1. Introducere
Afecțiunile maligne intracraniene constau într-un spectru larg de tipuri de tumori diferite, cu provocări deosebite la tratament și, în general, la un prognostic slab. Printre cele mai frecvente tumori cerebrale primare sunt astrocitomul din stadiul III și glioblastomul (IV) în stadiul IV la adulți și meduloblastomul la copii și adolescenți. Alte tipuri de tumori cerebrale primare, cum ar fi meningioamele și adenoamele hipofizice, sunt adesea benigne, dar pot progresa la un fenotip agresiv. În comparație cu aceste malignități cerebrale primare, metastazele intracraniene derivate din cancerele sistemice ale plămânului, sânului, pielii, tractului gastrointestinal și rinichiului sunt mult mai răspândite. În Statele Unite, aproape 200.000 de pacienți sunt nou diagnosticați cu astfel de tumori cerebrale secundare în fiecare an [ 1 , 2 , 3 ].
În ultimii 30 de ani s-au înregistrat progrese substanțiale în imagistica creierului, progrese în tehnologiile și intervențiile chirurgicale, disponibilitatea chimioterapiilor și medicamentelor vizate și apariția unor regimuri de tratament multimodal care au diminuat morbiditatea și dus la supraviețuirea prelungită a pacienților afectați. Cu toate acestea, majoritatea pacienților diagnosticați cu afecțiuni maligne intracraniene încă mor de boală. În cazul GB, prognosticul este deosebit de slab/prost/sărac. Standardul actual de îngrijire constă în chirurgie (când este fezabilă în siguranță), urmată de radioterapie (RT) cu temozolomidă concomitentă și adjuvantă (denumită în mod obișnuit „protocolul Stupp”), care s-a dovedit a avea ca rezultat supraviețuirea mediană de aproximativ 15 luni [ 4 , 5 ]. Foarte recent, generatorul de câmp electric alternativ Novo / TTF (câmpuri de tratare a tumorii), un tip de terapie câmp electromagnetic care utilizează câmpuri electrice cu intensitate scăzută, a fost aprobat pentru GB și adăugat la opțiunile de tratament disponibile [ 6 ]. Într-un studiu clinic de fază 3 cu pacienți GB nou diagnosticați, a extins supraviețuirea globală mediană cu încă 5 luni pe parcursul protocolului Stupp, la aproximativ 21 de luni [ 7 ]. Cu toate acestea, aplicarea sa pe scară mai largă este limitată de costurile foarte ridicate și de reticența unor transportatori de asigurări de sănătate pentru a acoperi acest tratament [ 8 ].
Termenele limită mai sus menționate pentru supraviețuirea globală a pacienților trebuie privite în contextul studiilor clinice. Este important de remarcat faptul că sănătatea generală a multor pacienți GB poate să nu fie suficient de robustă pentru participarea la studii clinice și nici să fie suficientă pentru a primi toate aspectele standardului actual de îngrijire (chirurgie, RT, temozolomidă). Ca rezultat, supraviețuirea mediană a întregii pacienți GB observată în practica clinică de rutină este semnificativ mai mică decât cea raportată pentru cei tratați cu protocolul Stupp sau cu Novo / TTF. De exemplu, înainte de 2005 (uneori denumită epoca pre-temozolomidă), supraviețuirea mediană a pacienților GB a fost de 8,1 luni, pe baza unei analize [ 9 ] a datelor obținute de la 6773 de pacienți colectați prin supravegherea, epidemiologia și rezultatele finale (SEERT ) Programul [ 10 ] al Institutului Național al Cancerului al Institutului Național de Sănătate al SUA în perioada 2000-2003. O analiză ulterioară a datelor din programul SEERT de la 7259 de pacienți diagnosticați în primii ani de viață în perioada temozolomidei (2005-2008) a evidențiat supraviețuirea mediană de 9,7 luni [ 9 ]. Acum, cu unii pacienți care au acces la Novo / TTF, se poate estima că supraviețuirea globală se apropie probabil de 1 an. Prognosticul continuu îndelungat rămâne în continuare determinat de pacienții vârstnici care adesea sunt prea slabi pentru regimuri extinse de tratament [ 9 ].
În ultimii ani, imunoterapia a atras atenția substanțială ca un nou pilon al tratamentului pentru cancer [ 11 , 12 ]. În afară de abordările imune de inhibare a punctelor de control [ 13 , 14 ], numeroase vaccinuri terapeutice [ 15 , 16 ] destinate bolii primare și metastatice a SNC sunt în diferite stadii de dezvoltare. De exemplu, SurVaxM este dezvoltat ca un vaccin GB destinat supraviețuirii, o proteină care este supraexprimată în multe tipuri de tumori. Vaccinul peptidic K27M are ca scop această mutație particulară în proteinele variantei histone 3. Complexul peptidic protector de șoc de căldură 96 (HSPPC-96) este un vaccin în care diferite peptide sunt legate la o proteină chaperonă de 96 kD (HSP-96) derivată din țesut GB autolog care a fost rezecat de la pacientul care urmează să fie tratat [ 17 ]. Rindopepimut, un vaccin peptidic care vizează mutația EGFRvIII [18,19] a EGFR părea deosebit de promițătoare pentru dezvoltarea vaccinului, deoarece această mutație specifică este foarte răspândită în aproximativ 20-30% din toate GB [ 20 ]. În ciuda rezultatelor încurajatoare din studiile clinice inițiale, cu toate acestea, un studiu recent de fază III, finalizat cu rhinoprepimut cu temozolomidă, pentru pacienții cu GB nou diagnosticat cu EGFRvIII nu a reușit să producă supraviețuirea crescută a acestor pacienți [ 21 ].
O altă abordare foarte personalizată față de vaccinarea cu GB se bazează pe mutanomul pacientului [ 22 ];se utilizează un amestec de peptide, reprezentând neoantigeni personali identificați prin secvențierea ADN a tumorii GB a pacientului, care poate fi administrată în combinație cu poli ICLC (acid polianinic-policicidinic stabilizat cu polilizină și carboximetilceluloză) pentru o stimulare imună globală mai mare [ 23 ]. În schimb, un alt vaccin GB terapeutic, ERC1671, nu încearcă să identifice mutațiile specifice tumorii la un pacient; mai degrabă, acesta reprezintă un antipod al abordării extrem de personalizate, orientate în profunzime asupra vaccinării. Se bazează pe o abordare multi-modulară, în care componentele syngeneice și alogene sunt amestecate și administrate pacienților GB recurenți [ 16 ]. În cursul vaccinării, celulele tumorale derivate de la pacientul care urmează să fie tratate, precum și de la trei donatori suplimentari de țesut GB neînrudiți, sunt amestecați și injectați subcutanat, fie ca celule inactive sau lizate de celule. Se așteaptă ca această strategie de vaccinare să declanșeze un răspuns imun împotriva unei game largi de antigene tumorale, iar rapoartele preliminare au indicat rezultate încurajatoare [ 24 , 25 , 26 ].
În ciuda tuturor progreselor încurajatoare în domeniul imunoterapiei și vaccinărilor terapeutice, se acceptă faptul că intervenția chirurgicală, RT și temozolomida au rămas principala bază a terapiei gliomului malign [ 27,28 ]. În plus, bariera hemato-encefalică (BBB), care previne intrarea eficientă a creierului în majoritatea agenților terapeutici, continuă să constituie un obstacol semnificativ împotriva terapiei eficiente [ 29 ]. Deși există indicii că funcția/funtionarea barierei este compromisă în cadrul leziunilor tumorale ale creierului, aceasta rămâne în continuare suficient de intactă pentru a afecta în mod semnificativ distribuția medicamentului [ 30 , 31 , 32 ]. De exemplu, o analiză detaliată a 2000 de leziuni individuale ale metastazelor mamare la creier la șoareci a demonstrat o mare eterogenitate între leziunile individuale – și chiar în cadrul aceleiași leziuni – în ceea ce privește permeabilitatea BBB; majoritatea acestor leziuni au prezentat absorbția inadecvată a medicamentului prin BBB [ 30 ]. O evaluare critică recentă a datelor clinice existente de la pacienții GB a concluzionat că „toți pacienții GB au regiuni tumorale cu un BBB intact și că tratamentul pentru GB va fi posibil numai dacă aceste regiuni ale tumorii sunt tratate în mod adecvat” [ 31 ].
Sunt luate strategii diferite pentru a depăși obstacolul BBB. Unele dintre aceste eforturi se concentrează pe întreruperea funcției de barieră, de exemplu cu injecții intracarotidice de manitol [ 33 ]. Alții încearcă să modifice proprietățile fizico-chimice ale candidaților de droguri, de exemplu prin modelarea in silico, pentru a crește capacitatea medicamentului de a penetra un BBB intact [ 34 , 35 ]. Cu toate acestea, o altă strategie încearcă să evite în totalitate BBB, prin exploatarea transportului direct între nas și creier după administrarea intranazală a agenților terapeutici [ 36 , 37 ], care va fi punctul central al acestei revizuiri.
Alcoolul perililic (POH), o monoterpină naturală, reprezintă singurul compus anticancer administrat pe cale intranazală care a avansat la studiile clinice de fază 1/2. În cele ce urmează, vom introduce acest compus, vom rezuma mecanismele sale moleculare de acțiune și vom prezenta cele mai recente date privind evaluarea clinică a acestuia ca agent administrativ intranazal pentru gliom. Pentru a exprima pe deplin potențialul și provocările acestei strategii de tratament, este necesar de asemenea să introducem structurile anatomice ale cavității nazale, precum și mecanismele fiziologice de transport al medicamentului pentru livrarea creierului. Cu toate acestea, datorită disponibilității multor recenzii excelente cu privire la aceste subiecte din urmă, vom păstra aceste secțiuni respective scurte.
2. Anatomia cavității nazale
Cavitatea nazală (pasajul nazal, fosa nazală) este separată de septul nazal în două compartimente independente, fiecare dintre ele fiind împărțită în trei părți principale: vestibulul (deschiderea exterioară anterioară), regiunea respiratorie (căptușită cu epiteliu ciliat și pahar cu secreție de mucus celule) și regiunea olfactivă (căptușită cu celule olfactive). Cilia mucoasei respiratorii are o funcție de curățare prin mutarea mucusului și a particulelor învechite în faringe și esofag pentru a fi livrate în stomac. Această funcție joacă un rol critic în medierea imunității înnăscute și împiedică răspândirea alergenilor și microorganismelor în organism [ 38 , 39 ]. În contextul administrării medicamentului nazal, această funcție de compensare necesită o analiză atentă, deoarece dispunerea generală a medicamentului pe mucoasă poate favoriza eliberarea intestinală [ 40,41 ].
Aerul intră prin nară, trece vestibulul și supapele nazale și intră în camera principală nazală, care este secționată de turbinate inferioare, mijlocii și superioare (conchae). Datorită morfologiei lor curbate și înguste, turbinații măresc substanțial suprafața totală din interiorul cavității nazale. Acestea reglează presiunea aerului inhalat și controlează trecerea fluxului de aer prin cavitatea nazală, efectuând astfel o varietate de funcții care includ filtrarea, încălzirea și umidificarea aerului inhalat [ 38 , 39 ]. În contextul administrării medicamentului nazal, în special când se utilizează spray-uri, detaliile fluxului de aer sunt determinante pentru distribuția medicamentului în interiorul cavității nazale [ 42 ].
Submucoasa nazală este vascularizată în proporție mare, cu un flux sanguin viguros. Vasele sunt neobișnuit de pereți subțiri, care susțin încălzirea aerului care intră în canalele nazale – și, de asemenea, facilitează absorbția medicamentului de către vasculatura nazală [ 43 , 44 ].
Conservarea mucoasei nazale implică nervul olfactiv, care controlează simțul mirosului; ramurile trigeminusului (nervul oftalmic V1 și nervul maxilar V2), care furnizează informații senzoriale; fibrele autonome care determină vasoconstricția și secreția glandei; și nervii motori. Pentru considerente de transport al nasului până la creierul medicamentos, nervii trigeminali olfactivi și mari sunt de o importanță primară ( ) [ 45 , 46 , 47 , 48 ]. Fibrele senzoriale ale bulbului olfactiv sunt expuse fizic mediului și, prin urmare, pot intra în contact direct cu medicamentele intranazale.
Secțiunea laterală a nasului uman. Sunt prezentate structuri anatomice cheie implicate în transportul de droguri de la nas la creier. Localizarea nervilor olfactivi și trigemeni în galben. Detaliile epiteliilor olfactive și respiratorii în secțiuni lărgite. Consultați textul pentru detalii. (Lucrare de Amanda Frataccia, © 2018 Amanda Frataccia, oferită sub CC BY-NC-ND 4.0).
3. Transportul pe nas până la creier
Intranazala livrare de droguri, combinate cu transportul pina la creier are mai multe avantaje fata de alte mijloace de administrare a drogurilor/medicamentelor creier-directionate . Este neinvazivă și ușor de realizat, de obicei de către pacienții înșiși în confortul casei lor, de exemplu prin utilizarea de spray-uri nazale și nebulizatoare.Comparativ cu administrarea pe cale orală a medicamentului, el evită metabolizarea de primă trecere prin enzimele hepatice, iar intrarea în creier nu este limitată de BBB, susținând creșterea biodisponibilității și declanșarea rapidă a acțiunii medicamentului. În comparație, alte mijloace de livrare directă a medicamentului către creier prezintă dezavantaje importante și riscuri pentru pacient. De exemplu, cateterii interventionali sau plasarea de wafels dresate cu medicamente sunt proceduri invazive care sunt incomode, costisitoare si pline de complicatii [ 49 ]. În mod similar, deschiderea BBB prin injectarea intracarotidă a manitolului, care reprezintă principala metodă clinică pentru a descompune această barieră, prezintă riscul de convulsii, embolie cerebrală și hemoragii catastrofale, iar utilizarea sa este limitată la centrele specializate și nu este disponibilă pe scară largă [ 33 , 50 ].
Unele detalii ale mecanismelor transportului direct al nasului către creierul agenților farmaceutici rămân să fie caracterizate, dar modelele actuale sunt de acord că o combinație de diferite căi duce la intrarea eficientă la creier[ 36 , 37 , 41 , 51 , 52 ]. Contribuțiile individuale ale acestor căi depind în mare măsură de proprietățile fizico-chimice și fizico-chimice specifice ale fiecărui medicament, de formularea medicamentului și de solvenți, de metoda utilizată pentru eliberarea medicamentului în cavitatea nazală și de starea fiziologică / patologică actuală a regiunii nazale (congestie, inflamația nasului, deformările, trauma etc.) [ 44 ].
Așa cum este prezentat în (și revizuit extensiv în mai multe recenzii recente [ 36 , 37 , 41 , 51 , 52, 53 ]), principalele căi directe de la nas la creier sunt neuronale și constau în principal din nervul olfactiv (prin intermediul bulbului olfactiv) epiteliul epitelial / ramurile trigeminale (la lamina propria și tulpina creierului). Alte căi non-directe implică transportul medicamentului în plămâni (în special în timpul administrării medicamentului inhalator), absorbția în venele nazale și clearance-ul mucociliar cu picurare postnasală în stomac, toate distribuind medicamentul în circulația sistemică în cazul în care se confruntă cu BBB ca un obstacol decisiv. În marea majoritate a cazurilor, medicamentele sunt prost permeabile la BBB [ 54 ] și, din acest motiv, aceste ultime căi joacă doar minore, fără roluri în livrarea creierului cu medicamente în loc să se bazeze în continuare pe transportul neuronal.
Căile disponibile pentru medicamente pentru transportul potențial către creier. Nervele trigeminale și olfactive oferă opțiuni directe de transmisie între nas și creier. Căile venoase și respiratorii, precum și clearance-ul mucociliar, dau medicamente în circulația sistemică, unde absorbția creierului este limitată de funcția BBB.Clearance-ul medicamentelor din creier este realizat prin mai multe mecanisme, inclusiv drenajul din CSF, metabolismul enzimei citocromului P450 localizat în creier și trecerea în circulația sistemică [ 55 , 56 ].(Lucrare de Amanda Frataccia, © 2018 Amanda Frataccia, oferită sub CC BY-NC-ND 4.0).
Procesul de transport al medicamentelor neuronale implică două mecanisme paralele: o mișcare lentă intracelulară și mai eficientă, extracelulară. Transportul intracelular începe cu absorbția moleculei medicamentului de către un neuron expus, traficul veziculei endocice în citoplasm către situl de proiecție al neuronului, urmată de eliberarea prin exocitoză. Mecanismele extracelulare (paracelulare) încep cu intrarea medicamentului în spațiul perineural, urmată de transportul de-a lungul axonului neuronal în creier [ 36 , 37 , 45 ].
4. Alcoolul perililic
În domeniul administrării medicamentului intranazal pentru scopuri terapeutice în cancer, niciun compus nu a fost mai mult studiat decât polimerul (( S ) – (-) – perilil al POH, care a fost administrat de sute de pacienți cu gliom peste mulți ani. Este de asemenea cunoscut ca alcool perilic, perillol, izocarveol, p-metha1,7-dien-6-ol sau 4-izopropenilciclohexenecarbinol, iar denumirea sa IUPAC este 4- (prop-1en-2il) ciclohex-1 en-1-il metanol.
POH este un compus natural care aparține grupului de terpene monociclice din uleiurile esențiale ale diferitelor substanțe botanice, printre care citrice, menta, spearmint, cireșe, afine, salvie, lemongrass, lavandă, semințe de țelină și altele [ 57 ]. Acesta este un metabolit al limonenului și astfel derivat din calea mevalonat / izoprenoid. După administrarea la om sau alte mamifere, POH se supune oxidării treptate la perilil aldehidă, acid perilic și acid dihidroperilic, urmată de glucuronidare și excreție ulterioară, în principal, prin intermediul sistemului renal [ 58 , 59 , 60 ]. Interesul medicamentos în acest compus natural a primit un impuls enorm în deceniul final al secolului trecut, când s-a descoperit că POH a exercitat o activitate anticanceră puternică în culturile celulare și în modelele de tumori ale rozătoarelor.
4.1. Mecanisme moleculare ale funcției POH
Deși adesea etichetat un inhibitor Ras, impactul molecular și celular al POH este pleiotropic și afectează multiple obiective celulare și procese de creștere-reglare. De exemplu, sa demonstrat că POH influențează activitatea componentelor mașinilor ciclului celular. Expunerea celulelor canceroase la POH in vitro a dus la creșterea expresiei p15 ( INK4b ), p21 ( WAF1 / Cip1 ) și p27 ( Kip1 ), toate aparținând grupului de inhibitori ai kinazei dependentă de ciclină (CDK) care servesc la întrerupe progresia ciclului celular [ 61 , 62 , 63 , 64 ]. În schimb, POH a reușit să regleze în jos expresia mai multor proteine ciclinice, care sunt subunități de reglare ale CDK și esențiale pentru funcția kinazei [ 62 , 63 , 64 , 65 ]. De asemenea, sa constatat că reglarea în jos a p34 (cdc2) (numită și cdk1), care este CDK-ul esențial esențial pentru intrarea și progresia prin faza M [ 66 ]. Ca urmare, a apărut o oprire puternică a ciclului celular, care a fost urmată de apoptoza în varietatea mare de linii celulare canceroase investigate [ 55 , 61 , 62 , 65 , 67 , 68 , 69 , 70 ].
S-a arătat, de asemenea, că POH influențează alte proteine celulare implicate în controlul creșterii celulare, cum ar fi produsele genetice imediate-devreme c-Fos și c-Jun [ 64 , 71 ], care heterodimerizează pentru a forma factorul de transcripție AP-1. Deși AP-1 are proprietăți pro-oncogene, ea poate fi de asemenea parte a căii protein kinazei c-Jun N-terminale (JNK) / activată de stres, care afectează negativ proliferarea celulară ca răspuns la POH [ 72 ]. În mod similar, POH este un declanșator puternic al stresului reticulului endoplasmatic (ER), evidențiat prin inducerea puternică a GRP78 (proteină reglată la glucoză cu greutate moleculară de 78 kDa) și CHOP (CCAAT / protein-homolog protein binding protein) [ 73 ]. Răspunsul la stresul ER prezintă o dihotomie a ieșirilor de antagonizare, exemplificată prin GRP78 pro-supraviețuire și CHOP pro-apoptotic, care constituie componente critice ale acestui sistem care se luptă pentru dominare.Rezultatul final, în general, depinde de gravitatea insultei stresante; în acest caz, gradul de expunere a substanțelor chimice periculoase.
Telomeraza reprezintă încă o altă țintă recunoscută a POH. Tratamentul celulelor cancerului de prostată cu concentrații biologice relevante ale monoterpenului a determinat o creștere a turnover-ului transcriptazei reversibile a subunității catalitice telomerazice (hTERT), fără un efect semnificativ asupra nivelurilor mRNA [ 74 ]. Analiza ulterioară a arătat că inhibiția hTERT a implicat întreruperea unui complex mare de proteine, constând în hTERT, mTOR (țintă de rapamicină la mamifere), Raptor, HSP90 (proteină de șoc termic cu greutate moleculară 90 kDa) și S6K (kinaza ribonozal S6) ]. În plus, POH a cauzat defosforilarea 4E-BP1 (proteina de legare la eIF4E) și a întrerupt interacțiunile dintre eIF4E (factorul de inițiere eucariot 4E) și eIF4G, care sunt componentele cheie ale complexului de legare a capului translațional [ 76 , 77 ]. În combinație, aceste studii au furnizat exemple interesante de efecte translaționale și post-translaționale ale POH.
Alte ținte celulare ale POH includ Na / K-ATPază (adenozină trifosfatază sodică / potasiu), Notch, NF-κB (factorul nuclear kappa B) și TGFβ (beta factor de creștere transformant). Na / K-ATPaza este relevantă, deoarece poate fi supraexprimată în anumite tipuri de cancer și există indicii că inhibarea acesteia prin POH poate fi legată de funcția pro-apoptotică a căii de stres JNK [ 72 , 78 ]. Calea de semnalizare Notch joacă un rol în invazia celulelor tumorale și în metastaze, iar recent sa demonstrat că POH poate inhiba migrația și invazia celulelor canceroase hepatice in vitro, obținută prin inhibarea căii Notch [ 79 ]. În ceea ce privește NF-κB, anchetatorii au demonstrat că tratamentul cu PAH al celulelor canceroase a determinat o scădere persistentă a nivelurilor de calciu, ceea ce a condus la inhibarea unei căi NF-kB constante dependentă de calciu, conducând eventual la apoptoză [ 80 ]. În cazul TGFβ, sa arătat că tratamentul cu POH al șoarecilor care poartă tumori a stimulat activitatea acestei căi în tumorile lor mamare, care au corelat cu regresia tumorii in vivo [ 64 , 81 , 82 ]. Pe lângă faptul că oferă perspective asupra căilor moleculare care sunt afectate de POH, aceste studii in vivo cu modele de tumori de șoarece demonstrează în mod clar activitatea antitumorală a monoterpenelor in vivo. Câteva alte studii in vivo au validat potența anticanceroasă a POH la diferite modele de rozătoare de cancer mamar, ficat, colorectal și pancreatic [ 55 , 63 , 83 , 84 , 85 ].
Deși se poate presupune că cele mai multe, poate toate, efectele moleculare și celulare ale POH au loc și în celulele tumorale cerebrale, există doar un număr limitat de studii în acest sens. De exemplu, s-a arătat că POH induce apoptoza în liniile celulare stabilite de glioblastom, incluzând variante rezistente la medicamente, precum și într-o cultură a celulelor GB primare de pacient, iar aceste efecte implică agravarea stresului ER, așa cum este indicat de expresia crescută a GRP78 și CHOP [ 67 , 73 , 86 ].Inhibarea Na / K-ATPazei, cu implicarea critică a căii de stres JNK care conduce la apoptoză, a fost, de asemenea, bine documentată în diferite linii celulare GB in vitro [ 72 , 78 ]. La nivel celular, POH a inhibat în mod constant invazia și migrarea celulelor gliomului în analizele de zgârietură, studiile de cameră Boyden și modelul metastazei membranei chorioalantoice de pui [ 86 , 87 ]. Această ultimă constatare prezintă un interes deosebit în ceea ce privește natura agresivă, infiltrativă a gliomului malign observată în clinică [ 88 ]; indică faptul că POH ar putea fi capabil să exercite un atac terapeutic pe două planuri împotriva gliomului, implicând nu numai mecanisme pro-apoptotice, ci și efecte de inhibare / invazie. În timp ce această ipoteză așteaptă validarea, un studiu realizat de Cho et al. [ 73 ] a demonstrat activitatea terapeutică in vivo a POH într-un model de gliom de șoarece orthotopic. În special, POH a fost administrată prin administrare intranazală, iar rezultatele pozitive au contribuit la proiectarea unui studiu clinic la pacienții GB (a se vedea detaliile de mai jos).
4.2. Rolul căii Ras în funcția POH
POH este frecvent menționată ca un inhibitor Ras. Cu toate acestea, impactul acesteia asupra căii Ras nu a fost clarificat complet, iar diferite studii au generat rezultate conflictuale. Cele mai vechi studii pe această temă au arătat că POH poate inhiba activitatea geranilgeranil-protein transferazelor (GGPTases) și farnesil-protein transferazei (FPTase), enzime ale căii mevalonate, generând izoprenoide pentru modificările posttranslaționale ale proteinelor [ 89 , 90 , 91 , 92 , 93 ]. Prenelarea posttranslațională, în special farnesilarea, este necesară pentru asocierea și activitatea membranară a tuturor celor trei izoforme de proteină (H, K, N), atât în timpul funcționării normale, cât și pentru capacitatea lor de transformare [ 94 , 95 ]. Pe baza impactului negativ al POH asupra enzimelor cheie ale căii mevalonate, sa presupus că această monoterpină ar putea să își exercite efectele anticanceroase prin blocarea modificărilor posttranslaționale necesare acestor proteine [ 96 , 97 ].
Cu toate acestea, mai multe studii independente au prezentat rezultate care nu sunt compatibile cu modelul propus că inhibiția posttranslațională a Ras joacă un rol important în medierea efectelor inhibitorilor de creștere și de apoptoză ale POH. De exemplu, concentrațiile de POH care sunt necesare pentru inhibarea activității GGPTază și FPTază sunt, în general, mai mari decât cele care afectează proliferarea celulelor și supraviețuirea celulară [ 91 , 98 , 99 ]. Mai mult, în timp ce o scădere a proteinei Ras farnesilată într-adevăr a fost observată după tratamentul celulelor cu POH, această scădere pare să se datoreze mai degrabă sintezei de novo reduse a proteinei decât blocarea modificării posttranslaționale [ 87 , 99 , 100 , 101 , 102 ].
Calele din aval ale semnalizării Ras implică calea MAPK (mitogen-protein kinază activată), cu ERK (kinaza reglată de semnal extracelular) ca o componentă-cheie. Prin urmare, activarea ERK a fost utilizată ca o citire a semnalizării active Ras. Într-un studiu, cu POH, nu a fost evidențiată nici o diferență în activitatea ERK după tratamentul celulelor cu monoterpen [ 103 ]. Într-un alt studiu, POH a determinat, de fapt, scăderea activității ERK, care a fost strâns corelată cu inhibarea creșterii celulare induse de POH;totuși, disecția ulterioară a acestui efect a arătat că inhibarea ERK în acest caz a fost realizată într-un mod complet independent de Ras [ 104 ]. Studiile ulterioare au arătat, de asemenea, o scădere a activității ERK a celulelor tratate cu POH, care au coincis cu scăderi semnificative ale cantității totale de proteină Ras, mai degrabă decât modificarea specifică a Ras posttradolare [ 87 , 105 ]. Folosind etichetarea în impuls 35 a S-metioninei, Hohl și colab. [ 102 ] au demonstrat că cantități mai mici de proteină Ras farnesilată după tratamentul cu POH s-au datorat sintezei reduse a proteinei Ras noi, mai degrabă decât inhibarea specifică a modificării Ras posttranslationale.
Pe de altă parte, câteva studii au prezentat rezultate care erau de fapt compatibile cu inhibarea posttranslațională a activității Ras de către POH. De exemplu, folosind un model de șoarece de tumori de piele indusă de esterul forbol, Chaudhary și colab. [ 106 ] au arătat că TPA (12-O-tetradecanoilforbol-13-acetat) a promovat dezvoltarea tumorilor pielii care au corelat cu cantitatea substanțial crescută de Ras legată de membrană, împreună cu nivele crescute de activare ERK în țesutul lor tumoral. Când acești șoareci au fost tratați cu POH, tumorile lor au prezentat mult mai puțin Ras legat de membrană, dar a crescut cantitatea de Ras citosolic și activitatea ERK redusă, indicând reglarea descrescătoare post-translațională mediată de POH a activității de semnalizare Ras [ 106 ]. Un studiu separat în celulele tumorale pancreatice a indicat că POH ar putea avea efecte specifice izoformelor asupra Ras [ 56 ]. Acești autori au arătat că POH a inhibat farnesilarea H-Ras, dar nu K-Ras, care a corelat cu reglarea în jos a semnalizării căii MAPK. Acest efect specific al izoformei este interesant, deoarece se știe că K-Ras și N-Ras, dar nu H-Ras, sunt supuse unei modificări posttranslaționale alternative ca răspuns la inhibarea FPTazei [ 95 ].
În total, suma studiilor de mai sus oferă avantaje și dezavantaje față de modelul popular de POH ca un inhibitor posttranslațional Ras în virtutea interferenței sale cu calea mevalonatului. În prezent, majoritatea studiilor indică faptul că acest model nu este în general aplicabil, dar că poate fi potențial izoform și dependent de condiții distincte de creștere a celulelor. În comparație, inhibarea sintezei proteinelor Ras total și a GTPazelor moleculare mici asociate [ 87 , 99 , 107 , 108 ] de către POH pare a fi bine documentată, deși acest nivel de reglare pare independent de impactul monoterpenului asupra căii de mevalonat. Mai degrabă, acesta adaugă Ras la lista generală de ținte proteice prezentate în secțiunea 4.1 demai sus.
4.3. Testarea clinică a POH oral
La începutul mileniului, studiile preclinice ale POH și-au stabilit bine potența anticanceroasă într-o varietate de modele tumorale in vitro și in vivo. În consecință, s-au desfășurat mai multe studii clinice de fază 1 și 2, care au investigat siguranța și activitatea POH orală la pacienții cu cancer (vezi referințele detaliate din [ 109 ]). POH a fost formulată în capsule de gelatină și, datorită perioadei scurte de înjumătățire biologică, a fost administrată de 3-4 ori pe zi pe o bază continuă pe parcursul mai multor luni.Inițial, în fazele 1 s-au utilizat 2,1 până la 2,4 g / m 2 POH livrate în 3 doze [ 110,111 ] sau 4,8 g / m2 livrate în 4 doze [ 59 ] și eventual MTD (doza maximă tolerată) g / m2 pe zi, livrate în patru doze egale distribuite pe parcursul zilei [ 112 ]. Pentru majoritatea studiilor de fază 2 ulterioare au fost administrate 4,8 g / m2, distribuite pe 4 doze [ 113,114,115,116,117 ], deși în unele dintre aceste studii, POH a crescut cu doza la 6,0 și 6,4 g / m2 2 , respectiv la pacienții care au tolerat doza inițială [ 113 , 114 , 116 ] ( ).
tabelul 1
Studii de eficacitate cu alcool perililic.
Faza de studiu
(Durată) |
pacienţi |
Dozare |
Doze zilnice
(mg / m2 / zi) |
N |
Publicat
Rezultate |
Faza 2
(Dozare zilnică pe 6 luni) |
Cancer ovarian |
Oral
(QID) |
4800
-6000 |
20 |
[ 114 ] |
Faza 2
(Dozare zilnică pe 6 luni) |
Cancer de prostată |
Oral
(QID) |
4800 |
15 |
[ 115 ] |
Faza 2
(Dozare zilnică pe 6 luni) |
Cancer mamar |
Oral
(QID) |
4800
-6000 |
14 |
[ 113 ] |
Faza 2
(Dozare zilnică pe 6 luni) |
Cancer colorectal |
Oral
(QID) |
4800
-6400 |
27 |
[ 116 ] |
Faza 2
(Studiu pilot de 15 zile) |
Cancer pancreatic |
Oral
(QID) |
4800 |
8 |
[ 117 ] |
Faza 2
(dozare zilnică pe termen lung) |
Cancer la creier |
intranazal
(QID) |
112
-271 |
> 250 |
[ 118 , 119 , 120 , 121 ] |
Faza 1 / 2a (NEO100)
(dozare zilnică pe termen lung) |
Recurrent GB |
intranazal
(QID) |
195
-586 |
25
(Faza 2) |
N / A |
În ciuda efortului deosebit și a respectării bune a indicatiilor de pacienți în aceste studii clinice, activitatea terapeutică a POH a fost în mare parte dezamăgitoare. În general, toxicitatea a fost ușoară până la moderată și au avut în principal efecte gastrointestinale (GI) și oboseală, deși a existat o eterogenitate semnificativă în tolerabilitatea POH [ 58 , 59 , 113 ]. În cele mai multe studii, POH a fost furnizat sub formă de capsule de 500 mg care conține 250 mg POH împreună cu 250 mg ulei de soia, ceea ce înseamnă că pacienții au fost nevoiți să înghită un număr mare de capsule de mai multe ori pe zi (35-50 total pe zi în faza 2 procese) pe perioade de mai multe luni [ 114 ]. Deși toxicitatea GI nu a fost severă, administrarea continuă totuși a avut ca rezultat greață neregulată, greață, reflux, diaree sau constipație și oboseală, dificil de suportat și, în câteva cazuri, a determinat pacienții să-și retragă participarea la studiile clinice [ 114 , 115 , 116 ].
Bazându-se pe activitatea clinică neimpresionantă, în asociere cu natura necontrolată a efectelor GI greu de tolerabil și a oboselii, POH oral nu a avansat la studiile clinice de fază 3 și, prin urmare, nu a intrat în practica clinică pentru indicații privind tratamentul cancerului. În ciuda acestei dezamăgiri, rămân unele speranțe, deoarece se pare că schimbarea de la administrare orală la intranazală ar putea să reînvie potențialul monoterpenului ca agent anticanceros.
4.4. Intrarea POH intranazală
Un studiu de caz publicat în 2006 [ 118 ] a fost primul care a descris aplicarea intranazală a POH la un pacient cu cancer-a raportat cazul unei femei de 62 de ani cu oligodendrogliom anaplazic, care a prezentat recurență repetată, în ciuda tratamentului combinat cu chirurgia și radiochimoterapia. După ce a administrat o concentrație intrinazală de 0,3% POH de patru ori pe zi pe parcursul mai multor luni, o scanare RMN a evidențiat reducerea leziunii de creștere, indicând contracția tumorală în timpul tratamentului inhalatoric cu POH [ 118 ]. De atunci, rezultatele studiilor clinice de fază 1 și 2 din Brazilia au susținut în continuare potențialul anticancer al POH intranazal. Primul a inclus 37 de pacienți cu gliom malign recurent și 0,3% POH administrat de 4 ori pe zi la 55 mg pe doză (220 mg / zi) [ 119 ]. S-a raportat că această nouă strategie de tratament a determinat diminuarea dimensiunilor tumorii și creșterea supraviețuirii la câțiva pacienți. În același timp, a fost foarte bine tolerată; nu au existat rapoarte de toxicitate, chiar și la pacienții care au suferit acest regim de peste un an [ 119 ].
Au existat două rapoarte de urmărire [ 120 , 121 ] care detaliază rezultatele pe termen lung ale POH intranazal într-o cohorta de 198 de pacienți recurenți, dintre care 16 cu oligodendrogliom anaplazic, 27 cu astrocitom de grad III și 155 cu GB recurent. A fost diluat în apă minerală (pH> 7) și administrat de 4 ori pe zi prin nebulizator. Doza inițială a fost de 67 mg (268 mg / zi), dar a fost escaladată la 133 mg (533 mg / zi) pe baza profilului său scăzut de toxicitate. Supraviețuirea globală a fost comparată cu clasificarea histologică, extinderea edemului peritumoral, topografia și dimensiunea tumorii. Rezultatele au aratat ca, dupa 4 ani de tratament continuu, exclusiv pentru POH, 19% dintre acesti pacienti au ramas sub remisie clinica, in timp ce efectele secundare ale acestui regim au fost aproape inexistente!!! Acest din urmă aspect, în combinație cu ușurința de autoadministrare și portabilitate a nebulizatorului ușor, a condus la o complianță foarte ridicată (> 95%) a pacientului [ 121 ].
În mod colectiv, aceste studii au prezentat POH intranazal ca o opțiune de tratament sigur, neinvaziv, cu activitate la pacienții cu gliom malign recurent [ 120 , 121 ]. În comparație cu acele studii cu POH orală descrise mai sus, doza inhalatorie de POH a fost substanțial mai mică: cea mai mare doză utilizată, 533 mg / zi POH intranazal (echivalent cu 271 mg / m2), a fost de 18 ori mai mică decât doza zilnică standard (4800 g / m2) utilizate în studiile de fază 2 ale POH orale [ 113 , 114 , 115 , 116 , 117 ] ( ). S-a observat că dozarea continuă a fost esențială, deoarece pacienții care au întrerupt tratamentul cu POH intranazal au fost predispuși la recădere (vezi exemplul din ). Începând cu anul 2018, există pacienți care au utilizat acest regim timp de 8 ani neîntrerupt, indicând posibilitatea ca POH intranazal să aibă potențialul de a transforma gliomul malign dintr-o boală cronică într-o boală cronică la cel puțin unii dintre pacienți!!!!!!!!!!!!!!!
Efectul KetogenicDiet concomitent cu POH inhalator la un pacient cu GB recurent. Reprezentarea imaginilor RMN pentru creier este prezentată înainte de începerea tratamentului (panouri stângi) și după 3 luni de tratament (panouri din dreapta). ( A , B ) recuperare inversională axială axială fluidă (FLAIR); ( C , D ) Imagine T1-ponderată (T1W) cu contrast. Notați reducerea semnificativă a edemului peritumoral și dimensiunea tumorii după tratament.
Bazat în mare parte pe aceste studii braziliene, un studiu clinic similar a fost inițiat în SUA în 2016, iar începând din 2018 se recrutează pacienți cu glioblastom recurent (gliom de grad IV). Reprezintă primul studiu clinic al POH intranazal din SUA (identificator : NCT02704858 ). Utilizează NEO100, care este o versiune sintetică, foarte pură (> 99%) a POH care este produsă în condiții bune de practică de laborator (GMP). Acest studiu multicentric este conceput ca un studiu de fază 1 / 2a, în care faza 1 evaluează patru doze escaladate pentru tolerabilitate (384 mg, 576 mg, 768 mg și 1152 mg pe zi, distribuite pe 4 doze egale și administrate cu nebulizator și nazal masca). Doza maximă tolerată (MTD) va fi extinsă în faza 2a pentru un total de 25 de pacienți; dacă MTD nu este atins în faza 1, cea mai mare doză evaluată (1152 mg) va fi utilizată în 2a ( ). Obiectivele primare ale fazei 1 includ determinarea siguranței și tolerabilității NEO100 intranazal la pacienții cu gliom recurent (sau progresiv) grad IV și identificarea MTD. Obiectivul principal al fazei 2a este determinarea ratei de supraviețuire fără progresie la 6 luni. În total, acest studiu reprezintă un pas esențial în dezvoltarea NEO100 ca terapie nouă, administrate intranazal pentru pacienții cu gliom malign, care au devenit nereactivi pentru alte tipuri de terapie și care se confruntă cu un prognostic prost. Primele rezultate pot deveni disponibile în 2020.
4.5. Intrinazal POH în combinație
Având în vedere rezultatele, în general, promițătoare obținute cu monoterapia de POH intranazal la pacienții cu gliom malign, există eforturi de explorare a POH intranazal în combinație cu alte tipuri de intervenție. O astfel de inițiativă analizează combinația cu o dietă ketogenică (KD), deoarece există indicii că KD adjuvant ar putea beneficia de anumite tipuri de terapie pentru cancer [ 122 , 123 , 124 ]. De obicei, un KD constă din cantități mari de grăsimi, cantități moderate de proteine și cantități destul de scăzute de carbohidrați, menite să promoveze o stare metabolică specifică care este caracterizată de niveluri scăzute ale zahărului din sânge și cantități crescute de corpuri cetone derivate din grăsimi. În contextul terapiei cancerului, conceptul de KD este privit ca o terapie metabolică, mai degrabă decât o abordare dietetică [ 125 ]. Acest model propune ca celulele canceroase care depind de creșterea consumului de zahăr (efectul Warburg [ 126 ]) să fie înfometați în absența carbohidraților abundenți și astfel sensibilizați la agenții terapeutici de cancer administrați concomitent [ 122 , 123 , 125 ].
Un studiu de caz recent publicat [ 127 ] a raportat un pacient cu GB recurent care a răspuns favorabil KD combinat cu POH intranazal. Acest pacient a suferit o intervenție chirurgicală, urmată de chemoradiție standard (6 săptămâni de radiație plus temozolomidă), urmată de 3 cicluri de temozolomid adjuvant. Cu toate acestea, opt luni mai tarziu, tumora s-a intors, iar acest timp a fost chemorezistent, adica nu a existat nici o diminuare a dimensiunii tumorii ca raspuns la temozolomida suplimentara. Pacientul a fost inițiat pe un KD, concomitent cu POH inhalator de 4 ori pe zi (220 mg / zi). Trei luni mai târziu, o scanare RMN a evidențiat o reducere semnificativă a leziunii de creștere. În același timp, au existat unele pierderi în greutate, împreună cu o mică creștere a masei musculare. S-a concluzionat că acest regim terapeutic a fost foarte bine tolerat și părea să aibă beneficii terapeutice [ 127 ].
Acest rezultat încurajator a fost urmat de un studiu mai mare [ 128 ] cu 32 de pacienți cu gliom malign recurenți împărțiți în două grupe, fie pe regim alimentar standard sau pe KD, împreună cu POH intranazal timp de 3 luni. Nu toți pacienții au supraviețuit acestei perioade de timp, dar rezultatele pentru supraviețuitori au arătat 7 din 9 pacienți cu răspuns parțial, 1/9 cu boală stabilă și 1/9 cu boală progresivă în grupul pacienților care au aderat la KD. În comparație, datele pentru pacienții cu dietă standard au arătat răspunsul parțial 2/8, boala stabilă 2/8 și 4/8 cu boală progresivă. Deși aceste cifre erau prea mici pentru a stabili semnificația statistică, a existat o tendință clară de a obține beneficii pentru adăugarea KD. Un exemplu este prezentat în .
În timp ce mecanismele moleculare care stau la baza sinergiei potențiale a POH și KD nu au fost încă investigate, se poate presupune că mecanismele de stres celular, în special răspunsul la stresul reticulului endoplasmatic (ER), pot juca un rol critic. Răspunsul la stresul ER reprezintă un proces celular bifuncțional care urmărește adaptarea celulelor la condiții stresante sau, în cazul în care impactul stresant nu este ușor de gestionat, declanșează moartea celulelor apoptotice [ 129 , 130 ]. În cazul celulelor tumorale, un astfel de factor de stres poate include hipoxie, hipoglicemie, stres oxidativ și acidifiere, care duc la angajarea continuă a acestui răspuns de stres. În timp ce această activare cronică susține supraviețuirea celulelor tumorale în condiții micromedii adverse, ea poate dezvălui și călcâiul lui Achilles, deoarece astfel de celule „stresate” sunt mai puțin capabile să neutralizeze intrări suplimentare de impozitare, cum ar fi tratamentele medicamentoase [ 131,132 ].
Sistemul de răspuns la stresul ER a fost recunoscut ca o posibilă țintă terapeutică în GB [ 133 , 134 ], care prezintă interes în contextul de mai sus. Sa demonstrat că POH agravează stresul ER în celule GB in vitro, care cel puțin în parte contribuie la moartea celulelor ulterioare [ 73 ]. În mod similar, este de așteptat ca hipoglicemia cronică experimentată de celulele tumorale să fie exacerbată în condițiile KD [ 123 , 135 , 136 ]. Se poate deci presupune că efectele combinate ale stresului indus de POH și hipoglicemiei induse de KD au ca rezultat un stres agravat al ER care este suficient de sever pentru a declanșa eficient apoptoza în celulele tumorale. Validarea acestui concept va trebui să aștepte disponibilitatea probelor de tumori cerebrale chirurgicale obținute de la pacienții supuși acestui tratament, care pot fi supuși imunohistochimiei markerilor tipici de stress pro-apoptotic ER, cum ar fi CHOP (numit și GADD153) [ 137 ].
4.6. Explorarea noilor aplicații terapeutice ale POH
În domeniul preclinic al cercetării în domeniul POH, câteva studii recente au explorat principii noi de utilizare a POH în scopuri terapeutice, în special în contextul creșterii direcționării creierului spre o activitate terapeutică mai intracraniană. Deși nu toate implică modul de administrare intranazal, acestea vor fi prezentate pe scurt în cele ce urmează.
4.6.1. POH ca vehicul pentru livrarea binară de medicamente
Un studiu [ 138 ] a investigat dacă trăsăturile amfipatice ale POH ar putea fi valorificate pentru a asigura funcția purtătoare, cu obiectivul de a co-produce alte terapeutice în creier prin intermediul administrării intranazale. Pentru a stabili dovada principiului, autorii au folosit o terapeutică aprobată de FDA, care era bine cunoscută pentru a traversa foarte slab BBB-ul. Acest agent a fost bortezomib (Velcade®), utilizat pe scară largă pentru tratamentul pacienților cu mielom multiplu [ 139 ]. Studiile preclinice cu linii celulare și modele de șoarece respective au arătat că bortezomib a fost, de asemenea, eficace împotriva GB.Important, cu toate acestea, în timp ce bortezomib intravenos a fost activ împotriva celulelor GB implantate subcutanat, acesta nu a exercitat activitate împotriva celulelor GB implantate ortotopic, adică celulele tumorale situate în spatele BBB au fost protejate de această terapie. Pe de altă parte, atunci când bortezomibul a fost administrat prin cateter direct în creier, s-ar putea obține o activitate anticanceră puternică în creier [ 138 , 140 , 141 , 142 ].
Într-un efort de a evita aspectul invaziv al administrării cateterului, autorii au testat dacă un amestec simplu de bortezomib cu POH (ca NEO100), administrat intranazal la modelele tumorilor animale, ar putea exercita activitate terapeutică împotriva GB ortotopice. Acesta a fost într-adevăr cazul [ 138 ]. Șoarecii care poartă tumoare la șoareci au supraviețuit semnificativ mai mult atunci când au primit bortezomib formulat cu NEO100, comparativ cu șoarecii care au primit bortezomib în absența NEO100 sau șoarecii care au primit NEO100 singur. Mai mult, concentrațiile de bortezomib din creier au fost substanțial mai mari atunci când acest medicament a fost administrat concomitent cu NEO100. În mod evident, administrarea intranazală a oferit avantajul decisiv, deoarece livrarea intravenoasă de bortezomib, cu sau fără NEO100, a fost ineficientă. În total, acest studiu a furnizat dovada principiului conform căruia o formulare pe bază de POH / NEO100 poate permite eliberarea neinvazivă, eficientă din punct de vedere terapeutic a creierului unui agent farmaceutic permeabil, altfel non-BBB [ 138 ].
4.6.2. POH ca o modificare covalentă a medicamentelor stabilite
O multitudine de studii in vitro și in vivo efectuate de laboratorul Chen de la Universitatea din California de Sud [ 143 , 144 , 145 , 146 , 147 , 148 ] au caracterizat o nouă compoziție chimică, în care POH a fost convexat covalent cu temozolomidă (Temodar®; Temodal ® ), standardul actual de aur al îngrijirii chimioterapeutice pentru gliomul malign. Această moleculă nouă, numită în mod diferit TMZ-POH sau NEO212, a apărut din analiza in silico pe baza unui software de analiză a penetrării BBB [ 34 ]. În timp ce modelarea computerizată a prezis o penetrare îmbunătățită a BBB prin NEO212 în comparație cu molecula temozolomidică neconjugată, studii detaliate în linii celulare și modele de tumori de șoarece au evidențiat caracteristici fizico-chimice suplimentare care se așteaptă să se dovedească benefice în studiile clinice viitoare.
Temozolomida, un agent de alchilare, își exercită activitatea anticanceroasă în primul rând prin capacitatea sa de a metila poziția O6 a guaninei [ 149 ]. Este important faptul că această activitate a fost păstrată în NEO212 la potență crescută. Mecanismul de bază al măririi amplificate a ADN nu a fost încă validat complet, deși se pare că o intrare mai mare a celulelor NEO212 asupra temozolomidei poate juca un rol [ 143 ]. În plus, după administrarea orală la rozătoare, NEO212 a penetrat BBB semnificativ mai eficient decât temozolomida, așa cum a fost prezis de modelarea in silico. Mai multe modele independente de tumori pe animale au demonstrat în mod constant eficacitatea terapeutică superioară a NEO212 asupra temozolomidei, incluzând modele ortotopice GB, modele metastazate ale cancerului mamar intracranian și modele de celule stem tumorale cu utilizarea țesutului GB primar derivat de la pacient [ 143 , 146 , 147 , 148 ]. Intuitiv, în toate cazurile, activitatea benefică a NEO212 a fost mai mare decât suma părților sale: simpla amestecare a POH cu temozolomid in vitro sau co-donarea POH cu temozolomidă in vivo nu a putut imita activitatea anticancer semnificativ mai mare a NEO212 conjugat moleculă.
În total, NEO212 servește ca un prim compus din clasa în care intrarea creierului și activitatea intracraniană a unui agent farmaceutic existent au fost îmbunătățite prin legarea covalentă la POH. Studiile toxicologice au arătat că NEO212 a fost bine tolerat după administrarea orală [ 143,144,145 ] și sunt în curs de desfășurare activități pentru obținerea aprobării noi de medicamente (IND) din partea US Food and Drug Administration pentru a muta NEO212 în teste clinice. Pe baza caracteristicilor sale excelente de penetrare a BBB, se așteaptă ca dozarea orală să reprezinte modul cel mai adecvat de livrare a medicamentelor pentru pacienții GB.
