Arhive

Remisie completă și durabilă a carcinomului hepatocelular avansat sub tratament cu extracte de album Viscum – Raport de caz

Abstract

Context: Carcinomul hepatocelular (HCC) este a treia cauză de deces prin cancer la nivel mondial. Boala în stadiu incipient este tratată prin intervenție chirurgicală sau transplant cu intenție curativă, dar majoritatea pacienților prezintă HCC avansat, care are un prognostic prost. Chiar și cu tratamentul sistemic paliativ – de obicei un inhibitor de kinază – HCC avansat are o speranță de viață de un an sau mai puțin. Extractele de Viscum album (VAE) sunt folosite de pacienții cu cancer ca adjuvant pentru tratamentul sau paliația cancerului.

Rezumatul cazului: O femeie de 51 de ani cu antecedente de 30 de ani de infecție cu virusul hepatitei C, a prezentat cancer hepatocelular multifocal recidivant, stadiul C în sistemul de stadializare a cancerului de ficat al Clinicii Barcelona, ​​în urma rezecției primare a unei singure leziuni cu 3 luni mai devreme. Ea a refuzat tratamentul paliativ și a început aplicarea intravenoasă a VAE. Tratamentul VAE intravenos a fost administrat în combinație cu L-ornitină L-aspartat de protecție hepatovenoasă (LOLA). Sub acest tratament, ea a experimentat o îmbunătățire semnificativă a calității vieții și a stării de performanță. Trei luni mai târziu, a fost observată o regresie semnificativă la tomografia computerizată, iar markerul ei tumoral (α-fetoproteina) a fost în intervalul de referință normal, unde a rămas până în prezent. Imagistica ulterioară 11 luni mai târziu a confirmat o regresie completă. VAE subcutanat și intravenos, precum și tratamentul LOLA continuă până în prezent. Regresia este susținută timp de 31/2 ani la publicare, confirmată prin imagistică și serologie regulate. Pacientul se confruntă cu o calitate excelentă, nerestricționată a vieții. Pacienta nu a avut nicio altă terapie direcționată împotriva cancerului și nici un tratament pentru infecția ei cu hepatita C.

Concluzie: regresia completă a HCC avansat este rară, regresia spontană este și mai rară. Răspunsurile bolii la tratamentul cu VAE al HCC au fost raportate anterior. Cu toate acestea, acesta este primul caz documentat cu o regresie completă și durabilă a unui HCC sub tratament cu VAE. Studiile ulterioare ar trebui să evalueze beneficiile tratamentului cu VAE în HCC, în special atunci când este administrat în formele raportate aici.

Cuvinte cheie: Carcinom hepatocelular, Viscum album, Remisie completă, Raport de caz

Citare sugerată:Orange, Maurice and Poidimani, Nicoletta and Crosignani, Andrea and Werthmann, Paul G. and Bertotto, Corrado, Complete, Durable Remission of Advanced Hepatocellular Carcinoma Under Treatment with Viscum Album Extracts – A Case Report (29 ianuarie 2021). Disponibil la SSRN: 

https://ssrn.com/abstract=3775671 sau 

http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3775671

Publicat: 17 februarie 2021

Maurice Orange

Klinik Arlesheim – Clinica oncologică de zi

Nicoletta Poidimani

Casa Andrea Cristoforo

Andrea Crosignani

Ospedale San Paolo

Paul G. Werthmann Dr. Med

Institutul de Epistemologie Aplicată și Metodologie Medicală – Universitatea din Witten-Herdecke; Universitatea din Freiburg (Germania) – Centrul de Medicină Complementară; Spitalul Universitar Ulm

Corrado Bertotto

Spitalul cantonal St Gallen

Data scrierii: 29 ianuarie 2021

Cancer san triplu negativ vindecat cu Vasc si vitamina C intravenos

O femeie de 47 de ani cu antecedente de 2 ani de cancer san triplu negativ TNBC în stadiul 2 al sânului stâng, a prezentat o masă de 7 cm și o mărire a ganglionilor limfatici axilari la acelasi san. Refuză tratamentul oncologic și decide să meargă în Mexic pentru un program de dietă și de detoxifiere oferit la un spital CAM. În timp ce a stat în Mexic pentru o perioadă de 28 de zile, a primit zilnic 30-100 g de Vitamina C IntraVenos (IVC). De asemenea, a făcut 4 runde de terapie cu celule dendritice autologe, transplant de celule stem de măduvă osoasă autologă, mai multe runde de terapie cu infraroșu FAR hipertermie și terapie cu cameră de oxigen hiperbaric HBOT, și a luat mai multe suplimente zilnice pe bază de plante împreună cu alte tratamente CAM. După ce s-a întors în SUA, a făcut periodic studii de laborator și mamografii sub îngrijirea unui medic local. În continuare, a făcut săptămânal IVC și a luat suplimentele recomandate de CAM. Timp de o perioadă de 18 luni, nu a avut nici un simptom iar celulele tumorale circulante Biocept au fost între 10 și 13. În jurul vârstei de 47 de ani, mamografia ei a arătat o leziune suspectă la sânul stâng. Pacienta a refuzat din nou chimioterapia sfătuită de echipa ei de tratament oncologic și, de data aceasta, a optat să vină la clinica noastră în loc de spitalul CAM din Mexic. O tomografie cu emisie de pozitroni computerizată (PET/CT) a arătat o masă necrotică centrală de 4,2 x 6,7 cm cu SUV 7,4 în sânul stâng. Ganglionii limfatici mediastinali și axilari au fost măriți cu captarea focală intensă de FDG. A început tratamentul cu văsc (VAE), intravenos (IV) si intratumoral (IT). După cum era de așteptat, un răspuns febril a fost observat la 24 de ore după fiecare perfuzie cu vâsc IT și IV. A primit un total de 9 IT VAE pe o perioadă de aproximativ 2 luni. Doza a fost crescută treptat de la 10 mg la 200 mg. În această perioadă, a primit și 7 injecții subcutanate de vâsc (SC) 10-20 mg, precum și 9 VAE IV. Doza de VAE IV a crescut de la 60 la 100 mg. Pe parcursul a 2 luni, pacienta a avut o vitalitate mai bună iar calitatea sa de sănătate s-a îmbunătățit. Examenul cu ultrasunete a arătat că masa de pe sânul stâng s-a micșorat la 4,3 x 4,8 cm. Injecțiile și perfuziile cu VAE au fost întrerupte timp de aproximativ 2 luni în așteptarea intervenției chirurgicale. A fost efectuată o tumorectomie la sânul stâng. Raportul de patologie macroscopică a evidențiat o cavitate bine circumscrisă cu centru necrotic de 2,8 x 2,2 cm. Rezultatele histopatologice au evidențiat țesut mamar cu abces, necroză abundentă, numeroase histiocite, fibroză densă și proliferare de fibroblast în amestec cu sânge recent și vechi. Țesutul mamar rămas a prezentat modificări fibrochistice. Nu a existat nicio dovadă de malignitate. La un an după ce a început VAE, antigenele ei de carcinom, CA 15-3 au fost de 9 U/ml și CA 27,29 au scăzut la 21 U/ml, rămânând stabile 3 ani mai târziu la 7 și, respectiv, 17. La două luni după a 9-a doză de VAE IV, ea a reluat VAE IV săptămânal timp de aproximativ 4 săptămâni. Deoarece nu a existat tumoră, nu a fost instituită IT VAE. Împreună cu VAE IV săptămânală, pacienta a făcut și vitamina C intravenos săptămânal, care a crescut treptat de la 30 g la 90 g. Pacientul a continuat VAE SubCutanat după ce VAE IV a fost oprit. În prezent, la aproximativ 3 ani mai târziu, pacienta face 10 mg SC VAE 3 zile pe săptămână și o dată la 6-8 săptămâni primește 100 mg IV VAE. Pacienta face periodic o ecografie a sânului și a axilei. Ultimul ei rezultat ecografic al ganglionilor limfatici indică faptul că dimensiunile ganglionilor ei axilari au revenit la normal. Ganglionii ei limfatici continuă să aibă între 1 și 2 cm în diametrul lor cel mai mare. În plus, ea a continuat să fie fără tumori (tumor free), fără simptome și nu se plânge de niciun efect secundar.

Tratamentul vâscului în oboseala legată de cancer: raport de caz

Abstract

Oboseala legată de cancer (CRF) este o afecțiune majoră și foarte frecventă invalidante la pacienții cu cancer. Opțiuni de tratament există, dar au efecte terapeutice limitate. Extractele de vâsc sunt tratamente complementare pentru cancer utilizate pe scară largă, al căror impact posibil asupra CRF nu a fost investigat în detaliu. O femeie suedeză în vârstă de 36 de ani, cu antecedente de 10 ani de cancer mamar recurent, care suferă de IRC severă, a început un tratament complementar pentru cancer cu extracte de vâsc. Peste doi ani și jumătate s-a observat o corespondență între intensitatea terapiei cu vâsc și oboseală. Extractele de vâsc păreau să aibă un efect benefic, dependent de doză, asupra CRF. Deși un astfel de efect a fost observat și în studiile clinice, nu a făcut niciodată obiectul unei investigații detaliate. Mai multe cercetări ar trebui să clarifice aceste observații.

Cazuri Jurnal. 2009; 2:77. doi:  10.1186/1757-1626-2-77

PMCID: PMC2654867 PMID: 19161607

Kathrin Wode , 1, Thomas Schneider , Ingrid Lundberg , 3 și Gunver S Kienle 4

 Informații despre autor Note despre articol 

Informații privind  drepturile de autor și licență 

Declinare a răspunderii

Introducere

Oboseala legată de cancer (CRF) este o afecțiune foarte răspândită la pacienții cu cancer în toate etapele. Este cel mai supărător simptom care afectează substanțial calitatea vieții (QoL) și funcționarea fizică și emoțională. Perturbează activitățile zilnice și are un impact economic substanțial. [ 1 – 3 ] Se caracterizează prin oboseală persistentă disproporționată cu activitatea și o nevoie crescută de odihnă; un sentiment susținut de epuizare, care nu poate fi ameliorat complet prin odihnă; și scăderea energiei, a capacității mentale și a statusului psihologic [ 4 , 5 ]. Cauzele sunt prost înțelese și cercetarea rămâne cu mult în urma activităților de cercetare pe alte subiecte legate de cancer. [ 1 , 3] Factorii care contribuie la dezvoltarea acestuia sunt: ​​tipul de cancer și tratamentul cancerului, durata după tratament, alte medicamente, anemie, tulburări de somn, probleme de nutriție, durere, nivelul de activitate, factori psihosociali și altele [ 6 ]. CRF poate persista ani de zile și este, de asemenea, comună la pacienții cu cancer fără boală (D-FCP) cu o prevalență de până la 41% la pacienții cu cancer de sân [ 7 , 8 ]. CRF în D-FCP pare să fie mai strâns legat de factorii psihosociali (stresul psihologic, tulburările de somn, nivelul de activitate) decât de tipul de cancer, tratamentul cancerului și durata de timp după tratament. Recent a fost observată o corelație cu niveluri crescute de citokine proinflamatorii [ 9]. Până acum, oboseala nu a fost privită ca un factor de risc pentru recidivă; cu toate acestea, un raport recent a descris oboseala scăzută ca fiind un predictor pentru supraviețuirea mai lungă fără recidivă la pacienții cu cancer de sân [ 10 ]. Opțiunile terapeutice sunt limitate. Exercițiile fizice, terapia cognitivă și medicația pot avea unele efecte benefice [ 11 , 12 ] dar par să nu ofere suficientă ușurare, iar mulți pacienți au un sentiment de resemnare în ceea ce privește atenuarea oboselii [ 2 , 3 ].

Pacienții cu cancer folosesc adesea medicina complementară și alternativă (CAM). Printre cele mai frecvent aplicate terapii CAM pentru cancer se numără extractele apoase din vâsc european (Viscum album L.) , dezvoltat inițial ca remediu împotriva cancerului în contextul medicinei antroposofice (AM) [ 13 , 14 ]. Proprietățile biologice au fost analizate pe larg și au fost izolate câțiva compuși activi din punct de vedere farmacologic. Extractele de vâsc prezintă efecte extrem de citotoxice și de inhibare a creșterii, în special prin inducerea apoptozei, dar posedă și proprietăți de stabilizare a ADN-ului în celulele mononucleare; stimulează sistemul imunitar ( in vivo și in vitroactivarea monocitelor/macrofagelor, a granulocitelor, a celulelor natural killer, a celulelor T, inducerea unei varietăți de citokine) și poate crește endorfinele. [ 13 , 15 ] Injectate la animalele purtătoare de tumori, ele prezintă efecte de inhibare a creșterii și de reducere a tumorii. [ 13 , 15 ] Remediile pentru vâsc, fie singure, fie în combinație cu intervenții chirurgicale, chimioterapie, radioterapie sau hormonoterapie, sunt aplicate în toate tipurile de cancer și în toate stadiile bolii, pentru a îmbunătăți calitatea vieții și starea generală, pentru a reduce efectele secundare ale oncologice. tratament și pentru a îmbunătăți imunosupresia și a prelungi timpul până la progresie și supraviețuire. [ 13] Studiile clinice controlate au găsit cele mai bune dovezi ale eficacității în ceea ce privește îmbunătățirea calității de vie și reducerea efectelor secundare ale chimioterapiei și radiațiilor. Cele mai multe studii au observat, de asemenea, beneficii de supraviețuire, dar nu dincolo de critici. Vâscul este în general bine tolerat, fără efecte secundare sau doar cu efecte secundare minore. [ 14 ]

Medicii care prescriu vâsc observă adesea o îmbunătățire marcată a oboselii după câteva luni de aplicare a vâscului și chiar folosesc oboseala ca indicator pentru ajustarea individuală a dozei. Cu toate acestea, CRF nu a fost abordat până acum ca un obiectiv principal în studiile despre vâsc. [ 13 , 14 , 16 ] Cu toate acestea, ca subdimensiune a evaluării QoL, au fost observate rezultate pozitive asupra oboselii ([ 17 ] și Tabelul​Tabelul 1).1). De exemplu, două studii care evaluează tratamentul cancerului în spitalele AM ​​(inclusiv terapia cu vâsc) au observat o îmbunătățire semnificativă a nivelului de oboseală. [ 18 , 19 ]

tabelul 1

Studii clinice privind tratamentul cancerului cu vâsc care au evaluat și influența asupra oboselii (măsură secundară a rezultatului).

Marime de mostraTip de studiuÎntrebare de studiu primarăEvaluarea oboselii/oboseliiRezultate asupra oboselii/oboselii*
Studii privind aplicarea vâscului
233RCT
(vâsc vs. Lentinan)
QoLScorul TCMÎmbunătățire și avantaj
(scor total TCM semnificativ)
272RCT, dublu-orb
(vâsc vs. placebo)
QoL (GLQ-8, Spitzer uniscale)1) GLQ-8
2) EORTC QLQ-C30
1) Avantaj semnificativ
2) Fără diferențe de punctaj total
352RCT, dublu-orb
(vâsc vs. placebo)
QoL (FACT-G)GLQ-8Avantaj semnificativ
399RCT, deschis
(vâsc vs. fără vâsc)
Supraviețuire fără boliEORTC
QLQ-C30
Niciun avantaj
25Studiu de fază II
(cu un singur braț)
Răspunsul tumoralAfirmațieÎmbunătăţire
804Studiu de cohortă epidemiologic comparativ retroactiv (vâsc vs. fără vâsc)Reacții adverse la medicamente de la medicamentele convenționale împotriva cancerului, simptome ale bolii, capacitatea funcțională, spitalizareAfirmațieÎmbunătățire și avantaj semnificativ
Studiu de cohortă epidemiologic comparativ retroactiv (vâsc vs. fără vâsc)Reacții adverse la medicamente de la medicamentele convenționale împotriva cancerului, simptome ale bolii, capacitatea funcțională, spitalizareAfirmațieÎmbunătățire și avantaj semnificativ
1442Studiu de cohortă epidemiologic comparativ retroactiv (vâsc vs. fără vâsc)Reacții adverse la medicamente de la medicamentele convenționale împotriva canceruluiAfirmațieÎmbunătățire și avantaj semnificativ
1248Studiu de cohortă epidemiologic comparativ retroactiv (vâsc vs. fără vâsc)Reacții adverse la medicamente de la medicamentele convenționale împotriva canceruluiAfirmațieAvantaj semnificativ
Studii privind îngrijirea AM în întregul sistem, inclusiv aplicarea vâscului
120 (44)Studiu cu perechi potrivite (AM versus îngrijire convențională)QoLEORTC
QLQ-C30
Îmbunătățire și mic avantaj
110Studiu observațional cu un singur brațQoLEORTC
QLQ-C30
Imbunatatire semnificativa

Deschide într-o fereastră separată

Pentru referințe vezi [ 17 ].

* Îmbunătățirea se referă la diferența pre-post; Avantajul se referă la diferența de pre-post-modificări între grupurile de comparație

Abrevieri: RCT: studiu randomizat controlat; QoL: calitatea vieții; AM: medicină antroposofică; TCM: Indexul medicinei tradiționale chineze; GLQ-8: Scala globală a calității vieții; FACT-G: Evaluarea Funcțională a Terapiei Cancerului-General; EORTC QLQ-C30: Chestionarul de bază privind calitatea vieții al Organizației Europene pentru Cercetare și Tratament.

Nu au fost luate în considerare măsurarea indirectă a oboselii/oboselii, de exemplu „Sunt forțat să petrec timpul în pat”. Nu sunt incluse trei studii care au folosit și instrumente de evaluare a calității vieții, inclusiv întrebări despre oboseală, dar care nu au prezentat detalii despre oboseală: două studii comparative mici folosind EORTC QLQ-30, dintre care unul a raportat un avantaj, celălalt nu. Un studiu cu un singur braț a folosit SF-36 și a raportat o îmbunătățire.

Următorul caz, extras din practica clinică de rutină, descrie o pacientă cu cancer de sân fără boală, care suferă de IRC severă, care a arătat un model de răspuns remarcabil la aplicarea extractelor de vâsc.

Mergi la:

Prezentarea cazului

Istoric și stare de prezentare

O femeie suedeză în vârstă de 36 de ani cu antecedente de cancer mamar recurent și IRC severă a prezentat la Vidarkliniken din Suedia. Vidarkliniken oferă asistență medicală AM integrată [ 16 , 18 ] într-un cadru internat și ambulatoriu, în primul rând pentru pacienții cu cancer, boli legate de stres și durere cronică. Femeia fusese tratată pentru cancer de sân cu ganglioni limfatici axilari pozitivi cu 10 ani în urmă (vezi tabelul​Masa 22pentru detalii despre anamneză, constatări și tratament). În plus față de îndepărtarea chirurgicală, ea a suferit ooforectomie bilaterală (ca participantă la un studiu clinic) și a primit radioterapie adjuvantă și terapie hormonală care, totuși, a fost oprită după 4 luni din cauza efectelor secundare. Opt ani mai târziu a început să sufere de oboseală extremă, iar după încă un an s-a constatat o recidivă: o metastază palpabilă a sternului, confirmată de două ori prin biopsie cu ac fin ghidată cu ultrasunete. Metastaza a fost receptorul hormonal negativ, spre deosebire de cancerul ei de sân primar. Pe computer tomografie au fost considerate posibile metastaze două mici modificări ale plămânilor. Femeia a primit chimioterapie paliativă care a fost oprită după 5 cicluri din cauza efectelor secundare severe. Ulterior, a fost supusă radioterapiei sternului. Ambele tratamente au avut un rezultat clinic și radiologic bun: metastaza sternului nu a mai fost palpabilă, tomografiile computerizate de urmărire și scintigramele scheletice au arătat remisiune completă. Ulterior nu a fost observată nicio activitate a bolii, nici radiologic, nici clinic.

masa 2

Anamneză, constatări și tratament.

VârstăStare de boalăTratament
26Diagnostic: Cancer de sân stâng, 1,2 cm
Histologie: moderat diferențiat, ductal invaziv, gradul II Elston-Ellis, receptor de estrogen pozitiv, receptor de progesteron pos, faza S imposibil de calculat, 2 din 18 ganglioni axilari pozitivi, fără creștere extraganglionară, ovare benigne
Clasificare TNM: pT1 pN1 pM0
Chirurgie
• Chirurgie locală, nu radicală
• Rezecție de cadran și chirurgie axilă, radicală
• Ooforectomie bilaterală
Radioterapie: Local 50 Gy, 2 Gy × 25
Terapie hormonală: Tamoxifen 20 mg/zi, întreruptă după 4 luni din cauza reacțiilor adverse (dispoziție proastă, scădere). capacitate, sensibilitate la zgomot – simptomele au dispărut la oprirea terapiei)
34Debut de oboseală severă
35Recidiva: metastaze osoase ale cancerului de san in stern, verificate prin 2 biopsii cu ac fin, receptor hormonal negativ, MIB-1 30%, HER-2 neg. Pe computer tomografie două modificări ale plămânilor care măsoară 6 mm, considerate posibile metastaze
Remisie radiologică și clinică completă
Chimioterapia paliativă: FEC-60 (Fluorouracil, Epirubicin, Ciclofosfamidă) întreruptă după 5 cicluri din cauza efectelor secundare (dureri de cap, greață, durere, anxietate)
Radioterapie: Osul sânului 39 Gy, 13 Gy × 3
Durere difuză în special la genunchiBifosfonați, opriți de pacient după o lună din cauza lipsei de îmbunătățire
Oboseală redusă timp de câteva luni după chimio- și radioterapie
36Oboseală severăReabilitare de 10 zile într-un spital AM Începerea tratamentului cu vâsc
36–38Oboseală de intensitate variabilă
Fără recidive
Tratament cu vâsc: Dozare adaptată individual și pauze repetate (vezi text și: Figura​Figura 11)

Deschide într-o fereastră separată

La opt luni după radioterapie, pacientul a participat la Vidarkliniken pentru 10 zile de reabilitare a cancerului. Ea suferea de o stare generală redusă, cu cefalee asemănătoare migrenei, amețeli și dureri difuze în tot corpul. Oboseala s-a îmbunătățit temporar după radioterapie, dar a recidivat după câteva luni, având un impact puternic asupra vieții ei de zi cu zi și forțând-o să se odihnească de mai multe ori în fiecare zi. Deși se simțea obosită, era activă fizic, făcând mai multe plimbări pe zi cu câinele ei. Ea a dormit bine și nu s-a simțit deprimată sau anxioasă. Era uitucă, dar nu avea dificultăți în a se concentra. Examenul fizic (inclusiv sternul) și probele de sânge de rutină au fost normale. În ceea ce privește situația socială, ea a trăit ca mamă singură cu fiul ei în vârstă de acum 14 ani, așa cum era deja cazul la momentul diagnosticului ei primar cu 10 ani în urmă. În acel moment, ea a experimentat o oarecare oboseală, dar a considerat că acest lucru se datora situației sale de viață ca mamă singură care creștea un copil de 4 ani. Ea nu a avut studii după liceu și a avut un loc de muncă pe termen scurt înainte de recidivă, fiind de atunci pe listă medicală.

Tratament

Pe parcursul reabilitării au fost aplicate mai multe tratamente AM – medicamente, terapii de artă și kinetoterapie – și, în special, a fost inițiat un tratament cu vâsc (Iscador ® M).

Scopul principal al tratamentului cu vâsc a fost acela de a îmbunătăți starea generală a pacientului, calitatea vieții și oboseala și, eventual, să exercite o influență pozitivă asupra evoluției bolii canceroase. Tratamentul cu vâsc a urmat în principal recomandări generale, adică injecții subcutanate din seria 0, seria 1 sau seria 2 (seria 2 nu este utilizată în acest caz): seria 0 înseamnă 7 injecții la o doză mai mică (2 × 0,01 mg/ml, 2 × 0,1). mg/ml, 3 × 1 mg/ml); Seria 1 înseamnă 7 injecții la doze mai mari (2 × 0,1 mg/ml, 2 × 1 mg/ml, 3 × 10 mg/ml). Terapia începe cu injecții repetate din seria 0 (trei injecții pe săptămână, de exemplu luni, miercuri, vineri) timp de cinci săptămâni, urmate de o pauză de o săptămână. După această pauză, în funcție de răspunsul pacientului, fie seria 0 se repetă, fie începe următoarea serie. Modificările de tratament sunt adaptate pacientului” s reacții (stare generală, simptome specifice, reacție cutanată): se poate comuta între serii; și se pot prelungi sau scurta intervalele în cadrul unei serii sau pauzele după ciclurile de tratament de cinci săptămâni.

Tratamentul a fost bine tolerat de către pacient. Când a fost externată din clinică după 10 zile, ea a declarat că se simte mai puternică din punct de vedere fizic, mai calmă în interior și că a avut mai puțină durere. După externare, toate celelalte terapii și medicamente AM au fost întrerupte, dar terapia cu vâsc a fost continuată acasă.

Rezultat

Terapia cu vâsc a continuat timp de 3 ani. Deoarece pacientul locuia departe de clinică, consultațiile și urmărirea ulterioare s-au făcut telefonic. Momentul acestor contacte a fost determinat de nevoile pacientului, intervalele variind între săptămâni și luni. La fiecare contact, medicul a documentat informații despre doza de vâsc, starea generală și/sau oboseală.

În acest timp, doza de extracte de vâsc a variat substanțial. Modificările dozei erau de obicei recomandate de medic, iar întreruperile temporare recurente ale tratamentului erau decise de însăși pacienta. Motivele pacientului pentru întrerupere au fost ameliorarea oboselii la un nivel satisfăcător și disconfortul ei cu terapia anti-cancer în curs, în ciuda faptului că era considerată fără boală. În total, pacientul a raportat un nivel foarte variabil de oboseală și stare generală. A apărut o corespondență strânsă între aplicarea vâscului, oboseală și starea generală. Modelul obișnuit a fost o înrăutățire a stării generale și oboseală în timpul pauzelor mai lungi de tratament sau a reducerilor de doză și o îmbunătățire după reluarea sau intensificarea terapiei cu vâsc.

Pentru sincronizarea (A, B, …) a următoarei descrieri, a se vedea: Figura​Figura 11:

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 1757-1626-2-77-1.jpg

figura 1

Modificări ale dozei de vâsc, oboseală și stare generală (durere, greață, dispoziție, cefalee). ↗ – ameliorarea simptomelor, ↘ – agravarea simptomelor, → – nicio modificare a simptomelor. S0 – Seria 0, S1 – Seria 1. Literele (A, B, …) se referă la descrierea din text.

(A) Urmărire la 3 luni după perioada de reabilitare. După o perioadă de oboseală de intensitate variabilă și transpirație repetată în primele săptămâni de tratament cu vâsc, pacientul a continuat să-și injecteze vâsc S0 și s-a simțit mai puțin obosit. Doza de vâsc a fost acum ușor scăzută din cauza reacțiilor cutanate locale.

(B) Ea a raportat că a oprit injecțiile cu vâsc la propria decizie timp de câteva săptămâni, timp în care a suferit o afectare a stării generale. După reluarea injecțiilor, condițiile s-au îmbunătățit: s-a simțit mai puternică, a suferit mai puține dureri de cap, nu a mai avut greață și a simțit mai puțină oboseală. A fost mulțumită de starea ei generală. Doza de vâsc a fost acum crescută de la S0 la S1 datorită efectului clinic bun.

(C) Ea a descris simptome de oboseală îmbunătățite, precum și o stare generală mai bună pe parcursul celor două luni de la ultima creștere a dozei. Doza de vâsc a fost acum scăzută de la S1 la S0 din cauza reacțiilor cutanate locale.

(D) Ea a raportat că s-a simțit „fără viață” la doza redusă S0 și că a crescut durerea generală. Doza a fost acum crescută la S1.

(E) Următorul contact după 5,5 luni. Ea a raportat o stare generală mai bună la doza mai mare, dar s-a simțit obosită în zilele fără vâsc. Doza a fost lăsată neschimbată.

(F) Ea a scăzut doza totală schimbând schema la propria discreție, luând pauze de o săptămână după fiecare serie în loc de după fiecare a doua serie. Ea a raportat înrăutățirea stării generale (durere, greață, oboseală) în timpul acestor pauze de o săptămână. Starea generală și oboseala s-au îmbunătățit întotdeauna semnificativ în perioadele de injecție ulterioare. În figură​Figura 11doar o astfel de pauză este prezentată pentru a ilustra corelația. Ea a observat chiar și un model de creștere a oboselii duminica și o îmbunătățire regulată a oboselii luni (zile de injectare luni, miercuri și vineri). Doza de vâsc a fost acum crescută prin scurtarea pauzelor după fiecare serie, de la o săptămână la 4 zile.

(G) Ea a raportat că s-a simțit deprimată în timpul pauzelor mai lungi în tratamentul cu vâsc. După repornire, ea și-a revenit complet la nivelul anterior. Din păcate, nu a existat nicio documentare privind durata și numărul acestor pauze mai lungi, inițiate de pacient. În figură​Figura 11doar o astfel de pauză este prezentată pentru a ilustra corelația.

(H) Ea a oprit injecțiile cu vâsc la propria discreție timp de două săptămâni: în acest timp s-a simțit rău, a tremurat de efort fizic când mergea cu câinele ei și a avut mai puțină energie și mai multă greață. Aceste simptome au dispărut după reluarea injecțiilor și s-a simțit din nou ca înainte de întreruperea tratamentului.

În total, oboseala pacientului nu a putut fi niciodată rezolvată complet, capacitatea ei generală a rămas scăzută și a rămas pe indemnizație de boală. Din punct de vedere psihologic, ea s-a luptat cu statutul conflictual de a fi fost într-o stare de boală incurabilă, paliativă și, ulterior, a fost considerată fără boală. Continuarea utilizării unei terapii împotriva cancerului (extracte de vâsc) a contribuit la confuzia ei și, deoarece, din cauza oboselii severe, nu se simțea bine, nu era sigură ce să creadă.

După 30 de luni, starea ei generală s-a înrăutățit, cu dureri severe de spate, dureri de stomac și scădere în greutate. Acest lucru a ridicat suspiciunea de recidivă a cancerului de sân, dar după mai multe investigații radiologice și clinice, precum și mostre de sânge, pacienta a fost încă considerată a fi în remisie completă. Ea a oprit în cele din urmă tratamentul cu vâsc după un total de 36 de luni. Motivele pentru aceasta au fost: transpirația crescută după intensificarea dozei, neliniștea ei continuă cu aplicarea continuă a unui remediu împotriva cancerului, atitudinea disuasivă a medicilor oncologi și faptul că medicul ei de familie a inițiat un program intensiv de tratament, cu fizioterapie și un tratament combinat. formă de terapie ocupațională și cognitivă, pentru a o ajuta să se întoarcă la muncă. Această nouă abordare a făcut-o să se simtă complet epuizată și fără energie pentru nimic altceva.

Diagnostice diferențiale și terapii concomitente

Diagnosticul de IRC a fost confirmat conform criteriilor ICD-10 (Tabel​(Tabelul 3)3) [ 4 , 5 ]: 11 dintre cele 13 criterii au fost îndeplinite, inclusiv criteriul principal A1. (Pentru confirmare, 6 dintre cele 13 criterii ICD10, inclusiv A1, trebuie îndeplinite [ 4 ].)

Tabelul 3

Proiect de criterii ICD-10 pentru CRF.

A1Oboseală semnificativă, energie diminuată sau nevoie crescută de odihnă, disproporționate cu orice modificare recentă a nivelului de activitate
A2Plângeri de slăbiciune generalizată sau greutate a membrelor
A3Diminuarea concentrației sau a atenției
A4Scăderea motivației sau a interesului de a se angaja în activități obișnuite
A5Insomnie sau hipersomnie
A6Experiența somnului ca neînviorător sau nerestaurator
A7Nevoia percepută de a lupta pentru a depăși inactivitatea
A8Reactivitate emoțională marcată (de exemplu, tristețe, frustrare sau iritabilitate) la sentimentul de oboseală
A9Dificultate la îndeplinirea sarcinilor zilnice, atribuită senzației de oboseală
A10Probleme percepute cu memoria pe termen scurt
A11Stare de rău post-efort care durează câteva ore
BSimptomele provoacă suferință semnificativă din punct de vedere clinic sau afectare în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcționare
CExistă dovezi din istoricul, examenul fizic sau constatările de laborator că simptomele sunt o consecință a cancerului sau a terapiei pentru cancer
DSimptomele nu sunt în primul rând o consecință a unor tulburări psihiatrice comorbide, cum ar fi depresia majoră, tulburarea de somatizare, tulburarea somatoformă sau delirul.

Deschide într-o fereastră separată

IRC este diagnosticat atunci când șase (sau mai multe) dintre simptomele de mai sus au fost prezente în fiecare zi sau aproape în fiecare zi în aceeași perioadă de două săptămâni din ultima lună și cel puțin unul dintre simptome este oboseală semnificativă (A1) [ 4 , 5 ] ].

Alte diagnostice care pot duce la oboseală severă au fost în mare măsură excluse: pacientul nu a dezvăluit vreodată semne de depresie majoră pe toată perioada de observație. De asemenea, într-o evaluare formală folosind Scala de evaluare a depresiei Montgomery-Åsberg (MADRS-S), ea a primit 12 dintr-un scor posibil de 54, 11 fiind limita „fără depresie” [ 20 ].]; iar într-un interviu telefonic structurat conform criteriilor DSM IV pentru depresie majoră, ea nu a prezentat simptome depresive. Pacienta se afla într-o situație dificilă de viață, iar efectele psihologice probabil au contribuit la oboseala și starea ei generală. Cu toate acestea, situația psihosocială generală a pacientului a fost în mare parte stabilă și, prin urmare, nu a explicat fluctuațiile extrem de variabile ale stării ei. De asemenea, nu a existat niciun motiv pentru a suspecta o altă suferință psihologică specifică care stă la baza oboselii [ 5 ]. Nici nu au existat semne de sindrom de oboseală cronică sau sindrom de epuizare . Hormonaloboseala indusa – menopauza precoce datorita ooforectomiei – a fost putin probabila din cauza lipsei unei legaturi temporale: oboseala a inceput sapte ani mai tarziu. Cardiomiopatia indusă de radiații care provoacă oboseală a fost, de asemenea, exclusă: oboseala a început cu un an înainte de radiația sternului și o ecocardiogramă la doi ani după radiație a arătat rezultate normale. Hipotiroidismul și anemia au fost, de asemenea, excluse în mod repetat

Pacienta a folosit preparate cu vitamina B12 din când în când și la propria decizie, dar nu a experimentat nicio modificare a oboselii corelată cu utilizarea acesteia. De fapt, deficitul de vitamina B12 a fost detectat după perioada de observație, dar după înlocuirea cu succes a vitaminei B12 nu a fost observată nicio modificare a oboselii. Diversele tratamente aplicate în timpul reabilitării la spitalul AM au fost toate întrerupte după externare. Pacienta nu avea un program anume de exerciții, ci a făcut mai multe plimbări în fiecare zi din proprie inițiativă. Acest lucru, însă, nu s-a corelat cu oboseala.

Mergi la:

Discuţie

Acest caz este izbitor pentru că, pe parcursul unei perioade de observație de doi ani și jumătate, pacientul a raportat spontan niveluri foarte fluctuante de oboseală și stare generală care corespundeau aplicării și dozării tratamentului cu vâsc: reduceri de doze (prescrise de medic). ) și pauzele de terapie (hotărâte de pacient) au fost de obicei urmate de o agravare a oboselii și/sau a stării generale, în timp ce creșterea dozei sau reluarea tratamentului a dus la ameliorarea oboselii și la o stare generală mai bună.

Explicația acestor observații nu poate fi decât ipotetică la stadiul actual al cunoștințelor. Terapia cu vâsc a fost adesea raportată că îmbunătățește QoL. [ 13 , 14 ] O serie de studii clinice care au investigat influența vâscului asupra calității vieții au ridicat, de asemenea, subiectul oboselii, iar majoritatea au arătat rezultate pozitive (vezi tabelul).​Tabelul 1);1); niciunul dintre ei, totuși, nu a evaluat CRF în D-FCP. Factorii biologici implicați în modificarea oboselii pot fi doar un subiect de speculație, în principal pentru că mecanismele responsabile pentru CRF sunt în mare parte necunoscute. Endorfinele ar putea fi implicate, deoarece acestea sunt îmbunătățite de aplicațiile de vâsc; sau rețeaua de citokine, care este, de asemenea, influențată de extractele de vâsc (prezentare generală vezi [ 13 , 15 ]). Cu toate acestea, ar putea fi implicați și alți sau mai mulți factori, inclusiv cei mai psihologici.

Indiferent de orice explicație cauzală, observațiile din acest caz sunt relevante din punct de vedere clinic. Oboseala este o problemă majoră și nerezolvată în și după boala canceroasă și are un efect profund asupra calității de vie. [ 1 , 3 ] Este unul dintre cele mai frecvente simptome nealinate în contextul cancerului și afectează pacienții în mod semnificativ și extensiv, mai mult decât orice alt simptom, cum ar fi anxietatea, durerea, greața/vărsăturile, căderea părului, depresia, alopecia etc. [ 3 , 21 ] Pacienții simt că oboseala este cea mai mare problemă. Afectează aspectele centrale ale vieții lor, cum ar fi capacitatea de a lucra, de a avea grijă de familie, de a avea relații cu prietenii și de a se bucura de viață. [ 3] Având în vedere amploarea problemei, este uimitor faptul că cercetarea asupra CRF este atât de subdezvoltată. Opțiunile de tratament sunt limitate: sunt în principal comportamentale, implicând exerciții și intervenții psihosociale, dar și unele medicamente. Astfel de tratamente arată rezultate pozitive în reducerea oboselii, dar cu semnificație clinică limitată pentru pacientul individual și nu par să fie de ajutor suficient pentru toți pacienții. Efectul lor asupra oboselii în D-FCP rămâne în mare măsură o întrebare deschisă. [ 6 , 11 , 12 ]. Prin urmare, este nevoie urgentă de a găsi alte opțiuni de terapie.

Observațiile prezentate aici trebuie interpretate în contextul lor; cazul derivă din practica zilnică și nu a fost special conceput pentru raportarea ulterioară. Are limitări majore, mai ales în măsura în care nu a fost utilizat un chestionar bine stabilit pentru a evalua fluctuațiile oboselii și impactul acesteia asupra vieții de zi cu zi. Mai multe metode validate, sofisticate, multidimensionale ar fi disponibile pentru a evalua oboseala; ele sunt, totuși, concepute în primul rând ca instrumente de cercetare și sunt dificil de utilizat în practica clinică [ 2 , 6 ]. Pentru utilizarea de rutină, doar întrebările simple pot fi un ghid pentru estimarea aproximativă a gradului de oboseală și a impactului acesteia în timp (de exemplu, a se vedea tabelul​Tabelul 4).4). [ 22 ] Indiferent de metoda de evaluare aleasă, în cele din urmă trebuie întotdeauna să se bazeze pe propriul raport al pacientului. Informațiile medicale furnizate în acest caz ar trebui, așadar, să faciliteze suficient o judecată pragmatică a istoricului cazului.

Tabelul 4

Întrebări pentru evaluarea severității oboselii și a impactului în timp în practica de rutină cu timp limitat pentru evaluare [ 22 ].

1 . Te confrunți cu vreo oboseală?
2 . Dacă da, cât de grav a fost, în medie, în ultima săptămână? (Se poate folosi o scară simplă de evaluare de la 0 la 10, adică 0–3: oboseală ușoară, 4–6: oboseală moderată, 7–10 oboseală severă)
3 . Cum interferează oboseala cu capacitatea ta de a funcționa?

Deschide într-o fereastră separată

S-ar putea obiecta că prescripția medicului ar fi putut influența așteptările pacientului și i-a afectat experiența de oboseală și starea generală. Cu toate acestea, în general, pacienta însăși a decis să oprească tratamentul atunci când se simțea mai bine și când s-a simțit stresată de conflictul psihologic al folosirii unui medicament împotriva cancerului în timp ce era considerată fără boală. Dar, în ciuda acestor motive puternice, ea a reluat tratamentul de fiecare dată din proprie inițiativă. Efectul unei părtiniri de raportare asupra rezultatului pe mai mult de doi ani pare, prin urmare, să fie de relevanță minoră. În plus, impactul substanțial și suferința consecventă a CRF face puțin probabil ca acesta să poată fi îmbunătățit cu ușurință prin simpla sugestie a medicului. În plus, evaluările studiilor clinice au găsit puține sau deloc îmbunătățiri ale calității de vie și ale stării de performanță la pacienții cu cancer datorită efectelor placebo sugestive. [23 ]

Cazul prezentat oferă o perspectivă asupra îngrijirii de rutină a unui pacient cu cancer cu oboseală și impresiile ei raportate spontan. În acest sens, raportul de caz prezintă informații de obicei nedocumentate în studiile clinice controlate: suferința pacientului, persistența oboselii, mizeria aparentei incurabilități, calitatea vieții reduse, incapacitatea de a munci și aspectele multidimensionale ale situației. Studiile controlate asupra oboselii nu descriu aproape niciodată aceste dimensiuni, deși acestea sunt esențiale pentru îngrijirea pacientului. De exemplu, RCT-urile privind intervențiile farmacologice și non-farmacologice în CRF au de obicei perioade scurte de observare; nu evaluează ameliorarea de lungă durată sau chiar vindecarea, ci doar, în cel mai bun caz, ameliorarea pe termen scurt cu semnificație clinică limitată pentru pacientul individual; si se concentreaza pe oboseala in contextul chimioterapiei, radioterapiei sau interventiei chirurgicale, sau in situatia paliativa. Nu se pot trage concluzii din aceste studii clinice randomizate cu privire la modul de tratare a CRF cu handicap la pacienții cu cancer fără boală (independenți de tratamentele pentru cancer), astfel încât să ofere o ușurare suficientă și restabilirea funcționării normale. [11 , 12 ]

Din păcate, oboseala nu a dispărut niciodată complet la pacientul nostru și a revenit complet după întreruperea finală a aplicării vâscului. Totuși, acest lucru a facilitat observarea corespondențelor de tipare. Efectul terapeutic al vâscului pare destul de remarcabil, având în vedere că nu par să existe opțiuni curative și doar limitate de atenuare. Din perspectiva asistenței medicale AM, consultația la distanță în acest caz trebuie considerată ca fiind suboptimă; contactul personal este considerat a fi vital și ar fi putut, probabil, să permită un sprijin mai extins din partea abordării multimodale a tratamentului AM – de exemplu, folosind terapia prin artă [ 24 ] și intervențiile fizice – care ar fi putut contribui la o îmbunătățire mai profundă.

Studiile viitoare privind tratamentul cancerului cu vâsc ar trebui să investigheze posibilele influențe asupra oboselii, în special în D-FCP, folosind instrumente bine consacrate de evaluare a oboselii (de exemplu [ 2 , 6 , 25 ]). Analizele ar trebui să includă întrebări legate de dozare, pauză de tratament, pregătire și terapii însoțitoare. Când se elaborează studii relevante, ar trebui să ne amintim că injecțiile cu vâsc induc uneori oboseală pe termen scurt, ca parte a unui efect secundar ușor și dependent de doză, asemănător gripei. [ 13] Pe lângă superioritatea tratamentului în studiile comparative, ameliorarea adecvată și susținută a stării pacientului individual ar trebui, de asemenea, investigată cu atenție. Dacă această temă urmează să fie abordată de medicul generalist în practica zilnică de rutină, o conștientizare sporită și o documentare specifică (întrebări specifice (Tabel​(Tabelul 4),4), VAS, jurnal etc.) ar putea fi utile pentru înregistrarea observațiilor importante (de ex. [ 22 ]). Deoarece CRF este un fenomen complex, abordările multimodale care includ tratamente non-farmacologice ar putea fi mai eficiente decât remediile individuale. Acest lucru ar trebui luat în considerare și în cercetările ulterioare.

Mergi la:

Concluzie

Tratamentul cu vâsc a arătat un efect asupra severității simptomelor CRF. Deoarece CRF este o plângere majoră la pacienții cu cancer, pentru care sunt disponibile puține opțiuni terapeutice, aceste observații ar trebui investigate în continuare. Efectele posibile ale abordărilor multimodale ale tratamentului ar trebui, de asemenea, clarificate.

Mergi la:

Consimţământ

Pacienta a fost deplin de acord cu publicarea cazului ei și a citit versiunea finală a lucrării. A fost obținut consimțământul informat scris de la pacient pentru publicarea acestui raport de caz. O copie a consimțământului scris este disponibilă pentru revizuire de către editorul-șef al acestei reviste.

Mergi la:

Interese concurente

Prezentarea cazului a făcut parte dintr-un curs de formare în scrierea de rapoarte referitoare la medicina bazată pe cogniție. Cursul a primit finanțare de la Christopherus Stiftungsfond, Mahle Stiftung, Software AG Stiftung, Vidarkliniken, Vidarstiftelsen, Wala GmbH, Weleda AG, Zukunftsstiftung Gesundheit. Niciun sponsor nu a influențat proiectarea, execuția, interpretarea și scrierea raportului de caz. Toți autorii declară că nu au interese concurente.

Mergi la:

Contribuții ale autorilor

KW era responsabil de tratamentul pacientului și de documentarea cazului. KW, TS și GK au scris raportul de caz în strânsă cooperare. GK a pregătit o prezentare generală a literaturii despre CFR și vâsc. TS a fost responsabil pentru analiza datelor. IL a redactat o prezentare generală a literaturii despre CFR. Toți autorii au citit și au aprobat manuscrisul final.

Mergi la:

Mulțumiri

Autorii îi sunt recunoscători lui Helmut Kiene pentru comentariile utile.

Mergi la:

Referințe

  • Curt G, Johnston PG. Oboseala de cancer: calea de urmat. Oncolog. 2003; 8 :27–30. doi: 10.1634/theoncologist.8-suppl_1-27. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
  • Lawrence DP, Kupelnick B, Miller K, Devine D, Lau J. Raport de dovezi privind apariția, evaluarea și tratamentul oboselii la pacienții cu cancer. J Natl Cancer Inst Monogr. 2004. p. 40–50. [ PubMed ] [ CrossRef ]
  • Stone P, Richardson A, Ream E, Smith AG, Kerr DJ, Kearney N. Oboseala legată de cancer: inevitabil, neimportant și netratabil? Rezultatele unui sondaj multicentric al pacientului. Forumul de oboseală a cancerului. Ann Oncol. 2000; 11 :971–975. doi: 10.1023/A:1008318932641. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
  • Cella D, Davis K, Breitbart W, Curt G. Oboseala legată de cancer: prevalența criteriilor de diagnostic propuse într-un eșantion de supraviețuitori ai cancerului din Statele Unite. J Clin Oncol. 2001; 19 :3385–3391. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  • Young KE, White CA. Prevalența și moderatorii oboselii la persoanele care au fost tratate cu succes pentru cancer. J Psychosom Res. 2006; 60 :29–38. doi: 10.1016/j.jpsychores.2005.03.011. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
  • Ahlberg K, Ekman T, Gaston-Johansson F, Mock V. Evaluarea și managementul oboselii asociate cancerului la adulți. Lancet. 2003; 362 :640–650. doi: 10.1016/S0140-6736(03)14186-4. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
  • Meeske K, Smith AW, Alfano CM, McGregor BA, McTiernan A, Baumgartner KB, Malone KE, Reeve BB, Ballard-Barbash R, Bernstein L. Oboseala la supraviețuitorii cancerului de sân la doi până la cinci ani după diagnostic: un raport de studiu HEAL. Qual Life Res. 2007; 16 :947–960. doi: 10.1007/s11136-007-9215-3. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
  • Servaes P, Verhagen C, Bleijenberg G. Oboseala la pacientii cu cancer in timpul si dupa tratament: prevalenta, corelate si interventii. Eur J Cancer. 2002; 38 :27–43. doi: 10.1016/S0959-8049(01)00332-X. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
  • Ganz PA, Bower JE. Oboseala legată de cancer: un accent pe cancerul de sân și supraviețuitorii bolii Hodgkin. Acta Oncol. 2007; 46 :474–479. doi: 10.1080/02841860701367845. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
  • Groenvold M, Petersen MA, Idler E, Bjorner JB, Fayers PM, Mouridsen HT. Suferința psihologică și oboseala au prezis recurența și supraviețuirea la pacienții cu cancer mamar primar. Tratament pentru cancerul de sân. 2007; 105 :209–219. doi: 10.1007/s10549-006-9447-x. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
  • Carroll JK, Kohli S, Mustian KM, Roscoe JA, Morrow GR. Tratamentul farmacologic al oboselii asociate cancerului. Oncolog. 2007; 12 :43–51. doi: 10.1634/theoncologist.12-S1-43. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
  • Mustian KM, Morrow GR, Carroll JK, Figueroa-Moseley CD, Jean-Pierre P, Williams GC. Intervenții comportamentale integrative nonfarmacologice pentru gestionarea oboselii asociate cancerului. Oncolog. 2007; 12 :52–67. doi: 10.1634/theoncologist.12-S1-52. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
  • Kienle GS, Kiene H. Die Mistel in der Onkologie – Fakten und konzeptionelle Grundlagen. Stuttgart, New York: Schattauer; 2003. [ Google Scholar ]
  • Kienle GS, Kiene H. Terapia complementară a cancerului: Revizuirea sistematică a studiilor clinice prospective asupra extractelor de vâsc antroposofic. Eur J Med Res. 2007; 12 :103–119. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  • Büssing A, Ed. Vasc. Genul Viscum. Amsterdam Hardwood Academic Publishers; 2000. [ Google Scholar ]
  • Kienle GS, Kiene H, Albonico HU. Medicina antroposofică. Eficacitate, utilitate, costuri, siguranță. Stuttgart, New York: Schattauer; 2006. [ Google Scholar ]
  • Kienle GS, Kiene H. Influența tratamentului cu vâsc asupra calității vieții la pacienții cu cancer. O revizuire sistematică a studiilor clinice controlate. In presa. [ PubMed ]
  • Carlsson M, Arman M, Backman M, Flatters U, Hatschek T, Hamrin E. Evaluarea calității vieții/satisfacerea vieții la femeile cu cancer de sân în îngrijirea complementară și convențională. Acta Oncol. 2004; 43 :27–34. doi: 10.1080/02841860310020339. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
  • Heusser P, Braun SB, Bertschy M, Burkhard R, Ziegler R, Helwig S, van Wegberg B, Cerny T. Tratamentul paliativ al cancerului într-un spital antroposofic: II. Calitatea vieții în timpul și după tratamentul staționar și beneficiile subiective ale tratamentului. Forsch completat. 2006; 13 :156–166. doi: 10.1159/000092448. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
  • Montgomery SA, Asberg M. O nouă scară de depresie concepută pentru a fi sensibilă la schimbare. Br J Psihiatrie. 1979; 134 :382–389. doi: 10.1192/bjp.134.4.382. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
  • Hofman M, Ryan JL, Figueroa-Moseley CD, Jean-Pierre P, Morrow GR. Oboseala legată de cancer: amploarea problemei. Oncolog. 2007; 12 :4–10. doi: 10.1634/theoncologist.12-S1-4. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
  • Portenoy RK, Itri LM. Oboseala legată de cancer: linii directoare pentru evaluare și management. Oncolog. 1999; 4 :1–10. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  • Chvetzoff G, Tannock IF. Efecte placebo în oncologie. J Natl Cancer Inst. 2003; 95 :19–29. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  • Bar-Sela G, Atid L, Danos S, Gabay N, Epelbaum R. Terapia prin artă a îmbunătățit depresia și a influențat nivelurile de oboseală la pacienții cu cancer sub chimioterapie. Psihooncologie. 2007; 16 :980–984. doi: 10.1002/pon.1175. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
  • Mendoza TR, Wang XS, Cleeland CS, Morrissey M, Johnson BA, Wendt JK, Huber SL. Evaluarea rapidă a severității oboselii la pacienții cu cancer: utilizarea Inventarului scurt de oboseală. Cancer. 1999; 85 :1186–1196. doi: 10.1002/(SICI)1097-0142(19990301)85:5<1186::AID-CNCR24>3.0.CO;2-N. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

Articole din Cases Journal sunt furnizate aici prin amabilitatea 

BioMed Central

Terapie de susținere cu vâsc la un pacient cu neuroblastom metastazat

pediatrică. Prezentăm și discutăm despre influența terapiei de susținere a vâscului asupra factorilor, cum ar fi calitatea vieții, capacitatea fizică și performanța și evoluția bolii, pe baza cazului unei paciente diagnosticate la 18 ani cu neuroblastom metastazat, care a răspuns insuficient la chimioterapie.

BMJ Case Rep. 2019; 12(3): e227652. doi:  10.1136/bcr-2018-227652

PMCID: PMC6453412 PMID: 30936335

Raport de caz

Jens Kaestner , 

Dietrich Schlodder , 

Christfried Preussler , 

3 și 

Bernd Gruhn 1

 Informații despre autor Note despre articol 

Informații privind drepturile de autor și licență 

Declinare a răspunderii

Abstract

Terapiile de medicină complementară și alternativă (CAM) sunt utilizate din ce în ce mai mult în oncologia

Mergi la:

fundal

Neuroblastomul (NB) este o boală malignă care se dezvoltă în anumite tipuri de țesut nervos, cum ar fi trunchiul nervos simpatic, medula suprarenală sau alt țesut din sistemul nervos simpatic. Cu aproximativ 1,1 cazuri la 100 000 de copii, este cea mai frecventă tumoare solidă extracraniană a copilăriei. Deoarece NB este o tumoră embrionară, vârsta medie a pacienților la diagnosticare este de aproximativ 2 ani. Mai puțin de 5% dintre copiii nou diagnosticați au peste 10 ani. 1

Simptomele inițiale ale NB depind de localizarea tumorii și sunt adesea vagi. Acestea pot include umflarea vizibilă sau palpabilă la nivelul gâtului sau abdomenului, dureri osoase, scădere în greutate și modificări ale pielii sau din jurul ochilor. Multe diagnostice apar în mod neașteptat în timpul controalelor pediatrice de rutină sau al examenelor care implică alte preocupări.

Cursul bolii poate varia mult de la un indivizi și depinde în mare măsură de factorii de risc, precum și de nivelul infiltrației tumorale, vârsta pacientului și modificările genetice moleculare (amplificarea N-Myc) și mutațiile cromozomului 1 (deleția 1 p, dezechilibru 1 p sau pierderea heterozigozității brațului cromozomial 1 p) în celulele tumorale. La momentul diagnosticului, aproximativ jumătate din toți pacienții prezintă o anumită formă de metastază, care apare de obicei în os sau măduva osoasă, ganglioni limfatici, ficat, piele și, mai rar, în SNC sau plămân. 2

Tratamentul standard include îndepărtarea chirurgicală a elementelor tumorale, chimioterapie și radiații și administrarea de metaiodobenzilguanidină (MIBG) cu un trasor radioactiv pentru radioterapia țintită internă a tumorii NB. MIBG este un compus organic care este înrudit structural cu norepinefrina. Când este atașat la iod radioactiv, acesta poate fi utilizat pentru a trata tumorile neuroendocrine, precum și pentru medicina nucleară și imagistica moleculară.

Pacienții cu risc ridicat pot necesita, în plus, chimioterapie mieloablativă cu doze mari, urmată de transplant autologe de celule stem. Această formă de terapie ar trebui să fie întotdeauna administrată într-un cadru oncologic pediatric în studiile controlate de optimizare a terapiei.

Alături de astfel de terapii standard vitale, se administrează și proceduri oncologice complementare în tratamentul cancerului infantil. Printre părinții chestionați într-un studiu amplu pe populație, care a fost realizat în cooperare cu Registrul German al Cancerului în Copilărie și a inclus 1595 de copii cu tumori maligne, 35% dintre respondenți au declarat că cursul de tratament al copilului lor includea terapii complementare și alternative (CAM). Medicina antroposofică, inclusiv terapia cu vâsc, a fost o opțiune folosită de 26,7% dintre utilizatorii CAM. În ceea ce privește efectul asupra bolii, 63% dintre părinți au avut o părere pozitivă despre CAM. 3

Medicamentele din vâsc cu fructe albe ( Viscum album L. ) sunt administrate clinic la bolnavii de cancer din anul 1917. Produsele sunt înregistrate în mai multe țări europene și se numără printre cele mai frecvent administrate forme de CAM în tratamentul oncologic. 4 Atât substanțele lor biologic active (lectină de vâsc, viscotoxine, oligozaharide și polizaharide și polifenoli și flavonoide), cât și efectele lor farmacologice, cum ar fi inducerea apoptozei prin calea mitocondrială, precum și imunomodularea și protecția ADN-ului în limfocite, sunt bine documentate5 . o imagine de ansamblu).

Într-o revizuire a numeroaselor studii clinice, 21 de studii prospective randomizate care au implicat administrarea terapiei oncologice cu vâsc au îndeplinit criteriile stricte stabilite de Cochrane. 4 În 14 din 16 studii care au examinat calitatea vieții, terapia cu vâsc a fost legată de o influență pozitivă asupra calității vieții și de o toleranță mai bună la chimioterapie. Mai mult, un studiu recent a demonstrat, de asemenea, un impact semnificativ al terapiei cu vâsc asupra supraviețuirii pacienților cu cancer. 6 Acest rezultat este susținut de seriile anterioare de studii, deși calitatea lor metodologică este considerabil mai slabă. 7

Toate studiile de mai sus au implicat tratamentul pacienților adulți cu cancer. În mediul pediatric, ne putem baza pe zeci de ani de experiență în administrarea V. album L. copiilor din spitale antroposofice specializate în timpul sau după terapia standard. 8 Există, de asemenea, câteva rapoarte de caz individuale care detaliază evoluții impresionante în cursul bolii. 9–11 Cu toate acestea, există încă o lipsă de studii clinice formale privind terapia cu vâsc în cancerul pediatric.

Având în vedere situația de mai sus, a fost efectuat un studiu prospectiv, multicentric, randomizat de fază IV, cu 340 de copii diagnosticați cu 14 entități tumorale diferite (inclusiv NB). Studiul a fost conceput pentru a testa un concept antroposofic de îngrijire de susținere constând din produsul de vâsc Helixor A, șapte medicamente de bază suplimentare și un medicament definit „când este necesar”, administrat în timpul fazei intensive a unui regim de polichimioterapie. Alături de Charité Berlin ca loc principal de testare, la studiu au participat și spitalul universitar din Jena (Universitätsklinikum Jena) și 10 spitale universitare suplimentare. Nu au putut fi observate interacțiuni negative cu tratamentul oncologic standard. În timp ce cercetătorii nu au găsit diferențe semnificative în ceea ce privește toxicitatea redusă a terapiei standard,12 13

Următorul raport de caz privind terapia de susținere cu vâsc la un pacient NB este destinat să completeze cunoștințele actuale despre terapia cu vâsc în tratamentul tumorilor agresive la pacienții copii și adolescenți. A fost pregătit urmând liniile directoare CARE. 14

Mergi la:

Prezentarea cazului

Istorie de familie

Nu se cunoaște antecedente familiale de boală malignă.

Istoricul medical

Simptomele pacientei au început în noiembrie 2009, la vârsta de 18 ani. Ea suferea din ce în ce mai multă durere în regiunea toraco-lombară și sacrum, cu dureri intermitente care iradiază în piciorul stâng. RMN-ul a evidențiat o tumoare intraspinală la Th10, precum și metastaze osoase multiple de-a lungul coloanei vertebrale cu o fractură patologică a celei de-a cincea vertebre lombare.

În spitalul de neurochirurgie în care pacientul a fost internat pentru prima dată, a fost efectuată o biopsie deschisă la a cincea vertebră lombară. Deoarece pacienta s-a prezentat cu mers ataxic in urma interventiei chirurgicale, la inceputul lunii ianuarie 2010 a fost efectuata o a doua operatie cu rezectie a portiunii tumorale intraspinale la Th10. Din cauza instabilității spinale pronunțate, aplicarea corsetului și utilizarea unui scaun cu rotile au fost necesare după intervenție chirurgicală. Pacienta a fost transferată la un spital specializat în medicină pediatrică și adolescență pentru diagnostic și terapie ulterioară.

Constatări la admitere

La internare, pacientul a prezentat o stare generală proastă (indice Karnofsky 40%), hipertonie arterială preexistentă și dureri osoase în creștere. Rezultatele de laborator au arătat niveluri crescute de markeri tumorali LDH și NSE. O probă de urină a evidențiat o creștere a produșilor de descompunere a catecolaminei acid homovanilic (HVA) și acid vanililmandelic (VMA), precum și trombocitopenie moderată (85 000/µL). În plus față de metastazele scheletice pronunțate, RMN pentru stadializare a afișat o masă fibroasă para-aortică în apropierea aortei descendente. Scintigrafia scheletică a evidențiat metastaze osoase generalizate cu modificări osteoplazice (coloana vertebrală, articulațiile umărului, ambele scapule, articulația sacroiliac, articulațiile șoldului, ischion pe ambele părți, precum și la nivelul femurului mediu drept) și leziuni osteolitice la a 11-a vertebra toracică și a 4-a lombară.

Mergi la:

Investigatii

Datorită histologiei biopsiilor tumorii vertebrale și configurației markerului imunohistochimic fără verificarea molecular-genetică a unei translocații specifice, pacientului i s-a pus un diagnostic preliminar de tumoră neuroectodermală primitivă (PNET). A fost inițiată o chimioterapie conformă cu ghidul (protocol I3VA care conține ifosfamidă, vincristină și actinomicina D și protocol CEV care conține carboplatină, etoposidă și vincristină) în conformitate cu ghidul CWS pentru pacienții cu boală metastatică în stadiul IV.

Mergi la:

Tratament

În timpul primelor două cure de chimioterapie, a existat o deteriorare suplimentară a stării generale a pacientului cu necesitatea imobilizării complete și a medicamentelor crescute pentru durere. Pacientul a suferit, de asemenea, de simptome intestinale pronunțate, inclusiv dureri abdominale, constipație, greață și vărsături bilioase recurente timp de câteva săptămâni. De la diagnosticul inițial, pacienta slăbise aproape 20 de kilograme din greutatea corporală.

În aceeași lună, laboratorul de histologie a revizuit diagnosticul în favoarea unui stadiu IV extins, transformat regresiv, slab diferențiat, sărac în stromă. O evaluare a stării 1 p și N-Myc nu a fost posibilă. Diagnosticul a fost susținut de creșterea susținută a markerilor tumorali tipici NB HVA și VMA în urina pacientului, un nivel crescut al NSE din serul sanguin și o scanare osoasă care dezvăluie o absorbție a MIBG de către toate grupurile tumorale, indicând tumori producătoare de catecolamine. Pe baza diagnosticului revizuit, regimul de chimioterapie al pacientului a fost ajustat în martie 2010 în conformitate cu protocolul de studiu NB2004 pentru tratamentul NB. Datorită prezenței metastazelor hematogene, pacientul a fost repartizat în grupul cu risc ridicat (HR).

Noul regim de chimioterapie a dus la o îmbunătățire impresionantă și continuă a stării generale a pacientului și a nivelurilor durerii și mobilității acesteia. După două cursuri, a putut să meargă pe distanțe scurte cu cârje.

Cu toate acestea, imagistica efectuată în timpul terapiei a arătat prezența continuă a focarelor tumorale extinse. În urma consultării cu investigatorul principal al studiului NB, au fost administrate alte două cursuri de chimioterapie (N8), precum și terapia MIBG, ca terapie aditivă. Ulterior, în octombrie 2010, a fost administrată chimioterapie mieloablativă în doze mari, împreună cu un transplant autologe de celule stem, în conformitate cu protocolul de studiu NB2004 HR.

Totuși, după 3 luni de tratament, imagistica nu a indicat nicio regresie tumorală. Atât RMN, cât și scintiscanul MIBG nu au prezentat modificări semnificative. Datorită acestor constatări, în ianuarie 2011 a fost luată decizia de a iniția o formă inovatoare de chimioterapie (sirolimus, irinotecan, dasatinib și temozolomidă) în conformitate cu protocolul de studiu RIST HGG. Pacientul a început, de asemenea, terapia cu bifosfonați cu zoledronat la fiecare 4 săptămâni.

Pacientul a avut o toleranță slabă la noul regim de chimioterapie. Ea se plângea adesea de greață și vărsături. Ea a contractat, de asemenea, multiple infecții în timpul fazelor neutropenice, care au necesitat tratament în spital cu antibiotice sistemice. Deoarece diagnosticarea imagistică ulterioară din aprilie 2011 a arătat doar o regresie tumorală minoră la scanarea osoasă și nicio modificare relevantă în RMN, chimioterapia a fost întreruptă la cererea pacientului.

Evoluția bolii după începerea terapiei antroposofice de susținere

În aprilie 2011, pacienta a început un regim de terapie de susținere antroposofică, care și-a demonstrat valoarea în studiul multicentric randomizat de fază IV menționat anterior. 13Conceptul de terapie, în acest caz, s-a învârtit în jurul injectării subcutanate a produsului de vâsc Helixor A, cu o doză inițială de 1,25 mg (0,25 mL Helixor A 5 mg). Pacientului i s-au administrat injecții bisăptămânale cu doze crescânde treptat, conform practicii standard, până la 12,5 mg (0,25 ml Helixor A 50 mg). În acest timp, pacientul a cunoscut o creștere semnificativă a bunăstării fizice și subiective. Ea și-a recăpătat rezistența pentru a îndeplini activitățile de zi cu zi și chiar și sporturile, cum ar fi ciclismul, au fost din nou posibile. Pacienta s-a simțit bine și simptomele ei au dispărut. Ea și-a putut termina școala în vara anului 2012 și a început un program de studii universitare în psihologie în octombrie 2012.

În examinările regulate (IRM și scintiscan MIBG) din aprilie 2011 până în iulie 2012, focarele tumorale ale pacientului au rămas inițial constante ca mărime. În decembrie 2012, totuși, atât scintiscanul, cât și RMN-ul au evidențiat o nouă creștere tumorală în humerusul proximal stâng, a doua coastă dreaptă, pe unghiul omoplat inferior și în aripa iliacă dreaptă. Cu toate acestea, pacientul nu a raportat nicio durere sau restricții. Diagnosticul imagistic din martie și mai 2013 a arătat o mărire a leziunii în humerusul proximal stâng, în timp ce celelalte focare tumorale au rămas neschimbate. Probele de urină au arătat, de asemenea, niveluri crescute ale markerilor tumorali HVA și VMA. Pe baza stării generale bune a pacientului și a singurelor opțiuni de terapie inovatoare rămase, medicii curant au decis, împreună cu pacientul, să continue terapia cu zoledronat la fiecare 4 săptămâni,

Pacienta și-a recăpătat greutatea normală. Ea a continuat să primească injecții subcutanate regulate bisăptămânale de 12,5 mg Helixor A. Pacienta a prezentat în mod regulat reacții locale la injecții, cu roșeață la locul injectării de 2-5 cm, ceea ce poate fi interpretat ca un răspuns imunologic. Aproximativ la fiecare 4-6 săptămâni, a fost necesar să se reducă doza la 5 mg Helixor A, deoarece reacția locală anterioară la 12,5 mg a fost prea puternică. Terapia cu vâsc a continuat să fie administrată în această formă până în februarie 2014.

Mergi la:

Rezultat și urmărire

Cursul clinic descris mai sus reprezintă perioada dintre diagnosticul inițial din 2009 și 2013, pentru care sunt disponibile date exacte. Între timp, au apărut metastaze suplimentare, care au fost tratate cu terapii oncologice convenționale și abordări de susținere. Din iunie până în iulie 2017, pacientul a primit radioterapie pentru metastazele țesuturilor moi în osul temporal stâng. O metastază osoasă progresivă în zona humerusului/scapulai stângi a fost tratată cu radioterapie în ianuarie 2018. Radioterapia pentru metastazele osoase în maxilarul inferior stâng a avut loc în mai 2018. Datorită experiențelor sale pozitive din trecut, pacienta a reluat terapia cu vâsc cu Helixor A, întrerupt anterior în februarie 2014, în iunie 2018.

Cursul clinic este prezentat înfigura 1. Pacientul urmează în continuare universitatea și în curând va absolvi cu o diplomă de master.

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este bcr-2018-227652f01.jpg

figura 1

Tratamentul și evoluția bolii. HR, risc ridicat; MIBG, metaiodobenzilguanidină; NB, neuroblastom; PNET, tumoră neuroectodermală primitivă.

Mergi la:

Discuţie

De la debutul NB, pacientul a fost tratat folosind mai multe protocoale de chimioterapie diferite, cu diferite grade de succes.

  1. Două cure de chimioterapie conform ghidului CWS și diagnosticului inițial PNET, cu o deteriorare dramatică a stării generale.
  2. După diagnosticul revizuit, trecerea la protocolul de testare NB2004 cu o îmbunătățire impresionantă.
  3. Datorită focarelor tumorale extinse și persistente, două cursuri suplimentare de chimioterapie cu terapie MIBG aditivă.
  4. Ulterior, chimioterapie mieloablativă în doze mari cu transplant de celule stem autologe.
  5. Din cauza lipsei de răspuns tumoral, a fost inițiată o nouă chimioterapie inovatoare conform regimului RIST HGG, dar a fost întreruptă după 3 luni din cauza răspunsului insuficient și toleranței slabe. Terapia cu bifosfonați, care fusese inițiată simultan, a fost continuată.

Accentul terapiei antroposofice de susținere inițiată ulterior a fost tratat cu produsul de vâsc Helixor A, derivat din bradul copac gazdă.

În timpul acestui tratament, pacienta a cunoscut o îmbunătățire semnificativă a stării de sănătate și a capacității fizice și chiar dispariția completă a simptomelor, astfel încât să-și poată relua cu succes școala, care fusese întreruptă de boală. Un an mai târziu, deși metastazele osoase au progresat, această dezvoltare s-a produs, în mod surprinzător, fără plângeri sau simptome și fără nicio afectare a stării generale a pacientului.

Observațiile unei discrepanțe între bunăstarea subiectivă bună și statutul obiectiv al tumorii nu sunt rareori în asociere cu terapia cu vâsc. O îmbunătățire a calității vieții este efectul cel mai bine documentat al terapiei cu vâsc în diverse studii și rapoarte medicale. În special următoarele aspecte ale calității vieții au fost influențate pozitiv de terapia cu vâsc: oboseală legată de cancer, somn, epuizare, energie, capacitate de muncă, greață, vărsături și greutate corporală, precum și durere, bunăstare emoțională, depresie, anxietate și dificultăți de concentrare. 15Primele simptome din această listă (de la energie la durere) au fost cele mai proeminente la pacientul nostru și s-au îmbunătățit rapid în timpul tratamentului cu vâsc. Cea mai impresionantă a fost stabilizarea greutății pacientului, după o slăbire inițială de 20 kg.

Pacienții adolescenți și adulți cu NB au un prognostic mai puțin favorabil decât pacienții mai tineri, indiferent de statutul lor N-Myc. 2 16 În plus, prezența metastazelor hematogene deja la primul diagnostic este un alt dezavantaj prognostic.

Având în vedere acest prognostic prost și răspunsul insuficient al pacientului la schemele de chimioterapie, cursul bolii prezentat mai sus poate fi considerat surprinzător de pozitiv. Deși cursurile precedente de chimioterapie, care au fost cel puțin temporar eficiente după trecerea la protocolul de studiu NB, au fost cu siguranță responsabile în principal pentru evoluția stabilă pe termen lung a bolii, îmbunătățirea semnificativă a calității vieții și chiar lipsa de simptome și complet recuperarea performantei poate fi atribuita in primul rand terapiei cu vasc datorita coincidentei cu acest tratament. Acesta este mai ales cazul, deoarece această îmbunătățire nu a avut loc împreună cu o regresie a tumorii, ci a rămas prezentă chiar și după ce a fost stabilită o nouă creștere a tumorii.

Această observație întărește importanța terapiei cu vâsc ca tratament de susținere în oncologie, care are scopul în primul rând de a restabili starea de bine și performanța în timpul și după terapia convențională. În ceea ce privește copiii și adolescenții, eficacitatea acestei terapii ca element de tratament oncologic, reabilitare și îngrijire ulterioară ar trebui testată într-un studiu clinic cu un număr adecvat de pacienți care se concentrează pe terapia cu vâsc, așa cum studiul multicentric, 13 citat la mai multe joncțiuni . mai sus, au permis doar afirmații despre conceptul general de susținere dovedit care implică terapia cu vâsc, dar nu și despre terapia cu vâsc în sine.

Necesitatea de a lua în considerare calitatea vieții pacienților tineri și potențialele consecințe pe termen lung ale terapiilor convenționale își găsește tot mai mult drum în discuțiile actuale. Terapia cu vâsc este capabilă să aducă o contribuție importantă în aceste domenii.

Perspectiva pacientului

La sfârșitul anului 2009, am descoperit că sunt bolnav și am fost diagnosticat cu neuroblastom. Diagnosticul a fost urmat de aproximativ 17 luni de tratament, care a inclus chimioterapie, chimioterapie cu doze mari și un transplant de celule stem. Am avut dureri osoase extreme din cauza tumorilor și nu am putut să-mi părăsesc patul de spital timp de aproximativ 4 luni. După aceea, am putut să mă deplasez doar într-un scaun cu rotile sau să merg pe distanțe foarte scurte cu cârje. Încet, durerea s-a domolit și am devenit puțin mai mobil, dar efectele secundare ale chimioterapiei erau din ce în ce mai agravate. Greața, lipsa poftei de mâncare și iritarea mucoaselor au fost doar câteva.

În mai 2011, terapia a fost întreruptă fără recuperarea completă. Tot atunci am început terapia cu vâsc. De asemenea, am început un proces de kinetoterapie foarte lung și oarecum dureros. Și am observat îmbunătățiri, aproape săptămânal, în starea mea. Treptat, am putut merge pe distanțe mai mari și chiar am început să conduc din nou. Apoi am decis să mă întorc la școală, să termin clasa a XII-a și să merg la universitate. Chiar dacă am întrerupt chimioterapia, tumora nu a crescut, iar durerea din oase a dispărut complet. În septembrie 2011, am fost la kinetoterapie în Pădurea Neagră, unde am început să fac sport — foarte atent, ca să nu-mi stric coloana. Dar asta nu m-a împiedicat să urc, să-mi testez echilibrul pe traseul de frânghie sau să merg în excursii de o zi cu alți pacienți în mediul rural din jur. Mi-am recăpătat energia pentru a mă bucura de viața de zi cu zi fără a fi nevoie să iau pauze regulate. Asta ar fi fost de neimaginat acum doar 6 luni. Imediat ce m-am întors acasă, luam lecții de dans și vocal pentru a ține pasul cu ceilalți elevi într-un spectacol muzical din toamna anului 2012. La școală, am avut și primele mele experiențe pozitive și succese și toată viața mi s-a simțit ca aproape a revenit la normal. Mă potrivesc din nou cu copiii „normali”. Am revenit la obiceiurile obișnuite de studiu și am absolvit la timp cu colegii mei în vara lui 2012. Și am profitat din plin de timpul pe care îl aveam înainte de începerea universității în toamnă. Asta însemna să petrec încă patru săptămâni în kinetoterapie, unde mă aștepta un program amplu de sport. Imediat după întoarcerea mea, am plecat pentru o vacanță de 2 săptămâni. O zi întreagă de vizitare a obiectivelor turistice și de plimbare prin oraș nu a fost o problemă; De asemenea, aș putea tolera mulțimile mari și spațiile înguste fără să devin epuizat. În plus, nu am contractat nicio răceală sau infecție. După vacanță, m-am mutat la Leipzig pentru a începe să studiez psihologia aici în octombrie 2012. Merg cu bicicleta la universitate în fiecare zi și nu am nicio limită care să mă deosebească de ceilalți studenți.

Puncte de învățare

  • Chimioterapia inițială a indus regresia neuroblastomului (NB), dar și reducerea calității vieții.
  • Creșterea semnificativă a bunăstării fizice și subiective ar putea fi obținută după începerea terapiei cu vâsc la un pacient cu NB.
  • Calitatea vieții ar putea fi păstrată pentru o lungă perioadă de timp chiar și după reapariția progresiei bolii.
  • Din câte cunoștințele noastre, acesta este primul caz documentat de îmbunătățire semnificativă a calității vieții indusă de terapia de susținere cu vâsc a unui pacient care suferă de NB.

Mergi la:

Mulțumiri

Autorii le mulțumesc Sandrei Fuchs, Dr Michael Schink, Sabine Rieger și Bruni Diemer pentru sprijin.

Mergi la:

Note de subsol

Contributori: BG a ghidat terapia pacientului. Atât BG, cât și JK au fost medici curant, au furnizat datele medicale și au sprijinit producerea manuscrisului. DS a completat și revizuit manuscrisul. CP a ghidat și gestionat dezvoltarea manuscrisului. Fiecare autor a aprobat manuscrisul final.

Finanțare: Autorii nu au declarat un grant specific pentru această cercetare de la nicio agenție de finanțare din sectorul public, comercial sau non-profit.

Interese concurente: Nu au fost declarate niciuna.

Proveniență și evaluare inter pares: Nu este comisionat; revizuit extern.

Consimțământul pacientului pentru publicare: Obținut.

Mergi la:

Referințe

1. 

Conte M, De Bernardi B, Milanaccio C, et al.. Maligne neuroblastic tumors in adolescents . Cancer Lett 2005; 228 ( 1-2 ): 271–4. 10.1016/j.canlet.2005.02.048 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]2. 

Fischer M, Oberthür A, von Schweinitz D, et al.. Das Neuroblastom . Der Onkologe 2005; 11 :1054–64. 10.1007/s00761-005-0929-y [ CrossRef ] [ Google Scholar ]3. 

Laengler A, Spix C, Seifert G și colab.. Metode de tratament complementare și alternative la copiii cu cancer: un studiu retrospectiv bazat pe populație privind prevalența utilizării în Germania . Eur J Cancer 2008; 44 :2233–40. 10.1016/j.ejca.2008.07.020 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]4. 

Horneber M, Bueschel G, Huber R, et al.. Terapia vâscului în oncologie . Cochrane Database Syst Rev 2008; 92 10.1002/14651858.CD003297.pub2 [ articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]5. 

Kienle GS, Kiene H. Die Mistel in der Onkologie. Fakten und konzeptionelle Grundlagen . Stuttgart New York: Schattauer, 2003. [ Google Scholar ]6. 

Tröger W, Galun D, ​​Reif M, și colab.. Terapia cu extract de Viscum album [L.] la pacienții cu cancer pancreatic local avansat sau metastatic: un studiu clinic randomizat privind supraviețuirea globală . Eur J Cancer 2013; 49 :3788–97. 10.1016/j.ejca.2013.06.043 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]7. 

Stumpf C, Rieger S, Fischer IU, et al.. Vergleich der Überlebenszeit bei Patienten mit verschiedenen Tumorentitäten – Retrospektive Untersuchung zur Wirksamkeit von Misteltherapie vs. Daten eines Tumorregisters : Scheer R, Di S Albane, Becker in Tumorentitäten 2 . Essen: KVC Verlag, 2009:427–40. [ Google Scholar ]8. 

Längler A, Kameda G, Seifert G. Alternative und komplementäre Behandlungsmethoden in der Kinderonkologie – ein Überblick . Deutsche Zeitschrift für Onkologie 2007; 39 :100–6. 10.1055/s-2007-985976 [ CrossRef ] [ Google Scholar ]9. 

Lenard HG, Engelbrecht V, Janssen G și colab.. Remisie completă a gliomului pontin difuz . Neuropediatrie 1998; 29 :328–30. 10.1055/s-2007-973589 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]10. 

Seifert G, Laengler A, Tautz C și colab.. Răspunsul la terapia subcutanată cu vâsc în histiocitoza cu celule Langerhans multisistem recurente . Pediatr Blood Cancer 2007; 48 :591–2. 10.1002/pbc.20649 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]11. 

Seifert G, Rutkowski S, Jesse P și colab.. Tratament antroposofic de susținere la copiii cu meduloblastom care primesc terapie de primă linie . J Pediatr Hematol Oncol 2011; 33 :e105–e108. 10.1097/MPH.0b013e31820946d3 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]12. 

Calaminus G, Längler A, Henze G, et al.. Calitatea vieții (QoL) la copii și adolescenți cu afecțiuni maligne pediatrice sub tratament de susținere antroposofic . Fitomedicina 2015; 22 :S18–S19. 10.1016/j.phymed.2015.05.035 [ CrossRef ] [ Google Scholar ]13. 

Seifert G, Henze G, Calaminus G, et al.. Evaluarea unei intervenții de tratament de susținere antroposofic (ASTI) la copiii cu boli maligne în timpul chimioterapiei intensive . Fitomedicina 2015; 22 ( Suppl. 1 ):S18 10.1016/j.phymed.2015.05.034 [ CrossRef ] [ Google Scholar ]14. 

Riley DS, Barber MS, Kienle GS, et al.. Linii directoare CARE pentru rapoartele de caz: document explicativ și de elaborare . J Clin Epidemiol 2017; 89 :218–35. 10.1016/j.jclinepi.2017.04.026 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]15. 

Kienle GS, Kiene H. Articol de recenzie: Influența extractelor Viscum album L (Vâscul european) asupra calității vieții la pacienții cu cancer: o revizuire sistematică a studiilor clinice controlate . Integr Cancer Ther 2010; 9 :142–57. 10.1177/1534735410369673 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]16. 

Castel V, Villamón E, Cañete A, et al.. Neuroblastoma la adolescenți: caracterizare genetică și clinică . Clin Transl Oncol 2010; 12 :49–54. 10.1007/s12094-010-0466-z [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]


Articolele din 

rapoartele de caz BMJ sunt furnizate aici prin amabilitatea 

BMJ Publishing Group

Consumul de alimente ultraprocesate și riscul de cancer: rezultate ale cohortei prospective NutriNet-Santé

  1. Thibault Fiolet , master stagiar 1 în epidemiologie şi biostatistică ,  
  2. Bernard Srour , farmacist , doctorand în epidemiologie 1 ,  
  3. Laury Sellem , master stagiar în nutriție și sănătate publică ,  
  4. Emmanuelle Kesse-Guyot , cercetător principal în epidemiologie nutrițională 1 ,  
  5. Benjamin Allès , cercetător junior în epidemiologie nutrițională 1 ,  
  6. Caroline Méjean , cercetător principal în epidemiologie nutrițională 2 ,  
  7. Mélanie Deschasaux , cercetător post-doctoral în epidemiologie nutrițională 1 ,  
  8. Philippine Fassier , cercetător post-doctoral în epidemiologie nutrițională 1 ,  
  9. Paule Latino-Martel , nutriție și sănătate publică master stagiar 1 ,  
  10. Marie Beslay , cercetător principal în epidemiologie nutrițională 1 ,  
  11. Serge Hercberg , profesor de nutriție și sănătate publică, șeful echipei EREN 4 ,  
  12. Céline Lavalette , master stagiar 1 în epidemiologie și biostatistică ,  
  13. Carlos A Monteiro , profesor de nutriție și sănătate publică 3 ,  
  14. Chantal Julia , cercetător principal în epidemiologie nutrițională 4 ,  
  15. Mathilde Touvier , cercetător principal în epidemiologie nutrițională, șef al grupului de nutriție și cancer la EREN 1
  16. Corespondență către: B Srour b.srour@eren.smbh.univ-paris13.fr
  • Acceptat la 10 ianuarie 2018

Abstract

Obiectiv Evaluarea asociilor prospective dintre consumul de alimente ultraprocesate și riscul de cancer.

Proiectare Studiu de cohortă bazat pe populație.

Cadre și participanți 104 980 de participanți cu vârsta de cel puțin 18 ani (vârsta medie 42,8 ani) din cohorta franceză NutriNet-Santé (2009-17). Aporturile dietetice au fost colectate folosind înregistrări alimentare repetate pe 24 de ore, concepute pentru a înregistra consumul obișnuit al participanților pentru 3300 de alimente diferite. Acestea au fost clasificate în funcție de gradul lor de prelucrare prin clasificarea NOVA.

Principalele măsuri de rezultat Asocieri între consumul de alimente ultraprocesate și riscul de cancer general, de sân, de prostată și colorectal, evaluate prin modele multivariabile de risc proporțional Cox ajustate pentru factorii de risc cunoscuți.

Rezultate Consumul de alimente ultraprocesate a fost asociat cu un risc general mai mare de cancer (n=2228 de cazuri; raportul de risc pentru o creștere de 10% a proporției de alimente ultraprocesate din dietă 1,12 (interval de încredere 95% 1,06 la 1,18); P pentru tendință <0,001) și riscul de cancer de sân (n=739 de cazuri; hazard ratio 1,11 (1,02 la 1,22); P pentru tendință=0,02). Aceste rezultate au rămas semnificative statistic după ajustarea pentru mai mulți markeri ai calității nutriționale a dietei (aportul de lipide, sodiu și carbohidrați și/sau un model occidental derivat prin analiza componentelor principale).

Concluzii În acest studiu prospectiv amplu, o creștere cu 10% a proporției de alimente ultraprocesate din dietă a fost asociată cu o creștere semnificativă de peste 10% a riscurilor de cancer general și de sân. Sunt necesare studii suplimentare pentru a înțelege mai bine efectul relativ al diferitelor dimensiuni ale procesării (compoziția nutrițională, aditivii alimentari, materialele de contact și contaminanții neoformați) în aceste asociații.

Înregistrarea studiului Clinicaltrials.gov NCT03335644 .

Introducere

Cancerul reprezintă o povară majoră la nivel mondial, cu 14,1 milioane de cazuri noi diagnosticate în 2012. 1 Potrivit World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research, aproximativ o treime dintre cele mai frecvente neoplasme ar putea fi evitate prin schimbarea stilului de viață și a obiceiurilor alimentare în țările dezvoltate. ţări. 2 Prin urmare, atingerea unei diete echilibrate și diversificate (împreună cu evitarea consumului de tutun și reducerea consumului de alcool) ar trebui considerată unul dintre cei mai importanți factori de risc modificabili în prevenirea primară a cancerului. 3

În același timp, în ultimele decenii, dietele din multe țări s-au îndreptat către o creștere dramatică a consumului de alimente ultraprocesate. 8 După ce au fost supuse mai multor procese fizice, biologice și/sau chimice, aceste produse alimentare sunt concepute pentru a fi sigure din punct de vedere microbiologic, convenabile, foarte gustoase și accesibile. 10 Mai multe sondaje (în Europa, SUA, Canada, Noua Zeelandă și Brazilia) care evaluează consumul individual de alimente, cheltuielile cu alimente casnice sau vânzările la supermarketuri au sugerat că produsele alimentare ultraprocesate contribuie la între 25% și 50% din totalul zilnic. aportul de energie. 10 11 12 13 14 15 16 1718

Această tendință alimentară poate fi îngrijorătoare și merită investigată. Mai multe caracteristici ale alimentelor ultraprocesate pot fi implicate în cauzarea bolilor, în special a cancerului. În primul rând, alimentele ultraprocesate au adesea un conținut mai mare de grăsimi totale, grăsimi saturate și zahăr și sare adăugate, împreună cu o densitate mai mică de fibre și vitamine. 10 11 12 13 14 15 16 17 19 Dincolo de compoziția nutrițională, contaminanții neoformați, dintre care unii au proprietăți cancerigene (cum ar fi acrilamida, aminele heterociclice și hidrocarburile aromatice policiclice), sunt prezenți în produsele alimentare prelucrate tratate termic ca urmare a Maillard. reacţie. 20În al doilea rând, ambalajele alimentelor ultraprocesate pot conține unele materiale în contact cu alimentele pentru care s-au postulat proprietăți cancerigene și perturbatoare endocrine, precum bisfenolul A. 21 În sfârșit, alimentele ultraprocesate conțin aditivi alimentari autorizați, 22 dar controversați, precum ca nitrit de sodiu în carnea procesată sau dioxid de titan (TiO 2 , pigment alb alimentar), pentru care s-a sugerat carcinogenitatea pe modele animale sau celulare. 23 24

Studierea efectelor potențiale asupra sănătății alimentelor ultraprocesate este un domeniu de cercetare foarte recent, facilitat de dezvoltarea clasificării NOVA a produselor în funcție de gradul lor de prelucrare a alimentelor. 9 Cu toate acestea, dovezile epidemiologice care leagă consumul de alimente ultraprocesate de riscul de îmbolnăvire sunt încă foarte rare și se bazează în mare parte pe studii transversale și ecologice. 25 26 27 Puținele studii efectuate au observat că consumul de alimente ultraprocesate a fost asociat cu o incidență mai mare a dislipidemiei la copiii brazilieni și cu riscuri mai mari de exces de greutate, obezitate și hipertensiune arterială într-o cohortă prospectivă de studenți spanioli. 28 29 30

Din cunoștințele noastre, acest studiu prospectiv a fost primul care a evaluat asocierea dintre consumul de produse alimentare ultraprocesate și incidența cancerului, pe baza unui studiu de cohortă amplu cu evaluare detaliată și actualizată a aportului alimentar.

Metode

Populația de studiu

Studiul NutriNet-Santé este o cohortă în curs de desfășurare bazată pe web, lansată în 2009 în Franța, cu scopul de a studia asocierile dintre nutriție și sănătate, precum și determinanții comportamentelor alimentare și a stării nutriționale. Această cohortă a fost descrisă anterior în detaliu. 31 Pe scurt, participanții în vârstă de peste 18 ani cu acces la internet au fost recrutați continuu din rândul populației generale din mai 2009 prin intermediul unor vaste campanii multimedia. Toate chestionarele sunt completate online folosind un site web dedicat ( www.etude-nutrinet-sante.fr). Participanții sunt urmăriți folosind o platformă online conectată la adresa lor de e-mail. Aceștia își pot schimba oricând adresa de e-mail, numărul de telefon sau adresa poștală pe site-ul NutriNet-Santé. Buletine informative și alerte despre chestionare noi sunt trimise prin e-mail. În cazul unei probleme de „e-mail nelivrat”, participanții sunt contactați prin telefon și apoi prin poștă obișnuită. Studiul NutriNet-Santé este realizat conform ghidurilor Declarației de la Helsinki, iar consimțământul informat electronic este obținut de la fiecare participant.

Colectare de date

La includere, participanții au completat un set de cinci chestionare legate de caracteristicile sociodemografice și ale stilului de viață (de exemplu, data nașterii, sexul, ocupația, nivelul educațional, statutul de fumat, numărul de copii), 32 antropometrie (înălțime, greutate), aportul alimentar ( vezi mai jos), 33 34 activitate fizică (Chestionar internațional de activitate fizică validat de șapte zile (IPAQ)), 35 și starea de sănătate (antecedente personale și familiale de boli, consumul de droguri, inclusiv utilizarea tratamentului hormonal pentru menopauză și contraceptive orale și starea de menopauză) .

Participanții au fost invitați să completeze o serie de trei înregistrări alimentare neconsecutive, validate, bazate pe web, de 24 de ore la fiecare șase luni (pentru a varia sezonul finalizării), repartizate aleatoriu pe o perioadă de două săptămâni (două zile lucrătoare și o zi de weekend). 36 37 38Pentru a fi incluse în componenta de nutriție a cohortei NutriNet-Santé, doar două înregistrări alimentare au fost obligatorii. Nu am exclus participanții dacă nu au completat toate chestionarele opționale. Am făcut media aporturilor alimentare medii din toate înregistrările dietetice de 24 de ore disponibile în primii doi ani de urmărire a fiecărui participant și le-am considerat ca aporturi alimentare uzuale de bază în această analiză prospectivă. Înregistrările alimentare de 24 de ore, bazate pe web NutriNet-Santé, au fost testate și validate pe baza unui interviu de către un dietetician instruit și împotriva biomarkerilor din sânge și urinare. 36 37Participanții au folosit interfața web dedicată pentru a declara toate alimentele și băuturile consumate pe o perioadă de 24 de ore pentru fiecare dintre cele trei mese principale (mic dejun, prânz, cină) și orice altă ocazie de luat masa. Dimensiunile porțiilor au fost estimate folosind fotografii validate anterior sau recipiente obișnuite. 39 Am identificat subraportarea alimentară pe baza metodei propuse de Black, utilizând rata metabolică bazală și limita Goldberg și am exclus sub-raportatorii aportului de energie. 40 Am calculat aportul mediu zilnic de alcool, micronutrienți și macronutrienți și energie utilizând baza de date NutriNet-Santé, care conține mai mult de 3300 de articole diferite. 41Am estimat cantitățile consumate din preparate compozite folosind rețete franțuzești validate de profesioniștii în nutriție. Aportul de sodiu a fost evaluat printr-un modul specific inclus în evidențele de 24 de ore, luând în considerare sodiul nativ din alimente, sare adăugată în timpul gătirii și sare adăugată pe farfurie. A fost validat împotriva biomarkerilor de excreție urinară de sodiu. 37

Gradul de prelucrare a alimentelor

Am clasificat toate alimentele și băuturile din tabelul de compoziție NutriNet-Santé într-una dintre cele patru grupuri de alimente din NOVA, un sistem de clasificare a alimentelor bazat pe amploarea și scopul prelucrării industriale a alimentelor. 42 43Acest studiu s-a concentrat în primul rând pe grupul NOVA „alimente ultraprocesate”. Această grupă include pâinea și chiflele ambalate produse în masă; gustări ambalate dulci sau sărate; cofetarie si deserturi industrializate; sifone si bauturi indulcite; chiftele de carne, nuggets de pasăre și pește și alte produse din carne reconstituite transformate cu adaos de conservanți, alții decât sarea (de exemplu, nitriți); taitei instant si supe; mâncăruri gata congelate sau la raft; și alte produse alimentare fabricate în cea mai mare parte sau în întregime din zahăr, uleiuri și grăsimi și alte substanțe care nu sunt utilizate în mod obișnuit în preparatele culinare, cum ar fi uleiurile hidrogenate, amidonul modificat și izolatele proteice. Procesele industriale includ în special hidrogenarea, hidroliza, extrudarea, turnarea, remodelarea și preprocesarea prin prăjire. Agenți aromatizanți, coloranți, emulgatori, umectanți,

Grupa de alimente ultraprocesate este definită prin opoziție cu celelalte grupe NOVA: „alimente neprocesate sau minim procesate” (alimente de bază proaspete, uscate, măcinate, refrigerate, congelate, pasteurizate sau fermentate, cum ar fi fructele, legumele, legumele, orezul, paste, ouă, carne, pește sau lapte), „ingrediente culinare procesate” (sare, uleiuri vegetale, unt, zahăr și alte substanțe extrase din alimente și folosite în bucătărie pentru a transforma alimentele neprocesate sau minim procesate în preparate culinare) și „alimente procesate” (conserve de legume cu adaos de sare, fructe uscate acoperite cu zahăr, produse din carne conservate numai prin sărare, brânzeturi, pâine neambalată proaspăt făcută și alte produse fabricate cu adaos de sare, zahăr sau alte substanțe din „produse culinare prelucrate”. grupa ingrediente”). După cum s-a descris anterior, 44am identificat preparate alimentare de casă și artizanale, le-am descompus folosind rețete standardizate și am aplicat ingredientelor lor clasificarea NOVA. Precizia și exemplele sunt prezentate în anexa 1.

Constatarea cazului

Participanții s-au autodeclarat evenimente de sănătate prin chestionarul anual privind starea de sănătate, printr-un chestionar de control specific pentru evenimentele de sănătate (la fiecare trei luni) sau în orice moment printr-o interfață specifică de pe site-ul studiului. Pentru fiecare incident de cancer declarat, un medic din echipa de studiu a contactat participanții și le-a cerut să furnizeze orice fișă medicală relevantă. Dacă este necesar, medicii studiului au contactat medicul pacientului și/sau spitalele pentru a colecta informații suplimentare. Ulterior, un comitet de experți de medici a revizuit toate datele medicale. Echipa noastră de cercetare a fost prima din Franța care a obținut autorizația prin decret în Consiliul de Stat (nr 2013-175) de a lega datele din cohortele noastre la bazele de date medico-administrative ale sistemului național de asigurări de sănătate (bazele de date SNIIRAM). Prin urmare, am completat evenimentele de sănătate declarate cu informațiile din aceste baze de date, limitând astfel orice posibilă părtinire datorată participanților cu cancer care ar putea să nu raporteze boala investigatorilor studiului. În cele din urmă, am folosit o legătură suplimentară cu registrul național francez al mortalității specifice cauzei (CépiDC) pentru a detecta decesele și cazurile de cancer potențial ratate pentru participanții decedați. Am clasificat cazurile de cancer utilizând clasificarea internațională a bolilor, a 10-a revizuire (ICD-10). În acest studiu, am considerat ca fiind cazuri toate primele cancere primare diagnosticate între data includerii și 1 ianuarie 2017, cu excepția carcinomului cutanat bazocelular, pe care nu l-am considerat cancer. limitând astfel orice posibilă părtinire datorată participanților cu cancer care nu își raportează boala investigatorilor studiului. În cele din urmă, am folosit o legătură suplimentară cu registrul național francez al mortalității specifice cauzei (CépiDC) pentru a detecta decesele și cazurile de cancer potențial ratate pentru participanții decedați. Am clasificat cazurile de cancer utilizând clasificarea internațională a bolilor, a 10-a revizuire (ICD-10). În acest studiu, am considerat ca fiind cazuri toate primele cancere primare diagnosticate între data includerii și 1 ianuarie 2017, cu excepția carcinomului cutanat bazocelular, pe care nu l-am considerat cancer. limitând astfel orice posibilă părtinire datorată participanților cu cancer care nu își raportează boala investigatorilor studiului. În cele din urmă, am folosit o legătură suplimentară cu registrul național francez al mortalității specifice cauzei (CépiDC) pentru a detecta decesele și cazurile de cancer potențial ratate pentru participanții decedați. Am clasificat cazurile de cancer utilizând clasificarea internațională a bolilor, a 10-a revizuire (ICD-10). În acest studiu, am considerat ca fiind cazuri toate primele cancere primare diagnosticate între data includerii și 1 ianuarie 2017, cu excepția carcinomului cutanat bazocelular, pe care nu l-am considerat cancer. Am clasificat cazurile de cancer utilizând clasificarea internațională a bolilor, a 10-a revizuire (ICD-10). În acest studiu, am considerat ca fiind cazuri toate primele cancere primare diagnosticate între data includerii și 1 ianuarie 2017, cu excepția carcinomului cutanat bazocelular, pe care nu l-am considerat cancer. Am clasificat cazurile de cancer utilizând clasificarea internațională a bolilor, a 10-a revizuire (ICD-10). În acest studiu, am considerat ca fiind cazuri toate primele cancere primare diagnosticate între data includerii și 1 ianuarie 2017, cu excepția carcinomului cutanat bazocelular, pe care nu l-am considerat cancer.

Am obținut fișe medicale pentru mai mult de 90% din cazurile de cancer. Datorită validității ridicate a auto-raporturilor (95% dintre cazurile de cancer auto-declarate pentru care s-a obținut o fișă medicală au fost confirmate de către medicii noștri), am inclus ca cazuri pe toți participanții care au raportat autonom cazuri de cancer, cu excepția cazului în care au fost identificați ca participanți non-caz. printr-un raport de patologie, caz în care i-am clasificat ca non-cazuri.

analize statistice

Până la 1 ianuarie 2017, am inclus 104 980 de participanți fără cancer la momentul inițial care au furnizat cel puțin două înregistrări alimentare valide de 24 de ore în timpul primilor lor doi ani de urmărire. Diagrama se află în anexa 2. Pentru fiecare participant, am calculat proporția (procent g/zi) de alimente ultraprocesate în dieta totală. Am determinat proporția de alimente ultraprocesate din dietă prin calcularea unui raport de greutate mai degrabă decât a unui raport energetic, pentru a lua în considerare alimentele procesate care nu oferă energie (în special băuturile îndulcite artificial) și factorii nenutriționali legați de procesarea alimentelor. (de exemplu, contaminanți neoformați, aditivi alimentari și modificări ale structurii alimentelor crude). Pentru toate covariatele, cu excepția activității fizice, mai puțin de 5% din valori lipseau și au fost imputate valorii modale (pentru variabilele categoriale) sau medianei (pentru variabilele continue). Valorile corespunzătoare sunt furnizate în nota de subsol latabelul 1 . Proporția valorilor lipsă a fost mai mare pentru activitatea fizică (14%), deoarece răspunsurile la toate întrebările IPAQ au fost necesare pentru a calcula scorul. Pentru a evita imputarea masivă pentru un număr neneglijabil de participanți sau excluderea celor cu date lipsă și riscul de părtinire a selecției, am inclus o clasă lipsă în modele pentru această variabilă. Am examinat diferențele dintre caracteristicile de bază ale participanților între sferturi specifice sexului din proporția de alimente ultraprocesate din dietă, utilizând analiza varianței sau χ 2teste acolo unde este cazul. Am folosit modele de riscuri proporționale Cox cu vârsta ca scară de timp primară pentru a evalua asocierea dintre proporția de alimente ultraprocesate din dietă (codificate ca o variabilă continuă sau ca sferturi specifice sexului) și incidența generală, a sânilor, a prostatei și a colonectului. cancer. În aceste modele, cancerele din alte locații decât cea studiată au fost cenzurate la data diagnosticării (adică le-am considerat a fi non-cazuri pentru cancerul de interes și au contribuit cu ani persoană până la data diagnosticării cancerului lor) . Am estimat ratele hazardului și intervalele de încredere de 95%, cu trimestrul cel mai scăzut ca categorie de referință. Am generat diagrame log-log (supraviețuire) versus log-timp pentru a confirma ipotezele de proporționalitate a riscului. Am testat tendința liniară utilizând scorul ordinal pe sferturi specifice sexului de alimente ultraprocesate. Participanții au contribuit cu timpul personal până la data diagnosticului de cancer, data ultimului chestionar completat, data decesului sau 1 ianuarie 2017, oricare dintre acestea a avut loc prima. Analizele cancerului de sân au fost stratificate suplimentar în funcție de starea de menopauză. Pentru acestea, femeile au contribuit la „modelul de premenopauză” până la vârsta lor la menopauză și la „modelul de postmenopauză” de la vârsta lor la menopauză. Am determinat vârsta la menopauză utilizând chestionarele anuale privind starea de sănătate completate în timpul urmăririi. Analizele cancerului de sân au fost stratificate suplimentar în funcție de starea de menopauză. Pentru acestea, femeile au contribuit la „modelul de premenopauză” până la vârsta lor la menopauză și la „modelul de postmenopauză” de la vârsta lor la menopauză. Am determinat vârsta la menopauză utilizând chestionarele anuale privind starea de sănătate completate în timpul urmăririi. Analizele cancerului de sân au fost stratificate suplimentar în funcție de starea de menopauză. Pentru acestea, femeile au contribuit la „modelul de premenopauză” până la vârsta lor la menopauză și la „modelul de postmenopauză” de la vârsta lor la menopauză. Am determinat vârsta la menopauză utilizând chestionarele anuale privind starea de sănătate completate în timpul urmăririi.

tabelul 1 

Caracteristicile de bază ale populației de studiu în funcție de sferturi specifice sexului de consum de alimente ultraprocesate (n=104 980), cohorta NutriNet-Santé, Franța, 2009-17 * . Valorile sunt numere (procente), dacă nu se specifică altfel

Modelele au fost ajustate în funcție de vârstă (scală de timp), sex, indice de masă corporală (kg/m 2 , continuu), înălțime (cm, continuă), activitate fizică (ridicată, moderată, scăzută, calculată conform recomandărilor IPAQ 35 ).), starea de fumat (niciodată sau foști fumători, fumători actuali), numărul de înregistrări alimentare de 24 de ore (continuu), consumul de alcool (g/zi, continuu), aportul de energie (fără alcool, kcal/zi, continuu), istoric familial de cancer (da/nu) și nivelul de educație (mai puțin de liceu, la mai puțin de doi ani după liceu, doi sau mai mulți ani după liceu). Pentru analizele cancerului de sân, am făcut ajustări suplimentare pentru numărul de copii biologici (continuu), starea menopauzei la momentul inițial (menopauză/perimenopauză/non-menopauză), tratamentul hormonal pentru menopauză la momentul inițial (pentru analizele postmenopauzei, da/nu) și utilizarea contracepției orale la momentul inițial (pentru analizele de premenopauză, da/nu) (modelul 1=modelul principal). Pentru a testa influența potențială a calității nutriționale a dietei în relația dintre aportul de alimente ultraprocesate și riscul de cancer, acest model a fost ajustat suplimentar pentru aportul de lipide, sodiu și carbohidrați (modelul 2), pentru o dietă occidentală. model derivat din analiza componentelor principale (modelul 3) (detalii în anexa 3) sau pentru toți acești factori nutriționali împreună (modelul 4). În plus, am făcut analize de mediere conform metodei propuse de Lange et al pentru a evalua efectul direct și indirect al relației dintre expunere și rezultat prin următorii mediatori nutriționali: aporturi de sodiu, lipide totale, saturate, mono-nesaturate. și acizi grași poli-nesaturați, carbohidrați și un model alimentar de tip occidental. aportul de sodiu și carbohidrați (modelul 2), pentru un model alimentar occidental derivat din analiza componentelor principale (modelul 3) (detalii în anexa 3) sau pentru toți acești factori nutriționali împreună (modelul 4). În plus, am făcut analize de mediere conform metodei propuse de Lange et al pentru a evalua efectul direct și indirect al relației dintre expunere și rezultat prin următorii mediatori nutriționali: aporturi de sodiu, lipide totale, saturate, mono-nesaturate. și acizi grași poli-nesaturați, carbohidrați și un model alimentar de tip occidental. aportul de sodiu și carbohidrați (modelul 2), pentru un model alimentar occidental derivat din analiza componentelor principale (modelul 3) (detalii în anexa 3) sau pentru toți acești factori nutriționali împreună (modelul 4). În plus, am făcut analize de mediere conform metodei propuse de Lange et al pentru a evalua efectul direct și indirect al relației dintre expunere și rezultat prin următorii mediatori nutriționali: aporturi de sodiu, lipide totale, saturate, mono-nesaturate. și acizi grași poli-nesaturați, carbohidrați și un model alimentar de tip occidental.45 Metodele sunt descrise în anexa 4.

Am efectuat analize de sensibilitate bazate pe modelul 1 prin excluderea cazurilor de cancer diagnosticate în primii doi ani de urmărire a fiecărui participant pentru a evita părtinirea cauzalității inverse, testând cincimi specifice sexului din proporția de alimente ultraprocesate în dietă în loc de specificul sexului. trimestre și testarea ajustărilor ulterioare pentru depresia predominantă la momentul inițial (da/nu), utilizarea suplimentelor alimentare la momentul inițial (da/nu), modelul alimentar sănătos (continuu, detalii în anexa 3), numărul de țigări fumate în ani de pachet (continuu) , consumul total de fructe și legume (continuu) și sezonul de includere în cohortă (primăvara/vara/toamna/iarna). De asemenea, am investigat asocierea dintre alimentele ultraprocesate și riscul general de cancer, separat, în diferite straturi ale populației: bărbați, femei, adulți mai tineri (sub 40 de ani), adulți în vârstă (40 de ani sau peste), fumători, nefumători, participanți cu un nivel ridicat de activitate fizică și cei cu un nivel scăzut până la moderat de activitate fizică. De asemenea, am testat modele după limitarea populației de studiu la participanții cu cel puțin șase înregistrări alimentare de 24 de ore în primii doi ani de urmărire. În mod similar, am testat modele incluzând toți participanții cu cel puțin o înregistrare alimentară de 24 de ore în primii doi ani de urmărire. De asemenea, am testat asocieri între cantitatea (g/d) din fiecare grup de alimente ultraprocesate și riscul de cancer. De asemenea, am testat modele după limitarea populației de studiu la participanții cu cel puțin șase înregistrări alimentare de 24 de ore în primii doi ani de urmărire. În mod similar, am testat modele incluzând toți participanții cu cel puțin o înregistrare alimentară de 24 de ore în primii doi ani de urmărire. De asemenea, am testat asocieri între cantitatea (g/d) din fiecare grup de alimente ultraprocesate și riscul de cancer. De asemenea, am testat modele după limitarea populației de studiu la participanții cu cel puțin șase înregistrări alimentare de 24 de ore în primii doi ani de urmărire. În mod similar, am testat modele incluzând toți participanții cu cel puțin o înregistrare alimentară de 24 de ore în primii doi ani de urmărire. De asemenea, am testat asocieri între cantitatea (g/d) din fiecare grup de alimente ultraprocesate și riscul de cancer.

Analizele secundare au testat asocierile dintre proporția din dieta fiecăreia dintre celelalte trei categorii NOVA de procesare a alimentelor (continuă) și riscul de cancer, folosind modele Cox multivariate ajustate pentru covariatele modelului 1. Toate testele au fost două fețe, cu P<0,05 considerat a fi semnificativ statistic. Am folosit SAS versiunea 9.4 pentru analize.

Implicarea pacientului

Întrebarea de cercetare dezvoltată în acest articol corespunde unei preocupări puternice a participanților implicați în cohorta NutriNet-Santé și a publicului în general. Rezultatele acestui studiu vor fi diseminate participanților la NutriNet-Santé prin intermediul site-ului web al cohortei, seminarii publice și un comunicat de presă.

Rezultate

Un total de 104 980 de participanți (22 821 (21,7%) bărbați și 82 159 (78,3%) femei) au fost incluși în studiu. Vârsta medie a participanților a fost de 42,8 (SD 14,8, interval 18,0-72,8) ani. Numărul mediu de înregistrări alimentare per participant în primii doi ani de urmărire a fost de 5,4 (SD 2,9); minimul a fost 2, dar a reprezentat doar 7,2% (7558/104 980) dintre participanți. După lansarea studiului până la sfârșitul lunii mai 2009, jumătate din înregistrări au fost completate între iunie și noiembrie, iar cealaltă jumătate între decembrie și mai. tabelul 1prezintă principalele caracteristici de bază ale participanților în funcție de sferturi din proporția de alimente ultraprocesate din dietă. În comparație cu trimestrul cel mai scăzut, participanții din cel mai mare trimestru al consumului de alimente ultraprocesate au avut tendința de a fi mai tineri, fumători actuali și mai puțin educați, cu antecedente familiale de cancer mai puține și un nivel de activitate fizică mai scăzut. Mai mult, au avut un aport mai mare de energie, lipide, carbohidrați și sodiu, împreună cu un aport mai mic de alcool. Deși a existat o proporție mai mare de femei decât bărbați în această cohortă, contribuția alimentelor ultraprocesate la dieta generală a fost foarte similară între bărbați și femei (18,74% pentru bărbați și 18,71% pentru femei; P=0,7). Distribuția proporției de alimente ultraprocesate în dietă în populația studiată este prezentată în anexa 5.fig 1 ).

Fig 1

Fig 1

Contribuția relativă a fiecărui grup de alimente la consumul de alimente ultraprocesate în dietă

În timpul urmăririi (426 362 ani persoană, durata mediană de urmărire cinci ani), au fost diagnosticate și validate 2228 de cazuri de cancer de prim incident, dintre care 739 de cancere de sân (264 în premenopauză, 475 în postmenopauză), 281 de cancere de prostată și 153 cancerele colorectale. Dintre aceste 2228 de cazuri, 108 (4,8%) au fost identificate în timpul urmăririi mortalității cu baza de date națională CépiDC. Rata abandonului școlar în cohorta NutriNet-Santé a fost de 6,7%. Tabelul 2 prezintă asocieri între proporția de alimente ultraprocesate din dietă și riscurile de cancer general, de sân, de prostată și colorectal. Figura 2arată curbele de incidență cumulativă corespunzătoare. În modelul 1, consumul de alimente ultraprocesate a fost asociat cu riscuri crescute de cancer global (raportul de risc pentru o creștere de 10 puncte a proporției de alimente ultraprocesate din dietă 1,12 (interval de încredere 95% 1,06 la 1,18), P<0,001 ) și cancerul de sân (1,11 (1,02 la 1,22), P=0,02). Ultima asociere a fost observată mai specific pentru cancerul de sân în postmenopauză (P=0,04), dar nu și pentru cancerul de sân în premenopauză (P=0,2). Asocierea cu riscul general de cancer a fost semnificativă statistic în toate straturile populației investigate, după ajustarea covariatelor modelului 1: la bărbați (raportul de risc pentru o creștere de 10 puncte a proporției de alimente ultraprocesate din dietă 1,12 (1,02 la 1,24). ), P=0,02, 663 cazuri și 22 158 non-cazuri), la femei (1,13 (1,06 la 1,20), P<0,001,

masa 2 

Asocieri între consumul de alimente ultraprocesate și riscul de cancer general, de prostată, colorectal și de sân, din modelele de risc proporțional Cox multivariabile * , cohorta NutriNet-Santé, Franța, 2009-17 (n=104 980)

Fig 2

Fig 2

Incidența cumulativă a cancerului (riscul general de cancer) în funcție de sferturi din proporția alimentelor ultraprocesate din dietă

Mai precis, grăsimile și sosurile ultraprocesate (P=0,002) și produsele zaharoase (P=0,03) și băuturile (P=0,005) au fost asociate cu un risc crescut de cancer general, iar produsele ultraprocesate cu zahăr au fost asociate cu riscul de apariție a cancerului. cancer de sân (P=0,006) (anexa 6).

Ajustarea ulterioară pentru mai mulți indicatori ai calității nutriționale a dietei (aportul de lipide, sodiu și sare – modelul 2; modelul occidental – modelul 3; sau ambii – modelul 4) nu a modificat aceste constatări. Coeficientul de corelație Pearson între proporția de alimente ultraprocesate din dietă și modelul alimentar occidental a fost scăzut (0,06). În mod constant, analizele efectuate conform metodei propuse de Lange și colab. pentru a evalua o potențială mediere a relației dintre alimentele ultraprocesate și riscul de cancer de către acești factori nutriționali nu au evidențiat un efect de mediere semnificativ statistic al vreunuia dintre factorii testați. 45 Efectele mediate au variat între 0% și 2%, cu toate P>0,05 (anexa 4).

Nicio asociere nu a fost semnificativă statistic pentru cancerele de prostată și colorectal. Cu toate acestea, am observat o tendință limită nesemnificativă de creștere a riscului de cancer colorectal asociat cu consumul de alimente ultraprocesate (raport de risc pentru trimestrul 4 față de trimestrul 1: 1,23 (1,08 la 1,40), P pentru tendință = 0,07) în modelul 4.

Analizele de sensibilitate (ajustate pentru covariatele modelului 1, datele netabulate) excluzând cazurile de cancer diagnosticate în primii doi ani de urmărire au furnizat rezultate similare (raportul de risc pentru o creștere de 10 puncte a proporției de alimente ultraprocesate din dietă 1,10 ( 1,03 până la 1,17), P=0,005 pentru riscul general de cancer, 1367 cazuri și 102 502 non-cazuri incluse; 1,15 (1,03 până la 1,29), P=0,02 pentru riscul de cancer mamar, 441 cazuri și 80 940 non-cazuri incluse). În mod similar, rezultatele au rămas neschimbate atunci când am exclus cancerele de cancer nevalidate (raportul de risc pentru o creștere de 10 puncte a proporției de alimente ultraprocesate din dietă 1,11 (1,05 la 1,17), P<0,001 pentru riscul general de cancer, 1967 de cazuri și 102 752 non-cazuri incluse; 1,12 (1,02 până la 1,23), P=0,02 pentru riscul de cancer mamar, 677 cazuri și 81 274 non-cazuri incluse).

Am obținut rezultate similare atunci când am inclus doar participanții cu cel puțin șase înregistrări de 24 de ore (risc general de cancer: raport de risc pentru o creștere de 10 puncte a proporției de alimente ultraprocesate din dietă 1,13 (1,06 la 1,21), P<0,001, 1494 de cazuri și 47 920 non-cazuri incluse) și când am re-inclus participanții cu o singură înregistrare de 24 de ore (riscul total de cancer: 1,11 (1,06 până la 1,16), P<0,001, 2383 cazuri și 122 196 non-cazuri incluse).

Constatările au fost, de asemenea, similare atunci când am codificat proporția de alimente ultraprocesate din dietă ca cincimi specifice sexului în loc de sferturi (riscul general de cancer: raportul de risc pentru cea mai mare cincime față de cea mai mică 1,25 (1,08 la 1,47), P pentru tendință <0,001; sân risc de cancer: 1,25 (0,96 până la 1,63), P pentru tendință=0,03).

Ajustarea ulterioară pentru următoarele variabile, în plus față de covariatele modelului 1, nu a modificat rezultatele: utilizarea suplimentelor alimentare la momentul inițial (raportul de risc pentru o creștere de 10 puncte a proporției de alimente ultraprocesate din dietă 1,12 (1,06 la 1,17) , P<0,001 pentru cancerul general; 1,11 (1,02 la 1,22), P=0,02 pentru cancerul de sân), depresie predominantă la momentul inițial (1,11 (1,06 la 1,17), P<0,001 pentru cancerul general; 1,11 (1,01 la 1,22), P = 0,02 pentru cancerul de sân), model alimentar sănătos (1,11 (1,05 la 1,17), P<0,001 pentru cancerul general; 1,10 (1,00 la 1,21), P = 0,04 pentru cancerul de sân), consumul total de fructe și legume în g/zi ( 1,10 (1,04 până la 1,16), P<0,001 pentru cancerul general; 1,11 (1,01 până la 1,22), P = 0,03 pentru cancerul de sân), numărul de țigări fumate în ani de pachet (1,13 (1,07 până la 1,19), P<0,001 pentru cancerul general ; 1,13 (1,03 la 1.24), P=0,009 pentru cancerul de sân) și sezonul de includere în cohortă (1,12 (1,06 la 1,18), P<0,001 pentru cancerul general; 1,12 (1,02 la 1,22), P=0,02 pentru cancerul de sân).

De asemenea, am testat alte metode pentru gestionarea datelor lipsă, cum ar fi imputarea multiplă și analiza completă a cazului (adică excluderea participanților cu date lipsă pentru cel puțin o covariabilă). 46 Rezultatele au fost foarte asemănătoare pentru analiza imputației multiple (raportul de risc pentru o creștere de 10 puncte a proporției de alimente ultraprocesate din dietă 1,11 (1,06 la 1,17), P<0,001, 2228 cazuri și 10 2752 non-cazuri pentru cancer global; 1,11 (1,01 la 1,21), P=0,02, 739 cazuri și 81 420 non-cazuri pentru cancerul de sân) și pentru analiza completă a cazului (1,11 (1,05 la 1,18), P<0,001, 1813 cazuri și 82 824 non-cazuri -cazuri pentru cancerul global; 1,14 (1,03 la 1,26), P=0,01, 579 cazuri și 64 642 non-cazuri pentru cancerul de sân).

Ca analiză secundară, am testat, de asemenea, asocieri între proporțiile celorlalte trei grade NOVA de procesare a alimentelor și riscul de cancer. Nu am găsit asocieri semnificative între proporțiile de „ingrediente culinare procesate” sau „alimente procesate” cu risc de cancer în orice locație (toate P>0,05). Cu toate acestea, și în concordanță cu constatările noastre, consumul de „alimente minime/neprocesate” a fost asociat cu riscuri mai mici de cancer general și de sân (raportul de risc pentru o creștere de 10 puncte a proporției de alimente neprocesate în dietă 0,91 (0,87 la 0,95) , P<0,001, 2228 cazuri și 102 752 non-cazuri pentru cancerul global; 0,42 (0,19 până la 0,91), P=0,03, 739 cazuri și 81 420 non-cazuri pentru cancerul de sân), în analizele multivariabile ajustate pentru covariatele modelului 1.

Discuţie

În această mare cohortă prospectivă, o creștere cu 10% a proporției de alimente ultraprocesate din dietă a fost asociată cu creșteri semnificative de 12% a riscului de cancer general și 11% a riscului de cancer de sân. Câteva studii au sugerat anterior că alimentele ultraprocesate contribuie la creșterea riscului de tulburări cardiometabolice – cum ar fi obezitatea, 29 hipertensiunea, 30 și dislipidemia 28 – dar niciun studiu epidemiologic prospectiv anterior nu a evaluat asocierea dintre procesarea alimentelor și riscul de cancer.

Interpretare și comparare cu alte studii

Nu este disponibilă nicio estimare a proporției de alimente ultraprocesate în dietă la nivel național în Franța. Cu toate acestea, în studiul INCA3 reprezentativ la nivel național, realizat de Agenția Franceză pentru Siguranța Alimentară în 2016, 4Alimentele „transformate” au inclus produse de patiserie dulci, biscuiți, deserturi lactate, înghețată, piure de fructe și fructe în sirop, sucuri de fructe și legume, supe și ciorbe, sandvișuri, pizza și produse de patiserie sărate, precum și preparate mixte compuse din ou, carne , pește, legume și/sau alimente bogate în amidon (cereale, leguminoase sau cartofi). Mai mult de jumătate din alimentele „transformate” consumate în afara unităților de alimentație publică de către adulții cu vârsta cuprinsă între 18-79 de ani au fost fabricate industrial, aproximativ o treime au fost de casă, iar restul au fost realizate manual (de exemplu, de catering). Aceste cifre ilustrează ponderea importantă a alimentelor procesate, și în special prelucrate industrial, în dieta adulților francezi.

Ar putea fi formulate mai multe ipoteze pentru a explica descoperirile noastre. Prima se referă la calitatea nutrițională în general mai slabă a dietelor bogate în alimente ultraprocesate. Dietele care includ o proporție mai mare de produse alimentare procesate au avut tendința de a fi mai bogate în energie, sodiu, grăsimi și zahăr și mai sărace în fibre și micronutrienți în mai multe studii efectuate în diferite țări. 10 11 12 13 14 15 16 17 19 Alimentele ultraprocesate au fost, de asemenea, asociate cu un răspuns glicemic mai mare și un efect de sațietate mai scăzut. 47Deși nu este determinantul unic, aportul excesiv de energie, grăsimi și zahăr contribuie la creșterea în greutate și la riscul de obezitate, obezitatea fiind recunoscută ca un factor de risc major pentru sânul, stomacul, ficatul, colonul, esofagul, pancreasul, rinichii, vezica biliară în postmenopauză. , cancere de endometru, ovar, ficat și (avansat) de prostată și malignități hematologice. 29 De exemplu, se estimează că grăsimea corporală la femeile aflate în postmenopauză contribuie cu 17% din povara cancerului de sân. 2 În plus, majoritatea alimentelor ultraprocesate, cum ar fi supele deshidratate, carnea procesată, biscuiții și sosurile, au un conținut ridicat de sare. Alimentele conservate cu sare sunt asociate cu un risc crescut de cancer gastric. 29În schimb, aportul de fibre alimentare scade riscul de cancer colorectal, cu un nivel de dovezi convingător, 29 și poate reduce, de asemenea, riscul de cancer de sân. 3 Cu toate acestea, asocierile dintre consumul de alimente ultraprocesate și riscul de cancer observate în acest studiu au fost semnificative din punct de vedere statistic, în ciuda ajustării pentru indicele de masă corporală și au rămas semnificative după ajustarea ulterioară pentru un model alimentar de tip occidental și/sau energia, grăsimile, zahărul. și conținutul de sare din dietă. Analizele de mediere nu au susținut un efect puternic al componentei „calității nutriționale” în această asociere, sugerând că alți compuși bioactivi conținuti în alimentele ultraprocesate pot contribui la explicarea asociațiilor observate.

O a doua ipoteza se refera la gama larga de aditivi continuti in alimentele ultraprocesate. Deși nivelurile maxime autorizate protejează în mod normal consumatorii împotriva efectelor adverse ale fiecărei substanțe individuale dintr-un anumit produs alimentar 48 , efectul asupra sănătății al aportului cumulat pentru toate alimentele ingerate și efectele potențiale ale cocktail-ului/interacțiunii rămân în mare parte necunoscute. Peste 250 de aditivi diferiți sunt autorizați pentru adăugarea produselor alimentare în Europa și SUA. 22 49 Pentru unii dintre ei, studiile experimentale pe modele animale sau celulare au sugerat proprietăți cancerigene care merită investigații suplimentare la om. 23 24 50 51 52 53 Un exemplu este dioxidul de titan (TiO2 ), un aditiv alimentar obișnuit care conține particule nanometrice și care este utilizat ca agent de albire sau în ambalaje în contact cu alimente sau băuturi pentru a oferi o textura și proprietăți antimicrobiene mai bune. Studiile experimentale, efectuate în principal pe modele de rozătoare, sugerează că acest aditiv ar putea iniția sau promova dezvoltarea leziunilor pre-neoplazice la nivelul colonului, precum și a inflamației intestinale cronice. Organizația Mondială a Sănătății și Agenția Internațională pentru Cercetarea Cancerului au evaluat TiO2 ca fiind „posibil cancerigen pentru oameni” (grupul 2B). 24 Efectele îndulcitorilor artificiali intensi, cum ar fi aspartamul, asupra metabolismului uman și asupra compoziției și funcționării microbiotei intestinale sunt, de asemenea, controversate. 53Deși studiile experimentale anterioare pe animale au confirmat siguranța aspartamului, relevanța acestora pentru rezultatele sănătății umane a fost pusă sub semnul întrebării, în special în ceea ce privește potențiala carcinogenitate pe termen lung. 51 O altă îngrijorare este formarea nitrozaminelor cancerigene în carnea care conțin nitrit de sodiu atunci când carnea este carbonizată sau suprafiertă. Acești compuși N-nitrozo pot fi implicați în cauzarea cancerului colorectal. 23 52

În al treilea rând, procesarea alimentelor și în special tratamentele termice produc contaminanți neoformați (de exemplu, acrilamidă) în produsele ultraprocesate, cum ar fi cartofii prăjiți, biscuiții, pâinea sau cafeaua. O meta-analiză recentă a constatat o asociere modestă între acrilamidă alimentară și riscul de cancer renal și endometrial la nefumători. 54 În plus, Agenția Europeană pentru Siguranța Alimentară a considerat că dovezile din studiile pe animale sunt suficiente pentru a clasifica acrilamida ca genotoxică. 20

În cele din urmă, bisfenolul A este un alt contaminant suspectat de migrare din ambalajele din plastic ale alimentelor ultraprocesate. Proprietățile sale de perturbator endocrin au determinat Agenția Europeană pentru Produse Chimice să o considere „o substanță foarte îngrijorătoare”. 55 Dovezile tot mai mari sugerează implicarea în dezvoltarea mai multor boli netransmisibile, inclusiv cancerul legat de perturbatorii endocrini. 21

Punctele forte și limitele studiului

Punctele forte ale acestui studiu se referă la designul său prospectiv și la dimensiunea mare a eșantionului, împreună cu o evaluare detaliată și actualizată a aportului alimentar. Înregistrările alimentare repetate pe 24 de ore (inclusiv 3300 de produse alimentare diferite) sunt mai precise decât fie chestionarele privind frecvența alimentelor cu grupuri de alimente agregate, fie datele privind achizițiile în gospodărie. Cu toate acestea, unele limitări ar trebui recunoscute. În primul rând, așa cum se întâmplă în general în cohortele bazate pe voluntari, participanții la cohorta NutriNet-Santé au fost mai des femei, cu comportamente conștiente de sănătate și niveluri socio-profesionale și educaționale mai înalte decât populația generală franceză. 56Acest lucru ar putea limita generalizarea constatărilor și ar fi putut duce la o incidență mai mică a cancerului în comparație cu estimările naționale (rata de incidență standardizată pe vârstă și sex la 100 000 de persoane pe an: 786 de cazuri în cohorta noastră față de 972 de cazuri în Franța 57) și o expunere generală mai scăzută la alimente ultraprocesate, cu un contrast mai mic între categoriile extreme. Aceste puncte ar tinde să conducă la subestimarea puterii asociațiilor. Cu toate acestea, nu poate fi exclusă în totalitate posibilitatea ca prejudecățile de selecție să fi condus la o supraestimare a unor asocieri. În al doilea rând, o oarecare clasificare greșită în categoria NOVA „alimente ultraprocesate” nu poate fi exclusă. În al treilea rând, în ciuda unei strategii multi-surse pentru determinarea cazurilor (combinând validarea evenimentelor de sănătate declarate de participanți, bazele de date medico-administrative de la asigurările de sănătate și registrul național de decese), detectarea exhaustivă a cazurilor de cancer nu poate fi garantată. În plus, puterea statistică a fost limitată pentru unele locații de cancer (cum ar fi cancerul colorectal), care ar putea să ne fi afectat capacitatea de a detecta asocieri ipotetice. În continuare, durata urmăririi a fost relativ limitată, deoarece cohorta a fost lansată în 2009. Ne-a permis să studiem mai ales asocierile pe termen mediu între consumul de alimente ultraprocesate și riscul de cancer. Așa cum este de obicei cazul în epidemiologia nutrițională, am presupus că expunerea măsurată la momentul inițial (mai ales că am făcut media unei perioade de expunere de doi ani) reflectă de fapt, în general, obiceiurile alimentare obișnuite ale individului la vârsta adultă, inclusiv cu câțiva ani înaintea lui. sau intrarea ei în cohortă. Cu toate acestea, deoarece unele procese cancerigene pot dura câteva decenii, va fi important în viitor să se reevalueze asocierile dintre alimentele ultraprocesate și riscul de cancer în cohortă, pentru a investiga efectele pe termen mai lung. Aceasta va fi una dintre perspectivele muncii noastre pentru următorii cinci până la 10 ani. În cele din urmă, deși am inclus o gamă largă de factori de confuzie în analize, ipoteza confuziei reziduale care rezultă din factorii comportamentali nemăsurați și/sau imprecizia în măsura covariatelor incluse nu poate fi exclusă în totalitate datorită designului observațional al acestui studiu. De exemplu, contracepția orală a fost o variabilă binară în modelele de cancer de sân, deoarece dozele precise, tipul și durata utilizării contraceptivelor pe parcursul vieții reproductive nu erau disponibile. Studiile controlate randomizate au fost mult timp considerate singurul standard de aur pentru eliminarea părtinirii confuze, dar nu surprind consumul așa cum este în viața de zi cu zi. În plus, un studiu de investigare a expunerii pentru care se suspectează un efect dăunător nu ar fi fezabil din punct de vedere etic. Cohorta noastră mare de observații a fost, prin urmare, adaptată în mod special pentru a oferi perspective în acest domeniu.

Concluzii și implicații politice

Din cunoștințele noastre, acest studiu a fost primul care a investigat și evidențiat o creștere a riscului de cancer general – și mai precis de sân – asociat cu consumul de alimente ultraprocesate. Aceste rezultate ar trebui confirmate de alte studii observaționale la scară largă, bazate pe populație, în diferite populații și setari. Sunt necesare, de asemenea, studii suplimentare pentru a înțelege mai bine efectul relativ al compoziției nutriționale, al aditivilor alimentari, al materialelor de contact și al contaminanților neoformați în această relație. Creșterea rapidă a consumului de alimente ultraprocesate poate duce la o povară tot mai mare a cancerului și a altor boli netransmisibile. Astfel, acțiunile de politică care vizează reformularea produselor, impozitarea și restricțiile de comercializare a produselor ultraprocesate și promovarea alimentelor proaspete sau minim procesate pot contribui la prevenirea primară a cancerului.9 Mai multe țări au introdus deja acest aspect în recomandările lor nutriționale oficiale în numele principiului precauției. 58 59

Ce se știe deja pe această temă

  • Alimentele ultraprocesate sunt adesea caracterizate de o calitate nutrițională mai scăzută și de prezența aditivilor, a substanțelor din ambalaj în contact cu alimentele și a compușilor formați în timpul producției, procesării și depozitării.
  • Câteva studii au observat că aportul de alimente ultraprocesate este asociat cu o incidență mai mare a dislipidemiei la copiii brazilieni și cu riscuri mai mari de exces de greutate, obezitate și hipertensiune arterială la studenții spanioli.
  • Deși lipsesc datele epidemiologice referitoare la riscul de cancer, studiile mecaniciste sugerează potențiale efecte cancerigene ale mai multor componente întâlnite în mod obișnuit în alimentele ultraprocesate.

Ce adaugă acest studiu

  • Acest studiu a evaluat asocierile dintre consumul de alimente ultraprocesate și riscul de cancer într-o cohortă mare prospectivă
  • O creștere cu 10% a proporției de alimente ultraprocesate din dietă a fost asociată cu o creștere semnificativă de peste 10% a riscurilor de cancer general și de sân
  • Dacă se confirmă în alte populații și setari, aceste rezultate sugerează că creșterea rapidă a consumului de alimente ultraprocesate poate conduce la o povară tot mai mare a cancerului în următoarele decenii.

Mulțumiri

Mulțumim sincer tuturor voluntarilor cohortei NutriNet-Santé. Le mulțumim, de asemenea, Véronique Gourlet, Lucien Martinez, Nathalie Arnault, Stephen Besseau, Laurent Bourhis, Yasmina Chelghoum, Than Duong Van, Younes Esseddik, Paul Flanzy, Julien Allègre, Mac Rakotondrazafy, Régis Gatibelza, Fabien Szabo, Roland Andrianasolo, Luditoumata, Luvine Ursule, Cédric Agaesse, Claudia Chahine, Anne-Elise Dussoulier și Marion Genest pentru contribuția lor tehnică la studiul NutriNet-Santé.

Note de subsol

  • Contributori: TF și BS au contribuit în mod egal și sunt co-primi autori. TF, BS, CJ, EKG, CAM, BA și MT au conceput cercetarea. SH, MT, CJ și EKG au condus cercetarea. TF a făcut analiza statistică, supravegheată de MT și BS. TF și MT au scris lucrarea. BS a făcut analize de sensibilitate și a fost responsabil de revizuirea lucrării. Toți autorii au contribuit la interpretarea datelor, au revizuit fiecare proiect pentru conținut intelectual important și au citit și au aprobat manuscrisul final. MT este garantul.
  • Finanțare: Studiul NutriNet-Santé a fost susținut de următoarele instituții publice: Ministère de la Santé, Institut de Veille Sanitaire (InVS), Institut National de la Prevention et de l’Education pour la Santé (INPES), Région Ile-de- Franța (CORDDIM), Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM), Institut National de la Recherche Agronomique (INRA), Conservatoire National des Arts et Métiers (CNAM) și Université Paris 13. MD și PF au fost finanțate de o bursă de doctorat de la Cancéropôle Ile de France/Région Ile de France (finanțare publică). BS a fost finanțat de Institutul Național al Cancerului din Franța (numărul de grant INCa_8085). Cercetătorii au fost independenți de finanțatori. Finanțatorii nu au avut niciun rol în proiectarea studiului; colectarea, analiza și interpretarea datelor; redactarea raportului;
  • Interese concurente: Toți autorii au completat formularul de dezvăluire uniformă ICMJE la www.icmje.org/coi_disclosure.pdf (disponibil la cerere de la autorul corespunzător) și declară: niciun sprijin din partea vreunei organizații pentru lucrarea trimisă, în afară de cea descrisă mai sus; nu există relații financiare cu orice organizație care ar putea avea un interes în munca depusă în ultimii trei ani; nicio altă relație sau activitate care ar putea părea să fi influențat munca depusă.
  • Aprobare etică: Studiul NutriNet-Santé a fost aprobat de Consiliul de revizuire instituțional al Institutului Francez pentru Sănătate și Cercetare Medicală (IRB Inserm nr. 0000388FWA00005831) și Comisia Națională de Informatică și Libertăți (CNIL nr. 908450/nr 909216). Consimțământul informat electronic a fost obținut de la fiecare participant.
  • Declarație de transparență: MT (garantul) afirmă că manuscrisul este o relatare sinceră, exactă și transparentă a studiului raportat; că nu au fost omise aspecte importante ale studiului; și că au fost explicate orice discrepanțe din studiu, așa cum a fost planificat (și, dacă este relevant, înregistrat).
  • Partajarea datelor: Nu există date suplimentare disponibile.

Acesta este un articol cu ​​acces deschis distribuit în conformitate cu licența Creative Commons Attribution Non-Comercial (CC BY-NC 4.0), care permite altora să distribuie, să remixe, să adapteze, să construiască pe această lucrare în mod necomercial și să licențieze lucrările lor derivate pe diferite termeni, cu condiția ca lucrarea originală să fie citată în mod corespunzător și utilizarea să fie necomercială. Consultați: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/ .

Referințe

    1. Ferlay J ,
    2. Soerjomataram I ,
    3. Dikshit R ,
    4. et al
    . Incidența cancerului și mortalitatea la nivel mondial: surse, metode și modele majore în GLOBOCAN 2012 . Int J Cancer 2015 ; 136 : E359 – 86 . doi: doi:10.1002/ijc.29210 pmid: 25220842 CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Academic
  1. Fondul Mondial de Cercetare a Cancerului Internațional/Institutul American de Cercetare a Cancerului. Estimări de prevenire a cancerului pentru dietă, nutriție, grăsime corporală și activitate fizică. 2017. wcrf.org/cancer-preventability-estimates .
    1. Latino-Martel P ,
    2. Cottet V ,
    3. Druesne-Pecollo N ,
    4. et al
    . Băuturi alcoolice, obezitate, activitate fizică și alți factori nutriționali și risc de cancer: o revizuire a dovezilor . Crit Rev Oncol Hematol 2016 ; 99 : 308 – 23 . doi: doi:10.1016/j.critrevonc.2016.01.002 pmid: 26811140 CrossRefPubMedGoogle Academic
  2. ANSES (Agenția Franceză pentru Alimentație, Mediu și Sănătate și Siguranță Ocupațională). Étude individuelle nationale des consommations alimentaires 3 (INCA 3). 2017. https://www.anses.fr/fr/content/inca-3-evolution-des-habitudes-et-modes-de-consommation-de-nouveaux-enjeux-en-mati%C3%A8re-de .
    1. Monteiro CA ,
    2. Moubarac JC ,
    3. tunul G ,
    4. Ng SW ,
    5. Popkin B
    . Produsele ultraprocesate devin dominante în sistemul alimentar global . Obes Rev 2013 ; 14 ( Suppl 2 ): 21 – 8 . doi: doi:10.1111/obr.12107 pmid: 24102801 CrossRefPubMedGoogle Academic
    1. Moodie R ,
    2. Stuckler D ,
    3. Monteiro C ,
    4. et al. ,
    5. Lancet NCD Action Group
    . Profituri și pandemii: prevenirea efectelor nocive ale tutunului, alcoolului și industriilor alimentare și băuturilor ultraprocesate . Lancet 2013 ; 381 : 670 – 9 . doi: doi:10.1016/S0140-6736(12)62089-3 pmid: 23410611 CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Academic
    1. Moubarac JC ,
    2. Batal M ,
    3. Martins AP ,
    4. et al
    . Produse alimentare procesate și ultraprocesate: tendințe de consum în Canada din 1938 până în 2011 . Can J Diet Pract Res 2014 ; 75 : 15 – 21 . doi: doi:10.3148/75.1.2014.15 pmid: 24606955 CrossRefPubMedGoogle Academic
    1. Venn D ,
    2. Banwell C ,
    3. Dixon J
    . Practicile alimentare în evoluție din Australia: un amestec riscant de continuitate și schimbare . Public Health Nutr 2017 ; 20 : 2549 – 58 . doi: doi:10.1017/S136898001600255X pmid: 27652992 CrossRefPubMedGoogle Academic
    1. Monteiro CA ,
    2. tunul G ,
    3. Moubarac JC ,
    4. Levy RB ,
    5. Louzada MLC ,
    6. Jaime PC
    . Deceniul ONU al Nutriției, clasificarea alimentelor NOVA și problemele cu ultraprocesarea . Public Health Nutr 2018 ; 21 : 5 – 17 . doi: doi:10.1017/S1368980017000234 pmid: 28322183 CrossRefPubMedGoogle Academic
    1. Luiten CM ,
    2. Steenhuis IH ,
    3. Eyles H ,
    4. Ni Mhurchu C ,
    5. Waterlander NOI
    . Alimentele ultraprocesate au cel mai prost profil de nutrienți, dar sunt cele mai disponibile produse ambalate într-un eșantion de supermarketuri din Noua Zeelandă – CORRIGENDUM . Public Health Nutr 2016 ; 19 : 539 . doi: doi:10.1017/S1368980015002840 pmid: 26419699 CrossRefPubMedGoogle Academic
    1. Adams J ,
    2. Alb M
    . Caracterizarea dietelor din Regatul Unit în funcție de gradul de procesare a alimentelor și asocierile cu datele socio-demografice și obezitatea: analiză transversală a Sondajului național privind dieta și nutriția din Regatul Unit (2008-12) . Int J Behav Nutr Phys Act 2015 ; 12 : 160 . doi: doi:10.1186/s12966-015-0317-y pmid: 26684833 CrossRefPubMedGoogle Academic
    1. Cediel G ,
    2. Reyes M ,
    3. da Costa Louzada ML ,
    4. et al
    . Alimente ultraprocesate și zaharuri adăugate în dieta chiliană (2010) . Public Health Nutr 2018 ; 21 : 125 – 33 . doi: doi:10.1017/S1368980017001161 pmid: 28625223 CrossRefPubMedGoogle Academic
    1. Costa Louzada ML ,
    2. Martins AP ,
    3. Canella DS ,
    4. et al
    . Alimentele ultraprocesate și profilul alimentar nutrițional în Brazilia . Rev Saude Publica 2015 ; 49 : 38 . pmid: 26176747PubMedGoogle Academic
    1. Martínez Steele E ,
    2. Baraldi LG ,
    3. Louzada ML ,
    4. Moubarac JC ,
    5. Mozaffarian D ,
    6. Monteiro CA
    . Alimente ultra-procesate și zaharuri adăugate în dieta SUA: dovezi dintr-un studiu transversal reprezentativ la nivel național . BMJ Open 2016 ; 6 : e009892 . doi: doi:10.1136/bmjopen-2015-009892 pmid: 26962035 Rezumat / Text complet GRATUITGoogle Academic
    1. Moubarac JC ,
    2. Martins AP ,
    3. Claro RM ,
    4. Levy RB ,
    5. tunul G ,
    6. Monteiro CA ,
    7. Dovezi din Canada
    . Consumul de alimente ultraprocesate și impactul probabil asupra sănătății umane . Public Health Nutr 2013 ; 16 : 2240 – 8 . doi: doi:10.1017/S1368980012005009 pmid: 23171687 CrossRefPubMedGoogle Academic
    1. Moubarac JC ,
    2. Batal M ,
    3. Louzada ML ,
    4. Martinez Steele E ,
    5. Monteiro CA
    . Consumul de alimente ultraprocesate prezice calitatea dietei în Canada . Pofta de mâncare 2017 ; 108 : 512 – 20 . doi: doi:10.1016/j.appet.2016.11.006 pmid: 27825941 CrossRefPubMedGoogle Academic
    1. Poti JM ,
    2. Mendez MA ,
    3. Ng SW ,
    4. Popkin BM
    . Este gradul de prelucrare și comoditate a alimentelor legat de calitatea nutrițională a alimentelor achiziționate de gospodăriile din SUA? Am J Clin Nutr 2015 ; 101 : 1251 – 62 . doi: doi:10.3945/ajcn.114.100925 pmid: 25948666 Rezumat / Text complet GRATUITGoogle Academic
    1. Slimani N ,
    2. Deharveng G ,
    3. Southgate DA ,
    4. et al
    . Contribuția alimentelor foarte procesate industrial la aportul de nutrienți și modelele populațiilor de vârstă mijlocie în studiul European Prospective Investigation in Cancer and Nutrition . Eur J Clin Nutr 2009 ; 63 ( Supliment 4 ) : S206-25 . doi: doi:10.1038/ejcn.2009.82 pmid: 19888275 CrossRefPubMedGoogle Academic
    1. Louzada ML ,
    2. Martins AP ,
    3. Canella DS ,
    4. et al
    . Impactul alimentelor ultraprocesate asupra conținutului de micronutrienți din dieta braziliană . Rev Saude Publica 2015 ; 49:45 . _ _ pmid: 26270019PubMedGoogle Academic
    1. Panel privind contaminanții din lanțul alimentar
    . Acrilamidă în alimente . Jurnalul EFSA 2015 ; 13 : 4104 doi: doi:10.2903/j.efsa.2015.4104 .CrossRefGoogle Academic
    1. Muncke J
    . Substanțe chimice care perturbă sistemul endocrin și alte substanțe de îngrijorare în materialele care vin în contact cu alimentele: o revizuire actualizată a evaluării expunerii, a efectelor și a riscurilor . J Steroid Biochem Mol Biol 2011 ; 127 : 118 – 27 . doi: doi:10.1016/j.jsbmb.2010.10.004 pmid: 21073950 CrossRefPubMedGoogle Academic
  3. Uniunea Europeană. Baza de date cu aditivi alimentari autorizati. 2008. https://ec.europa.eu/food/safety/food_improvement_agents/additives/database_en .
    1. Bouvard V ,
    2. Loomis D ,
    3. Guyton KZ ,
    4. et al. ,
    5. Grupul de lucru al Agenției Internaționale pentru Cercetarea Monografiei Cancerului
    . Carcinogenitatea consumului de carne roșie și procesată . Lancet Oncol 2015 ; 16 : 1599 – 600 . doi: doi:10.1016/S1470-2045(15)00444-1 pmid: 26514947 CrossRefPubMedGoogle Academic
    1. Grupul de lucru IARC pentru evaluarea riscurilor cancerigene pentru oameni
    . Negru de fum, dioxid de titan și talc . IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 2010 ; 93 : 1 – 413 . pmid: 21449489PubMedGoogle Academic
    1. Canella DS ,
    2. Levy RB ,
    3. Martins AP ,
    4. et al
    . Produse alimentare ultraprocesate și obezitatea în gospodăriile braziliene (2008-2009) . PLoS One 2014 ; 9 : e92752 . doi: doi:10.1371/journal.pone.0092752 pmid: 24667658 CrossRefPubMedGoogle Academic
    1. Juul F ,
    2. Hemmingsson E
    . Tendințe în consumul de alimente ultraprocesate și obezitate în Suedia între 1960 și 2010 . Public Health Nutr 2015 ; 18 : 3096 – 107 . doi: doi:10.1017/S1368980015000506 pmid: 25804833 CrossRefPubMedGoogle Academic
    1. Louzada ML ,
    2. Baraldi LG ,
    3. Steele EM ,
    4. et al
    . Consumul de alimente ultraprocesate și obezitatea la adolescenții și adulții brazilieni . Prev Med 2015 ; 81 : 9 – 15 . doi: doi:10.1016/j.ypmed.2015.07.018 pmid: 26231112 CrossRefPubMedGoogle Academic
    1. Rauber F ,
    2. Campagnolo PD ,
    3. Hoffman DJ ,
    4. Vitolo , domnule
    . Consumul de produse alimentare ultraprocesate și efectele acestuia asupra profilului lipidic al copiilor: un studiu longitudinal . Nutr Metab Cardiovasc Dis 2015 ; 25 : 116 – 22 . doi: doi:10.1016/j.numecd.2014.08.001 pmid: 25240690 CrossRefPubMedGoogle Academic
    1. Mendonça RD ,
    2. Pimenta AM ,
    3. Gea A ,
    4. et al
    . Consumul de alimente ultraprocesate și riscul de suprapondere și obezitate: studiu de cohortă al Universității din Navarra Follow-Up (SUN) . Am J Clin Nutr 2016 ; 104 : 1433 – 40 . doi: doi:10.3945/ajcn.116.135004 pmid: 27733404 Rezumat / Text complet GRATUITGoogle Academic
    1. Mendonça RD ,
    2. Lopes AC ,
    3. Pimenta AM ,
    4. Gea A ,
    5. Martinez-Gonzalez MA ,
    6. Bes-Rastrollo M
    . Consumul de alimente ultraprocesate și incidența hipertensiunii într-o cohortă mediteraneană: Proiectul Seguimiento Universidad de Navarra . Am J Hypertens 2017 ; 30 : 358 – 66 . pmid: 27927627PubMedGoogle Academic
    1. Hercberg S ,
    2. Castetbon K ,
    3. Czernichow S ,
    4. et al
    . Studiul Nutrinet-Santé: un studiu prospectiv bazat pe web privind relația dintre nutriție și sănătate și determinanții modelelor alimentare și a stării nutriționale . BMC Public Health 2010 ; 10 : 242 . doi: doi:10.1186/1471-2458-10-242 pmid: 20459807 CrossRefPubMedGoogle Academic
    1. Vergnaud AC ,
    2. Touvier M ,
    3. Méjean C ,
    4. et al
    . Acord între versiunile web și pe hârtie ale unui chestionar socio-demografic din studiul NutriNet-Santé . Int J Public Health 2011 ; 56 : 407 – 17 . doi: doi:10.1007/s00038-011-0257-5 pmid: 21538094 CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Academic
    1. Lassale C ,
    2. Peneau S ,
    3. Touvier M ,
    4. et al
    . Validitatea greutății și înălțimii auto-raportate pe web: rezultatele studiului Nutrinet-Santé . J Med Internet Res 2013 ; 15 : e152 . doi: doi:10.2196/jmir.2575 pmid: 23928492 CrossRefPubMedGoogle Academic
    1. Touvier M ,
    2. Méjean C ,
    3. Kesse-Guyot E ,
    4. et al
    . Comparație între versiunile web și pe hârtie ale unui chestionar antropometric autoadministrat . Eur J Epidemiol 2010 ; 25 : 287 – 96 . doi: doi:10.1007/s10654-010-9433-9 pmid: 20191377 CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Academic
    1. Craig CL ,
    2. Marshall AL ,
    3. Sjöström M ,
    4. et al
    . Chestionar internațional de activitate fizică: fiabilitatea și validitatea în 12 țări . Med Sci Sports Exercice 2003 ; 35 : 1381 – 95 . doi: doi:10.1249/01.MSS.0000078924.61453.FB pmid: 12900694 CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Academic
    1. Touvier M ,
    2. Kesse-Guyot E ,
    3. Méjean C ,
    4. et al
    . Comparație între o fișă alimentară interactivă, bazată pe web, autoadministrată 24 de ore și un interviu realizat de un dietetician pentru studii epidemiologice la scară largă . Br J Nutr 2011 ; 105 : 1055 – 64 . doi: doi:10.1017/S0007114510004617 pmid: 21080983 CrossRefPubMedGoogle Academic
    1. Lassale C ,
    2. Castetbon K ,
    3. Laporte F ,
    4. et al
    . Validarea unui instrument de înregistrare alimentară pe zi, bazat pe web, autoadministrat, împotriva biomarkerilor urinari . Br J Nutr 2015 ; 113 : 953 – 62 . doi: doi:10.1017/S0007114515000057 pmid: 25772032 CrossRefPubMedGoogle Academic
    1. Lassale C ,
    2. Castetbon K ,
    3. Laporte F ,
    4. et al
    . Corelații între fructe, legume, pește, vitamine și acizi grași estimate prin înregistrările alimentare neconsecutive bazate pe web și biomarkerii respectivi ai stării nutriționale . J Acad Nutr Diet 2016 ; 116 : 427 – 438.e5 . doi: doi:10.1016/j.jand.2015.09.017 pmid: 26522988 CrossRefPubMedGoogle Academic
    1. Le Moulenc N ,
    2. Deheeger M ,
    3. Preziozi P ,
    4. et al
    . Validation du manuel photo utilisé pour l’enquête alimentaire de l’étude SU.VI.MAX [Validarea carnetului de mărime a porției de alimente utilizat în studiul SU.VI.MAX] . Cahiers de Nutrition et de Diététique 1996 ; 31 : 158 – 64 .Google Academic
    1.  AE negru
    . Evaluarea critică a aportului de energie folosind limita Goldberg pentru aportul de energie: rata metabolică bazală. Un ghid practic pentru calculul, utilizarea și limitările acestuia . Int J Obes Relat Metab Disord 2000 ; 24 : 1119 – 30 . doi: doi:10.1038/sj.ijo.0801376 pmid: 11033980 CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Academic
    1. Etude Nutrinet Santé
    Table de composition des aliments, étude NutriNet-Santé [Tabel de compoziție a alimentelor, studiu NutriNet-Santé] . Les éditions INSERM/Economica , 2013 .Google Academic
    1. Monteiro CA ,
    2. tunul G ,
    3. Levy RB ,
    4. et al
    . NOVA. Steaua strălucește puternic . World Nutrition 2016 ; 7 : 28-38 . _ _Google Academic
    1. Moubarac JC ,
    2. Parra DC ,
    3. tunul G ,
    4. Monteiro CA
    . Sisteme de clasificare a alimentelor bazate pe procesarea alimentelor: semnificație și implicații pentru politici și acțiuni: o revizuire și o evaluare sistematică a literaturii . Curr Obes Rep 2014 ; 3 : 256 – 72 . doi: doi:10.1007/s13679-014-0092-0 pmid: 26626606 CrossRefPubMedGoogle Academic
    1. Julia C ,
    2. Martinez L ,
    3. Allès B ,
    4. et al
    . Contribuția alimentelor ultraprocesate în dieta adulților din studiul francez NutriNet-Santé . Public Health Nutr 2018 ; 21 : 27 – 37 . doi: doi:10.1017/S1368980017001367 pmid: 28703085 CrossRefPubMedGoogle Academic
    1. Lange T ,
    2. Vansteelandt S ,
    3. Bekaert M
    . O abordare simplă unificată pentru estimarea efectelor naturale directe și indirecte . Am J Epidemiol 2012 ; 176 : 190 – 5 . doi: doi:10.1093/aje/kwr525 pmid: 22781427 CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Academic
    1. Sterne JA ,
    2.  IR alb ,
    3. Carlin JB ,
    4. et al
    . Imputarea multiplă pentru datele lipsă în cercetarea epidemiologică și clinică: potențial și capcane . BMJ 2009 ; 338 : b2393 . doi: doi:10.1136/bmj.b2393 pmid: 19564179 Text complet GRATUITGoogle Academic
    1. Fardet A
    . Alimentele procesate minim sunt mai sățioase și mai puțin hiperglicemiante decât alimentele ultraprocesate: un studiu preliminar cu 98 de alimente gata de consum . Food Funct 2016 ; 7 : 2338-46 . _ _ doi: doi:10.1039/C6FO00107F pmid: 27125637 CrossRefPubMedGoogle Academic
  4. Organizatia Mondiala a Sanatatii. Aditivi alimentari. 2017. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/food-additives/en/ .
  5. Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente. Lista de stare a aditivilor alimentari. 2017. https://www.fda.gov/food/ingredientspackaginglabeling/foodadditivesingredients/ucm091048.htm .
    1. Chang X ,
    2. Zhang Y ,
    3. Tang M ,
    4. Wang B
    . Efectele expunerii la nano-TiO2 asupra sănătății: o meta-analiză a studiilor experimentale . Nanoscale Res Lett 2013 ; 8:51 . _ _ doi: doi:10.1186/1556-276X-8-51 pmid: 23351429 CrossRefPubMedGoogle Academic
    1. Panel privind aditivii alimentari și sursele de nutrienți adăugate la alimente
    . Aviz cu privire la reevaluarea aspartamului (E 951) ca aditiv alimentar . Jurnalul EFSA 2013 ; 11 : 3496 .Google Academic
    1. Santarelli RL ,
    2. Vendeuvre JL ,
    3. Naud N ,
    4. et al
    . Procesarea cărnii și carcinogeneza de colon: carnea gătită, tratată cu nitriți și oxidată cu heme înalt promovează focarele sărăcite în mucină la șobolani . Cancer Prev Res (Phila) 2010 ; 3 : 852 – 64 . doi: doi:10.1158/1940-6207.CAPR-09-0160 pmid: 20530708 Rezumat / Text complet GRATUITGoogle Academic
    1. Suez J ,
    2. Korem T ,
    3. Zeevi D ,
    4. et al
    . Îndulcitorii artificiali induc intoleranța la glucoză prin modificarea microbiotei intestinale . Natura 2014 ; 514 : 181 – 6 . doi: doi:10.1038/nature13793 pmid: 25231862 CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Academic
    1. Virk-Baker MK ,
    2. Nagy TR ,
    3. Barnes S ,
    4. Groopman J
    . Acrilamidă alimentară și cancer uman: o revizuire sistematică a literaturii . Nutr Cancer 2014 ; 66 : 774 – 90 . doi: doi:10.1080/01635581.2014.916323 pmid: 24875401 CrossRefPubMedGoogle Academic
  6. Agenția Europeană pentru Produse Chimice (ECHA). Document de sprijin al Comitetului statelor membre pentru identificarea 4,4’-izopropilidendifenolului (bisfenolul a) ca substanță foarte îngrijorătoare din cauza proprietăților sale toxice pentru reproducere (articolul 57 c). Adoptat la 2 decembrie 2016. https://echa.europa.eu/documents/10162/b10d6a00-8e47-9b14-4f61-c779a8dc8450 .
    1. Andreeva VA ,
    2. Salanave B ,
    3. Castetbon K ,
    4. et al
    . Comparația caracteristicilor sociodemografice ale cohortei electronice NutriNet-Santé mari cu datele recensământului francez: problema părtinirii voluntarilor revizuită . J Epidemiol Community Health 2015 ; 69 : 893 – 8 . doi: doi:10.1136/jech-2014-205263 pmid: 25832451 Rezumat / Text complet GRATUITGoogle Academic
  7. Institutul National al Cancerului. Les Cancer în Franța. 2014. http://www.unicancer.fr/sites/default/files/Les%20cancers%20en%20France%20-%20Edition%202014%20-%20V5.pdf .
    1. Ministerul Sănătății din Brazilia
    Orientări alimentare pentru populația braziliană. Ministerul Sănătăţii din Brazilia , 2014 .Google Academic
  8. Haut Conseil de la Santé Public. Avis relatif à la révision des repères alimentaires pour les adultes du futur Programul National Nutrition Santé 2017-2021, 2017. https://www.hcsp.fr/Explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=600 .

Intervenția psihologică îmbunătățește supraviețuirea pacienților cu cancer de sân

Un studiu clinic randomizat

Dr. Barbara L. Andersen,Dr. Hae-Chung Yang,William B. Farrar MD,Deanna M. Golden-Kreutz PhD,Dr. Charles F. Emery,Lisa M. Thornton PhD,Donn C. Young dr,William E. Carson III MD

https://doi.org/10.1002/cncr.23969

Abstract

FUNDAL.

Întrebarea dacă stresul prezintă un risc pentru progresia cancerului a fost dificil de răspuns. Un studiu clinic randomizat a testat ipoteza că pacienții cu cancer care se confruntă cu diagnosticul lor recent, dar care au primit o intervenție psihologică, ar fi îmbunătățit supraviețuirea în comparație cu pacienții care au fost doar evaluați.

METODE.

Un total de 227 de pacienți care au fost tratați chirurgical pentru cancer de sân regional au participat. Înainte de a începe terapiile adjuvante pentru cancer, pacienții au fost evaluați cu măsuri psihologice și comportamentale și au avut o evaluare a stării de sănătate și a fost extrasă o probă de sânge de 60 ml. Pacienții au fost randomizați la brațele de studiu cu intervenție psihologică plus evaluare sau doar evaluare. Intervenția a fost condusă de psiholog; desfășurate în grupuri mici; și a inclus strategii pentru a reduce stresul, a îmbunătăți starea de spirit, a modifica comportamentele de sănătate și a menține aderarea la tratamentul și îngrijirea cancerului. Articolele anterioare au demonstrat că, în comparație cu brațul de evaluare, brațul de intervenție s-a îmbunătățit în toate ultimele rezultate secundare. Imunitatea a fost, de asemenea, sporită.

REZULTATE.

După o perioadă mediană de 11 ani de urmărire, a fost raportată recurența bolii la 62 din 212 (29%) femei și decesul a fost raportat pentru 54 din 227 (24%) femei. Utilizând analiza riscurilor proporționale Cox, a fost efectuată comparația multivariată a supraviețuirii. După cum sa prezis, s-a constatat că pacienții din brațul de intervenție au un risc redus de recidivă a cancerului de sân (raportul riscurilor [HR] de 0,55; P = 0,034) și deces din cauza cancerului de sân (HR de 0,44; P = 0,016) în comparație cu pacienţii din braţul numai Evaluare. Analizele de urmărire au demonstrat, de asemenea, că pacienții cu intervenție au avut un risc redus de deces din toate cauzele (HR de 0,51; P = 0,028).

CONCLUZII.

Intervențiile psihologice, așa cum sunt furnizate și studiate aici, pot îmbunătăți supraviețuirea. Cancer 2008. © 2008 Societatea Americană de Cancer.

Variabilele psihologice și comportamentale pot avea efecte profunde asupra sănătății. Pentru pacienții cu cancer, o meta-analiză recentă a arătat că factorii psihosociali legați de stres sunt asociați cu o incidență mai mare a cancerului la persoanele inițial sănătoase, o supraviețuire mai slabă la pacienții diagnosticați cu cancer și o mortalitate mai mare prin cancer. 1 În cazul general, mecanismul presupus al efectelor stresului/sănătății a fost activarea indusă de stres a sistemului nervos autonom și a axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale cu efectele lor moleculare, celulare, la nivel de organ și sistemice. Când stresul este cronic, afectează negativ majoritatea sistemelor din cauza expunerii prelungite la catecolamine și glucocorticoizi. Din cunoștințele noastre, o mare parte din cercetările referitoare la stres și cancer s-au concentrat pe răspunsurile imune suprimate.2 – 4

Pentru a conceptualiza aceste relații la oamenii adulți, am propus că stresul care însoțește un diagnostic de cancer ar declanșa răspunsuri psihologice și comportamentale, precum și răspunsuri biologice, relevante pentru rezultatele bolii ulterioare (vezi Fig. 1 ). 5 Un studiu clinic randomizat (RCT) a fost conceput pentru a testa această posibilitate, motivând că primirea unei intervenții psihologice ar putea servi ca un mecanism de protecție pentru a modifica în mod semnificativ lanțul efectelor adverse ale stresului și, prin urmare, a avea impact asupra obiectivelor bolii. Acum, cu o urmărire mediană de 11 ani, am găsit o evoluție alterată a bolii, un risc redus de reapariție a bolii și o supraviețuire îmbunătățită pentru pacienții cu cancer de sân randomizați pentru a primi intervenția psihologică.

Detaliile sunt în legendă care urmează imaginii
figura 1Deschideți în vizualizatorul de figuriPower pointEste prezentat modelul biocomportamental al stresului cancerului și al cursului bolii, observând căile psihologice (stresul și calitatea vieții), comportamentale (comportamente de conformare și sănătate) și biologice către progresia bolii. SNC indică sistemul nervos central. Copyright © 1994 de către Asociația Americană de Psihologie (APA). Reproduce cu permisiunea lui Andersen BL, Kiecolt-Glaser JK, Glaser R. Un model biocomportamental al stresului cancerului și cursului bolii. Sunt psiholog . 1994;49:389-404. Utilizarea informațiilor APA nu sugerează aprobarea de către APA.

MATERIALE ȘI METODE

Pacienți și proceduri

După cum s-a descris anterior, 6 femei diagnosticate cu carcinom mamar stadiul IIA (T0-1 N1 M0/T2 N0 M0), IIB (T2 N1 M0/T3 N0 M0), IIIA (T0-2 N2 M0/T3 N1-2 M0), sau IIIB (T4 orice N M1/orice T N3 M0), 7 care au fost tratați chirurgical și în așteptarea terapiei adjuvante, au fost eligibili. Criteriile de excludere au inclus diagnosticul prealabil de cancer; refuzul tratamentului pentru cancer; vârsta <20 ani sau >85 ani; reședința >90 mile de la locul de cercetare; și diagnostice de retard mental, psihopatologie severă sau netratată (de exemplu, schizofrenie), tulburări neurologice, demență sau orice stare/boală imunologică.

După cum a fost detaliat anterior, 6 227 de pacienți au fost acumulați și randomizați pentru a studia brațele din următoarele straturi: 1) starea ganglionilor limfatici/dimensiunea tumorii: ganglioni limfatici negativi, dar tumoră >2 cm, 1 până la 3 ganglioni pozitivi sau >4 ganglioni limfatici pozitivi ; 2) starea receptorilor hormonali: pozitiv versus negativ; 3) starea de menopauză: premenopauză/perimenopauză versus postmenopauză; și 4) statutul de soț/partener: soț/partener versus niciunul. White and Freedman’s 8metoda de minimizare (adică, o monedă părtinitoare, ponderată în favoarea brațului cu mai puțini pacienți) a fost utilizată pentru a atribui pacienții brațelor de studiu Intervenție și evaluare (n = 114) sau Evaluare-doar (n = 113). Minimizarea a fost recomandată ca metodă de alegere pentru studiile mai mici pentru a obține echilibrul în mai mulți factori de prognostic. S-a sugerat, de asemenea, că trebuie făcute întotdeauna ajustări pentru factorii de minimizare atunci când se analizează datele dintr-un studiu folosind această metodă. 9 După cum sa raportat anterior, 6 nu au existat diferențe semnificative între brațele de studiu în ceea ce privește locul de acumulare (universitar vs comunitate), socio-demografie, boală, factori de prognostic, tip de intervenție chirurgicală primită sau tratamente adjuvante programate să înceapă sau primite în cele din urmă (toate P.valori >.23) (vezi Tabelul 1 ).Tabelul 1. Variabilele sociodemografice, de prognostic, de tratament, de starea de performanță și de suferință emoțională pentru brațele de studiu numai de evaluare și de intervenție la momentul acumulării/randomizării

VariabilTotal (N=227)Numai evaluare (n=113)Intervenție (n=114)
Medie (SD)%Medie (SD)%Medie (SD)%
Sociodemografice
 Vârsta, a
  <35546
  5-49444246
  0-69454644
  >69684
 Cursa (alb)909090
 Statut de partener (partenerat)747275
 Educație, y14,75 (2,74)14,34 (2,57)15,16 (2,85)
 Venitul familiei ($K/an)67,98 (71,41)66,30 (84,68)69,64 (55,59)
Prognostic
 Etapa (II vs III, %II)909289
 Dimensiunea tumorii, cm3,02 (1,77)2,91 (1,75)3,12 (1,78)
 Nr ganglioni pozitivi3,05 (5,45)3,06 (5,27)3,04 (5,64)
 ER/PR pozitiv686868
 Grad histologic
  Prost diferentiat424341
  Moderat diferențiat515350
  Bine diferentiat749
 Tip histologic
  Ductal757773
  Lobular131116
  Alte121211
 Starea premenopauză545255
Tratament
 Chirurgie (lumpectomie)434343
 Chimioterapia *848583
 Radioterapia *545156
 Terapie hormonala *758071
KPS 85,11 (7,95)86,55 (6,91)83,68 (8,65)
Stări de dispoziție (POMS) 36,32 (34,26)31,38 (32,11)41,42 (35,67)
  • SD indică abaterea standard; ER, starea receptorului de estrogen; PR, starea receptorului de progesteron; KPS, starea de performanță Karnofsky; POMS, Profilul stărilor de dispoziție.
  • * Tratamentul primit după randomizare; toate intervențiile chirurgicale au precedat randomizarea.
  • † Diferență semnificativă de grup, P < 0,05.

Deoarece au fost studiate pacienții cu boală regională, primul obiectiv care trebuie atins era de așteptat să fie recurența cancerului de sân, deși supraviețuirea este în cele din urmă relevantă. Studiul a fost alimentat pentru a detecta o dublare a timpului până la un punct final, o măsură standard în studiile de tratament al cancerului, care a fost estimat că necesită 27 de evenimente (în acest caz, recidive) în fiecare braț de tratament ( P = 0,05; putere = 0,80). ). Recidiva bolii a fost definită ca detectarea bolii metastatice fie în același loc (local), fie la distanță de locul inițial.

Studiază Armele

Numai evaluare

După acumulare, datele psihologice și comportamentale au fost obținute prin interviuri în persoană și completarea chestionarului cu un asistent de cercetare și o asistentă medicală de cercetare care au finalizat o evaluare a stării de sănătate, cu inspecția dosarelor medicale ale pacienților și/sau discuții cu medicul curant, după caz. O probă de sânge de 60 ml (mililitri) a fost, de asemenea, extrasă pentru testele imune. Pacienții au fost plătiți cu 25,00 USD per evaluare. La 4 și 12 luni mai târziu, corespunzătoare sfârșitului fazelor de intervenție (vezi mai jos), pacienții au fost reevaluați în mod similar. Toți pacienții au fost apoi observați, cu evaluări care au avut loc la fiecare 6 luni în timpul anilor 2 până la 5 și anual ulterior.

În ceea ce privește urmărirea medicală a pacienților, standardele de îngrijire în centrul cuprinzător de cancer desemnat de Institutul Național al Cancerului (NCI) și practicile comunitare înconjurătoare din care au provenit acești pacienți au constat în mamografii anuale și examinări fizice la fiecare 3 luni până în anul 2 și ulterior la fiecare 6 luni. Semnele/simptomele suspecte au fost evaluate cu teste de laborator adecvate, studii radiologice și biopsii.

Intervenție și evaluare

A fost utilizat un protocol de evaluare identic și a avut loc urmărirea medicală. În plus, a fost asigurată o intervenție psihologică în cohorte mici (n = 13) de la 8 la 12 pacienți și conduse de 2 psihologi, așa cum s-a descris anterior. 6 , 10 , 11 Formatul a fost de 4 luni de sesiuni săptămânale (faza intensivă) urmate de 8 sesiuni lunare (faza de întreținere). În combinație, au fost livrate un total de 26 de ședințe (39 de ore de terapie) pe parcursul a 12 luni. După cum s-a descris anterior, integritatea tratamentului a fost ridicată, la fel ca și participarea pacientului.

Pe baza conceptualizării biocomportamentale pentru studiu, 5 scopul intervenției a fost de a reduce suferința și de a îmbunătăți calitatea vieții, de a îmbunătăți comportamentele de sănătate (dietă, exerciții fizice, renunțarea la fumat) și de a facilita respectarea tratamentului pentru cancer și urmărirea medicală. Strategiile au inclus următoarele: relaxare progresivă a mușchilor pentru reducerea stresului, rezolvarea problemelor pentru dificultăți comune (de exemplu, oboseală), identificarea membrilor familiei care susțin sau a prietenilor capabili să ofere asistență, utilizarea comunicării asertive pentru a-și satisface nevoile psihologice și medicale, strategii de creștere zilnică. activitate (de exemplu, mersul pe jos, exerciții fizice), îmbunătățirea obiceiurilor alimentare (de exemplu, scăderea aportului de grăsimi) și găsirea unor modalități de a face față efectelor secundare ale tratamentului (de exemplu, greață) și de a menține aderarea la tratamentul medical și de urmărire.6 , 10 , 11 După cum sa raportat anterior, 6 , 10 analizele statistice la sfârșitul ambelor faze de terapie au demonstrat că pacienții din brațul de intervenție s-au îmbunătățit semnificativ în toate rezultatele secundare (psihologice, comportamentale, de sănătate), precum și factorii de imunitate (mai mari). nivelurile de fitohemaglutinină (PHA) și blastogeneza celulelor T concanavalin A (ConA) în comparație cu pacienții din brațul de evaluare.

În plus, pe măsură ce studiul testează efectele unei intervenții psihologice specifice, pacienții din ambele brațe au fost interogați în mod regulat cu privire la primirea oricărui medicament pentru starea de spirit (anxiolitic sau antidepresiv) sau consiliere (adică, psihoterapie individuală sau de grup sau sprijin oficial pentru cancer). În niciun moment nu au fost observate diferențe semnificative între brațele de studiu. De exemplu, utilizarea medicamentelor în timpul perioadei de livrare a intervenției a fost examinată pentru pacienții cel mai probabil să le fi primit – pacienți fie cu simptome semnificative de anxietate (de exemplu, Impactul Scalei de Eveniment 12 ≥30), fie cu simptome semnificative de depresie (de exemplu, Centrul). pentru studii epidemiologice Scala de depresie 13≥10). În total, au fost 56 de astfel de pacienți, iar de la diagnosticare până la 12 luni, 20% până la 27% dintre ei primeau medicamente. Nu s-au observat diferențe semnificative între brațele de studiu în ceea ce privește medicația în niciun moment (0 luni, 4 luni, 8 luni și 12 luni); Valorile P au variat de la .24 la .93. Pentru întregul eșantion, frecvența altor experiențe de consiliere a fost scăzută și nu a diferit între brațele de studiu (de exemplu, 7% inițial [ P = .46], 12% la 4 luni [ P = .50], 8% la 60 de luni [ P = .29], 5% la 132 luni [ P = .17]).

Analiza datelor

Scopul analizelor a fost să contrasteze brațele de studiu în ceea ce privește rezultatele bolii: 1) supraviețuirea fără recidivă, definită ca timpul de la randomizare până la biopsie/studiu care confirmă recurența primei boli și 2) supraviețuirea specifică cancerului de sân, definită ca timp de la randomizare până la cancerul de sân moarte. Pacienților care au fost pierduți de urmărire li sa cenzurat datele de recurență la momentul ultimului nostru contact cu ei. Deși nu ne așteptam ca intervenția să aibă efecte adverse, au fost totuși efectuate analize cu intenția de a trata (adică toți pacienții cu intervenție [n = 114], indiferent dacă au participat efectiv la intervenție, au fost incluși în analize) .

Comparația multivariată a supraviețuirii pentru brațele de studiu a fost efectuată utilizând analiza riscurilor proporționale Cox. 14 Au fost considerate covariabile potențiale: factorii de prognostic al bolii la diagnostic (dimensiunea tumorii, statusul ganglionilor limfatici, statusul receptorilor hormonali, gradul histologic, tipul histologic, starea menopauzei și vârsta), tratamentul cancerului primit (tipul de intervenție chirurgicală, chimioterapie, radioterapie, și terapii hormonale) și variabile cu o diferență semnificativă de grup la diagnostic 6 : starea de performanță funcțională a pacientului (statutul de performanță Karnofsky) 15 și starea de spirit negativă (Profile of Mood Status). 16Estimări pentru rapoartele de risc (HR) și intervalele de încredere corespunzătoare de 95% au fost obținute pentru fiecare covariabilă și pentru efectul brațului de studiu. Prin utilizarea unei proceduri de eliminare inversă, orice covariate cu P < .25 cu un punct final au rămas în modelul final pentru acel punct final. Ipoteza riscurilor proporționale a fost testată folosind testul log minus log. Toate testele statistice au fost cu două fețe.

REZULTATE

Până în octombrie 2007, durata urmăririi a variat între 7 și 13 ani (vezi Fig. 2 ). Starea de recurență a fost cunoscută pentru 93% (212 din 227 de pacienți) dintre pacienți, iar mortalitatea a fost cunoscută pentru 100%, fie prin contactul cu pacientul, fie, pentru cei pierduți în urma urmăririi medicale, prin utilizarea indicelui de deces al asigurărilor sociale. Când au avut loc decese, certificatele de deces erau căutate în mod obișnuit.

Detaliile sunt în legendă care urmează imaginii
Figura 2Deschideți în vizualizatorul de figuriPower pointFără boală, recurența bolii, decesul și pierderea în urma stării de urmărire după o medie de 11 ani de urmărire sunt prezentate pentru 227 de pacienți cu cancer de sân randomizați la brațele de studiu Intervenție și evaluare sau Evaluare.

Cu o urmărire mediană de 11 ani, recurența bolii a avut loc pentru 62 din 212 (29%) femei, 29 în brațul de intervenție și 33 în brațul doar evaluare. Timpul median până la recurență observat pentru brațul de intervenție a fost de 2,8 ani (interval, 0,9 ani–11,8 ani), iar pentru brațul numai Evaluare a fost de 2,2 ani (interval, 0,2 ani–12,0 ani). Analizele multivariate (vezi Tabelul 2 ) au confirmat că pacienții randomizați în brațul de intervenție au avut un risc semnificativ mai scăzut de recidivă a bolii (HR de 0,55; P = 0,034), așa cum se arată în Figura 3 a.

Detaliile sunt în legendă care urmează imaginii
Figura 3Deschideți în vizualizatorul de figuriPower pointSupraviețuirea cumulativă estimată a 227 de pacienți cu cancer de sân este prezentată în funcție de brațul de studiu, brațul de intervenție și evaluare versus brațul numai de evaluare. (a) Supraviețuirea cumulativă fără recidivă a cancerului de sân. (b) Supraviețuirea cumulativă fără moarte specifică cancerului de sân. (c) Supraviețuirea cumulativă în urma decesului de orice cauză.

Tabelul 2. Modele finale multivariate de riscuri proporționale Cox pentru supraviețuirea fără recidivă, supraviețuirea specifică cancerului de sân și supraviețuirea globală

VariabilSupraviețuire fără recurențeSupraviețuirea specifică cancerului de sânSupraviețuirea generală
HR (95% CI)PHR (95% CI)PHR (95% CI)P
Brațul de studiu (doar intervenție vs evaluare)0,553 (0,320-0,957).0340,435 (0,221-0,859).0160,510 (0,280-0,930).028
Vârsta, a.091.040.206
 <351 (referință)1 (referință)1 (referință)
 35-490,406 (0,149-1,104)0,278 (0,096-0,806)0,364 (0,130-1,018)
 50-690,379 (0,137-1,050)0,266 (0,092-0,767)0,332 (0,119-0,928)
 >690,108 (0,018-0,643)0,090 (0,014-0,579)0,316 (0,076-1,317)
Clasificarea tumorii *0,592 (0,387-0,905).0160,662 (0,417-1,052).0810,668 (0,440-1,013).058
Clasificarea ganglionilor limfatici *0,824 (0,713-0,953).0090,811 (0,687-0,957).0130,844 (0,724-0,985).031
ER/PR (pozitiv vs negativ)0,471 (0,262-0,845).0120,349 (0,182-0,669).0020,435 (0,236-0,800).007
Grad histologic.116
 Prost diferentiat1 (referință)
 Moderat diferențiat0,548 (0,307-0,977)
 Bine diferentiat0,812 (0,247-2,675)
Tip de intervenție chirurgicală (mastectomie vs lumpectomie)0,490 (0,201-1,196).117
Chimioterapia (da vs nu)0,377 (0,161-0,883).0250,331 (0,125-0,878).0260,377 (0,160-0,891).026
Radioterapie (da vs nu)0,383 (0,171-0,856).0190,498 (0,268-0,926).0280,526 (0,296 -0,933).028
KPS de bază0,972 (0,941-1,004).0900,951 (0,917-0,986).0060,963 (0,930-0,997).032
Stări de dispoziție de bază (POMS)0,984 (0,973-0,995).0040,992 (0,979-1,004).172
  • HR indică raportul pericolelor; 95% CI, 95% interval de încredere; ER, starea receptorului de estrogen; PR, starea receptorului de progesteron; KPS, starea de performanță Karnofsky; POMS, Profilul stărilor de dispoziție.
  • * Pe baza stadializării TNM pentru cancerul de sân. 7 HR reprezintă tendința liniară între categorii.

În ceea ce privește supraviețuirea, 54 din 227 (24%) femei au murit, 24 în brațul Intervenție și 30 în brațul numai Evaluare. Cancerul de sân a fost cauza principală de deces pentru 44 din cele 54 de pacienți (81%; 19 pacienți din brațul Intervenție și 25 din brațul numai Evaluare). Printre pacienții care au murit din cauza cancerului de sân, timpul median de supraviețuire observat pentru pacienții din brațul de intervenție a fost de 6,1 ani (interval, 1,0 ani–8,1 ani) față de 4,8 ani (interval, 0,4 ani–8,9 ani) pentru pacienții din brațul numai Evaluare. Analizele multivariate confirmă că pacienții randomizați în brațul de intervenție au avut un risc semnificativ mai scăzut de deces prin cancer de sân (HR de 0,44; P = 0,016) (Tabelul 2 ) (Fig. 3 b).

Au fost efectuate două analize post-hoc. Primul a testat diferențele de supraviețuire în mortalitatea de toate cauzele. Supraviețuirea globală a fost definită ca perioada de la randomizare până la deces din orice cauză. Cauzele de deces non-cancer de sân au fost din cauza altor tipuri de cancer (n = 4) sau a altor boli/boli (de exemplu, cardiace; n = 6). Pentru cei care au decedat, timpul median de supraviețuire observat a fost de 6,0 ani (interval, 0,3 ani–11,1 ani) pentru brațul de intervenție și de 5,0 ani (interval, 0,4 ani–12,4 ani) pentru brațul doar evaluare. Analizele multivariate confirmă faptul că femeile randomizate în brațul de intervenție au avut un risc semnificativ mai scăzut de mortalitate de orice cauză (HR de 0,51; P = 0,028) (Tabelul 2 ) (Fig. 3 c).

A doua analiză post-hoc au fost efectuate cu pacienți evaluabili. Analiștii din studiile clinice pot exclude în mod obișnuit pacienții care au primit puțin sau deloc din tratamentul studiat, cu perspectiva că apoi se oferă o vedere mai precisă a eficacității specifice a tratamentului. Astfel, datele au fost reanalizate excluzând 16 din 114 (14%) dintre pacienții din brațul de intervenție care au participat la <20% din sesiunile de intervenție (adică, ≤5 din 26 de sesiuni). Cu un total de 211 pacienți, au fost efectuate aceleași analize, iar constatările au fost consecvente. Pacienții din brațul de intervenție s-au dovedit a avea un risc redus de recidivă a cancerului de sân (HR de 0,50; P = 0,021), deces din cauza cancerului de sân (HR de 0,32; P = 0,004) și deces din toate cauzele (HR de 0,38). ; P= .005) în comparație cu pacienții din brațul de evaluare. Spre comparație, aceste analize sugerează o reducere cu 68% a riscului de deces prin cancer de sân pentru pacienții din brațul de intervenție, în timp ce o reducere a riscului cu 56% a fost estimată cu analizele de intenție de tratare.

DISCUŢIE

Analizele de supraviețuire dintr-un RCT au confirmat că pacienții cu cancer de sân randomizați pentru a primi o intervenție psihologică au avut un risc redus de recidivă și deces a cancerului de sân, comparativ cu pacienții care nu au primit intervenția. Aceste efecte au fost observate peste și dincolo de contribuția predictorilor cunoscuți ai progresiei bolii în cancerul de sân, cum ar fi starea ganglionilor limfatici, starea receptorilor, histologie și altele. Mai mult, calitatea tratamentului a fost ridicată pentru pacienții din ambele brațe, deoarece majoritatea (83%) dintre pacienți au primit tratament și urmărire pentru cancer la un centru cuprinzător de cancer desemnat de NCI, iar îngrijirea comunitară și urmărirea au fost comparabile. Beneficiile pentru pacienții cu intervenție au fost evidențiate atât în ​​probabilitatea redusă de apariție a unui eveniment, cât și în timpul prelungit fără evenimente (adică, mai puțini pacienți randomizați în brațul de intervenție au fost diagnosticați cu o recidivă și, dacă au fost, nu au suferit de cancer cu o medie de 6 luni mai mult decât pacienții din brațul doar cu evaluare [un risc redus cu 45%. În plus, mai puțini pacienți din brațul de intervenție au murit din cauza cancerului de sân, iar cei care au supraviețuit cu > 1 an mai mult după recurența bolii decât au murit pacienții din brațul doar cu evaluare [un risc redus cu 56%]).

Pe cât posibil, acești pacienți vor continua să fie observați. Rata de supraviețuire la 5 ani pentru pacienții în stadiul II din studiul actual a fost de 90%, ceea ce se compară favorabil cu aceleași estimări pentru statul Ohio (84%) și județul înconjurător (Franklin) pentru Columbus, Ohio (83%). . 17 Riscul pe 30 de ani de deces din cauza cancerului de sân este în intervalul 0,47. 18 Cu toate acestea, majoritatea riscului de recidivă (0,37) apare în primii 10 ani de urmărire 18; acesta este un punct de timp deja trecut de mai mult de jumătate din eșantion. Din cauza implicațiilor potențiale ale acestor descoperiri, metodele utilizate necesită replicare de către laboratoarele noastre și ale altor laboratoare. În prezent, constatările anterioare din studiu oferă un context științific complementar în care se află datele de supraviețuire. Vom face, de asemenea, comparații cu studii clinice randomizate anterioare care testează intervențiile de psihoterapie și supraviețuirea cancerului de sân 19 – 22 și vom identifica mecanismul (mecanismele) și moderatorii descoperirii de supraviețuire. Discutăm aici 3 mecanisme posibile.

Îmbunătățirile psihologice semnificative și schimbările comportamentale pozitive observate pentru pacienții din brațul de intervenție ar fi putut fi critice. Anterior, am raportat că reducerea semnificativă a suferinței obținută pentru brațul de intervenție la 4 luni a prezis ulterior îmbunătățiri semnificative și pozitive ale sănătății la 12 luni. 6 , 10 Analize recente aruncă lumină asupra acestui efect special, precum și asupra altora. 11 Mai exact, am constatat că pacienții din brațul de intervenție cu cele mai mari reduceri ale suferinței șisimptome fizice au fost, de asemenea, cei care au practicat frecvent relaxarea musculară progresivă (zilnic) și cei care au înțeles și și-au amintit (zilnic) că stresul continuat le poate afecta negativ sănătatea și că poate fi controlat/redus prin utilizarea tehnicilor de intervenție. Mai mult, beneficiile acestor tehnici au fost cele mai mari pentru pacienții vulnerabili la rezultate slabe (adică, cei cu cele mai mari niveluri de stres specific cancerului) (date nepublicate). Aceste date sugerează că relația dintre utilizarea de către pacienți a unor strategii de intervenție speciale și sănătatea lor ulterioară a fost importantă.

O meta-analiză recentă implică stresul într-o supraviețuire mai slabă și o mortalitate mai mare prin cancer. 1 Având în vedere mecanismele biologice, stresul poate fi afectat procesele bolii prin căile endocrine și imune. Pentru prima cale, studiile care utilizează modele animale (adesea cu linii tumorale cu celule mamare) au furnizat dovezi ale efectelor stresului asupra proliferării/angiogenezei tumorale, 23 invaziei, 24 emboliei/circulației, 25 transportului, 26 și adeziunii în organe sau peretele vaselor. structuri, 27 și există dovezi că aceste efecte sunt mediate direct de hormonii de stres (de exemplu, catecolamine). 3De exemplu, administrarea de epinefrină a imitat efectele de promovare a tumorii produse de stresul comportamental (de exemplu, reținere, izolare), în timp ce administrarea de antagoniști β-adrenergici a blocat efectele stresului comportamental. Pentru oameni, o literatură în curs de dezvoltare notează efectele hormonilor de stres asupra creșterii tumorii. 28 , 29 Din cunoștințele noastre există puține date, dar receptorii β-adrenergici au fost observați pe celulele tumorale de sân și ovare umane, 24 , 30 sugerând căi similare cu cele observate la animale.

Modificările imune secundare hormonilor de stres pot favoriza creșterea cancerului sau metastazele. Efectele neuroendocrine asupra dereglării imune includ alterarea ritmurilor cortizolului diurne, care au fost asociate cu tulburări ale funcției celulelor imune, inflamație și supraviețuire mai slabă. 31 – 34 În mod similar, progresia tumorii prin modularea stresului a sistemului imunitar (de exemplu, celula natural killer [NK] compromisă sau funcția celulelor T) a fost demonstrată și replicată. 35 , 36

Am emis ipoteza imunității ca un mecanism care ar putea varia cu variabilele psihologice și comportamentale și cu progresia bolii. Am demonstrat mai întâi că, pe măsură ce pacienții au intrat în studiu, stresul lor ridicat a variat cu imunitatea scăzută, găsiți cu indici multipli de citotoxicitate a celulelor NK și răspunsuri proliferative ale limfocitelor T inferioare. 37 În continuare, am observat că, deoarece pacienții din brațul de intervenție au raportat scăderi semnificative ale suferinței emoționale și s-a constatat că au simptome reduse și toxicități legate de tratament, simultan blastogeneza celulelor T a fost stabilizată sau îmbunătățită, dar aceasta a fost pe o traiectorie descendentă pentru pacienții din brațul numai evaluare. 6 , 10Astfel, un control imunitar adăugat al proceselor bolii, în special timpuriu – când pacienții se recuperau după intervenții chirurgicale și primeau terapii adjuvante pentru cancer – ar fi putut avea loc odată cu stresul în scădere. Dacă da, impactul apare după aproximativ 20 de luni, momentul în care grupurile au început să se diverge (Fig. 3 a).

O posibilitate înrudită este cea care decurge din eliberarea legată de stres a citokinelor proinflamatorii. 38 , 39 Procesele inflamatorii par să promoveze creșterea tumorii atât în ​​studiile clinice, cât și în modelele murine. 38 , 40 Acest lucru se poate datora capacității factorilor proinflamatori de a induce angiogeneza, de a stimula acumularea de celule supresoare mieloide sau de a promova un fenotip tumoral antiapoptotic. 41 – 43Întrucât o perioadă de creștere a tumorii precede detectarea ei clinică, am emis ipoteza că procesele inflamatorii ar putea fi operative în această perioadă. Activați de colectarea continuă de date, am explorat posibilitatea ca pacienții din studiu care urmau să dezvolte recurența bolii să demonstreze în prealabil modificări biocomportamentale de încredere. 44La momentul ultimei analize, cei 48 de pacienți din studiu care au recidivat (R; n = 48) au fost comparați cu pacienții din studiu care au rămas liberi de boală (DF; n = 48), cu cele 2 grupuri corelate în funcție de caracteristicile demografice, factorii de prognostic. și tratamentele pentru cancer primite atunci când au fost diagnosticate inițial, brațul de studiu și durata urmăririi fără boală. Datele au fost examinate din 3 evaluări, care au avut loc în medie cu 17 luni, 11 luni și 4 luni înainte ca recidiva să fie detectată clinic, cu momente de timp echivalente pentru grupul fără boală.

Sunt disponibile detalii complete, dar observăm pe scurt aici că, în cele 17 luni înainte de detectare, pacienții care urmau să dezvolte recidiva bolii s-au dovedit a avea un număr semnificativ mai mare de celule albe din sânge, neutrofile, limfocite și celule natural killer în comparație cu pacienții cu DF. Pacienții R au demonstrat, de asemenea, cortizol mai mare, funcționare fizică mai proastă, oboseală și calitate a vieții în această perioadă. Deși efectele imune și comportamentale pot fi independente, ele pot apărea și dintr-un mecanism comun. S-a emis ipoteza că oboseala în rândul pacienților cu cancer poate rezulta dintr-o „cascada de citokine”, declanșată de creșterea post-tratament a citokinelor proinflamatorii factor de necroză tumorală-α, interleukină-1β (IL-1β) și IL-6. 45IL-2, de asemenea, o citokină proinflamatoare, este cunoscută pentru a produce oboseală, stare de spirit depresivă și alte „comportamente de boală”, în plus față de funcția imunitară îmbunătățită (în special citotoxicitatea NK). 46 , 47 O intervenție psihologică care reduce stresul ar putea întrerupe procesul inflamator, mediand astfel efectul intervenției pentru a limita progresia bolii. 42

În concluzie, un RCT care a acumulat femei cu cancer de sân regional a constatat că o intervenție psihologică de 1 an, 26 de ședințe a fost asociată cu o supraviețuire îmbunătățită 11 ani mai târziu. Luat în context, în ultimii 30 de ani, sute de studii de intervenție psihologică randomizată au arătat îmbunătățiri ale sănătății mintale la pacienții cu cancer în comparație cu cei aflați în condiții de control, 48 , 49 , deși diseminarea intervențiilor către cei 1,4 milioane de pacienți cu cancer diagnosticați anual rămâne un obiectiv. mai degrabă decât realitatea. Într-adevăr, factorii de decizie politică și profesioniștii în oncologie din SUA și din întreaga lume (de exemplu, Comitetul Institutului de Medicină, 50 Central European Cooperative Group 51) recomandă depunerea eforturilor pentru tratarea pacienților cu cancer, și în special a celor diagnosticați cu cancer de sân, 52 pentru suferința lor psihologică. Dacă intervențiile psihologice eficiente pentru reducerea stresului sunt furnizate devreme, acestea vor îmbunătăți sănătatea mintală, sănătatea și comportamentele relevante pentru tratament și, potențial, rezultatele biologice. Dacă da, există posibilitatea de a îmbunătăți supraviețuirea și supraviețuirea pacienților cu cancer.

Mulțumiri

Le mulțumim pacienților pentru participarea și angajamentul lor continuu, personalului de cercetare și absolvent al Proiectului Stress și Imunitate pentru Cancerul de Sân pentru numeroasele lor contribuții și colegilor pentru comentariile lor utile la articol.

REFERINȚE

  • 1 Chida Y , Hamer M , Wardle J , Steptoe A . Factorii psihologici legați de stres contribuie la incidența și supraviețuirea cancerului? Nat Clin Pract Oncol. 2008 ; 5 : 466 ‒ 475 .CrossrefPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 2 Dhabhar FS , McEwen BS . Efectele bidirecționale ale stresului asupra funcției imune: explicații posibile pentru efectele salubre și nocive . În: R Ader , ed. Psihoneuroimunologie . New York, NY : Elsevier; 2007 : 723 ‒ 760 .CrossrefGoogle Academic
  • 3 Antoni MH , Lutgendorf SK , Cole SW , et al. Influența factorilor bio-comportamentali asupra biologiei tumorii: căi și mecanisme . Nat Rev Cancer. 2006 ; 6 : 240 ‒ 248 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 4 Miller AH , Ancoli-Israel S , Bower JE , Capuron L , Irwin MR . Mecanisme neuroendocrino-imune ale comorbidităților comportamentale la pacienții cu cancer . J Clin Oncol. 2008 ; 26 : 971 ‒ 982 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 5 Andersen BL , Kiecolt-Glaser JK , Glaser R . Un model biocomportamental al stresului cancerului și al cursului bolii . Sunt psiholog. 1994 ; 49 : 389 ‒ 404 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 6 Andersen BL , Farrar WB , Golden-Kreutz DM , et al. Modificări psihologice, comportamentale și imunitare după o intervenție psihologică: un studiu clinic . J Clin Oncol. 2004 ; 22 : 3570 ‒ 3580 .CrossrefPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 7 ID Fleming , JS Cooper , GP Murphy , BO Sullivan , LH Sobin , JW Yarbro , eds. Manual de stadializare a cancerului AJCC . a 5-a ed . Philadelphia : Lippincott-Raven; 1997 .Google Academic
  • 8 White SJ , Freedman LS . Alocarea pacienților la grupul de tratament într-un studiu clinic controlat . Br J Cancer. 1978 ; 37 : 849 ‒ 857 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 9 Scott NW , McPherson GC , Ramsay CR , Campbell MK . Metoda de minimizare pentru alocarea la studiile clinice: o revizuire . Control Clin Trials. 2002 ; 23 : 662 ‒ 674 .CrossrefPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 10 Andersen BL , Farrar WB , Golden-Kreutz D , et al. Reducerea suferinței de la o intervenție psihologică contribuie la îmbunătățirea sănătății pacienților cu cancer . Comportamentul creierului Imun. 2007 ; 21 : 953 ‒ 961 .CrossrefPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 11 Andersen BL , Shelby RA , Golden-Kreutz DM . Rezultatele unui RCT al unei intervenții psihologice pentru pacienții cu cancer: I. Mecanisme de schimbare . J Consult Clin Psychol. 2007 ; 75 : 927 ‒ 938 .PubMedWeb of Science®Google Academic
  • 12 Horowitz M , Wilner N , Alvarez W . Impactul Scalei evenimentului: o măsură a stresului subiectiv . Psychosom Med. 1979 ; 41 : 209 ‒ 218 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 13 Kohout FJ , Berkman LF , Evans DA , Cornoni-Huntley J. Două forme mai scurte ale indicelui simptomelor depresiei CES-D . J Sănătate în vârstă. 1993 ; 5 : 179 ‒ 193 .CrossrefCASPubMedGoogle Academic
  • 14 Cox DR . Modele de regresie și tabele de viață . JR Stat Soc. 1972 ; 34 : 187 ‒ 220 .Biblioteca online WileyGoogle Academic
  • 15 Karnofsky DA , Burchenal JH . Evaluarea clinică a agenților chimioterapeutici în cancer . În: CM Macleod , ed. Evaluarea agenților chimioterapeutici . New York, NY : Columbia University Press; 1949 : 199 ‒ 205 .Google Academic
  • 16 McNair DM , Lorr M , Droppleman LF . Manual EITS pentru Profilul stărilor de dispoziție . San Diego, CA : Serviciu de testare educațională și industrială; 1971 .Google Academic
  • 17 Confer PD . Registrul James Cancer . Columbus, OH : Centrul cuprinzător al cancerului de la Universitatea de Stat din Ohio; 2008 .Google Academic
  • 18 Schairer C , Mink PJ , Carroll L , Devesa SS . Probabilitățile de deces din cauza cancerului de sân și a altor cauze în rândul femeilor paciente cu cancer de sân . J Natl Cancer Inst. 2004 ; 96 : 1311 ‒ 1321 .CrossrefPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 19 Kissane DW , Bloch S , Smith GC , et al. Psihoterapie de grup cognitiv-existențială pentru femeile cu cancer mamar primar: un studiu controlat randomizat . Psihooncologie. 2003 ; 12 : 532 ‒ 546 .Biblioteca online WileyPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 20 Kissane DW , Grabsch B , Clarke DM , et al. Terapie de grup de susținere-expresivă pentru femeile cu cancer de sân metastatic: supraviețuire și rezultat psihosocial dintr-un studiu controlat randomizat . Psihooncologie. 2007 ; 16 : 277 .Biblioteca online WileyPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 21 Goodwin PJ , Leszcz M , Ennis M. Efectul suportului psihosocial de grup asupra supraviețuirii în cancerul de sân metastatic . N Engl J Med. 2001 ; 345 : 1719 ‒ 1726 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 22 Spiegel D , Butler LD , Giese-Davis J , et al. Efectele terapiei de grup de susținere-expresivă asupra supraviețuirii pacienților cu cancer de sân metastatic: un studiu prospectiv randomizat . Cancer. 2007 ; 110 : 1130 ‒ 1138 .Biblioteca online WileyCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 23 Vandewalle B , Revillion F , Lefebvre J . Receptori beta-adrenergici funcționali în celulele cancerului de sân . J Cancer Res Clin Oncol. 1990 ; 116 : 303 ‒ 306 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 24 Sood AK , Bhatty R , Kamat AA , et al. Invazia mediată de hormonul de stres a celulelor canceroase ovariane . Clin Cancer Res. 2006 ; 12 : 369 ‒ 375 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 25 Stefanski V , Ben-Eliyahu S . Confruntare socială și metastaze tumorale la șobolani: înfrângere și mecanisme beta-adrenergice . Physiol Behav. 1996 ; 60 : 277 ‒ 282 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 26 Masur K , Niggemann B , Zanker KS , Entschladen F . Migrarea indusă de norepinefrină a celulelor carcinomului de colon SW 480 este inhibată de beta-blocante . Cancer Res. 2001 ; 61 : 2866 ‒ 2869 .CASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 27 Rangarajan S , Enserink JM , Kuiperij H , et al. AMP ciclic induce aderența celulară mediată de integrină prin Epac și Rap1 la stimularea receptorului I22  adrenergic . J Cell Biol. 2003 ; 160 : 487 ‒ 493 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 28 Thaker PH , Lutgendorf SK , Sood AK . Impactul neuroendocrin al stresului cronic asupra cancerului . Ciclul celulei. 2007 ; 6 : 430 ‒ 433 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 29 Raison CL , Miller AH . Depresia în cancer: noi evoluții în ceea ce privește diagnosticul și tratamentul . Biol Psychol. 2003 ; 54 : 283 ‒ 294 .CrossrefPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 30 Badino GR , Novelli A , Girardi C , Di Carlo F . Dovezi pentru subtipurile funcționale de receptori β-adrenergici în celulele canceroase de sân CG-5 . Pharmacol Res. 1996 ; 33 : 255 ‒ 260 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 31 Kronfol Z , Nair M , Zhang Q , Hil EE , Brown MB . Măsuri imune circadiene la voluntari sănătoși: relație cu hormonii axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal și neurotransmițătorii simpatici . Psychosom Med. 1997 ; 59 : 42 ‒ 50 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 32 Rich T , Innominato PF , Boerner J , et al. Citokinele serice crescute s-au corelat cu comportamentul modificat, ritmul cortizolului seric și modelele de activitate de repaus de 24 de ore reduse la pacienții cu cancer colorectal metastatic . Clin Cancer Res. 2005 ; 11 : 1757 ‒ 1764 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 33 Sephton SE , Sapolsky RM , Kraemer HC , Spiegel D. Ritmul diurn al cortizolului ca un predictor al supraviețuirii cancerului de sân . J Natl Cancer Inst. 2000 ; 92 : 994 ‒ 1000 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 34 Mormont MC , Waterhouse J , Bleuzen P , et al. Ritmurile marcate de odihnă/activitate de 24 de ore sunt asociate cu o calitate mai bună a vieții, un răspuns mai bun și o supraviețuire mai lungă la pacienții cu cancer colorectal metastatic și o stare bună de performanță . Clin Cancer Res. 2000 ; 6 : 3038 ‒ 3045 .CASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 35 Ben-Eliyahu S , Yirmiya R , Liebeskind JC , Taylor AN , Gale RP . Stresul crește răspândirea metastatică a unei tumori mamare la șobolani: dovezi pentru medierea de către sistemul imunitar . Comportamentul creierului Imun. 1991 ; 5 : 193 ‒ 205 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 36 Kalinichenko VV , Mokyr MB , Graf LHJr , Cohen RL , Chambers DA . Inhibarea mediată de norepinefrină a generării de limfocite T citotoxice antitumorale implică un mecanism de receptor beta-adrenergic și scăderea expresiei genei TNF-alfa . J Immunol. 1999 ; 163 : 2492 ‒ 2499 .CASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 37 Andersen BL , Farrar WB , Golden-Kreutz D , et al. Stresul și răspunsurile imune după tratamentul chirurgical pentru cancerul de sân regional . J Natl Cancer Inst. 1998 ; 90 : 30 ‒ 36 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 38 Kim S , Keku TO , Martin C , et al. Nivelurile circulante ale citokinelor inflamatorii și riscul de adenoame colorectale . Cancer Res. 2008 ; 68 : 323 ‒ 328 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 39 Elenkov IJ , Chrousos GP . Hormoni de stres, citokine proinflamatorii și antiinflamatorii și autoimunitate . Ann NY Acad Sci. 2002 ; 966 : 290 ‒ 303 .Biblioteca online WileyCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 40 Merritt WM , Lin YG , Spannuth WA , et al. Efectul reducerii la tăcere a genei interleukinei-8 cu ARN interferent mic încapsulat în lipozomi asupra creșterii celulelor canceroase ovariane . J Natl Cancer Inst. 2008 ; 100 : 359 ‒ 372 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 41 Thaker PH , Han LY , Kamat AA , et al. Stresul cronic promovează creșterea tumorii și angiogeneza într-un model de șoarece de carcinom ovarian . Nat Med. 2006 ; 12 : 939 ‒ 944 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 42 Bunt SK , Sinha P , Clements VK , Leips J , Ostrand-Rosenberg S . Inflamația redusă în micromediul tumoral întârzie acumularea de celule supresoare derivate din mieloide și limitează progresia tumorii . Cancer Res. 2007 ; 67 : 10019 ‒ 10026 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 43 Wu W , Chaudhuri S , Brickley DR , Pang D , Karrison T , Conzen SD . Analiza microarray relevă gene de supraviețuire reglate de glucocorticoizi care sunt asociate cu inhibarea apoptozei în celulele epiteliale mamare . Cancer Res. 2004 ; 64 : 1757 ‒ 1764 .CASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 44 Thornton LM , Andersen BL , Carson WEIII . Precursori imunitari, endocrini și comportamentali ai recidivei cancerului de sân: o analiză caz-control . Cancer Immunol Immunother. 2008 ; 57 : 1471 ‒ 1481 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 45 Morrow GR , Andrews PL , Hickok JT , Roscoe JA , Matteson S . Oboseala asociată cu cancerul și tratamentul acestuia . Suport pentru îngrijirea cancerului. 2002 ; 10 : 389 ‒ 398 .CrossrefPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 46 Anisman H , Hayley S , Turrin N , Merali Z . Citokinele ca factor de stres: implicații pentru boala depresivă . Int J Neuropsihofarmacol. 2002 ; 5 : 357 ‒ 373 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 47 Ruka W , Rutkowski P , Kaminska J , Rysinska A , Steffen J . Modificări ale testelor de sânge de rutină la pacienții adulți cu sarcoame ale țesuturilor moi: relații cu nivelurile serice ale citokinelor și semnificația prognostică . Ann Oncol. 2001 ; 12 : 1423 ‒ 1432 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 48 Redd WH , Montgomery GH , DuHamel KN . Intervenție comportamentală pentru efectele secundare ale tratamentului cancerului . J Natl Cancer Inst. 2001 ; 93 : 810 ‒ 823 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 49 Sheard T , Maguire P . Efectul intervențiilor psihologice asupra anxietății și depresiei la pacienții cu cancer: rezultatele a 2 meta-analize . Br J Cancer. 1999 ; 80 : 1770 ‒ 1780 .CrossrefCASPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 50 Adler NE , Pagina AEK . Îngrijirea cancerului pentru întregul pacient: satisfacerea nevoilor psihosociale de sănătate . Washington, DC : The National Academies Press; 2008 .Google Academic
  • 51 Beslija SEA , Bonneterre J , Burstein HJ , et al. Pentru Grupul Cooperativ Central European. Consens asupra tratamentului medical al cancerului de sân metastatic . Tratament pentru cancerul de sân. 2003 ; 81 : 1 ‒ 7 .CrossrefPubMedWeb of Science®Google Academic
  • 52 M Hewitt , R Herdman , J Holland , eds. Eficacitatea intervențiilor psihosociale pentru femeile cu cancer de sân . În: Întâmpinarea nevoilor psihosociale ale femeilor cu cancer de sân . Washington, DC : The National Academies Press; 2004 : 95 – 132 .Google Academic

Efectul exercițiului fizic asupra mortalității și recurenței la pacienții cu cancer: o revizuire sistematică și meta-analiză

Abstract

Scop: Exercițiile fizice ar putea reduce riscul de recidivă a cancerului și ar putea îmbunătăți mortalitatea, capacitatea de efort, funcția fizică și cardiovasculară, puterea și calitatea vieții la pacienții cu cancer. Această revizuire sistematică și meta-analiză a studiilor randomizate controlate (RCT) și-a propus să determine efectele exercițiilor fizice asupra mortalității și recurenței la pacienții cu cancer. 

Metode:Am căutat articole publicate înainte de mai 2019 în MEDLINE, CINAHL, Biblioteca Cochrane, Scopus, ProQuest și PEDro. Am inclus RCT-uri ale intervențiilor de exerciții, cum ar fi exercițiile de rezistență și exercițiile aerobe, la pacienții cu cancer care au evaluat riscul de mortalitate și recidivă. Diferența medie standardizată cu intervale de încredere (IC) de 95% a fost calculată pentru indici cantitativi. Modelul cu efecte aleatoare a fost utilizat ca metodă de punere în comun.

 Rezultate: Din 2868 de articole preluate, 8 RCT au fost incluse în meta-analiză, cu un scor mediu PEDro de 4,50 (SD = 1,25). Exercițiul a redus semnificativ riscul de mortalitate la pacienții cu cancer și la supraviețuitorii cancerului (raportul de risc [RR] = 0,76, 95% CI = 0,40-0,93, 2 = 0%, P= .009). Exercițiul a redus semnificativ riscul de recidivă la supraviețuitorii de cancer (RR = 0,52, 95% CI = 0,29-0,92, 2 = 25%, P = .030). 

Concluzie: Acest studiu a constatat că exercițiile fizice au un efect favorabil asupra mortalității și recidivei la pacienții cu cancer. Cu toate acestea, efectul nu a putut fi determinat pe deplin din cauza insuficienței datelor.

Integr Cancer Ther. 2020; 19: 1534735420917462.

Publicat online 1 iunie 2020. doi:  10.1177/1534735420917462

PMCID: PMC7273753 PMID: 32476493

Shinichiro Morishita , PhD, 

Yohei Hamaue , PhD, 

Takuya Fukushima , PhD, 

Takashi Tanaka , BSc, 

Jack B. Fu , MD, 

4 și 

Jiro Nakano , PhD 

5

 Informații despre autor Note despre articol Informații privind 

drepturile de autor și licență Declinare a răspunderiiAcest articol a fost 

citat de alte articole din PMC.

Mergi la:

Introducere

Potrivit Global Cancer Statistics (2018), povara globală a cancerului a crescut la 18,1 milioane de cazuri noi și 9,6 milioane de decese prin cancer. 1 Cele mai frecvente simptome pe care le prezintă pacienții cu cancer sunt durerea și oboseala ca urmare a tratamentului. 2 În plus, în populația generală, depresia și anxietatea afectează până la 20%, respectiv 10% dintre pacienții cu cancer, în contrast cu 5% și, respectiv, 7% în ultimul an. 3 Disfuncția musculară este, de asemenea, un fenomen comun în cancer, unde pacienții dintr-o gamă largă de diagnostice sunt supuși unei funcții musculare afectate. 4 Deoarece pacienții cu cancer prezintă diferite simptome, calitatea vieții lor (QOL) este o preocupare majoră. 5Disfuncția musculară și sarcopenia au fost asociate cu o stare slabă de performanță, un risc crescut de mortalitate și o prevalență mai mare a efectelor secundare ale tratamentului. 6 Cu toate acestea, așa cum indică recenziile sistematice și meta-analizele, exercițiul fizic are efecte benefice asupra calității de viață, 7 forței musculare, funcției musculare și fitnessului aerobic, 8 și oboseala legată de cancer la pacienții cu cancer. 9– 11 Adulții cu cancer sunt sfătuiți că exercițiile fizice pot oferi beneficii QOL și fitness în timpul sau după tratament. Evaluările sistematice care examinează pacienții cu toate tipurile de cancer au arătat influența pozitivă a exercițiilor fizice asupra calității de viață în timpul tratamentului activ. 12

Exercițiul fizic poate fi, de asemenea, o metodă eficientă de îmbunătățire a capacității de efort, a funcției fizice și cardiovasculare și a forței pacientului. De asemenea, poate reduce riscul de reapariție a cancerului și poate îmbunătăți șansele de mortalitate. 13 O altă analiză a arătat, de asemenea, că pacienții cu cancer care au efectuat exerciții fizice după diagnosticul lor au fost observați a avea un risc relativ mai scăzut de mortalitate și recidivă prin cancer și au experimentat efecte adverse mai puțin sau mai puțin severe. Prin urmare, este sigur să speculăm că exercițiul fizic este o terapie adjuvantă importantă pentru cancer. 14Această revizuire sistematică și meta-analiză a studiilor randomizate controlate (RCT) și-a propus să determine modul în care exercițiile fizice, cum ar fi exercițiile de rezistență și exercițiile aerobe, afectează mortalitatea și recurența la pacienții cu cancer în orice moment de supraviețuire.

Mergi la:

Metode

Protocol

Am respectat regulile pentru articolele de raportare preferate pentru revizuiri sistematice și meta-analize. 15 Am folosit un protocol prespecificat, înregistrat la PROSPERO (CRD:42019140268).

Strategia de căutare

Căutări de literatură au fost efectuate în MEDLINE, CINAHL, Biblioteca Cochrane, Scopus, ProQuest și PEDro pentru articolele publicate înainte de mai 2019. Strategia de căutare a fost efectuată pe bazele de date menționate mai sus, pe baza următorilor termeni MeSH: „cancer”, „tumor” „studiu controlat randomizat”, „exercițiu”, „reabilitare” și „terapie fizică”. Sintagma „tulburare pentru cancer” a fost folosită și pentru căutare (de exemplu, limfom, malignitate hematopoietică, carcinosarcom). În plus, cuvintele „mortalitate”, „recurență” și „prevalență” au fost adăugate la termenii de căutare.

Criterii de selecție

Criteriile de includere au constat în studii clinice controlate randomizate care au inclus pacienți cu cancer și supraviețuitori de cancer în orice cadru; grupul de intervenție a efectuat exerciții fizice și au fost evaluate efectele acestuia asupra mortalității. Au fost excluse recenzii sistematice, editoriale, studii transversale, rapoarte de caz și serii de cazuri. Îndrumarea exercițiului a fost, de asemenea, exclusă din intervenție. Pentru comparații a fost folosit un grup de control, care nu a primit nicio intervenție de exercițiu (major). Diferitele etape ale selecției studiului sunt prezentate înfigura 1. Titlurile și rezumatele tuturor articolelor preluate au fost verificate de 5 recenzori independenți pentru a asigura eligibilitatea acestora. Articolele cu text integral au fost preluate pentru revizuire atunci când a existat un indiciu că îndeplinesc criteriile de includere sau când nu existau suficiente informații în rezumat și titlu pentru a lua o decizie. Pentru a efectua meta-analiză, au fost examinate detaliile datelor. Includerea finală a RCT eligibile a fost determinată în cadrul reuniunilor de consens la care au participat toți autorii.

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 10.1177_1534735420917462-fig1.jpg

Figura 1.

Studiu diagrama fluxului procesului de selecție.

Extragerea datelor

Doi evaluatori au fost responsabili pentru extragerea datelor. Atunci când datele din textul integral al unui articol au fost considerate insuficiente, autorii articolului au fost contactați prin e-mail pentru informații suplimentare. Din fiecare studiu inclus au fost extrase următoarele date: numele de familie al primului autor, anul publicării, tipul de cancer, dimensiunea eșantionului, tipul de exercițiu, durata și momentul exercițiului și perioada de observare. Datele privind mortalitatea, recurența și prevalența au fost selectate pentru meta-analiză.

Evaluarea calitatii

Evaluarea calității metodologice a studiilor, inclusiv riscul lor de părtinire, a fost efectuată utilizând instrumentul Cochrane pentru evaluarea riscului de părtinire. 16 Acest instrument include următoarele 7 domenii: generarea aleatorie a secvenței, ascunderea alocării, orbirea participanților și a personalului, orbirea evaluării rezultatelor, date incomplete ale rezultatelor, raportare selectivă și alte surse potențiale de părtinire. Doi recenzori instruiți au punctat fiecare item conform criteriilor stabilite de Higgins și colab. în 2011. 16 Potențialele dezacorduri au fost rezolvate în timpul întâlnirilor de consens cu toți autorii prezenți. Calitatea studiilor a fost evaluată utilizând criteriile Grading of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation (GRADE). 17

Analiza datelor

Toate analizele statistice au fost efectuate folosind software-ul Review Manager, versiunea 5.1. 18 Am calculat raportul de risc (RR) pentru fiecare raport pentru a investiga efectul exercițiului asupra mortalității și recurenței. Diferența medie standardizată cu intervale de încredere (IC) de 95% a fost calculată pentru indici cantitativi. Modelul cu efecte aleatoare a fost utilizat ca metodă de punere în comun. Am evaluat, de asemenea, eterogenitatea statistică folosind statistica 2 . În plus, am adoptat nivelurile de 2 care au fost sugerate de Manualul Cochrane pentru revizuiri sistematice ale intervențiilor ( 2valorile de 0%, 25%, 50% și 75% au reprezentat eterogenitate nu, scăzută, moderată și, respectiv, mare). Pragul de interpretare a valorii 2 poate induce în eroare. Prin urmare, am determinat importanța valorii 2 observate prin evaluarea mărimii și direcției efectului, precum și a puterii dovezilor pentru eterogenitatea clinică.

Mergi la:

Rezultate

Selectarea studiilor

Căutările în baza de date au găsit 2868 de referințe, care au fost reduse la 2698 după excluderea articolelor duplicate. Restul de 2698 de studii au fost examinate după titlu și rezumat, ceea ce a dus la excluderea a 2384 de studii din cauza designurilor de studii irelevante sau a discrepanțelor privind populația sau tipul de intervenție. A fost efectuată o revizuire a textului integral pentru 314 RCT și 306 RCT au fost excluse. figura 1arată rezultatul procesului de căutare și selecție a studiilor. Studiile incluse au fost efectuate în următoarele țări: 3 în Germania, 19– 21 2 în Australia, 22 , 23 și 1 fiecare în Canada, 24 în Statele Unite, 25 și Elveția. 26

Caracteristicile studiului

Caracteristicile detaliate ale celor 8 RCT sunt prezentate întabelul 1. Subiecții din 2 dintre RCT 23 , 24 au fost pacienți cu cancer de sân postoperator. Aceste studii au arătat că exercițiile aerobe și exercițiile de rezistență au avut un efect pozitiv asupra supraviețuirii pacienților cu cancer. În alte RCT, subiecții au fost pacienți care au fost diagnosticați cu cancer pulmonar. În acest studiu, exercițiile aerobice au avut un efect pozitiv asupra perioadei de supraviețuire. 22 Pacienții din alte RCT 26 au primit orice intervenție înainte de operație. Acest studiu a arătat că antrenamentul pe intervale de mare intensitate a dus la reducerea mortalității. Un RCT a fost destinat pacienților care au fost candidați pentru transplant alogenic de celule stem hematopoietice. 21 Restul RCT au inclus pacienți cu diferite diagnostice de cancer, 1920 cu unul dintre RCT care vizează pacienții cu cancer care au avut insuficiență cardiacă. 25 Acest studiu a arătat că exercițiile aerobe au avut un efect asupra reducerii mortalității de orice cauză.

Tabelul 1.

Caracteristicile Studiilor Incluse.

Autor, AnTipul de cancerIntervenţieParticipanți (sex, număr, vârstă)IntervenţieDurata și momentul exercițiuluiPerioada de observareMăsură (rezultat)
Courneya et al, 24 2014SânulEx1 = exercițiu aerobic
Ex2 = antrenament de rezistență
vs
Con = îngrijire obișnuită
% femei = 100%
Ex = 160
<50 ani = 90
>50 ani = 70
Con = 82
<50 ani = 42
>50 ani = 40
Exerciții aerobice: de 3 ori/săptămână, începând cu 60% din VO2max timp de 1-6 săptămâni și progresând la 70% în 7-12 săptămâni și 80% după 12 săptămâni. Durata exercițiului a început la 15 minute timp de 1-3 săptămâni și a crescut cu 5 minute la fiecare 3 săptămâni până la 45 de minute la 18 săptămâni.
Exercițiu de rezistență (3 ori/săptămână): efectuarea a 2 seturi de 8-12 repetări a 9 exerciții diferite la 60% până la 70% din maximul estimat de 1 repetare.
Durata chimioterapiei, care începe la 1-2 săptămâni după începerea chimioterapiei și se termină la 3 săptămâni după terminarea chimioterapiei (cel puțin 18 săptămâni)8 aniDFS, mortalitate, DDFS, RFI
Dhillon și colab., 22 2017PlămânEx = exercițiu aerobic
vs
Con = îngrijire obișnuită
% female = 45%
Ex = 56
64 (38-80) years
Con = 55
64 (34-76) years
Increasing recreational physical activity (PA) by>3 MET h/week. Sessions lasted 1 hour; 45-minute PA; 15-minute behavior support. PA was predominantly aerobic, and home-based PA was encouraged.Ambulatory treatment
8 weeks
6 monthsMortality, PA, accelerometers (min/day)
Hayes et al,23 2017BreastEx = aerobic and resistance exercise
vs
Con = usual care
% female = 100%
Ex = 207
51.7 ± 8.8 years
Con = 130
53.9 ± 8.3 years
Aerobic-based and resistance-based: 180+ minutes, moderate-intensity exercise, to be accumulated on at least 4 days per week. Commencing at 6 weeks postsurgery.Postsurgery
Home exercise
8 months
96 monthsMortality, DFS
Jones et al,25 2014MixEx = aerobic training
vs
Con = usual care
% female = 26%
Ex = 47
64 ± 10 years
Con = 43
66 ± 11 years
Patients with heart failure
Supervised aerobic training (treadmill or stationary cycle ergometer) sessions per week lasting 20 to 45 minutes per session at 60% to 70% of heart rate reserve.Ambulatory treatment
Home exercise
12 weeks
12 monthsAll-cause mortality
Licker et al,26 2017MixEx = high-intensity interval training
vs
Con = usual care
% female = 40%
Ex = 74
64 ± 13 years
Con = 77
64 ± 10 years
After a 5-minute warm-up period at 50% at peak work rate (peakWR); two 10-minute series of 15-second sprint intervals (at 80% to 100% peakWR) interspersed by 15-second pauses and a 4-minute rest between the 2 series; cooled down with a 5-minute active recovery period at 30% peakWR.Presurgery
Ambulatory treatment (2-3 times/week)
30 daysPostoperative 30-day mortality
Rief et al,19 2014MixEx = resistance training
vs
Con = control
% female = 45%
Ex = 30
61.3 ± 10.1 years
Con = 30
64.1 ± 10.9 years
Resistance training: 30 minutesDuring hospitalization
2 weeks
12 weeksMortality, pain score
Rief et al,20 2016MixEx = resistance training
vs
Con = passive physical therapy
% female = 45%
Ex = 30
61.3 ± 10.1 years
Con = 30
64.1 ± 10.9 years
Resistance training: 30 minutesDuring hospitalization
2 weeks
10 months (range = 2-35 months)Mortality, PFS, bone survival
Wiskemann et al,21 2015Allogeneic hematopoietic stem cell transplantEx = endurance exercises and resistance exercises
vs
Con = usual care
% female = 33%
Ex = 50
48.2 ± 14.5 years
Con = 53
50.0 ± 12.4 years
O combinație de exerciții de anduranță, de 3 până la 5 ori pe săptămână, și exerciții de rezistență de două ori pe săptămână, fiecare sesiune durând 20 până la 40 de minute.După transplant alogenic de celule stem
Înainte și după internarea în spital
După externare: 8 săptămâni
2 aniNRM, TM

Deschide într-o fereastră separată

Abrevieri: Ex, grup de exerciții; Con, grup de control; VO 2max , rata maximă de consum de oxigen; DFS, supraviețuire fără boală; DDFS, DFS distant; RFI, interval fără recurență; MET, echivalentul metabolic al sarcinii; PFS, supraviețuire fără progresie; NRM, mortalitate fără recădere; TM, mortalitate totală.

Intervențiile din RCT au fost clasificate aproximativ în 2 categorii: un program de intervenție de reabilitare pe termen scurt (cu o durată de 2 săptămâni) care a fost efectuat într-un cadru spitalicesc 19 , 20 și tratament ambulatoriu sau exercițiu la domiciliu (cu o durată de 2-8 ). luni) pentru ambulatoriu de lungă durată. 21– 26 În ceea ce privește conținutul intervențiilor, s-au efectuat exerciții aerobice și/sau antrenament de rezistență în toate ECR.

Calitatea studiului

Evaluarea riscului de părtinire este prezentată înFigurile 2și​și3.3. Riscul de părtinire pentru alte domenii de părtinire a variat în cadrul studiilor incluse. Datorită naturii intervențiilor, era de așteptat ca orbirea participanților și a personalului care a efectuat intervențiile să fie imposibilă. În consecință, riscul de părtinire a performanței în toate studiile a fost ridicat. Calitatea studiilor evaluate de GRADE a fost moderată la fiecare rezultat (masa 2).

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 10.1177_1534735420917462-fig2.jpg

Figura 2.

Graficul riscului de părtinire bazat pe instrumentul Cochrane Collaboration pentru evaluarea riscului de părtinire.

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 10.1177_1534735420917462-fig3.jpg

Figura 3.

Rezumatul riscului de părtinire bazat pe instrumentul Cochrane Collaboration pentru evaluarea riscului de părtinire.

Masa 2.

NOTA Evaluare.

Evaluarea certitudiniiNr de PaciențiEfectCertitudineImportanţă
Nr. de studiiDesign de studiuRisc de părtinireIncoerențăIndirectitateImprecizieAlte considerațiiIntervenţieControlRelativ (IC 95%)Absolut (95% CI)
Mortalitate
8Studii randomizateserios aNeseriosNeseriosNeseriosNici unul93/656 (14,2%)125/579 (21,6%)RR 0,76 (0,62-0,93)Cu 52 mai puțin la 1000 (de la 82 mai puțin la 15 mai puțin)⨁⨁⨁◯
MODERAT
9—critice
Recidiva
3Studii randomizateserios aNeseriosNeseriosNeseriosNici unul25/367 (6,8%)42/294 (14,3%)RR 0,52 (0,29-0,92)Cu 69 mai puțin la 1000 (de la 101 mai puțin la 11 mai puțin)⨁⨁⨁◯
MODERAT
8—critice

Deschide într-o fereastră separată

Abrevieri: GRADE, Grading of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation; CI, interval de încredere; RR, raportul de risc.

a Toate studiile au fost considerate a include un risc de părtinire.

Efectul exercițiului asupra riscului de mortalitate și recidivă

Ca rezultat, 9 grupuri de exerciții din 8 RCT au fost incluse într-o meta-analiză cu efecte aleatorii. Această analiză a cuprins 656 de pacienți din grupurile de exerciții și 579 de pacienți din grupurile de control. Eficacitatea exercițiului fizic în ceea ce privește riscul de mortalitate și recidivă la pacienții cu cancer a fost apoi estimată folosind un teren forestier.

Meta-analiza a 9 grupuri de exerciții din 8 RCT-uri a arătat că exercițiul fizic a redus semnificativ riscul de mortalitate la pacienții cu cancer și la supraviețuitorii cancerului (RR = 0,76, 95% CI = 0,40-0,93, 2 = 0%, P = 0,009, n = 1235;Figura 4).

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 10.1177_1534735420917462-fig4.jpg

Figura 4.

Raportul de risc pentru efectul exercițiilor fizice asupra mortalității la pacienții cu cancer și la supraviețuitori.

Datele privind recurența cancerului au fost disponibile doar în 2 ECR, 23 , 24 dintre care unul a inclus 2 grupuri de exerciții. Astfel, a fost efectuată meta-analiză a 3 grupuri din 2 RCT, arătând efectul exercițiului asupra reducerii semnificative a riscului de recidivă la supraviețuitorii de cancer (RR = 0,52, 95% CI = 0,29-0,92, 2 = 25%, P = . 030, n = 661;Figura 5).

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 10.1177_1534735420917462-fig5.jpg

Figura 5.

Raportul de risc pentru efectul exercițiului asupra recurenței la supraviețuitorii cancerului.

Mergi la:

Discuţie

Această revizuire sistematică și meta-analiză au încercat să examineze dovezile cu privire la beneficiile exercițiului fizic asupra mortalității și recurenței la pacienții cu cancer. Această revizuire a inclus boli de sân, plămâni, malignitate hematologică și diverse diagnostice de cancer. Din câte știm, aceasta este prima meta-analiză care determină efectele exercițiilor fizice asupra mortalității și recidivei la pacienții cu cancer. Analiza noastră cantitativă a indicat că există dovezi care susțin ideea că exercițiul fizic poate îmbunătăți ratele de mortalitate și recurență la pacienții cu cancer.

Această meta-analiză a arătat, de asemenea, că intervențiile cu exerciții fizice afectează pozitiv ratele mortalității la pacienții cu cancer. Literatura existentă a arătat beneficiile antrenamentului fizic la pacienții cu insuficiență cardiacă, inclusiv reducerea ratelor mortalității cardiovasculare. 27 S-a demonstrat, de asemenea, că exercițiul fizic îmbunătățește toleranța la efort și calitatea vieții la pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC), precum și reduce internarea în spital și ratele de mortalitate. 28 Un alt studiu a arătat că intervențiile exercițiului fizic îmbunătățesc capacitatea de efort la pacienții cu boală renală cronică (IRC) și pot reduce riscul de mortalitate. 29Pacienții cu cancer pot primi aceleași beneficii de reducere a mortalității din exercițiul fizic ca și pacienții cu insuficiență cardiacă, BPOC și CKD. Un raport anterior a arătat că activitatea fizică a fost asociată cu o scădere semnificativă a riscurilor de mortalitate specifică cancerului și de toate cauzele la supraviețuitorii cancerului de sân. 30 În plus, același studiu a ilustrat, de asemenea, că exercițiul fizic poate reduce mortalitatea cardiovasculară în rândul supraviețuitorilor cancerului de sân. 30 În plus, intensitatea activității fizice în timpul liber ar trebui să fie cel puțin moderată, astfel încât să poată fi atinse efectele benefice ale reducerii mortalității generale prin cancer. 31 Promovarea activității fizice de orice intensitate și durată este o abordare importantă în reducerea riscului de mortalitate în populația generală.32 De asemenea, a fost observată o asociere doză-răspuns între activitatea fizică totală în timpul liber și riscul de mortalitate specifică cancerului. Activitățile fizice mai viguroase au adăugat beneficii în reducerea ratei mortalității, în contrast cu activitatea fizică moderată. 32 Creșterea activității fizice după sau în timpul unei intervenții de efort poate avea un efect asupra reducerii ratelor de mortalitate la pacienții cu cancer. Colegiul American de Medicină Sportivă a raportat că exercițiile fizice (printre altele) sunt asociate cu numeroase beneficii pentru sănătate, inclusiv un risc mai mic de boli cardiovasculare, diabet zaharat de tip 2, unele forme de cancer și mortalitate de toate cauzele ajustată în funcție de vârstă. 33Exercițiile fizice contribuie, de asemenea, la creșterea forței musculare, a masei musculare și a rezistenței la exerciții aerobice la pacienții cu cancer.

Această meta-analiză a mai arătat că exercițiile fizice au un efect pozitiv asupra recurenței la pacienții cu cancer. Mai precis, o intervenție de exercițiu poate ajuta la reducerea riscului de recidivă a cancerului de sân, 34 , 35 colorectal, 36 și de prostată 37 . Exercițiul moderat pare să exercite un efect protector asupra sistemului imunitar al populației generale. 38 Dhabhar 39sugerează că imunopotențiarea de la exercițiul moderat se datorează efectului bidirecțional al hormonilor de stres asupra imunității, unde creșterile subtile sunt benefice, în timp ce creșterile semnificative și susținute (așa cum se observă la efort prelungit și/sau intens) sunt dăunătoare gazdei. Funcția sistemului imunitar în timpul sau după terapia anticancer este importantă pentru rezultatele cancerului, cum ar fi complicațiile și/sau riscul de recidivă. 40 Întărirea sistemului imunitar poate ajuta pacienții cu cancer de sân cu risc crescut de reapariție a bolii. 41 Cunoașterea imunologiei fundamentale sugerează o apreciere adecvată a rolului exercițiului fizic în reducerea riscului de recidivă a cancerului. 40Mai mult, se raportează că exercițiile fizice pot induce apoptoza celulei canceroase și inhiba creșterea cancerului în experimente pe animale și in vitro, deși mecanismul acestor efecte ale exercițiului nu este clar. 42 , 43

Pentru constatările pe care le-am obținut în acest studiu, nu există nicio limitare specială cu privire la tipul de cancer de vizat, iar populația de pacienți poate sau nu să fi fost tratată pentru cancer. În plus, antrenamentul cu rezistență și exercițiul aerobic sunt enumerate ca intervenții de exerciții, astfel încât se presupune că pacienții cu stare de performanță înaltă au fost vizați (intervenția pentru pacienții cu stare de performanță scăzută trebuie luată în considerare).

Această revizuire a avut câteva limitări care ar trebui luate în considerare. Numărul de studii a fost prea mic pentru o analiză aprofundată cu stratificare în funcție de tipul de cancer, intervalul de timp al tratamentului și tipul de exercițiu fizic. În special, această revizuire a inclus diverse diagnostice de cancer, inclusiv cancer de sân, plămân, malignitate hematologică și alte tipuri de cancer. Simptomele și funcțiile fizice au fost distinse în funcție de tipul de cancer. Această meta-analiză a inclus 8 RCT care au examinat următoarele tipuri de exerciții fizice: exerciții aerobice, antrenament de rezistență sau o combinație a celor două. Diferențele între tipurile de exerciții fizice pot avea un impact asupra mortalității și a ratelor de recurență la pacienții cu cancer. În plus, rezultatele fals pozitive nu au putut fi excluse deoarece analiza secvenţială a procesului nu a putut fi efectuată. In cele din urma, această revizuire a fost limitată la studiile publicate în limba engleză; studiile relevante publicate în alte limbi pot oferi alte constatări.

Mergi la:

Concluzie

Această revizuire sistematică și meta-analiză au demonstrat că exercițiul fizic are un efect pozitiv asupra mortalității și ratelor de recurență la pacienții cu cancer. Cu toate acestea, datele existente pot fi insuficiente pentru a determina acest potențial efect benefic. În concluzie, este nevoie de o mai bună înțelegere a diferitelor tipuri de cancer, a diferitelor intervale de timp de tratament și a implementării unei intervenții cu exerciții fizice, precum și a celei mai bune măsuri obiective sau subiective pentru studiile RCT.

Mergi la:

Note de subsol

Nota autorului: Jiro Nakano este, de asemenea, afiliat la Kansai Medical University, Osaka, Japonia.Contribuit de

Contribuții ale autorului: SM și JN au adus contribuții substanțiale la concepție și design. YH și JN au fost responsabili pentru colectarea și asamblarea datelor. SM, YH, TF, TT și JN au efectuat căutarea literaturii și analiza datelor. SM, YH, TF, TT, JBF și JN au contribuit major la elaborarea și scrierea manuscrisului. Toți autorii au citit și au aprobat manuscrisul final.

Declarație de interese conflictuale: Autorul (autorii) nu a declarat niciun potențial conflict de interese în ceea ce privește cercetarea, calitatea de autor și/sau publicarea acestui articol.

Finanțare: Autorul(ii) au dezvăluit că au primit următorul sprijin financiar pentru cercetarea, paternitatea și/sau publicarea acestui articol: Acest studiu a fost susținut parțial de un Grant-in-Aid pentru Universitatea de Sănătate și Asistență Socială din Niigata, precum și ca Grant de sprijin al Centrului de Cancer MD Anderson CA 016672.

ID-uri ORCID: Shinichiro Morishita Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 10.1177_1534735420917462-img1.jpg https://orcid.org/0000-0002-4841-948X

Takuya Fukushima Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este 10.1177_1534735420917462-img1.jpg https://orcid.org/0000-0001-7075-9264

Mergi la:

Referințe

1. 

Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries . CA Cancer J Clin . 2018; 68 :394-424. [ PubMed ] [ Google Scholar ]2. 

Stark L, Tofthagen C, Visovsky C, McMillan SC. Experiența simptomelor pacienților cu cancer . J Hosp Palliat Nurs . 2012; 14 :61-70. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]3. 

Pitman A, Suleman S, Hyde N, Hodgkiss A. Depresie și anxietate la pacienții cu cancer . BMJ . 2018; 361 :k1415. [ PubMed ] [ Google Scholar ]4. 

Christensen JF, Jones LW, Andersen JL, Daugaard G, Rorth M, Hojman P. Muscle dysfunction in cancer patients . Ann Oncol . 2014; 25 :947-958. [ PubMed ] [ Google Scholar ]5. 

Charalambous A, Kouta C. Oboseala legată de cancer și calitatea vieții la pacienții cu cancer de prostată avansat, supuși chimioterapiei . Biomed Res Int . 2016; 2016 :3989286. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]6. 

Klassen O, Schmidt ME, Ulrich CM, et al. Forța musculară la pacienții cu cancer de sân care primesc diferite regimuri de tratament . J Caşexie Sarcopenie Muşchi . 2017; 8 :305-316. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]7. 

Gerritsen JK, Vincent AJ. Exercițiile fizice îmbunătățesc calitatea vieții la pacienții cu cancer: o revizuire sistematică și meta-analiză a studiilor controlate randomizate . Br J Sports Med . 2016; 50 :796-803. [ PubMed ] [ Google Scholar ]8. 

Segal R, Zwaal C, Green E, et al. Exerciții pentru persoanele cu cancer: un ghid de practică clinică . Curr Oncol . 2017; 24 :40-46. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]9. 

Patel JG, Bhise AR. Efectul exercițiilor aerobice asupra oboselii cauzate de cancer . Indian J Palliat Care . 2017; 23 :355-361. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]10. 

Nakano J, Hashizume K, Fukushima T, et al. Efectele exercițiilor aerobe și de rezistență asupra simptomelor fizice la pacienții cu cancer: o meta-analiză . Integr Cancer Ther . 2018; 17 :1048-1058. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]11. 

Sweegers MG, Altenburg TM, Brug J, et al. Efectele și moderatorii exercițiului asupra forței musculare, funcției musculare și fitnessului aerobic la pacienții cu cancer: o meta-analiză a datelor individuale ale pacientului . Br J Sports Med . 2019; 53 :812. [ PubMed ] [ Google Scholar ]12. 

Segal R, Zwaal C, Green E, et al. Exerciții pentru persoanele cu cancer: o revizuire sistematică . Curr Oncol . 2017; 24 :e290-e315. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]13. 

Morishita S, Tsubaki A, Fu JB. Activitatea fizică îmbunătățește supraviețuirea și mortalitatea în rândul pacienților cu diferite tipuri de cancer? Viitorul Oncol . 2017; 13 :1053-1055. [ PubMed ] [ Google Scholar ]14. 

Cormie P, Zopf EM, Zhang X, Schmitz KH. Impactul exercițiilor fizice asupra mortalității prin cancer, a recidivei și a efectelor adverse legate de tratament . Epidemiol Rev. 2017; 39 :71-92. [ PubMed ] [ Google Scholar ]15. 

Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; Grupul PRISMA. Elemente de raportare preferate pentru revizuiri sistematice și meta-analize: declarația PRISMA . PLoS Med . 2009; 6 :e1000097. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]16. 

Higgins JP, Altman DG, Gøtzsche PC, et al. Instrumentul Cochrane Collaborations pentru evaluarea riscului de părtinire în studiile randomizate . BMJ . 2011; 343 :d5928. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]17. 

Atkins D, Best D, Briss PA, et al. Clasificarea calității dovezilor și puterea recomandărilor . BMJ . 2004; 328 :1490. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]18. 

Review Manager (RevMan) [program de calculator]. Copenhaga, Danemarca: Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration; 2014. [ Google Scholar ]19. 

Rief H, Omlor G, Akbar M, et al. Fezabilitatea antrenamentului izometric al mușchilor spinali la pacienții cu metastaze osoase sub radioterapie – primele rezultate ale unui studiu pilot randomizat . BMC Cancer . 2014; 14:67 . [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]20. 

Rief H, Bruckner T, Schlampp I, et al. Antrenamentul de rezistență concomitent cu radioterapia metastazelor osoase spinale – supraviețuire și factori de prognostic ai unui studiu randomizat . Radiat Oncol . 2016; 11:97 . [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]21. 

Wiskemann J, Kleindienst N, Kuehl R, Dreger P, Schwerdtfeger R, Bohus M. Efectele exercițiului fizic asupra supraviețuirii după transplantul de celule stem alogene . Int J Cancer . 2015; 137 :2749-2756. [ PubMed ] [ Google Scholar ]22. 

Dhillon HM, Bell ML, van der Ploeg HP, et al. Impactul activității fizice asupra oboselii și calității vieții la persoanele cu cancer pulmonar avansat: un studiu controlat randomizat . Ann Oncol . 2017; 28 :1889-1897. [ PubMed ] [ Google Scholar ]23. 

Hayes SC, Steele ML, Spence RR, et al. Exerciții în urma cancerului de sân: analize exploratorii de supraviețuire a două studii randomizate, controlate . Tratament pentru cancerul de sân . 2018; 167 :505-514. [ PubMed ] [ Google Scholar ]24. 

Courneya KS, Segal RJ, McKenzie DC, et al. Efectele exercițiilor fizice în timpul chimioterapiei adjuvante asupra rezultatelor cancerului de sân . Med Sci Sports Exercice . 2014; 46 :1744-1751. [ PubMed ] [ Google Scholar ]25. 

Jones LW, Douglas PS, Khouri MG, et al. Siguranța și eficacitatea antrenamentului aerobic la pacienții cu cancer care au insuficiență cardiacă: o analiză a studiului randomizat HF-ACTION . J Clin Oncol . 2014; 32 :2496-2502. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]26. 

Licker M, Karenovics W, Diaper J, et al. Antrenament preoperator pe termen scurt de mare intensitate la intervale la pacienții care așteaptă o intervenție chirurgicală pentru cancer pulmonar: un studiu controlat randomizat . J Thorac Oncol . 2017; 12 :323-333. [ PubMed ] [ Google Scholar ]27. 

Anderson L, Oldridge N, Thompson DR, et al. Reabilitarea cardiacă bazată pe exerciții pentru boala coronariană: revizuire sistematică Cochrane și meta-analiză . J Am Coll Cardiol . 2016; 67 :1-12. [ PubMed ] [ Google Scholar ]28. 

Schaadt L, Christensen R, Kristensen LE, Henriksen M. Creșterea mortalității la pacienții cu BPOC severă asociată cu exerciții de mare intensitate: un studiu preliminar de cohortă . Int J Chron Obstruct Pulmon Dis . 2016; 11 :2329-2334. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]29. 

Greenwood SA, Castle E, Lindup H, et al. Mortalitatea și morbiditatea în urma reabilitării renale pe bază de efort la pacienții cu boală renală cronică: efectul finalizării programului și schimbarea capacității de efort . Transplant Nephrol Dial . 2019; 34 :618-625. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]30. 

Spei ME, Samoli E, Bravi F, La Vecchia C, Bamia C, Benetou V. Activitatea fizică la supraviețuitorii cancerului de sân: o revizuire sistematică și meta-analiză asupra supraviețuirii globale și a cancerului de sân . Sânul . 2019; 44 :144-152. [ PubMed ] [ Google Scholar ]31. 

Laukkanen JA, Rauramaa R, Mäkikallio TH, Toriola AT, Kurl S. Intensity of leisure-time physical activity and cancer mortality in men . Br J Sports Med . 2011; 45 :125-129. [ PubMed ] [ Google Scholar ]32. 

Zhao M, Veeranki SP, Li S, Steffen LM, Xi B. Asocieri benefice ale dozelor mici și mari de activitate fizică în timpul liber cu toate cauzele, bolile cardiovasculare și mortalitatea prin cancer: un studiu național de cohortă pe 88.140 de adulți din SUA . Br J Sports Med . 2019; 53 :1405-1411. [ PubMed ] [ Google Scholar ]33. 

Riebe D, Franklin BA, Thompson PD, et al. Actualizarea recomandărilor ACSM pentru screening-ul de sănătate pentru pregătirea efortului fizic . Med Sci Sports Exercice . 2015; 47 :2473-2479. [ PubMed ] [ Google Scholar ]34. 

Holmes MD, Chen WY, Feskanich D, Kroenke CH, Colditz GA. Activitatea fizică și supraviețuirea după diagnosticul cancerului de sân . JAMA . 2005; 293 :2479-2486. [ PubMed ] [ Google Scholar ]35. 

Sternfeld B, Weltzien E, Quesenberry CP, et al. Activitatea fizică și riscul de recidivă și mortalitate la supraviețuitorii cancerului de sân: constatări din studiul LACE . Biomarkeri de epidemiol de cancer Prev . 2009; 18 :87-95. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]36. 

Meyerhardt JA, Heseltine D, Niedzwiecki D, et al. Impactul activității fizice asupra recidivei și supraviețuirii cancerului la pacienții cu cancer de colon în stadiul III: constatări din CALGB 89803 . J Clin Oncol . 2006; 24 :3535-3541. [ PubMed ] [ Google Scholar ]37. 

Richman EL, Kenfield SA, Stampfer MJ, Paciorek A, Carroll PR, Chan JM. Activitatea fizică după diagnostic și riscul de progresie a cancerului de prostată: date din demersul de cercetare urologică strategică a cancerului de prostată . Cancer Res . 2011; 71 :3889-3895. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]38. 

Brolinson PG, Elliott D. Exercițiul și sistemul imunitar . Clin Sports Med . 2007; 26 :311-319. [ PubMed ] [ Google Scholar ]39. 

Dhabhar FS. Creșterea funcției imunitare indusă de stres – rolul hormonilor de stres, al traficului de leucocite și al citokinelor . Brain Behav Immun . 2002; 16 :785-798. [ PubMed ] [ Google Scholar ]40. 

Fairey AS, Courneya KS, Field CJ, Mackey JR. Exercițiul fizic și funcția sistemului imunitar la supraviețuitorii de cancer: o revizuire cuprinzătoare și direcții viitoare . Cancer . 2002; 94 :539-551. [ PubMed ] [ Google Scholar ]41. 

Standish LJ, Sweet ES, Novack J, și colab. Cancerul de sân și sistemul imunitar . J Soc Integr Oncol . 2008; 6 :158-168. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]42. 

Dethlefsen C, Hansen LS, Lillelund C, et al. Catecolaminele induse de efort activează calea supresoare a tumorii hipopotamice pentru a reduce riscurile de dezvoltare a cancerului de sân . Cancer Res . 2017; 77 :4894-4904. [ PubMed ] [ Google Scholar ]43. 

Malicka I, Siewierska K, Kobierzycki C, et al. Impactul antrenamentului fizic asupra hormonilor sexuali și receptorilor acestora în timpul . Anticancer Res . 2017; 37 :3581-3589. [ PubMed ] [ Google Scholar ]


Articole din 

Terapiile integrative ale cancerului sunt furnizate aici prin amabilitatea 

publicațiilor SAGE

Administrarea pe termen lung a AHCC ca supliment alimentar la o pacientă după o intervenție chirurgicală și chimioterapie pentru cancerul de sân: raport de caz

Administrarea pe termen lung a compusului corelat cu hexoză activă ca supliment alimentar la o pacientă după o intervenție chirurgicală și chimioterapie pentru cancerul de sân: raport de caz

Abstract

Active Hexose Correlated Compound (AHCC) este un supliment alimentar obținut prin cultivarea lichidă pe termen lung a miceliului shiitake. AHCC are diverse funcții biologice; în special, efectul său de stimulare imunitară este bine cunoscut. În ultimii ani, utilizarea pacienților pentru tratamentul cancerului este în creștere în domeniul îngrijirii medicale integrate sub inițiativa medicilor și a altor experți paramedici. Practic, au fost raportate cercetări AHCC atât pe modele animale, cât și pe studii clinice umane, dar au fost raportate un număr insuficient de cazuri individuale. Prin urmare, raportăm cazul unei paciente cu cancer de sân care a luat AHCC (3 g/zi) timp de 9 ani în urma intervenției chirurgicale pentru cancer de sân și a tratamentului cu chimioterapie.

Rezultatele au indicat nicio recidivă a cancerului în timpul perioadei de consum de AHCC și nicio creștere a markerilor tumorali (CEA, CA 15-3); în plus, s-a menținut o bună calitate a vieții. În plus, nu au existat raportări de reacții adverse despre care se crede că ar fi cauzate de AHCC. În concluzie, raportăm un caz în care o pacientă a ingerat AHCC timp de aproape un deceniu după operația de cancer la sân, menținând o stare bună de sănătate.

Koji Wakame

Departamentul de Farmacologie, Hokkaido Pharmaceutical University School of Pharmacy, Japonia

Jun Takanari

Grupul de Știință și Dezvoltare, Amino Up Chemical Co. Ltd., Japonia

Atsuya Sato

Grupul de Știință și Dezvoltare, Amino Up Chemical Co. Ltd., Japonia

Satomi Shirakawa

Grupul de Știință și Dezvoltare, Amino Up Chemical Co. Ltd., Japonia

Ken-ichi Komatsu

Departamentul de Farmacologie, Hokkaido Pharmaceutical University School of Pharmacy, Japonia

DOI: 10.15761/ICST.1000226

Articol

Informații articol

Informații despre autor

Cifre și date

Abrevieri

AHCC: Compus corelat cu hexoză activă, CEA: Antigen carcinoembrionar, CA15-3: Antigen carbohidrat 15-3, QOL: Calitatea vieții

Introducere

Compusul corelat cu hexoză activă (AHCC) a fost dezvoltat în 1989 (Amino Up Chemical Co., Ltd.; Sapporo, Japonia). Acest supliment alimentar este obținut prin cultivarea lichidă pe termen lung a miceliului ciupercilor shiitake ( Lentinulla edodes ).). AHCC este utilizat pe scară largă nu numai în Japonia, ci și în Europa, America, Asia și Oceania și a fost adoptat în instituțiile medicale ca mijloc de îngrijire medicală integrată. Siguranța AHCC a fost confirmată prin studii pe animale, teste de toxicitate cu o singură administrare orală, teste de toxicitate cu o singură administrare intraperitoneală, teste de toxicitate repetate la 4 luni și teste de mutagenitate. Un studiu clinic uman a efectuat un test de siguranță la voluntari sănătoși (test asemănător fazei I) și nu au fost observate reacții adverse severe, chiar și cu aportul continuu de 3 ori (9 g/zi) cantitatea recomandată în mod normal timp de 2 săptămâni [1] .

Lentinan, un tip de β-glucan obținut din ciuperci shiitake, a fost aprobat ca produs farmaceutic. Este raportat că atunci când este utilizat în combinație cu chimioterapie pentru pacienții cu cancer, există un efect de prelungire [2].

Pe de altă parte, deoarece AHCC nu este un medicament, pacienții cu cancer îl pot obține și utiliza în orice moment, inclusiv în timpul sau după tratament, în funcție de preferințele individuale.

Prin urmare, am efectuat un sondaj de urmărire din 2008 până în 2016 pentru o pacientă care a suferit o intervenție chirurgicală pentru cancer de sân și chimioterapie și a avut un aport pe termen lung de AHCC (3 g/zi) după tratament. Raportăm despre tranziția markerilor tumorali (CEA, CA 15-3) și calitatea vieții pacientului.

Prezentarea cazului

Pacient: născut în 1963, femeie, irlandeză, (53 de ani începând cu 2017).

Diagnostic : Cancer mamar (2008); sânul drept, stadiul 2, triplu negativ (adică, negativ pentru receptorul de estrogen, receptorul de progesteron, receptorul factorului de creștere epidermic uman tip 2), margine negativă, fără metastaze (11 ganglioni limfatici îndepărtați, dar toți negativi), markeri tumorali (CEA, CA15-3) deasupra liniei de bază.

Tratament curativ: Chirurgie și chimioterapie (Paclitaxel, Adriamycin plus Ciclofosfamidă) efectuate la Hokkaido University Hospital Department First Surgery (Sapporo, Japonia) în aprilie 2008. Analizele ulterioare de sânge și verificarea recurenței au fost efectuate la Hokkaido National Cancer Center (Sapporo, Japonia). Pacientul s-a întors din Japonia în Irlanda de Nord în 2012. Sângele din 2012 a fost testat la Spitalul Antrim Area (Irlanda de Nord).

Test de recidivă a cancerului: în aprilie 2010, celulele care păreau maligne ca urmare a unui test citologic al fluidelor corporale nu au fost găsite. În august 2010, examenul CT nu a evidențiat nicio recidivă sau o imagine de metastază a cancerului de sân drept după intervenție chirurgicală. Nu s-a observat o mărire patologică a ganglionilor limfatici. Nu a fost găsită nicio anomalie în plămâni. Nu au existat imagini metastatice în abdomen.

Tratamentul AHCC: După operație și chimioterapie, pacientul a început să consume 3 g AHCC pe zi, după preferințele personale. Pacienta a consumat AHCC în mod regulat din septembrie 2008 până în martie 2017, timp în care nu a încetat niciodată mai mult de 1 săptămână. Nu au fost raportate reacții adverse severe considerate a fi cauzate de AHCC.

Test de sânge și chestionar medical și de stil de viață: Cu acordul pacientului, am urmărit tranziția markerilor tumorali (CEA, CA 15-3) din septembrie 2008 până în ianuarie 2013. Pacienta a completat un Chestionar medical și stil de viață în ianuarie 2015.

Datele testelor de sânge nu au arătat valori anormale în timpul perioadei de consum de AHCC (datele nu sunt afișate). Pentru markerii tumorali, CEA (valoarea de referință < 5,0 ng/mL), nu a depășit nivelul de referință și a arătat o tendință de scădere pe toată perioada de studiu. CA 15-3 a fost o valoare puțin mai mare decât valoarea de referință de ≤25,0 U/mL pe parcursul perioadei de investigație, dar a rămas relativ stabil (Figura 1).

Figura 1. Tranziția markerilor tumorali (CEA, CA 15-3) din septembrie 2008 până în ianuarie 2013.

Rezultatele Chestionarului medical și stil de viață au indicat că stilul de viață al pacientului, starea de sănătate și calitatea vieții (QOL) au fost bune și că a rămas puțin efect al intervenției chirurgicale și chimioterapiei pentru cancerul de sân (Tabelul 1).

Tabelul 1: Rezultatul chestionarului medical și stil de viață în ianuarie 2015

Chestionar medical și stil de viață 
ChestionarRăspuns(16.01.2015)
Etnie:Vă rugăm să indicați mediul dvs. cultural, acest lucru este necesar pentru a calcula unii parametri din profil.alb
Exercițiu: Vă rugăm să selectați din listă pentru a indica modelul normal de exercițiu.Exerciții/sport moderate 3-5 zile/săptămână
Dieta: Vă rugăm să selectați din listă pentru a indica dieta dumneavoastră normală.Sănătos
Fumatul: Vă rugăm să selectați pentru a indica dacă fumați.Non fumător
Alcool: Vă rugăm să indicați dacă consumați alcool.Nu
Istoricul călătoriilor: ați călătorit în afara Regatului Unit în ultimul an? Vă rugăm să furnizați detalii.America, Canada
Sănătatea familiei: Rude de gradul I (părinte, frate, soră sau copil) cu vârsta <60 de ani au suferit un atac de cord sau angină pectorală?Nu 
Vă rugăm să oferiți detalii despre orice afecțiuni medicale pe care le suferă sau le-au suferit membrii familiei dumneavoastră apropiate. Relativ. Istoricul Sănătății. Vârsta dacă trăiește TatăDificultăți cardiace77 ani 
Medicamentul actual: Urmați tratament pentru tensiune arterială?Nu
Medicamentul actual: Urmați tratament pentru colesterol/trigliceride?Nu
Medicamentul actual: luați în prezent alte medicamente sau suplimente (de exemplu, vitamine) fie prescrise, fie cumpărate fără rețetă?AHCC
Antecedente medicale: Ai fost diagnosticat cu diabet?Nu
Antecedente medicale: Ați fost diagnosticat cu hipertensiune arterială (tensiune arterială ridicată)?Nu
Antecedente medicale: Ați suferit un infarct miocardic, angină pectorală, accident vascular cerebral sau AIT?Nu
Suferiți de alte afecțiuni?Nu
Ați avut recent teste sau investigații efectuate de medicul dumneavoastră de familie sau în spital? Vă rugăm să furnizați detalii.NuScanare cu ultrasunete Mamografie Scanare osoasa – toate rezultatele testelor clare.
Ai simptome legate de cap? (de exemplu, dureri de cap, amețeli, amețeli la ridicare, leșin sau senzație de leșin)Nu
Aveți simptome legate de urechi, nas sau gât? (de exemplu, durere, congestie, răgușeală sau dificultăți de auz)Nu
Aveți simptome legate de ochi sau vedere? (de exemplu, roșeață, durere, mâncărime, vedere încețoșată sau pierderea vederii)Nu
Aveți simptome la gât sau la spate? (de exemplu, durere sau rigiditate)Nu
Ai simptome legate de piept? (de exemplu, dificultăți de respirație, durere, palpitații, respirație șuierătoare sau tuse)Nu
Ai simptome abdominale? (de exemplu, durere, sensibilitate, greață, vărsături, balonare sau arsuri la stomac)Nu
Ai observat vreo schimbare în obiceiurile tale intestinale? (de exemplu, mai mult sau mai puțin frecvente, constipație, diaree, flulență, durere sau sângerare)Nu
Ai simptome urinare? (de exemplu, durere în timpul urinării, frecvență crescută sau schimbarea culorii urinei)Nu
Aveți simptome legate de membrele superioare (probleme la umăr, cot sau mâini etc.)? (de exemplu, durere, rigiditate, umflare, amorțeală sau furnicături)Nu
Aveți simptome legate de membrele inferioare (probleme la coapsă, genunchi, picioare sau degete etc.)? (de exemplu, durere, rigiditate, umflare, amorțeală sau furnicături)Nu
Ai simptome ale pielii? (de exemplu, erupții cutanate, mâncărime, roșeață sau umflare)Nu
Suferiți de dificultăți de somn, anxietate, iritabilitate sau depresie?Nu
Simptome curente: Ați experimentat vreo modificare a greutății?Nu
Simptome curente: Ați experimentat vreo schimbare a apetitului?Nu
Simptome curente: Luați vreun medicament contraceptiv (ex. pilule, implant)?Nu
Ai avut menopauza?Nu
Menstrualele tale sunt regulate?da
Ai menstruații abundente? Nu Prima zi a ultimei menstruații (dacă este cazul)14/01/2015 
Ai sângerare între perioadele menstruale?da
Ai experimentat vreo cădere a părului?Nu
Ai fost vreodată însărcinată? Mai multe detalii (Opțional)da2 sarcini
Ai probleme cu sanii? (de exemplu, durere, sensibilitate, noduli)Nu
Aveți simptome sau plângeri care nu sunt raportate mai sus? (de exemplu, oboseală, sete, temperatură ridicată, frisoane sau transpirație)Nu

Alte informații : AHCC este un supliment zilnic în Japonia și nu am obținut aprobarea etică pentru acest studiu, deoarece pacienta a adoptat AHCC ca parte a dietei sale zilnice. Rezultatele acestui test au fost transmise cu acordul scris al pacientului.

Discuţie

Într-un studiu clinic dublu-orb, randomizat uman, raportat anterior, în care AHCC (3 g/zi) a fost administrat pentru o perioadă de o lună și a fost măsurată funcția imună în sângele periferic. Rezultatele au arătat o creștere a numărului total de celule dendritice și a numărului de celule dendritice mieloide, precum și o creștere a răspunsului culturii mixte de limfocite [3].

Într-un alt studiu pe 222 de pacienți cu carcinom hepatocelular care au suferit hepatectomie, 113 pacienți au primit AHCC (3 g/zi), iar prognosticele pacienților au fost urmărite retrospectiv. Rezultatele au arătat că aportul postoperator de AHCC a dus la rezultate semnificativ favorabile în ceea ce privește recurența și rata de supraviețuire a cancerului hepatocelular [4]. Într-un studiu clinic, dublu-orb, al AHCC, 74 de pacienți aflați în așteptare vigilentă cu cancer de prostată au primit AHCC (3 g/zi) timp de 6 luni. Rezultatele au demonstrat o bună conformitate a pacientului, fără evenimente adverse grave și QOL crescută (anxietate atenuată) [5].

Într-un raport recent, AHCC (3 g/zi) a fost administrat la 24 de pacienți care au primit chimioterapie pentru cancer colorectal, cancer pancreatic, cancer pulmonar și cancer ovarian. Rezultatele au indicat o creștere a calității vieții și o scădere a herpesvirusului uman 6 în salivă [6]. Într-un alt studiu, AHCC (3 g/zi) a fost administrat la 18 paciente cu cancer de sân care au primit chimioterapie (Antraciclină și Taxane) și rezultatele au fost comparate cu 23 de pacienți care nu au primit AHCC. Rezultatele studiului au sugerat că AHCC ar putea reduce severitatea neutropeniei induse de chimioterapie [7].

Aceste beneficii raportate ale AHCC pot fi un rezultat2021 Copyright OAT. Toate drepturile rezervate sistemului, mai degrabă decât acțiunea sa directă asupra bacteriilor, virușilor sau celulelor canceroase. Producția de interleukină-6 și activarea celulelor natural killer (NK), care sunt induse de fracțiile α-glucan din AHCC, sunt dependente de receptorii Toll-like (TLR) și se sugerează că receptorii pentru AHCC pot fi TLR- 2, TLR-4 sau TLR-6 [8]. Studiile pe modele de șoarece au raportat că AHCC a fost eficient în prevenirea infecțiilor cu virusul gripal prin creșterea nivelului de activitate a celulelor NK [9] și în prevenirea infecțiilor precum Candida albicans cauzate de scăderea sistemului imunitar din cauza administrării de ciclofosfamide (CY), infecții cu Pseudomonad aeruginosa , și Staphylococcus aureus rezistent la meticilinăinfecții [10].

Pe scurt, în studiile pe animale și clinice se raportează că AHCC exercită mecanisme biologice de apărare prin activarea sistemului imunitar. În special, pe baza rezultatelor studiilor clinice umane, se pare că aportul de AHCC poate atenua reacțiile adverse ale chimioterapiei și poate menține sau îmbunătăți calitatea vieții pacientului. Conformitatea bună a pacientului și menținerea QOL au fost, de asemenea, raportate în raportul de caz actual și este de remarcat în mod deosebit faptul că pacientul nu a prezentat reacții adverse grave în cursul lung al administrării AHCC (adică, 9 ani). În mod similar, deoarece nu a existat o creștere a markerilor tumorali și nicio recidivă a cancerului, acest raport de caz oferă medicilor și altor experți informații valoroase cu privire la administrarea pe termen lung a AHCC după chimioterapie sau altă terapie standard.

În concluzie, acest raport de caz sugerează că administrarea pe termen lung a AHCC ca supliment alimentar după operația de cancer de sân este sigură și eficientă în menținerea sănătății. În viitor, sunt anticipate rapoarte suplimentare de la medici despre cazuri de aport suplimentar de AHCC.

Referințe

  1. Spierings EL, Fujii H, Sun B și Walshe T (2007) Un studiu de fază I al siguranței suplimentului nutrițional, compus activ corelat cu hexoză, AHCC, la voluntari sănătoși. J Nutr Sci Vitaminol 53: 536-539. [ Ref . încrucișat ]
  2. Ina K, Furuta R, Kataoka T, Kayukawa S, Yoshida T, et al. (2011) Lentinan a prelungit supraviețuirea la pacienții cu cancer gastric care primesc chimioterapie pe bază de S-1. World J Clin Oncol  2: 339-343. [Ref. încrucișată] 
  3. Terakawa N, Matsui Y, Satoi S, Yanagimoto H, Takahashi K și colab. (2007) Efectul imunologic al compusului activ corelat cu hexoză (AHCC) la voluntari sănătoși: un studiu dublu-orb, controlat cu placebo. Nutr Cancer 60: 643-651. [ Ref . încrucișat ]
  4. Matsui Y, Uhara J, Satoi S, Kaibori M, Yamada H, et al. (2002) Prognosticul îmbunătățit al pacienților cu carcinom hepatocelular postoperator atunci când sunt tratați cu alimente funcționale: un studiu de cohortă prospectiv. J Hepatol 37: 78-86. [ Ref . încrucișat ]
  5. Sumiyoshi Y, Hashine K, Kakehi Y, Yoshimura K, Satou T și colab. (2010) Administrarea dietetică a extractelor de miceliu de ciuperci la pacienții cu cancer de prostată în stadiu incipient gestionat în mod așteptat: un studiu de fază II. Jpn J Clin Oncol 40: 967–972. [ Ref . încrucișat ]
  6. Ito T, Urushima H, Sakaue M, Yukawa S, Honda H, et al. (2014) Reducerea efectelor adverse de către un produs de ciuperci, compus activ corelat cu hexoză (AHCC) la pacienții cu cancer avansat în timpul chimioterapiei – Semnificația nivelurilor de ADN HHV-6 în saliva ca biomarker surogat în timpul chimioterapiei. Nutr Cancer 66: 377-382. [ Ref . încrucișat ]
  7. Hangai S1, Iwase S, Kawaguchi T, Kogure Y, Miyaji T, et al. (2013) Efectul compusului activ corelat cu hexoză la femeile care primesc chimioterapie adjuvantă pentru cancerul de sân: un studiu retrospectiv. J Altern Complement Med 19: 905-910. [ Ref . încrucișat ]
  8. Mallet JF, Graham É, Ritz BW, Homma K, Matar C (2016) Active Hexose Correlated Compound (AHCC) promovează un răspuns imun intestinal la șoarecii BALB/c și în cultura de celule epiteliale intestinale primare care implică receptorii de tip toll TLR-2 și TLR-4. Eur J Nutr 55: 139-146. [ Ref . încrucișat ]
  9. Nogusa S, Gerbino J, Ritz BW (2009) Suplimentarea în doze mici cu compus activ corelat cu hexoză îmbunătățește răspunsul imun la infecția acută cu gripă la șoarecii C57BL/6. Nutr Res 29: 139-143. [ Ref . încrucișat ]
  10. Aviles H, Belay T, Vance M, Sun B, Sonnenfeld G (2004) Compusul activ corelat cu hexoză îmbunătățește funcția imună a șoarecilor în modelul de descărcare a membrelor posterioare a condițiilor de zbor spațial. J Appl Physiol 97: 1437–1444. [ Ref . încrucișat ]

Învingerea leucemiei cu o schimbare a dietei sănătoase

Oncology Times: 

5 iunie 2021 – Volumul 43 – Numărul 11 ​​- p 1,17doi: 10.1097/01.COT.0000754672.77082.43

  • LIBER

F1-2
dieta pediatrica; nutriție:dieta pediatrica; nutriție

Lui Angie Gaytan nu i-a placut niciodată prea mult sfecla, dar cu siguranță sfecla o iubește – medicii spun că shake-urile de legume, fructele, sucul de sfeclă și alte alimente sănătoase au ajutat-o ​​probabil pe tânăra de 16 ani să-și învingă leucemia care îi pune viața în pericol. O astfel de dietă sănătoasă a ajutat-o ​​mai mult decât pe Angie: un nou studiu a constatat că adoptarea unei diete cu conținut scăzut de grăsimi și zahăr pare să sporească eficacitatea chimioterapiei la un grup de 40 de copii care au inclus-o și pe Angie.

Copiii care au mâncat mai sănătos, și-au redus puțin aportul de calorii și au ars puțin mai multă energie prin exerciții fizice s-au terminat cu mult mai puține celule canceroase care persistă în corpul lor după prima lună de chimio, în comparație cu un grup mai devreme de copii care au trecut prin terapie cancer standard/alopata, a declarat cercetătorul principal Etan Orgel, MD, MS, medic oncolog pediatru la Institutul pentru Cancer și Boli de Sânge de la Spitalul de Copii din Los Angeles ( Blood Adv 2021; https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2020004018 ).

„Am descoperit că doar aceste modificări moderate în dietă și creșterea puțină a exercițiilor fizice au putut face chimioterapia mai eficientă și au redus șansele de a avea leucemie rămasă după prima lună cu 70%, ceea ce este o schimbare uriașă”, a spus Orgel. „După cum vă puteți imagina, cancerul care a rămas în urmă este cel mai greu de vindecat.”

În cazul lui Angie, reducerea caloriilor însemna să-și mănânce legumele prin orice mijloace necesare.

„Mama a vrut să mănânc mai sănătos, așa că mi-a făcut aceste sucuri cu kale, țelină și sfeclă”, și-a amintit Angie. „Ea făcea diferite tipuri de lucruri pe care nu le-aș mânca înainte. Suc de sfeclă – nu aș fi băut niciodată așa ceva.”

Pare contraintuitiv, având în vedere că cei mai mulți oameni sunt învățați încă din copilărie că ar trebui să hrănești o răceală pentru a înfometa febra, dar Orgel și colegii săi se așteptau ca reducerea caloriilor să facă celulele canceroase mai vulnerabile la tratament.

„De zeci de ani încoace, știm că cancerele au nevoie de mult sprijin din partea organismului pentru a crește. Are nevoie de nutriție”, a spus Orgel. „S-a lucrat mult în încercarea de a descoperi cum putem folosi asta pentru a face ca chimioterapia să funcționeze mai bine sau pentru a afecta cancerul în anumite moduri.”

Echipa de cercetare a recrutat un grup mic de pacienți cu vârste cuprinse între 10 și 21 de ani și le-a cerut să facă schimbări în stilul de viață în timpul primei luni de chimioterapie, care ar duce la un deficit de calorii de cel puțin 20 la sută.

Toți copiii aveau leucemie limfoblastică acută cu celule B și au primit chimioterapie la Spitalul de Copii din Los Angeles și la Centrul Medical Național City of Hope din Duarte, California.

Mâncare mai sănătoasă, mai puține celule canceroase

„Am ales acest cancer specific pentru că este cel mai frecvent cancer la copii”, a explicat Orgel. „Afectează cei mai mulți copii din țară.”

Părinții și copiii s-au întâlnit cu un dietetician pentru a ajuta la crearea unui plan alimentar care să reducă caloriile, să scadă aportul de grăsimi și zahăr și să adauge proteine. De asemenea, s-au întâlnit cu un terapeut fizic pentru a proiecta un regim de exerciții care ar arde cu 10% mai multe calorii decât nivelul lor actual de activitate. Pentru Angie, asta a însemnat plimbări lungi cu părinții ei, precum și câteva programe de exerciții ghidate video în sufragerie.

Până la sfârșitul studiului, aproximativ 4 din 5 dintre copii și-au atins obiectivele legate de dietă, dar doar 1 din 3 s-a lipit de programul de exerciții fizice, au raportat cercetătorii. Copiii nu au experimentat nicio pierdere semnificativă de țesut adipos din corpul lor. Cu toate acestea, chimioterapia lor părea să fi fost mai eficientă. Au avut cantități mult mai mici de celule canceroase rămase în organism după tratament, ceea ce este un predictor puternic al recidivelor viitoare.

Angie a terminat tratamentul în iunie 2020, la puțin mai mult de 2 ani de la primul diagnostic. Ea a spus că acum nu are cancer și că îngrijirea ei a fost redusă la controale lunare. Angie, studentă de liceu, a fost fericită să revină la baschet și plănuiește să studieze pentru a deveni asistentă.

„Am crezut că este o idee bună”, a spus Angie despre studiu. „Nu știam la ce să mă aștept. Am crezut că va fi cu totul altceva. Nu am tăiat nimic – doar mâncarea pe care am mâncat-o era diferită.”

Această nouă abordare a chimioterapiei oferă o alternativă valoroasă la abordarea obișnuită de adăugare a mai multor medicamente la doze mai mari, a declarat Lauren Teras, PhD, director științific al Cercetării Epidemiologice la Programul de Cercetare în Epidemiologie al Societății Americane de Cancer.

„În loc să creștem doza acestor substanțe chimice toxice despre care știm că sunt oribile pentru corpul tău în toate celelalte moduri, cu excepția faptului că sunt foarte eficiente în uciderea celulelor canceroase, haideți să facem ceva ce știm că este bun pentru organism și să vedem dacă putem ajuta. face-l mai eficient”, a remarcat ea.

Teras i-a plăcut că dieta și planurile de exerciții fizice au fost individualizate pentru fiecare dintre copii și a fost încurajat de rezultat, dar a adăugat că este nevoie de mai multe studii într-un grup mai mare. „Rezultatele lor au fost foarte promițătoare. Aș pune acest lucru în categoria „prudent optimist”.

Mai târziu în acest an, va începe un studiu mai amplu care implică copii cu leucemie în mai mult de 20 de spitale din Statele Unite, a spus Orgel. „Prima probă a depășit toate așteptările noastre, așa că suntem foarte încântați să lansăm următoarea probă mai târziu în acest an.”

Speranța este că această abordare ar putea ajuta, de asemenea, la îmbunătățirea eficacității chimioterapiei la adulți și că este atât de simplă încât ar putea fi adoptată de orice spital, a remarcat el.

„Acesta este ceva pe care oamenii de oriunde îl pot face fără multe resurse”, a spus Orgel. „Nu trebuie să mergeți la un centru major de cancer pentru a adopta un plan de nutriție.”

Întârzierea pungii spinale poate reduce riscul de recidivă a leucemiei pediatrice

Începerea chimioterapiei cu câteva zile înainte de prima puncție lombară pentru diagnosticul și tratamentul leucemiei limfoblastice acute (ALL) poate reduce riscul de recădere a sistemului nervos central (SNC) la copii, potrivit unui studiu de la Spitalul de Cercetare pentru Copii St. Jude și colaboratori din China. ( Blood 2021; doi: 10.1182/blood.2020010438). Cercetarea sa concentrat asupra modului în care îngrijirea clinică, inclusiv disponibilitatea anesteziei intravenoase totale și citometria în flux a instrumentului de diagnostic, pot influența riscul de recidivă a SNC.

„Acest studiu a identificat factori care ne ajută să anticipăm și să gestionăm mai bine riscul de recădere a SNC, care vor fi folositori pentru tratarea TOȚI pacienții din întreaga lume, atât în ​​țările bogate în resurse, cât și în țările cu resurse limitate”, a spus autorul corespondent Ching-Hon Pui, MD, președinte. al Departamentului de Oncologie Sf. Iuda. Pui a fost pionier în tratamentul LLA pediatric, care a atins 94 la sută de supraviețuire pe termen lung pentru pacienții din St. Jude fără iradiere a creierului.

Supraviețuire îmbunătățită, riscul de recidivă rămâne

Studiul este cel mai mare de până acum pentru LLA pediatrică. Analiza a inclus 7.640 de copii și adolescenți înscriși într-un studiu clinic efectuat în 20 de spitale și centre medicale din China.

Protocolul de tratament a fost adaptat din studiile clinice recente din St. Jude. Pacienții au fost tratați în medii care au fost foarte diferite în ceea ce privește tehnologia disponibilă și resursele clinice. De exemplu, doar trei din cele 20 de centre medicale au oferit anestezie intravenoasă totală pentru copiii cărora li s-au efectuat punții spinale și doar două au avut citometrie în flux pentru a diagnostica celulele leucemice din lichidul cefalorahidian.

Rata de supraviețuire globală pe 5 ani a fost de 91% pentru pacienții studiului, iar rata de supraviețuire fără cancer a fost de 80%, o îmbunătățire dramatică față de studiile clinice anterioare din China. Dar 1,9% dintre pacienți au recidivat doar în SNC, iar la alți 2,7% dintre pacienți recidiva a inclus SNC.

Reducerea riscului de recidivă a SNC

Creșterea numărului de pacienți pediatrici cu LAL din întreaga lume care devin supraviețuitori pe termen lung necesită identificarea celor cu risc de recidivă a SNC și prevenirea acesteia, împreună cu îmbunătățirea calității vieții lor, a spus Pui.

Factorii asociați cu recidiva SNC includ următorii:

  • Momentul tratamentului: Pacienții din acest studiu au început tratamentul cu dexametazonă cu câteva zile înainte de prima puncție lombară pentru terapie intratecală. Acest tratament inițial a redus celulele leucemice din sânge și din sistemul nervos central, ceea ce a redus riscul de a introduce celule canceroase în lichidul cefalorahidian în timpul punților spinali ulterioare.
  • Anestezia intravenoasă totală: studiile au arătat că anestezia intravenoasă totală a redus riscul de sângerare în timpul puncțiilor coloanei vertebrale (puncții lombare traumatice) și a optimizat administrarea medicamentului în timpul terapiei intratecale. În acest studiu, recăderea sistemului nervos central a fost mai mică la pacienții cărora li s-a administrat anestezie totală intravenoasă pentru pungii spinale pentru a oferi terapie intratecală.
  • Citometria în flux: în comparație cu examinarea microscopică convențională, analiza citometriei în flux permite un diagnostic mai precis al prezenței celulelor leucemice în lichidul cefalorahidian. Testul a fost asociat cu o recădere a SNC redusă, dar citometria în flux nu este disponibilă pe scară largă în SUA sau în alte țări. Citometria în flux a fost disponibilă doar în două dintre cele 20 de unități din acest studiu.

Restricție calorică și nutritivă pentru a crește eficacitatea chimioterapiei pentru leucemia limfoblastică acută: studiul IDEAL

 Studii clinice și observații

Etan Orgel ,

Celia Framson ,

Rubi Buxton ,

Jiyoon Kim ,

Gang Li ,

Jonathan Tucci ,

David R. Freyer ,

Weili Sun ,

Matthew J. Oberley ,

Christina Dieli-Conwright ,

Steven D. Mittelman

Crossmark: Verificați actualizările

Blood Adv (2021) 5 (7): 1853–1861.

https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2020004018

Istoria articolului

Puncte cheie

  • Integrarea restricției calorice în inducerea B-ALL este fezabilă, reduce creșterea de grăsime în cazul supraponderalilor și îmbunătățește răspunsul la boală.
  • Insulina și adiponectina sunt identificate ca potențiali biomarkeri ai chimiosensibilității B-ALL, justificând investigații suplimentare.

Rezumat vizual

VEDERE MARE

DESCĂRCAȚI DIAPOZITIVUL

Abstract

Excesul de greutate sau obezitatea (OW/OB) în timpul inducerii leucemiei limfoblastice acute cu celule B (B-ALL) este asociată cu chimiorezistența, cuantificată de boala reziduală minimă (MRD). Am emis ipoteza că restricția calorică și de nutrienți din dietă/exercițiu ar putea reduce câștigurile în masa de grăsime (FM) și ar putea reduce MRD post-inducție. Studiul Improving Diet and Exercise in ALL (IDEAL) a înrolat pacienți cu vârsta între 10 și 21 de ani, nou diagnosticați cu B-ALL (n = 40), în comparație cu un control istoric recent (n = 80). Conceput pentru a obține deficite calorice ≥20% în timpul inducției, pentru a reduce aportul de grăsimi/încărcătura glicemică și pentru a crește activitatea, punctele finale ale IDEAL au fost câștigul FM (primar), MRD ≥0,01% și aderența/fezabilitatea. Biologia integrată a explorat biomarkeri ai fiziologiei OW/OB. Intervenția IDEAL nu a redus semnificativ modificarea mediană a FM față de valoarea inițială per total (+5.P = .13), dar analiza stratificată a arătat beneficii la cei OW/OB (+1,5% [IQR, 6,6] vs +9,7% [IQR, 11,1]; P = .02). După luarea în considerare a factorilor de prognostic, intervenția IDEAL a redus semnificativ riscul MRD (odds ratio, 0,30; interval de încredere 95%, 0,09-0,92; P= .02). Studiul și-a depășit pragurile de aderență (≥75% din dieta totală) și de fezabilitate (≥80% vizite finalizate). Biologia integrată a constatat că intervenția IDEAL a crescut adiponectina circulantă și a redus rezistența la insulină. Intervenția IDEAL a fost fezabilă, a scăzut câștigul de grăsime la cei OW/OB și a redus MRD. Acesta este primul studiu dintr-o malignitate hematologică care demonstrează beneficiul potențial al restricției calorice prin dietă/exercițiu fizic pentru a crește eficacitatea chimioterapiei și a îmbunătăți răspunsul la boală. Un studiu prospectiv, randomizat este justificat pentru validare. 

Aceste studii au fost înregistrate pe www.clinicaltrials.gov ca #NCT02708108 (trial IDEAL) și #NCT01317940 (control istoric).

Introducere

Excesul de greutate și obezitatea sunt din ce în ce mai recunoscute ca factori care contribuie semnificativ la incidența cancerului, la recidivă și la supraviețuirea pacientului. 1-3  Impactul advers al obezității asupra evoluției cancerului a fost bine descris pentru leucemia limfoblastică acută cu celule B (ALL; B-ALL), 4-8  cea mai frecventă malignitate pediatrică. Mai mult, obezitatea preexistentă este asociată cu un risc crescut de a dezvolta B-ALL în timpul copilăriei 9  , în care până la 40% dintre copii și adolescenți încep tratamentul cu LAL supraponderali sau obezi (OW/OB). 9,10  Chimioterapia prelungită cu glucocorticoizi și comportamentul sedentar în timpul primei luni de terapie (inducție) agravează și mai mult această problemă, provocând câștiguri rapide de grăsime. 10,11 Obezitatea în timpul terapiei pentru Institutul Național al Cancerului (NCI)/Roma B-ALL cu risc ridicat (HR-ALL) conferă un risc cu 50% mai mare de recidivă și de supraviețuire mai slabă la copii și adulți. 5,7  Studiile preclinice care demonstrează chimiorezistența mediată de adipocite în B-ALL au adăugat dovezi biologice pentru a susține aceste asocieri. 12-16  Influenţa adversă a obezităţii începe din momentul diagnosticării; pacienții OW/OB la diagnosticare prezintă un risc de peste două ori mai mare de boală reziduală minimă persistentă (MRD) la sfârșitul inducției (EOI). 17  Deoarece eradicarea precoce a celulelor B-ALL cuantificate prin MRD este un semn distinctiv al chimiosensibilității în B-ALL și cel mai puternic predictor al recidivei și supraviețuirii, 18,19 . această constatare este deosebit de îngrijorătoare.

Cu toate acestea, date recente sugerează că impactul negativ al OW/OB asupra rezultatului ALL poate fi reversibil. O analiză secundară a datelor din studiile clinice de la Children’s Oncology Group (COG) a arătat că pacienții obezi care au devenit nonobezi în timpul terapiei au avut un risc redus de recidivă. 20  Grupul nostru a testat acest efect într-un model preclinic și a constatat că trecerea șoarecilor obezi la o dietă mai scăzută în calorii și grăsimi, concomitent cu chimioterapia, a îmbunătățit în mod similar supraviețuirea. 21  Aceste observații sugerează că o intervenție care vizează obezitatea ar putea inversa efectele sale negative. Restricția calorică și privarea de combustibili cheie (de exemplu, glucoză, acizi grași) au fost identificate ca căi prin care chimiorezistența indusă de obezitate și/sau progresia tumorii pot fi inversate. 22 Cu toate acestea, eficacitatea acestei abordări pentru îmbunătățirea răspunsului la boală nu a fost încă demonstrată în orice cancer pediatric sau hematologic. 23  Îmbunătățirea chimiosensibilității celulelor maligne fără intensificarea dozei este crucială pentru a crește eficacitatea chimioterapiei fără a crește povara vindecării de la toxicitatea legată de tratament.

Din aceste date, am emis ipoteza că inducerea unui deficit caloric concomitent cu restricția de macronutrienți plus exerciții fizice ar scădea câștigul de grăsime în timpul inducției, ar inversa fiziologia supraponderală și, prin urmare, ar îmbunătăți chemosensibilitatea B-ALL, așa cum este evidențiată de reducerea MRD. Așa cum am constatat anterior că pacienții care începeau terapia slabă au câștigat, de asemenea, adipoziție semnificativă și fiziologie supraponderală, 11  am emis în continuare ipoteza că atât pacienții OW/OB, cât și pacienții slabi ar putea beneficia de o astfel de intervenție. Pentru a testa acest lucru, am efectuat un studiu controlat non-randomizat care vizează fiziologia supraponderală și aportul nutrițional la copiii mai mari și adolescenții nou diagnosticați cu HR-ALL (procesul Îmbunătățirea dietei și exercițiului în ALL [IDEAL]).

Metode

Populația de pacienți

Pacienții cu vârsta cuprinsă între 10 și 21 de ani, nou diagnosticați cu NCI de novo/Roma HR-ALL și care au început terapia cu un regim de inducție cu 4 medicamente în stil COG la 2 centre academice regionale au fost eligibili pentru înscrierea în studiul IDEAL. Pacienții cu LAL-HR <10 ani (adică, care prezintă un număr de globule albe [WBC] de 50 × 10 3 /μL) au fost excluși pentru a maximiza rolul de autoeficacitate și angajamentul pacienților la intervenția la dietă și la exerciții fizice. . 24,25  Detaliile privind stratificarea riscului COG și chimioterapia de inducție pentru HR-ALL au fost descrise anterior. 26,27  Pacienți cu sindrom Down, indicele de masă corporală (IMC) < percentila 10 (sau IMC <18,5 la pacienții ≥20 ani), 28 disfuncția intestinală preexistentă sau cei incapabili să efectueze intervenția (de exemplu, bolnavii critici la prezentare) au fost excluși. Studiul IDEAL a fost deschis pentru acumulare din mai 2016 până în martie 2019. Controlul istoric a fost stabilit de la pacienți B-ALL consecutivi, neselectați, tratați între ianuarie 2008 și martie 2014 cu același regim de inducție în stil COG și îndeplinind criteriile de eligibilitate aplicabile. Cel mai recent subgrup al controlului istoric (2011-2014) a fost înrolat într-un studiu prospectiv al compoziției corporale în timpul terapiei LAL. Acest studiu predecesor a inclus terapia post-inducție cu vitamina D 29  ; cu toate acestea, datele de compoziție corporală a masei grase (FM) și a masei slabe (LM) incluse în controlul istoric au fost obținute numai din faza de inducție pre-vitamina D, numai de observare a studiului.11  Consimțământul informat a fost obținut și documentat de la toți subiecții înainte de înscriere. Atât studiul actual, cât și cel predecesor au fost aprobate de consiliile de revizuire instituționale ale spitalelor.

Proiectarea studiului și punctele finale

Studiul IDEAL a fost un studiu prospectiv, nerandomizat, controlat, cu obiectivul principal de modificare procentuală a FM în timpul inducției. Punctele finale secundare au fost EOI MRD și fezabilitatea și aderarea la intervenție. Intervenția a fost efectuată numai în timpul fazei de inducție de 4 săptămâni (Figura 1 suplimentară). După cum am arătat anterior că modificarea procentului de IMC în timpul inducției nu se corelează cu modificarea FM și LM, 11  compoziție corporală a fost măsurată la diagnostic și la EOI în studiul IDEAL și controlul istoric folosind standardul de aur al întregului corp, energie duală. Absorbțiometria cu raze X (DXA) așa cum s-a descris anterior (densitometru cu fascicul ventilator în modul matrice [Delphi W; Hologic Inc, Waltham, MA]). 11 MRD în măduvă a fost măsurată prin citometrie în flux într-un laborator certificat COG utilizând un panou standardizat de anticorpi și strategii de trecere ierarhică pentru a stabili o populație imunofenotipică „diferită de normală”. 18  MRD + a fost definit utilizând un prag de ≥0,010% per stratificarea riscului contemporan B-ALL 18 și MRD detectabil ca ≥0,000%. Fezabilitatea a fost definită ca finalizarea a ≥80% din vizitele săptămânale de studiu pentru pacienții care primesc chimioterapie de inducție. Aderența a fost definită ca ≥75% la intervenția prescrisă, așa cum a fost evaluată de dietetician și auto-raportată pentru exerciții fizice. Biologia integrată a evaluat biomarkerii a 4 mecanisme teoretizate pentru chimiorezistența B-ALL indusă de obezitate: factori de creștere, adipokine (citokine asociate adipocitelor), inflamație și sensibilitate la insulină. Atât pentru studiul IDEAL, cât și pentru controlul istoric, au fost obținuți biomarkeri imagistici și de laborator înainte de începerea chimioterapiei, acolo unde este posibil. Toți biomarkerii au trebuit să fie colectați înainte de începerea intervenției și atât biomarkerii, cât și imagistica au fost obligați să apară în 96 de ore de la începerea chimioterapiei (protocol suplimentar de studiu).

interventie IDEALA

Intervenția IDEAL a fost concepută pentru a induce un deficit caloric de ≥20%, împărțit în mod egal între aportul caloric redus și creșterea cheltuielilor. Necesarul de energie estimat al pacientului a fost calculat folosind ecuația Schofield pentru rata metabolică bazală ajustată pentru un factor de activitate de 1,3. 30,31  Intervenția a început cât mai devreme posibil după inițierea chimioterapiei și înainte de ziua de inducție 4. Vizitele de studiu au fost integrate în vizitele săptămânale de rutină pentru chimioterapie în clinica ambulatorie sau în spital (Figura 1 suplimentară). Aspectele generale ale intervenției au inclus (1) evaluarea preferințelor pacienților pentru a individualiza dieta și alegerile de exerciții fizice, (2) includerea familiei în educație și (3) consolidarea săptămânală folosind tehnici de interviu motivațional.

Prescripțiile de educație, dietă și exerciții fizice sunt rezumate în Tabelul 1 și furnizate în detaliu în protocolul suplimentar de studiu. Dieteticianul studiului a efectuat o planificare individuală a meniului cu schimburi de alimente, așa cum este descris de Schenk și colab. 32  Dieta a fost întărită la vizite săptămânale și cu apeluri telefonice la intervale opționale. Aportul alimentar a fost înregistrat folosind înregistrările alimentare de 3 zile și rechemarile de 24 de ore. Nutrienții au fost calculați utilizând Baza de date pentru alimente și nutrienți pentru studiile dietetice a Departamentului de Agricultură al SUA (USDA). 33 Nivelurile de glucoză au fost monitorizate de către furnizori în timpul inducției ca standard de îngrijire, cu insulina prescrisă în mod obișnuit pentru hiperglicemia indusă de steroizi (glucoză a jeun, ≥126; postprandială, ≥200); datele pentru utilizarea insulinei au fost extrase din înregistrările de tratament ca măsură relevantă clinic a rezistenței la insulină și a insuficienței celulelor β. Un fiziolog și kinetoterapeut (PT) a proiectat intervenția de exerciții aerobe și de rezistență folosind echivalentul metabolic al sarcinilor (MET) pentru a cuantifica exercițiile moderate până la viguroase pentru un „meniu” personalizat de activități. PT a evaluat funcția motrică și puterea la momentul inițial și săptămânal folosind Testul Bruininks-Oseretsky de competență motrică, ediția a doua (BOT-2). 34 Pe baza evaluărilor săptămânale ale performanței, prescripția de exerciții a fost ajustată folosind MET-uri pe activitate pentru a menține efortul obiectiv. A fost furnizat un pedometru Fitbit Flex 2 pentru a măsura activitatea acasă. Datele Fitbit au fost extrase central folosind Fitabase (SmallSteps Labs, LLC).

Tabelul 1.

Rezumatul intervenției IDEAL

interventie IDEALA
Subiect de educație Abordare 
 Beneficiile dietei și exercițiilor fizice în timpul inducției  Integrat în conferința medicului și evaluarea dietei (prin RD) și a activității (prin PT) 
 Selectarea alimentelor și controlul porțiilor  My Plate (USDA), Semafor, meniuri individualizate cu recomandări de porții 
 Exerciții în condiții de siguranță în timpul chimioterapiei  Instruire, demonstrație și tehnică de către PT în timpul vizitelor 
Intervenția dietei Scopul aportului zilnic 
 Deficit caloric *  ≥10% 
 Proteină  ≥20% din totalul caloriilor 
 Gras  <25% din totalul caloriilor 
 Carbohidrați  <55% din totalul caloriilor 
 Sarcină glicemică scăzută   <100/2000 kcal 
 Progresie  Obiectiv caloric ± 5% săptămânal 
Intervenția exercițiului Goluri 
 Cheltuieli calorice *  ≥10% 
 Frecvență  Zilnic 
 Intensitate   Efort moderat 
 Timp  Sesiuni de 15 până la 30 de minute (200 min/săptămână) 
 Tip  Exerciții aerobice + antrenament de rezistență 
 Locație  la domiciliu § 
 Progresie  Așa cum este tolerat 

RD, dietetician înregistrat.

*

Estimat din necesarul de energie estimat calculat; vezi „Metode”.

Calculat folosind indicele glicemic pentru alimentele consumate, pragul ajustat pentru aportul real de calorii.

Calculat pentru fiecare dintre un meniu de activități comune folosind MET.

§

Staționare continuă pentru cei internați în timpul inducției.

Biomarkeri integrați ai fiziologiei OW/OB

Plasma a fost colectată de la fiecare pacient la diagnostic și la EOI pentru a măsura factorii de creștere, citokinele și adipokinele. Testele Luminex au fost utilizate pentru a măsura interleukina 1β (IL-1β), IL-6, IL-10 și factorul de necroză tumorală α (EMD Millipore) și proteina 3 care leagă factorul de creștere asemănător insulinei [IGF] (leptina, insulină) ( IFGBP-3), factorul de activare a celulelor B (BAFF) și proteina 4 care leagă acizii grași (sisteme de cercetare și dezvoltare). Adiponectina totală/Acrp30, IGF-1 total și IGF-1 liber au fost măsurate utilizând teste imunosorbente individuale legate de enzime (Sisteme R&D). Nivelurile rezultate în afara limitei de detecție a testului în ambele direcții au fost incluse în mod conservator în analiza la limita de detecție. Toate analizele de citokine au fost efectuate de Immune Assessment Core de la UCLA, urmând instrucțiunile producătorului.

metode statistice

Normele populației ajustate în funcție de vârstă/sex au fost utilizate pentru a defini starea de greutate: OW/OB (IMC ≥85%) 28  vs. slab (IMC, 10% până la 84,9%). Pentru pacienții cu vârsta ≥20 de ani, categoriile au fost definite utilizând criteriile pentru adulți (IMC ≥25 și, respectiv, IMC 18,5-24,9). Mărimea eșantionului a fost determinată în funcție de punctul final primar al modificării FM față de momentul inițial, în comparație între cohorta IDEAL și controlul istoric, pe baza unui t Student cu 2 eșantioane, cu două fețe.test cu 5% eroare de tip I și cel puțin 90% putere pentru a detecta o diferență de 2,5 puncte procentuale în modificarea FM între cele 2 cohorte. Modificarea procentuală a FM a fost calculată pentru fiecare pacient ajustat pentru FM de bază. În plus față de analiza primară pentru diferențele generale, datorită diferențelor probabile de comportament și răspuns la intervenția IDEAL, analizele exploratorii post-hoc de subgrup au examinat schimbarea FM stratificată de pacienți care au fost OW/OB față de cei slabi. Pentru a analiza obiectivul secundar al MRD, au fost construite modele liniare generalizate folosind regresia logistică binară, incluzând indicatori demografici și tradiționali de prognostic (vârsta, numărul inițial de leucocite, categoria de risc citogenetic, sex, etnie). Pentru a evalua o potențială influență a perioadei de tratament asupra finalului MRD între controlul istoric și cohorta IDEAL, MRD a fost analizată cu interacțiunea dintre cohorta și anul diagnosticului. Toate testele statistice au fost efectuate ca teste pe două fețe, cu excepția testării unilaterale determinate a priori pentru punctul final MRD, cu semnificația stabilită laP < .05. Fezabilitatea și aderarea au fost calculate ca medie pentru cohorta globală și pe componenta de intervenție. Analizele citokinelor au fost analizate cu abordări parametrice sau neparametrice, după cum s-a considerat adecvat. Toate analizele au fost efectuate folosind R ( www.r-project.org ).

Rezultate

Populația de studiu

Studiul IDEAL a înrolat 40 de pacienți cu HR-ALL nou diagnosticați. Dintre acestea, 36 din 40 au fost evaluabile de DXA pentru obiectivul principal, 38 din 40 pentru MRD și 39 din 40 pentru aderență și fezabilitate (vezi CONSORT; Figura 2 suplimentară). Controlul istoric a inclus 80 de pacienți tratați consecutiv pentru comparație, dintre care 36 au fost înrolați în studiul de compoziție corporală cu rezultate DXA asociate pre/post-inducție. După cum se arată în tabelul 2, nu a existat nicio diferență în ceea ce privește vârsta, sexul sau prezentarea leucocitelor în comparație cu martorii; studiul IDEAL a inclus mai puțini pacienți hispanici, deși 15% dintre pacienții IDEAL nu au raportat etnie. Comparația compoziției corporale între cohorte a demonstrat că cohorta IDEAL a avut un procent mai mare de IMC și FM la momentul inițial, deși diferențele de FM au fost limitate în primul rând la cei OW/OB la diagnostic (Tabelul suplimentar 1). Cohorta IDEAL a fost, de asemenea, înclinată către caracteristici biologice nefavorabile ( Tabelul 2). În mod specific, mai puțini pacienți din IDEAL au demonstrat trisomie dublă (4 și 10) și mai mulți pacienți au fost identificați cu caracteristici de prognostic citogenetic adverse cunoscute (48% față de 10%). Creșterea biologiei adverse s-a datorat în principal implementării screening-ului pentru LLA asemănătoare cromozomilor Philadelphia (asemănător Ph) ca boală cu risc mai mare în 2016 (Tabelul suplimentar 2). 35,36  În ciuda screening-ului pentru genetica asemănătoare Ph, chimioterapia de inducție a rămas constantă între cohorte, inclusiv nicio terapie specifică adăugată în timpul intervenției testului pentru cei cu LLA de tip Ph. Examinarea efectului timpului nu a evidențiat nicio influență a anului diagnosticului asupra ratelor de MRD pozitive sau detectabile ( P = 0,60 și P= .47, respectiv). Comparația caracteristicilor de prezentare în subseturile DXA și subseturile de biomarkeri au arătat modele similare cu cohorta părinte (Tabelele suplimentare 3 și 4).

Masa 2.

Descrierea cohortei

CaracteristicăProces IDEAL, nr. (%) sau medie ± SDControl istoric, nr. (%) sau medie ± SDP
Total 40 (100) 80 (100) N / A 
Vârsta, a    
 Media ± SD 15,0 ± 3,0 14,7 ± 2,5 .72 
 10-14.9 19 (48) 46 (58) .34 
 ≥15 21 (52) 34 (42)  
Sex    
 Femeie 16 (40) 37 (46) .56 
 Masculin 24 (60) 43 (54)  
Etnie    
 Nu hispanic 8 (20) 14 (18) .002 
 hispanic 26 (65) 66 (83)  
 Nu este raportat 6 (15) 0 (0)  
WBC, × 103 /μL    
 Media ± SD 56 ± 117 50 ± 93 .54 
 <50 31 (77) 57 (71) .52 
 ≥50 9 (23) 23 (29)  
citogenetica *    
 Neutru 18 (45) 61 (76) <.001 
 Favorabil 3 (7) 10 (13)  
 Advers 19 (48) 8 (10)  
 Necunoscut 0 (0) 1 (1)  
boala SNC     
 SNC1 26 (65) 62 (78) .32 
 CNS2 12 (30) 16 (20)  
 SNC3 2 (5) 2 (2)  
Categoria IMC    
 A se sprijini 14 (35) 45 (56) .09 
 Supraponderal 6 (15) 9 (11)  
 obezi 20 (50) 26 (33)  
percentila IMC 79,5 ± 27,3 67,2 ± 32,8 .03 
Compoziția corpului     
 Masa grasa, kg 25,2 ± 14,1 18,4 ± 11,3 .04 
 % Gras 32,7 ± 9,6 27,8 ± 9,0 .02 
 Masa slaba, kg 45,3 ± 14,7 39,5 ± 12,5 .11 
 % A se sprijini 64,4 ± 9,2 68,9 ± 8,5 .02 

SNC, sistemul nervos central; CNS1, fără celule blastice în lichidul cefalorahidian (LCR); CNS2, <5 WBC/μL LCR cu celule blastice; SNC3, ≥5 WBC/μL LCR cu celule blastice sau semne de afectare a SNC; n/a, nu este cazul; SD, abatere standard.

*

Citogenetica clasificată folosind stratificarea riscului COG; vezi „Metode”.

Implicarea SNC pe criteriile COG.

Compoziția corporală evaluată de DXA în subset de control istoric.

Eficacitate pentru a preveni creșterea grăsimilor

În total, nu a existat nicio diferență semnificativă în modificarea FM față de valoarea inițială de pre-inducție la cei care au primit intervenția IDEAL față de controlul istoric DXA (modificare mediană, +5,1% [interval interquartil [IQR], 15,8] vs +10,7% [IQR, 16,0] ]; P = .13). Pacienții care au fost aderenți la intervenția dietetică, așa cum este definită de protocol, au câștigat cel mai puțin FM (modificare mediană, +2,4% [IQR, 13,7]). Cu toate acestea, în analiza exploratorie a subgrupului stratificat după IMC la diagnostic ( Figura 1A ), pacienții cu OW/OB IDEAL au câștigat semnificativ mai puțin FM decât martorii OW/OB (modificare mediană, +1,5% [IQR, 6,6] vs +9,7% [IQR, 11,1] ]; P = 0,02), deși nu a fost prezentă nicio diferență pentru cei slabi la diagnostic față de martorii istorici (modificare mediană, +20,5% [IQR, 23,6] vs +11,0% [IQR, 18,6]; P= .19). Dintre cei care au început terapia OW/OB în cadrul studiului IDEAL, 36% (8 din 22) au pierdut FM în timpul inducției, comparativ cu 25% (4 din 16) din OW/OB în controalele istorice ( P = 0,42). Intervenția IDEAL nu a prevenit pierderea LM în comparație cu controlul istoric în niciunul dintre grupurile IMC (modificări mediane, slabă −11,6% [IQR, 9,1] vs −13,8% [IQR, 16,9], P = 0,83; OW/OB − 13,1% [IQR, 11,0] vs -15,9 [IQR, 10,1], P = 0,95) ( Figura 1B ).Figura 1.

VEDERE MAREDESCĂRCAȚI PPT

Modificarea FM și LM în timpul inducției. În comparație cu controalele istorice, modificarea FM față de valoarea inițială (A) a fost scăzută la cei OW/OB (IMC ≥85%) la diagnostic în cohorta IDEAL, dar nu și la cei slabi (IMC <85%). Modificarea LM față de valoarea inițială (B) nu a fost semnificativ diferită pentru niciunul dintre grupuri. *Semnificativ la 2 laturi P < .05.

Eficacitatea reducerii EOI MRD

Prevalența EOI MRD stratificată în funcție de categoria IMC este prezentată în Figura 2 . Analiza multivariabilă a demonstrat că intervenția IDEAL a fost asociată cu un risc semnificativ redus de pozitivitate EOI MRD după luarea în considerare a covariabilelor de confuzie (odds ratio [OR], 0,30; interval de încredere 95% [95% CI], 0,09-0,92; P unilateral = .02) ( Tabelul 3 ). Intervenția IDEAL a redus, de asemenea, riscul de MRD detectabilă (>0,000%) în comparație cu martorii istorici (OR, 0,16; 95% CI, 0,04-0,52; P unilateral = 0,002) (Tabelul suplimentar 5). Pacienții cu OW/OB sau leucocite inițiale mai mari au rămas cu un risc mai mare de EOI MRD. Nu a existat o interacțiune semnificativă între IMC și intervenția în model ( P= .60). Datorită diferențelor de clasificare a riscului de LLA asemănătoare Ph între cohorte (Tabelul suplimentar 2), analiza de sensibilitate a fost efectuată aplicând clasificarea riscului comun de la controlul istoric (AALL08B1 26  ) la ambele studii (adică, fără testare Ph-like). Acest model a demonstrat un beneficiu de protecție similar al intervenției IDEAL asupra pozitivității EOI MRD (OR, 0,30; IC 95%, 0,09-0,84; P unilateral = 0,01). Reducerea riscului de MRD prin intervenția IDEAL a fost, de asemenea, semnificativă în toate modelele la pragul mai conservator pe două fețe de P < 0,05.Figura 2.

VEDERE MAREDESCĂRCAȚI PPT

MRD la EOI. Prevalența MRD ≥0,01% la EOI în cohorta IDEAL în comparație cu martorii istorici și stratificată prin IMC inițial. În studiul IDEAL, 24 din 38 (63%) evaluabile pentru MRD la EOI au fost OW/OB în comparație cu 35 din 80 (44%) în controlul istoric.

Tabelul 3.

Analiza multivariabilă a intervenției IDEAL și EOI MRD ≥ 0,01%

CovariabilSAU95% CIP
Vârsta ≥15 ani 1.10 0,44-2,79 .42 
IMC la diagnostic, OW/OB 3.40 1.23-10.13 .01 * 
WBC la diagnostic, × 10 3 /μL 1.01 1.00-1.02 .01 * 
Citogenetica    
 Favorabil    
 Advers 0,94 0,27-3,17 .46 
Etnie    
 hispanic 0,70 0,19-2,65 .29 
 Nu este raportat    
Genul masculin 1,53 0,57-4,17 .20 
IDEALintervenţie 0,30 0,09-0,92 .02 * 

Toate valorile P sunt unilaterale; vezi „Metode”.

MRD, boală reziduală minimă în măduva osoasă.

*

De asemenea, semnificativ la testul pe 2 laturi P < .05.

Variabila informează modelul, dar prezice perfect rezultatul (toți pacienții favorizați au fost MRD <0,01%).

Aderență și fezabilitate

Intervenția IDEAL a fost integrată cu succes în chimioterapia de inducție, cu 86,5% (339 din 392) din toate vizitele de studiu așteptate finalizate. Dintre cei 39 de pacienți cu evaluări de urmărire, aderența medie la dietă a fost de 82,1% (IC 95%, 77,7-86,5). În special, 92% dintre pacienți (36 din 39) au obținut un echilibru caloric negativ pe parcursul inducției. Aderarea la fiecare componentă a dietei a depășit pragurile, cu excepția aportului de grăsimi (Figura 3 suplimentară). În schimb, aderența medie la exercițiile prescrise a fost de 31,2% (IC 95%, 19,5-43,0). Datele Fitbit au demonstrat că 59% (23 din 39) au respectat monitorizarea activității Fitbit pentru ≥50% din inducție (zile urmărite definite ca orice activitate). Pașii mediani pe zi în zilele urmărite au fost de 1530 de pași pe zi (IQR, 1306 pași pe zi).

Biologie integrată

Concentrațiile de citokine au fost analizate la diagnostic (n = 39) și la EOI (n = 36) la pacienții IDEAL și la specimenele stocate din controlul istoric (n = 28). La diagnostic, leptina a fost pozitiv (Rho 0,70; P < 0,001) și adiponectina invers (Rho = -0,28; P = 0,03) corelate cu FM. Raportul adiponectină-leptină (A/L), un marker al sensibilității la insulină, a fost invers asociat cu FM la diagnostic (Rho = -0,66; P < 0,001). După inducție, leptina nu s-a schimbat semnificativ, dar adiponectina și raportul A/L corespunzător au fost mai mari în cohorta IDEAL decât martorii ( Figura 3 ).), indicând o mai mare sensibilitate la insulină cu mai puțină disfuncție adipocitară în cohorta IDEAL. În mod corespunzător, 32% dintre pacienții slabi (7 din 22) din controlul istoric DXA au avut nevoie de insulină pentru gestionarea hiperglicemiei, comparativ cu 0% dintre pacienții slabi (0 din 14) din studiul IDEAL ( P = 0,02). Nu a existat nicio diferență în ceea ce privește necesarul de insulină în grupul OW/OB care a primit IDEAL (43%; 10 din 23) față de controalele OW/OB (29%, 6 din 21; P = 0,24). La cei care nu au primit insulină exogenă, nivelurile de insulină circulantă au fost mai scăzute la EOI în cohorta IDEAL față de controale (n = 25 vs 17, 413 pg/mL [IQR, 395] vs 678 pg/mL [IQR, 303]; P = . 02). Interesant, în MRD pacienți, rapoartele A/L au fost mai mari la EOI la IDEAL față de controale (2,68 [IQR, 4,49] vs 1,32 [IQR, 2,37]; P = 0,09), dar nu la MRD + pacienți (1,52 [IQR, 1,02] vs 1,2 [ IQR, 1,65]; P = .45). Comparațiile pre/post pereche ale citokinelor au găsit o stare antiinflamatoare generală în ambele cohorte, cu dovezi suplimentare pentru o sensibilitate îmbunătățită la insulină la IDEAL față de controale (Figura 4 suplimentară).Figura 3.

VEDERE MAREDESCĂRCAȚI PPT

Raportul A/L la EOI. Raportul A/L este o măsură sensibilă pentru sensibilitatea la insulină și adipocitele sănătoase. Raportul A/L la EOI a fost mai mare atât pentru pacienții slabi, cât și pentru OW/OB tratați în studiul IDEAL, comparativ cu controlul istoric. **Semnificativ la P pe 2 laturi < .01.

Discuţie

Studiul IDEAL este primul studiu prospectiv care testează restricția calorică și nutritivă plus exercițiul ca modalitate terapeutică pentru a îmbunătăți eficacitatea chimioterapiei și răspunsul la boală într-o malignitate hematologică. Studiul IDEAL a demonstrat că este fezabilă integrarea acestui tip de intervenție cu mai multe fațete în chimioterapia de inducție. Deși intervenția nu a demonstrat o reducere semnificativă a câștigului de grăsime în cohorta generală față de controlul istoric, analizele post-hoc stratificate în funcție de IMC au demonstrat diferențe în efectul intervenției la pacienții OW/OB față de pacienții slabi. Intervenția IDEAL a redus cu succes câștigul de grăsime la pacienții OW/OB, dar nu și la cei slabi la diagnostic. Cel mai important, intervenția IDEAL a redus riscul de EOI MRD la toți pacienții, indiferent de IMC inițial și după luarea în considerare a caracteristicilor prognostice. În special, acest efect a fost prezent în ciuda faptului că mai puțini pacienți din cohorta IDEAL aveau LLA cu caracteristici biologice cu risc scăzut. Reducerea MRD a fost confirmată și într-o analiză de sensibilitate folosind aceleași criterii de risc biologic pentru ambele cohorte. Deși toți pacienții au beneficiat astfel de intervenție, riscul de MRD a rămas crescut la cei care au fost OW/OB în comparație cu omologii lor slabi, în concordanță cu experiența noastră anterioară. Deși studiul nu a fost conceput pentru a evalua supraviețuirea pe termen lung, reducerea cu succes a MRD are ramificații clinice semnificative. MRD rămâne cel mai puternic predictor la nivel de pacient al rezultatului slab Deși toți pacienții au beneficiat astfel de intervenție, riscul de MRD a rămas crescut la cei care au fost OW/OB în comparație cu omologii lor slabi, în concordanță cu experiența noastră anterioară. Deși studiul nu a fost conceput pentru a evalua supraviețuirea pe termen lung, reducerea cu succes a MRD are ramificații clinice semnificative. MRD rămâne cel mai puternic predictor la nivel de pacient al rezultatului slab Deși toți pacienții au beneficiat astfel de intervenție, riscul de MRD a rămas crescut la cei care au fost OW/OB în comparație cu omologii lor slabi, în concordanță cu experiența noastră anterioară. Deși studiul nu a fost conceput pentru a evalua supraviețuirea pe termen lung, reducerea cu succes a MRD are ramificații clinice semnificative. MRD rămâne cel mai puternic predictor la nivel de pacient al rezultatului slab37  și, prin urmare, este utilizat în mod obișnuit pentru a ghida intensificarea terapiei, imunoterapia și/sau transplantul de celule hematopoietice, toate acestea adaugă cost și comorbiditate. 38-40  Astfel, reducerea chimiorezistenței și a MRD în populația HR-ALL scade atât morbiditatea, cât și potențial îmbunătățește supraviețuirea.

Este de remarcat faptul că câștigul în FM a fost scăzut doar la pacienții OW/OB. Aderarea la dietă a fost excelentă, cu deficite calorice și obiective de macronutrienți atinse la aproape toți pacienții, inclusiv în grupul slab. Este posibil ca adipocitele și FM corespunzătoare să răspundă diferit la restricția calorică la pacienții OW/OB față de pacienții slabi. 41,42  Deoarece comportamentul sedentar a fost, de asemenea, omniprezent, cu pași medii înregistrati pe zi mai mici decât percentila a cincea pentru copii și adolescenți, 43  poate fi necesară îmbunătățirea exercițiilor fizice pentru a restabili flexibilitatea metabolică la pacienții cu FM refractară IDEAL. 42 Dincolo de efectele sale asupra FM, inactivitatea fizică în timpul primei luni probabil a contribuit, de asemenea, la pierderea semnificativă a masei musculare constatată în ambele cohorte. Pierderea LM în studiul IDEAL a fost similară cu cea găsită în controalele istorice, indicând faptul că restricția calorică de la IDEAL nu a agravat pierderea LM și că chiar și nivelurile scăzute de efort au contracarat orice efecte catabolice ale restricției calorice. Cu toate acestea, pierderea LM este deosebit de problematică în timpul terapiei LAL. LM este asociată cu densitatea minerală osoasă și, prin urmare, LM redus ar putea exacerba pierderea osoasă dramatică observată în timpul inducerii chimioterapiei LAL. 44 Procesul planificat succesor al IDEAL va explora aceste întrebări într-o manieră randomizată, abordând direct comportamentul sedentar și rafinând intervenția exercițiului pentru a promova pierderea FM și menținerea LM.

Am emis ipoteza că IDEAL ar reduce FM și, prin urmare, ar scădea protecția adipocitelor a TOATE celulele. 12  Alternativ, FM redusă ar putea îmbunătăți profilurile farmacocinetice ale chimioterapiei. 12,16,45  Îmbunătățirea observată a MRD, totuși, nu a fost legată de aceste modificări ale FM, sugerând că patofiziologia nu este mediată strict de țesutul adipos per se. Obezitatea moderează, de asemenea, o varietate de căi de semnalizare intracelulară asociate cancerului implicate în chimiorezistență. 46,47 Dintre căile potențiale testate în studiu, am identificat calea insulinei-glucoză și adiponectina adipokinei ca potențial mediatori cheie ai chimiorezistenței și eficacității IDEALE. Insulina stimulează semnalizarea intracelulară a fosfatidilinozitol-3-kinazei (PI3K)/AKT, o cale cunoscută și țintită implicată în chimiorezistența la LAL. 48,49 În ciuda faptului că cohorta IDEAL a început terapia cu FM mai mare decât cohorta de control istorică, intervenția IDEAL a îmbunătățit sensibilitatea la insulină, așa cum este evidențiată prin creșterea raportului plasmatic A/L, eliminarea necesarului de insulină exogenă la pacienții slabi, insulină circulantă mai scăzută și scăderea BAFF în comparație. cu comenzi. Într-un studiu care a testat o formă severă de post intermitent la femeile cu cancer de sân, niveluri mai scăzute de insulină au fost observate în mod similar la cele care respectau postul cu un răspuns îmbunătățit la boală. 50 Deși cu o abordare alimentară diferită și populație de cancer, acest lucru adaugă sprijin rolului presupus al insulinei în chimiorezistență și potențialului modificărilor dietetice de a influența răspunsul la boală în tumori. Interesant, în studiul IDEAL, scăderea insulinei a fost însoțită de creșteri marcate ale adiponectinei. Adiponectina poate contribui separat la îmbunătățirea eficacității chimioterapiei, deoarece inhibă direct și indirect fosforilarea PI3K/AKT și ținta mecanică în aval a semnalizării rapamicinei prin protein kinaza activată de 5′ adenozin monofosfat. 51  Aceste constatări susțin studiul continuu al insulinei în definirea mecanismului de eficacitate din intervenția IDEAL și identifică nou adiponectina ca un potențial biomarker al chimiosensibilității LAL.

Există mai multe limitări inerente unui studiu de fază timpurie. În primul rând, ca studiu cu un singur braț, IDEAL a încorporat un control istoric nerandomizat pentru comparație. Cu toate acestea, regimurile de inducție statică și ratele MRD în această epocă de tratament au minimizat posibila părtinire. Identificarea ulterioară a LLA asemănătoare Ph ca un grup de prognostic advers a complicat analiza riscului subiacent pentru punctul final al MRD. Pentru a rezolva acest lucru, diferențele biologice au fost ajustate în toate analizele multivariabile pentru MRD, iar constatările pozitive au fost replicate în analiza de sensibilitate folosind clasificarea mai veche a riscului. De asemenea, observăm că aderarea slabă la componenta exercițiului a fost predominantă și a fost agravată în continuare de inactivitatea fizică. Deoarece exercițiile fizice sunt o provocare pentru pacienți, acest lucru poate sprijini beneficiul potențial doar din restricția calorică alimentară. Contribuția relativă la eficacitate a fiecărei componente va necesita o explorare suplimentară într-un studiu mai mare, randomizat. În cele din urmă, recunoaștem că cohorta noastră a inclus pacienți cu rate ridicate de obezitate, etnie hispanica și a inclus doar terapia HR-ALL în stil COG. Agenții de chimioterapie pentru inducerea HR-ALL sunt, de asemenea, relativ conservați în rândul consorțiilor internaționale și chiar au fost adoptați de multe consorții de adulți.7  Cu toate acestea, testarea intervenției IDEAL într-un cadru mai larg este acum justificată. Un studiu prospectiv randomizat stratificat de biologie ALL și obezitate va fi efectuat în cadrul Consorțiului Progresele terapeutice în leucemia și limfomul copilăriei pentru a valida aceste constatări într-un consorțiu național. Studiul IDEAL oferă dovada de principiu pentru fezabilitatea și plauzibilitatea biologică a ruperii legăturii dintre fiziologia supraponderală și biologia tumorii pentru a îmbunătăți eficacitatea chimioterapiei, răspunsul la boală și supraviețuirea în ALL: toate fără morbiditate sau mortalitate adăugată.

Protocolul studiului clinic care detaliază intervenția este disponibil integral în datele suplimentare care însoțesc versiunea online a publicației. Datele agregate sau deidentificate ale participanților individuali care susțin punctele finale primare și secundare vor fi disponibile la cererea rezonabilă a autorului corespunzător și după stabilirea unui acord de acces la date aprobat, pentru o perioadă de 3 ani de la data publicării.

Mulțumiri

Autorii recunosc Richard Sposto pentru contribuția biostatistică în planificarea și proiectarea studiului, Katie Villabroza pentru coordonarea cercetării clinice și funcționarea procesului, precum și pacienții și familiile care s-au oferit voluntar pentru a participa la studiile de cercetare.

Această lucrare a fost susținută de Fundația Gabrielle’s Angel pentru Cercetarea Cancerului și parțial de Institutul Național de Sănătate, Institutul Național al Cancerului (granturi R01 CA201444 [SDM], P30 CA-16042 [GL], UL1TR000124-02 [GL] și P50). CA211015 [GL]) și Centrul Național pentru Avansarea Științelor Translaționale (granturi UL1TR001855 și UL1TR000130) prin intermediul Institutului de Știință Clinică și Translațională din California de Sud (SC CTSI).

Conținutul este responsabilitatea exclusivă a autorilor și nu reprezintă neapărat opiniile oficiale ale National Institutes of Health.

Paternitatea

Contribuție: Toți autorii au participat la proiectarea studiului, interpretarea rezultatelor și revizuirea manuscrisului, au dat aprobarea finală a manuscrisului și sunt de acord să răspundă pentru toate aspectele lucrării legate de acuratețea sau integritatea acestuia; JK și GL au efectuat analizele statistice; și EO și SDM au conceput conceptul de studiu și au scris prima schiță a manuscrisului.

Dezvăluirea conflictului de interese: EO a făcut parte dintr-un consiliu consultativ pentru Servier Pharmaceuticals în afara domeniului de aplicare al acestei lucrări. Autorii rămași nu declară interese concurente.

Corespondență: Etan Orgel, Spitalul de copii din Los Angeles, Institutul pentru cancer și boli de sânge, 4650 Sunset Blvd, MS#54, Los Angeles, CA 90027; e-mail: eorgel@chla.usc.edu .

Referințe

1.Larsson SC,Wolk A.Excesul de greutate și obezitatea și incidența leucemiei: o meta-analiză a studiilor de cohortă.Int J Cancer.2008;122(6):1418-1421.

Google Academic

Crossref

PubMed

2.Calle EE,Rodriguez C,Walker-Thurmond K,Thun MJ.Excesul de greutate, obezitatea și mortalitatea prin cancer într-o cohortă de adulți din SUA studiată prospectiv.N Engl J Med.2003;348(17):1625-1638.

Google Academic

Crossref

PubMed

3.Lauby-Secretan B,Scoccianti C,Loomis D,Grosse Y,Bianchini F,Straif K;Grupul de lucru al Agenției Internaționale pentru Cercetarea Manualului Cancerului.Grăsimea corporală și cancerul – punctul de vedere al Grupului de lucru IARC.N Engl J Med.2016;375(8):794-798.

Google Academic

Crossref

PubMed

4.Orgel E,Genkinger JM,Aggarwal D,Sung L,Nieder M,Ladas E J.Asocierea indicelui de masă corporală și supraviețuirea în leucemia pediatrică: o meta-analiză.Am J Clin Nutr.2016;103(3):808-817.

Google Academic

Crossref

PubMed

5.Butturini A.M,Dorey FJ,Lange B J, și colab .Obezitatea și rezultatul în leucemia limfoblastică acută pediatrică.J Clin Oncol.2007;25(15):2063-2069.

Google Academic

Crossref

PubMed

6.Egnell C,Ranta S,Banerjee J, și colab .Impactul indicelui de masă corporală asupra recăderii la copiii cu leucemie limfoblastică acută tratați conform protocoalelor de tratament nordice.Eur J Haematol.2020;105(6):797-807.

Google Academic

Crossref

PubMed

7.Stoc W,Luger SM,Advani LA FEL DE, și colab .Un regim pediatric pentru adolescenți în vârstă și adulți tineri cu leucemie limfoblastică acută: rezultatele CALGB 10403.Sânge.2019;133(14):1548-1559.

Articol

Google Academic

Crossref

PubMed

8.Butturini A,Vignetti M,Gubbiotti S, și colab .Obezitatea prezice în mod independent supraviețuirea fără evenimente (EFS) la adulții cu leucemie limfoblastică acută BCR-ABL negativă (ALL): o analiză retrospectivă a două studii GIMEMA [rezumat].Sânge.2005;106(11).Rezumat 1828.

Google Academic

9.Ghosh T,Richardson M,Gordon P.M,Ryder JR,Spector LG,Turcotte LM.Indicele de masă corporală asociat cu riscul de leucemie limfoblastică acută cu celule B în copilărie și adolescenți: raport al grupului de oncologie pentru copii.Cancer Med.2020;9(18):6825-6835.

Google Academic

Crossref

PubMed

10.Withycombe JS,Smith LM,Meza JL, și colab .Modificarea greutății în timpul terapiei de inducție a leucemiei limfoblastice acute în copilărie prezice obezitatea: un raport de la Children’s Oncology Group.Pediatr Blood Cancer.2015;62(3):434-439.

Google Academic

Crossref

PubMed

11.Orgel E,Mueske NM,Sposto R,Gilsanz V,Freyer DR,Mittelman SD.Limitări ale indicelui de masă corporală pentru a evalua compoziția corporală din cauza obezității sarcopenice în timpul terapiei cu leucemie.Limfom leuc.2018;59(1):138-145.

Google Academic

Crossref

PubMed

12.Orgel E,Mare JL,Mittelman SD.Mecanisme prin care obezitatea influențează supraviețuirea din leucemia limfoblastică acută.J Natl Cancer Inst Monogr.2019;2019(54):152-156.

Google Academic

Crossref

PubMed

13.Behan JW,Yun JP,Proektor MP, și colab .Adipocitele afectează tratamentul leucemiei la șoareci.Cancer Res.2009;69(19):7867-7874.

Google Academic

Crossref

PubMed

14.Ehsanipour EA,Sheng X,Behan JW, și colab .Adipocitele provoacă rezistență celulelor leucemice la L-asparaginaza prin eliberarea de glutamină.Cancer Res.2013;73(10):2998-3006.

Google Academic

Crossref

PubMed

15.Pramanik R,Sheng X,Ichihara B,Heisterkamp N,Mittelman SD.Țesutul adipos atrage și protejează celulele de leucemie limfoblastică acută de chimioterapie.Leuk Res.2013;37(5):503-509.

Google Academic

Crossref

PubMed

16.Sheng X,Parmentier JH,Tucci J, și colab .Adipocitele sechestrează și metabolizează daunorubicina chimioterapeutică.Mol Cancer Res.2017;15(12):1704-1713.

Google Academic

Crossref

PubMed

17.Orgel E,Tucci J,Alhushki W, și colab .Obezitatea este asociată cu leucemie reziduală în urma terapiei de inducție pentru leucemia limfoblastică acută a precursorului B din copilărie.Sânge.2014;124(26):3932-3938.

Articol

Google Academic

Crossref

PubMed

18.Borowitz MJ,Lemn BL,Devidas M, și colab .Semnificația prognostică a bolii reziduale minime în B-ALL cu risc ridicat: un raport din studiul Children’s Oncology Group AALL0232.Sânge.2015;126(8):964-971.

Articol

Google Academic

Crossref

PubMed

19.Borowitz MJ,Devidas M,Foame SP, şi colab;Grupul de Oncologie pentru copii.Semnificația clinică a bolii reziduale minime în leucemia limfoblastică acută din copilărie și relația acesteia cu alți factori de prognostic: un studiu al grupului de oncologie pentru copii.Sânge.2008;111(12):5477-5485.

Articol

Google Academic

Crossref

PubMed

20.Orgel E,Sposto R,Malvar J, și colab .Impactul asupra supraviețuirii și toxicității în funcție de durata extremelor de greutate în timpul tratamentului pentru leucemia limfoblastică acută pediatrică: un raport al grupului de oncologie pentru copii.J Clin Oncol.2014;32(13):1331-1337.

Google Academic

Crossref

PubMed

21.Tucci J,Alhushki W,Chen T,Sheng X,Kim YM,Mittelman SD.Trecerea la o dietă săracă în grăsimi îmbunătățește rezultatul leucemiei limfoblastice acute la șoarecii obezi.Cancer Metab.2018;6(1):15.

Google Academic

Crossref

PubMed

22.Lettieri-Barbato D,Aquilano K.Depășirea limitelor terapiei cancerului: jocul nutrienților.Front Oncol.2018;8:148.

Google Academic

Crossref

PubMed

23.O’Flanagan CH,Smith LA,McDonell SB,Doare SD.Când mai puțin poate fi mai mult: restricția calorică și răspunsul la terapia cancerului.BMC Med.2017;15(1):106.

Google Academic

Crossref

PubMed

24.Walpole B,Dettmer E,Morrongiello BA,McCrindle BW,Hamilton J.Interviuri motivaționale pentru a îmbunătăți autoeficacitatea și a promova pierderea în greutate la adolescenții supraponderali și obezi: un studiu controlat randomizat.J Pediatr Psychol.2013;38(9):944-953.

Google Academic

Crossref

PubMed

25.Iannotti RJ,Schneider S,Nansel TR, și colab .Autoeficacitatea, așteptările de rezultat și autogestionarea diabetului la adolescenții cu diabet de tip 1.J Dev Behav Pediatr.2006;27(2):98-105.

Google Academic

Crossref

PubMed

26.Foame SP,Loh ML,Whitlock JA, şi colab;Comitetul pentru leucemie limfoblastică acută COG.Planul 2013 al grupului de oncologie pentru copii pentru cercetare: leucemie limfoblastică acută.Pediatr Blood Cancer.2013;60(6):957-963.

Google Academic

Crossref

PubMed

27.Larsen EC,Devidas M,Chen S, și colab .Dexametazona și metotrexatul în doze mari îmbunătățesc rezultatele pentru copiii și adulții tineri cu leucemie limfoblastică acută B cu risc ridicat: un raport de la Studiul grupului de oncologie pentru copii AALL0232.J Clin Oncol.2016;34(20):2380-2388.

Google Academic

Crossref

PubMed

28.Kuczmarski R,Ogden C,Grummer-Strawn L, și colab .Diagrame de creștere CDC: Statele Unite. Date anticipate din Statisticile Vitale și de Sănătate.Hyattsville, MD:Centrul Național de Statistică în Sănătate;2000.

Google Academic

29.Orgel E,Mueske NM,Sposto R, și colab .Un studiu randomizat controlat care testează un regim de vitamina D optimizat pentru aderență pentru a atenua modificările osoase la adolescenții tratați pentru leucemie limfoblastică acută.Limfom leuc.2017;58(10):2370-2378.

Google Academic

Crossref

PubMed

30.Necesarul energetic și proteic. Raportul unei consultări comune de experți FAO/OMS/UNU.Reprezentant Tehnic al Organului Mondial al Sănătății Ser.1985;724:1-206.

PubMed

31.iezuit C,Dillon C,Compher C,Creditorii CM;Consiliul de administrație al Societății Americane pentru Nutriție Parenterală și Enterală (ASPEN)..Ghidurile clinice ASPEN: sprijinul nutrițional al pacienților pediatrici internați cu obezitate.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2010;34(1):13-20.

Google Academic

Crossref

PubMed

32.Schenk JM,Neuhouser ML,Lin DW,Kristal AR.O intervenție alimentară pentru a provoca modificări rapide și complexe ale dietei pentru studiile care investighează efectele dietei asupra țesuturilor colectate în timpul procedurilor chirurgicale invazive.J Am Dieta Asoc.2009;109(3):459-463.

Google Academic

Crossref

PubMed

33.Serviciul de Cercetare Agricolă al Departamentului de Agricultură al SUA (USDA)..Grupul de cercetare pentru sondaje alimentare: Baza de date despre alimente și nutrienți pentru studii alimentare 2013-2014. 

http://www.ars.usda.gov/nea/bhnrc/fsrg .Accesat 18 septembrie 2019.

34.Deitz JC,Kartin D,Kopp K.Revizuirea testului Bruininks-Oseretsky de competență motrică, ediția a doua (BOT-2).Phys Occup Ther Pediatr.2007;27(4):87-102.

Google Academic

Crossref

PubMed

35.Tasian SK,Loh ML,Foame SP.Leucemie limfoblastică acută asemănătoare cromozomilor Philadelphia.Sânge.2017;130(19):2064-2072.

Articol

Google Academic

Crossref

PubMed

36.Chen SUNT,Harvey RC,Mullighan CG, și colab .Modelarea rezultatelor cu CRLF2, IKZF1, JAK și boala reziduală minimă în leucemia limfoblastică acută pediatrică: un studiu al grupului de oncologie pentru copii.Sânge.2012;119(15):3512-3522.

Articol

Google Academic

Crossref

PubMed

37.Berry DA,Zhou S,Higley H, și colab .Asocierea bolii reziduale minime cu rezultatul clinic în leucemia limfoblastică acută la copii și adulți: o meta-analiză.JAMA Oncol.2017;3(7):e170580.

Google Academic

Crossref

PubMed

38.National Comprehensive Cancer Network (NCCN).Ghid NCCN: Ghid de practică clinică în oncologie: leucemie limfoblastică acută (adulți și AYA), versiunea 1.2020.Disponibil la: 

www.nccn.org .Accesat 20 mai 2020.

39.Athale UH,Gibson PIJAMALE,Bradley NM,Ojoc DM,Hitzler J;Grupul de lucru POGO MRD.Boală reziduală minimă și leucemie în copilărie: recomandări standard de îngrijire de la Grupul de Oncologie Pediatrică din Ontario MRD Working Group.Pediatr Blood Cancer.2016;63(6):973-982.

Google Academic

Crossref

PubMed

40.Hucks G,Rheingold SR.Călătoria către terapia cu celule CAR T: experiența pediatrică și a adulților tineri cu B-ALL recidivat sau refractar.Cancerul de sânge J.2019;9(2):10.

Google Academic

Crossref

PubMed

41.Aydin C,Jarema KA,Phillips P.M,Gordon CJ.Restricție calorică la tulpinile slabe și obeze de șobolani de laborator: efecte asupra compoziției corporale, metabolismului, creșterii și sănătății generale.Exp Physiol.2015;100(11):1280-1297.

Google Academic

Crossref

PubMed

42.Rynders CA,Blanc S,DeJong N,Bessesen DH,Bergouignan A.Comportamentul sedentar este un factor cheie al inflexibilității metabolice.J Physiol.2018;596(8):1319-1330.

Google Academic

Crossref

PubMed

43.Barreira televizor,Schuna JMJr. ,Noroi EF, și colab .Pași normativi/zi și valori de cadență de vârf pentru copiii și adolescenții din Statele Unite ale Americii: Sondajul național de examinare a sănătății și nutriției 2005-2006.J Pediatr.2015;166(1):139-143.

Google Academic

Crossref

PubMed

44.Orgel E,Mueske NM,Wren TA, și colab .Leziuni precoce ale osului cortical și spongios din chimioterapia de inducție pentru adolescenți și adulți tineri tratați pentru leucemie limfoblastică acută.Os.2016;85:131-137.

Google Academic

Crossref

PubMed

45.Behan JW,Avramis VI,Yun JP,Louie SG,Mittelman SD.Obezitatea indusă de dietă modifică farmacocinetica vincristinei în sângele și țesuturile șoarecilor.Pharmacol Res.2010;61(5):385-390.

Google Academic

Crossref

PubMed

46.Chen J.Căi multiple de semnal în cancerul asociat obezității.Obes Rev.2011;12(12):1063-1070.

Google Academic

Crossref

PubMed

47.Longo VD,Fontana L.Restricția calorică și prevenirea cancerului: mecanisme metabolice și moleculare.Trends Pharmacol Sci.2010;31(2):89-98.

Google Academic

Crossref

PubMed

48.Barrett D,Maro VI,Grupp SA,Teachey DT.Direcționarea axei de semnalizare PI3K/AKT/mTOR la ​​copiii cu afecțiuni hematologice maligne.Medicamente pediatrice.2012;14(5):299-316.

Google Academic

PubMed

49.Bertacchini J,Heidari N,Mediani L, și colab .Direcționarea rețelei PI3K/AKT/mTOR pentru tratamentul leucemiei.Cell Mol Life Sci.2015;72(12):2337-2347.

Google Academic

Crossref

PubMed

50.de Groot S,Lugtenberg RT,Cohen D, şi colab;Grupul olandez de cercetare a cancerului de sân (BOOG).Postul care imita dieta ca adjuvant la chimioterapia neoadjuvanta pentru cancerul de san in studiul multicentric randomizat de faza 2 DIRECT.Nat Commun.2020;11(1):3083.

Google Academic

Crossref

PubMed

51.Vansaun MN.Căi moleculare: adiponectina și semnalizarea leptinei în cancer.Clin Cancer Res.2013;19(8):1926-1932.

Google Academic

Crossref

PubMed

Note de autor

Versiunea integrală a acestui articol conține un supliment de date.© 2021 de către Societatea Americană de Hematologie

Date suplimentare

Supliment Fișier 1 – fișier pdf