea prin glutamina si glucoză au dus, de asemenea, la o creștere a fazei G2M și a unui vârf sub-G1. Înfometarea completă a glutaminei și a glucozei a dus la reducerea potențialului membranei mitocondriale în ambele linii celulare, cu celule MDA-MB-231 afectate mai mult în comparație cu celulele HeLa. Mai mult, celulele infometate nu au putut fi salvate suficient prin propagare, deoarece celulele au avut o creștere a speciilor de oxigen reactiv, a compartimentelor acide și a formării vacuolelor.

Concluzie

Înfometarea de la glutamină și glucoză pentru perioade scurte a dus la scăderea densității celulare, a celulelor rotunjite și la inducerea apoptozei prin generarea de specii reactive de oxigen și disfuncția mitocondrială. În plus, linia celulară metastatică a reacționat mai profund la înfometarea cu glutamină și glucoză datorită naturii lor foarte glicolitice. Salvarea celulară satisfăcătoare nu a fost posibilă deoarece celulele au demonstrat stresul oxidativ și potențialul membranar mitocondrial depolarizat. Acest studiu contribuie la cunoașterea efectelor in vitro și a transducției de semnal a deprivării de glucoză și / sau l-glutamină în liniile celulare tumorigene.

Introducere

Țesutul tumorigen are alte activități metabolice în comparație cu țesutul diferențiat, neproliferativ. Aceste activități metabolice modificate exercitate de tumori sunt necesare pentru natura foarte proliferativă a țesutului transformat și tumorigen [ 1 ]. În celulele tumorigene, apare o schimbare de la producerea de adenozin trifosfat (ATP) prin fosforilare până la generare prin intermediul glicolizei, chiar și în prezența oxigenului [ 2 ]. Glicoliza aerobă asociată cu cancer care are ca rezultat producerea de acid lactic și piruvat a fost descrisă cu aproape 100 de ani în urmă și este cunoscută sub numele de efect Warburg [ 2,3 ]. Inițial sa raportat că efectul se datorează disfuncției mitocondriale, însă cercetările ulterioare indică faptul că celulele canceroase preferă catabolismul glucozei prin glicoliză față de fosforilarea oxidativă, chiar dacă mitocondriile sunt competente [ 3 ]. Din moment ce glucoza este utilizată în principal pentru glicoliză, glutamina este utilizată ca substrat al ciclului acidului tricarboxilic mitocondrial (TCA) și pentru sinteza nicotinamidei adenin dinucleotid fosfat (NADPH) și sinteza acizilor grași [ 4 ].

Pe lângă glicoliza, celulele tumorigene sunt de asemenea dependente de glutaminoliză pentru scopuri de proliferare. Glutaminoliza este definită ca conversia glutaminei în glutamat. Acest proces furnizează carbon și azot utilizate pentru producerea de precursori energetici, biosintetici și reductivi pentru celulele tumorigene [ 5 ]. Astfel, celulele tumorigene utilizează în mod clar cantități mai mari de glutamină și glucoză, comparativ cu celule non-tumorigene și senestive.

Glucoza și glutamina sunt cele mai importante elemente de construcție necesare pentru metabolismul și proliferarea ulterioară și procesele tumorigene1 ]. Totuși, datorită cerințelor metabolice în mare măsură diferite ale celulelor tumorigene, este de interes și de importanță să se investigheze efectele fiziologice ale concentrațiilor non-tumorigene ale glucozei și glutaminei asupra celulelor tumorigene. Acest lucru este deosebit de important deoarece deprivarea rezultă într-un răspuns canonic al aminoacidului (ASS) în celulele mamifere [ 6 ]. În plus, studiile de exprimare a genei efectuate pe tumori primare și metastatice au demonstrat că celulele metastatice sunt mai mult dependente de glicoliză în comparație cu fosforilarea oxidativă [ 7 ].

Acest studiu a investigat astfel influența corelării cantităților descendente de glutamină și glucoză asupra morfologiei, a potențialului membranei mitocondriale, a speciilor de oxigen reactiv (ROS) și a formării veziculelor acide după expuneri pe termen scurt (2 ore, 4 ore, 6 ore) receptorul de estrogen, receptorul metastatic negativ al celulei mamare și o linie celulară de carcinom cervical. În plus, după expunere, mediul a fost înlocuit cu mediu care conține o concentrație fiziologică tipică de glutamină și glucoză (1 mM și, respectiv, 6 mM), prin care celulele au fost lăsate să se prolifereze timp de 7 zile, după care a fost studiată și influența acestei expuneri.

materiale si metode

Linii celulare

Linia celulară de adenocarcinom cervical uman (HeLa) și o linie celulară de adenocarcinom mamar cu metastaze ridicate (MDA-MB-231) au fost alese pentru a demonstra efectele mediului care constă în stări metabolice variabile. Linia celulară HeLa a fost achiziționată prin intermediul Sterilab Services (Pty) Ltd, Johannesburg, Africa de Sud, din Colecția Americană a Culturilor de Țesuturi (ATCC), Maryland, Statele Unite ale Americii. Linia celulară HeLa este cea mai veche și cea mai distribuită linie celulară imortalizată care prezintă o creștere agresivă și se dublează în medie la fiecare 24 de ore [ 8 ]. Principala sursă de energie în celulele HeLa este mai degrabă glutamina decât glucoza, ceea ce demonstrează că fosforilarea oxidativă este preferențială pentru a genera ATP [ 9 ]. În plus, celulele HeLa sunt capabile să-și adapteze rețeaua, structura și funcția mitocondrială, în funcție de baza substratului, pentru a genera energie exclusiv din fosforilarea oxidativă prin remodelarea mitocondriilor sale [ 10 ].

Linia celulară MDA-MB-231 a fost furnizată de Microsep (Pty) Ltd Johannesburg, Africa de Sud. MDA-MB-231 este o linie de celule tumorale tumorale triple negative. Acest lucru indică faptul că celulele MDA-MB-231 nu exprimă receptori pentru hormoni steroizi (estrogen și progesteron), receptorul tirozin kinazei tip II (RTK) Her-2, dar posedă o reglare a citokeratinelor bazale și a răspunsului factorului de creștere epidermal [ 11-13 ]. Mai mult, linia celulară MDA-MB-231 este extrem de metastatică și prezintă activitate glicolitică crescută în condiții normoxice [ 14 ]. Celulele MDA-MB-231 utilizează în principal glicoliză, mai degrabă decât respirația mitocondrială, pentru a produce energia necesară pentru funcționarea și proliferarea celulelor [ 15 ]. În plus, celulele MDA-MB-231 conțin mitocondriile care prezintă mutații ale acidului deoxiribonucleic (ADN), ceea ce duce la scăderea metabolismului oxidativ [ 16 ].

Reactivi generali

(DMEM), precum și glucoză înaltă (25,52 mM, 4500 mg / l ), l- glutamină (4 mM) și piruvat de sodiu (1 mM de glucoză, l- glutamină și piruvat de sodiu) , 110 mg / l) conținând DMEM, bicarbonat, lglutamină, glucoză, tripsină, violet cristal, NaCI, KCI, KH2PO4 și Na2HP04, acridină portocalie și diacetat de 2,7dichlorofluoresceină (DCF-DA) au fost furnizate de Sigma Chemical Co. (St Louis, Statele Unite ale Americii). Serul de vițel fetal inactivat în căldură (FCS), baloane și plăci de culturi sterile sterile au fost obținute prin Sterilab Services (Kempton Park, Johannesburg, Africa de Sud). Penicilina, streptomicina și fungizona au fost achiziționate de la Highveld Biological Ltd (Pty). (Sandringham, Gauteng, Africa de Sud).

Proceduri generale de cultură celulară

Celulele s-au crescut și s-au menținut în baloane de cultură de țesut de 25 cm2 într-o atmosferă umidificată la 37 ° C, 5% C02 într-un incubator cu manșon de apă Forma Scientific (Ohio, Statele Unite ale Americii).Celulele au fost cultivate în DMEM cu glucoză 25,52 mM, l- glutamină 4 mM și piruvat de sodiu 1 mM suplimentat cu 10% ser fetal de vițel inactivat termic (56 ° C, 30 min), 100 U / ml penicilină G, 100 pg / ml streptomicină și fungizonă (250 μg / l). Mediile în funcție de starea metabolică au fost preparate 24 ore înainte de expunere și au fost autoclavate pentru a asigura sterilitatea.

Celulele au fost expuse la diferite condiții metabolice, după cum se descrie mai jos:

Control: DMEM cu glucoză 25,52 mM, l- glutamină 4 mM și piruvat de sodiu 1 mM suplimentat cu FCS inactivat termic 10% (56 ° C, 30 min), 100 U / ml penicilină G, 100 pg / ml streptomicină și fungizonă (250 pg / l).

Condiția experimentală 1: DMEM cu glucoză 6 mM, l- glutamină 1 mM și piruvat de sodiu 0 mM suplimentat cu FCS inactivat termic 10% (56 ° C, 30 min), 100 U / ml penicilină G, 100 ug / ml streptomicină și fungizonă (250 pg / l).

Condiția experimentală 2: DMEM cu glucoză 3 mM, l- glutamină 0,5 mM și piruvat de sodiu 0 mM suplimentat cu FCS inactivat termic 10% (56 ° C, 30 min), 100 U / ml penicilină G, 100 pg / ml streptomicină și fungizonă (250 pg / l).

Condiția experimentală 3: DMEM cu glucoză 0 mM, l- glutamină 0 mM și piruvat de sodiu 0 um suplimentat cu FCS inactivat termic 10% (56 ° C, 30 min), 100 U / ml penicilină G, 100 pg / ml streptomicină și fungizonă (250 pg / l).

Control pozitiv: Mediul de creștere care conține 0,1 pg / ml actinomicină D a fost utilizat drept control pozitiv pentru a induce moartea celulelor prin apoptoză.

Proceduri experimentale generale pentru expuneri pe termen scurt și experimente de recuperare:

Expunere pe termen scurt: Celulele au fost însămânțate la 500 000 de celule pe flacon de 25 cm2 sau 5000 celule / godeu în plăci cu microunde Nunc F96 (AEC-Amersham Soc (Ltd), Kyalami, Africa de Sud).După 24 de ore, celulele au fost expuse la diferite condiții metabolice timp de 2 ore, 4 ore și 6 ore. Ulterior, toate metodele experimentale s-au desfășurat așa cum este descris mai jos.

Experimentul de recuperare: Celulele au fost însămânțate la 60 000 de celule pe flacon de 25 cm2 sau 850 celule / godeu în plăci cu microunde Nunc F96 (AEC-Amersham Soc (Ltd), Kyalami, Africa de Sud).După 24 de ore, celulele au fost expuse la diferite condiții metabolice timp de 2 ore, 4 ore și 6 ore. Ulterior, celulele au fost spălate cu PBS și mediu a fost înlocuit cu DMEM conținând 6 mM glucoză și 1 mM glutamină. Mediul a fost ulterior înlocuit la fiecare 2 zile. Ulterior, toate metodele experimentale s-au desfășurat așa cum este descris mai jos.

Polarizare – contrast optic de interferență diferențial luminos

Contrastul de interferență diferențială difuză prin contrast polarizator (PlasDIC) este o metodă de contrast utilizată pentru vizualizarea morfologiei. PlasDIC afișează profilul de fază necesar, care este relativ la produsul grosimii secțiunii și diferența dintre indicele de refracție dintre mediul înconjurător și indicele mediu de refracție al cuarțului. PlasDIC are imagistică DIC de înaltă calitate a celulelor individuale, a clusterelor celulare și a celulelor individuale groase în vasele de culturi de celule plastice [ 16 , 17 ].PlasDIC s-a efectuat în conformitate cu Visagie și colab. 17 ].

Progresia ciclului celular și inducerea apoptozei

Citometria de flux a fost utilizată pentru a măsura conținutul de ADN al celulelor după expunerea la diferitele condiții metabolice și pentru a monitoriza efectul asupra progresiei ciclului celular [ 18 ]. Aceasta din urmă a fost realizată prin fixarea etanolului și colorarea cu iodură de propidiu care a fost realizată conform lui Mqoco și colab. 16 ]. Ciclul ciclului Fluorescența de iodură de propidiu a fost măsurată cu ajutorul citometrului de debit al sistemului de fluorescență (FACS) FC500 (Beckman Coulter South Africa (Pty) Ltd). Datele din cel puțin 10 000-30 000 de evenimente au fost analizate cu ajutorul softului CXP (Beckman Coulter South Africa (Pty) Ltd. (Pretoria, Gauteng, Africa de Sud) Distribuțiile ciclului celular au fost calculate cu Cyflogic 1.2.1 lansat 2008/11/19 (Perttu Terho & Cyflo Ltd) prin atribuirea conținutului relativ de ADN pe celulă la fracțiunile sub-G1, G1, S și G2M.

Potențialul membranei mitocondriale

O reducere a potențialului membranei mitocondriale este un indicator timpuriu al inducției apoptozei [ 19 ].Modificările în potențialul membranei mitocondriale au fost investigate folosind anticorpul mitocaptural BIOCOM biotech Pty (Ltd) (Clubview, Africa de Sud.) Mitocapture este un colorant cationic care se acumulează în mitocondriile celulelor sănătoase, însă Mitocapture nu este capabil să se acumuleze în mitocondriile celulele apoptotice datorită potențialului membranei mitocondriale modificate și prin urmare Mitocaptura rămâne în citoplasmă în forma sa monomerică (verde) [ 20 ]. După ce s-au urmat procedurile experimentale generale menționate mai sus, soluția diluată Mitocapture (amestecată conform instrucțiunilor furnizorilor) a fost au fost incubate timp de 60 de minute într-o atmosferă umidificată (37 ° C, 5% C02), probele fiind apoi incubate, fluorescența a fost măsurată la lungimea de undă de excitație de 485 nm și lungimea de undă de emisie de 520 nm utilizând fluorometria Departamentul de Farmacologie, Universitatea din Pretoria).

Generarea peroxidului de hidrogen

Generarea peroxidului de hidrogen a fost măsurată utilizând diacetat de 2, 7-diclorofluoresceină (DCFDA).DCFDA, o sondă nefluorescentă, care, după oxidare prin ROS și peroxizi, este transformată în DCF derivat puternic fluorescent [ 21 ]. După ce au fost urmate procedurile experimentale generale menționate mai sus, DCF-DA (200 pl, 10 uM) a fost pipetată la toate probele și apoi a fost incubată timp de 60 de minute într-o atmosferă umidificată (37 ° C, 5% CO2. la lungimea de undă de excitație de 485 nm și lungimea de undă de emisie de 520 nm utilizând fluorometria (Departamentul de Farmacologie, Universitatea din Pretoria).

Colorarea portocaliei de acridină

Acidina portocalie este un compus fluorescent lizosomotrop care se mișcă liber în membranele celulare atunci când este descărcat [ 22 ]. Cu toate acestea, acridina portocalie se acumulează în forma sa protonată în compartimentele acide și astfel servește ca un marker pentru organele veziculare acide, inclusiv vacuolele autofagice și lizozomii [ 22 ]. După ce s-au urmat procedurile experimentale generale menționate mai sus, s-a adăugat PBS conținând acridină portocală (200 pl, 5 mg / ml) la toate probele și probele au fost incubate timp de 60 de minute într-o atmosferă umidificată (37 ° C, 5% . Fluorescența a fost măsurată la lungimea de undă de excitație de 485 nm și lungimea de undă de emisie de 520 nm folosind fluorometria (Departamentul de Farmacologie, Universitatea din Pretoria).

Statistici

Au fost efectuate cel puțin trei experimente independente pentru toate tehnicile. Fiecare experiment independent fluorometric a avut o dimensiune a probei de 3. Valorile medii ale fiecărui experiment au fost reprezentate în bare grafice, cu barele T referindu-se la deviațiile standard. Valorile P <0,05 au fost considerate semnificative din punct de vedere statistic și au fost indicate printr-un asterisc (*). Datele privind progresia ciclului celular de la cel puțin 10 000-30 000 de evenimente au fost analizate utilizând software-ul CXP (Beckman Coulter Africa de Sud (Pty) Ltd. (Pretoria, Gauteng, Africa de Sud)).Distribuțiile ciclului celular au fost calculate cu Cyflogic 1.2.1 lansat în 2008/11/19 (Perttu Terho & Cyflo Ltd).

Rezultate

Degradarea glucozei și l- glutaminei duce la scăderea densității celulare și a celulelor rotunjite

Contrastul de interferență diferențială a difuziei optice difuzate prin contrastul polarizării (PlasDIC) a fost utilizat pentru a demonstra efectele deprivării glucozei și glutaminei asupra morfologiei liniei celulare epiteliale HeLa cervicală și a liniei celulare de celule mamare negative a receptorului estrogen metastatic.Deprivarea de glucoză și glutamină, indiferent de concentrațiile medii individuale, timp de 2 ore, a condus la o ușoară scădere a densității celulare în ambele linii celulare în comparație cu celulele propagate în mediu de creștere (Figura 1 ). Celulele erau încă atașate cu cele mai multe celule prezente în metafază.Celulele rotunjite și scintilate au fost de asemenea observate în celulele propagate în mediu cu glucoză 0-3 mM și glutamină 0-0,05 mM. În plus, cu cât sunt mai mici cantitățile de glucoză și glutamină, cu atât densitatea celulară este mai mică comparativ cu celulele propagate în mediul de creștere, ceea ce implică faptul că atât glucoza, cât și glutamina au roluri esențiale în proliferare și morfologie.

Un fișier extern care deține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Fig1_HTML.jpg

Imaginile PlasDIC după expuneri pe termen scurt (2 ore, 4 ore, 6 ore) de foame de glutamină și de glucoză.Imaginile PlasDIC ale celulelor HeLa și MDA-MB-231 propagate în medii în funcție de starea metabolică și celule expuse actinomicinei D timp de 2 ore, 4 ore și 6 ore. Expunerea la DMEM conținând 6 mM glucoză și 1 mM glutamină timp de 2 ore a dus la scăderea densității celulare. Expunerea la DMEM conținând glucoză 0 mM-3 mM și l -glutamină 0 mM-0,5 mM timp de 2 ore a determinat scăderea densității celulare și a celulelor scutite rotunjite. După 4 h, celulele propagate în mediu conținând 6 mM glucoză și 1 mM L-glutamină au prezentat o densitate scăzută a celulelor și celule rotunjite scrâșnite. Celulele propagate în mediu care conține cantități mici de glucoză și glutamină sau fără glucoză și glutamină timp de 4 ore au demonstrat densitatea celulară descrescătoare și numărul crescut de celule care apar rotunjite și scintilate în comparație cu celulele expuse la DMEM conținând 6 mM glucoză și 1 mM glutamină și celule propagate în mediu de creștere.Celulele propagate în DMEM conținând 6 mM glucoză și 1 mM glutamină timp de 6 ore au demonstrat densitatea celulară scăzută și prezența unor celule rotunjite scrâșnite. Acesta din urmă a fost de asemenea observat cu celulele propagate în DMEM conținând glucoză 3 mM și l- glutamină 0,5 mM timp de 6 ore.Celulele propagate în DMEM conținând 0 mM glucoză și 0 mM glutamină timp de 6 ore au demonstrat, de asemenea, prezența unor celule rotunjite și scăderea densității celulare. Acesta din urmă a fost mai pronunțat în comparație cu celulele propagate în DMEM conținând glucoză 3-6 mM și mediu de creștere de l- glutamină 0,5-1 mM timp de 6 ore. După o expunere de 6 ore, celulele au fost în cea mai mare parte prezente în interfază cu celule încă atașate. Bara de scală în toate imaginile reprezintă 50 μm

PlasDIC a fost, de asemenea, utilizat pentru a demonstra deprivarea de glucoză și glutamină timp de 4 ore pe morfologia celulelor în celule HeLa și MDA-MB-231 (figura 1 ). După o expunere de 4 ore la DMEM conținând 6 mM glucoză și 1 mM glutamină, densitatea celulară este scăzută cu prezența unor celule rotunjite în ambele linii celulare. Alte reduceri la glucoză 3 mM și l- glutamină 0,5 mM însoțită de expunere timp de 4 ore au demonstrat scăderea densității celulare și a numărului crescut de celule rotunjite și scintilate. Deprivarea completă a glutaminei și a glucozei timp de 4 ore a dus la o reducere suplimentară a densității celulare, însoțită de prezența celulelor rotunjite și scutite. Cu toate acestea, toate celulele au rămas atașate după expunere și majoritatea celulelor au ocupat interfața. Mai mult, densitatea celulară a fost redusă mai proeminent după expunerea timp de 4 ore la mediul metabolic în comparație cu expunerea de 2 h.

Efectele deprivării glutaminei și glucozei asupra morfologiei au fost, de asemenea, investigate după 6 h (Figura 1 ). Celulele propagate în DMEM conținând glucoză 3-6 mM și l- glutamină 0,5-1 mM timp de 4 ore au demonstrat scăderea densității celulare și prezența unor celule rotunjite scrâșnite. Celulele propagate în mediu care nu conține glutamină și glucoză au demonstrat, de asemenea, prezența unor celule rotunjite și scăderea densității celulare. Acesta din urmă a fost mai pronunțat în comparație cu celulele propagate în DMEM conținând glucoză 3-6 mM și l- glutamină 0,5-1 mM. Ca și în cazul expunerilor timp de 2 ore și 4 ore, celulele au fost în cea mai mare parte prezente în interfaza cu celulele încă atașate.

Morfologia celulelor a fost, de asemenea, investigată în ceea ce privește posibilele recuperări și efectele pe termen lung ale concentrațiilor fiziologice tipice de glucoză și L-glutamină. Celulele HeLa și MDA-MB-231 au fost expuse în funcție de condiții metabolice variabile timp de 2 ore și 4 ore și 6 ore după care celulele au fost spălate și ulterior mediul a fost înlocuit cu DMEM conținând 6 mM glucoză și 1 mM glutamină timp de 7 zile (Fig.2). Morfologia și densitatea celulară după 7 zile, prezentate cu celule scintite și formă alungită adesea însoțite de proeminențe de celule. Celulele MDA-MB-231 și HeLa propagate în mediu conținând 6 mM glucoză și 1 mM glutamină timp de 2 ore și 4 ore și lăsate 7 zile înainte de recuperare au demonstrat o dimensiune redusă a celulei și celulele MDA-MB-231 au fost alungite. Celulele propagate în DMEM conținând 6 mM glucoză și 1 mM glutamină timp de 6 ore și lăsate 7 zile înainte de recuperare au demonstrat o dimensiune mai mare a dimensiunilor celulare și morfologia celulară alungită în ambele linii celulare. Celulele expuse la mediu care conține 0-0,5 mM L-glutamină și 3 mM glucoză au demonstrat, de asemenea, scăderea densității celulare și mărirea dimensiunii celulei în ambele linii celulare. Celulele MDA-MB-231 expuse la aceste condiții au demonstrat, de asemenea, celule alungite.Această tendință a devenit din ce în ce mai proeminentă, având o expunere crescută la ambele stări metabolice, atât cu cele două linii celulare, care au o morfologie alungită la 4 ore și 6 ore de expunere după 7 zile de recuperare, când au fost însoțite anterior cu celule neatasate.

Un fișier extern care deține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Fig2_HTML.jpg

Salvarea nereușită a HeLa și MDA-MB-231 după 7 zile. Celulele HeLa și MDA-MB-231 propagate în mediu în starea metabolică timp de 2 ore, 4 ore și 6 ore, cu 7 zile în urmă, după care celulele au fost spălate și mediu a fost înlocuit cu DMEM conținând 6 mM glucoză și 1 mM glutamină . Efectele scăderii concentrațiilor de l-glutamină și glucoză au fost mai pronunțate la 7 zile după expunere în comparație cu cele din ziua expunerii.Efectele asupra densității celulare scăzute au fost, de asemenea, mai severe. Caracteristicile morfologice observate includ scăderea densității celulare, dimensiunea redusă a celulei și alungirea. Toate caracteristicile morfologice menționate mai sus au fost mai proeminente în DMEM conținând glucoză 0 mM și l- glutamină 0 mM în comparație cu celulele propagate în DMEM conținând glucoză 3 mM-6 mM și l -glutamină 0,5 mM-1 mM. Același lucru este valabil și pentru expunerile de 6 ore comparativ cu expunerile de 2 ore și 4 ore. Totuși, toate efectele menționate anterior au apărut mai devreme în linia celulară MDA-MB-213 în comparație cu linia de celule HeLa (mărire de 20x). Bara de scală în toate imaginile reprezintă 50 μm

Toate caracteristicile morfologice ale mărimii scurte a celulelor și alungirii au crescut cu cantități scăzute de L-glutamină și glucoză și perioade de expunere mai lungi. Totuși, toate efectele menționate anterior au apărut mai devreme în linia de celule MDA-MB-213 în comparație cu linia de celule HeLa care indică faptul că stările metabolice influențează linia celulară foarte metastatică mai proeminent. Mai mult, aceste date morfologice sugerează că există efecte de durată după ce celulele sunt lipsite de nutrienți, chiar și după ce mediul a fost înlocuit cu mediu care conține concentrații fiziologice ale nutrienților.

Dependența de glucoză dependentă de glucoză și deprivarea de l- glutamină determină apariția apoptozei și modificarea ciclului celular

Influența acestor medii diferite asupra progresiei ciclului celular a fost investigată utilizând fixarea etanolului, colorarea cu iodură de propidiu și citometria de curgere. Expunerea celulelor Hela și MDA-MB-231 la mediu conținând 6 mM glucoză și 1 mM glutamină a dus la creșterea numărului de celule în faza sub-G1, la scăderea numărului de celule care ocupă faza G1 și la un creșterea celulelor în faza G2M cu modificări nesemnificative statistic între expunere timp de 2 ore, 4 ore și 6 ore (tabelul 1 și figura 3 ).Schimbările în progresia ciclului celular au fost progresiv mai pronunțate atunci când celulele au fost expuse la mediu conținând cantități mai scăzute de glucoză și l- glutamină. În plus, influența mediilor în funcție de starea metabolică asupra progresiei ciclului celular a fost progresiv mai mare între diferite perioade de expunere atunci când mediul conține cantități descrescătoare de glucoză și l- glutamină.

tabelul 1

Histogramele de evoluție a ciclului histologic ale celulelor HeLa și MDA-MB-231 propagate în medii în funcție de starea metabolică pentru perioada de expunere adecvată (2 ore, 4 ore și 6 ore) (valoare P <0,05)

Probă Profil histogramă
Celulele HeLa s-au propagat în mediu de creștere timp de 2 ore Un fișier extern de îngrijire deține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figa_HTML.gif
Celulele HeLa s-au propagat în mediu de creștere timp de 4 ore Un fișier extern de îngrijire conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figb_HTML.gif
Celulele HeLa s-au propagat în mediu de creștere timp de 6 ore Un fișier extern de îngrijire conține o imagine, o ilustrație etc. Obiectul nume este 13578_2015_30_Figc_HTML.gif
Celule HeLa propagate în mediu conținând 6 mM glucoză și 1 mM L-glutamină timp de 2 ore Un fișier extern de îngrijire deține o imagine, o ilustrație etc. Obiectul nume este 13578_2015_30_Figd_HTML.gif
Celule HeLa propagate în mediu conținând 6 mM glucoză și 1 mM L-glutamină timp de 4 ore Un fișier extern de îngrijire conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Fige_HTML.gif
Celule HeLa propagate în mediu conținând 6 mM glucoză și 1 mM L-glutamină timp de 6 ore Un fișier extern de îngrijire conține o imagine, o ilustrație etc. Obiectul nume este 13578_2015_30_Figf_HTML.gif
Celulele HeLa propagate în mediu conținând 3 mM glucoză și 0,5 mM L-glutamină timp de 2 ore Un fișier extern de îngrijire conține o imagine, o ilustrație etc. Obiectul nume este 13578_2015_30_Figg_HTML.gif
Celulele HeLa propagate în mediu conținând 3 mM glucoză și 0,5 mM L-glutamină timp de 4 ore Un fișier extern de îngrijire conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figh_HTML.gif
Celulele HeLa propagate în mediu care conține glucoză 3 mM și L-glutamină 0,5 mM timp de 6 ore Un fișier extern de îngrijire conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figi_HTML.gif
Celulele HeLa propagate în mediu conținând 0 mM glucoză și 0 mM L-glutamină timp de 2 ore Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figj_HTML.gif
Celule HeLa propagate în mediu conținând 0 mM glucoză și 0 mM L-glutamină timp de 4 ore Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figk_HTML.gif
Celulele HeLa propagate în mediu conținând 0 mM glucoză și 0 mM L-glutamină timp de 6 ore Un fișier extern care deține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figl_HTML.gif
Celulele MDA-MB-231 propagate în mediu de creștere timp de 2 ore Un fișier extern care deține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figm_HTML.gif
Celulele MDA-MB-231 propagate în mediu de creștere timp de 4 ore Un fișier extern care deține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Fign_HTML.gif
Celulele MDA-MB-231 propagate în mediu de creștere timp de 6 ore Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figo_HTML.gif
Celulele MDA-MB-231 propagate în mediu conținând 6 mM glucoză și 1 mM L-glutamină timp de 2 ore Un fișier extern care deține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figp_HTML.gif
Celulele MDA-MB-231 propagate în mediu conținând 6 mM glucoză și 1 mM L-glutamină timp de 4 ore Un fișier extern care deține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figq_HTML.gif
Celulele MDA-MB-231 propagate în mediu conținând 6 mM glucoză și 1 mM L-glutamină timp de 6 ore Un fișier extern care deține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figr_HTML.gif
Celulele MDA-MB-231 propagate în mediu conținând glucoză 3 mM și L-glutamină 0,5 mM timp de 2 ore Un fișier extern care deține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figs_HTML.gif
Celulele MDA-MB-231 propagate în mediu conținând glucoză 3 mM și L-glutamină 0,5 mM timp de 4 ore Un fișier extern care deține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figt_HTML.gif
Celulele MDA-MB-231 propagate în mediu conținând glucoză 3 mM și L-glutamină 0,5 mM timp de 6 ore Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figu_HTML.gif
Celulele MDA-MB-231 propagate în mediu conținând 0 mM glucoză și 0 mM L-glutamină timp de 2 ore Un fișier extern care deține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figv_HTML.gif
Celulele MDA-MB-231 propagate în mediu conținând 0 mM glucoză și 0 mM L-glutamină timp de 4 ore Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figw_HTML.gif
Celulele MDA-MB-231 propagate în mediu conținând glucoză 0 mM și L-glutamină 0 mM timp de 6 ore Un fișier extern de îngrijire conține o imagine, o ilustrație etc. Obiectul nume este 13578_2015_30_Figx_HTML.gif
Un fișier extern care deține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Fig3_HTML.jpg

Progresia ciclului celular după expunerea parțială și completă la glutamină și glucoză pentru expuneri pe termen scurt și după 7 zile. Procentul de celule care ocupă fiecare fază a ciclului celular după ce celulele s-au propagat în mediu în funcție de starea metabolică pentru perioada de expunere adecvată (2 ore, 4 ore și 6 ore).Celulele Hela propagate în mediu conținând 6 mM glucoză și 1 mM L-glutamină au demonstrat o fracție crescută de sub-G1 și G2M. Celulele MDA-MB-231 propagate în mediu conținând 6 mM glucoză și 1 mM L-glutamină au arătat de asemenea o fracție sub-G1 crescută. Celulele MDA-MB-231 și HeLa propagate în mediu conținând 6 mM glucoză și 1 mM L-glutamină au demonstrat o fracție crescută de sub-G1 și G2M.Celulele HeLa și MDA-MB-231 propagate în mediu care nu conține glucoză sau L-glutamină au demonstrat o creștere a numărului de celule apoptotice, iar celulele HeLa au prezentat de asemenea o creștere a fracției G2M. Efectele asupra ciclului celular și inducerea apoptozei în ziua 7 prin intermediul citometriei de curgere utilizând colorarea cu iodură de propidiu au arătat o inducție semnificativă a apoptozei în toate probele tratate.Celulele Hela- și MDA-MB-231 propagate în mediu conținând 6 mM glucoză și 1 mM L-glutamină cu 7 zile înainte, de asemenea, au demonstrat o creștere a numărului de celule care ocupă faza S. Celulele MDA-MB-231 au prezentat, de asemenea, o creștere de 2 M. Celulele HeLa propagate în mediu care conține glucoză 3 mM și L-glutamină 0,5 mM s-au prezentat, de asemenea, cu o fracție G2M mărită. Celulele MDA-MB-231 propagate în DMEM conținând glucoză 0 mM-3 mM și l -glutamină 0 mM-0,5 mM au demonstrat un număr crescut de celule în faza S. Celulele Hela propagate în mediu care conține glucoză 0 mM și L-glutamină 0 mM timp de 2 ore și 4 ore au prezentat, de asemenea, o fază S crescută. Un asterisc (*) indică valoarea P <0,05

Expunerea la mediu conținând glucoză 3 mM și l- glutamină 0,5 mM în celule Hela timp de 2 ore a condus la 11% din celule fiind prezente în faza sub-G1, 63% în faza G1, 7% în faza S și 19% în faza G 2 M.Totuși, după 4 ore, 14% din celule s-au aflat în faza sub-G1, 48% în faza G1, 8% în faza S și 31% în faza G2M. După 6 ore de expunere, 15% dintre celule au fost în faza sub-G1, 34% în faza G1, 8% în faza S și 43% în faza G2M. Mediul de expunere care conține glucoză 3 mM și l- glutamină 0,5 mM în MDA-MB-231 timp de 2 ore a condus la prezența a 9% din celule în faza sub-G1, 46% în faza G1, 15% fază și 30% în faza G 2 M. După expunerea la mediu conținând 3 mM glucoză și 0,5 mM glutamină timp de 4 ore, 10% din celule au fost în faza Sub-G1, 59% în faza G1, 10% în faza S și 21% faza G2M. După 6 ore de expunere, 21% dintre celule au fost în faza sub-G1, 54% în faza G1, 10% în faza S și 16% în faza G2M.Aceste tendințe au continuat cu expunerea celulelor la mediu conținând glucoză 0 mM și l- glutamină 0 mM.

În plus, s-au investigat și efectele de salvare și pe termen lung ale concentrațiilor fiziologice de glucoză și L-glutamină. Aceasta s-a realizat prin expunerea liniilor celulare la mediu în funcție de diferite condiții metabolice pentru perioada corespunzătoare înainte ca celulele să fie spălate cu PBS și mediul a fost înlocuit cu glucoză 6 mM și 1 mM glutamină (mediu a fost înlocuit la fiecare 2 zile). Efectele asupra ciclului celular și inducerea apoptozei în ziua 7 sunt demonstrate în tabelul 2 și în figura 3 . Celulele care se referă la acest grup de expunere au prezentat date privind progresia ciclului celular care indică o inducere semnificativă a apoptozei. Fracțiunile sub-G1 au crescut cu scăderea cantităților de glucoză și l- glutamină și creșterea perioadelor de expunere (2 ore, 4 ore și 6 ore).

tabel 2

Histogramele de evoluție a ciclului histologic ale celulelor HeLa și MDA-MB-231 propagate în medii în funcție de starea metabolică pentru perioada de expunere adecvată (2 ore, 4 ore și 6 ore) cu 7 zile în urmă, care după spălarea celulelor și înlocuirea mediului cu condiția 1 mediu (valoare P<0,05)

Probă Profil histogramă
Celulele HeLa s-au propagat în mediu de creștere timp de 2 ore Un fișier extern de îngrijire deține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figy_HTML.gif
Celulele HeLa s-au propagat în mediu de creștere timp de 4 ore Un fișier extern de îngrijire deține o imagine, o ilustrație etc. Obiectul nume este 13578_2015_30_Figz_HTML.gif
Celulele HeLa s-au propagat în mediu de creștere timp de 6 ore Un fișier extern de îngrijire conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figaa_HTML.gif
Celule HeLa propagate în mediu conținând 6 mM glucoză și 1 mM L-glutamină timp de 2 ore Un fișier extern de îngrijire deține o imagine, o ilustrație etc. Obiectul nume este 13578_2015_30_Figab_HTML.gif
Celule HeLa propagate în mediu conținând 6 mM glucoză și 1 mM L-glutamină timp de 4 ore Un fișier extern de îngrijire deține o imagine, o ilustrație etc. Obiectul nume este 13578_2015_30_Figac_HTML.gif
Celule HeLa propagate în mediu conținând 6 mM glucoză și 1 mM L-glutamină timp de 6 ore Un fișier extern de îngrijire deține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figad_HTML.gif
Celulele HeLa propagate în mediu conținând 3 mM glucoză și 0,5 mM L-glutamină timp de 2 ore Un fișier extern de îngrijire conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figae_HTML.gif
Celulele HeLa propagate în mediu conținând 3 mM glucoză și 0,5 mM L-glutamină timp de 4 ore Un fișier extern de îngrijire conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figaf_HTML.gif
Celulele HeLa propagate în mediu care conține glucoză 3 mM și L-glutamină 0,5 mM timp de 6 ore Un fișier extern de îngrijire conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figag_HTML.gif
Celulele HeLa propagate în mediu conținând 0 mM glucoză și 0 mM L-glutamină timp de 2 ore Un fișier extern de îngrijire deține o imagine, o ilustrație etc. Obiectul nume este 13578_2015_30_Figah_HTML.gif
Celule HeLa propagate în mediu conținând 0 mM glucoză și 0 mM L-glutamină timp de 4 ore Un fișier extern de îngrijire deține o imagine, o ilustrație etc. Obiectul nume este 13578_2015_30_Figai_HTML.gif
Celulele HeLa propagate în mediu conținând 0 mM glucoză și 0 mM L-glutamină timp de 6 ore Un fișier extern care deține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figaj_HTML.gif
Celulele MDA-MB-231 propagate în mediu de creștere timp de 2 ore Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figak_HTML.gif
Celulele MDA-MB-231 propagate în mediu de creștere timp de 4 ore Un fișier extern care deține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figal_HTML.gif
Celulele MDA-MB-231 propagate în mediu de creștere timp de 6 ore Un fișier extern care deține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figam_HTML.gif
Celulele MDA-MB-231 propagate în mediu conținând 6 mM glucoză și 1 mM L-glutamină timp de 2 ore Un fișier extern care deține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figan_HTML.gif
Celulele MDA-MB-231 propagate în mediu conținând 6 mM glucoză și 1 mM L-glutamină timp de 4 ore Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figao_HTML.gif
Celulele MDA-MB-231 propagate în mediu conținând 6 mM glucoză și 1 mM L-glutamină timp de 6 ore Un fișier extern care deține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figap_HTML.gif
Celulele MDA-MB-231 propagate în mediu conținând glucoză 3 mM și L-glutamină 0,5 mM timp de 2 ore Un fișier extern de îngrijire deține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figaq_HTML.gif
Celulele MDA-MB-231 propagate în mediu conținând glucoză 3 mM și L-glutamină 0,5 mM timp de 4 ore Un fișier extern de îngrijire deține o imagine, o ilustrație etc. Obiectul nume este 13578_2015_30_Figar_HTML.gif
Celulele MDA-MB-231 propagate în mediu conținând glucoză 3 mM și L-glutamină 0,5 mM timp de 6 ore Un fișier extern de îngrijire deține o imagine, o ilustrație etc. Denumirea obiectului este 13578_2015_30_Figas_HTML.gif
Celulele MDA-MB-231 propagate în mediu conținând 0 mM glucoză și 0 mM L-glutamină timp de 2 ore Un fișier extern de îngrijire deține o imagine, o ilustrație etc. Obiectul nume este 13578_2015_30_Figat_HTML.gif
Celulele MDA-MB-231 propagate în mediu conținând 0 mM glucoză și 0 mM L-glutamină timp de 4 ore Un fișier extern de îngrijire deține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Figau_HTML.gif
Celulele MDA-MB-231 propagate în mediu conținând glucoză 0 mM și L-glutamină 0 mM timp de 6 ore Un fișier extern de îngrijire deține o imagine, o ilustrație etc. Obiectul nume este 13578_2015_30_Figav_HTML.gif

Celulele Hela și MDA-MB-231 propagate în DMEM conținând 6 mM glucoză și 1 mM glutamină timp de 7 zile au demonstrat atât o creștere a celulelor apoptotice (faza sub-G1), cât și o creștere a fazei S. Celulele MDA-MB-231 prezintă, de asemenea, o fază G2 M mărită atunci când sunt expuse la DMEM conținând glucoză 6 mM și l- glutamină 1 mM în întregime. Celulele Hela propagate în DMEM conținând glucoză 3 mM și l- glutamină 0,05 mM și lăsate la 7 zile de recuperare propagate în DMEM conținând glucoză 6 mM și l- glutamină 1 mM prezentată, de asemenea, cu un vârf apoptotic sub-G1 și o fază G2M mărită.Celulele MDA-MB-231 expuse la DMEM conținând glucoză 3 mM și l- glutamină 0,5 mM au prezentat o creștere foarte proeminentă în faza S. Toate creșterile menționate mai sus ale numărului de celule care ocupă respectivele faze ale ciclului celular au fost asociate cu o scădere corespunzătoare a celulelor care ocupă faza G1. Celulele HeLa expuse la DMEM care nu conține glucoză sau l- glutamină pentru perioade scurte de expunere și au permis o recuperare de 7 zile în DMEM conținând 6 mM glucoză și 1 mM glutamină au arătat o creștere a numărului de celule care ocupă faza S.MDA-MB-231 celule expuse la DMEM care nu conține glucoză sau l -glutamină pentru perioade de expunere scurtă și permis de 7 zile de recuperare în DMEM conținând 6 mM glucoză și 1 mM l -glutamină a dus la o creștere a numărului de celule în faza S ; cel mai proeminent în 2 h, urmat de 4 h și în final de 6 h însoțită de o creștere constantă a numărului de apoptoză (sub-G 1 ) celule și numărul de celule din G 1 faza.

Degradarea/lipsa glucozei și l- glutaminei duce la depolarizarea potențialului membranei mitocondriale

Acest studiu a investigat în continuare inducerea apoptozei prin demonstrarea efectului diferitelor condiții metabolice asupra potențialului membranei mitocondriale. Calea apoptotică intrinsecă implică pierderea potențialului de membrană mitocondrială rezultând eliberarea citocromului c și activarea ulterioară a caspazei [ 9 ]. Rezultatele au indicat că potențialul membranei mitocondriale a celulelor expuse la DMEM care nu conțin glucoză sau l -glutamină a fost afectată cel mai mult în ambele linii de celule (Fig. 4a și șib).b). În plus, celulele MDA-MB-231 au fost, de asemenea, mai afectate în general, în comparație cu celulele HeLa. Recuperarea și formarea de colonii după 7 zile de propagare în DMEM conținând 6 mM glucoză și 1 mM l -glutamină au indicat faptul că celulele MDA-MB-231 sunt în continuare afectate mai vizibil (Fig. 4c și șid).d ). Celulele HeLa au prezentat, de asemenea, un număr semnificativ de celule care posedă un potențial redus de membrană mitocondrială după expunerea la mediu care nu conține glucoză sau l-glutamină, chiar 7 zile după retragerea mediului și înlocuirea cu DMEM conținând 6 mM glucoză și 1 mM l-glutamină. MDA-MB-231 a fost afectată de orice variație a stării metabolice a mediei cu DMEM conținând glucoză 0-3 mM și l- glutamină 0-0,5 mM rezultând cel mai vizibil prezentat potențial al membranei mitocondriale reduse.

Un fișier extern care deține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Fig4_HTML.jpg

Potențialul membranei potențialului mitocondrial, după expunerea parțială și completă la glutamină și glucoză, pentru expuneri pe termen scurt și după 7 zile. Potențialul membranei mitocondriale a celulelor HeLa ( a ) și a celulelor MDA-MB-231 ( b ) expuse la mediu constând în diferite condiții metabolice. Celule expuse la mediu care nu conține glucoză sau l- glutamină au fost singurele probe cu potențial redus de membrană mitocondrială care indică inducerea apoptozei. Fluorometria și mitocaptura au demonstrat că recuperarea nereușită și formarea coloniilor au demonstrat că linia de celule HeLa ( c ) a fost afectată mai puțin decât linia celulară MDA-MB-231 ( d ). S-au observat mici modificări la celulele HeLa expuse la DMEM conținând glucoză 3 mM-6 mM și l -glutamină 0,5 mM-1 mM. Cu toate acestea, celulele expuse la mediu conținând glucoză 0 mM și L-glutamină 0 mM au demonstrat o schimbare semnificativă statistic în potențialul membranei mitocondriale. Cu privire la liniile celulare MDA-MB-231, toate cele trei stări metabolice au afectat  potențiale celulare ale membranei mitocondriale expuse la DMEM conținând glucoză 0 mM-3 mM și l-glutamină 0 mM-0,5 mM cea mai proeminentă. Un asterisc (*) indică valoarea P <0,05

Restabilirea celulară nereușită demonstrează creșterea generării de peroxid de hidrogen

Producția de peroxid de hidrogen a fost determinată prin intermediul unui DCFDA care, după oxidare prin ROS și peroxizi, este transformat în DCF derivat puternic fluorescent [ 21 , 22 ]. Expunerea la diferite medii nu au schimbat producția de peroxid de hidrogen , în primele șase ore după expunere (Fig. 5a și și.b ). Totuși, rezultatele liniilor celulare au permis recuperarea după 7 zile după propagarea timp de 7 zile în DMEM conținând glucoză 6 mM și l- glutamină 1 mM au demonstrat că efectele diferitelor medii metabolice au afectat în continuare funcționarea celulară și producerea de ROS după înlocuirea cu DMEM conținând 6 mM glucoză și 1 mM 1-glutamină așa cum este indicat de creșterea producției ROS în toate liniile de celule expuse la medii metabolice variate (Fig. 5c și șid).d ). In linia de celule HeLa, producția ROS a crescut mai vizibil atunci când este expus la DMEM conținând glucoză 6 mM și 1 mM l -glutamină urmată de scăderea sumelor și glutamină conținând glucoză. Rezultatele au arătat, de asemenea, că celulele MDA-MB-231 propagate în mediu de creștere au produs cantități mai mari de ROS posibil datorită naturii lor înalt glicolitic și metastatic. Totuși, mediile metabolice au crescut, de asemenea, producția lor de ROS, cel mai vizibil prin DMEM conținând 3 mM glucoză și 0,05 mM l- glutamină .

Un fișier extern care deține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Fig5_HTML.jpg

Producția de peroxid de hidrogen după expunerea parțială și completă la glutamină și glucoză pentru expuneri pe termen scurt și după 7 zile. Generarea peroxidului de hidrogen în celulele HeLa ( a ) și MDA-MB-231 ( b ) după expunerea la medii care prezintă diferite condiții metabolice nu s-a schimbat în nici un fel semnificativ din punct de vedere statistic (valoare P > 0,05). În plus, recuperarea celulelor prin propagarea celulelor HeLa expuse ( c ) și MDA-MB-231 ( d ) în DMEM conținând 6 mM glucoză și 1 mM glutamină timp de 7 zile a fost nereușită și a demonstrat creșterea producției de peroxid de hidrogen. Un asterisc (*) indică valoarea P <0,05

Eșecul celulelor nereușite demonstrează creșterea colorării lizozomale

Acidina portocalie este un compus fluorescent lizosomotrop care se mișcă liber în membranele celulare atunci când este descărcat. Totuși, acridina portocalie se acumulează în compartimentele sale acide de formare protonată și servește astfel ca un marker pentru organele veziculare acide, incluzând vacuole autofagice și lizozomi [ 23 ]. Expunerea inițială de 6 h la mediu care constă din diferite stări metabolice nu au ca rezultat o colorație a crescut semnificativ lizozomale în oricare linie de celule (Fig. 6a și șib).b ). Celulele care au fost expuse la diferite stări metabolice, urmate de recuperarea timp de 7 zile în DMEM conținând 6 mM glucoză și 1 mM l-glutamină a demonstrat o colorare lizozomale crescută indică o creștere în compartimentele acide și formarea de vacuole (Fig. 6c și anddd ).

Un fișier extern care deține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 13578_2015_30_Fig6_HTML.jpg

Colorarea portocalie de acridină după înjunghierea parțială și completă a glutaminei și a glucozei pentru expuneri pe termen scurt și după 7 zile. Culoarea portocalie de acridină a celulelor HeLa ( a ) și MDA-MB-231 ( b ) după expunerea la medii care prezintă diferite condiții metabolice. Producția de portocale de acridină nu s-a schimbat în nici un fel semnificativ din punct de vedere statistic atunci când a fost expusă acestor condiții metabolice (valoare P > 0,05). Colorarea portocaliei de acridină și formarea coloniilor după 7 zile în celulele HeLa ( c ) și MDA-MB-231 ( d ). Rezultatele au demonstrat că deprivarea de glucoză și glutamină afectează zilele de funcționare a celulelor după expunere, fiind întreruptă cu toată expunerea la medii condiționate, ceea ce demonstrează o creștere a colorării acridinei portocalii, ceea ce sugerează o creștere a acidității. Un asterisc (*) indică valoarea P <0,05

Discuţie

Celulele canceroase exercită mai multe mutații genetice intrinseci (care afectează p53, MYC, AMPK, PI3K și HIF1) și răspunsuri extrinseci la mediul tumoral (hipoxie și aciditate). Acest lucru are ca rezultat un metabolism celular modificat, generând cantități mari de ATP, rezultând proliferarea sporită, sinteza macromoleculară crescută și echilibrul unei homeostaze redox delicate [ 2 ].

Multe celule tumorigene metabolizează cantități mult mai mari de glucoză decât lactatul în glicoliza aerobă. Acest lucru este cunoscut ca efectul Warburg și acest lucru apare chiar și în prezența respirației mitocondriale [ 24 ]. O sursă majoră de energie în metabolizarea celulară este glucoza care este metabolizată în piruvat în glicoliză și oxidată în continuare pentru a forma dioxid de carbon generând ATP în ciclul acidului tricarboxilic. Metabolismul glutaminei contribuie la precursorii biomasei deoarece este o sursă majoră de carbon și azot [ 25 ].

Acest studiu a investigat necesitatea de glucoză și l- glutamină în proliferarea și funcționarea celulelor(canceroase). Acest lucru a fost realizat prin demonstrarea efectelor mediilor cu stări metabolice diferite, care conțin concentrații scăzute de glucoză sau l- glutamină, într-o linie celulară de adenocarcinom cervical uman (HeLa) și o linie celulară de adenocarcinom mamar cu metastaze (MDA-MB-231) pe morfologie , progresia ciclului celular, generarea de peroxid de hidrogen și moartea celulară prin inducerea apoptozei și autofagiei.

Constatările morfologice demonstrează că scăderea cantităților de glucoză și l- glutamină în mediul de creștere a dus la scăderea densității celulare în ambele linii celulare. Aceste efecte au fost mai pronunțate la 7 zile după ce mediul de expunere a fost înlocuit cu mediu conținând 6 mM glucoză și 1 mM L-glutamină. Deoarece glucoza este o sursă esențială de carbon și energie necesară pentru supraviețuirea și proliferarea celulară, deprivarea glucozei are ca rezultat o eșec al inducției enzimelor glicolitice cu încetarea ulterioară a diviziunii celulare26 ]. De asemenea, s-a descoperit că privarea de glucoză induce citotoxicitatea în linia celulară de carcinom multirezistent (MCF-7 / ADR). În decurs de 10 minute, mai multe căi de semnalizare incluzând proteine ​​kinazele reglementate extracelular (ERK1 / 2), Lyn Kinase (o srcfamily kinase) și c-Jun kinaza N-terminală (JNK) au fost activate. Activarea ERK1 / 2 are ca rezultat generarea ulterioară a ROS crescută. ERK1 / 2 sunt membri ai familiei protein kinazei activate mitogen (MAPK) [ 27]. MAPK este responsabil pentru fosforilarea substraturilor nucleare, inclusiv factorii de transcripție reglementați redox ( c- Myc și c- fos) implicați în răspunsurile celulare la stresul oxidativ [ 28 ].

Date progresie celulare au sugerat ca privarea de glutamină și glucoză a dus la un G 2 M bloc după 2-6 h în linia de celule HeLa și 2-4 h în linia de celule MDA-MB-231 însoțit cu o inducere crescută a apoptozei în ambele linii celulare. Privarea de glucoză într – o linie de celule murine non-leukemic (32Dcl23), transformată 32Dcl23 linie celulară și linia celulară de fibrosarcom (KHT-C2-LP1) , de asemenea , a condus la intrerupere G 2 M  [ 29 , 30 ]. Mai mult, a fost larg raportat că rezultatele privării de glutamină în celulă intrerupe ciclu g1 în celulele netransformate. Privarea Glutamina într – o linie de celule umane hepatocarcinom (Hep3B) a condus la exprimarea semnificativă modificată a genelor legate de G 2Faza M și punctul de control al vătămării ADN, incluzând oprirea creșterii și AD 45-inducibil, gama (GADD45G) [ 31 ]. Abcouver și colab. [ 32 ] au raportat, de asemenea, că privarea de glutamină în celulele mamare carcinom ductal primar (TSE) și celulele epiteliale mamare (HBL) a dus la o creștere rapidă a transcripției GADD45 și a ADN-ului inductibil cu deteriorarea ADN 3 (GADD153). Ciclul celular de date progresie a demonstrat , de asemenea , un număr crescut de celule care ocupă G 2 faza M dupăe privarea de glutamină. stop celule tumorigene K-Ras-conduse in oricare faza S sau G 2M are loc  la privarea de glutamină32 , 33]. Glutamina sau deprivarea glucozei are ca rezultat, de asemenea, letalitatea sintetică a diferiților compuși specifici din faza celulară antitumorală. De exemplu, deprivarea de glutamină în asociere cu capecitabină sau paclitaxel a determinat moartea celulară îmbunătățită5 ]. Creșterea celulelor care ocupă G 1 fază după expunerea la medii de creștere conținând scăderea cantităților de glutamină și de glucoza sugerează inducerea apoptozei. Diferite rapoarte verifică inducerea apoptozei prin deprivarea de glucoză sau glutamină observată aici, incluzând celulele renale umane embrionare (HA1E) și linia celulară de fibroblaste embrionare de șoarece (NIH3T3)34 ].

În timpul căii apoptotice intrinseci, semnalizarea celulară de stres conduce la permeabilizarea membranei externe mitocondriale care rezultă în eliberarea citocromului c în activarea citosolului caspazei [ 31 ]. Acest lucru este susținut de rapoartele anterioare în care deprivarea de glucoză în celule FL5.12 hemapoietice, neutrofilele umane și de șobolan au dus la depolarizarea potențialului membranei mitocondriale [ 35 , 36 ]. Astfel, inducerea apoptozei a fost verificată prin constatări suplimentare de citometrie în flux care demonstrează că expunerea la mediul care conține glucoză scăzută și  cantitățile de l-glutamină au determinat o reducere a potențialului membranei mitocondriale. Studiile de ultrastructură mitocondrială au evidențiat faptul că înfometarea completă a glucozei timp de 6 h-9 h a dus la o fragmentare mitocondrială crescută, în timp ce reducerea glucozei sau a foametei complete cu glutamină a determinat alungirea mitocondrială. În același timp, înfometarea glucozei și a glutaminei conduce, de asemenea, la mitocondriile fuzionate [ 35]. Lipsa de glutamină în celulele carcinomului pulmonar uman (A549) a demonstrat mitocondriile dense fără alte modificări structurale mitocondriale anormale. Suplimentarea cu glutamină (1 mM) a determinat o creștere a numărului de mitocondrii însoțită de dimensiunea mitocondriilor mari. Pata potențial sensibilă cu clorometiltetrametilsamine (CMTMRos) în același studiu a demonstrat că deprivarea completă a glutaminei a dus la mitocondriile mai puțin rotunde și nu la fel de dens în jurul nucleului în comparație cu celulele cultivate în mediu conținând 1 mM glutamină. Mitocondria a avut în ambele condiții structuri filamentoase subțiri [ 36 ].

Eliberarea citochromului c este un alt semn distinctiv al căii apoptotice intrinseci și a fost observată după deprivarea de glutamină în celulele FL5.12, hibridoamele murine KB26.5 [ 37 , 38 ]. Un alt studiu a arătat că deprivarea de glutamină în linia celulară de hibridom murin (Sp20) conduce la eliberarea citocromului cși a SMAC / DIABLO însoțită de translocarea Bax la mitocondriile și activarea caspazei 9, care sunt toate caracteristicile căii intrinseci [ 39 ]. Mai mult, deprivarea de glutamină în fibroblastele transformate de myc a demonstrat că inhibarea bcl-2 și caspazei 9 a împiedicat moartea celulelor să verifice inducerea căii intrinseci [ 37]. Lipsirea de glutamină în celulele leucemiei limfoblastice CD4 + (clona CEM 13), celulele leukeumiei limfoblastice umane (CEM-CCRF) și celulele promileeloblaste umane (HL-60) au condus de asemenea la contracția și activarea receptorilor CD95 sugerând implicarea căilor extrinseci [ 40 ] .

Acest studiu a demonstrat că deprivarea de glucoză și l- glutamină a dus la creșterea producției de peroxid de hidrogen după o perioadă de recuperare de 7 zile în ambele linii celulare. Un mediu scăzut în glucoză are ca rezultat o fosforilare oxidativă crescută pentru aprovizionarea adecvată cu ATP; acest lucru ar conduce la o reducere suplimentară a etc(lanțul de transport al electronilor) cu ROS crescută ulterior. Creșterea ROS (peroxidul de hidrogen și superoxid) se datorează producției reduse de nicotinamidă adenină dinucleotidă și piruvat în sistemul fosfat de pentoză și respectiv în glicoliza [ 41 ].

Mai multe rapoarte au indicat de asemenea că privarea de glucoza cauzat de asemenea , producția crescută de peroxid de hidrogen în mai multe linii de celule , inclusiv chineză linie hamster de celule ovariene (CHO), linie de celule umane de carcinom hepatic (Hep2G), uman carcinomul pancreatic (PANC1) și fibroblaste umane [ 42 – 45 ]. Degradarea glucozei care are ca rezultat stresul oxidativ a crescut, de asemenea, asocierea dintre proteina asociată cu moartea 6 (DAXX), kinaza 1 de reglare a semnalelor de apoptoză (ASK1) și relocarea DAXX din nucleu în citoplasmă. Aceasta este importantă deoarece DAXX mediază recrutarea ASK1 la FAS necesară pentru apoptoza mediată de Fas. [ 44 ]. Owada și colab. [ 43] a demonstrat că creșterea peroxidului de hidrogen a rezultat din privarea glucozei în celulele Hep2G și PANC1 a demonstrat fosforilarea și activarea ulterioară AKT [ 43 , 45 ].

Concluzie

Acest studiu a demonstrat că expunerea la scăderea cantităților de glucoză sau l -glutamină a dus la scăderea densității celulare, G 2 M bloc și inducerea apoptozei în câteva ore. După 7 zile de a fi cultivate în DMEM conținând glucoză 6 mM și 1 mM l -glutamină efectele menționate mai sus sunt mai proeminente însoțită de o reducere a potențialului și creșterea colorația acridin orange membranei mitocondriale , în ambele linii celulare. În plus, linia celulară foarte glicolitică și metastatică a fost afectată mai mult în comparație cu linia celulară de carcinom cervical. Acest studiu contribuie astfel la cunoașterea efectelor in vitro și a transducției semnalului privarii de glucoză sau  de glutamină în liniile celulare tumorigene. Cercetările ulterioare sunt imperative, deoarece pot identifica noi obiective pentru chimioterapie în lupta continuă împotriva cancerului.

Logo-ul celbio

BioMed Central Biomed Central Web Site search submit a manuscript register this article Cell & Bioscience Journal Front Page
Cell Biosci . 2015; 5: 37.
Publicat online 2015 Jul 8. doi: 10.1186 / s13578-015-0030-1
PMCID: PMC4518607
PMID: 26225207
Influența deprivării /lipsirii parțiale și complete a glutaminei și glucozei asupra liniilor celulare tumorigene de sân și cervic

Recunoasteri

Acest studiu a fost susținut de subvenții acordate de Asociația pentru Cancer din Africa de Sud, Trustul Struwig Germeshuysen, RESCOM (Consiliul de Cercetare al Universității din Pretoria), Fundația de Cercetare Națională din Africa de Sud și Consiliul de Cercetare Medicală. L Liebenberg, EH Matthews și GE Mathews au asistat la obținerea unor fonduri suplimentare.

Note de subsol

Concurenți interesați

Autorii declară că nu există interese concurente.

Contribuțiile autorilor

TVM și MHV au fost implicate în proiectarea, interpretarea datelor și efectuarea experimentelor. MHV a făcut analiza statistică în acest proiect și a redactat manuscrisul. AMJ a fost implicat în planificarea acestui proiect, supravegherea proiectului și editarea manuscrisului. LL, EHM, GEM și AMJ au contribuit la planificarea și finanțarea necesare pentru acest proiect. GEM a asistat de asemenea la editarea manuscrisului. Toți autori au citit și au aprobat manuscrisul final.

Informații despre colaboratori

Michelle Helen Visagie, Telefon: +27 12 3192245, az.ca.pu@eigasiv.ellehcim .

Thandi Vuyelwa Mqoco, az.ca.pu@ocoqm.idnaht .

Leon Liebenberg, moc.xobloothcraeser@grebnebeill .

Edward Henry Mathews, moc.xobloothcraeser@swehtamhe .

George Edward Mathews, az.ca.uwn@64007202 .

Anna Margaretha Joubert, az.ca.pu@trebuoj.einna .

Referințe

1. Hensley CT, Wasti AT, BeBeradinis RJ. Glutamina și cancerul: biologie celulară, fiziologie și oportunități clinice. J Clin Invest. 2015; 123 : 3678-3694. doi: 10.1172 / JCI69600. Articol gratuit PMC ]PubMed ] [ CrossRef ]
2. Cairns RA, Harris IS, Mak TW. Reglarea metabolismului celulelor canceroase. Nat Rev Cancer. 2011;11 : 85-95. doi: 10.1038 / nrc2981. PubMed ] [ CrossRef ]
3. Shanware NP, Bray K, Abraham RT. Rețelele PI3K, metabolice și autofagice: parteneri interactivi în sănătatea și bolile celulare. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2013; 53 : 89-106. doi: 10.1146 / anurev-pharmtox-010611-134717. PubMed ] [ CrossRef ]
4. Lozy F, Karantza VG. Autofagia și metabolismul celulelor canceroase. Semin Cell Dev Biol. 2012; 23 : 395-401. doi: 10.1016 / j.semcdb.2012.01.005. Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ]
5. Qie S, Liang D, Yin C, Gu W, Meng M, Wang C. și colab. Deprivarea de glutamină și epuizarea glucozei declanșează inhibarea creșterii prin reprogramarea expresiei genetice distincte. Ciclul celulei. 2012; 11 : 3679-3690. doi: 10,4161 / cc.21944. Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ]
6. Kung HN, Marks JR, Chi JT. Glutamin sintetaza este un determinant genetic al independenței glutaminei specifice tipului celular în epiteliul mamar. PLoS Genet. 2011; 7 : e1002229. doi: 10.1371 / journal.pgen.1002229. Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ]
7. Sottnik JL, Lori JC, Rose BJ, Thamm DH. Inhibarea glicolizei prin 2-deoxi-D-glucoză revine la fenotipul metastatic in vitro și in vivo. Clin Exp. Metastasis. 2011; 28 : 865-875. doi: 10.1007 / s10585-011-9417-5. PubMed ] [ CrossRef ]
8. Rahbari R, Sheahan T, Modele V, Collier P, Macfarlane C, Badge RM. Un nou marker retrotransposon L1 pentru identificarea liniei celulare HeLa. Biotechniques. 2009; 46 : 277-284. Articol gratuit PMC ] [ PubMed ]
9. Jose C, Bellance N, Rossignoi R. Alegerea dintre glicoliza și fosforilarea oxidativă: o dilemă a tumorii? Biochim Biophys Acta. 1807; 2011 : 552-561. PubMed ]
10. Rossignol R, Gilkerson R, Aggeler R, Yamagata K, Remington SJ, Capaldi RA. Substratul de energie modulează structura mitocondrială și capacitatea oxidativă în celulele canceroase. Cancer Res. 2014; 64 : 986-993. PubMed ]
11. Corkery B, Crown J, Clynes M, Donovan N. Receptorul factorului de creștere epidermal ca potențială țintă terapeutică în cancerul de sân triplă negativ. Ann Oncol. 2009; 20 : 862-867. doi: 10.1093 / anonc / mdn710. PubMed ] [ CrossRef ]
12. Sala DD, Wu Y, Domann FE, Spitz DR, Anderson ME. Activitatea mitocondrială a calciului uniporter este dispensabilă pentru supraviețuirea celulelor carcinomului mamar MDA-MB-231. Plus unu. 2014; 9 : e96866. doi: 10.1371 / journal.pone.0096866. Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ]
13. Liu B, Fan Z, Edgerton SM, Deng XS, Alimova IN, Lind SE, și colab. Metforminul induce răspunsuri biologice și moleculare unice la celulele cu cancer triplă cu cancer de sân. Ciclul celulei. 2009; 8 : 2031-2040. doi: 10.4161 / cc.8.13.8814. PubMed ] [ CrossRef ]
14. Robey IF, Lien AD, Welsh SJ, Baggett BK, Gillies RJ. Factorul-1a și fenotipul glicolitic inductibil de hipoxie în tumori. Neoplazia. 2005; 7 : 324-330. doi: 10.1593 / neo.04430. Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ]
15. Palorini R, Simonetto T, Cirulli C, Chiaradonna F. Inhibitorii complexului 1 mitocondrial și fosforilarea forțată oxidativă sinergiză în inducerea morții celulelor canceroase. Int J Cell Biol. 2013; doi: 10.1155 / 2013/243876. Articol gratuit PMC ] [ PubMed ]
16. Mqoco TV, Visagie MH, Albrecht C, Joubert AM. Interacțiunea celulară diferențială dintre extractele de fructosc de Sutherlandia asupra celulelor mamare tumorigene și non-tumorigene. S Afr J Bot. 2014; 90 : 59-67. doi: 10.1016 / j.sajb.2013.10.008. CrossRef ]
17. Visagie MH, Birkholtz LM, Joubert AM. Analogul 17-beta-estradiol inhibă proliferarea celulară prin apoptoza de inducție în liniile de celule mamare. Microsc Res Tech. 2014; 77 : 236-242. doi: 10.1002 / jemt.22334. PubMed ] [ CrossRef ]
18. Ekim B, Magnuson B, Acosta-Jaquez HA, Keller JA, Feener EP, Fingar DC. mTOR fosforilarea domeniului kinazei promovează semnalizarea mTORC1, creșterea celulelor și progresia ciclului celular.Mol Cell Biol. 2011; 31 : 2878-2801. doi: 10.1128 / MCB.05437-11. Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ]
19. Yoon JC, Ling AJY, Isik M, Lee DD, Steinbaugh MJ, Sack LM și colab. GLTSCR2 / PICT1 leagă stresul mitocondrial și semnalizarea Myc. Proc Natl Acad Sci SUA A. 2014; 11 : 3781-3786. doi: 10.1073 / pnas.1400705111. Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ]
20. Takai N, Ueda T, Nishida M, Nasu K, Nahara H. Bufalin induce inhibarea creșterii, stoparea ciclului celular și apoptoza în celulele cancerului endometrial și ovarian uman. Int J Mol Med. 2008; 21 : 637-643.PubMed ]
21. Costa A, Scholer-Dahirel A, Mechta-Grigoriou F. Rolul speciilor reactive de oxigen și al metabolismului asupra celulelor canceroase și a micro-mediului acestora. Semin Cancer Biol. 2014; 26 : 23-32. doi: 10.1016 / j.semcancer.2013.12.007. PubMed ] [ CrossRef ]
22. Yao ZF, Cao J, Xu LM, Sun XC, Kang J, Yang G și colab. Perfluoroctan sulfonatul blochează fluxul de autofagie și permeabilizarea membranelor lizozomale induse în celulele HepG2. Food Chem Toxicol. 2014; 67 : 96-104. doi: 10.1016 / j.fct.2014.02.017. PubMed ] [ CrossRef ]
23. Kusuzaki K, Murata H, Takeshita H, Hashiguchi S, Nozaki T, Emoto K, și colab. Situri de legare intracelulare a portocaliei acridine în celulele osteosarcomului vii. Anticancer Res. 2000; 20 : 971-975. PubMed ]
24. Koppenol WH, Bounds PL, Dang CV. Contribuțiile lui Otto Warburg la conceptele actuale ale metabolismului cancerului. Nat Rev Cancer. 2011; 11 : 325-337. doi: 10.1038 / nrc3038. PubMed ] [ CrossRef ]
25. Luntul SY, Vander Heiden MG. Glicoliza aerobă: satisfacerea cerințelor metabolice ale proliferării celulare. Annu Rev Cell Dev Biol. 2011; 27 : 441-464. doi: 10.1146 / anurev-cellbio-092910-154237. PubMed ] [ CrossRef ]
26. Marca K. Glicoliza aerobă prin proliferarea celulelor: protecția împotriva stresului oxidativ în detrimentul randamentului energetic. J Bioenerg Biomembr. 1997; 29 : 355-364. doi: 10.1023 / A: 1022498714522. PubMed ] [ CrossRef ]
27. Spitz DRS, Sim J, Didnour LA, Galforo SS, Lee YJ. Stresul oxidativ indus de deprivarea de glucoză în celulele tumorale umane: un defect fundamental al metabolismului. Ann NY Acad Sci. 2006; 899 : 349-362. doi: 10.1111 / j.1749-6632.2000.tb06199.x. PubMed ] [ CrossRef ]
28. Lee YJ, Galoforo SS, Berns CM, Chen JC, Davis BH, Sim JE, și colab. Citotoxicitatea indusă de deprivarea citocromului și modificările activării protein kinazei activate de mitogen sunt mediate de stresul oxidativ în celulele carcinomului de sân uman rezistent multidrog. J Biol Chem. 1998; 273 : 5294-5299. doi: 10.1074 / jbc.273.9.5294. PubMed ] [ CrossRef ]
29. Kansara M, Berridge MV. Oncogene modulează sensibilitatea celulară la apoptoza indusă de deprivarea glucozei. Anticancer Res. 2004; 24 : 2503-2510. PubMed ]
30. Schlappack OK, Zimmermann A, Hill RP. Glucozitatea și acidoza: efect asupra potențialului metastatic experimental, conținutului de ADN și rezistenței MTX a celulelor tumorale murine. Br J Cancer. 1991; 64 : 663-670. doi: 10.1038 / bjc.1991.378. Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ]
31. Landes T, Martinu JC. Permeabilizarea membranei externe mitocondriale în timpul apoptozei: rolul fisiunii mitocondriale. Biochim Biophys Acta. 2011; 1813 : 540-5. doi: 10.1016 / j.bbccr.2011.01.021. PubMed ] [ CrossRef ]
32. Abcouwer SF, Schwarz C, Mequid RA. Îndepărtarea glutaminei induce expresia GADD45 și GADD153 în primul rând prin stabilizarea ARNm. J Biol Chem. 1999; 274 : 28645-28651. doi: 10.1074 / jbc.274.40.28645. PubMed ] [ CrossRef ]
33. Saqcena, S Mukhopadhyay S, Hosny C, Alhamed A, Chatterjee A, Foster DA. Blocarea intrării anelerotice a glutaminei în ciclul TCA sensibilizează celulele cancerigene K-Ras mutante la medicamentele citotoxice. Oncogene. 2014; doi: 10.1038 / onc.2014.207. Articol gratuit PMC ] [ PubMed]
34. Yuneva M. Găsirea unui „călcâi al lui Ahile” al cancerului. Ciclul celulei. 2008; 7 : 2083-2089. doi: 10,4161 / cc.7.14.6256. PubMed ] [ CrossRef ]
35. Rambold AS, Kostelecky B, Elia N, Lippincott-Swartz J. Formarea rețelei tubulare protejează mitocondriile de degradarea autofagozomală în timpul foametei nutritive. Proc Natl Acad Sci SUA A.2011; 108 (5): 101902-110195. Articol gratuit PMC ] [ PubMed ]
36. Ahmad S, White CW, Chang LY, Schneider BK, Allen CB. Glutamina protejează structura și funcția mitocondriilor în toxicitatea oxigenului. Am J Physiol. 2001; 280 (4): L779-L791. PubMed ]
37. Maldonado AC, Muñoz-Pinedo C. Moare pentru ceva de mâncare: modul în care celulele răspund la înfometare. Open Cell Sign J. 2011; 3 : 13-23.
38. Fuchs BC, Bode BP. Subliniind supraviețuirea: glutamina ca modulator apoptotic. J Surg Res. 2006;131 : 26-40. doi: 10.1016 / j.jss.2005.07.013. PubMed ] [ CrossRef ]
39. Paquette JC, Guérin PJ, Gauthier ER. Inducția rapidă a căii apoptotice intrinseci prin foamete de L-glutamină. J Cell Physiol. 2004; 202 : 912-921. doi: 10.1002 / jcp.20194. PubMed ] [ CrossRef ]
40. Fumarola C, Zerbini A, Guidotti GG. Contracția celulară mediată de deprivarea de glutamină determină semnalizarea și apoptoza receptorului CD95 independent de ligand. Moartea celulelor diferă. 2001; 8 : 1004-1013. doi: 10.1038 / sj.cdd.4400902. PubMed ] [ CrossRef ]
41. Blackburn RV, Spitz D, Liu X, Galoforo SS, Sim JE, Ridnour LA, și colab. Stresul oxidativ metabolic activează transducția semnalului și expresia genelor în timpul deprivării glucozei în celulele tumorale umane. Liber Radic Biol Med. 1999; 26 : 419-430. doi: 10.1016 / S0891-5849 (98) 00217-2. PubMed ] [ CrossRef ]
42. Lord-Fontaine S, Averill-Bates DA. Șocul de căldură inactivează protecția antioxidantă celulară împotriva peroxidului de hidrogen: protecția prin glucoză. Liber Radic Biol Med. 2002; 32 : 762-766. doi: 10.1016 / S0891-5849 (02) 00769-4. CrossRef ]
43. Owada S, Shimoda Y, Tsuchihara K, Esumi H. Rolul critic al H2O2 generat de NOX4 în timpul răspunsului celular la deprivarea glucozei. Plus unu. 2013; 8 : e56628. doi: 10.1371 / journal.pone.0056628. Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ]
44. Song JJ, Lee YL. Catalaza, dar nu MNSOD, inhibă calea de transducție a semnalului ASK1-MEK-MAPK activată de glucoză și previne relocalizarea DAXX: peroxidul de hidrogen ca un important al doilea mesager al stresului oxidativ metabolic. J Cell Biochem. 2003; 90 : 304-314. doi: 10.1002 / jcb.10619. PubMed ] [ CrossRef ]
45. Aki T, Yamaguchi K, Fujimiya T, Mizukami Y. Fosfoinositida 3-kinaza accelerează moartea celulară autofagică în timpul deprivării glucozei în linia celulară H9c2 derivată de la cardiomiocit de șobolan.Oncogene. 2003; 22 : 8529-8535. doi: 10.1038 / sj.onc.1207197. PubMed ] [ CrossRef ]

Articolele de la Cell & Bioscience sunt oferite aici prin amabilitatea BioMed Central

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26225207

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4518607/

Tratare naturala CANCER PERITONEAL, CERVICAL,GINECOLOGIC, COL-UTERIN, UTERIN, OVARIAN, melanom, carcinom celule scuamoase, sarcom

Tratamente naturale cancere PERITONEAL, CERVICAL,GINECOLOGIC, COL-UTERIN, UTERIN, OVARIAN, melanom, carcinom celule scuamoase, sarcom

PENTRU CEI BOLNAVI (si nu numai): SFINTELE TAINE : SPOVEDANIE, IMPARTASANIE SI MASLU MINIM!!!DES!

Pentru cei(le) ce prezinta doar simptome de cancer (sau vor sa stie care sunt acestea) sa citeasca rubrica Simptome de cancer (click aici).

Pentru cei(le) ce  doresc sa detecteze atat EFICIENT, PRECIS, cu mult timp (ani inainte de diagnostic) in mod NON – toxic – utilizand tehnici non-invazive , sa citeasca rubrica  Detectia  cancer alternativa (click aici) 

Urmatoarele linkuri va arata toate articolele/tratamentele cu referire specifica la aceste  cancere de pe blog:

https://tratamenteanticancer.wordpress.com/?s=peritoneal
https://tratamenteanticancer.wordpress.com/?s=cervical
https://tratamenteanticancer.wordpress.com/?s=col+uterin
https://tratamenteanticancer.wordpress.com/?s=ovarian
https://tratamenteanticancer.wordpress.com/?s=melanom
https://tratamenteanticancer.wordpress.com/?s=sarcom
https://tratamenteanticancer.wordpress.com/?s=celule+scuamoase

Introducere și prezentare generală

Cancerul cervical, peritoneal  – ovarian, cancerul de col uterin, cancerul uterin, carcinomul cu celule scuamoase , melanomul, diferite tipuri de sarcoame,  nu sunt similare cu alte tipuri de cancer.

Cele mai multe tipuri de cancer s-au răspândit prin divizarea celulelor canceroase , insa aceste tipuri de cancer s-au răspândit si altfel! Aceasta face ca aceste tipuri de cancer sa fie mai dificil de vindecat.

Continuă lectura

Un studiu randomizat de fază II privind cea mai bună îngrijire de susținere cu sau fără hipertermie și vitamina C pentru cancerul pulmonar fără celule mici, avansat, refractar, pretratat intens

Abstract

Studiul nostru anterior a indicat că tratamentul intravenos cu vitamina C (IVC) concomitent cu electrohipertermia modulată (mEHT) a fost sigur și a îmbunătățit calitatea vieții (QoL) a pacienților cu cancer pulmonar fără celule mici (NSCLC). Scopul acestui studiu a fost de a verifica în continuare eficacitatea terapiei combinate de mai sus la pacienții tratați anterior cu NSCLC refractar avansat (stadiul IIIb sau IV). Un total de 97 de pacienți au fost randomizați pentru a primi IVC și mEHT plus cea mai bună îngrijire de susținere (BSC) (n = 49 în brațul activ, primind 1 g/kg * d IVC concomitent cu mEHT, de trei ori pe săptămână pentru 25 de tratamente în total) sau BSC singur (n = 48 în brațul de control). După o urmărire mediană de 24 de luni, supraviețuirea fără progresie (PFS) și supraviețuirea globală (SG) au fost prelungite semnificativ prin terapia combinată, comparativ cu BSC în monoterapie (PFS: 3 luni vs 1,85 luni, P < 0,05; OS: 9,4 luni vs 5,6 luni, P < 0,05). QoL a fost semnificativ crescută în brațul activ, în ciuda stadiului avansat al bolii. Rata de control al bolii la 3 luni după tratament a fost de 42,9% în brațul activ și 16,7% în brațul de control (P < 0,05). În general, IVC și mEHT pot avea capacitatea de a îmbunătăți prognosticul pacienților cu NSCLC avansat.

Abstract grafic

Junwen Ou aXinyu Zhu a 1Pengfei Chen a 1Yanping Du aYimin Lu bXiufan Peng aShuang Bao aJunhua Wang bXinting Zhang aTao Zhang aClifford LK Pang a

https://doi.org/10.1016/j.jare.2020.03.004

Obțineți drepturi și conținut

Sub o licență Creative Commons Acces deschis

Abrevieri

IVC

vitamina C intravenoasă

HT

hipertermie

mEHT

electrohipertermie modulată

NSCLC

cancer pulmonar non-celule mici

PFS

supraviețuire fără progresie

OS

supraviețuirea generală

QoL

calitatea vieții

TKI-uri

inhibitori ai tirozin kinazei

BSC

cea mai bună îngrijire de susținere

AUC

zona de sub curbă

relatii cu publicul

răspuns parțial

SD

boala stabila

PD

boala progresiva

ECOG

Grupul Cooperativ de Oncologie de Est

RECISTĂ

Criterii de evaluare a răspunsului în tumorile solide

G6PD

glucoză 6-fosfat dehidrogenază

DCR

rata de control al bolii

CT

tomografie computerizata

CR

răspuns complet

QLQ-C30

Chestionar pentru calitatea vieții

CI

interval de încredere

EGFR

receptorul factorului de creștere epidermic

CEA

antigen carcinoembrionar

SCC

antigenul carcinomului cu celule scuamoase

CA15-3

antigen carbohidrat 15-3

CYFRA21-1

fragmente de citocheratină-19

IL-6

interleukina-6

CRP

proteina C-reactiva

TNF-a

Factorul de necroză tumorală-α

Introducere

Cancerul pulmonar este cel mai frecvent tip de cancer și principala cauză de mortalitate prin cancer în China [1] , reprezentând 19,6% din toate cazurile de cancer nou diagnosticate [2] . Aproape 85% dintre cancerele pulmonare sunt cancer pulmonar fără celule mici (NSCLC), care are o rată de supraviețuire la 5 ani de 17,1%. Majoritatea pacienților diagnosticați cu NSCLC se află într-un stadiu avansat. Supraviețuirea globală (SG) a pacienților care nu răspund la terapiile convenționale anticancer (chimioterapie, radioterapie , terapie țintită, imunoterapie etc.) rămâne nesatisfăcătoare.

Aplicarea vitaminei C pentru bolile maligne a avut o renaștere [3] . Studiile [4] , [5] au descoperit că administrarea farmacologică intravenoasă de doze mari de vitamina C produce concentrații plasmatice de 100-1000 de ori mai mari decât cele ale nivelurilor nutriționale sănătoase și de până la 100 de ori mai mari decât aportul oral maxim tolerat [6] . Studiile clinice de fază I arată siguranța, tolerabilitatea ridicată și ameliorarea efectelor secundare ale chimioterapiei [7] , [8] . Studiile clinice au indicat potențiala eficacitate a vitaminei C intravenoase (IVC), cu o stare de performanță îmbunătățită sau o progresie prelungită a bolii/timpul general la nivelul ovarian [9]și cancerele pancreatice [10] . Sinergia sa cu chimioterapia îmbunătățește calitatea vieții (QoL) [10] .

Doze mari de vitamina C se aplică și pentru cancerul pulmonar. Scade proliferarea celulară în liniile celulare de cancer pulmonar [11] , inclusiv mecanismele de oprire a ciclului celular [12] și apoptoza [13] . Studiile clinice [9] au sugerat că o doză mare de IVC poate crește eficacitatea sau reduce efectele secundare toxice ale chimioterapiei atunci când este utilizată în sinergie cu chimioterapia. Recent, Schoenfeld [14] a prezentat un studiu de fază II al pacienților cu NSCLC în stadiu avansat (n = 14) tratați cu carboplatină IV (aria sub curbă (ASC), 6; 4 cicluri), paclitaxel IV (200 mg/m 2 )., 4 cicluri) și IVC (75 g de două ori pe săptămână, patru cicluri). Nu au fost raportate toxicități de gradul 3 sau 4 legate de vitamina C. Patru din cei 14 pacienți au prezentat un răspuns parțial (PR), 9 din 14 pacienți au prezentat o boală stabilă (SD) și unul a prezentat o boală progresivă (PD), ceea ce a indicat potențiala eficacitate a IVC în terapia NSCLC.

Hipertermia (HT) este o metodă de tratare a tumorilor la locul leziunii, care este împărțită în principal în HT locală, regională și pentru întregul corp. Este un tratament complementar al cancerului, folosit adesea în asociere cu chimioterapie sau radioterapie, crescând eficacitatea și prelungind timpul de supraviețuire [15] , [16] . Takayuki et al [17] au sugerat că HT și radioterapia au exercitat un efect sinergic în tratamentul NSCLC. Electro-hipertermia modulată (mEHT) este o metodă HT electromagnetică regională. Avantajul major al mEHT este eliberarea de energie nano-gamă, mai degrabă decât încălzirea totală a țintei [18] . Datorită eficienței sale mari [18] și sinergiei câmpului electric[19] , celulele canceroase vizate absorb căldura care ridică temperatura cu 3 °C mai mare decât mediul [20] . Studiile au descoperit că mecanismul antitumoral al mEHT este următorul: inducerea apoptozei celulare, îmbunătățirea perfuziei tumorale, inhibarea angiogenezei tumorale și rezolvarea hipoxiei tumorale [18] , [20] , [21] , [22] , [23] . Datele clinice arată că mEHT a fost folosită de mult timp în practica clinică pentru diferite boli maligne și are rezultate clinice pentru NSCLC [24] , [25] , [26] . mEHT poate fi utilizat singur sau în combinație cu radioterapie (RT), chimioterapie șichimioradioterapie și un număr tot mai mare de studii explorează combinații de mEHT și alte terapii [27] , [28] , [29] . Într-un studiu retrospectiv, 93 de pacienți cu NSCLC avansat (stadiul IIIB-IV) au fost împărțiți în grupuri HT combinate cu chimioterapie și chimioterapie, iar rezultatele au indicat că HT combinată cu chimioterapie ar putea duce la dezvoltarea unei strategii terapeutice mai bune pentru pacienții cu NSCLC avansat. cu revărsat pleural malign și reduc foarte mult efectele toxice ale chimioterapiei asupra incidenței slăbiciunii și a reacțiilor adverse gastrointestinale la pacienții cu NSCLC avansati [30] Un studiu randomizat prospectiv multi-instituționala observat că RT + HT a îmbunătățit PFS local în tratamentul NSCLC local avansat [31] .

În studiul nostru clinic anterior de fază I [32] , am constatat că IVC cu mEHT simultană este sigură și bine tolerată, iar aplicarea concomitentă crește semnificativ nivelul plasmatic de vitamina C. Scorurile medii pentru scala de funcționare au crescut continuu, iar valorile medii pentru simptome au scăzut treptat, ceea ce indică faptul că QoL este îmbunătățită atunci când pacienții primesc tratamentele de mai sus.

Prin urmare, am efectuat un studiu randomizat de fază II pentru a evalua efectul celei mai bune îngrijiri de susținere (BSC) cu sau fără IVC combinată cu mEHT simultan asupra răspunsului tumoral, supraviețuirii fără progresie (PFS) și OS la pacienții tratați anterior cu stadii avansate refractare. IIIb sau IV) NSCLC. Prezentăm aici rezultatele acestui studiu.

Materiale și metode

Recrutarea pacientilor

Pacienții eligibili au fost adulți (≥18 ani ≤70 ani) care aveau un status de performanță Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 0-2; care a avut un diagnostic dovedit histologic de NSCLC primar, stadiul IIIb sau IV; care nu s-au vindecat prin intervenție chirurgicală sau au prezentat PD confirmată radiografic în timpul radioterapiei anterioare și/sau patru până la șase cicluri de chimioterapie pe bază de platină (mai ales cisplatină/carboplatină în combinație cu vinblastină, etoposidă sau paclitaxel); care nu au reușit să răspundă la terapia țintită sau imunoterapie sau au fost intoleranți la cel mai recent regim de terapie anticancer; și care au prezentat cel puțin o boală măsurabilă conform criteriilor de evaluare a răspunsului în tumorile solide (RECIST) ( Tabelul 1 ).

Tabelul 1 . Caracteristicile de bază ale pacientului.

CaracteristiciBraț activ (n = 49)Braț de control (n = 48)
Varsta (ani)
 Median6263
 Gamă42–7243–72
Sex
 Masculin3837
 Femeie1111
Starea de performanță ECOG
 Nota 02526
 Gradul 11211
 Clasa 21211
Etapa la intrarea în studiu
 Etapa IIIB2525
 Etapa IV2423
Patologie
 Carcinom cu celule scuamoase2425
 Adenocarcinom2323
 EGFR în adenocarcinom20
EGFR în adenocarcinom
 EGFR(−)136
 EGFR(+)1017
Statutul de fumat
 Actual34
 înainte3633
 Nu1011
 Necunoscut00
Motivul eșecului ultimei terapii anticanceroase
 Refractar4543
 Intoleranta45

ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group.

Pacienții au fost excluși dacă prezentau deficit de G6PD sau antecedente de oxaloză prin analize de urină; au primit terapii anticancer; au fost diagnosticați cu o afecțiune comorbidă care ar afecta supraviețuirea, cum ar fi insuficiența cardiacă congestivă în stadiu terminal, angina instabilă sau infarctul miocardic în decurs de 6 săptămâni înainte de studiu; sau a avut implanturi metalice sau înlocuiri în zona de tratament sau au implantat dispozitive electronice oriunde în corp.

Toți pacienții au furnizat consimțământul informat în scris. Studiul a fost aprobat de Comitetul de etică al Spitalului Clifford afiliat la Universitatea Jinan. Toți pacienții au furnizat consimțământul informat scris în conformitate cu Buna Practică Clinică (GCP) și reglementările naționale [Nr: 2/2015-10] .

Proiectarea și tratamentul studiului

Studiul a fost un studiu clinic randomizat de fază II, cu un singur centru . Înregistrarea studiului: ClinicalTrials.gov , NCT02655913; data de înregistrare, 7 ianuarie 2016. Data înscrierii primului și ultimului participanți la studiu a fost 17 ianuarie 2016 și, respectiv, 17 iulie 2017, iar toți participanții au fost recrutați de Spitalul Clifford afiliat la Universitatea Jinan.

Pacienții eligibili au fost randomizați pentru a primi IVC + mEHT + BSC (brațul activ) sau BSC singur (brațul de control) ( Fig. 1 ). BSC a inclus îngrijire multidisciplinară, documentație BSC, evaluarea simptomelor și managementul simptomelor [32] . În brațul activ, pacienții au primit IVC 1 g/kg·d de trei ori pe săptămână pentru 25 de tratamente în total. Fiecare mililitru de vitamina C injectabil a conținut 3 g de ascorbat de sodiu și apă pentru preparate injectabile, cu pH-ul ajustat la 6,5-8,0 cu bicarbonat de sodiu. Vitamina C a fost infuzată timp de 120 de minute. Am folosit metoda mEHT pentru tratamentul HT cu dispozitivul EHY2000+. Acest dispozitiv cuplat cu impedanță funcționează cu o frecvență purtătoare de 13,56 MHz modulată în amplitudine, iar principiile și practica sa sunt descrise în studiul nostru anterior [32]. Regimul de tratament al mEHT a fost de 60 min/sesiune; puterea mEHT a fost crescută treptat de la 135 W la 150 W, în funcție de toleranța reală a pacientului. Aplicatorul folosit a fost de 7,1 dm2 Intervalul de energie aplicat într-o sesiune a fost între 486 kJ și 540 kJ. Pacienții au fost plasați în decubit, iar tratamentul a acoperit plămânul complet (cerc cu diametrul de 30 cm). Temperatura zonei de tratament a fost în intervalul 40–42 °C, calculată indirect de dispozitivul de tratament. BSC se concentrează pe a ajuta pacienții să obțină ameliorarea simptomelor precum greață, durere, oboseală sau dificultăți de respirație.

Obiectivul principal al acestui studiu a fost OS evaluat de un investigator independent. Obiectivele secundare au inclus PFS, rata de control al bolii la 3 luni (DCR) care a fost definită ca proporția de pacienți cu un răspuns complet (CR) sau PR sau SD, QoL și asocierea dintre biomarkeri și rezultatul tratamentului.

Randomizare și mascare

Am folosit o secvență aleatorie generată de computer pentru a aloca pacienții (nemascați) la BSC (brațul de control) sau IVC + mEHT + BSC (brațul activ). Metoda minimizării a fost utilizată pentru randomizare. Atunci când a fost adăugat un nou subiect, a fost calculată neuniformitatea distribuției factorilor de influență în fiecare grup, iar apoi grupul subiectului a fost determinat cu diferite probabilități pentru a se asigura că neuniformitatea distribuției factorilor de influență a fost minimizată. Pacienții au fost stratificați în funcție de histologie (adenocarcinom sau carcinom cu celule scuamoase), starea de performanță ECOG (scor ECOG 0, 1 sau 2), mutația receptorului factorului de creștere epitelial (EGFR) în adenocarcinom, dosarele medicale ale terapiilor anticancer din ultimele 6 luni și stadiul cancerului.

Cea mai bună îngrijire de susținere

Deoarece BSC a fost brațul de control în studiul nostru clinic, am conceput un program BSC bazat pe recomandările lui Zafar [33]. Pacienții din brațul BSC au primit tratamente adecvate, evaluate de echipă, inclusiv asistente medicale, medici, psiholog și dieteticieni. Măsurile terapeutice au inclus antibiotice, analgezice și asistență dietetică în funcție de situația actuală a pacienților. Toate simptomele, metodele de îngrijire de susținere sau paliative și rezultatele au fost documentate. Simptomele au fost evaluate la momentul inițial și pe tot parcursul studiului în persoană. Evaluarea simptomelor a fost urmărită telefonic la fiecare două săptămâni. Evaluarea clinică a fost efectuată în timpul fiecărei spitalizări. Evaluarea controlului tumorii a fost evaluată prin examen radiografic la fiecare trei luni. Metodele de evaluare sunt detaliate în secțiunea de evaluare a studiului de mai jos. Managementul simptomelor s-a bazat pe liniile directoare ale National Comprehensive Cancer Network (NCCN).

Evaluări de studiu

Scanări CT îmbunătățite ale toracelui și abdomenului, RMN cerebral și scanări osoase au fost efectuate la momentul inițial și la fiecare 4 săptămâni în primele 12 săptămâni de la începutul studiului. Toate scanările au fost evaluate printr-o analiză radiologică centrală independentă. Măsurătorile răspunsului au fost efectuate conform RECIST 1.1. PFS a fost definită ca timpul de la debutul studiului până la progresia bolii sau decesul din orice cauză. DCR de trei luni a fost măsurat la 3 luni după terapie și definit ca procentul de subiecți cu un CR, un PR sau SD la 3 luni în raport cu toți pacienții repartizați aleatoriu. Am clasificat pacienții ca nerăspunzători atunci când au avut PD; în caz contrar, pacienții au fost clasificați ca răspuns. OS a fost definit ca timpul de la randomizare până la deces din orice cauză. Evenimentele adverse au fost înregistrate, iar severitatea lor a fost evaluată conform criteriilor comune de terminologie pentru evenimente adverse, versiunea 3.0.

analize statistice

Pentru modelare și analiză au fost utilizate sistemele statistice GraphPad Prism 6 și PASS 15. Mărimea eșantionului a fost determinată pentru a se asigura că concluziile adecvate pot fi trase cu suficientă încredere. Au fost necesari cel puțin optzeci și nouă de candidați, având în vedere că un test de rang unilateral cu 45 de participanți activi și 44 de participanți de control atinge o putere de 85% la un nivel de semnificație de 0,05% pentru a detecta un raport de risc (HR) de 0,48 cu o mediană. timp de supraviețuire de 5,5 în brațul de control pentru pacienții de origine asiatică [34] . Estimările de supraviețuire au fost analizate folosind testul log-rank și metoda Kaplan-Meier. Evaluarea efectelor răspunsului pe termen scurt în două brațe a fost examinată prin χ 2test și test T. Comparațiile dintre brațele de studiu luând în considerare markerii tumorali selectați și factorii asociați imunului au fost efectuate folosind testul T și testul Wilcoxon. Statisticile descriptive au fost utilizate pentru administrarea și siguranța tratamentului.

Rezultate

Caracteristicile pacientului

Între 2016 și 2017, 97 de pacienți au fost desemnați aleatoriu pentru a primi IVC + mEHT + BSC (n = 49) sau BSC singur (n = 48) ( Fig. 1 ). Caracteristicile demografice și inițiale ale tumorii au fost comparabile între grupuri ( Tabelul 1 ). Cele mai frecvente histologii au fost adenocarcinomul și carcinomul scuamos. Două cazuri au fost carcinom adenosquamos. Exonii EGFR 19 (n = 4) și 21 (n = 6) au fost mutați în brațul activ.

Eficacitate

Durata mediană de urmărire a fost de 24 de luni. Un total de cinci pacienți au abandonat. Dintre ei, doi pacienți din brațul activ au experimentat evenimente cardiace; un pacient a suferit diaree severă. Doi pacienți au fost pierduți de urmărire în brațul de control. Analizele de eficacitate au fost efectuate într-o populație modificată cu intenție de tratare de pacienți care nu au primit altă terapie anticanceroasă înainte de data limită (1 mai 2019). În cele din urmă, pe baza principiului intent-to-treat, au fost analizați 97 de pacienți.

Testul log-rank și graficele Kaplan-Meier ale OS și PFS au arătat diferențe foarte semnificative ( P  <0,05) între brațele active și cele de control. OS mediană a fost de 9,4 luni pentru brațul activ și 5,6 luni pentru brațul de control [HR = 0,3268; 95% CI, 0,1582–0,4105; P  < 0,0001]. Mediana PFS a fost de 3,0 luni pentru brațul activ și 1,85 luni pentru brațul de control (HR = 0,3294; ​​95% CI, 0,1222–0,3166; P  <0,0001; Fig. 2 ). Nici OS, nici PFS nu au fost afectate de tipul patologic de carcinom ( P  > 0,05) ( Tabelul 2 ).

Tabelul 2 . Efectele de răspuns pe termen scurt ale pacienților cu carcinom cu celule scuamoase și adenocarcinom din brațul activ.

ParametriiCarcinom cu celule scuamoase
(n = 24)
Adenocarcinom
(n = 23)
Valoarea *
Răspuns de 3 luni
 relatii cu publicul340,563
 SD95
 PD1214
DCR de 3 luni (PR + SD)1290,561
PFS (mediană)3 luni)2,9 (luni)0,293
OS (mediană)12,45 (luni)10,8 (luni)0,616

Abrevieri: PR, răspuns parțial; SD, boala stabila; PD, boală progresivă; DCR, rata de control al bolii; PFS, supraviețuire fără progresie; OS, supraviețuire generală.*

Efectele de răspuns ale pacienților cu carcinom cu celule scuamoase și adenocarcinom au fost examinate prin testul χ 2 și testul T ;  < 0 0,05 indică o diferență semnificativă statistic .

Prin utilizarea criteriilor RECIST 1.1, 5 din 49 (10,2%) subiecți din brațul activ au avut PR, în timp ce nu a fost observat niciun PR în brațul de control; 16 din 49 (32,7%) subiecți din brațul activ și 8 din 48 (16,7%) subiecți din brațul de control au avut SD; și 28 din 49 (57,1%) subiecți din brațul activ și 40 din 48 (83,3%) subiecți din brațul de control au avut PD. Nu s-a observat nicio CR la ambele două brațe. DCR la 3 luni a fost de 42,9% în brațul de tratament și 16,7% în brațul de control (cote, 95% CI, P  = 0,0073) ( Tabelul 3 ).

Tabelul 3 . Evaluarea efectelor răspunsului pe termen scurt în brațul activ și brațul de control.

ParametriiBraț activ
(n = 49)
Braț de control
(n = 48)
Valoarea *
Număr de decese (%)30 (61,2)46 (95,8)<0,001
Răspuns de 3 luni
 RELATII CU PUBLICUL (%)5 (10,2)0 (0)0,004
 SD (%)16 (32,7)8 (16,7)
 PD (%)28 (57,1)40 (83,3)
DCR pe 3 luni (PR + SD) (%)21 (42,9)8 (16,7)0,0073

Abrevieri : PR, răspuns parțial; SD, boala stabila; PD, boală progresivă; DCR, rata de control al bolii.*

Efectele de răspuns în brațul activ și brațul de control au fost examinate prin testul χ 2 și testul T ;  < 0 0,05 indică o diferență semnificativă statistic .

Nu au existat diferențe semnificative în DCR, PFS sau OS la 3 luni între adenocarcinom și carcinom cu celule scuamoase ( Tabelul 2 ) sau între subiecții EGFR(+) și EGFR(–) ( Tabelul 4 ).

Tabelul 4 . Efectele de răspuns pe termen scurt ale pacienților cu EGFR(+) și EGFR(-) din brațul activ.

EGFR în adenocarcinomEGFR(+)
(n = 10)
EGFR(−)
n = 13
Valoarea *
19 (+)
(n = 4)
21 (+)
(n = 6)
Răspuns de 3 luni
 relatii cu publicul3000,100
 SD123
 PD0410
DCR de 3 luni (PR + SD)630,072
PFS (mediană)3 luni)2,9 (luni)0,805
OS (mediană)21,8 (luni)7,8 (luni)0,253

Abrevieri: PR, răspuns parțial; SD, boala stabila; PD, boală progresivă; DCR, rata de control al bolii; PFS, supraviețuire fără progresie; OS, supraviețuire generală.*

Efectele de răspuns ale pacienților EGFR(+) și EGFR(-) din brațul activ au fost examinate prin testul χ 2 și testul T ;  < 0 0,05 indică o diferență semnificativă statistic .

Niciunul dintre pacienți nu a mai primit chimioterapie, radioterapie , terapie țintită sau imunoterapie. Cu toate acestea, în brațul activ, patru pacienți au primit un total de 50 de tratamente de urmărire IVC + mEHT, iar trei pacienți au primit un total de 25 de tratamente de urmărire (o dată pe săptămână).

Efecte adverse și toxicitate

Efectele adverse generale ale IVC și mEHT au fost marginale. Setea a fost simptomul major în timpul tuturor tratamentelor. Efectele adverse au fost măsurate la 22/49 (44,9%) dintre subiecții din brațul activ. Simptomele au dispărut la încheierea tratamentelor, cu excepția unui pacient care a prezentat diaree severă ( Tabelul S1 ). Acest pacient a fost retras din studiu în etapa în care a încheiat al doilea tratament combinat. Toxicitate acută nu a fost observată la alți pacienți în nicio etapă a tratamentului. Nu au fost înregistrate diferențe semnificative în hemoleucograma sau profilurile biochimice și hematologice înainte și după tratament.

Calitatea vieții

Scorurile QLQ-C30 au fost înregistrate pe parcursul întregului ciclu al studiului. Scorurile medii pentru scalele de funcționare au crescut continuu, astfel încât QoL sa îmbunătățit ( Tabelul 5 ).

Tabelul 5 . Subscala funcției și parametrii psihometrici.

ParametriiTratament prealabilDupa tratamentValoarea *Valoarea P (activ vs control) #
Media ± SDMedia ± SDÎnainte vs PostînaintePost
Fizic
 Braț activ77,69 ± 16,7085,71 ± 15,39<0,00010,0533<0,0001
 Braț de control74,44 ± 13,2159,93 ± 15,35<0,0001
Rol
 Braț activ72,79 ± 24,7073,54 ± 24,310,50000,81190,6919
 Braț de control71,67 ± 23,4371,39 ± 23,81>0,9999
Emoţional
 Braț activ84,01 ± 20,3388,61 ± 15,750,26330,4408<0,0001
 Braț de control83,68 ± 17,3668,86 ± 19,20<0,0001
Cognitiv
 Braț activ85,03 ± 18,4085,03 ± 19,02>0,99990,18620,1026
 Braț de control81,25 ± 18,0780,55 ± 17,970,5000
Social
 Braț activ77,89 ± 22,1578,43 ± 21,070,75000,24520,3953
 Braț de control82,99 ± 19,9081,94 ± 19,700,5000
Global
 Braț activ46,25 ± 20,8574,76 ± 20,11<0,00010,0635<0,0001
 Braț de control52,77 ± 22,1240,49 ± 22,77<0,0001
Oboseală
 Braț activ46,48 ± 17,5220,63 ± 18,14<0,00010,0770<0,0001
 Braț de control39,93 ± 20,5961,34 ± 25,32<0,0001
Greață/vărsături
 Braț activ24,83 ± 22,0811,56 ± 26,180,00080,1460<0,0001
 Braț de control18,63 ± 20,2631,94 ± 28,940,0007
Durere
 Braț activ31,18 ± 21,2125,51 ± 27,450,02050,4413<0,0001
 Braț de control28,82 ± 20,8447,45 ± 24,55<0,0001
Dispneea
 Braț activ38,09 ± 23,5727,21 ± 22,23<0,00010,4542<0,0001
 Braț de control34,03 ± 23,3150,23 ± 26,610,0003
Insomnie
 Braț activ35,37 ± 37,5230,61 ± 30,300,27810,20680,0772
 Braț de control23,84 ± 26,4343,75 ± 33,09<0,0001
Pierderea poftei de mâncare
 Braț activ29,93 ± 24,7610,20 ± 20,64<0,00010,4090<0,0001
 Braț de control25.00 ± 24.3139,58 ± 26,32<0,0001
Constipație
 Braț activ23,81 ± 26,354,761 ± 11,78<0,00010,1395<0,0001
 Braț de control17,36 ± 27,5026,16 ± 31,380,0097
Diaree
 Braț activ8,843 ± 20,1612,92 ± 24,360,32830,77530,3014
 Braț de control7,870 ± 19,717,870 ± 19,710,0112
Probleme financiare
 Braț activ40,14 ± 35,9921,09 ± 20,06<0,00010,7496<0,0001
 Braț de control38,19 ± 30,7456,94 ± 27,47<0,0001

*#

Testul T a fost utilizat când datele celor două grupuri se potrivesc cu distribuția normală, iar testul Wilcoxon a fost utilizat când datele nu se conformau distribuției normale;  < 0 0,05 indică o diferență semnificativă statistic .

În comparație, diferențele de îmbunătățire fizică, emoțională și globală după 9 săptămâni de terapie între brațele de control și cele active au fost semnificative. Parametrii psihometrici (simptomele) au scăzut treptat în brațul activ al studiului, în ciuda NSCLC avansat și a perioadei scurte (nouă săptămâni) de studiu. Simptomele din brațul de control au devenit mai puternice cu timpul. Oboseala, greața, durerea, dispneea, pierderea poftei de mâncare și constipația au fost scăzute semnificativ între grupurile după tratament (negativ, corespunzând unei scăderi a simptomelor). Rețineți că nu a fost observată nicio diferență semnificativă între grupuri înainte de tratament.

Analiza biomarkerului

Nu au fost observate diferențe semnificative în markerii tumorali, cum ar fi CEA, SCC, CA15-3 și CYFRA21-1, înainte și după tratament sau între brațele de tratament și de control ( Tabelul S2 ).

Markeri de inflamație

Evaluarea statistică arată unele modificări semnificative ale factorilor imunitari inflamatori. Comparația completă a brațelor între ele arată mai multă semnificație decât schimbările din grupurile individuale. IL-6 nu a fost diferită în cele două brațe înainte de tratament ( P  = 0,9413), dar a diferit semnificativ după terapie ( P  = 0,0033) și a fost mai mică în brațul activ ( Tabelul 6 ). Diferența a provenit din terapia cu brațul activ ( P  = 0,0046), în timp ce valoarea în brațul de control a fost aproape constantă ( P  = 0,1317) ( Tabelul 6 ). Același lucru a fost observat și pentru proteina C reactivă (CRP); înainte de terapie, cele două brațe erau egale ( P = 0,7835), dar după terapie, acestea au fost semnificativ diferite ( P  = 0,0205) ( Tabelul 6 ). Valoarea din brațul de control a fost, de asemenea, neschimbată ( P  = 0,0729). TNF-α nu s-a schimbat semnificativ între evaluările înainte și după tratament sau între brațele studiului după terapie ( Tabelul 6 ).

Tabelul 6 . Markeri de inflamație în brațul activ și brațul de control.

Celulă goalăTratament prealabilDupa tratamentValoarea *Valoarea P (activ vs control) #
Media ± SDMedia ± SDÎnainte vs PostînaintePost
IL-6
 Braț activ9,962 ± 6,4086,674 ± 4,5360,00460,94130,0033
 Braț de control10,03 ± 6,50610,08 ± 6,4360,1317
CRP
 Braț activ24,42 ± 28,4514,43 ± 24,700,01340,78350,0205
 Braț de control24,99 ± 28,6825,30 ± 29,210,0729
TNF-a
 Braț activ10,68 ± 23,388,777 ± 7,7710,49300,71800,6782
 Braț de control8,827 ± 10,358,963 ± 10,340,1012

*#

Testul T a fost utilizat când datele celor două grupuri se potrivesc cu distribuția normală, iar testul Wilcoxon a fost utilizat când datele nu se conformau distribuției normale;  < 0,05 indică o diferență semnificativă statistic .

Discuţie

IVC și mEHT sunt utilizate pe scară largă de către practicienii de cancer integrativ de mulți ani. Din cunoștințele noastre, nu au fost raportate studii privind mEHT combinat cu doze mari de vitamina C în tratamentul tumorilor. Studiul nostru clinic de fază I a demonstrat că mEHT a îmbunătățit semnificativ calitatea de vie a pacienților cu NSCLC, cu mai puține efecte secundare [32] .

Acest studiu arată că PFS și OS în brațul activ au fost îmbunătățite semnificativ în comparație cu cele din brațul de control. DCR total la 3 luni a fost de 42,9% cu terapia combinată, ceea ce a fost semnificativ mai mare decât cel cu BSC singur (16,7%), ceea ce indică faptul că terapia noastră activă cu IVC + mEHT poate fi o opțiune pentru pacienții cu NSCLC avansati.

Motivele pentru care există un beneficiu semnificativ de supraviețuire sunt neclare și bănuim două posibile explicații. Prima posibilitate este că aplicarea concomitentă a mEHT cu IVC crește semnificativ concentrația plasmatică a vitaminei C în comparație cu cea din aplicarea unică sau neconcomitentă a tratamentelor, ceea ce a fost dovedit de studiul nostru clinic de fază I [32] . Studiile anterioare [12] , [35] au demonstrat că vitamina C în concentrații farmacologice a generat H 2 O 2 , care a afectat selectiv liniile de celule canceroase, dar nu și celulele normale. Nivelul crescut de VitC poate genera o concentrație mare de H 2 O 2, care poate reacționa cu rezervele crescute de fier labil din celulele canceroase pentru a media chimia Fenton și a provoca leziuni oxidative ale ADN-ului celular, proteinelor și lipidelor, ducând la o criză energetică și moartea celulelor [14] . Saitoh și colab. au descoperit că vitamina C combinată cu HT a inhibat creșterea celulelor tumorale ascitice Ehrlich (EAT) prin oprirea G2/M și inducerea apoptozei prin generarea de H 2 O 2 la concentrații mai mici de vitamina C, dar aceeași concentrație de vitamina C nu a făcut-o singură. nu exercită efectul carcinostatic [36]. Rezultatele arată că combinația de vitamina C și HT poate induce efecte carcinostatice sinergice. HT convențională induce adesea necroză masivă, în timp ce mEHT poate evita acest rezultat prin încălzirea sa nanoscopică foarte selectivă [19] . Un studiu a indicat că mEHT a produs o rată de apoptoză mult mai mare prin depunerea selectivă a energiei pe membrana celulară, în comparație cu hipertermia de cuplare capacitivă convențională [21] . Bănuim că concentrația de VitC este crescută semnificativ de mEHT, care este cheia pentru atacarea celulelor canceroase.

Cu toate acestea, în brațul activ, nu am găsit diferențe în DCR, PFS sau OS la 3 luni între adenocarcinom și carcinom cu celule scuamoase sau între subiecții EGFR(+) și EGFR(-). Trebuie abordate mecanismele, ceea ce se poate datora dimensiunii reduse a eșantionului fiecărui grup după stratificare.

A doua posibilitate este că IVC + mEHT poate modula micromediul inflamator al cancerului . Citokina IL-6 este puntea care leagă celulele canceroase de mediul inflamator [37] . Studiile clinice au indicat că o concentrație crescută de IL-6 este puternic asociată cu creșterea mărimii tumorii și prognostic prost la pacienții care suferă de NSCLC [38] , [39] , deci poate fi o țintă potențială în terapia cancerului. Inflamația cancerului este însoțită de angiogeneză și un micromediu inflamator, care este, de asemenea, un marker de prognostic independent al rezultatului clinic slab la pacienții cu NSCLC [38] , [39] . Welc și colab. au detectat nivelul IL-6 reglat în sus de HT într-un model animal[40] . În timp ce unele studii au indicat tratamentul cu vitamina C, sinteza atenuată a IL-6 [41] , [42] . În acest studiu, am constatat că nivelul IL-6 a scăzut semnificativ după 25 de tratamente în brațul activ și a fost semnificativ mai mic decât cel din brațul de control.

Marsik [43] a indicat că candidații cu un nivel crescut de CRP au o creștere de 28 de ori a riscului de deces legat de cancer. Studiul nostru a arătat că nivelul CRP a scăzut, de asemenea, semnificativ după 25 de tratamente, în comparație cu brațul de control. Acest lucru este similar cu rezultatul observat de Mikirova [44] , care a descoperit că IVC poate suprima inflamația, așa cum este indicat de nivelurile reduse de CRP.

Între timp, IVC + mEHT ar putea crește semnificativ scalele funcționale și ar putea scădea semnificativ scalele simptomelor, astfel încât QoL sa îmbunătățit la acești pacienți cu NSCLC avansati. La brațul activ au fost observate doar simptome adverse ușoare, cum ar fi sete, oboseală și diaree. Simptomele (cu excepția unui pacient cu diaree) au dispărut la terminarea tratamentelor.

În plus, 7 pacienți din brațul activ s-au simțit mai bine când au terminat 25 de tratamente și au venit spontan la centrul nostru pentru a primi încă 25 până la 50 de tratamente de urmărire (o dată pe săptămână). Am observat că 4 dintre ei (2 au primit 25 de tratamente de urmărire și 2 au primit 50 de tratamente de urmărire) au avut o tendință de supraviețuire mai lungă (OS: 38, 38, 37 și 32 de luni) decât alți candidați.

Concluzie

În general, IVC s-a dovedit a fi sigură și poate produce diferite efecte benefice la aproape toate tipurile de pacienți cu cancer singur și în combinație cu chimioterapiile. Din cunoștințele noastre, acesta este primul studiu care evaluează eficacitatea IVC + mEHT pentru pacienții tratați anterior cu NSCLC refractar avansat (stadiul IIIb sau IV) care au primit tratament BSC. În rezumat, IVC + mEHT este bine tolerat, îmbunătățește semnificativ QoL, prelungește PFS și OS și moderează inflamația asociată cancerului, deci este un tratament fezabil în NSCLC avansat.

Declarație de interese concurente

Autorii declară că nu au interese financiare concurente cunoscute sau relații personale care ar fi putut părea să influențeze munca raportată în această lucrare.

Mulțumiri

Autorii le mulțumesc sincer pacienților și anchetatorilor.

Studiul a fost finanțat cu fonduri instituționale de la Clifford LK Pang Funding, China [Numărul grantului: 2016-01 ], și Proiectul Major Medical și Sănătate al Departamentului de Știință, Tehnologie, Industrie, Comerț și Biroul Informațional din Panyu din Guangzhou [Grantul număr: 2018-Z04-05 ].

Consimțământ pentru publicare

Nu se aplică.

Disponibilitatea datelor și materialelor

Seturile de date utilizate și/sau analizate în timpul studiului curent sunt disponibile de la autorul corespunzător, la cerere rezonabilă.

Anexa A . Material suplimentar

Următoarele sunt datele suplimentare la acest articol:Descărcați: descărcați documentul Word (1MB)

Date suplimentare 1 .

Referințe

[1]W. Chen , R. Zheng , PD Baade , S. Zhang , H. Zeng , F. Bray , 

et al.

Statistici despre cancer în China 2015CA Cancer J Clin , 66 ( 2 ) ( 2016 ) , pp. 115 – 132 Vizualizați PDF

CrossRefVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[2]W. Chen , R. Zheng , H. Zeng , S. Zhang

Epidemiologia cancerului pulmonar în ChinaThorac Cancer , 6 ( 2 ) ( 2015 ) , pp. 209 – 215 Vizualizați PDF

CrossRefVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[3]N. Shenoy , E. Creagan , T. Witzig , M. Levine

Acid ascorbic în tratamentul cancerului: lăsați Phoenix să zboareCancer Cell , 34 ( 5 ) ( 2018 ) , pp. 700 – 706

ArticolDescărcați PDFVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[4]JL Welsh , BA Wagner , TJ van’t Erve , PS Zehr , DJ Berg , TR Halfdanarson și 

colab.

Ascorbat farmacologic cu gemcitabină pentru controlul cancerului pancreatic metastatic și ganglionar pozitiv (PACMAN): rezultate dintr-un studiu clinic de fază ICancer Chemother Pharmacol , 71 ( 3 ) ( 2013 ) , pp. 765 – 775 Vizualizați PDF

CrossRefVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[5]M. Levine , Y. Wang , SJ Padayatty , J. Morrow

O nouă doză alimentară recomandată de vitamina C pentru femeile tinere sănătoaseProc Natl Acad Sci USA , 98 ( 17 ) ( 2001 ) , p. 9842 – 9846

Vedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[6]ET Creagan , CG Moertel , JR O’Fallon , AJ Schutt , MJ O’Connell , J. Rubin , 

et al.

Eșecul terapiei cu doze mari de vitamina C (acid ascorbic) de a beneficia de pacienții cu cancer avansat. Un proces controlatN Engl J Med , 301 ( 13 ) ( 1979 ) , p. 687 – 690

Vedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[7]CM Stephenson , RD Levin , T. Spector , CG Lis

Studiu clinic de fază I pentru a evalua siguranța, tolerabilitatea și farmacocinetica acidului ascorbic intravenos în doze mari la pacienții cu cancer avansatCancer Chemother Pharmacol , 72 ( 1 ) ( 2013 ) , pp. 139 – 146 Vizualizați PDF

CrossRefVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[8]HD Riordan , JJ Casciari , MJ Gonzalez , NH Riodan , JR Miranda-Massari , P. Taylor , 

et al.

Un studiu clinic pilot al ascorbatului intravenos continuu la pacienții cu cancer terminalPR Health Sci J , 24 ( 4 ) ( 2005 ) , pp. 269 – 276

Vedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[9]Y. Ma , J. Chapman , M. Levine , K. Polireddy , J. Drisko , Q. Chen

Ascorbatul parenteral în doze mari a crescut chimiosensibilitatea cancerului ovarian și a redus toxicitatea chimioterapieiSci Transl Med , 6 ( 222 ) ( 2014 ) , p. 222ra18

Google Academic[10]C. Vollbracht , B. Schneider , V. Leendert , G. Weiss , L. Auerbach , J. Beuth

Administrarea intravenoasă a vitaminei C îmbunătățește calitatea vieții la pacienții cu cancer de sân în timpul chimio/radioterapiei și îngrijirii ulterioare: rezultatele unui studiu de cohortă epidemiologic retrospectiv, multicentric, în GermaniaVivo , 25 ( 6 ) ( 2011 ) , p. 983 – 990

Vedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[11]Q. Chen , MG Espey , AY Sun , C. Pooput , KL Kirk , MC Krishna și 

colab.

Dozele farmacologice de ascorbat acționează ca un prooxidant și scad creșterea xenogrefelor tumorale agresive la șoareciProc Natl Acad Sci USA , 105 ( 32 ) ( 2008 ) , p. 11105 – 11109 Se caută PDF…

CrossRefVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[12]Q. Chen , MG Espey , MC Krishna , JB Mitchell , CP Corpe , GR Buettner , 

et al.

Concentrațiile farmacologice de acid ascorbic ucid în mod selectiv celulele canceroase: acțiune ca pro-medicament pentru a furniza peroxid de hidrogen în țesuturiProc Natl Acad Sci USA , 102 ( 38 ) ( 2005 ) , p. 13604 – 13609 Vizualizați PDF

CrossRefGoogle Academic[13]R. Carosio , G. Zuccari , I. Orienti , S. Mangraviti , PG Montaldo

Ascorbatul de sodiu induce apoptoza în liniile celulare de neuroblastom prin interferarea cu absorbția fieruluiMol Cancer , 6 ( 2007 ) , p. 55 Vizualizați PDF

CrossRefVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[14]JD Schoenfeld , ZA Sibenaller , KA Mapuskar , BA Wagner , KL Cramer-Morales , M. Furqan , 

et al.

Perturbarea mediată de O 2 (-) și H 2 O  a metabolismului Fe determină susceptibilitatea diferențială a celulelor canceroase NSCLC și GBM la ascorbat farmacologicCancer Cell , 32 ( 2 ) ( 2017 ) , p. 268

ArticolDescărcați PDFGoogle Academic[15]PI Soares , IM Ferreira , RA Igreja , CM Novo , JP Borges

Aplicarea hipertermiei pentru tratamentul cancerului: revizuire recentă a brevetelorRecent Pat Anticancer Drug Discov , 7 ( 1 ) ( 2012 ) , pp. 64 – 73

Vedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[16]Y. Cheng , S. Weng , L. Yu , N. Zhu , M. Yang , Y. Yuan

Rolul hipertermiei în tratamentul multidisciplinar al tumorilor maligneIntegr Cancer Ther , 18 ( 2019 )1534735419876345

Google Academic[17]T. Ohguri , H. Imada , K. Yahara , SD Moon , S. Yamaguchi , K. Yatera , 

et al.

Re-iradiere plus hipertermie regională pentru cancerul pulmonar cu celule non-mici recurente: o modalitate potențială pentru inducerea supraviețuirii pe termen lung la pacienții selectațiLung Cancer , 77 ( 1 ) ( 2012 ) , pp. 140 – 145

ArticolDescărcați PDFVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[18]AM Szasz , CA Minnaar , G. Szentmártoni , GP Szigeti , M. Dank

Revizuirea dovezilor clinice ale metodei electro-hipertermiei modulate (mEHT): o actualizare pentru oncologul practicantFront Oncol , 9 ( 2019 ) , p. 1012

Vedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[19]G. Andocs , H. Renner , L. Balogh , L. Fonyad , C. Jakab , A. Szasz

Sinergie puternică a căldurii și a câmpului electromagnetic modulat în uciderea celulelor tumoraleStrahlenther Onkol , 185 ( 2009 ) , p. 120 – 126 Vizualizați PDF

CrossRefVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[20]G. Andocs , MU Rehman , QL Zhao , E. Papp , T. Kondo , A. Szasz

Nanoîncălzire fără nanoparticule artificiale partea II. Suport experimental al conceptului de nanoîncălzire al metodei electro-hipertermiei modulate, folosind modelul de suspensie celulară U937Biol Med (Aligarh) , 7 ( 2015 ) , p. 1 – 9

Vedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[21]KL Yang , CC Huang , MS Chi , HC Chiang , YS Wang , CC Hsia și 

colab.

Comparație in vitro a hipertermiei convenționale și electro-hipertermiei modulateOncotarget , 7 ( 51 ) ( 2016 ) , p. 84082 – 84092 Vizualizați PDF

CrossRefVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[22]SY Lee , JH Kim , YH Han , DH Cho

Efectul electro-hipertermiei modulate asupra temperaturii și fluxului sanguin în carcinomul de col uterin umanInt J Hyperthermia , 34 ( 7 ) ( 2018 ) , pp. 953 – 960 Vizualizați PDF

CrossRefVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[23]T. Vancsik , C. Kovago , E. Kiss , E. Papp , G. Forika , Z. Benyo , 

et al.

Electro-hipertermia modulată a indus distrugerea tumorii loco-regionale și sistemice în alogrefele de cancer colorectalJ Cancer , 9 ( 1 ) ( 2018 ) , pp. 41 – 53 Vizualizați PDF

CrossRefVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[24]SG Yeo

Radioterapia definitivă cu oncotermie concomitentă pentru cancerul pulmonar fără celule mici în stadiul IIIB: raport de cazExp Ther Med , 10 ( 2 ) ( 2015 ) , pp. 769 – 772 Vizualizați PDF

CrossRefVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[25]G. Rubovszky , T. Nagy , M. Godeny , A. Szasz , I. Lang

Tratamentul de succes al metastazei osoase solitare a cancerului pulmonar fără celule mici cu bevacizumab și hipertermiePathol Oncol Res , 19 ( 1 ) ( 2013 ) , p. 119 – 122 Vizualizați PDF

CrossRefVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[26]A. Szasz

Starea actuală a terapiei cu oncotermie pentru cancerul pulmonarKorean J Thorac Cardiovasc Surg , 47 ( 2 ) ( 2014 ) , pp. 77 – 93 Vizualizați PDF

CrossRefVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[27]T. Ariyafar , SR Mahdavi , G. Geraily , P. Fadavi , B. Farhood , M. Najafi , 

et al.

Evaluarea eficacității radioterapiei și hipertermiei combinate sau a răspunsului la tratament al pacienților cu metastaze osoase dureroase: un studiu clinic de fază 2J Therm Biol , 84 ( 2019 ) , p. 129 – 135

ArticolDescărcați PDFVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[28]RD Issels , LH Lindner , J. Verweij , R. Wessalowski , P. Reichardt , P. Wust , 

et al.

Efectul chimioterapiei neoadjuvante plus hipertermia regională asupra rezultatelor pe termen lung în rândul pacienților cu sarcom de țesut moale localizat cu risc ridicat: studiul clinic randomizat EORTC 62961-ESHO 95JAMA Oncol , 4 ( 4 ) ( 2018 ) , p. 483 – 492

Vedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[29]M. Wittlinger , CM Rödel , C. Weiss , SF Krause , R. Kühn , R. Fietkau , 

et al.

Tratamentul cvadrimodal al cancerului vezicii urinare T1 și T2 cu risc ridicat: rezecția tumorii transuretrale urmată de radiochimioterapie concomitentă și hipertermie profundă regionalăRadiother Oncol , 93 ( 2 ) ( 2009 ) , p. 358 – 363

ArticolDescărcați PDFVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[30]WH Yang , J. Xie , ZY Lai , MD Yang , GH Zhang , Y. Li și 

colab.

Hipertermia profundă cu radiofrecvență combinată cu chimioterapie în tratamentul cancerului pulmonar avansat fără celule miciChin Med J (Engl) , 132 ( 8 ) ( 2019 ) , pp. 922 – 927 Se caută PDF…

CrossRefVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[31]M. Mitsumori , ZF Zeng , P. Oliynychenko , JH Park , IB Choi , H. Tatsuzaki și 

colab.

Hipertermie regională combinată cu radioterapie pentru cancerele pulmonare fără celule mici avansate la nivel local: un studiu randomizat prospectiv multi-instituțional al Agenției Internaționale pentru Energie AtomicăInt J Clin Onco , 12 ( 3 ) ( 2007 ) , p. 192 – 198 Se caută PDF…

CrossRefVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[32]J. Ou , X. Zhu , Y. Lu , C. Zhao , H. Zhang , X. Wang , 

şi colab.

Siguranța și farmacocinetica sinergiei de acid ascorbic intravenos în doze mari cu electrohipertermie modulată la pacienții chinezi cu cancer pulmonar fără celule mici în stadiul III-IVEur J Pharm Sci , 109 ( 2017 ) , p. 412 – 418

ArticolDescărcați PDFVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[33]SY Zafar , DC Currow , N. Cherny , F. Strasser , R. Fowler , AP Abernethy

Standarde bazate pe consens pentru cea mai bună îngrijire de susținere în studiile clinice în cancerul avansatLancet Oncol , 13 ( 2 ) ( 2012 ) , p. e77 – e82

ArticolDescărcați PDFVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[34]N. Thatcher , A. Chang , P. Parikh , JR Pereira , T. Ciuleanu , J. Von Pawel , 

et al.

Gefitinib plus cea mai bună îngrijire de susținere la pacienții tratați anterior cu cancer pulmonar fără celule mici refractar avansat: rezultate dintr-un studiu multicentric randomizat, controlat cu placebo (Evaluarea de supraviețuire Iressa în cancerul pulmonar)Lancet , 366 ( 9496 ) ( 2005 ) , p. 1527 – 1537

ArticolDescărcați PDFVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[35]Q. Chen , MG Espey , AY Sun , JH Lee , MC Krishna , E. Shacter , 

et al.

Ascorbatul în concentrații farmacologice generează selectiv radical ascorbat și peroxid de hidrogen în lichidul extracelular in vivoProc Natl Acad Sci USA , 104 ( 21 ) ( 2007 ) , p. 8749 – 8754 Vizualizați PDF

CrossRefVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[36]Y. Saitoh , T. Yoshimoto , S. Kato , N. Miwa

Efectele carcinostatice sinergice ale acidului ascorbic și hipertermiei asupra celulei tumorale ascitice EhrlichExp Oncol , 37 ( 2 ) ( 2015 ) , pp. 94 – 99 Vizualizați PDF

CrossRefVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[37]FI Lippitz

Modele de citokine la pacienții cu cancer: o revizuire sistematicăLancet Oncol , 14 ( 6 ) ( 2013 ) , p. e218 – e228

ArticolDescărcați PDFVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[38]EM Silva , VS Mariano , PRA Pastrez , MC Pinto , AG Castro , KJ Syrjanen , 

et al.

IL-6 sistemic ridicat este asociat cu un prognostic mai rău la pacienții cu cancer pulmonar fără celule miciPLoS ONE , 12 ( 7 ) ( 2017 ) , p. e0181125 Vizualizați PDF

CrossRefVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[39]H. Tang , Y. Bai , G. Pan , X. Wang , Y. Wei , Z. Yang și 

colab.

Interleukina-6 și factorul de creștere asemănător insulinei-1 promovează sinergic progresia NSCLCAutoimunitate , 51 ( 8 ) ( 2018 ) , pp. 399 – 407 Vizualizați PDF

CrossRefVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[40]SS Welc , NA Phillips , J. Oca-Cossio , SM Wallet , DL Chen , TL Clanton

Hipertermia crește interleukina-6 în mușchiul scheletic de șoareceAm J Physiol Cell Physiol , 303 ( 4 ) ( 2012 ) , pp. C455 – C466 Vizualizați PDF

CrossRefVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[41]Y. Chen , G. Luo , J. Yuan , Y. Wang , X. Yang , X. Wang , 

şi colab.

Vitamina C atenuează stresul oxidativ și factorul de necroză tumorală alfa în pneumonia severă dobândită în comunitate și macrofagele induse de LPSMediatori Inflamm , 2014 ( 2014 ) , p. 426740

Vedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[42]CC Portugalia , R. Socodato , T. Canedo , CM Silva , T. Martins , VS Coreixas , 

et al.

Interiorizarea mediată de caveolina-1 a transportorului de vitamina C SVCT2 în microglia declanșează un fenotip inflamatorSci. Semnal. , 10 ( 472 ) ( 2017 )pii: eaal2005

Google Academic[43]C. Marsik , L. Kazemi-Shirazi , T. Schickbauer , S. Winkler , C. Joukhadar , OF Wagner , 

et al.

Proteina C reactivă și mortalitatea de orice cauză într-o cohortă mare de spitaleClin Chem , 54 ( 2 ) ( 2008 ) , pp. 343 – 349 Vizualizați PDF

CrossRefVedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic[44]N. Mikirova , J. Casciari , A. Rogers , P. Taylor

Efectul vitaminei C intravenoase cu doze mari asupra inflamației la pacienții cu cancerJ Transl Med , 10 ( 2012 ) , p. 189

Vedeți înregistrarea în ScopusGoogle Academic

Electrohipertermia modulată: o nouă speranță pentru pacienții cu cancer

Abstract

Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății, prevalența cancerului a crescut la nivel mondial. Hipertermia oncologică este un grup de metode care supraîncălzi țesuturile maligne local sau sistematic. Cu toate acestea, hipertermia nu este acceptată pe scară largă, în primul rând din cauza lipsei de selectivitate pentru celulele canceroase și pentru că fluxul sanguin mai mare declanșat de temperatură crește aportul de nutrienți a tumorii, crescând riscul de metastaze. Aceste probleme cu hipertermia clasică au dus la dezvoltarea electrohipertermiei modulate (mEHT). Diferențele biofizice ale celulelor canceroase și ale gazdelor lor sănătoase permit absorbția selectivă a energiei pe plutele membranare ale membranei plasmatice a celulelor tumorale, declanșând moartea celulelor imunogene. În prezent, această metodă este folosită doar în 34 de țări. Eficacitatea oncoterapiilor convenționale crește atunci când este aplicată în combinație cu mEHT. Studiile de cercetare preclinice in silico, in vitro și in vivo au arătat toate capacitatea extraordinară a mEHT de a ucide celulele maligne. Aplicațiile clinice au îmbunătățit calitatea vieții și supraviețuirea pacienților. Din aceste motive, multe alte studii de cercetare sunt în prezent în desfășurare la nivel mondial. Astfel, obiectivul acestei revizuiri este de a evidenția capacitățile și avantajele mEHT și de a oferi noi speranțe pacienților cu cancer din întreaga lume. 

Biomed Res Int. 2020; 2020: 8814878.

Publicat online 2020 Nov 13. doi:  10.1155/2020/8814878

PMCID: PMC7683119 PMID: 33274226

Huda F. Alshaibi , Bashayr Al-shehri , Basmah Hassan , Raghad Al-zahrani , și Taghreed Assiss 

Informații despre autor Note despre articol Informații privind 

drepturile de autor și licență Declinare a răspunderii

Date asociate

Declarație de disponibilitate a datelor

1. Introducere

Cancerul este a doua cauză de deces la nivel mondial și este considerată o problemă de sănătate publică universală, cu un impact mare asupra costurilor asistenței medicale. Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății [ 1 ], cancerul a fost responsabil pentru aproximativ 9,6 milioane de decese la nivel global în 2018 (OMS 2018).

De când a fost descoperit cancerul, cercetătorii s-au străduit să găsească cel mai bun tratament pentru această boală letală. Ca urmare, au fost dezvoltate multe tipuri de tratamente, inclusiv chirurgie, chimioterapie, radioterapie și, mai recent, imunoterapie. Printre aceste modalități, alegerea corectă pentru pacienți variază în funcție de tipul și stadiul bolii lor.

O metodă cunoscută de medicii antici a fost hipertermia oncologică. Această metodă a fost descrisă ca supraîncălzirea țesuturilor maligne, fie local, fie sistematic. A fost prima terapie oncologică cunoscută folosită de Hipocrate [ 2 ]. În vremurile moderne, această tehnică a fost folosită în 1898 de către medicul ginecolog suedez Westermark. Westermark a tratat cancerul de col uterin curgând apă fierbinte printr-un tub spiralat intracavitar. A observat un răspuns clinic excelent. Din păcate, expunerea țesutului normal sănătos la o temperatură ridicată pentru o lungă perioadă de timp a avut efecte nefavorabile [ 3 ].], pe lângă lipsa de selectivitate și, prin urmare, deteriorarea țesutului sănătos din jur. Supraîncălzirea determină creșterea fluxului sanguin, ceea ce crește livrarea de nutrienți către celulele canceroase. Mai mult, fluxul sanguin crescut ajută la diseminarea celulelor canceroase și crește riscul de metastază [ 4 ]. Dorința de a elimina aceste efecte secundare ale hipertermiei clasice a dus la descoperirea metodei de încălzire electromagnetică. Această nouă paradigmă este posibilă datorită electrohipertermiei modulate (mEHT), care face posibilă selecția celulară [ 5 ]. Absorbția eterogenă de energie cauzată de această tehnică urmează eterogenitatea biofizică naturală a tumorii și a țesutului ei înconjurător [ 6]. În consecință, tehnica reglată selectiv modifică procedurile de încălzire izotermă (omogene) în hipertermia convențională.

Această tehnică este utilizată în cinci continente și 34 de țări, cu aproximativ 400.000 de tratamente efectuate în fiecare an [ 6 ]. Cu toate acestea, nu este încă cunoscut/utilizat în multe alte țări.

1.1. Modul de acțiune mEHT

Tehnica mEHT se bazează pe două principii: (1) înlocuiește conceptul de temperatură unică care a fost utilizat anterior în hipertermie cu energia care este măsurată în (kJ/kg), readucerea tehnică la conceptele de doză standard de aur cunoscute de oncologii în radiații. 4]; (2) eliberează selectiv această energie în tumoră fără a afecta țesutul vecin sănătos [ 7 , 8 ]. Pentru a viza cu succes celulele tumorale, condițiile metabolice și biofizice modificate ale celulelor canceroase permit țintirea selectivă a energiei [ 9 ]. Spre deosebire de celulele normale, celulele canceroase se bazează în principal pe glicoliză anaerobă, indiferent de disponibilitatea oxigenului. Acest fenomen este cunoscut sub numele de „efectul Warburg” [ 10]. Fermentarea glucozei de către celulele canceroase are ca rezultat producerea a două molecule de ATP, mai degrabă decât cele 36 de molecule de ATP care rezultă din oxidarea completă a glucozei în mitocondriile celulelor sănătoase [ 11 ]. Multe aplicații profită de această diferență fundamentală, cum ar fi diagnosticarea tomografiei cu emisie de pozitroni (PET). Ca urmare a absorbției crescute de glucoză, producția de acid lactic crește, iar alți metaboliți contribuie la o rată mai mare de proliferare în micromediul celulelor canceroase. Scăderea ulterior a pH-ului extracelular și pH-ul intracelular „inversat” [ 12 – 14 ] ajută, de asemenea, la identificarea celulelor canceroase.

Diferențele metabolice de bază dintre celulele canceroase și cele necanceroase fac posibilă recunoașterea lor electrică [ 15 ] și includ următoarele caracteristici:

  1. Capacitatea celulelor canceroase de a produce suficient ATP este scăzută. O cantitate mare de ATP este necesară pentru consumul proliferativ de energie. Cancerul are mai puțin ATP pentru stabilizarea activă a membranei prin transportul K + și Na + ; astfel, potențarea membranei slăbește [ 16 ]
  2. Membrana celulară a celulelor canceroase este electrochimic diferită de celulele normale, deoarece acestea sunt încărcate negativ în medie [ 17 , 18 ]
  3. Compoziția lipidelor membranare și a sterolilor diferă dramatic între celulele canceroase și celulele normale sănătoase [ 19-21 ]

Ca urmare a acestor diferențe, permeabilitatea membranei celulelor canceroase este modificată. Astfel, efluxul de ioni de K + , Mg + , și Ca + crește, în timp ce efluxul de Na + și transportul de apă din celulă scade. În consecință, celula se umflă, ceea ce determină o reducere suplimentară a potențialului său de membrană. Mai mult, pe măsură ce rețeaua de conexiuni celulare (cadherine și joncțiuni) [ 5 ] este ruptă, celulele canceroase devin autonome, modificând proprietățile dielectrice (creșterea permeabilității dielectrice) ale micromediului [ 15 ]], în timp ce rezistența scade. Toți acești factori contribuie la polarizarea negativă a tumorii și la creșterea conductivității acesteia, care este utilizată în terapia electrochimică a cancerului [ 22 , 23 ].

1.2. Principiul de lucru al mEHT

Utilizarea mEHT necesită o configurație metodologică foarte simplă [ 24 ] care depinde de încălzirea inegal a zonei țintă și de concentrarea energiei absorbite în electroliții extracelulari [ 25 ]. Această tehnică creează încălzire neomogenă prin creșterea gradientului de temperatură între lichidele intracelulare și extracelulare. Eterogenitatea rezultată duce la o schimbare a proceselor membranare și folosește sinergia puternică dintre efectele electrice și cele de temperatură [ 26 ] pentru a iniția calea de semnalizare responsabilă pentru apoptoză în loc de necroză [ 9 ]. Această metodă folosește, de asemenea, un curent de radiofrecvență modulat, care curge prin leziunea canceroasă, unde este focalizat automat de densitatea de curent mai mare [ 6 ].] datorită rezistenței sale mai mici [ 27 ]. Membranele celulelor canceroase sunt izolate electric cu o putere de câmp de peste un milion de V/m, direcționând fluxul de curent în principal către electroliții extracelulari [ 28 – 30 ]. Împreună, diferențele de conductivitate și permeabilitate pot distinge cu precizie celulele canceroase de celulele sănătoase [ 26 , 31 – 34 ]. Unul dintre rezultatele așteptate este ruperea membranei celulelor selectate electric. Acțiunea câmpului electric asupra diviziunii celulare a fost studiată pe larg de diverse grupuri de cercetare [ 35 – 37 ].]. Spre deosebire de ceea ce se observă în procesele simple de încălzire, mecanismele de feedback fiziologic ale homeostaziei nu limitează efectele câmpului electric, iar efectele adverse cauzate de aportul crescut de sânge pot fi reduse. Procesul mEHT furnizează în primul rând energie în lichidul extracelular, care se încălzește și creează o diferență de temperatură ușoară (1/1000°C) între temperaturile interioare și exterioare ale celulei. Deși această diferență pare minoră, având în vedere cât de mic este stratul membranei (5 nm), diferența în condiții standard este atât de mare încât poate ajunge la ~200.000°C/m [ 38 ].

Printre numeroasele avantaje ale utilizării mEHT, principalul este localizarea încărcăturii termice mari doar într-o regiune îngustă și precisă a membranei plasmatice a celulei maligne [ 39 ], unde plutele lipidice, care se află în intervalul nanoscopic, poate absorbi sarcina energetică majoră [ 40 ]. După cum au arătat studiile, dimensiunea acestor plute depinde de celulele gazdă: 10 până la –100 nm [ 41 ], 25 până la –700 nm [ 42 ] sau 100 până la –200 nm [ 43 ]. Acest focus nanoscopic este similar cu radioterapia, unde ținta principală este ruperea catenei de ADN în radioterapie și plutele lipidice din mEHT [ 44 ]. Dimensiunea și asemănarea selecției sunt afișate înfigura 145 ].

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este BMRI2020-8814878.001.jpg

figura 1

Principiul terapiei mEHT. Principiile mEHT și radioterapie sunt similare, țintind părți ale celulelor de dimensiuni nanometrice pentru a induce distrugerea, această cifră a fost adaptată din Szasz A [ 45 ].

Datorită selecției adecvate și adaptării individuale a tratamentului, mEHT este foarte personalizat [ 46 ]. În consecință, distrugerea celulară a malignității nu necesită o pată izotermă la temperatură ridicată. Acest fapt are avantaje fiziologice și reduce efectele adverse și punctele fierbinți. În hipertermia convențională, supraîncălzirea țesuturilor sănătoase provoacă un număr masiv de plângeri în timpul procesului de tratament [ 47 ]. În mEHT, efectele locale termice și netermale [ 6 ] sunt completate cu sincronia indusă de modulație [ 48 ], iar modelele patologice nesincrone sunt recunoscute [ 49 ], deschizând tehnica posibilităților teranostice [ 50 ].]. Încălzirea neechilibră nu afectează plutele membranare, dar energia absorbită încălzește electrolitul extracelular în mod diferit față de alte compartimente electrolitice ale celulelor maligne selectate, creând un flux de căldură prin membrană în citosol. Astfel, fluxul de căldură va rămâne activ până la atingerea unui echilibru, așa cum este descris înFigura 2. Acest proces explică eficacitatea și fiabilitatea tratamentului [ 4 ].

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este BMRI2020-8814878.002.jpg

Figura 2

Oncotermia care vizează electroliții extracelulari. Oncotermia își livrează energia în principal în electroliții extracelulari, creând un gradient de temperatură prin membrana celulară [ 4 ]. Acțiunea gradientului termic datorat încălzirii neomogene este activă, până când echilibrul termic egalizează temperatura; această figură a fost adaptată după Gabriella et al. [ 4 ].

În studiile anterioare, măsurătorile fantomă ale efectelor termice cauzate de creșterea temperaturii au fost efectuate în carnea tocată și în ficatul unui porc [ 51 ]. Important, a fost măsurată o temperatură ridicată în mod corespunzător în ficatul porcului viu anesteziat [ 52 ]. A fost măsurat un efect termic adecvat pentru aplicațiile preclinice complementare ale chimioterapiei [ 53 ] și radioterapiei [ 54 ]. Un studiu clinic a arătat, de asemenea, o creștere adecvată a temperaturii pentru radiochimioterapia fără risc de efecte adverse în colul uterin uman [ 55 ], ceea ce a fost o observație importantă a proceselor farmacocinetice îmbunătățite [ 56 ].

1.3. Studii in vitro folosind mEHT

Mulți cercetători au investigat efectele mEHT asupra diferitelor culturi celulare in vitro și alogrefelor și xenogrefelor in vivo. Comparațiile au arătat diferențe semnificative între celulele tratate cu aceeași temperatură prin mEHT și hipertermie convențională [ 9 , 57 ], chiar și în comparație cu alte tehnici capacitive [ 58 ]. Aceste studii evidențiază diferențele dintre celulele canceroase și celulele normale și avantajul de a putea distruge selectiv celulele canceroase. Un număr remarcabil de studii in vitro și preclinice au arătat că mEHT induce apoptoza mai degrabă decât necroza, care rezultă în mod caracteristic din hipertermia tradițională după o doză echivalentă și timp cumulat la 43°C [ 59 ].]. Acest proces apoptotic a fost demonstrat folosind diverse metode, inclusiv morfologia, expresia p53, testele TUNEL și fragmentarea ADN-ului [ 4 ]. Diverse studii de cultură celulară in vitro și studii de alogrefă și xenogrefă in vivo au observat și documentat, de asemenea, sinergia câmpului electric (efect netermic) și a căldurii (efecte termice) în mecanismul de distrugere a celulelor mEHT [ 26 , 60 ].]. Un alt studiu al lui Meggyeshazi et al. (2014) au tratat o xenogrefă de cancer colorectal HT29 cu o singură injecție de mEHT timp de 30 de minute la o putere medie de 4 W și au făcut comparații cu un grup netratat. Rezultatele au arătat o distrugere viguroasă a xenogrefei invazive de cancer colorectal cu un vârf de șapte ori la 72 de ore în grupul tratat cu mEHT în comparație cu grupul de control netratat. Tratamentul mEHT a provocat, de asemenea, o creștere semnificativă a fragmentării ADN-ului, contracție nucleară și un număr crescut de corpuri apoptotice. Mai mult, a provocat o creștere atât a cantității de proteină BAX, cât și a eliberării citocromului c din mitocondrii în citoplasmă, indicând faptul că mEHT a provocat apoptoza tumorii prin activarea apoptozei independente de caspază [ 61 ] și dependentă de caspază [61] 58] căi.

Mecanismul prin care mEHT produce apoptoză este important, conducând la semnale de model molecular asociate leziunii (DAMP) care provoacă moartea celulelor tumorale imunogene (ICD). Semnalele DAMP pot stimula absorbția antigenelor tumorale de către celulele prezentatoare de antigen [ 62 ]. Procesul semnalelor DAMP care duce la ICD este bine cunoscut și explicat în alte tratamente pentru cancer, cum ar fi chimioterapia [ 63 ]. Mecanismul ICD implică translocarea calreticulinei în membrana celulară preapoptotică, unde proteinele de șoc termic (Hsp70 și Hsp90) și eliberarea de ATP pot fi observate în stadiile incipiente ale apoptozei. Acest proces este urmat de eliberarea pasivă a casetei de grup cu mobilitate ridicată 1 (HMGB1) în etapele târzii [ 64 – 68 ], așa cum se arată înFigura 3. Astfel, combinația de semnale DAMP și antigene canceroase poate facilita maturarea celulelor prezentatoare de antigen și poate activa imunitatea celulelor T antitumorale [ 68 , 69 ]. Un alt studiu mEHT a indus transcripția Hsp70 și Hsp90 împreună cu alți membri ai familiei proteinelor șoc termic într-un model de xenogrefă prin injectarea subcutanată a celulelor canceroase colorectale HT29 în regiunea femurală a șoarecilor Balb/c (nu/nu) [ 62 ]. Mai mult, o acumulare precoce de calreticulină pe membrana celulară a fost detectată după tratamentul cu mEHT [ 62 ].]. Aceste descoperiri susțin rațiunea utilizării mEHT ca terapie suplimentară cu alte terapii pentru cancer, cum ar fi chimioterapia și radiațiile. Această constatare a fost susținută și de un alt studiu al lui Qin și colab. (2014) care au investigat beneficiile combinării mEHT cu imunoterapie cu celule dendritice (DC) pe un model de cancer de carcinom cu celule scuamoase (SCCVII). Acest studiu a constatat că tratarea tumorilor de pe picioarele șoarecilor cu mEHT împreună cu injectarea DC a dus la o inhibare semnificativă a creșterii tumorilor la distanță pe piept [ 70 ]. Aceleași rezultate au fost obținute într-un alt studiu [ 71] când cercetătorii au detectat un comportament asemănător unui vaccin în procesul mEHT. După procesele abscopale, reprovocarea aceleiași tumori la animal nu a avut succes. Acest fenomen este cunoscut sub numele de „efectul abscopal”, în care iradierea tumorilor localizate provoacă micșorarea tumorilor țintă și a tumorilor situate departe de zona iradiată. Deși mecanismul care stă la baza efectului abscopal este neclar, rezultatele studiului efectuat de Qin și colab. în 2014 sugerează că poate depinde de activarea sistemului imunitar, care este mediat de celulele T prin intermediul CD3 + și CD8 +care au fost activate în grupul tratat atât cu imunoterapie mEHT, cât și cu DC. Mai mult, acest grup a arătat un nivel ridicat de exprimare a unei proteine ​​diferite de șoc termic (GP96), care joacă un rol important în absorbția antigenelor de către DC [ 70 ].

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este BMRI2020-8814878.003.jpg

Figura 3

Reprezentarea schematică a stimulării celulelor care tratează moartea celulelor imunogene (ICD-) cu diferiți inductori ICD, cum ar fi chimioterapia, radioterapia și mEHT, are ca rezultat inducerea celulelor canceroase, ceea ce le duce la apoptoză. Ulterior, celulele apoptotice exprimă semne distinctive ale modelului molecular asociat leziunii (DAMP), inclusiv translocarea calreticulinei de la reticulul endoplasmatic la suprafața celulei, eliberarea grupului B1 cu mobilitate ridicată (HMGB1) din nucleu, secreția extracelulară de ATP, și expresia diferitelor proteine ​​de șoc termic pe suprafața celulei. Acest semnal DAMP duce la activarea și maturarea celulelor dendritice, urmate de activarea mai multor răspunsuri imune antitumorale. Această cifră a fost adaptată după Zhou et al. [ 124 ].

Un răspuns imunologic sistemic specific tumorii ar putea fi o cheie în tratarea cu succes a pacienților cu cancer. Micromediul tumoral (TME) declanșează răspunsul imunologic [ 72 ]. DC penetrant ar putea fi maturat în TME sau în ganglionii limfatici și să formeze o celulă prezentatoare de antigen (APC). APC creează CD8 + , ucigând celulele T pregătite pentru răspunsurile imune [ 73 ]. Acest concept de combinare a imunoterapiei pentru cancer pe bază de DC cu radioterapie a fost folosit înainte pentru a trata pacienții cu cancer fără un succes deosebit [ 74 ]. Motivele acestui eșec nu sunt clare, dar este probabil ca un număr satisfăcător de DC să nu fi fost disponibile; în consecință, maturarea DC nu a produs suficiente APC-uri pentru CD8 +. O altă explicație poate fi aceea că DC-urile disponibile s-au diferențiat în forme reglatoare imunosupresoare din cauza TME sărace și au inhibat activarea celulelor T, lipsind o caracteristică de blocare a progresiei cancerului [ 75 ]. Căutarea unei soluții la această provocare a condus la adăugarea proteinelor de șoc termic și a terapiei electrogene pentru a îmbunătăți eficacitatea imunoterapiei DC [ 76 ]. Deși nu este încă clar cum se manipulează această terapie pentru a obține o inducere optimă a imunității antitumorale, ICD pare a fi principalul factor într-un TME imunogen favorabil [ 74 , 77 – 80 ].

Un studiu realizat de Qin et al. care a folosit atât imunoterapia DC, cât și mEHT i-a interesat pe cercetători în studiul mEHT și efectul său abscopal în modele experimentale in vivo. Pe lângă ajutorul oferit de producția sa de ICD în formarea APC, un alt avantaj al mEHT este focalizarea selectivă a tumorii, care nu afectează celulele imune disponibile. Ca urmare, ele rămân intacte pentru acțiunile imune așteptate. Într-un studiu, un model de alogrefă de cancer colorectal murin CT26 a fost utilizat într-o terapie combinată DC și mEHT [ 71 ].]. Cercetătorii au descoperit că mEHT a indus semnificativ apoptoza și a crescut eliberarea de Hsp70 în matricea extracelulară, transportând informații genetice. Mai mult, un tratament combinat de imunoterapie mEHT și DC a inhibat semnificativ creșterea tumorii și a crescut numărul de leucocite și macrofage, provocând mai multe efecte imunitare. Acest studiu a concluzionat că mEHT ar putea produce un TME pozitiv pentru o reacție imunologică în lanț, îmbunătățind rata de succes a imunoterapiei DC intratumorale [ 71 ].]. Concluziile acestui studiu au fost similare și confirmate mai târziu într-un studiu realizat de Vancsik și colab. (2018), care a folosit același model de alogrefă de cancer colorectal murin CT26 și a concluzionat că mEHT a indus apoptoza prin stimularea morții celulare programate dependente de caspază și prin eliberarea de proteine ​​DAMP asociate stresului. Celulele T ucigașe specifice tumorii s-au activat ulterior, iar distrugerea tumorii a continuat prin mecanismul de moarte celulară imunogenă, provocând efectul abscopal sugerat în studiile anterioare [ 81 ].]. Mai mult, experimentele in vitro care au studiat efectul abscopal al studiilor mEHT in vivo au fost, de asemenea, efectuate, cum ar fi studiul realizat de Minnaar, care a implicat un studiu randomizat de faza III asupra cancerului de col uterin. Rezultatele acestui studiu susțin rezultatele in vitro de mai devreme și au furnizat dovezi. a unui efect abscopal asociat cu adăugarea mEHT la protocolul de tratament al acestor pacienți [ 82 ].

Un alt studiu a investigat mecanismul molecular care stă la baza efectelor citotoxice ale mEHT asupra diferitelor tipuri de celule de carcinom hepatocelular (Huh7 și HepG2) și a constatat că tratarea celulelor de carcinom hepatocelular cu mEHT a crescut efectul inhibitor datorită unui subset de modificări moleculare. Modificările moleculare au inclus reglarea în sus a septinei 4 (SEPT4) și inhibarea receptorului 64 cuplat cu proteina G (GPR64), un regulator cheie al invazivității, însoțită de reînnoirea inhibitorului kinazei p21 dependent de ciclină. Aceste modificări au îmbunătățit semnalizarea apoptotică cauzată de mEHT. În plus, mEHT a inhibat creșterea xenogrefei de carcinom hepatocelular la șoarecii nuzi [ 83 ].

1.4. Studii clinice care utilizează mEHT în combinație cu alte terapii împotriva cancerului

Recent, a fost publicată o revizuire cuprinzătoare care arată realizările clinice ale mEHT care au fost reflectate în numeroase publicații [ 84 ]. Multe investigații preclinice au fost urmate cu succes de studii clinice, așa cum este rezumat întabelul 1. Rezultatele unui studiu clinic de fază III [ 85 ] au arătat creșteri semnificative ale supraviețuirii și calității vieții [ 86 ] la pacienții cu tumori de col uterin avansate, mai ales metastatice. Efectul abscopal așteptat, care a fost demonstrat în faza preclinică, a fost, de asemenea, dovedit clinic [ 82 ]. 

Moartea celulelor imunogene rezultată a fost un mare avantaj în tratarea pacienților cu glioblastom [ 87 ]. În special, bolile maligne complicate cu rate scăzute de supraviețuire așteptate (cum ar fi glioamele pancreatice sau cerebrale) au fost tratate cu succes cu mEHT (vezitabelul 1). 

O meta-analiză care acoperă diferite grupuri de cercetare clinică a demonstrat, de asemenea, rezultate remarcabile în tratamentul gliomelor cerebrale avansate88 ]. 

Este important că afecțiunile pulmonare maligne (incluzând atât cancerele cu celule mici, cât și cele cu celule non-mici) pot fi tratate cu succes atunci când mEHT este utilizat în combinație cu tratamente convenționale (vezitabelul 1). Starea actuală a terapiei mEHT pentru bolile pulmonare avansate a fost revizuită în 2014 [ 89 ].


tabelul 1

Studii clinice care au folosit mEHT în combinație cu alte tratamente.

Nu.Locul tumoriiNumărul de paciențiTratamentul folositRezultateReferinţă
1Glioame de grad înalt recidivante15mEHT + chimioterapie alchilantăTolerabil și sigur pentru pacienții cu recidive chiar și cu o escaladare mare a dozei.96 ]
2Glioame avansate12Chimioterapia + radioterapie + mEHTCR = 1, PR = 2, RR = 25%. Durata medie a răspunsului = 10 m. Supraviețuirea mediană = 9 m, rata de supraviețuire de 25% la 1 an.97 ]
3Glioame maligne recidivante24mEHTSupraviețuirea mediană = 19,5 m, rata de supraviețuire 55% la 1 an, 15% la 2 ani.98 ]
4Glioblastom avansat60mEHT + imunoterapieFără toxicitate adăugată prin imunoterapie. Supraviețuirea mediană fără progresie (PFS) = 13 m. Urmărire mediană 17 m, OS mediană nu a fost atinsă. OS estimat la 30 m a fost de 58%.87 ]
5Diverse creier-glioame140Chimioterapia + radioterapie + mEHTOS = 20,4 m. mEHT a fost sigur și bine tolerat.99 ]
6Glioame de grad înalt179mEHT + radioterapie + chimioterapieRemisii complete și parțiale de lungă durată după recurență în ambele grupuri.100 ]
7Glioblastom și astrocitom149mEHT + radioterapie + chimioterapie (BSC, interval paliativ)5 y-OS = 83% (AST) în mEHT vs. 5 y-OS = 25% prin BSC. 5 y-OS = 3,5% în mEHT vs. 5 y-OS = 1,2% de BSC pentru GBM. OS median = 14 m de mEHT pentru GBM și OS = 16,5 m pentru AST.101 ]
8Hepatocelulă avansată. carcinom21Chimioterapia + mEHTPR = 1, CR = 0, SD = 11. Terapia combinată a fost eficientă și nu au fost observate complicații majore.102 ]
9Hepatocelulă refractară. carcinom22mEHT + agenți termoactivi (TAA) sau mEHT fără TAACR = 1, PR = 0. OS mediană = 20,5 săptămâni. 50% au prezentat dovezi de creștere a QoL și toxicitate minimă.103 ]
10Cancer pulmonar cu celule mici (SCLC)22Chimioterapia + mEHTDistrugerea îmbunătățită de mEHT a celulelor canceroase. S-a îmbunătățit și sistemul de operare al pacienților.104 ]
11Cancer de col uterin avansat236Aleatoriu. Chimioradierea de fază III singură CHR și grupul mEHT (mEHT + CHR) [date preliminare]Date preliminare pentru primii 100 de participanți. O tendință pozitivă în supraviețuire și control local al bolii prin mEHT. Nu există diferențe semnificative în ceea ce privește evenimentele adverse acute sau QoL între grupuri.105 ]
12Cancer de col uterin avansat38Chimioterapia ± mEHTRăspunsul global (CR + PR + SD vs. PD) a fost semnificativ mai mare cu mEHT. Fără complicații sau efecte adverse suplimentare ale mEHT.106 ]
13Cancer de col uterin avansat72Radioterapie + chimioterapie + mEHTCR + PR = 73,5%, SD = 14,7%. Adăugarea de mEHT a crescut QoL și OS.107 ]
14Carcinom de col uterin avansat20mEHT + radioterapie + chimioterapiemEHT a crescut temperatura peritumorului și fluxul sanguin în tumorile cervicale umane, promovând radioterapia + chimioterapia.55 ]
15Carcinom de col uterin avansat108mEHT + chimioradioterapieRăspunsul metabolic complet (CMR) al bolii în afara câmpului de radiații la 6 m după tratament arată efectul abscopal, asociat semnificativ cu adăugarea de mEHT.82 ]
16Carcinom de col uterin avansat206Aleatoriu. Chimioradiere de fază III în monoterapie [ 108 ] și grup mEHT (mEHT + CHR) [date preliminare]Conformitatea la tratamentul mEHT a fost ridicată (97% au finalizat ≥8 tratamente) fără diferențe semnificative în toxicitatea legată de CRT între grupurile de tratament sau între participanții HIV pozitivi și HIV negativi.86 ]
17Carcinom de col uterin avansat202mEHT + chimioradioterapieSupraviețuirea locală fără boală la șase luni (LDFS) = 38,6% pentru mEHT și LDFS = 19,8% fără mEHT ( p = 0,003). Controlul local al bolii (LDC) = 45,5% cu mEHT LDC = 24,1% fără mEHT; ( p = 0,003).85 ]
18NSCLC stadiul III-IV15Infuzie cu acid ascorbic (AA) + mEHTAA face sinergie cu mEHT și a fost bine tolerat, fără efecte adverse majore.109 ]
19NSCLC avansat97mEHT + radioterapie + chimioterapieOS mediană = 9,4 m cu mEHT OS = 5,6 m fără mEHT; ( p < 0,0001). PFS mediană = 3 m pentru mEHT și PFS = 1,85 m fără mEHT; p < 0,0001.110 ]
20NSCLC avansat311 (61 + 197 + 53)Radioterapie + chimioterapie + mEHTDouă centre PFY ( n = 61), HTT ( n = 197), control ( n = 53). 80% (PFY), 80% (HTT) au avut metastaze la distanță, terapiile convenționale au eșuat. OS mediană = 16,4 m (PFY), 15,6 m (HTT), 14 m (control); supraviețuirea în primul an 67,2% (PFY), 64% (HTT), 26,5% (control).89 , 111 ]
21NSCLC avansat44Chimioterapia + dieta ketogenă + oxigen hiperbaric + mEHTOS medie = 42,9 m, PFS = 41 m. Nu au fost întâmpinate probleme din cauza postului, hipoglicemiei, dietei ketogenice, mEHT sau terapiei cu oxigen hiperbar.112 ]
22Carcinomatoza peritoneala cu ascita maligna260mEHT + medicina tradițională chineză (TCM) în comparație cu chimioinfuzia intraperitoneală [ 19 ]Rata de răspuns obiectiv (OPR) = 77,7% în grupul de studiu (mEHT + TCM) vs. OPR = 63,8% în grupul ICI. QoL = 49,2% față de 32,3% în grupul activ și de control. Rata efectelor adverse (AER) = 2,3% față de 12,3%.113 ]
23Cancer rectal avansat76mEHT + radioterapie + chimioterapieDownstaging + regresia tumorii, ypT0 și ypN0 au fost mai bune cu mEHT decât fără. Fără semnificație statistică.114 ]
24Metastaze hepatice din cancerul colorectal80Chimioterapia + mEHTOS median = 24,5 m și OS așteptat (istoric) = 11 m.115 ]
25Diverse tipuri de sarcom13Radioterapie + chimioterapie + mEHTSarcoamele primare, recurente și metastatice au răspuns la mEHT. Masele au regresat.116 ]
26Sarcom de țesut moale24Chimioterapia + mEHTRata de răspuns patologic (pRR) = 42% în tratamentul cu chimio-hipertermie neoadjuvant mediana OS = 31 m.117 ]
27Carcinom pancreas avansat25mEHT + chimioterapie + dieta ketogenă + oxigenoterapieUrmărire medie = 25,4 m, OS mediană = 15,8 m, PFS mediană = 15,8 m.118 ]
28Carcinom pancreas avansat26Chimioterapia + mEHTSD = 9 (48%), PR = 4 (21%) PD = 6 (31%).119 ]
29Pancreas avansat106mEHT + radioterapie + chimioterapieDupă 3 m, PR = 22 (64,7%), SD = 10 (29,4%), PD = 2 (8,3%) cu mEHT după 3 m de terapie. În grupul fără mEHT în același timp: PR = 3 (8,3%), SD = 10 (27,8%), PD = 23 (34,3%). OS mediană = 18 m cu mEHT și OS = 10,9 m fără mEHT.101 ]
30Carcinom pancreas avansat20Enzimoterapie + imunolo-modulare + terapie hormonală + mEHTMedianOS > 10m. Majoritatea pacienților au prezentat o îmbunătățire parțial excelentă a QoL.55 ]
31Carcinom pancreas avansat133 (26 + 73 + 34)Radioterapie + chimioterapie + mEHTDouă centre PFY ( n = 26), HTT ( n = 73), control ( n = 34). 59% (PFY), 88% (HTT) au avut metastaze la distanță, terapiile convenționale au eșuat. OS mediană = 12,0 m (PFY), 12,7 m (HTT), 6,5 m (control); supraviețuirea în primul an 46,2% (PFY), 52,1% (HTT), 26,5% (control). QoL a fost îmbunătățită.120 ]
32Cancer ovarian19mEHT cu creșterea dozeiTratamentul mEHT a fost fezabil la pacientele cu cancer ovarian recurent sau progresiv, fără complicații.121 ]
33cancere metastatice (colorrectal, ovarian, mamar)23mEHT + radioterapie + chimioterapieOS și timpul până la progresie (TTP) au fost influențate de numărul de cicluri de chimioterapie ( p < 0,001) și de ședințe mEHT ( p < 0,001). Chimioterapia pe bază de bevacizumab cu mEHT a avut un răspuns favorabil al tumorii, a fost fezabilă și bine tolerată la pacienții cu cancer metastatic.122 ]
34Diferite tipuri de cancere metastatice/recurente33mEHT + radioterapieCR = 2 (6,1%), PR foarte bun = 5 (15,2%), PR = 13 (39,4%), SD = 9 (27,3%), PD = 4 (12,1%). Trei pacienți (9,1%) au dezvoltat toxicități autoimune. Toți cei trei pacienți au avut răspunsuri abscopale de lungă durată în afara zonei iradiate.93 ]
35Cancer gastric avansat24mEHT + chimioterapie + dieta ketogenă + oxigenoterapieCR = 22 (88%). Urmărire medie = 23,9 m, OS medie = 39,5 m, PFS medie = 36,5 m.123 ]

Deschide într-o fereastră separată

Aplicațiile clinice ale mEHT se potrivesc bine cu diferite terapii imuno-oncologice, cum ar fi tratamentele virale oncolitice [ 90 – 92 ] și inhibitorii punctelor de control [ 93 ]]. Studiile clinice au continuat să investigheze efectele mEHT în studii pentru a dovedi siguranța și eficacitatea sa în combinație complementară cu diferite terapii convenționale pentru cancer. Aceste studii au fost efectuate independent în diferite țări, inclusiv Ungaria, Germania, Coreea de Sud, China, Italia, Canada și Austria. Rezultatele obținute în urma acestor studii sunt promițătoare. Acei pacienți cu boală avansată supuși mEHT s-au bucurat de perioade de supraviețuire semnificativ prelungite și este dovedită o calitate îmbunătățită a vieții. Având în vedere numărul mare de tratamente cu mEHT la nivel mondial, studiile clinice bazate pe dovezi, împreună cu supravegherea globală a pieței, au înregistrat doar efecte adverse rare: eritem (8% dintre pacienți) sau arsuri adipoase minore (3% dintre pacienți). În plus,92 ], rupând rezistența terapiei la chimioterapie și terapie biologică [ 94 ]. În prezent, mai multe studii clinice sunt în desfășurare pe alte tipuri de cancer, inclusiv leziuni avansate de sân, ovar și pancreas.

Mergi la:

2. Concluzie

Eficacitatea electrohipertermiei modulate ca o nouă metodă de hipertermie a fost demonstrată în numeroase studii. Succesul său derivă din încălzirea nanoscopică a celulelor canceroase cu un grad ridicat de selectivitate celulară, care schimbă paradigma de încălzire de la încălzirea omogenă izotermă la încălzirea celulară selectată folosind eterogenitatea naturală a tumorii și a gazdei sale. În plus, această tehnică îmbunătățește răspunsul imun specific, care promovează mecanismele naturale de susținere, de protecție și de apărare ale corpului uman. [ 95 ] Astfel, mEHT este o terapie promițătoare care poate fi utilizată în toate fazele tratamentului cancerului în combinație cu alte tratamente oncologice.

Această tehnică are toxicitate și efecte secundare minime. Studiile clinice arată că mEHT îmbunătățește calitatea vieții și rata de supraviețuire a pacienților. În ciuda rezultatelor prezente, mai multe experimente in vitro și dovezi clinice trebuie colectate pentru o gamă mai largă de aplicații și rezultate mai bune. Acest tratament ar putea da noi speranțe pacienților cu cancer.

Mergi la:

Mulțumiri

Autorii ar dori să-și exprime aprecierea domnului Hani Yamani pentru ajutorul și sprijinul său amabil, care au făcut posibilă această revizuire.

Mergi la:

Abrevieri

AA:Acid ascorbic
AER:Rata efectelor adverse
AST:Astrocitom
C26:Linie celulară de cancer colorectal murin
CMR:Răspuns metabolic complet
CR:Remisie completă
UMED:Model molecular asociat daunelor
DC:Celula dentritica
DFS:Supraviețuire fără boli
GBM:Glioblastom multiform
GP96:Proteinele de șoc termic gp96
GPR64:Receptor cuplat cu proteina G 64
HMGB1:Caseta de grup cu mobilitate ridicată 1
Hsp70 și Hsp90:Proteinele de șoc termic 70 și 90
Huh7 și HepG2:Liniile celulare de carcinom hepatocelular
ICD:Moartea celulelor imunogene
LDC:Controlul local al bolii
LDFS:Supraviețuirea locală fără boli
mEHT:Electrohipertermie modulată
NED:Nicio dovadă de boală
NSCLC:Cancer pulmonar non-microcelular
ORR:Rata de răspuns obiectiv
OS:Supraviețuirea generală
PD:Boala progresivă
PFS:Supraviețuire fără progresie
RELATII CU PUBLICUL:Remisie parțială
pRR:Rata de răspuns patologic
QoL:Calitatea vieții
SCCVII:Linie celulară de carcinom cu celule scuamoase
SCLC:Cancer pulmonar cu celule mici
SD:Boală stabilă
SEPT4:Septin 4
TAA:Agenți termoactivi
TME:Micromediul tumoral
TTP:Timp până la progres.

Mergi la:

Disponibilitatea datelor

Studiile clinice și datele studiului in vitro care au fost utilizate în această revizuire sunt citate în articol.

Mergi la:

Conflicte de interes

Autorii declară că nu au conflicte de interese.

Mergi la:

Referințe

1. 

CINE. Agenția Internațională de Cercetare a Cancerului: Sursa Arabia Saudită, Globocan 2018 . 2018, https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/682-saudi-arabia-fact-sheets.pdf .2. 

Seegenschmiedt MH, Vernon CC Clinical Applications Voi. 2. Berlin, Germania: Springer; 1995. O perspectivă istorică asupra hipertermiei în oncologie în termoraioterapie și termochimioterapie. [ Google Scholar ]3. 

Roussakow S. Istoria hipertermiei crește și scade. Lucrări de Conferință în Medicină . 2013; 2013 :40. doi: 10.1155/2013/428027. 428027 [ CrossRef ] [ Google Scholar ]4. 

Hegyi G., Szigeti G., Szász A. Hipertermie versus oncotermie: efecte celulare în terapia complementară a cancerului. Medicina complementară și alternativă bazată pe dovezi . 2013; 2013 :12. doi: 10.1155/2013/672873. 672873 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]5. 

Andras S., Nora S., Oliver S. Oncothermia-principii și practici . Heidelberg: Springer Science; 2010. [ Google Scholar ]6. 

Szasz O. Paradigma bioelectromagnetică a tratamentului cancerului – electro-hipertermie modulată (mEHT) Open Journal of Biophysics . 2019; 9 (2):98–109. doi: 10.4236/ojbiphy.2019.92008. [ CrossRef ] [ Google Scholar ]7. 

Kim J., Prasad B., Kim S. Maparea temperaturii și calculul dozei termice în terapia cu radiații combinată și hipertermia cu radiofrecvență de 13,56 MHz pentru tratamentul tumorii. În: Kessel DH, Hasan T., editori. Metode optice pentru tratamentul și detectarea tumorilor: mecanisme și tehnici în terapia fotodinamică XXVI . SPIE; 2017. [ CrossRef ] [ Google Scholar ]8. 

Prasad B., Kim S., Cho W., Kim S., Kim JK Efectul proprietăților tumorii asupra absorbției de energie, mapării temperaturii și dozei termice în hipertermia cu radiofrecvență de 13,56 MHz. Revista de biologie termică . 2018; 74 :281–289. doi: 10.1016/j.jtherbio.2018.04.007. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]9. 

Andocs G., Rehman MU, Zhao QL, Tabuchi Y., Kanamori M., Kondo T. Comparația efectelor biologice ale electro-hipertermiei modulate și tratamentului termic convențional în celulele limfomului uman U937. Descoperirea morții celulare . 2016; 2 (1) doi: 10.1038/cddicovery.2016.39. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]10. 

Vander Heiden MG, Cantley LC, Thompson CB Înțelegerea efectului Warburg: cerințele metabolice ale proliferării celulare. Știința . 2009; 324 (5930):1029–1033. doi: 10.1126/science.1160809. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]11. 

Warburg O. Dr. Otto Warburg’s Cancer Research Papers . 1931. Fermentul de transfer de oxigen al respiraţiei „Prelegere Nobel.12. 

Cardone RA, Casavola V., Reshkin SJ Rolul dinamicii perturbate ale pH-ului și al schimbătorului Na+/H+ în metastaze. Nature Reviews Cancer . 2005; 5 (10):786–795. doi: 10.1038/nrc1713. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]13. 

Alfarouk KO, Muddathir AK, Shayoub ME Tumor acidity as evolutionary spite. Cancerele . 2011; 3 (1):408–414. doi: 10.3390/cancers3010408. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]14. 

Szasz O. Trecut, prezent și viitor al oncotermiei. Jurnalul Oncotermiei . 2013; 9 :55–69. [ Google Scholar ]15. 

Szigeti G., Szász O., Hegyi G. Conexiuni între abordarea lui Warburg și Szentgyorgyi despre cauzele cancerului. Journal of Neoplasm . 2017; 1 (2-8):1–13. [ Google Scholar ]16. 

Marino AA, Iliev IG, Schwalke MA, Gonzalez E., Marler KC, Flanagan CA Asocierea dintre potențialul membranei celulare și cancerul de sân. Biologie tumorală . 1994; 15 (2):82–89. doi: 10.1159/000217878. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]17. 

Cure JC Despre caracteristicile electrice ale cancerului II. în cadrul congresului internaţional de tratament electrochimic al cancerului . Florida, SUA: Jupiter; 1995. [ Google Scholar ]18. 

Cure JC Cancer un fenomen electric . Vol. 11. Rezonant; 1991. [ Google Scholar ]19. 

Revici E. Cercetări în fiziopatologie ca bază a chimioterapiei ghidate: cu aplicare specială în cancer . Fundația Americană pentru Cercetarea Cancerului, Inc; 1961. [ Google Scholar ]20. 

Merchant TE, Meneses P., Gierke LW, den Otter W., Glonek T. Profilurile fosfolipidelor de rezonanță magnetică 31P ale țesuturilor mamare umane neoplazice. Jurnalul Britanic al Cancerului . 1991; 63 (5):693–698. doi: 10.1038/bjc.1991.157. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]21. 

Hendrich AB, Michalak K. Lipidele ca țintă pentru medicamente care modulează rezistența la mai multe medicamente a celulelor canceroase. Țintele curente pentru medicamente . 2003; 4 (1):23–30. doi: 10.2174/1389450033347172. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]22. 

Nordenström B. Circuite electrice închise biologic: dovezi clinice, experimentale și teoretice pentru un sistem circulator suplimentar . Publicații medicale nordice; 1983. [ Google Scholar ]23. 

Nordenström B. Exploring BCEC-Systems . Nordic Medical Publ.; 1998. [ Google Scholar ]24. 

Andras S., Oliver S., Nora S. Locoregional radiofrequency perfusional and wholebody hyperthermia in cancer treatment Vol. 3 . New York Springer.; 2006. Fondul fizic și realizarea tehnică a hipertermiei. [ Google Scholar ]25. 

Szasz A., Vincze GY, Szasz O., Szasz N. O analiză energetică a hipertermiei extracelulare. Biologie electromagnetică și medicină . 2009; 22 (2-3):103–115. doi: 10.1081/JBC-120024620. [ CrossRef ] [ Google Scholar ]26. 

Andocs G., Renner H., Balogh L., Fonyad L., Jakab C., Szasz A. Sinergia puternică a căldurii și câmpului electromagnetic modulat în uciderea celulelor tumorale. Strahlentherapie und Onkologie . 2009; 185 (2):120–126. doi: 10.1007/s00066-009-1903-1. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]27. 

Pethig R. Proprietăți dielectrice ale materialelor biologice: aplicații biofizice și medicale. Tranzacții IEEE privind izolația electrică . 1984; EI-19 (5):453–474. doi: 10.1109/tei.1984.298769. [ CrossRef ] [ Google Scholar ]28. 

Barnes F., Kwon Y. Un studiu teoretic al efectelor câmpurilor RF în vecinătatea membranelor. Bioelectromagnetică . 2005; 26 (2):118–124. doi: 10.1002/bem.20057. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]29. 

Groves JT, Boxer SG, McConnell HM Reorganizarea indusă de câmp electric a membranelor bistrat susținute cu două componente. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America . 1997; 94 (25):13390–13395. doi: 10.1073/pnas.94.25.13390. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]30. 

Groves JT, Boxer SG, McConnell HM Demixare critică indusă de câmp electric în membranele cu două straturi lipidice. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America . 1998; 95 (3):935–938. doi: 10.1073/pnas.95.3.935. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]31. 

Blad B., Baldetorp B. Spectrele de impedanță ale țesutului tumoral în comparație cu țesutul normal; o posibilă aplicație clinică pentru tomografia cu impedanță electrică. Măsurare fiziologică . 1996; 17 (4A):A105–A115. doi: 10.1088/0967-3334/17/4A/015. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]32. 

Blad B., Wendel P., Jonsson M., Lindstrom K. Un indice de impedanță electrică pentru a distinge între țesuturile normale și canceroase. Jurnal de Inginerie Medicală și Tehnologie . 2009; 23 (2):57–62. doi: 10.1080/030919099294294. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]33. 

Fiorentini G., Szasz A. Hipertermia astăzi: energia electrică, o nouă oportunitate în tratamentul cancerului. Journal of Cancer Research and Therapeutics . 2006; 2 (2):41–46. doi: 10.4103/0973-1482.25848. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]34. 

Zou Y., Guo Z. O revizuire a tehnicilor de impedanță electrică pentru detectarea cancerului de sân. Inginerie medicală și fizică . 2003; 25 (2):79–90. doi: 10.1016/S1350-4533(02)00194-7. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]35. 

de Pomerai DI, Smith B., Dawe A., et al. Radiația cu microunde poate modifica conformația proteinei fără încălzire în vrac. Scrisori FEBS . 2003; 543 (1-3):93–97. doi: 10.1016/S0014-5793(03)00413-7. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]36. 

Zhao M., Forrester JV, McCaig CD Un câmp electric mic, fiziologic, orientează diviziunea celulară. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America . 1999; 96 (9):4942–4946. doi: 10.1073/pnas.96.9.4942. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]37. 

Kirson ED, Gurvich Z., Schneiderman R., et al. Perturbarea replicării celulelor canceroase prin alternarea câmpurilor electrice. Cercetarea cancerului . 2004; 64 (9):3288–3295. doi: 10.1158/0008-5472.CAN-04-0083. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]38. 

Szasz A., Andocs G., Szasz O., Vincze G., Koncz T., Balogh L. Effects Far from Equilibrium in Electromagnetic Heating of Tissues. Jurnalul Oncotermiei . 2010; 1 :41–42. [ Google Scholar ]39. 

Wust P., Ghadjar P., Nadobny J., et al. Analiza fizică a efectelor dependente de temperatură ale hipertermiei electromagnetice modulate în amplitudine. Jurnalul Internațional de Hipertermie . 2019; 36 (1):1246–1254. doi: 10.1080/02656736.2019.1692376. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]40. 

Papp E., Vancsik T., Kiss E., Szasz O. Absorbția energiei de către plutele membranare în electro-hipertermia modulată (mEHT) Open Journal of Biophysics . 2017; 7 (4):216–229. doi: 10.4236/ojbiphy.2017.74016. [ CrossRef ] [ Google Scholar ]41. 

Gramse G., Dols-Perez A., Edwards MA, Fumagalli L., Gomila G. Măsurarea la scară nanometrică a constantei dielectrice a straturilor duble lipidice suportate în soluții apoase cu microscopie de forță electrostatică. Jurnal de Biofizică . 2013; 104 (6):1257–1262. doi: 10.1016/j.bpj.2013.02.011. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]42. 

Dharia S. Rezolvarea spațială și temporală a modificărilor de frecvență radio în capacitatea efectivă a membranei celulare . Universitatea din Utah; 2011. QP6.5 2011 .D43. [ Google Scholar ]43. 

Pike LJ Plute lipidice: aducerea ordinii în haos. Jurnalul de cercetare a lipidelor . 2003; 44 (4):655–667. doi: 10.1194/jlr.R200021-JLR200. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]44. 

Nickoloff J., Sharma N., Taylor L. Clustered DNA double-strand breaks: biological effects and relevance to cancer radiotherapy. Genele . 2020; 11 (1):p. 99. doi: 10.3390/genes11010099. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]45. 

Szasz A. Efectele termice și netermale ale radiofrecvenței asupra stării de viață și aplicații ca adjuvant cu radioterapia. Journal of Radiation and Cancer Research . 2019; 10 (1):1–17. doi: 10.4103/jrcr.jrcr_25_18. [ CrossRef ] [ Google Scholar ]46. 

​​Szigeti GP, Szász O., Hegyi G. Personalized Dozare a hipertermiei. Jurnalul de Diagnostic al Cancerului . 2016; 1 (2) doi: 10.4172/2476-2253.1000107. [ CrossRef ] [ Google Scholar ]47. 

Canters RAM, Franckena M., van der Zee J., van Rhoon GC Optimizarea tratamentelor pentru hipertermie profundă: sunt locațiile plângerilor de durere ale pacientului corelate cu locațiile de vârf SAR modelate? Fizica în Medicină și Biologie . 2011; 56 (2):439–451. doi: 10.1088/0031-9155/56/2/010. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]48. 

Szasz A. Medicina Bioelectromagnetică și Energetică Subtilă . Taylor & Francis Group; 2014. Paradigma bioelectromagnetică a tratamentului cancerului: oncotermie; p. 323–336. [ CrossRef ] [ Google Scholar ]49. 

Szasz A. Oncotermia: terapie complexă prin EM și fiziologie fractală. 2014 XXXI-a Adunare Generală și Simpozion Științific URSI (URSI GASS); august 2014; Beijing, China. [ CrossRef ] [ Google Scholar ]50. 

Jeelani S., Reddy RC, Maheswaran T., Asokan GS, Dany A., Anand B. Theranostics: a treasured tailor for tomorrow. Jurnalul de Farmacie și Științe Bioaliate . 2014; 6 (Supliment 1):S6–S8. doi: 10.4103/0975-7406.137249. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]51. 

Nagy G., Meggyeshazi N., Szasz O. Deep temperature measurements in oncothermia processes. Lucrări de Conferință în Medicină . 2013; 2013 :6. doi: 10.1155/2013/685264. 685264 [ CrossRef ] [ Google Scholar ]52. 

Balogh L., Polyák A., Pöstényi Z., Kovács-Haász V., Gyöngy M., Thuróczy J. Creșterea temperaturii indusă de electrohipertermia modulată (oncothermia ® ) în ficatul de porc anesteziat. Journal of Cancer Research and Therapeutics . 2016; 12 (3):1153–1159. doi: 10.4103/0973-1482.197561. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]53. 

Tsang YW, Chi KH, Huang CC și colab. Captarea lipozomală a medicamentelor lipozomale amplificată de electro-hipertermie modulată de către celulele canceroase [Corrigendum] Jurnalul Internațional de Nanomedicină . 2019; Volumul 14 :1995–1996. doi: 10.2147/IJN.S207678. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]54. 

Prasad B., Kim S., Cho W., et al. Estimarea cantitativă a creșterii dozei de radiații echivalente folosind hipertermia cu radiofrecvență în modelele de xenogrefă de șoarece ale cancerului pulmonar uman. Rapoarte științifice . 2019; 9 (1):p. 3942. doi: 10.1038/s41598-019-40595-6. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]55. 

Lee SY, Kim JH, Han YH, Cho DH Efectul electro-hipertermiei modulate asupra temperaturii și fluxului sanguin în carcinomul de col uterin uman. Jurnalul Internațional de Hipertermie . 2018; 34 (7):953–960. doi: 10.1080/02656736.2018.1423709. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]56. 

Lee S., Kim M.-G. Efectul electro-hipertermiei modulate asupra proprietăților farmacocinetice ale nefopamului la voluntari sănătoși: un studiu deschis, randomizat, cu o singură doză, încrucișat. Jurnalul Internațional de Hipertermie . 2015; 31 (8):869–874. doi: 10.3109/02656736.2015.1095358. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]57. 

Gy V., Gy S., G A. Nanoîncălzire fără nanoparticule artificiale. Biologie și Medicină . 2015; 7 (5) doi: 10.4172/0974-8369.1000249. [ CrossRef ] [ Google Scholar ]58. 

Yang K.-L., Huang CC, Chi MS, et al. Comparația in vitro a hipertermiei convenționale și electro-hipertermiei modulate. Oncotarget . 2016; 7 (51):84082–84092. doi: 10.18632/oncotarget.11444. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]59. 

Lee SY, Szigeti GP, Szasz AM Hipertermia oncologică: dozarea corectă în aplicații clinice. Jurnalul Internațional de Oncologie . 2019; 54 (2):627–643. doi: 10.3892/ijo.2018.4645. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]60. 

Andocs G., Szasz O., Szasz A. Tratamentul oncotermie al cancerului: de la laborator la clinică. Biologie electromagnetică și medicină . 2009; 28 (2):148–165. doi: 10.1080/15368370902724633. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]61. 

Meggyeshazi N., Andocs G., Balogh L., et al. Fragmentarea ADN-ului și moartea celulară programată independentă de caspază prin electrohipertermie modulată. Strahlentherapie und Onkologie . 2014; 190 (9):815–822. doi: 10.1007/s00066-014-0617-1. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]62. 

Andocs G., Meggyeshazi N., Balogh L., et al. Reglarea în creștere a proteinelor de șoc termic și promovarea semnalelor de model molecular asociate daunelor într-un model de cancer colorectal prin electrohipertermie modulată. Stresul celular și însoțitorii . 2015; 20 (1):37–46. doi: 10.1007/s12192-014-0523-6. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]63. 

Wang Y.-J., Fletcher R., Yu J., Zhang L. Efectele imunogene ale morții celulelor tumorale induse de chimioterapie. Gene și boli . 2018; 5 (3):194–203. doi: 10.1016/j.gendis.2018.05.003. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]64. 

D’Eliseo D., Manzi L., Velotti F. Capsaicina ca inductor al modelelor moleculare asociate leziunilor (DAMP) ale morții celulare imunogene (ICD) în celulele canceroase ale vezicii urinare umane. Stresul celular și însoțitorii . 2013; 18 (6):801–808. doi: 10.1007/s12192-013-0422-2. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]65. 

Garg AD, Nowis D., Golab J., Vandenabeele P., Krysko DV, Agostinis P. Moartea celulelor imunogene, DAMPs și terapii anticancer: o amalgamare emergentă. Biochimica et Biophysica Acta . 2010; 1805 (1):53–71. doi: 10.1016/j.bbcan.2009.08.003. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]66. 

Garg AD, Krysko DV, Vandenabeele P., Agostinis P. Terapia fotodinamică pe bază de hipericină induce expunerea la suprafață a modelelor moleculare asociate deteriorării, cum ar fi HSP70 și calreticulina. Imunologie cancerului, imunoterapie . 2012; 61 (2):215–221. doi: 10.1007/s00262-011-1184-2. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]67. 

Garg AD, Martin S., Golab J., Agostinis P. Semnalizarea pericolului în timpul morții celulelor canceroase: origini, plasticitate și reglementare. Moartea celulară și diferențierea . 2014; 21 (1):26–38. doi: 10.1038/cdd.2013.48. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]68. 

Kepp O., Galluzzi L., Martins I., et al. Determinanți moleculari ai morții celulelor imunogene provocate de chimioterapia anticancer. Recenzii despre metastazele cancerului . 2011; 30 (1):61–69. doi: 10.1007/s10555-011-9273-4. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]69. 

Sachamitr P., Fairchild PJ Prezentarea încrucișată a antigenului de către celulele dendritice: mecanisme și implicații pentru imunoterapie. Expert Review of Clinical Imunology . 2014; 8 (6):547–555. doi: 10.1586/eci.12.45. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]70. 

Qin W., Akutsu Y., Andocs G., et al. Electro-hipertermia modulată îmbunătățește terapia cu celule dendritice printr-un efect abscopal la șoareci. Rapoarte oncologice . 2014; 32 (6):2373–2379. doi: 10.3892/or.2014.3500. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]71. 

Tsang YW, Huang CC, Yang KL și colab. Îmbunătățirea micromediului tumoral imunologic folosind electro-hipertermie urmată de imunoterapie cu celule dendritice. BMC Cancer . 2015; 15 (1) doi: 10.1186/s12885-015-1690-2. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]72. 

Formenti SC, Demaria S. Efecte sistemice ale radioterapiei locale. The Lancet Oncology . 2009; 10 (7):718–726. doi: 10.1016/S1470-2045(09)70082-8. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]73. 

Banchereau J., Steinman RM Celulele dendritice și controlul imunității. Natura . 1998; 392 (6673):245–252. doi: 10.1038/32588. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]74. 

Chi KH, Liu SJ, Li CP, et al. Combinație de radioterapie conformală și injecție intratumorală a imunoterapiei adoptive cu celule dendritice în hepatomul refractar. Jurnalul de Imunoterapie . 2005; 28 (2):129–135. doi: 10.1097/01.cji.0000154248.74383.5e. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]75. 

Rabinovich GA, Gabrilovich D., Sotomayor EM Strategii imunosupresoare care sunt mediate de celulele tumorale. Revizuirea anuală a imunologiei . 2007; 25 (1):267–296. doi: 10.1146/annurev.immunol.25.022106.141609. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]76. 

Goto T., Nishi T., Tamura T., et al. Terapia electrogenică foarte eficientă a tumorii solide prin utilizarea unei plasmide de expresie pentru gena timidin kinazei virusului herpes simplex. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America . 2000; 97 (1):354–359. doi: 10.1073/pnas.97.1.354. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]77. 

Chi CH, Wang YS, Lai YS, Chi KH Efectul antitumoral al terapiei electrogene in vivo IL-2 și GM-CSF în modelul de hepatom murin. Cercetarea anticancerului . 2003; 23 (1a): 315–321. [ PubMed ] [ Google Scholar ]78. 

Chi KH, Wang YS, Kao SJ Îmbunătățirea răspunsului radioactiv prin modificarea micromediului imunologic tumoral. Bioterapia cancerului și radiofarmaceutice . 2012; 27 (1):6–11. doi: 10.1089/cbr.2011.1048. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]79. 

Wang YS, Liu SJ, Huang SC, et al. Proteina de șoc termic recombinantă 70 în combinație cu radioterapia ca sursă de antigene tumorale pentru a îmbunătăți imunoterapia celulelor dendritice. Frontiere în oncologie . 2012; 2 doi: 10.3389/fonc.2012.00149. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]80. 

Wang YS, Tsang YW, Chi CH, Chang CC, Chu RM, Chi KH Efect antitumoral sinergic al radioterapiei și imunoterapiei combinate prin terapie electrogenică plus injectarea intra-tumorală a celulelor dendritice. Scrisori pentru cancer . 2008; 266 (2):275–285. doi: 10.1016/j.canlet.2008.02.063. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]81. 

Vancsik T., Kovago C., Kiss E., et al. Electro-hipertermia modulată a indus distrugerea tumorii loco-regionale și sistemice în alogrefele de cancer colorectal. Jurnalul de Cancer . 2018; 9 (1):41–53. doi: 10.7150/jca.21520. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]82. 

Minnaar C., Kotzen JA, Ayeni OA, Vangu MDT, Baeyens A. Potențiarea efectului abscopal prin electro-hipertermie modulată la pacienții cu cancer de col uterin local avansat. Frontiere în oncologie . 2020; 10 doi: 10.3389/fonc.2020.00376. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]83. 

Jeon TW, Yang H., Lee CG, et al. Electro-hipertermia reglează în sus supresorul tumoral Septin 4 pentru a induce moartea celulelor apoptotice în carcinomul hepatocelular. Jurnalul Internațional de Hipertermie . 2016; 32 (6):648–656. doi: 10.1080/02656736.2016.1186290. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]84. 

Szasz AM, Minnaar CA, Szentmártoni G., Szigeti GP, Dank M. Revizuirea evidențelor clinice ale metodei electro-hipertermiei modulate (mEHT): o actualizare pentru oncologul practicant. Frontiere în oncologie . 2019; 9 doi: 10.3389/fonc.2019.01012. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]85. 

Minnaar CA, Kotzen JA, Ayeni OA, et al. Efectul electro-hipertermiei modulate asupra controlului local al bolii la femeile cu cancer de col uterin HIV pozitive și negative din Africa de Sud: rezultate timpurii dintr-un studiu controlat randomizat de fază III. PLoS One . 2019; 14 (6, articol e0217894) doi: 10.1371/journal.pone.0217894. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]86. 

Minnaar C., Kotzen JA, Naidoo T., et al. Analiza efectelor mEHT asupra toxicității legate de tratament și a calității vieții pacienților cu cancer de col uterin HIV pozitiv. Jurnalul Internațional de Hipertermie . 2020; 37 (1):263–272. doi: 10.1080/02656736.2020.1737253. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]87. 

VanGool S. Inducerea morții celulelor imunogene (ICD) în timpul chimioterapiei de întreținere și imunoterapiei multimodale ulterioare pentru glioblastom (GBM) Austin Oncology Case Reports . 2018; 3 (1):1–8. [ Google Scholar ]88. 

Roussakow SV Evaluarea clinică și economică a electrohipertermiei modulate concomitent cu regimul de 21/28 de zile cu temozolomidă densă în doză în tratamentul glioblastomului recurent: o analiză retrospectivă a unui studiu de cohortă german în două centre cu comparație sistematică și analiză efect-la-tratament . BMJ Open . 2017; 7 (11, articol e017387) doi: 10.1136/bmjopen-2017-017387. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]89. 

Szasz A. Starea actuală a terapiei cu oncotermie pentru cancerul pulmonar. Jurnalul coreean de chirurgie toracică și cardiovasculară . 2014; 47 (2):77–93. doi: 10.5090/kjtcs.2014.47.2.77. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]90. 

Schirrmacher V., Bihari AS, Stücker W., Sprenger T. Remisiunea pe termen lung a cancerului de prostată cu metastaze osoase extinse la imuno- și viroterapie: un raport de caz. Scrisori oncologice . 2014; 8 (6):2403–2406. doi: 10.3892/ol.2014.2588. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]91. 

Schirrmacher V., Stücker W., Lulei M., Bihari AS, Sprenger T. Supraviețuirea pe termen lung a unui pacient cu cancer de sân cu metastaze hepatice extinse la imun și viroterapie: un raport de caz. Imunoterapie . 2015; 7 (8):855–860. doi: 10.2217/imt.15.48. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]92. 

Volker S. A New Strategy of Cancer Imunotherapy Combining Hyperthermia/Oncolitic Virus Pretreatment with Specific Autologous Anti-Tumor Vaccination – O Review. Rapoarte de caz de oncologie Austin . 2017; 2 (1) doi: 10.26420/austinoncolcaserep.1006.2017. [ CrossRef ] [ Google Scholar ]93. 

Chi M.-S., Mehta MP, Yang KL, et al. Efect abscopal presupus la trei pacienți tratați prin radioterapie combinată și electrohipertermie modulată. Frontiere în oncologie . 2020; 10 :p. 254. doi: 10.3389/fonc.2020.00254. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]94. 

Schirrmacher V., van Gool S., Stuecker W. Breaking therapy resistance: an update on oncolitic Newcastle disease virus for improvements of cancer therapy. Biomedicina . 2019; 7 (3):p. 66. doi: 10.3390/biomedicines7030066. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]95. 

Kim SJW, Szasz A. History of hyperthermia and electro-medicine. (rezumat al posterului) Oncothermia Journal . 2010; 1 :44–44. [ Google Scholar ]96. 

Wismeth C., Dudel C., Pascher C., et al. Electro-hipertermia transcraniană combinată cu chimioterapie alchilantă la pacienții cu glioame de grad înalt recidivante: rezultate clinice de fază I. Jurnal de Neuro-Oncologie . 2010; 98 (3):395–405. doi: 10.1007/s11060-009-0093-0. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]97. 

Fiorentini G., Giovanis P., Rossi S., et al. Un studiu clinic de fază II asupra gliomelor maligne recidivante tratate cu electro-hipertermie. In Vivo . 2006; 20 (6a):721–724. [ PubMed ] [ Google Scholar ]98. 

Fiorentini G., et al. Studiu clinic observațional retrospectiv asupra gliomelor maligne recidivante tratate cu electro-hipertermie. Jurnalul Oncotermiei . 2018; 45 :22–32. [ Google Scholar ]99. 

Sahinbas H., Grönemeyer D., Böcher E., Szasz A. Studiu clinic retrospectiv al tratamentului electro-hipertermiei adjuvant pentru glioamele cerebrale avansate. Deutsche Zeitschrift für Onkologie . 2007; 39 (4):154–160. doi: 10.1055/s-2007-986020. [ CrossRef ] [ Google Scholar ]100. 

Hager ED, Sahinbas H., Groenemeyer DH, Migeod F. Proces prospectiv de fază II pentru glioame recurente de grad înalt cu hipertermie cu radiofrecvență joasă cuplată capacitivă (LRF). Jurnalul de Oncologie Clinică . 2008; 26 (15_suppl):p. 2047. doi: 10.1200/jco.2008.26.15_suppl.2047. [ CrossRef ] [ Google Scholar ]101. 

Fiorentini G., Sarti D., Milandri C., et al. Electrohipertermia modulată în tratamentul integrativ al cancerului pentru glioblastom malign recidivat și astrocitom: studiu retrospectiv controlat multicentric. Terapii integrative pentru cancer . 2019; 18, articol 1534735418812691 [ articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]102. 

Gadaleta-Caldarola G., Infusino S., Galise I., et al. Sorafenib și electro-hipertermia profundă locoregională în carcinomul hepatocelular avansat: un studiu de fază II. Scrisori oncologice . 2014; 8 (4):1783–1787. doi: 10.3892/ol.2014.2376. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]103. 

Ferrari V., de Ponti S., Valcamonico F., et al. Electro-hipertermie profundă (EHY) cu sau fără agenți termo-activi la pacienții cu carcinom cu celule hepatice avansat: studiu de fază II. Jurnalul de Oncologie Clinică . 2007; 25 (18_suppl):15168–15168. doi: 10.1200/jco.2007.25.18_suppl.15168. [ CrossRef ] [ Google Scholar ]104. 

Lee DY, Haam SJ, Kim TH, Lim JY, Kim EJ, Kim NY Oncotermia cu chimioterapie la pacienții cu cancer pulmonar cu celule mici. Lucrări de Conferință în Medicină . 2013; 2013 :7. doi: 10.1155/2013/910363. 910363 [ CrossRef ] [ Google Scholar ]105. 

Minnaar C., Baeyens A., Kotzen J. O34. Actualizare privind studiul clinic randomizat de fază III care investighează efectele adăugării electro-hipertermiei la chimioradioterapie pentru pacienții cu cancer de col uterin din Africa de Sud. Physica Medica . 2016; 32 :151–152. doi: 10.1016/j.ejmp.2016.07.042. [ CrossRef ] [ Google Scholar ]106. 

Lee SY, Lee NR, Cho DH, Kim JS Analiza rezultatului tratamentului chimioterapiei combinate cu electro-hipertermie modulată comparativ cu chimioterapia singură pentru cancerul de col uterin recurent, după iradiere. Scrisori oncologice . 2017; 14 (1):73–78. doi: 10.3892/ol.2017.6117. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]107. 

Pesti L., Dankovics Z., Lorencz P., Csejtei A. Treatment of advanced cervical cancer with complex chemoradio-hyperthermia. Lucrări de Conferință în Medicină . 2013; 2013 :4. doi: 10.1155/2013/192435. 192435 [ CrossRef ] [ Google Scholar ]108. 

Hager ED, Süsse B., Popa C., Schritttwieser G., Heise A., Kleef R. Complex therapy of the not in sano respectable carcinom of the pancreas – a pilot study. Jurnalul de Cercetare a Cancerului și Oncologie Clinică . 1994; 120 [ Google Scholar ]109. 

Ou J., Zhu X., Lu Y., şi colab. Siguranța și farmacocinetica sinergiei acidului ascorbic intravenos cu doze mari cu electrohipertermie modulată la pacienții chinezi cu cancer pulmonar fără celule mici în stadiul III-IV. Jurnalul European de Științe Farmaceutice . 2017; 109 :412–418. doi: 10.1016/j.ejps.2017.08.011. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]110. 

Ou J., Zhu X., Chen P., şi colab. Un studiu randomizat de fază II cu cea mai bună îngrijire de susținere, cu sau fără hipertermie și vitamina C, pentru cancerul pulmonar cu celule mici, pretratat, avansat, refractar. Jurnalul de Cercetare Avansată . 2020; 24 :175–182. doi: 10.1016/j.jare.2020.03.004. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]111. 

Dani A., Varkonyi A., Magyar T., Szasz A. Studiu clinic pentru cancerul pulmonar non-small-cell avansat tratat prin oncotermie. Jurnalul Oncotermiei . 2011; 3 :40–49. [ Google Scholar ]112. 

Iyikesici MS Studiu de fezabilitate al chimioterapiei susținute metabolic cu carboplatină/paclitaxel săptămânal combinată cu dietă cetogenă, hipertermie și oxigenoterapie hiperbară în cancerul pulmonar cu celule non-mici metastatic. Jurnalul Internațional de Hipertermie . 2019; 36 (1):446–455. doi: 10.1080/02656736.2019.1589584. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]113. 

Pang CLK, Zhang X., Wang Z., și colab. Electro-hipertermie locală modulată în combinație cu medicina tradițională chineză vs. chemoinfuzie intraperitoneală pentru tratamentul carcinomatozei peritoneale cu ascita malignă: un studiu randomizat de fază II. Oncologie moleculară și clinică . 2017; 6 (5):723–732. doi: 10.3892/mco.2017.1221. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]114. 

You SH, Kim S. Feasibility of modulated electro-hyperthermia in preoperatory treatment for locally advanced rectal cancer: early phase 2 clinical results. Neoplasm . 2020; 67 (3):677–683. doi: 10.4149/neo_2020_190623N538. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]115. 

Hager ED, Dziambor H., Höhmann D., Gallenbeck D., Stephan M., Popa C. Deep hyperthermia with radiofrequencies la pacientii cu metastaze hepatice din cancer colorectal. Cercetarea anticancerului . 1999; 19 (4c): 3403–3408. [ PubMed ] [ Google Scholar ]116. 

Jeung T., Ma SY, Choi JH, Yu J., Lee SY, Lim S. Rezultatele oncotermiei combinate cu operație, chimioterapie și radioterapie pentru sarcomul primar, recurent și metastatic. Rapoarte de caz în medicina clinică . 2015; 4 (5):157–168. doi: 10.4236/crcm.2015.45033. [ CrossRef ] [ Google Scholar ]117. 

Volovat SR, Volovat C., Scripcariu V., Lupascu C., Miron L. Rezultatele combinației de ifosfamid și hipertermie locoregională (EHY 2000) la pacienții cu sarcom avansat de țesut moale abdominal după recidiva de chimioterapie de primă linie. Rapoarte româneşti în fizică . 2014; 66 :175–181. [ Google Scholar ]118. 

Iyikesici MS Rezultatele de supraviețuire pe termen lung ale chimioterapiei susținute metabolic cu regimul pe bază de gemcitabină sau FOLFIRINOX combinat cu dieta ketogenă, hipertermie și oxigenoterapie hiperbară în cancerul pancreatic metastatic. Cercetare de Medicină Complementară . 2020; 27 (1):31–39. doi: 10.1159/000502135. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]119. 

Volovat C., Volovat SR, Scripcaru V., Miron L. Chimioterapia de linia a doua cu gemcitabină și oxaliplatin în combinație cu hipertermie loco-regională (EHY-2000) la pacienții cu cancer pancreatic metastatic refractar – rezultate preliminare ale unui studiu prospectiv . Rapoarte româneşti în fizică . 2013; 66 :166–174. [ Google Scholar ]120. 

Dani A., Varkonyi A., Magyar T., Kalden M., Szasz A. Studiu clinic pentru cancerul pancreasului avansat tratat prin oncotermie. Forum Hyperthermie, 1:13-20. Jurnalul Oncotermiei . 2012; 6 :11–25. [ Google Scholar ]121. 

Yoo HJ, Lim MC, Seo SS, Kang S., Joo J., Park SY Faza I/II studiu clinic de tratament electro-hipertermie modulată la pacienții cu cancer ovarian recidivat, refractar sau progresiv tratat intens. Jurnalul Japonez de Oncologie Clinică . 2019; 49 (9):832–838. doi: 10.1093/jjco/hyz071. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]122. 

Ranieri G., Ferrari C., Palo AD, et al. Chimioterapia pe bază de bevacizumab combinată cu hipertermie capacitivă profundă regională la pacienții cu cancer metastatic: un studiu pilot. Jurnalul Internațional de Științe Moleculare . 2017; 18 (7):p. 1458. doi: 10.3390/ijms18071458. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]123. 

Iyikesici M. Rezultatele de supraviețuire ale chimioterapiei susținute metabolic combinate cu dieta ketogenă, hipertermie și terapia cu oxigen hiperbaric în cancerul gastric avansat. Jurnalul nigerian de practică clinică . 2020; 23 (5):734–740. doi: 10.4103/njcp.njcp_509_18. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]124. 

Zhou J., Wang G., Chen Y., Wang H., Hua Y., Cai Z. Moartea celulelor imunogene în terapia cancerului: inductori prezenți și emergenti. Jurnal de Medicină Celulară și Moleculară . 2019; 23 (8):4854–4865. doi: 10.1111/jcmm.14356. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

hipertermie modulate concomitent cu regimul de 21/28 de zile cu temozolomidă în tratamentul glioblastomului recurent

Abstract

Obiectiv

Pentru a evalua eficacitatea și rentabilitatea electrohipertermiei modulate (mEHT) concomitent cu regimul de 21/28 de zile cu temozolomidă densă în doză (ddTMZ) comparativ cu ddTMZ 21/28 de zile singur la pacienții cu glioblastom recurent (GBM).

Proiecta

O cohortă de 54 de pacienți cu GBM recurent tratați cu ddTMZ+mEHT în 2000–2005 a fost comparată retrospectiv sistematic cu cinci cohorte de ddTMZ 21/28 de zile (114 pacienți) înrolate în 2008–2013.

Rezultate

Cohorta ddTMZ+mEHT a avut un timp mediu de supraviețuire (mST) îmbunătățit semnificativ comparativ cu comparatorul (p=0,531) după un număr mediu semnificativ mai mic de cicluri (1,56 vs 3,98, p<0,001). Analiza efect-la-tratament (ETA) sugerează că mEHT îmbunătățește semnificativ eficacitatea regimului ddTMZ 21/28 de zile (p=0,011), cu o toxicitate semnificativ mai mică (fără toxicitate de gradul III-IV vs 45%-92%, p< 0,0001). Timpul mediu de supraviețuire maxim atins este de 10,10 luni (9,10–11,10). Analiza cost-eficacitate sugerează că, spre deosebire de ddTMZ numai 21/28 de zile, ddTMZ+mEHT este rentabil față de pragurile aplicabile de rentabilitate 25 000–50 000 USD/an de viață ajustat în funcție de calitate (QALY). Analiza impactului bugetar sugerează o economie semnificativă de 8 577 947 EUR/11 201 761 USD cu 29,1–38,5 QALY câștigat la 1000 de pacienți pe an.

Concluzii

ETA noastră sugerează că mEHT îmbunătățește semnificativ supraviețuirea pacienților care primesc regimul ddTMZ 21/28 de zile. Evaluarea economică sugerează că ddTMZ+mEHT este rentabil, economisește bugetul și este profitabil. După confirmarea rezultatelor, mEHT ar putea fi recomandat pentru tratamentul GBM recurent ca un amplificator rentabil al regimurilor ddTMZ și, probabil, al regimului obișnuit de 5/28 de zile. mEHT este aplicabilă și ca un singur tratament dacă chimioterapia este imposibilă și ca tratament de salvare după eșecul chimioterapiei.

Punctele forte și limitele acestui studiu

  • Studiul introduce mai întâi aplicarea unei noi analize clinice numită analiză efect-la-tratament.
  • Studiul aplică un comparator sistematic sub forma mediei comune a unei meta-analize a unei revizuiri sistematice a studiilor comparabile.
  • Studiul include o evaluare economică cuprinzătoare, cuprinzând analiză consistentă a costurilor, analiză cost-eficacitate, analiză buget-impact și analiză cost-beneficiu.
  • Deoarece studiul se bazează pe un singur studiu retrospectiv, sunt necesare studii viitoare pentru a-i confirma concluziile.

Mergi la:

fundal

Glioblastomul multiform (GBM) este o tumoră cerebrală primară comună și agresivă, reprezentând 45%-54% din toate glioamele adulte. 1 2 În ciuda progreselor recente ale tratamentului, prognosticul GBM rămâne sumbru, cu timpul median de supraviețuire (MST) limitat la 15-18 luni. 3 Prognosticul pentru pacienții cu GBM recurent rămâne prost, cu MST între 3 și 6 luni. 4 La fel ca acum 20 de ani, tratamentul GBM recurent poate fi considerat de succes dacă se obține boala stabilă. 5

Standardele de îngrijire nu sunt încă definite pentru GBM recurent. 6 Opțiunile de tratament la recidivă includ rezecția chirurgicală, reiradierea și chimioterapia (CTX), 7 deși toate aceste opțiuni au limitări semnificative. 8 Tratamentul standard CTX pentru GBM recurent, bazat pe piatra de hotar organizația europeană pentru cercetare și tratare a cancerului/Institutul Național al Cancerului din Canada Grupul de studii clinice (EORTC/NCIC CTG), 9 10 include temozolomidă (TMZ) cu ​​agent de alchilare a ADN-ului oral. administrat zilnic la 150–200 mg/m 2 timp de 5 zile în fiecare ciclu de 28 de zile (5/28 zile) (regimul Stupp). 3 Din păcate, TMZ adaugă doar aproximativ 2,5 luni la MST în comparație cu RT numai la tratamentul de primă linie.9 10 Având în vedere că >50% dintre pacienți nu reușesc să răspundă la tratamentul cu TMZ în decurs de 6–9 luni și majoritatea (60%–75%) dintre pacienții cu GBM care nu au o metiltransferază O6 -metilguanină-ADN-metiltransferază (MGMT) ) promotorul obțin beneficii limitate din tratamentul cu TMZ, 11 și 15%-20% dintre pacienții tratați cu TMZ dezvoltă toxicitate semnificativă clinic, 8 TMZ ar trebui considerată o chimioterapie cu eficiență modestă. Încercările de îmbunătățire a regimului Stupp implică, printre altele, doza crescută de TMZ, cunoscută sub numele de regimuri de TMZ cu doză densă (ddTMZ). 12

Motivul pentru ddTMZ se bazează pe rolul cunoscut al enzimei specifice de reparare a ADN-ului 7 MGMT în rezistența tumorii la agenți de alchilare precum TMZ. MGMT recuperează eficient daunele ADN legate de TMZ. Metilarea regiunii promotoare a genei MGMT suprimă expresia MGMT. Un promotor MGMT metilat este observat în 30%-60% din GBM. 13 Deoarece MGMT este o enzimă sinucigașă și necesită resinteză pentru recuperarea activității sale enzimatice, 14poate fi epuizat prin presiune de alchilare continuă. Prin urmare, expunerea prelungită și dozele cumulate mai mari de TMZ ar putea sensibiliza tumorile la deteriorarea alchilatoare, cu toxicitatea ca limitator natural al unei astfel de escalade a dozei. Unele regimuri ddTMZ au fost aplicate față de regimul standard de 5/28 zile, inclusiv regimurile de 7/14 zile (7 zile on/7 zile libere), 21/28 zile și regimurile de administrare continuă (7/7 zile sau 28/28 d). 12 15 Mai multe studii cu un singur braț și retrospective ale ddTMZ la GBM recurent au arătat supraviețuirea fără progresie la 6 luni (PFS-6m) variind de la 19% la 44% și un MST de 7-10 luni. 12 Cu toate acestea, un studiu controlat randomizat de fază III recent (RTOG 0525) 16de ddTMZ 21/28 d față de regimul adjuvant standard de 5/28 d pentru pacienții nou diagnosticați cu GBM după finalizarea chimioradioterapiei (CRT) concomitente, nu a reușit să arate un avantaj al ddTMZ în MST (14,9 vs 16,6 luni în brațul standard, p. =0,63), deși a arătat o îmbunătățire a PFS-6m (6,7 vs 5,5 luni) cu semnificație limită (p=0,06), cu toxicitate ceva mai mare în brațul ddTMZ. Prin urmare, eficacitatea regimurilor ddTMZ rămâne nedovedită. 12

În cele din urmă, trebuie remarcat faptul că chimioterapiile moderne precum TMZ, bevacizumab și alți agenți antiangiogenici nu sunt rentabile. 17–20 De fapt, rămâne o nevoie semnificativă nesatisfăcută de tratamente mai eficiente pentru gliom de grad înalt 21 , iar rezultatele slabe ale tratamentului actual al GBM recurent necesită abordări noi. 5

Există o tehnologie fizică numită electrohipertermie modulată (mEHT, oncotermie), a cărei eficacitate a fost demonstrată în multe studii de fază I/II în glioamele cerebrale recurente, 22-26 și, de asemenea, în cancerul pulmonar, 27-30 , ficatul 31-33 . pancreas, 34 35 col uterin, 36 37 sân, 38 esofag, 39 cancer colorectal, 40–43 ascita malignă 44 și sarcoame ale țesuturilor moi. 45 46 Din punct de vedere clinic, mEHT este utilizat în mod obișnuit ca amplificator al radiațiilor 27 36 și al chimioterapiei, deși posedă o eficacitate proprie, cel puțin similară cu aceste tratamente.23 40 47

mEHT este o metodă nouă de tratare a tumorilor maligne solide prin aplicarea locală a unui câmp electromagnetic de înaltă frecvență (13,56 MHz), modulat de zgomot de pâlpâire de 0–5 kHz, în virtutea electrozilor asimetrici funcțional cuplați cu impedanță. 48 mEHT este poziționat ca o tehnologie hipertermică de ultimă generație bazată pe încălzirea selectivă a compartimentelor intercelulare ale țesutului tumoral și membranelor celulare, în loc de încălzirea unui volum mare de țesut, așa cum o face hipertermia convențională dependentă de temperatură (HT). 49–53

Spre deosebire de vechile tehnologii HT, mEHT transferă focalizarea de la încălzirea dielectrică (efect de câmp) la încălzirea Joule (electrică) pentru a îmbunătăți focalizarea și adâncimea de penetrare. Deoarece curentul are o capacitate cunoscută de a se concentra în zone cu o conductanță mai mare 54 , iar conductanța crescută este una dintre proprietățile de bază ale țesutului malign 55 , o tumoră este un concentrator natural al curentului electric. Această caracteristică a fost folosită de multă vreme pentru scanarea impedanței electrice 56 și imagistica cu densitate de curent. 57 58 Adâncimea de penetrare a curentului în sistemul adaptat la impedanță este de 20–25 cm 59 vs 14–18 cm numai 60în HT capacitiv obișnuit la 13,56 MHz. Prin urmare, accentul pus pe curent permite transferul de energie selectiv către tumoră pentru orice adâncime și cu pierderi minime. „Electrohipertermie” înseamnă încălzire predominant electrică. 61

Un set combinat de soluții tehnice este utilizat pentru a obține încălzirea electrică maximă: și anume, potrivirea impedanței pe baza unghiului de fază dintre tensiune și curent; electrozi funcțional asimetrici, care asigură stabilitatea necesară a câmpului și amplificarea dependentă de diferența de mărime a curentului; răcirea fiziologică a pielii, minimizarea pierderilor de piele la transferul de energie și un concept de „senzor de piele”, care permite termometria deșeurilor fără a prejudicia siguranța. 48 Utilizarea „Fără termometrie” este un mare avantaj al mEHT, eliminând planificarea, instalarea și controlul termometriei care necesită forță de muncă, reducând astfel drastic timpul și costurile, minimizând efectele secundare și îmbunătățind semnificativ percepția de către un pacient a tratamentului. 62

Încălzirea electrică creează gradienți termici locali cvasistabili la nivel nano (de exemplu, gradient termic transmembranar 63 ), care sunt menținute prin echilibrul livrării continue de energie prin câmp extern și disiparea energiei prin mecanisme naturale de răcire, în principal printr-un flux sanguin. . 64 65 Astfel, nanoîncălzirea, în funcție de puterea câmpului aplicată și puterea de răcire fiziologică afișată, se poate dezvolta chiar și fără încălzire macroscopică. 66 S-a demonstrat ex vivo că o temperatură de 42°C în mEHT este responsabilă doar pentru 25%–30% din efectul antitumoral total și a fost demonstrat un efect puțin mai mic în cazul normotermiei. 67 Astfel, efectul mEHT este indus termic, dar nu depinde de temperatură. 68

Valoarea clinică a efectelor nedependente de temperatură nu mai poate fi pusă la îndoială după aprobarea 69 de Food and Drug Administration a câmpurilor de tratare a tumorilor (TTF), o tehnologie atermică care utilizează impact continuu de intensitate scăzută (0,7–1 V/cm). ) câmp electromagnetic alternant cu o frecvență de 100–200 kHz prin electrozi izolați cu secțiune transversală a scalpului. 70–75 Într-un studiu de fază III, 76 TTF au prezentat aceeași eficacitate la GBM recurent ca cea mai bună alegere a medicului CTX (MST 6,6 vs 6,0 luni, respectiv (p=0,27)) cu o calitate mai bună a vieții.

Cu toate acestea, mEHT provoacă de obicei încălzire în intervalul de hipertermie 77-80 în conformitate cu maximele clasice ale lui Schwan privind imposibilitatea de a atinge efecte „non-termice” semnificative fără încălzire substanțială. 81 Efectul mEHT este dependent de putere, dar nu de semnal. Nu este conectat cu mai multe procese minuscule și discutabile, cum ar fi demodularea și absorbția de energie moleculară 82 (deși nu putem exclude complet aceste posibilități). Gama de putere a mEHT (0,2–2 W/cm2 ) este mult peste „limita de zgomot termic” de 0,01 W/ cm2 . 83

Modulația fractală este o caracteristică specifică a mEHT. Frecvența de purtare este modulată în amplitudine de „zgomotul roz” (1/f), 84 care este emis în mod obișnuit de toate sistemele vii auto-organizate și reflectă organizarea lor fractală. 85 Deoarece o malignitate pierde întotdeauna organizarea, emite mai mult sau mai puțin zgomot „roșu” sau brownian (1/f 2 ) 86 (corect vorbind, spectrul său de zgomot este mai „roșcat”). Modulația fractală permite creșterea absorbției specifice a energiei câmpului modulat în locurile de „zgomot roșu”, amplificând selectiv efectul mEHT. 87 De asemenea, zgomotul poate amplifica frecvențele specifice cancerului 88 prin „rezonanță stocastică”. 89Se raportează in vitro că modularea poate amplifica efectul mEHT cu 20%-50%. 87

O caracteristică importantă a mEHT este selectivitatea sa, atât macroscopică, cât și celulară. Selectivitatea macroscopică a încălzirii tumorii se bazează pe autofocalizarea automată bazată pe impedanță a curentului electric din tumoră. 54 Selectivitatea celulară a mEHT, bazată pe selectivitatea și modularea membranei, a fost demonstrată in vitro folosind o cultură mixtă de celule canceroase și normale. mEHT a distrus selectiv celulele maligne fără deteriorarea celulelor normale, iar amploarea leziunii a fost proporțională cu gradul de malignitate. 90

Mecanismul exact al acțiunii mEHT este necunoscut. Atât mecanismele dependente de temperatură, cât și cele independente sunt printre opțiunile posibile. Mecanismele dependente de temperatură includ tulburarea fluxului sanguin tumoral, lipsa de oxigen și glucoză, epuizarea ATP intracelular, afluxul de sodiu și depolarizarea membranei celulare 91-93 și acidificarea. 94–96 Deoarece aceste efecte sunt prezente în toate aplicațiile HT și nu conduc la rezultate caracteristice pentru mEHT, propunem că trebuie să existe și alte mecanisme de acțiune specifice mEHT. Se raportează că multe efecte nedependente de temperatură (așa-numitele „non-termice”) au un vârf la aproximativ 10 MHz, și anume efect bactericid direct și îmbunătățirea acțiunii antibioticelor (efect bioelectric), atât în ​​peliculele bacteriene 97si faza planctonica 98 ; dielectroforeza, 99 afectarea funcției mitocondriale 100 și distrugerea lizozomilor. 101

Deși frecvența și intensitatea câmpului (2–5 V/cm) aplicate în mEHT nu pot provoca o schimbare semnificativă a potențialului membranei, 102 există multe motive pentru a sugera un efect specific de acțiune membranară al mEHT. 10 MHz este o frecvență de relaxare a intervalului de dispersie β (0,1–100 MHz) cauzată de relaxarea Maxwell-Wagner a membranelor celulare, 103 ceea ce înseamnă un vârf de pierdere dielectrică a membranei și excitare selectivă a membranei (încălzire) la această frecvență 104 ( reorientarea moleculelor de apă legate de proteine, mișcarea subgrupurilor de proteine ​​polare, relaxarea Maxwell-Wagner a interiorului celulei sau relaxarea suplimentară Maxwell-Wagner datorită formei nesferice a celulei, contribuie, de asemenea, la dispersia β103 .), și, de asemenea, un vârf de defazare a polarizării membranei sub efectul câmpului alternativ extern, care aproape atinge o cuadratura (-80°). 102 Frecvența de relaxare a mișcării protonilor de reorientare a proteinelor legate de apă atinge, de asemenea, vârfuri la aproximativ 10 MHz (interval 1–100 MHz). 105

Un alt efect posibil al mEHT este oprirea diviziunii celulare cu posibilă catastrofă mitotică 98 , atribuită unui efect ponderomotor subcelular (forțele dielectroforetice suprimă ansamblul fusului mitotic 71 ), polarizării membranei (fazele de diviziune celulară sunt asociate cu modificări ale potențialului membranar). , iar procesele neliniare de hiperpolarizare și depolarizare, sub efectul câmpului de radiofrecvență (RF), suprimă proliferarea 72 ) sau la fenomene de rezonanță. 106 De asemenea, sunt raportate efecte asupra citoscheletului 107 108 și activarea selectivă a unor enzime, atât conformaționale, cât și dependente de tensiune (în cazul enzimelor membranare) 109 .

Efectul general al mEHT este legat de o expresie extracelulară a moleculelor de semnalizare intracelulară a stresului celular (de exemplu, proteinele de șoc termic (HSP) și proteina p53), 110 care demască celulele canceroase și inițiază răspunsul imun și apoptoza. 111 S-a demonstrat in vivo și in vitro că efectul antitumoral al mEHT este legat în principal de activarea semnificativă a apoptozei, care se dezvoltă peste 72 de ore după un singur impact. 111–113 Sunt raportate unele efecte imun-dependente, și anume efectul abscopal, 114 115 care este considerat ca bază pentru „vaccinarea RF”. 116 117 Exprimarea multor căi imun-specifice a fost raportată in vitro în mEHT. 111 118–120Supraexprimarea proteinelor de joncțiune celulară cu restaurarea semnificativă a joncțiunilor intercelulare, care pot contribui la inducerea apoptozei, 121 122 și reorganizarea citoscheletului 107 sunt raportate pentru mEHT.

Luând în considerare aplicația cu succes extinsă și pe termen lung (din 1996) fără niciun raport negativ, este posibilă și necesară o revizuire sistematică a rezultatelor mEHT. Colectând datele pentru revizuirea sistematică și meta-analiză privind tratamentul mEHT al gliomelor cerebrale, am cerut date brute ori de câte ori este posibil. Datele brute ale studiului de Sahinbas et al 23inclusiv 155 de pacienți cu glioame de grad înalt (HGG) au fost obținuți la cerere. În urma analizei datelor, s-au evidențiat unele neajunsuri, și anume dublări, grupare incorectă după histologie și calcularea incorectă a funcției de supraviețuire în vederea procesării incorecte a cenzurii. După corecții și recalculări, rezultatele acestui proces au apărut atât de interesante încât credem că merită să fie republicate. În această analiză retrospectivă, raportăm rezultatul comparației clinice sistematice și evaluării economice a mEHT concomitent cu regimul ddTMZ 21/28 d în tratamentul GBM recurent. Nu s-a făcut nicio modificare a datelor brute.

Mergi la:

Materiale și metode

Obiective

Obiectivul acestui studiu este de a evalua eficacitatea și rentabilitatea mEHT concomitent cu regimul ddTMZ 21/28 d versus ddTMZ 21/28 d singur la pacienții cu GBM recurent.

Întrebări ale studiului

  • MEHT îmbunătățește în mod semnificativ regimul ddTMZ 21/28 d?
  • Adăugarea mEHT la regimul ddTMZ 21/28 d este rentabilă?

Design de probă

Această evaluare clinică și economică retrospectivă se bazează pe o comparație sistematică și pe analiza efectului-tratament (ETA) a unui studiu retrospectiv, cu un singur braț 23 (studiu de interes (SOI)) efectuat în două centre germane (Institutul Gronemeyer de Microterapie). la Universitatea din Bochum și la clinica „Closter Paradise”, Soest) între 2000 și 2005.

Criterii de includere și excludere

Au fost selectați pacienții cu recădere sau progresie după rezecție incompletă sau GBM sau gliosarcom confirmat histologic inoperabil progresiv (OMS IV), care au suferit un pretratament convențional complet de linie și linia a doua. Dintre aceștia, au fost selectați pacienții tratați cu ddTMZ 21/28 d în combinație cu mEHT (cu sau fără terapie de susținere, dar fără re-iradiere, rechirurgie sau altă chimioterapie). Nu au fost aplicate criterii de excludere.

Rezultate

Supraviețuirea a fost principalul rezultat al studiului:

  • MST este timpul de la evenimentul inițial până la momentul în care valoarea funcției de supraviețuire cumulativă (estimarea Kaplan-Meier (KME)) atinge 50%. Aici, termenul MST este aplicat supraviețuirii de la recidivă/progresie sau la data primei ședințe mEHT, în timp ce supraviețuirea de la data diagnosticului este definită ca durata medie de supraviețuire globală.
  • Supraviețuirea globală (OS) este valoarea funcției de supraviețuire cumulativă (KME) la momentele stabilite de la data evenimentului inițial.
  • Ora OS este timpul de la evenimentul inițial până la moartea oricărui motiv.

Nu au fost utilizate rezultate surogat.

Intervenţie

Intervenția studiată a fost o combinație de regim ddTMZ 21 de zile, 7 zile de pauză (100 mg/m2 / zi) cu mEHT concomitent ca amplificator (ddTMZ+mEHT). MEHT (intervenția de interes (IOI)) a fost aplicată folosind un dispozitiv EHY2000 (Oncotherm Kft, Ungaria) cu intervale de 2 zile între sesiuni (în fiecare a treia zi) concomitent cu TMZ și ulterior, timp de până la 3 luni. A fost utilizată o schemă de escaladare a dozei cu o creștere treptată a puterii de la 40 la 150 W și creșterea timpului de la 20 la 60 min, pe parcursul a 2 săptămâni, adăugând modulație din a doua săptămână (figura 1). Apoi, s-a aplicat o încălzire step-up, crescând puterea de la 60 la 150 W pe parcursul ședințelor de 60 de minute, pentru a asigura o temperatură a tumorii >40°C pe 90% din timpul de tratament. Creșterea dozei a fost limitată de toleranța individuală a pacientului. Cursul mEHT a fost considerat cu doză mică (LD-mEHT), dacă nu a depășit opt ​​sesiuni complete de 60 de minute. Tratamentele de susținere și alternative (SAT) au inclus extract de Boswellia caterii 6 g/zi de trei ori pe zi pentru a fi administrat oral, extract de vâsc 15 ng/zi subcutanat de 3 ori/săptămână și seleniu 300 µg/zi pe cale orală, timp de 3 luni.

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este bmjopen-2017-017387f01.jpg

figura 1

Schema de creștere a dozei de electrohipertermie modulată. A zecea sesiune atinge escalada maximă, sesiunile ulterioare sunt aceleași.

Evaluarea răspunsului și a supraviețuirii

Răspunsul obiectiv a fost evaluat conform criteriilor RMN McDonald. 123 Funcția de supraviețuire a fost evaluată prin estimarea Kaplan-Meier. Supraviețuitorii au fost cenzurați în dreapta la data finalizării studiului (30 mai 2005), pacienții pierduți au fost cenzurați la data ultimului contact și pacienții excluși au fost cenzurați în stânga la data diagnosticului/înrolării.

metode statistice

Analiza statistică a fost efectuată folosind pachetul de analiză Excel 2016 încorporat folosind metodele statisticii descriptive, corelația și analiza regresiei. Normalitatea distribuției a fost estimată prin testul Kolmogorov-Smirnov. CI ale medianelor au fost calculate conform Conover, 124 riscuri relative (RR) și OR conform Altman, 125 diferență de risc (RD) conform Newcomb și Altman, 126 produs al mediilor conform Goodman, 127 raport al mediilor conform Fieller 128 129 pentru medii independente și prin aproximarea Taylor 130 pentru medii dependente și raportul a două estimări independente distribuite lognormal prin algoritmul MOVER-R al lui Newcomb. 131A fost utilizată ponderarea cu varianță inversă. 132 Semnificația diferențelor în criteriile parametrice a fost estimată prin testul t Student pentru două eșantioane sau testul t Welch pentru varianță inegală 133 ; și pentru criterii neparametrice pereche (proporții) prin testul Pearson χ 2 conform Campbell-Richardson. 134 Semnificația ratelor și proporțiilor cu IC de 95% cunoscut a fost estimată conform Altman și Bland, 135 și semnificația diferenței a două estimări independente prin testul z cu două eșantioane. Toate valorile p sunt cu două fețe. O probabilitate de 95% (α=0,05) a fost utilizată pentru testarea semnificației. Deoarece transformarea logaritării crește semnificativ CI (de până la 40 de ori în unele cazuri 136), probabilitatea de 90% (α=0,1) este considerată aplicabilă pentru semnificația diferenței estimărilor bazate pe parametrii transformați în log în unele cazuri.

Analiza supraviețuirii a fost efectuată folosind pachetul software GRISA (Galenic Research Institute, 2015) de KME a probabilității cumulate de supraviețuire. 137 SE și CI ale KME au fost estimate prin formula lui Greenwood, 138 și semnificația diferențelor prin testul log-rank. 139 Funcția de hazard a fost estimată prin modelul de regresie al hazardelor proporționale Cox. 140

Metaanaliza a fost efectuată folosind pachetul software GRIMA (Galenic Research Institute, 2015) conform lui Borenstein et al 132 și algoritmii statistici ai Cochrane Collaboration. 141 Eterogenitatea studiilor a fost evaluată prin criteriul I 2 . 142 Având în vedere eterogenitatea semnificativă a cohortelor, a fost aplicat un model cu efecte aleatorii.

Analiza efectului-tratament

ETA a fost efectuată conform propriului algoritm 143 cu următoarele setări: o unitate de tratament este un ciclu de 28 de zile, iar parametrul de comparație este timpul mediu de supraviețuire (mST) după recidivă. Aici, folosim mST pentru timpul mediu de supraviețuire și MST pentru timpul mediu de supraviețuire. Medianele au fost transformate în medii cu 95% CI utilizând algoritmul de Hozo et al 144 pentru mediane cu interval și propriul nostru algoritm simplificat (vezi online suplimentar 1) pentru mediane cu 95% CI. Parametrul lunilor de viață câștigate (LMG) a fost calculat prin scăderea mST așteptată (emST). Raportul efect-tratament (ETR) a fost calculat prin împărțirea LMG la numărul mediu de cicluri (mNC). Ajustarea calității vieții nu a fost posibilă din cauza diferențelor inițiale semnificative între cohorte. ETR-ul median (METR) a fost estimat prin atenuarea ETR-ului conform formulei:M E T R=E T R×( 1−C A )( M N C − m N C ), unde CA este un coeficient de atenuare. Dependența mST de mNC a fost estimată de funcțiem S T=E T R×( 1−C A )N C − m N C× N C+e m S T, unde NC este un număr de serie al ciclului; extremul funcției este un timp maxim de supraviețuire atins (MAST), abscisa extremului este un număr maxim de ciclu (PNC). Numărul de cicluri rentabil (CENC) a fost estimat ca abscisă a valorii timpului de supraviețuire rentabil (CEST=95% MAST). Ciclurile necesare pentru tratare per LMG (CNTM) au fost estimate ca reciproca diferenței deE T R s :C N T M=1 / Δ E T R. Raportul de îmbunătățire a efectului (E ER12=E TR1/ E TR2) a fost estimat ca un parametru auxiliar pentru calculul CI și semnificația CNTM: deoarece EER și CNTM folosesc aceiași parametri cu aceeași ipoteză nulă [H0:E TR1=E TR2], CI și semnificația lor sunt aceleași, iar acești parametri pot fi calculați cu ușurință pentru EER conform Altman și Bland. 135

Date suplimentare:

bmjopen-2017-017387supp001.pdf

Evaluarea economică

Pentru evaluarea economică au fost efectuate analize cost-eficacitate (CEA) cu analiză de sensibilitate, impact bugetar (BIA) și analize cost-beneficiu (CBA). 145–149 CEA și BIA au fost efectuate din perspectiva unui furnizor de sănătate. CEA sa bazat pe raportul cost-utilitate (CUR) și pe raportul cost-eficacitate incremental (ICER). Raportul dintre CUR (CURR) și incrementul CUR (ICUR) au fost utilizate pentru a compara CUR. Proporția cazurilor rentabile (%CE) a fost estimată prin testul z integral direcțional cu o singură coadă cu ipoteza nulă [H0:C U R=C E T], unde CET este un prag de rentabilitate. Pentru a estima o sensibilitate a CEA, a fost efectuat un test multiparametric de rentabilitate egală, explorând valoarea unui parametru cheie în care valoarea CURR este egală cu 1,0 (sau ICUR=0). BIA a estimat diferența de costuri pentru tratamentul a 1000 de pacienți pe an. CBA a estimat efectul economic total (economii și câștig înainte de dobânzi și impozite (EBIT)) din perspectiva unei unități de sănătate.

Raportare

SOI este raportat conform declarației STROBE (Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology) pentru raportarea studiilor observaționale. 150 Evaluarea economică este raportată conform standardelor CHEERS (Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards). 151

Mergi la:

Rezultate

Fluxul pacienților

Un total de 153 de pacienți cu diferite tumori cerebrale ( caseta ) au fost înrolați în cele două centre între 2000 și 2005 (figura 2). Dintre aceștia, 138 de pacienți au avut tumori cerebrale primare, iar 87 au fost clasificați ca OMS IV, inclusiv 81 GBM și un gliosarcom (n=82). Dintre aceștia, 76 de pacienți erau adulți (>20 de ani). Cincizeci și opt de pacienți adulți cu GBM au primit un tratament combinat (mEHT±ddTMZ±RT±SAT), alți 18 pacienți cu GBM au fost tratați numai cu mEHT (cu sau fără SAT). Douăzeci și trei de pacienți din cohorta combinată au avut mai puțin de 50 de ani și au primit mEHT în doză mare (HD) (HD-mEHT). Cohorta de interes (COI) a inclus 54 de pacienți care au primit mEHT+ddTMZ (cu sau fără SAT). Alți patru pacienți din cohorta combinată au primit RT în plus față de mEHT, fie singuri (n=1), fie cu ddTMZ (n=3) (cu sau fără SAT). Dintre pacienții adulți cu GMB (n=76), 24 au primit LD-mEHT și 52 au primit HD-mEHT; 59 au primit SAT vs 17 care nu au primit.

Cutie

Tipuri histologice de tumori cerebrale (SOI)

Total pacienti: 153

  • (C71) Neoplasm malign (MN) al creierului: 137
    • OMS II: 8
      • Astrocitom: 4
      • Gliom mixt: 4
    • OMS III: 39
      • Astrocitom: 34
      • Gliom mixt: 3
      • Ependimom: 1
      • Oligodendrogliom: 1
    • OMS III-IV: 4
      • Astrocitom: 3
      • Gliom intratentorial: 1
    • OMS IV: 87
      • Glioblastom: 81
        • Vârsta >20 ani: 75
        • Vârsta <20 ani: 6
      • Gliosarcom: 1
      • Meduloblastom: 3
      • Tumora neuroectodermală primitivă: 1
  • (D43.1) Neoplasm al comportamentului incert al creierului, infratentorial: 1
  • (C79.3) MN secundar al creierului și meningelor cerebrale: 15
    • Adenocarcinom: 12
      • MN de sân: 7
      • MN de bronhie și plămân: 3
      • MN de colon: 1
      • MN pancreasului: 1
    • Sarcomul Ewing: 1
    • Tumora malignă rabdoidă: 1
    • Cancer primar necunoscut: 1

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este bmjopen-2017-017387f02.jpg

Figura 2

organigrama CONSORT. Alb: COI, cohorta de interese; gri deschis: CSA, cohorte de analiză a supraviețuirii covariate; gri închis: cohorte din analiză; negru: analize; ddTMZ, temozolomidă densă în doză; GBM, glioblastom; mEHT, electrohipertermie modulată; SAT, tratamente de susținere și alternative.

Caracteristica pacientilor

Cincizeci și patru de pacienți adulți cu GBM IV OMS (n=53) și gliosarcom (n=1) s-au potrivit cu criteriile de includere (COI). Vârsta medie a fost de 48,7±1,5 ani (mediană, 49,8 ani; intervalul 25,9–68,2; 95% CI 42,2 până la 52,8), incluzând 2 (4%) pacienți vârstnici (≥68 ani) și 26 pacienți (48%) peste 50 de ani. . Treizeci și trei de pacienți erau bărbați și 21 de femei (tabelul 1).

tabelul 1

Caracteristica pacientilor

ParametruToate GBMmEHT±SATTratament combinatddTMZ+mEHTLD-mEHTHD-mEHTHD-mEHT
<50 de ani
(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)
Valoare%Valoare%Valoare%Valoare%Valoare%Valoare%Valoare%
NOP76185854245223
 Masculin4661%1056%3662%3361%1667%3058%1148%
 Femeie3039%844%2238%2139%833%2242%1252%
 Cel mai devreme născut24 februarie 193224 februarie 193219 septembrie 193519 septembrie 193524 februarie 193218 iunie 193231 octombrie 1954
 Ultimul născut03 aprilie 197510 martie 197103 aprilie 197503 aprilie 197503 aprilie 197521 august 197321 august 1973
 Cel mai devreme diagnosticat01 august 199301 septembrie 200001 august 199301 august 199312 iulie 199901 august 199301 august 1993
 Cel mai recent diagnosticat15 martie 200503 iulie 200415 martie 200530 august 200408 iulie 200415 martie 200515 martie 2005
Varsta (ani)
 Rău50,2±1,355,1±2,848,7±1,448,7±1,550,9±2,649,9±1,539,9±1,2
 Median50.459.149,849,850,850.241,0
 Gamă25,9–71,930,9–71,925,9–68,225,9–68,225,9–68,927,0–71,927,0–49,1
 95% CI44,8–53,944,4–64,942,7–52,342,2–52,842,2–59,844,4–55,836,7–43,0
 Valoarea p (test t)0037<0,0001*
 Vârstnici (peste 68 de ani)45%211%23%24%28%24%00%
 Matură (peste 50 de ani)4053%1267%2848%2648%1354%2752%00%
 Adulți (peste 20 de ani)76100%18100%58100%54100%24100%52100%23100%
Pretratament:
 Chirurgie + chimioradiere5775%1372%4476%4278%1563%4281%2087%
 Chimioradiere23%16%12%12%14%12%00%
 Chirurgie+radiatie79%211%59%47%417%36%29%
 Chirurgie + chimioterapie57%00%59%47%14%48%14%
 Doar radiație57%211%35%36%313%24%00%
 Chimioterapia totală6484%1478%5086%4787%1771%4790%2191%
 Radiația totală7193%18100%5391%5093%2396%4892%2296%
 Total operatie6991%1583%5493%5093%2083%4994%23100%

Deschide într-o fereastră separată

*Față de toate probele GBM.

ddTMZ, temozolomidă densă în doză; GBM, glioblastom; HD, doză mare; LD, doză mică; mEHT, electrohipertermie modulată; NOP, nu. a pacienților; SAT, tratamente de susținere și alternative.

Patruzeci și doi (78%) de pacienți au fost supuși unui pretratament trimodal complet, inclusiv intervenție chirurgicală și chimioradiere, patru (7%) au primit intervenții chirurgicale și radiații anterioare, patru (7%) au primit intervenții chirurgicale și chimioterapie, trei (6%) au primit doar radiații și unul (2). %) au primit doar chimioradiere. Pe modalități, 50 (93%) pacienți au suferit intervenții chirurgicale anterioare, 50 (93%) radioterapie și 47 (87%) chimioterapie (în principal TMZ). Caracteristicile celorlalte cohorte sunt date întabelul 1.

Detalii de tratament

Toți pacienții (100%) din COI au primit tratament ddTMZ+mEHT, iar 43 (80%) pacienți au primit SAT concomitent (tabelul 2).

tabelul 2

Detalii de tratament

ParametruToate GBMmEHT±SATTratament combinatddTMZ+mEHTLD-mEHTHD-mEHTHD-mEHT
<50 de ani
(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)
Valoare%Valoare%Valoare%Valoare%Valoare%Valoare%Valoare%
Timp până la primul mEHT de la diagnostic (luni)
 Rău12,1±1,611,2±2,312,3±1,912,9±2,113,3±2,411,5±2,012,7±4,2
 Median8.58.09.39.59.98.25.9
 Gamă0,2–94,22.3–44.10,2–94,20,2–94,21,6–49,10,2–94,21,0–94,2
 95% CI6,7 până la 10,66.1 până la 15.25,8 până la 10,75,9 până la 10,76.1 până la 11.65,1 până la 10,04,1 până la 10,0
 Mai devreme mEHT01 martie 200107 mai 200101 martie 200101 martie 200107 iunie 200101 martie 200101 martie 2001
 Ultimul mEHT20 mai 200519 mai 200520 mai 200520 mai 200528 aprilie 200520 mai 200520 mai 2005
Combinații de tratament
 mEHT+CRT+SAT23%00%23%00%00%24%00%
 mEHT+chimioradiere11%00%12%00%00%12%14%
 mEHT+chimioterapie+SAT4357%00%4374%4380%1250%3160%1357%
 mEHT+radiatie+SAT11%00%12%00%00%12%14%
 mEHT+chimioterapia1114%00%1119%1120%625%510%313%
 mEHT+SAT1317%1372%00%00%417%917%522%
 Doar mEHT57%528%00%00%28%36%00%
Tratament pe mod
 Radiația totală45%00%47%00%00%48%29%
 SAT total5978%1372%4679%4380%1667%4383%1983%
Chimioterapia totală
 NOP5775%00%5798%54100%1875%3975%1774%
 Nr de cicluri8908984187132
 Rău1,5±0,101,6±0,11,6±0,11,0±0,01,8±0,11,8±0,2
 Median1.01.01.01.01.01.52.0
 Gamă1,0–5,01,0–3,01,0–5,01,0–5,01,0–1,01,0–5,01,0–5,0
 95% CI1,0 până la 1,01,0 până la 2,01,0 până la 1,01,0 până la 1,01,0 până la 1,01,0 până la 2,01,0 până la 2,0
mEHT total
 NOP76100%18100%58100%54100%24100%52100%23100%
 Nr de sesiuni136729210759951691198545
 Rău18,0±0,316,2±0,618,5±0,418,4±0,47,0±0,123,0±0,423,7±0,6
 Median14.013.514.014.07.018.023.0
 Gamă3,0–65,04,0–43,03,0–65,03,0–65,03,0–9,010,0–65,010,0–65,0
 95% CI11.0 până la 16.07,0 până la 23,011.0 până la 17.010.0 până la 17.06,0 până la 9,015.0 până la 26.015.0 până la 27.0
 MEHT în doză mică2432%633%1831%1833%24100%00%00%
Timp de tratament (luni)
 Rău2,5±0,41,6±0,42,8±0,52,7±0,60,5±0,03,4±0,63,4±0,7
 Median1.11.01.11.10,51.91.9
 Gamă0,0–26,40,2–6,40,0–26,40,0–26,40,0–0,80,2–26,40,5–12,2
 95% CI0,8 până la 1,50,5 până la 2,10,8 până la 1,60,8 până la 1,60,4 până la 0,61,2 până la 2,81.2 până la 4.6
 Valoarea p (test t)0,2330,001
 Terminat (NOP)912%16%814%815%938%00%00%
 Valoarea p (χ 2 )0,35<0,00010,085*

Deschide într-o fereastră separată

*Față de toate probele GBM.

ddTMZ, temozolomidă densă în doză; GBM, glioblastom; HD, doză mare; LD, doză mică; mEHT, electrohipertermie modulată; NOP, nu. a pacienților; SAT, tratamente de susținere și alternative.

În total, s-au efectuat 84 de cicluri ddTMZ pentru 54 de pacienți, o medie de 1,6 ± 0,1 cicluri per pacient (mediana 1,0 cicluri; interval 1,0–5,0; IC 95% 1,0 până la 1,0). Durata medie a tratamentului a fost de 2,7±0,6 luni (mediana 1,1 luni; interval 1 zi până la 26,4 luni; 95% CI 0,8 până la 1,5 luni). În opt (15%) cazuri, tratamentul a fost întrerupt din cauza bolii progresive. Timpul mediu scurs de la diagnosticul primar până la prima ședință de mEHT a fost de 12,9±2,1 luni (mediană 9,5 luni; interval 0,2–94,2; IC 95% 5,9 până la 10,7). Au fost efectuate un total de 995 de ședințe mEHT, cu o medie de 18,4±0,4 per pacient (mediană 14; interval 3–65; 95% CI 10 până la 17). Au fost 18 (33%) pacienți cu LD-mEHT.

Raspuns

Cincisprezece pacienți (28%) din COI au fost evaluați pentru un răspuns (figura 2). Un pacient (7%) a prezentat un răspuns complet (CR) și doi (13%) au prezentat un răspuns parțial (PR), astfel încât rata de răspuns obiectiv a fost de 20% (tabelul 3).

Tabelul 3

Rate de supraviețuire și răspuns (COI)

ParametruToate GBMmEHT±SATTratament combinatddTMZ+mEHTLD-mEHTHD-mEHTHD-mEHT
<50 de ani
(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)
Valoare%Valoare%Valoare%Valoare%Valoare%Valoare%Valoare%
Raspuns
 NOP estimat2229%739%1526%1528%938%1325%730%
 CR15%00%17%17%111%00%00%
 relatii cu publicul29%00%213%213%00%215%229%
 SAU314%00%320%320%111%215%229%
 SD941%457%533%533%222%754%457%
 BRR1255%457%853%853%333%969%686%
 PD1045%343%747%747%667%431%114%
 Valoarea p (χ 2 )0,770,0030,007*
Exitus4964%1267%3764%3667%1875%3160%1148%
Cenzurat2736%633%2136%1833%625%2140%1252%
 Pierdut23%00%23%24%14%12%14%
 Drept cenzurat2533%633%1933%1630%521%2038%1148%
Supraviețuirea globală (de la diagnostic)†
 MST (luni)20,014.820.720.818.520.423.9
 (95% CI)†(14,7 până la 23,6)(12,2 până la 28,3)(15,0 până la 25,0)(15,2 până la 25,1)(11,8 până la 23,0)(14,6 până la 25,7)(13,0 la NR)
 Gamă1,4–141,54,4–48,91,4–141,51,4–141,53,2–53,81,4–141,52,4–141,5
 Supraviețuire la 5 ani (%)13.50,013.313.50,016.131.0
 (95% CI)(2,8 până la 24,2)(0,0 până la 0,0)(1,0 până la 25,6)(1,0 până la 26,0)(0,0 până la 0,0)(2,0 până la 30,1)(5,1 până la 56,8)
 Valoare p (log-rank)0,4360,3500,32*
Supraviețuire de la primul mEHT (luni)†
 MST (luni)7.66.47.77.74.48.312.8
 (95% CI)†(5,8 până la 9,3)(3,1 până la 9,9)(5,8 până la 9,5)(5,7 până la 9,4)(2,2 până la 8,8)(6,7 până la 12,3)(8,2 până la 48,1)
 Gamă0,3–47,30,3–13,60,7–47,30,7–47,30,3–14,91,0–47,31,0–47,3
 Supraviețuire la un an (%)28.822.630.229.58.736.656,9
 (95% CI)(16,5 până la 41,0)(0,0 până la 47,9)(16,1 până la 44,2)(15,5 până la 43,6)(0,0 până la 24,5)(21,3 până la 51,9)(33,3 până la 80,5)
 Supraviețuire la 2 ani (%)16.80,019.218.80,023.332.5
 (95% CI)(6,0 până la 27,5)(0,0 până la 0,0)(6,8 până la 31,6)(6,5 până la 31,1)(0,0 până la 0,0)(9,0 până la 37,5)(7,7 până la 57,4)
 Valoare p (log-rank)0,4030,0070,047*
Timp de supraviețuire după ultima mEHT (urmărire) (luni)
 Rău5,0±0,83,8±0,85,3±1,05,6±1,13,9±0,75,5±1,17,4±2,4
 Median3.32.93.43.52.43.43.3
 Gamă0,0–46,40,0–12,10,1–46,40,1–46,40,0–14,30,1–46,40,2–46,4
 95% CI2.2 până la 4.60,8 până la 5,52,2 până la 5,02.2 până la 5.31,5 până la 5,32,5 până la 5,01.3 până la 7.3

Deschide într-o fereastră separată

*Față de toate probele GBM.

† Estimarea Kaplan-Meier.

CR, răspuns complet; ddTMZ, temozolomidă densă în doză; GBM, glioblastom; HD, doză mare; LD, doză mică; mEHT, electrohipertermie modulată; MST, timpul mediu de supraviețuire; NOP, nu. a pacienților; NR, neatins; PD, boală progresivă; PR, răspuns parțial; SAT, tratamente de susținere și alternative; SD, boala stabila.

Cinci pacienți (33%) au prezentat o boală stabilă și șapte (47%) au fost în stare de boală progresivă, dând o rată de răspuns benefic (BRR) de 53% (vezi secțiunea „Evaluarea părtinirii și limitările studiului”).

Supravieţuire

Toți pacienții din COI au fost incluși în analiza de supraviețuire (figura 2). Urmărirea medie de la prima ședință mEHT a fost de 8,4±1,2 luni (mediană 6,0 luni; interval 0,7–47,3 luni; 95% CI 4,6 până la 7,5 luni). Urmărire medie de la ultima sesiune mEHT (tabelul 3) a fost de 5,6±1,1 luni (mediana 3,5 luni; intervalul 1 zi până la 46,4 luni; 95% CI 2,2 până la 5,3 luni). Pentru acea perioadă, 36 (67%) pacienți au murit, 2 (4%) au fost pierduți (cenzurați) și 16 (30%) erau în viață la sfârșitul perioadei de urmărire (cenzurați în dreapta). MST de la primul diagnostic a fost de 20,8 luni (IC 95% 15,2 la 25,1) și OS la 5 ani a fost de 13,5% (IC 95% 1,0% la 26,0%). MST de la prima sesiune mEHT a fost de 7,7 luni (95% CI 5,7 până la 9,4). Supraviețuirea de la prima ședință mEHT la 12 și 24 de luni a fost de 29,5% (95% CI 15,5% până la 43,6%) și, respectiv, 18,8% (95% CI 6,5% până la 33,1%) (figura 3) (a se vedea secțiunea „Evaluarea părtinirii și limitările studiului”).

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este bmjopen-2017-017387f03.jpg

Figura 3

Funcția de supraviețuire Kaplan-Meier a pacienților tratați cu ddTMZ+mEHT (n=54) de la diagnostic (A) și de la prima ședință de mEHT (A1 ) . C, cenzurat; ddTMZ, temozolomidă densă în doză; mEHT, electrohipertermie modulată; S, funcția de supraviețuire.

Siguranță

Din păcate, datele brute prezentate nu conțin date de siguranță, așa că ne bazăm pe datele de siguranță ale celor 140 de pacienți raportați în lucrarea primară. 23 Nu a fost raportată toxicitate de gradul III-IV. Astenia de scurtă durată (<2 ore) după tratament a fost întâlnită în 10% din cazuri, erupție cutanată în 8%, edem de cicatrici proaspete în <1%, fibroză subcutanată în 1%, vezicule arzătoare de gradul I-II în 2% și dureri de cap, oboseală și greață (1–2 zile) în 12% (vezi secțiunea „Evaluarea părtinirii și limitările studiului”).

Analiza rezultatelor

Analiza de supraviețuire a covariatelor

Nu a existat nicio diferență de supraviețuire între pacienții tratați numai cu mEHT (cu sau fără SAT) și cu tratamentul combinat (tabelul 3,figura 4), nici prin supraviețuire (MST de la prima mEHT 6,4 luni (IC 95% 3,1 până la 9,9) vs 7,7 luni (5,8 până la 9,5), p=0,403) sau după răspuns (BRR 57% vs 53%, p=0,77), deși regimul numai mEHT a fost aplicat pacienților semnificativ mai în vârstă (mediana 59,1 vs 49,8 ani în proba de tratament combinat, p=0,037) cu KPS <60% inadecvat pentru chimioterapie și radiații.

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este bmjopen-2017-017387f04.jpg

Figura 4

Supraviețuirea (estimare Kaplan-Meier) de la prima sesiune mEHT a probelor „doar mEHT” (A, n=18) și tratament combinat (B, n=58). α, probabilitatea erorii de tip I; C, cenzurat; mEHT, electrohipertermie modulată; P, valoarea p; S, funcția de supraviețuire.

Cu toate acestea, am detectat o diferență semnificativă între probele cu LD-mEHT și HD-mEHT, atât în ​​ceea ce privește supraviețuirea de la primul mEHT (p=0,007; HR 2,19; 95% CI 1,21 până la 3,95) și răspuns (p=0,003) (tabelul 4,figura 5). Un model similar a fost arătat în analiza probei tratate cu SAT față de proba fără SAT (figura 6): MST de la primul mEHT a fost de 8,7 luni (IC 95% 7,2 până la 11,4) cu SAT vs 2,9 luni (IC 95% 2,3 până la 5,5) numai fără SAT (p=0,004, HR 0,40 (IC 95% 0,36 până la 0,45)) (vezi secțiunea „Discuție”).

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este bmjopen-2017-017387f05.jpg

Figura 5

Supraviețuirea (estimare Kaplan-Meier) de la prima ședință de mEHT a pacienților tratați cu mEHT în doză mică (A, n=24) și mEHT cu doză mare (B, n=52). α, probabilitatea erorii de tip I; C, cenzurat; mEHT, electrohipertermie modulată; P, valoarea p; S, funcția de supraviețuire.

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este bmjopen-2017-017387f06.jpg

Figura 6

Supraviețuirea (estimare Kaplan-Meier) de la prima ședință mEHT a pacienților cu SAT (A, n=59) și fără SAT (B, n=17). α, probabilitatea erorii de tip I; C, cenzurat; mEHT, electrohipertermie modulată; P, valoarea p; S, funcția de supraviețuire; SAT, tratamente de susținere și alternative.

Tabelul 4

Comparația studiilor cu temozolomidă cu doză densă: caracteristica pacienților

Studiu
(înscriere)
NOPȚarăDesign de studiuIncludereVârsta medieKPSPretratamentMTADAlteTratamentul actual
SRGRTTMZRegimNOC
Brandes et al 15333ItaliaFaza II
Cohorta prospectiva necontrolata
GBM recurent/progresiv la pacienții tratați anterior cu chimioterapie cu KPS ≥60 în SCC; 45% din met-MGMT5790% (60–100)100%100%0%N / AR1: 100%: îndeplinit 45,5%; re-op. 3%75 mg/m 2 /zi qd X21/28 d153 ccls: medie 4,6, med 3 (1–15)*
Strik 155
(2005–2007)
18GermaniaGBM recurent/progresiv, KPS ≥50 în SCC: prima recidivă: 78%, a doua recidivă: 22%54,860% (50–100)100%100%100% (≥1 adj TMZ ccls)7,5 m†R1/2: 77,8/22,2%; întâlnit. 46,2%; re-op. 33,3%100 mg/m 2 /zi qd X21/28 d154 ccls, medie 7,3, med 5 (2–18)*
Abacioglu 156
(2006–2008)
16CurcanGBM recurent/progresiv, KPS ≥70 în SCC5080% (50–100)100%100%100% (mediu 6 ccls)13 (6–105)*med 2 (1–8)*
Berrocal 15747SpaniaHGG recurent/progresiv cu KPS ≥60 în SCC; OMS IV GBM 57%, OMS III 43%50(70%–80%) ECOG 181%100%100% (mediu 6 ccls)14 m (6–126)*85 mg/m 2 /zi qd X21/28 dmed 2 (1–13)*
Norden 15455STATELE UNITE ALE AMERICIIGBM recurent/progresiv cu KPS ≥60 în SCC, pretratament standard (Stupp) cu ≥2 cicluri adjuvante)5790% (60–100)100%100%100% (≥2 adj TMZ ccls) (med șase ccls (12–16))N / AR1: 100%; R/P: 48%/52%, îndeplinit. 65%100 mg/m 2 /zi qd X21/28 d×12 ccls sau până la PDN / A
Sahinbas 23
(2000–2005)
54GermaniaCohorta retrospectivă necontrolatăGBM recurent/progresiv, KPS ≥4049,860% (40–100)‡93%93%87%9,5 m (5,9–10,7)§100 mg/m 2 /zi qd X21/28 d+mEHT84 ccls, medie 1,6±0,1, med 1 (1–5)*

Deschide într-o fereastră separată

*Gamă.

†Date corectate (supraviețuirea raportată inițial în luni este derivată de la săptămâni prin diviziune la 4 (de exemplu, 32,8 săptămâni=8,2 luni), ceea ce supraprețuiește supraviețuirea cu 9%).

‡Estimată.

§95% CI.

ccls, cicluri; GBM, glioblastom multiform; ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group; HGG, gliom de grad înalt; KPS, scor de performanță Karnofsky; met, gena promotor MGMT metilat; MGMT, O6 -metilguanin ADN metiltransferaza; MTAD, timp median după diagnostic; NOC, numărul de cicluri;

SCC, stare clinică stabilă; qd, zilnic; N/A, nu este disponibil; PD, boală progresivă; R/P, recidiva/progresie; R1, prima recădere/progresie; R1/2, prima/a doua recidivă; re-op, re-operare; TMZ, temozolomidă.

Eșantionul de pacienți mai tineri (<50 de ani) cu tratament HD-mEHT a arătat cele mai bune rezultate (figura 7): un MST de la diagnostic de 23,9 luni (95% CI 13,0 până la neatins); un OS pe 5 ani de 31,0% (IC 95% 5,1 la 56,8); un MST de la prima sesiune mEHT de 12,8 luni (95% CI 8,2 la 48,1) și un BRR de 85,7%. Deși OS nu a diferit semnificativ de eșantionul complet (p=0,32), supraviețuirea de la primul mEHT și BRR au fost semnificativ mai bune (p=0,047 și, respectiv, p=0,007).

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este bmjopen-2017-017387f07.jpg

Figura 7

Supraviețuirea (estimare Kaplan-Meier) de la prima ședință de mEHT a tuturor pacienților cu GBM (A, n=76) și a pacienților mai tineri (<50 de ani) cu mEHT cu doze mari (B, n=23). α, probabilitatea erorii de tip I; C, cenzurat; mEHT, electrohipertermie modulată; P, valoarea p; S, funcția de supraviețuire.

Comparator sistematic

Pe baza unei revizuiri sistematice 152 și a unei revizuiri narative 12 a diferitelor regimuri ddTMZ, au fost identificate cinci studii clinice de fază II, de cohortă, necontrolate care abordează regimul ddTMZ 21/28 d (tabelul 4).

Studiul italian al lui Brandes și colab . 153 a studiat un grup foarte selectat de pacienți naivi cu CTX, cu o stare bună de performanță (KPS median=90%). Acesta a fost un design specific menit să studieze eficacitatea TMZ la GBM recurent la pacienții naivi cu TMZ și, datorită acestei specificități, rezultatele lui Brandes și colab . sunt incomparabile atât cu studiul actual, cât și cu toate celelalte patru studii ddTMZ, toate efectuate pe pacienții pretratați cu TMZ cu KPS 60%–80%. Studiul din SUA realizat de Norden et al 154 este un alt studiu de sine stătător cu un KPS median de 90% și o pondere extrem de mare (65%) de pacienți cu un promotor MGMT metilat (exclus din comparație, vezi secțiunea „Evaluarea părtinirii și limitările Studiul’). Procesul german de Strik et al 155 este, de asemenea, singur: în ciuda stării de performanță a celor mai proaste pacienți (mediana KPS=60%, care este de obicei considerată nepotrivită pentru CTX), pacienții au primit cursul extins de ddTMZ (o mediană de cinci cicluri; medie 7,3) cu o toxicitate modestă. . Alte două studii, un studiu turcesc al lui Abacioglu și colab . 156 și un studiu spaniol al lui Berrocal și colab . 157 au fost studiile din lumea reală 19 fără o diferență evidentă față de practica de zi cu zi, deși studiul lui Berrocal și colab . susține că a selectat rezistența la TMZ. pacienți, constatările sale nu diferă de cele ale studiului efectuat de Abacioglu și colabatât în ​​funcție de gradul de pretratament cu TMZ (mediana de șase cicluri) cât și de timpul scurs de la diagnostic (14 vs 13 luni).

Detaliile caracteristicilor și programelor de tratament ale pacienților sunt prezentate întabelul 4. Datele de răspuns și de supraviețuire sunt prezentate întabelul 5.

Tabelul 5

Comparația studiilor cu temozolomidă densă în doză: răspuns și supraviețuire

StudiuNOPRaspunsOSSupraviețuire de la recidivă
TotalEFRCRORRBRRMST mo (95% CI)MST mo (95% CI)Sistem de operare pe 1 an (IC 95%)MTTP (95% CI)
Brandes 15333333%9%61%N / A9,1 (7,1 până la 14,5)38%3,7 (2,8 până la 6,3)
Strik 155181817%22%61%16,4* (17,9†)8,35* (9,1†) (N/A)N / AN / A
Abacioglu 15616140%7%57%N / A7 (5,7 până la 8,2)0%3,0 (1,8 până la 4,2)
Berrocal 15747270%7%38%*N / A5,1 (3,7 până la 8,5)‡N / A2,0 (de la 0,9 la 3,1)
Norden 15455540%13%48%11,7 (8,1 până la 16,2)N / AN / A1,8 (1,8 până la 2,8)
Sahinbas 2354157%20%53%20,8 (15,2 până la 25,1)7,7 (5,7 până la 9,4)§29,5% (15,5–43,6)N / A

Deschide într-o fereastră separată

*Date corectate (supraviețuirea raportată inițial în luni este derivată de la săptămâni prin diviziune la 4 (de exemplu, 32,8 săptămâni=8,2 luni), ceea ce supraprețuiește supraviețuirea cu 9%).

†Date raportate inițial (fără corecție).

‡Pentru eșantionul complet de 47 de pacienți, inclusiv 27 GBM și 20 tumori OMS III.

§De la prima mEHT (nu de la recidiva).

CR, răspuns complet; BRR, rata de răspuns benefic (ORR+boală stabilă); EFR, estimat pentru răspuns; MST, timpul mediu de supraviețuire (estimare Kaplan-Meier); MTTP, timpul mediu până la progresie; N/A, nu este disponibil; NOP, număr de pacienți; ORR, rata de răspuns obiectiv (CR+răspuns parțial); OS, supraviețuire generală.

Datele de supraviețuire de către Strik și colab . au fost corectate deoarece supraviețuirea raportată inițial în luni a fost derivată de la săptămâni prin diviziune la 4 (de exemplu, 32,8 săptămâni = 8,2 „luni de chimioterapie”), ceea ce a supraevaluat supraevaluarea cu o medie de 9%.

Analiza efectului-tratament

Am folosit ETA pentru a compara studiile conform principiilor descrise în secțiunea „Metode statistice”. Parametrul de comparație a fost mST după recidivă la pacienții care au primit tratament modern standard (care poate fi definit ca tratament trimodal de linia întâi și a doua linie aproximativ egal cu protocolul Stupp 9.  Deoarece valoarea așteptată (de referință) a mST este absentă în din literatura de specialitate, l-am dedus din datele disponibile ca fiind 4,775 luni (IC 95% 3,9 până la 5,6) (vezi suplimentar online 2 ). Ținând cont de cel mai prost MST al studiului lui Berrocal și colab .(5,1 luni (95% CI 3,7 până la 8,5)), această așteptare MST pare rezonabilă. Pentru o analiză ulterioară, am considerat acest parametru ca emST de la recidivă (având în vedere distribuția normală presupusă conform teoremei limitei centrale). Pentru comparații suplimentare, meta-analiză și evaluări economice, parametrii mediani ai tuturor încercărilor (MST și numărul de cicluri) au fost traduși în medii conform secțiunii „Metode statistice”.

Date suplimentare:

bmjopen-2017-017387supp002.pdf

Rezultatele ETA arată avantajul regimului mEHT+ddTMZ. Principalul comparator a fost media ponderată a trei studii ddTMZ cu eșantioane comparabile (media ponderată (WA) (2–4)) (tabelul 6).

Tabelul 6

Analiza efect-tratament: parametri de bază

NuStudiuNOPmSTp ValoareRangLMGp ValoaremNCp ValoareETR (95% CI)p ValoareRang
1Brandes 153339,95 (7,73–12,17)0,07015,18 (2,79–7,56)0,1044,60 (3,87–5,33)<0,0011,13 (0,72 până la 1,80)0,2732
2Strik 155188,35 (7,67–9,03)0,41623,58 (1,98–5,17)0,5067.30 (6.05–8.55)<0,0010,49 (0,31 până la 0,70)0,0016
3Abacioglu 156166,98 (6,23–7,73)0,34562,20 (1,05–3,35)0,4863,33 (2,43–4,22)0,0040,66 (0,38 până la 1,05)0,0223
4Berrocal 157475,60 (4,16–7,04)0,03170,83 (−0,86–2,51)0,0734,55 (3,94–5,16)<0,0010,18 (−0,05 până la 0,44)<0,0017
5WA (1–4)1147,27 (6,30–8,24)0,63842,50 (1,20–3,80)0,7184,20 (3,82–4,57)<0,0010,59 (0,39 până la 0,85)0,0064
6WA (2–4)*817,16 (6,25–8,08)0,53152,39 (1,13–3,65)0,6334,13 (3,68–4,57)<0,0010,58 (0,37 până la 0,83)0,0055
7Sahinbas 23547,63 (6,52–8,74)1.00032,85 (1,44–4,26)1.0001,56 (1,31–1,81)1.0001,83 (1,04 până la 4,20)1.0001

Deschide într-o fereastră separată

* Comparator principal.

LMG, luni de viață câștigate; NOP, număr de pacienți; WA, medie ponderată; mNC, numărul mediu de cicluri tratate; mST, timpul mediu de supraviețuire de la recidivă.

WA a tuturor studiilor ddTMZ (WA (1-4)) și studiile independente de Brandes și colab . și Strik și colab . au fost comparatori suplimentari.

mST din proba mEHT+ddTMZ (7,625±0,57 m) a fost clasat pe locul al treilea după cohorte de Brandes și colab . și Srtik și colab . și a fost semnificativ mai bun decât în ​​studiul lui Berrocal și colab . (5,6±0,73 m, p=0,031). ) și mai rău decât în ​​eșantionul de Brandes și colab ., cu semnificație limită (9,95±1,13 m, p=0,070); alte diferente nu au fost semnificative (tabelul 6). Diferențele dintre LMG nu au fost semnificative. mNC din proba mEHT+ddTMZ (1,56±0,13) a fost semnificativ mai mică în comparație cu toate cohortele și WA (p≤0,004). Câștigul relativ de supraviețuire modifică clasamentul: ddTMZ+mEHT a furnizat ETR semnificativ mai bun (ETR=1,83 LMG/ccl (95% CI 1,04 până la 4,20)) în comparație cu toate celelalte cohorte și WA (p<0,022), cu excepția cohortei lui Brandes et . al (ETR=1,13 LMG/ccl (95% CI 0,72 până la 1,80), p=0,273).

Pentru a face ETR-urile comparabile, numitorul comun a fost estimat ca mediană a numărului mediu de cicluri din toate cohortele: numărul mediu de cicluri (MNC) = 4,2 cicluri. Pentru a conduce ETR-urile la numitorul comun, modelarea atenuării a fost efectuată în intervalul CA 10%–25%×ccl -1 (tabelul 7).

Tabelul 7

Analiza efect-la-tratament: estimarea modelului de atenuare de 15%.

NuStudiuCATARGp ValoarePNCCESTCENCMETREERp ValoareCNTM
1234567
1Brandes 15310.15 (9.24–11.06)0,94369,6441,20 (0,74–1,95)1.010,9792,561,590,991,651,5991
2Strik 1558,40 (7,52–9,29)0,01567,9840,81 (0,44–1,48)0,680,302−2,564.221,624,634.19−2,64
3Abacioglu 1567,34 (6,46–8,22)<0,00166,9840,57 (0,37–0,89)0,480,016−1,59−4,222,62−47,9592−1,62
4Berrocal 1575,63 (4,76–6,51)<0,00165.3530,19 (0,08–0,49)0,16<0,001−0,99−1,62−2,62−2,48−2,63−1,00
5WA (1–4)7,44 (6,56–8,31)<0,00167.0740,59 (0,40–0,88)0,500,015−1,65−4,6347,92.4844.3−1,68
6WA (2–4)*7,34 (6,46–8,21)<0,00166,9740,57 (0,39–0,85)0,480,011−1,59−4,19−5922,63−44,3−1,62
7Sahinbas 2310.10 (9.10–11.10)1.00069.541,19 (0,59–2,40)1.001.000−912,641,621.001,681,62

Deschide într-o fereastră separată

* Comparator principal.

CA, coeficient de atenuare; CENC, numărul de cicluri rentabil; CEST, timp de supraviețuire rentabil; EER, rata de îmbunătățire a efectului; MAST, timp maxim de supraviețuire atins; METR, raportul mediu efect-tratament; WA, medie ponderată; PNC, numărul maxim de cicluri.

Un nivel de CA de 15% a fost ales pentru următoarea analiză ca prognostic optim (figura 8A). Conform acestui scenariu, ETR median (METR) al cohortei ddTMZ+mEHT este de 1,19 LMG/ccl (IC 95% 0,59 până la 2,40), ceea ce este semnificativ mai mare decât METR al comparatorului principal (METR=0,57 LMG/ccl ( 95% CI 0,39 la 0,85), p=0,011) și alte cohorte (p≤0,016), cu excepția cohortelor de Brandes și colab . (METR=1,20 LMG/ccl (95% CI, 0,74 la 1,95), p=0,979 ) și Strik și colab . (METR=0,81 LMG/ccl (95% CI 0,44 până la 1,48), p=0,302). Acest scenariu înseamnă că cohorta ddTMZ+mEHT ar trebui să atingă timpul maxim de supraviețuire atins (MAST) de 10,10 luni (IC 95% 9,10 până la 11,10) la al șaselea ciclu, care este semnificativ mai mare decât MAST al comparatorului principal (7,34). luni (95% CI 6,46 până la 8,21), p<0,001) și alte cohorte (p≤0,015), cu excepția cohortei de Brandes și colab .(10,15 luni (95% CI 9,24 până la 11,06), p=0,943).

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este bmjopen-2017-017387f08.jpg

Figura 8

Analiza efect-tratament, modelarea atenuării. (A) CA=15,0%; (B) CA=19,3%. CA, coeficient de atenuare; MNC, numărul mediu de cicluri; mNC, numărul mediu de cicluri; mST | ETR: punct, timpul mediu de supraviețuire, ETR, raportul efect-tratament al segmentului de linie.

Pe baza criteriului CNTM (tabelul 7), regimul ddTMZ+mEHT a prezentat un beneficiu puternic și semnificativ față de cohortele lui Berrocal și colab . și Abacioglu și colab . și ambele WA (CNTM=1,00–1,68 ccls/LMG, p<0,016), beneficiu moderat și nesemnificativ față de cohorta de Strik et al. al (CNTM=2,64 ccls/LMG, p=0,302) și nici un efect față de cohorta de Brandes și colab (CNTM=-90,98 ccls/LMG, p=0,979).

Astfel, ETA noastră sugerează o îmbunătățire puternică și semnificativă a regimului ddTMZ 21/28 d prin mEHT concomitent.

Analiza de sensibilitate

Analiza de sensibilitate a fost finalizată pentru a valida robustețea rezultatelor ETA. În acest scop, au fost estimate limitele inferioare și superioare ale CA (figura 8,tabelul 8).

Tabelul 8

Analiza efectului la tratament: analiza sensibilității

NuStudiumSTCA=15%CA=19,3%
CESTMETRCNTMp ValoareCESTMETRCNTMp Valoare
1Brandes 1539,95 (7,73–12,17)9,641,20 (0,74–1,95)90,98 (48,52 ─ 170,60)0,9799.441,23 (0,75–2,01)5,30 (2,97 ─ 9,47)0,585
2Strik 1558,35 (7,67–9,03)7,980,81 (0,44–1,48)−2,64 (−5,43 ─ −1,28)0,3028.350,95 (0,49–1,86)−11,73 (−24,39 ─ −5,64)0,830
3Abacioglu 1566,98 (6,23–7,73)6,980,57 (0,37–0,89)−1,62 (−2,94 ─ −0,89)0,0166,730,55 (0,36–0,83)−2,04 (−3,43 ─ −1,22)0,016
4Berrocal 1575,60 (4,16–7,04)5.350,19 (0,08–0,49)−1,00 (−2,77 ─ −0,36)<0,0015.320,20 (0,08–0,51)−1,19 (−3,22 ─ −0,44)0,001
5WA (1–4)7,27 (6,30–8,24)7.070,59 (0,40–0,88)−1,68 (−2,93 ─ −0,96)0,0156,910,59 (0,40–0,88)−2,26 (−3,70 ─ −1,38)0,027
6WA (2–4)*7,16 (6,25–8,08)6,970,57 (0,39–0,85)−1,62 (−2,84 ─ −0,92)0,0116,820,57 (0,38–0,85)−2,14 (−3,52 ─ −1,30)0,018
7Sahinbas 237,63 (6,52–8,74)9.61,19 (0,59–2,40)1.0008,691,04 (0,77–1,41)1.000

Deschide într-o fereastră separată

* Comparator principal.

CA, coeficient de atenuare; CEST, timp de supraviețuire rentabil; CNTM, cicluri necesare pentru a trata pe lună de viață câștigată; METR, raportul mediu efect-tratament; mST, timpul mediu de supraviețuire; WA, medie ponderată.

Limita inferioară a CA=15% este definită de cohorta de Abacioglu și colab ., în care mST ascendent atinge un nivel CEST (6,98 luni) cu alte cohorte fiind între CEST și MAST (figura 8A); limita superioară la CA=19,3% este definită de cohorta de Strik et al , în care mST descendent atinge CEST=8,35 luni (figura 8B). CNTM al cohortei ddTMZ+mEHT față de comparatorul principal se atenuează de la puternic la moderat de la limita inferioară la limita superioară (de la 1,62 la 2,14 ccls/LMG), dar rămâne semnificativ (p=0,011–0,018). Modelarea extremum arată că CNTM al cohortei ddTMZ+mEHT față de comparatorul principal rămâne semnificativ (p≤0,05) până la CA=24,4%. Astfel, rezultatul ETA este robust.

Comparație de siguranță

Regimul ddTMZ+mEHT nu a prezentat nicio toxicitate de gradul II–IV, în timp ce regimurile ddTMZ au generat astfel de evenimente de toxicitate la o rată de 45%–92%, diferența a fost întotdeauna foarte semnificativă (p<0,001) (tabelul 9).

Tabelul 9

Comparația studiilor cu temozolomidă densă în doză: evenimente adverse

Eveniment adversNotaBrandes 153Strik 155Abacioglu 156Berrocal 157Norden 154Sahinbas 23
NOP3318164755140
Total evenimenteI–II122%N / A44%194%N / A34%
III–IV76%49%92%45%60%0%
χ 2123 72172 196141 30870 654100 593
p Valoare<0,00001<0,00001<0,00001<0,00001<0,00001
LimfopeniaI–II21%12%55%0%
III–IV24%14%80%28%38%0%
leucopenieI–II21%20%28%0%
III–IV24%14%4%2%5%0%
NeutropenieI–II9%17%0%
III–IV12%2%4%0%
TrombocitopenieI–II3%8%19%0%
III–IV3%5%8%11%4%0%
AnemieI–II26%4%0%
III–IV3%2%0%
Greață/vărsăturiI–II6%26%4%
III–IV3%2%2%0%
ObosealăI–II4%
III–IV5%0%
Constipație/diareeI–II24%15%0%
III–IV3%0%
InfecţieI–II12%0%
III–IV3%5%0%
Durere de capI–II4%
Reacții ale pieliiI–II12%
AstenieI–II17%10%
GastrointestinalI–II17%0%
III–IV10%0%

Deschide într-o fereastră separată

N/A, nu este disponibil.

Toxicitatea de gradul I-II în cohorta ddTMZ+mEHT a fost ușoară. Deoarece 4% din greața de gradul I pot fi atribuite TMZ, total 30% dintre evenimentele legate de mEHT întâlnite. Principalele dintre ele sunt reacțiile cutanate de gradul I–II (12%) și astenia de gradul I pe termen scurt (<2 ore) post-tratament (10%).

Evaluarea economică

Analiza cost-eficacitate

CEA a fost efectuată din perspectiva unui furnizor de sănătate cu orizont de viață. Scopul CEA a fost de a evalua rentabilitatea regimului ddTMZ+mEHT versus numai ddTMZ, astfel încât să fie analizate doar costurile directe pentru aceste două modalități. Sa considerat în mod implicit că alte costuri sunt distribuite proporțional și nu afectează estimarea bazată pe costurile directe (a se vedea secțiunea „Evaluarea părtinirii și limitările studiului”).

Au fost utilizate două modele de costuri pentru CEA: denumite condiționat „germană” și „SUA” (a se vedea secțiunea „Discuție”). Modelul german are costuri mai mici și mai puține variații în comparație cu modelul american. Pentru ambele modele, prețurile utilizatorilor finali pentru TMZ au fost estimate pe baza surselor deschise (la 21 ianuarie 2017): medie de 1,70 USD/mg (IC 95% 1,44 – 1,95) în SUA 158 și 1,14 EUR/mg (IC 95% ) 1.12 până la 1.17) în Germania. 159

Costul unei singure sesiuni mEHT variază între țări, de la 100 USD în Rusia la 500 USD în Israel și Coreea de Sud (în 2016). În Uniunea Europeană, acesta variază în intervalul de la 145,14 EUR per sesiune în Germania la 300–400 EUR în clinicile private din afara Germaniei. Din perspectiva unui furnizor de servicii medicale, acest cost este limitat de reglementările naționale: de exemplu, o ședință de HT profundă este rambursată la o rată de 173 EUR în Italia (codul nomenclatorului tarifar național 99.85.2) și 145,14 EUR în Germania (codul GOA). 5854). În acele țări în care HT nu este rambursată de sistemul de asigurări de sănătate (de exemplu, Spania și Austria), costul mediu privat este de aproximativ 300 EUR.

Astfel, din perspectiva unui furnizor de servicii medicale, costul mediu al unei singure ședințe mEHT în Germania a fost estimat la 145,14 EUR cu variație zero (IC 95% 145,14 EUR până la 145,14 EUR), în timp ce în SUA media estimată este de 300 USD ( 95% CI 234 USD până la 366 USD) (tabelul 10).

Tabelul 10

Preturi calculate pentru evaluare economica

Parametrumodel americanmodel german
TMZmEHTTMZmEHT
USD/mgUSD/sesiune€/mg€/sesiune
Medie (IC 95%)1,70 (1,44 – 1,95)300 (234 până la 366)1,14 (1,12 până la 1,17)145 (145 până la 145)
Mediană (interval)1,77 (0,59–4,42)300 (150–500)1,14 (0,88–1,55)145 (145–300)

Deschide într-o fereastră separată

mEHT, electrohipertermie modulată; TMZ, temozolomidă.

Rezultatele CEA sunt prezentate întabelul 11(model german) șitabelul 12(model american).

Tabelul 11

Analiza cost-eficacitate (model german)

StudiuCosturi, în medie € (95% CI)p ValoareCUR, €/QALY (95% CI)ICUR, €/QALY
(95% CI)
CURR,
(95% CI)
p Valoare%CE 25k%CE 30kICER €/QALYG
(95% CI)
∆C 1000
∆E 1000
QALYG
Brandes 15314 905 (14 586 până la 15 225)<0,00124 292 (20 263 până la 28 321)4421 (2090 până la 6752)1,22 (1,10 până la 1,35)0,06153,57%76,5%28 706 (−5529 până la 62 940)5 561 695193,8
Strik 15531 539 (30 863 până la 32 215)<0,00161 250 (53 939 până la 68 561)41 379 (37 491 până la 45 267)3,08 (2,83 până la 3,34)<0,0010,00%0,0%367 368 (−710 070 până la 1 444 806)22 195 13560.4
Abacioglu 15614 379 (14 071 până la 14 687)<0,00133 429 (30 717 până la 36 141)13 558 (11 791 până la 15 325)1,68 (1,57 până la 1,80)<0,0010,12%1,8%−92 957 (−352 869 până la 166 956)5 035 150−54,2
Berrocal 15716 721 (16 362 până la 17 079)<0,00148 419 (39 174 până la 57 665)28 548 (23 705 până la 33 391)2,44 (2,16 – 2,71)<0,0010,31%0,7%−43 717 (−91 130 până la 3697)7 377 172−168,8
WA (1–4)17 922 (17 538 până la 18 306)<0,00139 967 (35 985 până la 43 949)20 096 (17 787 până la 22 405)2,01 (1,86 până la 2,16)<0,0010,04%0,3%−291 167 (−1 869 626 până la 1 287 291)8 577 947−29,5
WA (2–4)18 043 (17 657 – 18 430)<0,00140 845 (36 926 până la 44 763)20 973 (18 692 – 23 255)2,06 (1,90 până la 2,21)<0,00188,8%99,2%−226 212 (−1 153 427 până la 701 004)8 699 523−38,5
WA (2–3)*18 138 (17 750 până la 18 527)<0,00140 424 (36 758 până la 44 091)20 553 (18 384 până la 22 722)2,03 (1,89 până la 2,18)<0,0010,02%0,2%−302 629 (−1 934 133 până la 1 328 875)8 794 882−29,1
Sahinbas 239344 (9199 până la 9488)1.00019 871 (17 719 până la 22 024)01.001.00088,8%99,2%000,0

Deschide într-o fereastră separată

* Comparator principal.

∆C 1000 , diferență de costuri la 1000 de pacienți; %CE 30k , %CE la CET 30 000 EUR; CUR, raport cost-utilitate; ∆E 1000 , diferență de efect la 1000 de pacienți (QALY câștigat); ICER, raportul cost-eficacitate incremental; mEHT, electrohipertermie modulată; RCUR, CUR relativ; TMZ, temozolomidă; QALY, an de viață ajustat în funcție de calitate; QALYG, QALY câștigat.

Tabelul 12

Analiza cost-eficacitate (model american)

StudiuCosturi, medie în USD (95% CI)p ValoareCUR, USD/QALY (95% CI)ICUR, USD/QALY
(IC 95%)
CURR,
(95% CI)
p Valoare%CE 30k%CE 50kICER USD/QALYG
(95% CI)
∆C 1000
$
∆E 1000
QALYG
Brandes 15322 106 (18 799 până la 25 413)0,00336 028 (28 866 până la 43 189)3324
(de la −1280 la 7927)
1,10
(0,96 până la 1,25)
0,4723,01%84,02%34 727
(−12 095 până la 81 549)
6 728 332193,8
Strik 15546 775 (39 779 până la 53 772)<0,00190 841 (76 123 până la 105 558)58 136 (50 122 până la 66 151)2,78
(2,45 – 3,11)
<0,0010,02%0,21%519 683
(de la −1009 423 la 2 048 790)
31 397 52760.4
Abacioglu 15621 325 (18 135 până la 24 515)0,00749 579 (42 820 până la 56 338)16 875 (12 433 până la 21 317)1,52
(1,35 până la 1,68)
<0,0010,17%51,27%−109 798
(−426 187 până la 206 591)
5 947 408−54,2
Berrocal 15724 799 (21 089 – 28 508)<0,00171 811 (56 003 până la 87 619)39 107 (30 569 până la 47 644)2,20
(1,89 până la 2,51)
<0,0010,26%1,56%−55 827
(−122 100 până la 10 445)
9 420 880−168,8
WA (1–4)26 580 (22 604 până la 30 555)<0,00159 276 (50 498 până la 68 053)26 571 (21 289 până la 31 853)1,81
(1,61 – 2,02)
<0,0010,08%2,34%−380 229
(−2 447 832 până la 1 687 373)
11 201 761−29,5
WA (2–4)26 760 (22 757 până la 30 763)<0,00160 577 (51 756 până la 69 398)27 873 (22 572 până la 33 174)1,85
(1,64 – 2,06)
<0,0010,06%1,96%−295 965
(−1 515 454 până la 923 523)
11 382 070−38,5
WA (2–3)*26 901 (22 877 până la 30 925)<0,00159 954 (51 427 – 68 481)27 249
(22 075 până la 32 423)
1,83
(1,63 – 2,04)
<0,0010,06%2,04%−396 520
(−2 540 572 până la 1 747 533)
11 523 498−29,1
Sahinbas 2315 378 (12 703 până la 18 052)1.00032 704 (27 215 până la 38 193)01.00
(1.00 – 1.00)
1.0004,45%94,60%000,0

Deschide într-o fereastră separată

* Comparator principal.

∆C 1000 , diferență de costuri la 1000 de pacienți; %CE 50k , %CE la CET 50 000 USD; CUR, raport cost-utilitate; ∆E 1000 , diferență de efect la 1000 de pacienți (QALY câștigat); ICER, raportul cost-eficacitate incremental; mEHT, electrohipertermie modulată; RCUR, CUR relativ; TMZ, temozolomidă; QALY, an de viață ajustat în funcție de calitate; QALYG, QALY câștigat.

Împreună cu patru cohorte unice de comparație, au fost evaluate trei WA. WA (1–4) combină toate cohortele, WA (2–4) exclude cohorta de Brandes și colab ca o cohortă selectată (media fără prejudecăți de selecție), WA (2–3) exclude, de asemenea, cohorta de Berrocal și colab . având în vedere câștigul de supraviețuire foarte scăzut, care a afectat semnificativ rezultatele finale (media fără părtinire a rezultatelor scăzute, principalul comparator).

Costurile medii ale regimului ddTMZ+mEHT atât în ​​modelele germane (9344 EUR (95% CI 9199 la 9488)) cât și în SUA (15 378 USD (12 703 la 18 052)) au fost semnificativ mai mici față de toate cohortele și WA (p< 0,05 în toate cazurile). Cohorta lui Abacioglu și colab . a afișat cele mai mici costuri (14379 EUR (95% CI14071 la 14687)) și 21 325 USD (respectiv 95% CI 18 135 la 24 515), iar cohorta Strik și colab . cele mai mari (31 EUR). 539 (95% CI 30 863 până la 32 215) și 46 775 USD (95% CI 39 779 până la 53 772)); costurile principale ale comparatorului WA (2–3) au fost calculate la 18 138 EUR (IC 95% 17 750 la 18 527) și 26 901 USD (IC 95% 22 877 la 30 925)).

Pentru estimarea CUR, am folosit indicele mediu ponderat al calității vieții legate de sănătate din toate cele cinci cohorte (0,74 ani de viață ajustați în funcție de calitate (QALY)/LY) pentru a contrapondera diferența inițială a eșantioanelor (interval de KPS median 60 %–90%) nu au legătură cu tratamentul (tabelul 1).

CUR al regimului ddTMZ+mEHT, atât în ​​Germania (19 871 EUR/QALY (IC 95% 17 719 la 22 024)), cât și în SUA (32 704 USD/QALY (IC 95% 27 215 la 38 193) modelele a fost, de asemenea, mai puțin față de toți comparatorii. Diferența a fost foarte semnificativă (p≤0,001), cu excepția cohortei de Brandes și colab . (24 292 EUR/QALY (IC 95% 20 263 până la 28 321)), p=0,061 și 36 028 USD/QALY (IC 95% 28 866 până la 43 189), p=0,472). Principalul comparator WA (2–3) a fost calculat la 40 424 EUR/QALY (IC 95% 36 758 la 44 091) și 59 954 USD/QALY (IC 95% 51 427 la 68 481), p<0,001 pentru ambele.

În modelul german, față de CET 25 000 EUR/QALY (%CE 25k ) și 30 000 EUR/QALY (%CE 30k ), %CE pentru regimul ddTMZ+mEHT a fost de 88,8% (%CE 25k ) și 99,2% ( %CE 30k ) (adică, a fost rentabil față de ambele CET). Toți ceilalți comparatori au arătat un %CE neglijabil (0%–2,5%), cu excepția cohortei lui Brandes și colab ., care a fost, de asemenea, în principal rentabil la ambele CET (%CE 25k = 53,6% și %CE 30k = 76,5%). În modelul SUA, față de CET-urile de 30 000 USD/QALY (%CE 30k ) și 50 000 USD/QALY (%CE 50k ), %CE pentru regimul ddTMZ+mEHT a fost de 4,5% (%CE 30k ) și 94,6% ( %CE 50k) (adică, a fost rentabil față de CET=doar 50 000 USD). Alte două cohorte au fost, de asemenea, în principal rentabile față de CET=50 000 USD: și anume cohortele lui Brandes și colab . (%CE 50k = 84%) și Abacioglu et al (%CE 50k = 51,3%); %CE 50k din toate WA a fost neglijabil (2,0%–2,3%).

În ceea ce privește eficiența comparativă a costurilor, numai cohorta de Brandes și colab . a arătat un ICER mai mic decât CET-urile aplicate (28 706 EUR/QALY (95% CI -5 529 la 62 940) și 34 727 USD/QALY (95% CI −12 095 până la 81 549). Toate celelalte cohorte și WA nu au fost rentabile cu ICER variind de la 43 717 EUR/QALY/55 827 USD/QALY la 367 368 EUR/QALY/519 683 USD/QALY.

Analiza de sensibilitate

Sensibilitatea CEA a fost analizată prin utilizarea unui test de cost-eficacitate egală, adică prin explorarea valorii unui parametru cheie în care valoarea CUR relativă (CURR) a regimului ddTMZ+mEHT și comparatorul principal (WA). (2–3)) este egal cu 1,0 (sau ICUR=0). În acest scop, au fost testate următoarele variabile: prețul ședinței mEHT; numărul de zile de aplicare TMZ (zile de la) pe un ciclu de 28 de zile; prețul TMZ; numărul de cicluri de ddTMX+mEHT.

Prețul echivalent al sesiunii mEHT este de 683 EUR în modelul german și 1013 USD în modelul SUA și coeficientul de fiabilitate al rezultatului CEA (CR, raportul dintre un parametru cheie al modelului echivalent CE și modelul standard) este 3,4/4,7 (tabelul 13).

Tabelul 13

Analiza cost-eficacitate: analiza de sensibilitate

Parametrumodel americanmodel german
TMZmEHT
USD/ses
mNCCRTMZmEHT
€/ ses
mNCCR
Preț, USD/mgZile în continuarePreț, €/mgZile în continuare
Regimul standard1,70 (1,44–1,95)21300 (234–366)1,601,14 (1,12–1,17)21145,14 (145–145)1,60
Prețul maxim mEHTNCNC1013,47NC3.38NCNC683,65NC4,71
Zile TMZ minime activateNC6,21NCNC3,38NC4.46NCNC4,71
Preț minim TMZ0,50NCNCNC3.380,24NCNCNC4,71
Cicluri maxime TMZ+mEHTNCNCNC2,861,79NCNCNC3.172.05

Deschide într-o fereastră separată

CR, coeficient de fiabilitate; mEHT, electrohipertermie modulată; mNC, numărul mediu de cicluri; NC, nicio schimbare; TMZ, temozolomidă.

Prețul echivalent al TMZ este de 0,50 USD/mg în modelul american și 0,24 EUR/mg în modelul german; încă o dată cu CR=3,4/4,7. Deoarece acești parametri cheie (prețuri) nu afectează eficacitatea tratamentului, valorile lor echivalente nu necesită nicio corecție dependentă de mărime. Rezultatul înseamnă că regimul ddTMZ+mEHT este rentabil în întreaga gamă de prețuri posibile cu redundanță dublă până la cvadrupla.

Numărul echivalent de „zile pe” TMZ este de 4,46 zile în modelul german și de 6,21 zile în modelul american, din nou cu CR=3,4/4,7. De data aceasta, parametrul cheie afectează eficacitatea tratamentului, deoarece doza (zile) diminuată de ddTMZ poate scădea eficacitatea și, prin urmare, poate crește ddTMZ+mEHT/ddTMZ CURR și poate determina o decalare a punctului de echivalență la valorile inferioare ale „zile în continuare”. Aceasta înseamnă că regimul ddTMZ+mEHT, cel mai probabil, menține rentabilitatea până la regimul standard de 5/28 d și sub acesta, iar rentabilitatea mEHT ar putea fi generalizată pentru întreaga gamă de tratament TMZ al gliomelor recurente. .

Numărul maxim echivalent de cicluri ddTMZ+mEHT este de 2,86 în modelul american și de 3,17 cicluri în modelul german (CR=1,8/2,1). Acest parametru cheie afectează, de asemenea, eficacitatea tratamentului, deoarece, odată cu creșterea numărului de cicluri al regimului ddTMZ+mEHT, eficacitatea tratamentului și CUR vor crește cu o compensare a punctului de echivalență către cursul mai lung. Cel puțin, acest rezultat înseamnă că durata regimului ddTMZ+mEHT poate fi dublată fără pierderea eficienței costurilor.

Astfel, analiza de sensibilitate confirmă că rezultatele CEA sunt remarcabil de stabile, cu redundanță dublă până la cvadrupla.

Analiza impactului bugetar

Am estimat un impact bugetar al tratamentului a 1000 de pacienți pe an (tabelele 11 și 12) cu un orizont de timp de 1 an; comparativ cu principalul comparator, economiile (ΔC 1000 ) sunt de 8 794 882 EUR/11 523 498 USD pe an (model german/SUA) cu 29,1 ani de câștig de supraviețuire (∆E 1000 ). Economiile medii au variat de la 8 577 947 EUR/11 201 761 USD până la 8 794 882 EUR/11 523 498 USD cu 29,1–38,5 QALY câștigat. Pentru a extrapola rezultatele economice la un orizont de timp mai mare, trebuie aplicată rata de amortizare de 20% pe an.

Analiza cost-beneficiu

ACB a fost efectuat din perspectiva unui centru mare de neurooncologie care tratează > 150 de pacienți cu GBM recurent pe an (tabelul 14,tabelul 15).

Tabelul 14

Analiza cost-beneficiu (model american)

ParametruRatăAnTotal
12345678
Numărul de pacienți pe an1501501501501501501501501200
Sesiuni medii per pacient17.917.917.917.917.917.917.917.9
Sesiuni pe an26912691269126912691269126912691
Sesiuni pe zi1111111111111111
Număr de unități11
Costuri capitale*400 000400 000
Costurile serviciului12%†48 00048 00048 00048 00048 00048 000288 000
Depreciere15%60 00060 00060 00060 00060 00060 00060 000420 000
Rambursare pe sesiune30 00030 00030 00030 00030 00030 00030 00030 000
Rambursare pe an807 300807 300807 300807 300807 300807 300807 300807 3006 458 400
Costuri operaționale pe an50%‡538 200538 200538 200538 200538 200538 200538 200538 2004 305 600
Economie per pacient20%11 523921973755900472037763021241747 951
Economie pe an1 728 5251 382 8201 106 256885 005708 004566 403453 122362 4987 192 632
Câștiguri pe an2 535 8252 190 1201 913 5561 692 3051 515 3041 373 7031 260 4221 169 79813 651 032
Costuri totale pe an938 200598 200646 200646 200646 200646 200646 200646 2005 413 600
Economie și EBIT1 597 6251 591 9201 267 3561 046 105869 104727 503614 222523 5988 237 432
EBIT−130 900209 100161 100161 100161 100161 100161 100161 1001 044 800
EBIT cumulat−130 90078 200239 300400 400561 500722 600883 7001 044 800

Deschide într-o fereastră separată

*Pret de achizitie+livrare+instalare+instruire.

†Cota-parte din costul capitalului pe an.

‡Rata profitului.

§Rata anuală de amortizare a economisirii.

EBIT, câștig înainte de dobânzi și impozite.

Tabelul 15

Analiza cost-beneficiu (model german)

ParametruRatăAnTotal
12345678
Numărul de pacienți pe an1501501501501501501501501200
Sesiuni medii per pacient17.917.917.917.917.917.917.917.9
Sesiuni pe an26912691269126912691269126912691
Sesiuni pe zi10.810.810.810.810.810.810.810.8
Număr de unități11
Costuri capitale*300 000300 000
Costurile serviciului12,0%†36 00036 00036 00036 00036 00036 000216 000
Depreciere15,0%45 00045 00045 00045 00045 00045 00045 000315 000
Rambursare pe sesiune145,14145,14145,14145,14145,14145,14145,14145,14
Rambursare pe an390 572390 572390 572390 572390 572390 572390 572390 5723 124 574
Costuri operaționale pe an50%‡260 381260 381260 381260 381260 381260 381260 381260 3812 083 049
Economie per pacient20%§8795703656294503360228822306184436 597
Economie pe an1 319 2321 055 386844 309675 447540 358432 286345 829276 6635 489 509
Câștiguri pe an1 709 8041 445 9581 234 8801 066 019930 929822 858736 401667 2358 614 083
Costuri totale pe an560 381305 381341 381341 381341 381341 381341 381341 3812 914 049
Economie și EBIT1 149 4231 140 576893 499724 637589 548481 477395 019325 8545 700 034
EBIT−169 80985 19149 19149 19149 19149 19149 19149 1912 10 525
EBIT cumulat−169 809−84 619−35 42813 76262 953112 143161 334210 525

Deschide într-o fereastră separată

*Preț de achiziție+livrare+instalare+instruire.

†Cotizarea costurilor de capital pe an.

‡Rata profitului.

§Rata anuală de amortizare a economiei.

EBIT, câștig înainte de dobânzi și impozite.

Principalele ipoteze ale CBA sunt următoarele: media sesiunilor per pacient este egală cu cea a SOI; dispozitivul mEHT nu generează alte venituri decât rambursarea sistemului de sănătate pentru tratamentul acelor pacienți; dispozitivul mEHT funcționează în modul 12 ore/zi; costurile de capital, inclusiv costurile de achiziție, transport, instalare și instruire sunt de 300 000 EUR în modelul german și 400 000 USD în modelul SUA; rata costurilor de serviciu este de 12% din costurile de capital pe an cu serviciu gratuit de garanție de 2 ani; amortizarea echipamentului mEHT cu o rată de 15% pe an; norma de profit a furnizorului de servicii medicale este de 50% (costurile operaționale reprezintă 67% din venituri); economia obtinuta ca urmare a introducerii regimului ddTMZ+mEHT se depreciaza cu 20% pe an; economisirea nu este inclusă în EBIT; nu se utilizează reducerea prețului/rata inflației; orizontul de timp este de 8 ani.

CBA-ul nostru arată că utilizarea unui dispozitiv mEHT este profitabilă cu parametrii de mai sus și generează venituri totale în valoare de 3 124 574 EUR/6 458 400 USD cu EBIT 210 525 EUR/1 044 800 USD per dispozitiv mEHT pe o perioadă de 8 ani, cu condiția ca costurile operaționale sunt de 2 083 049 EUR/4 305 600 USD pentru perioada respectivă (260 381 EUR/538 200 USD pe an). În ceea ce privește economisirea datorată utilizării regimului ddTMZ+mEHT în loc de numai ddTMZ, efectul economic total (economie+EBIT) pe perioada de 8 ani este de 5 700 034 EUR/8 237 432 USD per dispozitiv mEHT.

Mergi la:

Discuţie

Evaluare clinică

Într-o comparație generală, cohorta ddTMZ+mEHT a evidențiat un timp mediu de supraviețuire nesemnificativ mai bun (mST=7,63 luni (95% CI 6,52 până la 8,74)) în comparație cu comparatorul principal, mST combinat a trei studii pe TMZ pretratat. pacienți (7,16 luni (IC 95% 6,25 până la 8,08), p=0,531).

Analiza de supraviețuire a covariatelor a relevat eficacitatea comparabilă a mEHT și ddTMZ, cel puțin la pacienții slăbiți (figura 4), sugerând fezabilitatea mEHT ca tratament unic la acei pacienți, pentru care CTX este imposibilă din cauza toxicității sau a performanței proaste. Avantajul mEHT față de chimioterapie a fost arătat în altă parte în GBM 22 și alte tipuri de cancer. 30 33 41 44

În ciuda dependenței semnificative demonstrate a supraviețuirii față de doza de mEHT (p=0,007), este dificil de spus cum diferența dintre doza de mEHT afectează de fapt răspunsul și supraviețuirea, deoarece eșantionul LD-mEHT a inclus pacienți slăbiți cu un timp mai lung de la diagnostic până la primul. mEHT (mediană 9,9 luni (95% CI 6,1 până la 11,6)), cel mai scurt timp de tratament (mediană 0,5 luni (95% CI 0,4 până la 0,6) vs 1,9 luni (95% CI 1,2 până la 2,8) în proba HD-mEHT, p= 0,0001) și cea mai mare rată de terminare a tratamentului (38% față de 0% în proba HD-mEHT, p<0,0001) (masa 2). Mai corect, LD-mEHT a fost mai degrabă o secvență de stări slabe ale pacientului, ceea ce reprezintă probabil scăderea supraviețuirii. Cu alte cuvinte, imposibilitatea de a ajunge la o doză adecvată de mEHT pentru pacienții slăbiți a făcut ca prognosticul lor să fie sumbru.

Dependența supraviețuirii de utilizarea SAT este pusă sub semnul întrebării. Supraviețuirea extrem de scăzută în eșantionul „Fără SAT” (2,9 luni (95% CI 2,3 până la 5,5), aproape de două ori mai mică decât valoarea așteptată) indică indiscutabil pentru selecția pacienților cu prognostic prost și speranță de viață mică. Compararea probelor a arătat că „Fără SAT” include pacienți cu cicluri TMZ semnificativ mai mici (medie 1,1±0,1 cicluri vs 1,7±0,1, p=0,017) și sesiuni mEHT (medie, 11,2±0,5; mediană, 10 vs 19,9±0,4; mediană, 15, p=0,013) cu o proporție mai mare de LD-mEHT (47% vs 27%, RR=1,74 (0,90–3,34), p=0,12). Prin urmare, această diferență de supraviețuire arată o tendință de a nu aplica SAT la pacienții cu un prognostic prost și că acești pacienți au fost puternic subtratați.

Toxicitatea redusă semnificativ demonstrată a ddTMZ+mEHT este, în opinia noastră, cauzată de cursul scurt al TMZ în COI (mediana doar un ciclu). TMZ este cunoscut ca un medicament alchilant relativ sigur. Toxicitatea sa apare după două până la trei cicluri și o dezvoltare a limfopeniei de gradul III-IV (principalul eveniment advers) devine practic inevitabilă după șase cicluri. Astfel, datele prezentate aici ne permit să concluzionam că mEHT în sine este sigur, dar nu ne permit să estimăm efectul modificator al mEHT asupra toxicității TMZ (dacă există un astfel de efect).

Analiza efectului-tratament

Compararea directă a rezultatelor ddTMZ+mEHT cu celelalte studii ddTMZ este imposibilă deoarece tratamentul cu ddTMZ+mEHT în centrele terțiare participante nu a fost continuat până la cursul maxim atins (MAC). Numărul mediu de cicluri a fost doar unul și doar 15% dintre tratamente au fost întrerupte având în vedere progresia bolii, fără a limita toxicitatea. În centrele terțiare, încetarea tratamentului este cauzată fie de decizia medicului, de decizia personală a pacientului, de motive economice, de un protocol aplicat sau de o combinație a acestor motive. Prin urmare, tratamentul este de obicei limitat doar de unul până la trei cicluri, în timp ce în clinici durata mediană a MAC a GBM recurent este de cinci cicluri. 18 Prin urmare, ETA a fost utilizată pentru comparație. 143

Ideea ETA este simplă și se bazează pe ETR, adică luni de viață câștigate pe un ciclu tipic de tratament de 28 de zile, care este considerat o unitate a unui tratament CTX. Prin ETR, am identificat ddTMZ+mEHT drept lider necontestat, cu 1,83 LMG/ccl vs 1,13 LMG/ccl al celui mai apropiat concurent (cohorta lui Brandes et al ) și 0,58 LMG/ccl al comparatorului principal (WA 2–4) (tabelul 6), deși în ceea ce privește comparația convențională bazată pe MST, ddTMZ+mEHT s-a clasat pe locul al treilea (în spatele cohortelor de Brandes și colab . și Strik și colab .).

Următorul pas al ETA decurge din ideea de atenuare a efectului tratamentului. Aceasta este o caracteristică tipică a tuturor tratamentelor pentru cancer datorită capacității celulelor canceroase de a dezvolta rapid mecanisme multiple de rezistență dobândită la un tratament aplicat. Acest lucru este corect mai ales pentru boli precum GBM, care progresează aproape inevitabil, și pentru TMZ, pentru care sunt disponibile multe mecanisme distincte de rezistență dobândită, 160-162 , astfel încât practic toți pacienții dezvoltă rezistență la TMZ. Ca urmare, eficacitatea oricărui tratament pentru cancer scade (se atenuează).

Ecuația oferită a atenuării se bazează pe ETR și CA. Se sugerează că CA este comună pentru toate cohortele ddTMZ. Valoarea maximă a CA corespunde ipotezei că tratamentele au atins aproape MAST, ceea ce este egal cu extremul funcției. În acest caz, CA=15%/ccl se potrivește exact cu această ipoteză (tabelul 7A). Deși cohorta de Strik și colab . este situată după maximul funcției, este acceptabilă deoarece această cohortă este probabil supratratată (mNC = 7,3 ccls vs 3-4,5 ccls în alte cohorte ddTMZ).

Secvența naturală a ideii de atenuare este incomparabilitatea ETR-urilor obținute într-un număr diferit de cicluri. Acest lucru se datorează faptului că un ETR timpuriu cu un impact mai scăzut al atenuării este mai mare decât unul ulterioară. Pentru o comparație corectă, ETR-urile ar trebui conduse la numitorul comun. Cel mai bun numitor comun este MNC, care este egal cu 4,2 cicluri. Parametrul rezultat METR ne permite să comparăm corect diferitele tratamente. În această comparație, COI (METR=1,19 LMG/ccl (IC 95% 0,59 până la 2,40)) depășește semnificativ comparatorul principal WA (2–4) (METR=0,57 LMG/ccl (IC 95% 0,39 până la 0,85), p= 0,011) și toți ceilalți comparatori (METR=0,19–0,59, p=0,00–0,016), cu excepția cohortelor de Brandes și colab . (METR=1,20 LMG/ccl (0,74-1,95), p=0,979) și Strik și colab .(METR=0,81 LMG/ccl (0,44–1,48), p=0,302) (tabelul 7). Cu alte cuvinte, eficacitatea IOI la pacienții pretratați cu CTX cu un KPS median de 60%–70% este aceeași ca și în cohorta selectată de pacienți naivi cu CTX cu o KPS mediană de 90% și semnificativ mai bună în comparație cu Cohorte pretratate cu TMZ.

Cu CA 15%/ccl, COI atinge un MAST de 10,10 luni (IC 95% 9,10 până la 11,10) la al șaselea ciclu, care este semnificativ mai mare decât MAST al comparatorului principal (7,34 luni (IC 95% 6,46 până la 8,21) , p<0,001) și alte cohorte, cu excepția cohortei lui Brandes și colab . (10,15 luni (95% CI 9,24 până la 11,06), p=0,943). Următoarea ipoteză este că CA a regimului ddTMZ+mEHT este mai mică decât cea a regimului numai ddTMZ. De fapt, mecanismele de rezistență la câmpul RF trebuie să difere substanțial de cele ale CTX. Se știu puține despre o astfel de rezistență dobândită. TTF raportează o posibilitate de selecție sau dezvoltare a GBM cu celule gigantice cu celule de tip sincițial, 163care este o adaptare rezonabilă pentru gama de 100 kHz, în care dimensiunea mare a unei celule îmbunătățește ecranarea față de câmpul extern, deși este o observație cu un singur caz și este greu aplicabilă intervalului de înaltă frecvență (HFR), unde diferența de dimensiune nu este decisiv. Luând în considerare rezultatele tratamentelor cu mEHT pe termen lung (6 luni până la 3 ani), 33 45 47 în special la pacienții cu metastaze hepatice multiple, care este o afecțiune la fel de letală ca GBM, unde mEHT a afișat capacitatea de a susține PFS până la 3. ani și chiar pentru a inversa progresia după oprirea mEHT 33(adică mEHT nu își pierde eficacitatea de-a lungul anilor), ipoteza că CA mEHT este mai mică decât cea a TMZ pare rezonabilă. Dacă presupunem că CA=12,5%/ccl, cohorta ddTMX+mEHT poate atinge un MAST de 10,84 luni, sau de 12,13 luni cu un CA=10,0%.

Ultimul parametru al ETA, numit „cicluri necesare pentru tratare pe o lună de viață câștigată” (CNTM), este un analog al parametrului cunoscut „număr necesar de tratat” (NNT). CNTM arată numărul de cicluri ale tratamentelor comparate, la care diferența dintre MST lor ajunge la 1 lună. CNTM pozitiv înseamnă un beneficiu, negativ înseamnă un detriment, iar valoarea CNTM caracterizează puterea efectului (figura 9). În această comparație, toate cohortele au prezentat un detriment puternic până la moderat față de regimul ddTMZ+mEHT (tabelul 7), cu excepția cohortei lui Brandes și colab . (fără efect).

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este bmjopen-2017-017387f09.jpg

Figura 9

Cicluri necesare pentru tratare pe scară de o lună de viață câștigată (CNTM).

Astfel, ETA ne-a permis să descoperim eficacitatea reală a tratamentului ddTMZ+mEHT, care a fost imposibil de evaluat prin comparația convențională prin puncte finale generale și a sugerat că mEHT îmbunătățește puternic și semnificativ eficacitatea ddTMZ 21/28. d regim cu toxicitate semnificativ mai mică.

Evaluarea economică

Am studiat două opțiuni pentru aplicația mEHT. Prima, așa-numita opțiune germană, este specifică unei țări cu venituri mari, cu reglementări guvernamentale rigide ale pieței medicale, ceea ce duce la prețuri relativ scăzute pentru produsele farmaceutice cu varianță scăzută (prețul mediu al TMZ este de 1,14 EUR/mg (95% CI 1,12 până la 1,17)) și prețuri fixe și suficient de mici pentru procedurile medicale (în acest caz, 145,14 EUR/ședință cu varianță zero (IC 95% 145,14 până la 145,14)). A doua, așa-numita opțiune din SUA, este specifică unei țări cu venituri mari, cu reglementări guvernamentale mai reduse, ceea ce duce la prețuri relativ ridicate pentru produsele farmaceutice cu varianță mai mare (prețul mediu de 1,70 USD/mg TMZ (IC 95% 1,44 până la 1,95) ) și prețuri variabile și suficient de mari pentru proceduri medicale (în acest caz, 300 USD/ses. (95% CI 234 la 366)).

În primul rând, adecvarea estimării noastre a costurilor (18 138 EUR (95% CI, 17 750 la 18 527)) și 26 901 USD (95% CI 22 877 la 30 925) în comparatorul principal) trebuie să fie evaluată (tabelele 11 și 12). În acest scop, rezultatul a fost comparat cu un studiu recent al lui Ray et al 19 , în care cheltuielile pentru medicamente pentru cancer (fără medicamente de susținere, cum ar fi antiemetice, analgezice, neutropenie etc.) pentru o perioadă de 6 luni au fost evaluate la 13 555 USD. –17 204 USD. Deoarece studiul a fost dedicat tratamentului cu TMZ și ținând cont de diferența de preț a TMZ și a altor medicamente pentru cancer, 95%–99% din costurile acestor „medicamente pentru cancer” pot fi atribuite TMZ. Deși intervalul raportat de 13 555 USD–17 204 USD pare a fi mult mai mic decât media de 27 000 USD afișată în evaluarea actuală, trebuie remarcat faptul că practica generală a tratamentului GBM recurent se bazează aproape exclusiv pe standardul TMZ 5. /28 d regim 9 , cu 100–150 mg/m 2/zi. Regimul actual ddTMZ 21/28 d 75–100 mg/m 2 /zi consumă de 2,1–4,2 ori mai mult TMZ per curs. Prin urmare, este de cel puțin două până la trei ori mai scump. Astfel, intervalul de costuri estimat pentru regimul ddTMZ 21/28 d este de 27 000 USD–50 000 USD, iar estimarea costului studiului curent este adecvată. De asemenea, corespunde altor estimări. 17 18

Rezultatul sugerează avantajul semnificativ al regimului ddTMZ+mEHT față de toți comparatorii (p<0,003) (cu excepția cohortei lui Brandes și colab ., față de care avantajul nu a fost semnificativ (p=0,061–0,472)). În modelul german (tabelul 11), regimul ddTMZ+mEHT a fost eficient din punct de vedere al costurilor față de atât pragurile de rentabilitate de 25 000 EUR/QALY, cât și 30 000 EUR/QALY (CET) (88,8% și, respectiv, 99,2% din cazurile rentabile), în timp ce principalele comparatorul nu a fost rentabil (%CE de 0,0% și 0,2%). ICER versus ddTMZ+mEHT a variat de la 43 717 EUR/QALY la 367 368 EUR/QALY (cu excepția cohortei lui Brandes și colab ., care a afișat un ICER de 28 706 EUR/QALY).

În modelul SUA (tabelul 12), modelul a fost același, cu diferențe mai pronunțate. Regimul ddTMZ+mEHT nu a fost rentabil față de CET=30 000 USD/QALY (%CE=4,5% numai), și numai CET 50 000 USD/QALY oferă cost-eficiență (%CE=94,6%), în timp ce principalul comparatorul a arătat o rentabilitate neglijabilă (%CE 50k = 2,0%). ICER versus ddTMZ+mEHT a variat de la 55 827 USD/QALY la 519 683 USD/QALY (cu excepția cohortei lui Brandes și colab ., care a afișat un ICER de 34 727 USD/QALY).

CET (sau disponibilitatea de plată (WTP)) este stabilit de Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire (NICE) la 20 000-30 000 GBP/QALY, 164 deși studiile arată că limita acceptabilă poate fi mai mică ( până la 13 £–14 000 £). 165 În țările cu venituri mari, un CET de 30 000 EUR/USD/£ este considerat standard. CET pentru țările cu venituri mici și medii este sugerat de OMS la nivelul lor triplu PIB pe cap de locuitor pentru fiecare an de viață ajustat în funcție de dizabilități, 166 care este de obicei apropiat de WTP NICE de mai sus. Pentru aplicațiile la sfârșitul vieții, în care creșterea QALY ar putea fi neglijabilă, NICE presupune un CET de 50 000 GBP. 167 În cele din urmă, pentru unele boli orfane, este oferit al treilea CET de aproximativ 100 000 GBP. 168Deoarece un tratament al GBM recurent poate fi considerat o aplicație la sfârșitul vieții, un CET de 50 000 USD/QALY este aplicabil în modelul SUA.

Astfel, evaluarea economică sugerează că includerea mEHT în regimul ddTMZ 21/28 d îl face rentabil față de nivelurile CET aplicabile, în timp ce doar ddTMZ 21/28 d nu este rentabil. Analiza de sensibilitate sugerează că această estimare este foarte fiabilă, cu redundanță dublă până la cvadrupla. Analiza de sensibilitate sugerează, de asemenea, că avantajul ddTMZ+mEHT în ceea ce privește eficiența costurilor rămâne valabil în întreaga gamă aplicabilă de prețuri pentru TMZ și procedura mEHT, precum și pentru variațiile interciclu TMZ (adică, până la cel mai mic 5/28). d regim). De asemenea, sugerează că cursul ddTMZ+mEHT poate fi cel puțin dublat fără pierderea eficienței costurilor. Deoarece CENC (adică numărul de cicluri la care MST atinge 95% din MAST) pentru regimul ddTMZ+mEHT este egal cu 3,0 (tabelul 7), aceasta înseamnă eficiența cost-eficiență a regimului.

BIA sugerează economii semnificative din introducerea mEHT, care poate fi estimată la aproximativ 8 794 882 EUR pe an la 1000 de pacienți în modelul german și 11 523 498 USD pe an la 1000 de pacienți în modelul SUA, cu o sumă suplimentară de 29,1– 38,5 QALY câștigat la 1000 de pacienți.

În cele din urmă, CBA arată că mEHT, din perspectiva unui singur centru de neurooncologie, este profitabilă în ambele modele testate (tabelele 14 și 15).

Astfel, introducerea mEHT generează economii pentru buget și furnizorii de servicii medicale și profit semnificativ pentru cei din urmă.

Aplicabilitatea mEHT în tratamentul GBM

Rezultatul obținut în acest studiu pare promițător, deși un singur studiu retrospectiv nu oferă motivele necesare pentru generalizare. Cu toate acestea, dacă rezultatul este confirmat într-o meta-analiză ulterioară, acesta va oferi un teren excelent pentru generalizare. Cel puțin, înseamnă că mEHT poate fi recomandat ca amplificator al tuturor regimurilor ddTMZ în tratamentul GBM recurent și, probabil, și pentru regimul obișnuit de 5/28 d. În continuare, după cum arată analiza de supraviețuire a covariatelor (figura 5), mEHT este fezabilă ca un singur tratament la acei pacienți pentru care chimioterapia este imposibilă din cauza toxicității sau a performanței proaste. Astfel, mEHT are o capacitate de tratament de salvare după eșecul chimioterapiei. În ceea ce privește toxicitatea scăzută cunoscută a mEHT 22-26 și posibilitatea acesteia de a restabili performanța și chemosensibilitatea 33 45 47 , acest tratament de salvare poate, în unele cazuri, oferi o oportunitate de a continua chimioterapia la pacienții anterior eșuați.

Evaluarea părtinirii și limitările studiului

Doar 15 pacienți (28%) din COI au fost evaluați pentru răspuns. Deși se presupune că selecția naturală, prejudecata de selecție nu este exclusă. În consecință, rata de răspuns a fost exclusă din analiză.

Deși perioada de urmărire a fost suficient de scurtă (mediană 6,0 luni; intervalul 0,7–47,3 luni; 95% CI 4,6 până la 7,5 luni), este aproape de MST de la prima ședință mEHT (7,7 luni, 95% CI 5,7 până la 9,4) , iar media urmăririi (8,4±1,2 luni) se potrivește exact cu CI al MST. Astfel, valoarea MST este robustă. Deși supraviețuirea la 1 an și 2 ani de la prima mEHT este mai puțin robustă, având în vedere perioada de urmărire scurtă, ele sunt, de asemenea, bine în intervalul timpului de urmărire (0,7–47,3 luni) și, prin urmare, sunt suficient de fiabile. . Cu toate acestea, având în vedere fiabilitatea lor mai scăzută, supraviețuirea la 1 an și la 2 ani au fost excluse din comparație, care sa bazat exclusiv pe valoarea MST robustă.

Absența datelor de siguranță corelate cu COI nu reprezintă o limitare serioasă, deoarece absența toxicității severe în întregul eșantion o exclude și pentru subprobele. Deci, absența toxicității de gradul III-IV și toxicitatea limitată de gradul I-II (până la 30%) sunt relevante și robuste, deși rata și distribuția toxicității ușoare în COI sunt aproximative.

Am exclus studiul lui Norden et al 154 din ETA din cauza lipsei de informații cu privire la numărul de cicluri și a unor incertitudini (de exemplu, definiția supraviețuirii și unele incertitudini statistice). Efectul modest arătat nu ar afecta comparația.

Principala părtinire posibilă a unui studiu retrospectiv este părtinirea de selecție. Considerăm probabilitatea prejudiciului de selecție ca fiind minimă în SOI deoarece, pe lângă asigurările autorilor că nu au fost excluse din eșantion, 153 de pacienți cu HGG este în concordanță cu astfel de pacienți din centrele de înscriere, care sunt centre terțiare mici, care nu specializat în neurooncologie (și, în cazul Institutului de Microterapie, în îngrijirea cancerului deloc), pe perioada de 5 ani. Astfel, considerăm eșantionul ca fiind pacienți consecutivi cu HGG înrolați pentru perioada menționată fără excluderi sau selecție. Criteriile de includere declarate (recurența/progresia HGG cu KPS ≥40%) descriu mai degrabă eșantionul decât îl limitează în vreun fel. Absența criteriilor de excludere confirmă această sugestie.

În același timp, unele studii comparate ddTMZ au arătat o părtinire evidentă de selecție. În primul rând, studiul lui Brandes și colab ., în care selecția pacienților naivi cu CTX este presupusă de protocol, dar selecția pacienților cu performanță bună (KPS mediană=90%) pare să fie și ea prezentă (deși aceasta ar putea fi o succesiunea naturală a criteriilor de includere). Același KPS extrem de favorabil este arătat în studiul exclus de Norden și colab ., care a arătat, de asemenea, o pondere extrem de mare a pacienților metilati cu MGMT (65% față de 45%-46% în celelalte studii, care depășește cel mai înalt nivel istoric de aproximativ 60% % 13 (tabelul 6). De asemenea, ponderea mare a re-operațiilor din studiul realizat de Strik și colab . (33,3%) ar putea îmbunătăți semnificativ supraviețuirea observată, făcând-o cu greu atribuibilă tratamentului ddTMZ aplicat.

Diferența de dozare între regimurile ddTMZ nu a fost analizată în ETA (deși a fost luată în considerare în evaluarea economică). După cum au arătat multe studii, nu există nicio diferență sau o diferență neglijabilă în ceea ce privește eficacitatea diferitelor doze de regimuri ddTMZ și, uneori, au fost de preferat doze mai mici. 169 În plus, posibilitatea reducerii/escalării dozei în toate protocoalele face imposibilă o astfel de analiză. Doza medie nu este niciodată raportată și nu poate fi preluată din datele raportate. Nu excludem posibilitatea ca dozele reale să fie similare între ele.

Există o prejudecată inegală a punctului de plecare al MST, deoarece MST din cohorta ddTMZ+mEHT a fost calculată încă de la prima sesiune de mEHT, mai degrabă decât de la recidiva/progresia în celelalte cohorte. Întrucât SOI a fost efectuat în centre terțiare, este normal ca mEHT să fie aplicat nu doar după recidivă, ci mai degrabă ca tratament de linia a doua al recidivei. Pe baza timpului mediu de 9,0 luni scurs de la diagnostic până la primul tratament mEHT și a estimat 7,5 luni MPFS în GBM, întârzierea mEHT de la recidivă poate fi de 1-1,5 luni. Acest lucru ar putea schimba semnificativ rezultatele în favoarea cohortei ddTMZ+mEHT (de exemplu, MST estimată, deoarece recidiva poate ajunge la 9 luni în loc de 7,6 luni, ca în cele mai bune studii ddTMZ). În același timp, din cauza acestei întârzieri, probabil că unele tratamente de primă linie ale recidivei în SOI nu au fost incluse în evaluare. Pe baza întârzierii, se presupune că se adaugă un ciclu de tratament median, crescând numărul mediu de cicluri CTX la 2-2,5, ceea ce poate schimba oarecum rezultatele economice în favoarea studiilor ddTMZ concomitente. Astfel, părtinirea punctului de plecare MST neegal denaturează mai degrabă comparația în favoarea studiilor ddTMZ, deși din punct de vedere economic este oarecum contrabalansată.

De asemenea, trebuie remarcat faptul că cele două studii „realizate” ale lui Abacioglu și colab . și Berrocal și colab . au afișat cel mai lung timp de la diagnosticul inițial până la înscriere (13 și, respectiv, 14 luni), ceea ce este responsabil pentru valorile scăzute ale MST la acestea. încercări. Considerăm că, în evaluarea medie ponderată, această diferență este contrabalansată de înscrierea timpurie în studiile de Brandes și colab și Strik și colab și de poziția mediană a SOI (tabelul 7). De asemenea, este contrabalansată (și chiar depășită) de prejudecățile histologice inegale, deoarece studiile lui Abacioglu și colab . și Berrocal și colab . au inclus tumori WHO III (28% și, respectiv, 43%) cu supraviețuire mult mai lungă, care poate fi, la rândul lor, , motivul recăderii întârziate.

Cu toate acestea, există o dependență reciprocă între timpul până la înscriere (recădere) și MST de la înscriere (SOI afișează corelația putere medie, corelația Pearson 0,35), care nu este luată în considerare în ETA, dar pare contrabalansată sau chiar depășită în favoarea cohortelor ddTMZ.

Este demn de remarcat faptul că toate studiile din „viața reală” (adică studiile lui Sahinbas și colab ., Berrocal și colab . și Abaciouglu și colab .) au arătat aceeași vârstă medie de 50 de ani, în timp ce studiile presupuse prejudiciate de selecție au inclus pe cei mai vechi. pacienţi (55–57 ani).

MEHT a necesitat vizite suplimentare la spital (de două-trei ori pe săptămână), ceea ce înseamnă costuri suplimentare de transport și influențează cost-eficacitatea din perspectiva pacientului, deși acest lucru nu afectează evaluarea din perspectiva furnizorului de sănătate. În același timp, deoarece o ședință mEHT planificată de obicei nu necesită implicarea medicului (o procedură de îngrijire), nu presupunem un control mai bun al tratamentului. Mai mult, un astfel de control pare mult mai extins în studiile prospective comparate, în care urmărirea a inclus hemoleucograme săptămânale complete, 154 155 examinări fizice și neurologice la fiecare 4 săptămâni, 153 155 sau chiar două săptămâni 155 și imagistică cerebrală cu RMN la fiecare 8 săptămâni 154 sau mai devreme dacă este indicat.153 Pentru a compara, doar 28% dintre pacienții din SOI au fost supuși imagistică cerebrală (specificitatea centrelor terțiare mici). Un control mai bun al tratamentului ar putea îmbunătăți semnificativ rezultatele tratamentului.

În cele din urmă, toate studiile comparate ddTMZ au recrutat numai pacienți într-o stare stabilă, în timp ce nu a existat o astfel de limitare în SOI.

În general, deși evaluarea este distorsionată în favoarea studiilor ddTMZ, ne permite totuși să facem o concluzie fără ambiguitate asupra avantajului combinației mEHT și TMZ.

De asemenea, la finalizarea lucrării, am identificat o cohortă suplimentară ddTMZ 21/28 d în studiul randomizat de fază III al lui Brada și colab . 169 Rezultatul acestei cohorte (MST de la recădere la 6,6 luni după mediana a patru cicluri ddTMZ, care are ca rezultat METR ≤0,5 LMG/ccl) nu ar afecta în niciun fel rezultatele obținute.

Generalizarea rezultatelor

Rezultatele analizei de sensibilitate a CEA presupun generalizarea rezultatelor CEA la întreaga gamă de aplicare a TMZ la GBM recurent. Există o probabilitate de îmbunătățire similară a eficacității TMZ și a rentabilității prin mEHT, de asemenea, în tratamentul GBM nou diagnosticat, deși, după cunoștințele noastre, mEHT nu a fost niciodată studiat într-un astfel de cadru.

Deoarece TMZ este considerat cel mai eficient tratament CTX actual al GBM, rezultatele analizei de supraviețuire covariate (figura 4) poate fi generalizat la CTX. Astfel, mEHT ca un singur tratament poate fi luat în considerare la acei pacienți pentru care CTX este imposibil din cauza toxicității sau a performanței proaste, iar mEHT are o capacitate de tratament de salvare după eșecul CTX.

Perspectivele cercetării

Acest studiu creează o bază bună pentru cercetările ulterioare privind îmbunătățirea mEHT a tratamentelor GBM cu posibilitatea de a dezvolta o alternativă rentabilă. În primul rând, vom estima celelalte studii de cohortă mEHT existente, urmate de o revizuire sistematică cu meta-analiză. În al doilea rând, o nouă cohortă și studii randomizate la GBM recurent și nou diagnosticat sunt justificate.

Verificabilitatea rezultatelor

Pentru a oferi posibilitatea verificării rezultatelor obținute, datele brute ale studiului sunt disponibile în suplimentul online 3 .

Date suplimentare:

bmjopen-2017-017387supp003.pdf

Mergi la:

Concluzii

ETA noastră sugerează că mEHT îmbunătățește puternic și semnificativ eficacitatea regimului ddTMZ 21/28 d (p=0,011), cu un MST maxim atins de 10,10 luni (IC 95% 9,10 până la 11,10). Cohorta ddTMZ+mEHT a prezentat o toxicitate semnificativ mai mică decât cohortele ddTMZ 21/28 d (fără toxicitate de gradul III-IV față de 45%-92%, respectiv) din cauza cursului TMZ mai scurt. mEHT per se prezintă o siguranță ridicată cu o toxicitate ușoară de grad I-II (30% din evenimente), în principal reacții cutanate ușoare (12%) și astenie scurtă (<2 ore) post-tratament (10%). CEA nostru sugerează că regimul ddTMZ+mEHT este rentabil în comparație cu pragurile aplicabile de rentabilitate 25 000–50 000 USD/QALY, în timp ce numai ddTMZ 21/28 d nu este rentabil, cu ICER versus ddTMZ+mEHT de la 43 717 EUR/QALY până la 367 368 EUR/QALY. Acest rezultat CEA este foarte fiabil, cu redundanță dublă până la cvadrupla. BIA nostru sugerează o economie semnificativă din introducerea mEHT, care poate fi estimată de la 8 577 947 EUR la 11 523 498 USD cu 29,1–38,5 QALY câștigat la 1000 de pacienți. CBA, din perspectiva unui singur centru de neurooncologie, sugerează că mEHT este profitabilă și va genera un venit total de 3 124 574 EUR–6 458 400 USD cu un efect economic total (economie + EBIT) de 5 700 034 EUR–8 237 432 USD. per dispozitiv mEHT pe o perioadă de 8 ani. După confirmarea acestor constatări, mEHT poate fi recomandat ca amplificator pentru toate regimurile ddTMZ în tratamentul GBM recurent și, probabil, pentru regimul obișnuit de 5/28 d. mEHT poate fi aplicat ca un singur tratament la acei pacienți pentru care chimioterapia este imposibilă din cauza toxicității sau a performanței proaste

BMJ Open. 2017; 7(11): e017387.

Publicat online 2017 Nov 3. doi:  10.1136/bmjopen-2017-017387

PMCID: PMC5722101PMID: 

29102988

Evaluarea clinică și economică a electrohipertermiei modulate concomitent cu regimul de 21/28 de zile cu temozolomidă densă în doză în tratamentul glioblastomului recurent: o analiză retrospectivă a unui studiu de cohortă german în două centre cu comparație sistematică și analiză efect-la-tratament

Serghei V Roussakow

 Informații despre autor Note despre articol Informații privind 

drepturile de autor și licență Declinare a răspunderiiAcest articol a fost 

citat de alte articole din PMC.

Date asociate

Materiale suplimentare

Mergi la:

Date suplimentare:

bmjopen-2017-017387supp004.doc

Mergi la:

Material suplimentar

Comentariile recenzentului:

Click aici pentru a vizualiza. (150K, pdf)

Manuscrisul autorului:

Click aici pentru a vizualiza. (8,2 M, pdf)

Mergi la:

Mulțumiri

Autorii ar dori să mulțumească profesorului Andras Szasz de la Universitatea Szent István (Godollo, Ungaria), care a furnizat datele primare pentru studiu. Autorii ar dori să mulțumească tuturor celorlalți autori ai studiului original23, și anume doctorului Hüseyin Sahinbas și profesorului Dietrich HW Grönemeyer de la Institutul de Microterapie al Universității Witten-Herdecke (Bochum, Germania) și doctorului Eckhard Böcher de la Clinica „Closter Paradise” (Soest, Germania) pentru desfășurarea acestui proces remarcabil, deși este posibil să nu fie de acord cu toate interpretările și concluziile acestei lucrări. Autorii ar dori, de asemenea, să mulțumească proof-reading-service.com pentru corectarea lucrării.

Mergi la:

Note de subsol

Contributori: SVR este singurul contributor și garant, singurul responsabil pentru scrierea și conținutul acestuia. Nu sunt implicate alte persoane sau scriitori profesioniști.

Interese concurente: Nu au fost declarate niciuna.

Proveniență și evaluare inter pares: Nu este comisionat; revizuit extern.

Declarație de partajare a datelor: Datele la nivel de pacient sunt disponibile în documentul suplimentar online 3 . Consimțământul pentru partajarea datelor nu a fost obținut, dar datele prezentate sunt complet anonimizate, iar riscul de identificare este absent.

Mergi la:

Referințe

1. 

Ostrom QT, Bauchet L, Davis FG și colab. . Epidemiologia gliomului la adulți: o revizuire „starea științei” . Neuro Oncol 2014; 16 :896–913. 10.1093/neuonc/nou087 [ articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]2. 

Dolecek TA, Propp JM, Stroup NE, et al. . Raport statistic CBTRUS: tumori primare ale creierului și ale sistemului nervos central diagnosticate în Statele Unite în 2005-2009 . Neuro Oncol 2012; 14 ( Suppl 5 ):v1–49. 10.1093/neuonc/nos218 [ articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]3. 

Venur VA, Peereboom DM, Ahluwalia MS. Tratamentul medical actual al glioblastomului . Cancer Treat Res 2015; 163 :103–15. 10.1007/978-3-319-12048-5_7 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]4. 

Reithmeier T, Graf E, Piroth T, et al. . BCNU pentru glioblastomul multiform recurent: eficacitate, toxicitate și factori de prognostic . BMC Cancer 2010; 10:30 10.1186/1471-2407-10-30 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]5. 

Brandes AA, Fiorentino MV. Rolul chimioterapiei în glioamele maligne recurente: o privire de ansamblu . Cancer Invest 1996; 14 :551–9. [ PubMed ] [ Google Scholar ]6. 

Weller M, Cloughesy T, Perry JR, et al. . Standarde de îngrijire pentru tratamentul glioblastomului recurent – ​​suntem încă acolo? Neuro Oncol 2013; 15 :4–27. 10.1093/neuonc/nos273 [ articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]7. 

Seystahl K, Wick W, Weller M. Opțiuni terapeutice în glioblastomul recurent – ​​O actualizare . Crit Rev Oncol Hematol 2016; 99 :389–408. 10.1016/j.critrevonc.2016.01.018 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]8. 

Hau P, Baumgart U, Pfeifer K, et al. . Terapia de salvare la pacienții cu glioblastom: există vreun beneficiu? Cancer 2003; 98 :2678–86. 10.1002/cncr.11845 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]9. 

Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al. . Grupul de studii clinice al Institutului Național al Cancerului din Canada. Radioterapia plus temozolomidă concomitentă și adjuvantă pentru glioblastom . N Engl J Med 2005; 352 :987–96. [ PubMed ] [ Google Scholar ]10. 

Stupp R, Hegi ME, Mason WP, et al. . EORTC tumori cerebrale și grupuri de oncologie cu radiații; Grupul de studii clinice NCIC. Efectele radioterapiei cu temozolomidă concomitentă și adjuvantă comparativ cu radioterapia în monoterapie asupra supraviețuirii în glioblastom într-un studiu randomizat de fază III: analiza pe 5 ani a studiului EORTC-NCIC . Lancet Oncol 2009; 10 :459–66. [ PubMed ] [ Google Scholar ]11. 

Chamberlain MC. Temozolomidă: limitări terapeutice în tratamentul gliomelor de grad înalt la adulți . Expert Rev Neurother 2010; 10 :1537–44. [ PubMed ] [ Google Scholar ]12. 

Nagane M. Temozolomidă densă în doză: este încă promițătoare? Neurol Med Chir 2015; 55 :38–49. 10.2176/nmc.ra.2014-0277 [ articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]13. 

Hegi ME, Diserens AC, Gorlia T, et al. . Reducerea la tăcere a genei MGMT și beneficiază de temozolomidă în glioblastom . N Engl J Med 2005; 352 :997–1003. 10.1056/NEJMoa043331 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]14. 

Pegg AE, Dolan ME, Moschel RC. Structura, funcția și inhibarea O6-alchilguanin-ADN alchiltransferazei . Prog Nucleic Acid Res Mol Biol 1995; 51 :167–223. [ PubMed ] [ Google Scholar ]15. 

Hegi ME, Liu L, Herman JG, et al. . Corelarea metilării promotorului O6-metilguanină metiltransferazei (MGMT) cu rezultatele clinice în glioblastom și strategiile clinice pentru modularea activității MGMT . J Clin Oncol 2008; 26 :4189–99. 10.1200/JCO.2007.11.5964 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]16. 

Gilbert MR, Wang M, Aldape KD, et al. . Temozolomidă densă în doză pentru glioblastom nou diagnosticat: un studiu clinic randomizat de fază III . J Clin Oncol 2013; 31 :4085–91. 10.1200/JCO.2013.49.6968 [ articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]17. 

Wu B, Miao Y, Bai Y, et al. . Analiza economică de subgrup pentru glioblastom într-un cadru limitat de resurse de sănătate . PLoS One 2012; 7 :e34588 10.1371/journal.pone.0034588 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]18. 

Wasserfallen JB, Ostermann S, Leyvraz S, et al. . Costul terapiei cu temozolomidă și îngrijirii globale pentru glioamele maligne recurente au urmat până la moarte . Neuro Oncol 2005; 7 :189–95. 10.1215/S1152851704000687 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]19. 

Ray S, Bonafede MM, Mohile NA. Tipare de tratament, supraviețuire și costuri de asistență medicală ale pacienților cu glioame maligne într-o populație mare din SUA asigurată comercial . Am Health Drug Benefits 2014; 7 :140–9. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]20. 

Kovic B, Xie F. Evaluarea economică a Bevacizumab pentru tratamentul de primă linie al glioblastomului multiform nou diagnosticat . J Clin Oncol 2015; 33 :2296–302. 10.1200/JCO.2014.59.7245 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]21. 

Chamberlain MC. Temozolomidă: limitări terapeutice în tratamentul gliomelor de grad înalt la adulți . Expert Rev Neurother 2010; 10 :1537–44. 10.1586/ern.10.32 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]22. 

Wismeth C, Dudel C, Pascher C, et al. . Electro-hipertermia transcraniană combinată cu chimioterapie alchilantă la pacienții cu glioame de grad înalt recidivante: rezultate clinice de fază I. J Neurooncol 2010; 98 :395–405. 10.1007/s11060-009-0093-0 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]23. 

Sahinbas H, Grönemeyer DHW, Böcher E, et al. . Studiu clinic retrospectiv al tratamentului electro-hipertermiei adjuvant pentru glioamele cerebrale avansate . Dtsch Z Onkol 2007; 39 :154–60. [ Google Scholar ]24. 

Fiorentini G, Giovanis P, Rossi S, et al. . Un studiu clinic de fază II asupra gliomelor maligne recidivante tratate cu electro-hipertermie . In Vivo 2006; 20 :721–4. [ PubMed ] [ Google Scholar ]25. 

Hager ED, Dziambor H, Popa C, et al. . Răspunsul clinic și supraviețuirea generală a pacienților cu glioame recurente de gradul III-IV tratați cu hipertermie profundă RF – un program de actualizare și rezumate: ICHS 2004 (a 26-a conferință ICHS) : Shenzhen (China): Asociația medicală chineză, 2004:50-1. [#CHO-13]. [ Google Scholar ]26. 

Hager ED, Sahinbas H, Groenemeyer DH, et al. . Studiu prospectiv de fază II pentru glioame maligne recurente de grad înalt cu hipertermie profundă cu radiofrecvență joasă (LRF) cuplată capacitivă. Procesele reuniunii anuale ASCO 2008 . J Clin Oncol 2008; 26 :2047 http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/26/15_suppl/2047 Google Scholar ]27. 

Yeo SG. Radioterapia definitivă cu oncotermie concomitentă pentru cancerul pulmonar fără celule mici în stadiul IIIB: raport de caz . Exp Ther Med 2015; 10 :769–72. 10.3892/etm.2015.2567 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]28. 

Lee DY, Park JS, Jung HC, et al. . Rezultatul chimioterapiei și oncotermiei pentru adenocarcinomul pulmonar foarte avansat: rapoarte de caz la patru pacienți . Adv Lung Cancer 2015; 4 :1–7. [ Google Scholar ]29. 

Szasz A. Starea actuală a terapiei cu oncotermie pentru cancerul pulmonar . Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 47 :77–93. 10.5090/kjtcs.2014.47.2.77 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]30. 

Lee DY, Haam SJ, Kim TH, et al. . Oncotermie cu chimioterapie la pacienții cu cancer pulmonar cu celule mici. Lucrări de Conferință în Medicină . 2013; 2013 :7[#910363]. [ Google Scholar ]31. 

Gadaleta-Caldarola G, Infusino S, Galise I, et al. . Sorafenib și electro-hipertermia profundă locoregională în carcinomul hepatocelular avansat: un studiu de fază II . Oncol Lett 2014; 8 :1783–7. 10.3892/ol.2014.2376 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]32. 

Ferrari VD, de Ponti S, Valcamonico F, et al. . Electro-hipertermie profundă (EHY) cu sau fără agenți termo-activi la pacienții cu carcinom cu celule hepatice avansat: studiu de fază II. ASCO 2007 Annual Meeting Proceedings, 29 iunie 1905 . J Clin Oncol 2007; 25 :15168 http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/25/18_suppl/15168 Google Scholar ]33. 

Lorencz P, Csejtei A. Experienta in tratamentul metastazelor hepatice cu referire speciala la consecintele intreruperii tratamentelor de lunga durata. ICHS 2012 (31st ICHS Conference & 2nd Int Oncothermia Symp), 12-14 octombrie 2012, Budapesta, Ungaria . Oncothermia J 2013; 7 :292–4. http://www.oncothermia-journal.com/journal/page/2013/Vol7.ENG/ Google Scholar ]34. 

Volovat C, Volovat SR, Scripcariu V, et al. . Chimioterapia de linia a doua cu gemcitabină și oxaliplatin în combinație cu hipertermie loco-regională (EHY-2000) la pacienții cu cancer pancreatic metastatic refractar – rezultate preliminare ale studiului prospectiv . Rapoarte românești în fizică 2014; 66 :166–74. [ Google Scholar ]35. 

Hager ED, Süße B, Popa C, et al. . Terapia complexă a carcinomului pancreasului care nu este respectat – un studiu pilot. 21 Congresul Național de Cancer al Societății Germane de Cancer, 7-11 martie 1994, Hamburg, Germania . J Cancer Res Clin Oncol 1994; 120 :#P1.04.15. [ Google Scholar ]36. 

Strauss CA, Kotzen JA, Baeyens A, et al. . Oncotermia la pacienții cu cancer de col uterin HIV-pozitivi și negativi la nivel local avansat din Africa de Sud. Lucrări de Conferință în Medicină . 2013:3[#293968] 10.1155/2013/293968 [ CrossRef ]37. 

Minnaar CA, Kotzen JA, Bayens A. Hyperthermia combined with radiation in cancer cervical. prezentat la ICHS 2016 (a 34-a Conferință anuală a ICHS) . Pesaro (Italia), 2016. [ Google Scholar ]38. 

Lee SY, Lee NR. Răspunsul pozitiv al unui leiomiosarcom primar al sânului după hipertermia de salvare și pazopanib . Korean J Intern Med 2016. dx.doi.org/10.3904/kjim.2015.242 [Epub înainte de tipărire 15 apr 2016]. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]39. 

Akutsu Y. Un studiu de fază I / II a terapiei oncotermie EHY-2000 pentru cancerul esofagian avansat. ACHO 2014: 6th Asian Congress of Hyperthermic Oncology (ACHO) și 31th Japanese Congress of Thermal Medicine (JCTM), 5-6 septembrie 2014, Fukui City, Japonia . Therm Med 2014; 30 :#LS1-2. [ Google Scholar ]40. 

Pang CLK. Cercetări clinice privind tratamentul integrativ al carcinomului de colon cu oncotermie și stimularea imunității Clifford TCM . Oncothermia J 2012; 5 :24–41. http://www.oncothermia-journal.com/journal/2012/Clinical_research_on_integrative_treatment_of_colon_carcinoma.pdf Google Scholar ]41. 

Hager ED, Dziambor H, Hohmann D, et al. . Hipertermie profundă cu radiofrecvențe la pacienții cu metastaze hepatice din cancer colorectal . Anticancer Res 1999; 19 :3403–8. [ PubMed ] [ Google Scholar ]42. 

Fiorentini G, Milandri C, Dentico P, et al. . Electro-hipertermie profundă cu radiofrecvențe combinate cu medicamente termoactive La pacienții cu metastaze hepatice din cancer colorectal (CRC): Un studiu clinic de fază II. ICHS 2012 (31st ICHS Conference & 2nd Int Oncothermia Symp), 12-14 octombrie 2012, Budapesta, Ungaria . Oncothermia J 2013; 7 :358 http://www.oncothermia-journal.com/journal/page/2013/Vol7.ENG/