Arhive etichetă | tromboza

tromboza-cheaguri de sânge/trombi: cauze și simptome + 8 remedii naturale

Cheagurile de sânge vă împiedică să pierdeți prea multă sânge după o leziune, să opriți microbii  de a intra într-o rană și să lăsați rănile să se vindece. Cu toate acestea, uneori se formează cheaguri de sânge în fluxul sanguin atunci când nu a existat un prejudiciu extern. trombii din sânge pot duce la complicații periculoase cum ar fi embolia pulmonară, boala coronariană sau accident vascular cerebral AVC.

Este posibil ca un cheag de sânge (sau tromb) să se formeze pe peretele unui vas de sânge sau în inimă atunci când sângele, trombocitele, proteinele și celulele se lipesc împreună. Cu toate acestea, un cheag de sânge care oprește fluxul de sânge este o problemă gravă de sănătate care trebuie tratată imediat.

Din fericire, cheagurile de sânge sunt printre cele mai prevenibile tipuri de afecțiuni ale sângelui. De fapt, puteți scădea șansele de a dezvolta un cheag de sânge cu modificări simple ale stilului de viață. Dacă aveți deja un cheag de sânge, există lucruri pe care le puteți face pentru a limita timpul în care vă aflați pe diluanți sanguini și alte forme convenționale de tratament.


Ce este un cheag de sânge?

Un cheag de sânge previne sângerarea excesivă atunci când un vas de sânge a fost rănit. În mod normal, când te rănești, vasele de sânge devin mai înguste. Vasele de sânge restrânse reduc fluxul de sânge la țesutul rănit și limitează pierderea de sânge. Apoi, trombocitele din sânge și proteinele plasmatice se atașează la zona afectată a vasului de sânge. Se aglomerează împreună pentru a reduce sângerarea. Gunoiul este solidificat de 13 substanțe în sânge și țesut. Aceste substanțe sunt factori de coagulare sau factori de coagulare.

În mod normal, corpul dumneavoastră va dizolva în mod natural cheagul de sânge atunci când leziunea s-a vindecat. Uneori se formează cheaguri în interiorul vaselor atunci când nu există leziuni externe sau nu se dizolvă în mod natural. Dacă sângele curge prea lent și începe să se acumuleze, un număr mare de trombocite se pot grupa împreună, se pot lipi una pe alta și formează un cheag de sânge. Când cheagurile de sânge se formează în interiorul venelor fără un motiv bun și nu se dizolvă în mod natural, pot necesita asistență medicală și chiar pot provoca complicații. 1 )


Simptome comune de coagulare a sângelui

Simptomele cheagurilor de sânge variază în funcție de locul unde se află cheagul. Potrivit Societății Americane de Hematologie, puteți prezenta următoarele simptome dacă s-a dezvoltat un cheag de sânge în aceste locații specifice:

Inima – greutate sau durere în piept, dificultăți de respirație, transpirație, greață, ușurință și disconfort în alte zone ale corpului superior

creier – slăbiciune a feței, brațelor sau picioarelor, probleme de vedere, dificultate de vorbire, dureri de cap și amețeli bruscă și severă

Durere în piept ascuțită de piele, dificultăți de respirație, inimă de curse, febră, transpirație și tuse în sânge

brat sau picior – durere bruscă sau treptată, umflare, sensibilitate și căldură

Abdomen – durere abdominală intensă, vărsături și diaree ( 2 )


Tipuri de cheaguri de sânge

Cheagurile de sânge pot apărea în vene sau artere. Ambele sunt recipiente care ajuta la transportul sangelui in organism, dar functioneaza diferit.Venele sunt vase care transporta sânge epuizat de oxigen departe de organele corpului și înapoi în inimă. Atunci când se formează un cheag de sânge anormal într-o venă, acesta poate restrânge revenirea sângelui în inimă, provocând dureri și umflături, pe măsură ce sângele se adună în spatele cheagului.

Tromboza venoasă profundă (DVT) este un cheag de sânge care se formează într-o venă majoră sau adâncă a corpului. Cel mai adânc cheaguri de sânge venoase apar în piciorul sau coapsa inferioară. Dar ele pot apărea și în alte părți ale corpului, cum ar fi brațele sau pelvisul. Atunci când un cheag de sânge într-o venă adâncă se rupe și se deplasează prin sânge, cheagul liber se numește embolus. Un embolus poate călători prin inimă la o arteră din plămâni unde se blochează și blochează fluxul de sânge. Aceasta este o afecțiune extrem de periculoasă numită embolie pulmonară. Semnele tipice de embolie pulmonară includ dificultăți bruște de respirație, tuse, tuse și sânge și dureri în piept. 3 )

DVT este o cauză comună care poate fi prevenită în întreaga lume.Cu toate acestea, în fiecare an afectează peste 900.000 de oameni în Statele Unite și ucide până la 100.000 de persoane. Potrivit Centrului pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, în rândul persoanelor care au suferit un DVT, jumătate vor avea complicații pe termen lung, cum ar fi umflarea, durerea, decolorarea și scalarea în membrul afectat. 4 )

Coagularea care are loc în artere este diferită decât atunci când apare în vene. Arterele sunt vase musculare care transporta sânge bogat în oxigen și nutrienți din inimă în alte părți ale corpului. Coagularea în artere este, de obicei, asociată cu întărirea arterelor, numită ateroscleroză . Ateroscleroza apare când placa îngusteaza interiorul vasului sangvin. Placheta este făcută din colesterol, substanțe grase, deșeuri celulare, calciu și fibrină, un material de coagulare în sânge. Atunci când trecerea în artera începe să se înguste, mușchii arteriali puternici continuă să forțeze sângele prin deschidere cu multă presiune. Acest lucru poate cauza ruperea plăcii.

Moleculele care se eliberează în ruptură pot determina reacția organismului prin formarea unui cheag inutil în artera. În acest moment, țesuturile și organele nu mai primesc suficient sânge sau ar putea să nu primească deloc sânge. Deoarece acest tip de cheag de sânge se dezvoltă de obicei în arterele coronare sau în interiorul inimii, poate provoca un atac de cord sau un accident vascular cerebral . De fapt, ateroscleroza este cauza principală a bolilor de inimă și a accidentului vascular cerebral.În societățile occidentale, cauza este de aproximativ 50% din totalul deceselor.5 )

Cheaguri de sânge: cauzează 7 simptome


Cauzele și factorii de risc

Cheaguri de sânge venoase

Cheagurile de sânge se pot forma în vasele profunde ale picioarelor dacă fluxul sanguin este restricționat și încetinește. Acest lucru se poate întâmpla atunci când sunteți imobil pentru perioade lungi, cum ar fi după o intervenție chirurgicală, în timpul unei călătorii lungi într-un avion sau în mașină sau dacă trebuie să rămâneți în pat pentru un timp îndelungat.

Cheagurile de sânge venos (în vena) sunt mai susceptibile de a se dezvolta în vene care au fost afectate de anumite operații sau traume. 6 ) Unii alți factori care vă cresc riscul de formare a cheagurilor de sânge venoase includ un istoric familial de cheaguri de sânge, vârsta (peste 60 de ani), obezitatea, sarcina, fumatul și contraceptivele orale. Unele medicamente sau boli, cum ar fi cancerul sau tulburările de coagulare genetică, pot crește riscul apariției cheagurilor de sânge.

Exista numeroase cercetari care se concentreaza pe acesti factori de risc majori. Studiile au arătat că cheagurile de sânge venoase sunt principala cauză a morții materne la nivel mondial. Există un risc crescut de 5-10 ori la femeile gravide, comparativ cu cel al femeilor care nu sunt însărcinate, de vârstă comparabilă. 7 )

Contracepția orală estrogenică și progestogenă a fost asociată cu o creștere a cheagurilor de sânge venos, a infarctului miocardic și a accidentului vascular cerebral. Cercetătorii de la Trinity College din Irlanda au descoperit că aceste pericole sunt în principal la fumători și la femei cu vârsta peste 35 de ani. Aceste contraceptive orale afectează coagularea sângelui prin creșterea fibrinogenului plasmatic, care ajută la formarea cheagurilor de sânge. 8 )

Cercetările arată, de asemenea, că, cancerul este unul dintre cei mai importanți factori de risc dobândiți pentru tromboembolismul venos (TEV).Acest lucru se poate datora tumorii, corpului pacientului sau terapiilor pe care pacientul le primește. TEV este de fapt a doua cauză principală de deces la pacienții spitalizați cu cancer, după infecții. Datele din mai multe investigații sugerează că persoanele cu cancer pancreatic, limfom și cancer cerebral au un risc mai mare de a dezvolta cheaguri de sânge venoase. 9)

În cazuri rare, o bubă de aer sau o parte a unei tumori sau a altui țesut se deplasează în plămâni și cauzează formarea unui cheag de sânge în plămâni. Un cheag de sânge în plămâni este o embolie pulmonară. Dacă un os mare din corp (cum ar fi osul coapsei) se rupe, grăsimile din măduva osoasă pot călători prin sânge și pot ajunge la plămâni.

Cheaguri arteriale de sânge

Cauzele și factorii de risc pentru cheagurile arteriale includ obezitatea, lipsa exercițiilor fizice, tensiunea arterială crescută , colesterolul crescut, diabetul zaharat și fumatul.Modificările stilului de viață și modificările dietă pot ajuta la eliminarea acestor riscuri.

Potrivit cercetărilor publicate în transfuzia de sânge, persoanele cu sindrom metabolic au cel puțin trei dintre următoarele probleme de sănătate: obezitatea abdominală, creșterea trigliceridelor, scăderea colesterolului HDL, creșterea tensiunii arteriale și creșterea nivelului de glucoză în post. Există dovezi tot mai mari că există o asociere între cheagurile de sânge arteriale (aterotromboză) și acești factori care contribuie la sindromul metabolic . În plus, meta-analizele studiilor controlate randomizate au constatat că există trei modificări ale sănătății care pot contribui la reducerea schimbărilor de dezvoltare a bolii arteriale.Acestea includ tensiunea arterială și reducerea colesterolului, precum și renunțarea la fumat. 10 )

Cercetările arată că există o creștere dramatică a riscului de formare a cheagurilor de sânge arteriale și venoase cu vârsta. Aceasta se poate datora deteriorării peretelui vascular, scăderea exercițiilor fizice regulate, creșterea imobilității și creșterea activării sistemice a coagulării sângelui. 11)

Persoanele cu fibrilație atrială au un risc mai ridicat de formare a cheagurilor de sânge în inimă. Fibrilația atrială este un tip de bătăi neregulate a inimii, care implică faptul că cele două camere ale inimii bate foarte rapid și neregulat. Acest lucru nu permite ca sângele să curgă prin inimă la fel de rapid și constant.


Tratamentul convențional pentru cheagurile de sânge

Tratamentele convenționale /alopate  pentru formarea cheagurilor de sânge variază în funcție de localizarea cheagului și de starea dumneavoastră de sănătate.Unele forme de tratament includ:

  • Anticoagulante:anticoagulanții și agenții antiagreganți reduc coagularea sângelui într-o arteră, vena sau inima. Aceste medicamente sunt denumite uneori „diluanți de sânge”. Acestea împiedică coagularea sângelui dumneavoastră sau prevenirea formării cheagurilor existente.Exemple de anticoagulante includ heparina, warfarina, dabigitranul, apixabanul și rivoraxabanul. Anticoagulantele pot provoca reacții adverse, inclusiv amețeală, vânătăi ușoare, dureri de cap și dureri de stomac. Când utilizați diluanți sanguini, evitați să luați în același timp alte medicamente (cum ar fi aspirina, Advil și ibuprofenul ), deoarece acestea pot provoca efecte negative. 12 )
  • Trombolitice: tromboliticele dizolvă cheagurile de sânge și limitează daunele cauzate de blocarea unui vas de sânge. Exemple de trombolitice includ activatorii de plasminogen tisular, streptokinaza și urokinaza.Aceste medicamente sunt uneori administrate în combinație cu anticoagulante. Accidentul hemoragic este o complicație rară, dar gravă, a utilizării medicamentelor trombolitice .
  • Tromboliza orientată cu cateter : terapia trombolitice direcționată cu cateter este un tratament non-chirurgical pentru tromboza acută profundă a venei. Se folosește pentru dizolvarea cheagurilor de sânge. Un tub subțire din plastic eliberează medicamente pentru dizolvarea cheagurilor, denumite trombolitice, direct la cheag. Riscurile acestei proceduri includ vânătăi, sângerări sau umflături în cazul în care tubul a intrat în corp. În cazuri rare, sângerările apar în altă parte, cum ar fi în intestine sau creier. 13 )
  • Trombectomie chirurgicală: Trombectomia chirurgicală înseamnă îndepărtarea chirurgicală a unui cheag de sânge din interiorul unei arte sau vene. În timpul procedurii, un chirurg face o incizie într-un vas de sânge. Apoi, chirurgul îndepărtează cheagul și repararea vasului de sânge. Riscurile acestui tip de chirurgie includ excesul de sângerare, deteriorarea vaselor de sânge și embolismul pulmonar. 14 )

Cheaguri de sânge: 8 remedii naturale


8 Remedii naturale pentru cheaguri de sânge

Modificări ale stilului de viață

1. Modificați-vă dieta

După cum vă amintiți, sindromul metabolic este asociat cu dezvoltarea cheagurilor de sânge.Modificarea dietă pentru a menține o greutate sănătoasă, scăderea nivelului de colesterol și a tensiunii arteriale, îmbunătățirea sensibilității la insulină și reducerea inflamației globale este extrem de importantă.Asigurați-vă că vă concentrați asupra alimentelor de vindecare care includ verdețuri cu frunze închise, legume colorate (cum ar fi fructul galben, ardei roșu și vinete purpurii), fructe, leguminoase, cereale integrale (cum ar fi ovazul și orezul brun) și omega-3 – krill, peste oceanic …somon, nuci, semințe de in de canepa de dovleac, avocado. Aceste alimente vă vor ajuta să vă mențineți sistemul vascular activ, vă veți îmbunătăți sănătatea inimii și vă veți ajuta să scăpați în greutate.

De asemenea, trebuie să evitați alimentele care dăunează organismului dumneavoastră.Aceste alimente includ îndulcitori artificiali , sare, grăsimi trans (cum ar fi produsele coapte), carbohidrați rafinați și zahăr. De asemenea, ar trebui să limitați consumul de alcool. Bărbații nu ar trebui să aibă mai mult de două băuturi care conțin alcool pe zi și femeile nu trebuie să aibă mai mult de o băutură care conține alcool pe zi. 15 )

2. Rămâneți activ

Pentru a evita formarea cheagurilor de sânge, este important să rămâneți activi fizic. Asigurați-vă că rămâneți activ prin exercitiu fizic regulat și evitarea perioadelor de inactivitate prelungită sau de imobilizare. 16 ) Cât exerciții fizice ar trebui să obțineți? Încercați cel puțin 30 de minute de exercițiu zilnic (sau 60 până la 90 de minute dacă aveți o intensitate scăzută). Puteți încerca, de asemenea, să faceți antrenamente mai scurte, dar mai intense, cum ar fi antrenamentele de tip burst sau antrenamentele HIIT .

Este, de asemenea, util să luați pauze în mod regulat atunci când ați fost ședinței pentru o perioadă lungă de timp. Încercați să vă mișcați și să vă întindeți pe tot parcursul zilei.

3. Luați în considerare schimbarea medicamentelor

Unele medicamente pot crește riscul de formare a cheagurilor de sânge.Aceste medicamente includ medicamente de substituție hormonală (de obicei folosite de femei menopauză sau postmenopauză), pilule contraceptive , medicamente pentru controlul tensiunii arteriale și medicamente pentru tratamentul cancerului. Asigurați-vă că consultați cu regularitate medicul pentru a vedea dacă medicamentele pot fi reduse sau dacă contribuie la orice problemă de sănătate. De asemenea, poate fi util să căutați remedii naturale pentru condițiile de sănătate pe care le tratezi în prezent cu medicamente.

4. Renunță la fumat

Studiile arată că fumatul cu țigări sau utilizarea țigărilor electronice și a altor produse din tutun mărește riscul apariției cheagurilor de sânge.Riscul crește și mai mult atunci când este combinat cu alți factori de risc cum ar fi supraponderabilitatea. 17 ) Dacă încă fumezi, renunță cât mai curând posibil.

Suplimente naturale

Turmeric

Turmericul este un condiment  reduce inflamația și acționează ca un tratament anticoagulant natural și antiplachetar. Un studiu din 2012 a demonstrat că curcumina, polifenolul găsit în turmeric, a împiedicat formarea cheagurilor de sânge datorită activităților sale anticoagulante. 18) Spre deosebire de cele mai multe medicamente utilizate pentru formarea cheagurilor de sânge, cum ar fi anticoagulante, turmericul are relativ efecte secundare cunoscute, cu excepția cazului în care sunt administrate în cantități foarte mari.

Ghimbir

Stim ca apa de lamaie poate fi o bautura vitala, in timp ce ghimbirul este un diluant natural al sangelui care blocheaza de asemenea vitamina K, care este implicata in formarea cheagurilor. De ce nu încercați să adăugați un pahar de apă de lamaie cu ghimbir tocit în rutina dvs. de dimineață? Pe măsură ce trece ziua, preparați câteva cești de ceai de ghimbir pentru a vă asigura că beneficiați de cât mai multe beneficii de la acest rău minunat

Scorţişoară

Scorțișoară are un anticoagulant natural numit cumarină care ajută la scăderea tensiunii arteriale, precum și acționează ca un diluant sanguin care promovează circulația sângelui și previne formarea cheagurilor de sânge.  scorțișoară are proprietăți si poate ajuta pacienții cu tromboză venoasă profundă să gestioneze coagularea sângelui acționând ca agent anti-coagulare. Consumul de scorțișoară este benefică , conform experților diferiți în domeniul sănătății. Nu considerați acest lucru drept o singură măsură pentru vindecarea alternativă în coagularea sângelui.

Ginko –  excelent pentru circulatie sangvina

Usturoiul/ceapa

Usturoiul este recunoscut pe scară largă atât ca agent preventiv, cât și ca tratând multe boli cardiovasculare și metabolice, inclusiv cheaguri de sânge.Studiile au aratat ca usturoiul brut ajuta la inversarea acumularii placii si previne acumularea de placi noi in artere. 19 ) Un studiu publicat în Jurnalul de Medicină Postuniversitară a constatat că consumul de usturoi brut a scăzut zilnic colesterolul seric și a sporit timpul de coagulare și activitatea fibrinolitică la participanți. De fapt, studiul a demonstrat că usturoiul poate fi un agent util în prevenirea trombozei. 20 )

Ardei Cayenne

incredibil in ameliorarea durerii și  subțirea sangelui  Conține capsaicină ca agent activ și va reduce colesterolul din sânge și fibrina, care este necesară pentru a forma cheaguri. Face minuni și pentru inima ta, îmbunătățind performanța și oferindu-i forța de care are nevoie.

Notă: Ardeiul Cayenne trebuie evitat de cei care sunt însărcinați sau alăptează.

Rozmarin

În rozmarin există un flavonoid, diosmin, care ajută fluxul sanguin prin minimizarea fragilității capilare. Deoarece este bogat în vitamina B6, va ajuta proteinele din celulele roșii din sânge, hemoglobină, să transporte oxigen în întregul corp. Ca un bonus suplimentar, rozmarinul poate fi folosit chiar și pentru a preveni pierderea părului, așa că ar merita cu siguranță să facă spațiu de grădină pentru cultivarea acestei plante inestimabile

Omega 3 acizi grași

Mai întâi găsiți în pește, grăsimile sănătoase ale Omega 3, care mențin colesterolul în jos, pot preveni coagularea sângelui. Mâncați pește de două sau trei ori pe săptămână prin includerea somon, ton, macrou, păstrăv de lac sau hering în dieta ta. Veți obține multe alte beneficii pentru sănătate.

Vitamina E

Vitamina E este un anticoagulant care este util împotriva bolii cardiace ischemice și a accidentului vascular cerebral. 21 ) Se utilizează pentru tratarea și prevenirea bolilor inimii și a vaselor de sânge, cum ar fi durerea toracică, tensiunea arterială crescută și arterele blocate sau întărite. Puteți mări consumul de vitamina E consumând zilnic câte 2-3 din aceste alimente bogate în vitamina E : nuca de cocos migdale, alune, avocado , mango, semințe de floarea soarelui, dovlecel , broccoli, spanac, kiwi și roșii.

vitamina C

alimentele bogate în vitamine C ajută la menținerea unei stări vasculare adecvate, ceea ce înseamnă că rețeaua uimitoare de corpuri de sânge a organismului funcționează bine. Mănâncă o mulțime de fructe și legume bune pentru a vă asigura că aveți suficientă vitamină C în dieta dumneavoastră. Unele fructe și legume bogate în vitamina C sunt  catina căpșuni, ananas, kiwi, portocale, cantalup, papaya, ardei gras, varză de Bruxelles și conopidă.

Brocoli

Deoarece este bogat în conținut de fibre, broccoli este foarte recomandat pentru cei care suferă de probleme cardiovasculare, precum și pentru a oferi multe alte beneficii pentru sănătate. Deoarece broccoli, în special, oferă mai multă hrană, de ce nu vă faceți o salată de broccoli crocantă?

Țelină
După cum este cunoscut, ardeți mai multe calorii în timp ce digerați telina decât consumați. Această plantă sănătoasă poate contribui, de asemenea, la menținerea nivelurilor hormonului de stres, cortizolului, sub control, prevenind rărirea vaselor de sânge. Lipsa cortizolului a fost chiar legată de înrăutățirea memoriei, creșterea în greutate, colesterolul, bolile de inimă și multe alte probleme de sănătate înspăimântătoare, astfel că țelina este o mare resursă naturală.

Spanac
va contribui cu siguranță la menținerea tensiunii arteriale datorită conținutului ridicat de fibre. Este, de asemenea, plin de nutrienți cum ar fi magneziu, potasiu și acid folic. Controlarea tensiunii arteriale va face un drum lung spre menținerea unei circulații sanguine sănătoase.

Notă: Spanacul este bogat în vitamina K, care poate îngroșa sângele, astfel încât să-l mâncați în cantități moderate și echilibrați-vă mesele cu o mulțime de alimente bogate în vitamina E. La urma urmei, dorim să evităm sângele prea gros.

Tarragon(Artemisa Dracunculus) – contine estragol  cu proprietati antiplachetare

Gheara Matei (Uncaria tomentosa) – anticoagulat

willow(sal

Uleiuri esentiale

Ulei de Helichrysum

Aplicarea pe cale locală a helichrysum poate rupe sângele coagulat sub suprafața pielii. Helichrysum poate, de asemenea, ajuta la îmbunătățirea stării vaselor de sânge prin scăderea inflamației, creșterea funcției mușchiului neted și scăderea tensiunii arteriale crescute. 22 ) De asemenea, puteți utiliza ulei esențial Helichrysum pentru a îmbunătăți circulația și pentru a scădea durerea și umflarea.

 


Măsuri de precauție

Cereți asistență medicală de urgență dacă întâmpinați respirație dificilă sau dureroasă, durere în piept sau senzație de strângere, durere care se extinde pe umăr, braț, spate sau maxilar, modificări bruște ale vederii, amorțeală a feței, brațului sau piciorului sau dificultate de a vorbi.

Dacă aveți un cheag de sânge sau aveți riscul de a dezvolta cheaguri, utilizați remedii naturale sub îngrijirea furnizorului dvs. de asistență medicală.


Gânduri finale asupra cheagurilor de sânge

  • Un cheag de sânge previne sângerarea excesivă atunci când un vas de sânge este rănit. În mod normal, corpul dumneavoastră va dizolva în mod natural cheagul de sânge atunci când leziunea sa vindecat. Uneori se formează cheaguri în interiorul vaselor atunci când nu există leziuni externe sau nu se dizolvă în mod natural.
  • Simptomele cheagurilor de sânge variază în funcție de locul unde se află cheagul. Unele simptome comune includ dureri și umflături, dificultăți de respirație, transpirații și greață.
  • Există două tipuri principale de cheaguri de sânge, cheaguri de sânge venoase și cheaguri de sânge arteriale.
  • Principalele cauze și factori de risc pentru cheagurile de sânge venoase și arteriale sunt imobilitatea, vârsta, factorii genetici, fumatul, luarea anumitor medicamente, tensiunea arterială ridicată, colesterolul ridicat, obezitatea și lipsa de exerciții fizice.
  • Anticoagulantele și tromboliticele sunt folosite pentru tratarea cel mai frecvent a cheagurilor de sânge.
  • Faceți modificări ale stilului de viață și dietă pentru a vă reduce riscul de formare a cheagurilor de sânge. Este foarte important să rămâi activ.Unele suplimente care pot fi utile includ vitamina E, turmeric și usturoi.Amintiți-vă, este, de asemenea, foarte important să nu fumați țigări și să nu folosiți orice tip de produs din tutun.

Gestionarea trombozei la pacienții cu cancer

Abstract

Tromboembolismul venos este o complicație majoră la pacienții cu cancer. Baza pentru asocierea puternică dintre cancer și tromboză rămâne incompletă înțeleasa, iar abordările optime atât pentru tratamentul, cât și pentru prevenirea trombozei asociate cancerului, sunt în evoluție. Aici analizăm mai multe subiecte importante legate de tromboembolismul asociat cancerului, inclusiv patogeneza, prevenirea și gestionarea acestei boli. Ori de câte ori este posibil, includem dovezi din studiile clinice, inclusiv rezultatele studiilor recent publicate care au comparat anticoagulantele orale direct cu heparina cu greutate moleculară mică pentru tratamentul trombozei asociate cancerului.

puncte cheie
  • Tromboza este o complicație majoră la pacienții cu cancer, dar managementul optim rămâne neclar.
  • Rezumăm literatura de patogeneză, factorii de risc, prevenirea și tratamentul trombozei asociate cancerului.
  • includem cele mai recente date privind utilizarea anticoagulantelor orale directe pentru tromboza asociată cancerului.
  • Sunt necesare mai multe cercetări pentru managementul trombozei provocate de cancer.

1. INTRODUCERE

Malignitatea este un factor de risc puternic pentru tromboembolismul venos (TEV), dovedit a fi asociat cu 20% -30% din TEV incident în studiile populației. 1 Pacienții cu cancer au un risc crescut de TEV de patru până la șapte ori și de două ori mai mare risc de hemoragie majoră asupra anticoagulării comparativ cu pacienții fără cancer, 2 și, prin urmare, TEV este a doua cauză principală de deces în populația de cancer , chiar în spatele cancerului. 3 TEV și tratamentul acestuia ar putea afecta calitatea vieții la pacienții cu cancer, pot întârzia tratamentul cancerului și ar putea avea complicații, inclusiv TEV recurentă și / sau sângerare. Prin urmare, prevenirea optimă și tratamentul TEV sunt componente esențiale ale îngrijirii pacienților în această populație. Mecanismul de heparină cu greutate moleculară mică (LMWH), comparativ cu warfarina, a arătat că reduce riscul de TEV recurent la pacienții cu tromboză asociată cancerului (CAT) 4 și, prin urmare, este tratamentul standard pentru CAT acut în ultimii 15 ani. Cu toate acestea, costul ridicat și povara semnificativă a stilului de viață asociat cu LMWH au determinat mulți medici și anchetatori să se întrebe dacă anticoagulantele orale directe (DOAC) ar putea fi o alegere mai bună pentru prevenirea TEV primare și / sau secundare la pacienții cu cancer. Aici examinăm literatura de specialitate cu privire la subiecte importante în prevenirea și tratamentul CAT. Recomandările noastre de gestionare se bazează pe dovezile disponibile ori de câte ori este posibil. Pentru situațiile clinice în care nu există dovezi de înaltă calitate, oferim sugestii de management bazate pe experiența și opinia noastră.

2. PATOGENEZA TROMBEZEI ASOCIATE DE CANCER

Au fost identificate mecanisme multiple pt tromboză asociată cancerului  CAT, care ar putea varia în funcție de tipul de malignitate. O revizuire recentă a rezumat acest subiect în detaliu. 5 În mod tradițional, se consideră că tromboză asociată cancerului  CAT reprezintă intersecția „triadei Virchow” cu coagularea intravasculară diseminată cronică (DIC) de malignitate, stază venoasă din plasarea cateterului venos central și leziuni endoteliale provocate de chimioterapia antineoplazică. 6 Mai recente cercetări translaționale sugerează că micromediul vascular, incluzând factorul tisular, trombocitele și neutrofilele, explică o mare parte a tendințelor protrombotice.

Factorul tisular derivat din tumoare (TF) și microparticulele TF-pozitive (MP), în special cele din celulele cancerului pancreatic, pot spori dezvoltarea TEV in vivo. 7 Studiile clinice retrospective și prospective au demonstrat, de asemenea, asocierea între nivele ridicate de TF-pozitive MP și TEV. 8 , 9 Există un interes continuu de a studia deputații TF și TF-pozitivi ca potențiali biomarkeri predictivi în cazurile de cancer cu risc crescut de TEV. 10 .

Creșterea P-selectinei solubile, un marker al activării plachetare, s-a dovedit a fi asociată cu o incidență crescută a TEV. 11 Creșterea expresiei endoteliale a P-selectinei pare a fi importantă pentru CAT, posibil prin promovarea adeziunii leucocitelor. Interacțiunile plachetare-leucocite pot fi de asemenea importante, deoarece capcanele extracelulare neutrofile (CNE) pot atât să promoveze agregarea plachetară, cât și să activeze cascada de coagulare. 13 , 14 Cel puțin un studiu clinic în curs de desfășurare ( NCT02285738 ) de agenți anti-plachetare în prevenirea CAT.

3. FACTORI DE RISC A TROMBOZEI CANCERULUI

Multe modele de evaluare a riscurilor au fost dezvoltate în încercarea de a identifica pacienții cu risc mai mare de apariție a strategiei terapeutice pentru terapia optimă. Scorul de risc Khorana este un instrument binecunoscut care poate ajuta la evaluarea riscurilor primului TEV la pacienții cu cancer supuși tratamentului cu chimioterapie. 15 Pe baza a cinci caracteristici clinice de prechemotherapie (locul cancerului, numărul de trombocite, nivelul hemoglobinei, numărul de leucocite și indicele de masă corporală), pacienții sunt împărțiți în trei categorii de risc: scăzut, intermediar și risc ridicat, cu riscuri diferite de TEV în 3 luni (0,3%, 2% și respectiv 6,7% în cohorta de validare). Ulterior, multe alte studii au validat independent acest instrument de evaluare a riscurilor, îmbunătățind în același timp precizia predictivă prin încorporarea unor biomarkeri cum ar fi D-dimer și P-selectein solubil. 16 De remarcat, acest model de predicție a riscului nu se aplică multor malignități hematologice, cum ar fi mielomul multiplu și leucemia, deoarece au fost excluse din studiul inițial.

Grupul de studiu privind cancerul și tromboza din Viena a propus recent o schemă de predicție alternativă a riscului care utilizează doar doi factori (site-ul tumoral și D-dimer) pentru a estima riscul TEV. Datele lor de derivare și validare sugerează că acest model mai simplu poate avea o C statistică mai mare decât scorul Khorana. 17

În ceea ce privește TEV recurent , scorul Ottawa a fost dezvoltat pentru a identifica factorii de risc pentru TEV recurente la pacienții cu cancer. 18 Cercetătorii au identificat patru factori: genul, tipul de cancer, stadiul de cancer și istoricul TEV pentru evaluarea riscurilor. Un scor ≤0 corespunde unui risc scăzut (≤4,5%), iar scorul ≥1 corespunde cu un risc crescut (≥19%) de recurență TEV în decurs de 6 luni.Încercările de validare a acestui model în alte populații au dat rezultate contradictorii. 19 , 20 Un studiu prospectiv mic, ulterior, a arătat că selecția inițială P solubilă, dar nu D-dimer, a fost asociată cu un risc crescut de tromboză recurentă asociată cancerului. 20 Alte studii au identificat factori de risc suplimentari pentru TEV recurente. De exemplu, în studiul de cohortă a populației din Olmstead, tipul cancerului, stadiul, evoluția etapelor și pareza piciorului au fost factori de risc semnificativi, 21 în timp ce factorul de risc crescut în compoziția de țesut, compresia venoasă și cancerul hepatobiliar au fost identificați ca factori de risc în studiul CATCH. Sunt necesare mai multe studii pentru a delimita cel mai util instrument de evaluare a riscurilor pentru a ajuta medicii să identifice pacienții cu risc crescut de TEV recurente.

4. Prevenirea primară a trombozei la pacienții cu cancer

4.1. Prevenirea trombozei la pacienții cu cancer supuși intervenției chirurgicale

Studiile multiple controlate, randomizate, au explorat rolul și durata optimă a tromboprofilaxiei la pacienții cu cancer supuși unei intervenții chirurgicale. O meta-analiză recentă a inclus 39 de studii care au comparat tromboprofilaxia farmacologică perioperatorie la pacienții cu cancer care au suferit o intervenție chirurgicală fără profilaxie farmacologică (inclusiv profilaxia mecanică sau fără profilaxie) și au demonstrat o reducere cu 50% a ratei trombozei venoase profunde (PVT) cu profilaxie farmacologică , o creștere acceptabilă a riscului de sângerare, fără o diferență de mortalitate și embolie pulmonară (PE). În plus, o revizuire sistemică și o meta-analiză asupra a șapte studii randomizate (cuprinzând 4807 pacienți) a arătat că tromboprofilaxia extinsă (2-6 săptămâni) după o intervenție chirurgicală a cancerului abdominopelic a redus semnificativ riscul de TEV și de PTV proximal cu aproximativ 50% în comparație cu durata convențională a tromboprofilaxiei (<2 săptămâni). Nu s-a constatat nici o diferență în incidența PE simptomatică, evenimente hemoragice majore și mortalitate de 3 luni de la toate cauzele. 24 Având în vedere aceste dovezi, tromboprofilaxia farmacologică este recomandată pentru majoritatea pacienților cu cancer care suferă o intervenție chirurgicală, cu profilaxie extinsă (4 săptămâni) la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale abdominopelvice. 25 , 26

4.2. Prevenirea trombozei în ambulatoriu 

Studiile controlate randomizate și metaanalizele au demonstrat că LowMolecularWeigth Heparin profilactic la pacienții cu cancer ambulatoriu cărora li se administrează chimioterapie poate reduce riscul de TEV. Cu toate acestea, având în vedere numărul mare necesar pentru tratarea (NNT) de la 40 la 50 în populația generală de pacienți cu cancer, recomandările majore continuă să recomande profilaxia de rutină pentru toți pacienții cu cancer ambulatoriu. Studiile clinice în curs de desfășurare privind „tromboprofilaxia vizată” urmăresc să determine dacă limitarea anticoagulării profilactice la pacienții cu risc crescut poate determina un NNT mai mic pentru acest subgrup. Rezultatele unui astfel de studiu ( NCT00876915 ) a devenit recent disponibilă.După 12 săptămâni de administrare a dalteparinei profilactice la pacienții cu cancer cu scor Khorana ≥3 tratați cu chimioterapie, s-a înregistrat o reducere nesemnificativă a riscului de TEV (12% în cazul administrării dalteparinei față de 21% în cazul placebo, rata de risc [HR] de 6,9). Sângerările majore au fost scăzute și comparabile în ambele grupuri, deși grupul dalteparin a prezentat un risc statistic semnificativ crescut de sângerare relevantă din punct de vedere clinic. De notat, studiul a fost slabificat deoarece a fost reziliat prematur din cauza accrualului lent. Procesul Cassini în curs de desfășurare (doză mică de rivaroxaban față de placebo, NCT02555878 ) (în cazul în care este pozitiv, poate să apară o doză mică de apixaban comparativ cu placebo, NCT02048865 ) o probabilitate mai mare de schimbare a practicii clinice la pacienții cu cancer de risc înalt, deoarece profilaxia primară cu un agent oral ar fi mai puțin împovărătoare decât LMWH.

5. Tratamentul trombozei asociate cancerului

5.1. Tratament acut (în decurs de 3-6 luni)

Câteva studii pivotale randomizate controlate ne-au modelat strategia de tratament pentru tromboza asociata cancerului CAT. În tabelele 1 și2 , vom rezuma și vom compara principalele caracteristici ale pacientului, precum și rezultatele clinice în cadrul studiilor majore pentru tratamentul bolilor acute de tip CAT (CLOT, CATCH, Hokusai VTE Cancer, Select-D și DALTECAN).

tabelul 1

Compararea caracteristicilor pacientului de bază ale studiilor CLOT, CATCH, Hokusai Cancer VTE, Studiu Select-D și Daltecan

Studiu CLOT 4 CAPACUL 33 Hokusai TEV Cancer 45 Selectați-D 47 Daltecan 50 ,a
N 676 900 1046 406 334
Vârsta, ani (medie) 62.5 59.2 64 67 (mediană) 63.8
Masculin 51,5% 40,6% 51,6% 51% 48,8%
Tumora solidă 89,6% 89,6% 89,1% 97% 91,6%
Boala metastatică 67,3% 54,7% 59% 59% 62,6%
ECOG ≥ 2 36,7% 23,2% 23,8% 23,5% 21%
Tratamentul cancerului la randomizare 77,7% 52,9% 72,4% 69% N / A
incidental 0% 0% 32,5% 53% N / A
Istoria TEV 11% 6,3% 10,7% N / A N / A

ECOG, statutul de performanță al grupului de cooperare orientală ; N, numărul total de pacienți înscriși; N / A, nu este disponibil; TEV, tromboembolism venos.

un studiu Daltecan este singurul studiu nonrandomizat prospectiv de cohorta inclus aici.

tabel 2

Rata tromboembolismului venos recurent de 6 luni, sângerare majoră și mortalitate în ambele brațe ale CLOT, CATCH, studiul Hokusai TEV Cancer, Select-D și Daltecan

Studiu CLOT 4 CAPACUL 33 Hokusai VTE Cancer 45 Selectați-D 47 Daltecan 50 , a
Arme warfarina dalteparină warfarina Tinzaparină Edoxaban dalteparină Rivaroxaban dalteparină dalteparină
TEV recurent 53/336 (15,8%) 27/336 (8,0%) 45/451 (10,5%) 31/449 (6,9%) 34/522 (6,5%) 46/524 (8,8%) 8/203 (3,9%) 18/203 (8,9%) 29/334 (8,7%)
Sângerări majore 12/335 (3,6%) 19/338 (5,6%) 11/451 (2,4%) 12/449 (2,7%) 29/522 (5,6%) 17/524 (3,2%) 11/203 (5,4%) 6/203 (3%) 26/334 (7,8%)
Mortalitate 136/336 (40,5%) 130/336 (38,7%) 138/451 (30,6%) 150/449 (33,4%) 140/522 (26,8%) 127/524 (24,2%) 25% b 30% b 116/334 (33,8%) 12 luni

VTE, tromboembolism venos.

un studiu Daltecan este un studiu nonrandomizat prospectiv de cohortă.
b Numărul pacienților nu este disponibil.

5.1.1. Heparină cu greutate moleculară mică

Heparina cu greutate moleculara mica (LMWH) a fost standardul de ingrijire pentru tratamentul CAT cat mai acut timp de cel putin 15 ani, pe baza rezultatelor mai multor studii randomizate controlate dedicate pacientilor cu tromboza asociata cancerului CAT. În aceste studii, LMWH a fost comparat cu antagoniștii vitaminei K (VKA) pentru tratamentul TEV acut la pacienții cu cancer. Studiul clinic pivot a arătat o reducere semnificativă a recurenței VTE4, în timp ce alte trei studii mai mici nu au evidențiat nici o diferență în ceea ce privește eficacitatea sau siguranța, 30 , 31 , 32 , iar cel mai recent studiu 33  a demonstrat o reducere nesemnificativă a recurenței TEV, risc scăzut de sângerare non-majoră relevantă clinic (CRNMB) în brațul LMWH. Am realizat o meta-analiză a datelor de sinteză din aceste studii utilizând Managerul de revizuire (RevMan) [Programul de calculator]. Versiunea 5.3. (Centrul Nordic Cochrane, Cochrane Collaboration, Copenhaga), și a constatat că, în general, comparativ cu antagonisti vitamina K VKA, LMWH a redus riscul de TEV recurent cu 40% (risc relativ [RR] 0,60, CI 95% 0,45-0,80) (Figura 1 A) fără nici o diferență de sângerare majoră (RR 1,07, CI 95% 0,65-1,75) (Figura 1 B). Câteva linii directoare clinice majore au recomandat LMWH ca terapie de primă linie pentru tratamentul trombozei asociate cancerului CAT acut. 34 , 35 , 36

An external file that holds a picture, illustration, etc.
Object name is RTH2-2-429-g001.jpg

(A) Riscul de tromboembolism venoase recurent la 6 luni în studiile randomizate controlate ale LMWH vs VKA (model de efect aleator). (B) Riscul de sângerare majoră la 6 luni în cadrul studiilor randomizate controlate privind LMWH vs VKA (model cu efect aleator). CI, interval de încredere; LMWH, heparină cu greutate moleculară mică; M-H, Mantel-Haenszel; VKA, antagoniști ai vitaminei K

5.1.2. Anticoagulante orale directe DOAC

Patru DOAC au fost aprobate pentru tratamentul TEV și / sau PE, inclusiv dabigatran, rivaroxaban, apixaban și edoxaban. Toate au demonstrat o eficacitate și siguranță comparabile cu antagonisti vitamina K VKA în subpopulația de cancer. Cu toate acestea, subpopulația de cancer inclusă în aceste studii mari a fost mică și, în general, prezintă riscuri mai scăzute atât ale TEV recurente, cât și ale hemoragiei în comparație cu pacienții înscriși în studii anterioare specifice pacienților cu cancer (cum ar fi studiul CLOT). Meta-analizele au sugerat că DOAC și LMWH pot avea eficacitate și siguranță similare la pacienții cu cancer, dar acestea s-au bazat pe comparații indirecte. 38 , 39 Câteva studii de cohortă cu un singur centru ale rivaroxabanului pentru CAT au dat rezultate încurajatoare, dar toate au avut limite metodologice semnificative. 40 , 41 , 42 , 43 Un studiu recent a explorat utilizarea rivaroxabanului la pacienții cu cancer cu tromboză asociată cu cateter, de asemenea, a avut rezultate promițătoare. 44 În general, aceste rezultate preliminare sunt încurajatoare, dar nu definitive.

Studiile controlate randomizate sunt standardul de aur pentru a determina eficacitatea și siguranța DOAC-urilor comparativ cu LMWH la populația de cancer. Recent, rezultatele primului studiu de acest tip au fost publicate. Studiul Hokusai TEV privind cancerul a fost un studiu deschis, randomizat, noninferioritate, care a inclus pacienți cu diagnostic de cancer în ultimii 2 ani, care au dezvoltat o AVP proximală și / sau PE.Rezultatul principal a fost compozitul primului TEV recurent sau eveniment major de sângerare în decurs de 12 luni. Dintre cei 1046 de pacienți incluși în analiza modificată a intenției de tratament, obiectivul primar a apărut la 67 din 522 (12,8%) pacienți din grupul tratat cu edoxaban comparativ cu 71 din 524 (13,5%) pacienți din grupul tratat cu dalteparină cu edoxaban, 0,97, 95% CI 0,70-1,36). Edoxaban nu a fost inferior la dalteparin pentru rezultatele combinate ale TEV recurente sau hemoragii majore la această populație de cancer ( P = .006 pentru noninferioritate). Interesant, pacienții randomizați la edoxaban au prezentat mai puține evenimente TEV recurente numeric (7,9% față de 11,3%, P = .09), dar mai multe evenimente hemoragice majore (6,9% față de 4,0%, P = 0,04) decât cele din grupul tratat cu dalteparin. Cu toate acestea, frecvența hemoragiilor majore severe (fatale sau potențial letale), adjudecate fără cunoștințe de atribuire a tratamentului și conform criteriilor definite a priori , nu a fost diferită între grupurile de edoxaban și dalteparin. 46

Rezultatele unui alt studiu de acest tip, studiul pilot Select-D, au fost, de asemenea, recent raportate ca în format abstract. 47 Un total de 406 pacienți cu cancer au fost randomizați la rivaroxaban sau dalteparin pentru tratamentul unei extremități inferioare inferioare DVT sau PE. Obiectivul primar – rata de reaparitie a TEV de 6 luni – a fost de 3,9% la pacientii tratati cu rivaroxaban, comparativ cu 8,9% la pacientii tratati cu dalteparin; sângerările majore au apărut numeric mai frecvent la rivaroxaban (5,4% față de 3,0%).CRNMB a apărut, de asemenea, mai mult la pacienții tratați cu rivaroxaban (12,3% față de 3,0%). Datele detaliate sunt așteptate în publicația finală.

O analiză combinată a celor două studii randomizate a fost perfomendă și o parcelă forestieră generată prin utilizarea Review Manager (RevMan) [Computer program]. Versiunea 5.3. (Centrul Nordic Cochrane, Cochrane Collaboration); rezultatele sunt remarcabil de asemănătoare și sugerează că DOAC-urile sunt cel puțin la fel de eficiente ca LMWH pentru prevenirea TEV recurente (RR 0,65, 95% CI 0,42-1,01, Figura 2A), dar cresc riscul de sângerare majoră (RR 1,74, 95 % CI 1,05-2,88, Figura 2 B). Majoritatea sângerărilor au fost de origine gastrointestinală, iar diferența de risc de sângerare a fost cea mai evidentă la pacienții cu cancer gastro-intestinal. Studiul Hokusai TEV privind cancerul a arătat că severitatea sângerărilor a fost mai mică la pacienții tratați cu DOAC, majoritatea evenimentelor hemoragice tratate doar prin transfuzie.Deoarece diferența absolută de risc pentru sângerările majore este modestă și severitatea este mai mică, ne așteptăm ca mulți clinicieni și pacienți să aleagă un DOAC mai degrabă decât LMWH din cauza reducerii asociate a costurilor financiare și a stilului de viață. La momentul acestei scrieri, cele mai bune dovezi disponibile susțin EDOXABANUL pentru tratamentul TEV asociat cancerului. Cu toate acestea, sunt în curs de desfășurare mai multe studii randomizate controlate pentru a compara alte DOAC cu LMWH, inclusiv cu studiul CASTA-DIVA ( NCT02746185 ) și studiul CONKO-011 ( , utilizând rivaroxaban comparativ cu LMWH pentru tratamentul CAT; studiul CARAVAGGIO ( NCT03045406 ), utilizând apixaban comparativ cu dalteparin; și studiul CANVAS, comparând clasa DOAC cu clasa LMWH, ( NCT02744092 .Informațiile suplimentare (cum ar fi factorii de risc pentru sângerare) vor ieși, fără îndoială, din aceste studii, alături de cele deja publicate, care vor ajuta clinicienii să optimizeze în continuare compromisurile risc-beneficiu ale DOAC pentru pacienții cu cancer. De exemplu, este necesară o discuție de compromis risc-beneficiu în special la pacienții cu malignități gastro-intestinale, având în vedere riscul crescut de sângerare observat în acest subgrup.

An external file that holds a picture, illustration, etc.
Object name is RTH2-2-429-g002.jpg

(A) Risc de TEV recurent la 6 luni în studiile randomizate controlate de DOAC vs. LMWH (model cu efect aleator). 48 (B) Risc de sângerare majoră la 6 luni în studiile randomizate controlate ale DOAC vs LMWH (model de efect aleator). 48 CI, interval de încredere; DOAC, anticoagulante orale directe; LMWH, heparină cu greutate moleculară mică; M-H, Mantel-Haenszel; VTE, tromboembolism venos

5.1.3. Antagoniști ai vitaminei K VKA

Antagoniștii de vitamina K s-a dovedit a fi mai puțin eficace decât LMWH în prevenirea TEV asociată cancerului recurent (Figura 1 A). În plus, VKA au dezavantaje care includ monitorizarea frecventă a laboratorului și ajustarea dozei, interacțiuni multiple cu medicamentele și dieta și debut și dispariție lentă. Prin urmare, VKA nu este recomandat ca tratament preferat pentru CAT în principalele orientări. Cu toate acestea, este încă utilizat pe scară largă la pacienții cu CAT, având în vedere costul relativ scăzut, calea orală și familiaritatea cu furnizorul înalt. Un studiu recent, care a făcut obiectul unor revendicări medicale și farmaceutice dintr-o bază largă de asigurări, a arătat că la 2940 pacienți cu cancer cu TEV nou, majoritatea (47,7%) au fost inițiate pe bază de warfarină ca anticoagulant, în timp ce 25% pe LWMH și 24,1% pe rivaroxaban. 49 Pe baza ansamblului de dovezi disponibile, warfarina și alti antagonisti vitamina K VKA ar trebui să fie o „a treia alegere” pentru pacienții cu cancer, utilizată doar în situațiile în care nu este fezabil un anticoagulant oral direct DOAC sau heparina cu greutate moleculara scazuta LMWH.

5.2. Tratament extins (peste 6 luni)

Durata optimă și alegerea anticoagulării după 6 luni pentru CAT nu sunt la fel de bine studiate, deoarece durata tratamentului de urmărire și tratament anticoagulant în studiile pivotale citate anterior a fost limitată la 3-6 luni. Rezultatele după 6 luni au fost descrise în studiul DALTECAN și în studiul TiCAT, ambele fiind studii de cohortă cu in  braț care au tratat pacienții cu DATTECAN sau tincaparin (TiCAT) timp de 12 luni. 50 , 51 Ambele studii au arătat că riscul de tromboză recurentă sau hemoragii majore este mai mare în primele 3-6 luni, cu un risc continuu de tromboză recurentă după 6 luni. Prin urmare, liniile directoare recomandă continuarea anticoagulării, atâta timp cât sunt prezenți factori de risc (malignitate activă în curs de desfășurare și / sau tratamentul cancerului) pentru TEV. Studiul privind tromboza venoasa TEV asociata cancerului de la Hokusai a urmat pacienții înrolați timp de până la 12 luni și a demonstrat un risc continuu de TEV recurent după 6 luni, susținând practica anticoagulării extinse. Studiul Select-D inițial a conceput o fază secundară după primele 6 luni de anticoagulare: oprirea anticoagulării în cazul în care nu a existat profunda tromboza venoasa PTV reziduala la ecografie repetată și randomizarea pacienților la rivaroxaban sau placebo la pacienții care au avut PTV reziduala. Totuși, această fază a studiului a fost terminată prematur din cauza recrutării lente.

În ceea ce privește tipul optim de anticoagulare pentru tratamentul extins al TEV la populația de cancer, recentul studiu Hokusai TEV privind cancerul este primul studiu randomizat mare care a urmat pacienților cu cancer anticoagulat după mai mult de 6 luni și a arătat că, pe baza unui obiectiv final compozit de TEV recurent sau hemoragii majore, edoxabanul nu a fost inferior față de dalteparină în acest interval de timp.Prin urmare, edoxaban (și alte DOAC-uri, în așteptarea unor dovezi suplimentare) poate fi o alternativă atrăgătoare la LMWH pentru tratamentul extins la pacienții cu CAT. Studiile viitoare ar trebui să testeze ipoteza că dozele mai mici de anticoagulare ar putea fi eficiente după o anumită perioadă inițială de anticoagulare terapeutică. Studiul STEP-CAT (NCT 027526047) este un studiu deschis, cu un singur braț, deschis cu mai multe brațe, cu enoxaparină 40 mg subcutanat zilnic, pentru pacienții cu CAT care au terminat anticoagularea terapeutică cu 3-6 luni.

5.3. Tratamentul la populații speciale

5.3.1. Pacienții cu TEV recurente în timpul tratamentului cu anticoagulante

Pacienții cu cancer dezvoltă adesea TEV recurent, în ciuda anticoagulării. Cu toate acestea, nu există dovezi de înaltă calitate care să ghideze practica în această situație. Recomandările din orientările majore, inclusiv schimbarea anticoagulanților orali cu LMWH sau creșterea dozei LMWH cu 20% -25% se bazează pe studii retrospective limitate. 52 , 53 , 54 Rezultatele unui studiu de regiștri referitor la această problemă au fost raportate recent, incluzând 212 pacienți cu cancer cu TEV recurente asupra anticoagulării. 55 LMWH a fost asociat cu un risc redus de evenimente TEV recurente în comparație cu antagoniștii vitaminei K, dar creșterea nivelului de anticoagulare (cum ar fi creșterea dozei) nu a redus riscul comparativ cu tratamentele cu intensitate mai mică. Validitatea acestui mic studiu observațional este limitată de posibilitatea de confundare a variabilelor și a tendinței de selecție. Nici unul dintre pacienții din acest registru nu a primit DOAC. Rezultatele studiilor randomizate recente care utilizează DOAC-uri pot schimba modul în care ne apropiem de CAT recurent, în ciuda LMWH, deoarece atât studiul Hokusai VTE pentru cancer, cât și studiul Select-D sugerează că DOAC-urile pot fi mai eficace decât LMWH în prevenirea TEV recurente.Sunt necesare mai multe dovezi pentru a ghida administrarea pacienților cu cancer care dezvoltă TEV recurent, în ciuda anticoagulării.

5.3.2. Pacienți cu trombocitopenie

Pacienții cu cancer au în mod obișnuit trombocitopenie, fie în legătură cu malignitatea de bază, fie cu tratamentul cancerului. Când dezvoltă un CAT în același timp, deciziile risc / beneficiu sunt deosebit de complexe. Majoritatea studiilor din literatura de specialitate cu privire la această problemă sunt mici și observaționale, cu o mare varietate de strategii de tratament, incluzând diferite praguri de transfuzie a trombocitelor și / sau diferite ajustări ale dozei LMWH pentru diferite niveluri de trombocitopenie. 57 LMWH are cele mai multe date privind siguranța în stabilirea trombocitopeniei, cel mai probabil datorită frecvenței acestei afecțiuni la pacienții cu cancer, pentru care LMWH a fost anticoagulantul de alegere.

De exemplu, în stabilirea unui TEV acut, orientarea ISTH, bazată în principal pe consensul expertului, recomandă o doză terapeutică de anticoagulare pentru pacienții cu număr de trombocite ≥50 × 10 9 / L.Pentru pacienții cu TEV acut (recent) și cu un număr de trombocite <50 × 10 9 / L, ISTH recomandă transfuzia de trombocite pentru a permite o anticoagulare terapeutică sau, alternativ, inserarea unui filtru IVC recuperabil până când numărul de trombocite este sigur pentru anticoagulare. Cu toate acestea, pragul de trombocite de 50 × 10 9 / L nu se bazează pe dovezi de înaltă calitate. Într-un studiu observator de 2747 pacienți cu cancer care au avut un filtru IVC plasat între 2005 și 2009, nu a fost demonstrată nicio reducere a mortalității pe termen scurt sau prevenirea PE. 59 În afară de posibila excepție a unui pacient cu AVC acut recent și o contraindicație pentru terapia anticoagulantă, nu credem că dovada beneficiului filtrelor IVC justifică riscul lor.

Pentru pacienții cu TEV subacută sau cronică, orientarea ISTH recomandă reducerea dozei LMWH la pacienții cu număr de trombocite <50 × 10 9 / L și ținută totală dacă numărul de trombocite este <25 × 109 / L. Un studiu de cohortă recent a investigat administrarea optimă a TEV anterioară în perioada de trombocitopenie asociată transplantului de celule stem autologe. Nu s-au constatat diferențe în rezultatele de sângerare de 30 de zile sau de TEV la pacienții care au continuat tratamentul anticoagulant cu suport pentru transfuzie plachetară, în comparație cu întreruperea tratamentului cu anticoagulant. În analiza neajustată nu a fost găsit un prag de trombocite „sigur”. Au fost publicate multe alte strategii care implică doze de prag trombocitar și doză de anticoagulare diferite, cu diferite rezultate, ceea ce face dificilă cunoașterea celei mai bune abordări. Cu siguranță, este nevoie de studii de calitate mai mari și mai înalte pentru a rezolva această problemă comună.

5.3.3. Pacienți cu tumori cerebrale

Pacienții cu tumori cerebrale, fie primare, fie metastatice, prezintă un risc crescut de complicații atât trombotice, cât și hemoragice și, prin urmare, managementul optim este dificil și controversat. Riscul de hemoragie intracraniană (ICH) sa dovedit a fi diferit în cazul bolii metastatice comparativ cu gliomul cerebral primar.

 Un studiu de cohortă asociat la pacienții cu tumori cerebrale metastatice a arătat că anticoagularea nu a fost asociată cu un risc crescut de hemoragie intracraniană  ICH. Acest rezultat a fost confirmat de o meta-analiză ulterioară a nouă studii de cohorta retrospectivă, care au demonstrat că pacienții cu metastaze cerebrale nu au prezentat un risc crescut de hemoragie intracraniană ICH la anticoagulant (raportul șansei [OR] 1,07, 95% CI 0,61-1,88). Când metastazele cerebrale din melanom și carcinomul renal au fost analizate separat (reprezentând 35% din populație), concluzia a rămas neschimbată (OR 2.3, 95% CI 0,80-6,59).

Pe de altă parte, aceeași meta-analiză a arătat că pacienții cu gliom au avut o probabilitate de 3,75 ori mai mare de hemoragie intracraniană asociată cu anticoagularea (OR 3.75, 95% CI 1,42-9,95). Acest lucru a fost confirmat de un studiu cohorta retrospectiv, care a corespuns 133 de pacienți cu gliom de grad înalt (50 pacienți cu VTE la enoxaparină și 83 pacienți fără VTE). 63 

Enoxaparina a fost asociată cu un risc crescut de ICH major de 3,37 ori (anticoagulant față de nicio anticoagulare, 14,7% față de 2,5%, HR 3,37, 95% CI 1,02-11,14).

În ciuda riscului crescut de ICH, lipsa anticoagulării pe termen lung a reprezentat un factor de risc semnificativ pentru TEV recurent la pacienții cu tumori cerebrale primare (HR 11,2, 95% CI 1,5-86,3). Pe baza acestor rezultate, beneficiile anticoagulării depășesc probabil riscurile pentru majoritatea pacienților cu tumori cerebrale acute acute și metastazate . Cu toate acestea, la un pacient cu gliom, riscurile și beneficiile anticoagulării trebuie evaluate cu atenție, având în vedere că există un risc crescut de TEV recurent și de ICH asociat cu anticoagulante în acest subgrup de pacienți cu cancer.

5.3.4. S-au raportat tromboze legate de cateter

Incidența trombozei cauzate de cateter (CRT) la pacienții cu cancer variază foarte mult, studiile mai recente indicând o rată apropiată de 20% atunci când sunt incluse ambele evenimente simptomatice și asimptomatice. 65  Tromboprofilaxiaprimară nu s-a dovedit a fi benefică și, prin urmare, nu este recomandată în mod obișnuit. 66 Cel puțin un studiu de cohortă al pacienților cu cancer cu tromboză asociată cateterului sugerează că mulți pacienți pot fi tratați cu anticoagulare și lăsând cateterul la locul lor. Tipul și durata optimă a anticoagulării sunt neclare. Orientările recomandă, de obicei, continuarea anticoagulării atâta timp cât cateterul este în locul său și să se utilizeze LMWH ca agenți preferați, extinzându-se de la standardul de îngrijire pentru CAT așa cum sa discutat mai sus. 66 , 68 Cu toate acestea, durata optimă a anticoagulării după îndepărtarea cateterului rămâne necunoscută datorită lipsei literaturii. Studiul CATHETER a inclus 74 de pacienți tratați cu CRT tratați cu dalteparină cu punți de legătură cu warfarina. La 3 luni, riscul de sângerare majoră a fost de 4%, fără TEV recurent, cu o rată de conservare a liniei de 100%. 67 Studiul CATHETER 2 a explorat în continuare utilizarea DOAC în această stare. Ei au tratat 70 de pacienți cu cancer și CRT cu rivaroxaban și au constatat că la 12 săptămâni rata de conservare a liniei a fost de 100%, cu o rată de TEV recurentă de 1,43% și o rată de sângerare majoră de 10%. 44 Ambele studii au fost intervenții cu un singur braț fără controale, iar compararea comparativă nu poate fi efectuată.

5.3.5. Incidente legate de tromboza cancer 

Pacienții cu cancer suferă frecvent de scanări de stadializare și se estimează că aproximativ 3% dintre pacienții cu cancer pot avea embolism pulmonar PE accidental la imagistica de rutină. 69Mai multe studii retrospective sau observaționale au indicat faptul că evoluția naturală a unui PE incidental este comparabilă cu cea simptomatică în ceea ce privește rata recurenței și supraviețuirea. 70 , 71 Prin urmare, anticoagularea standard este recomandată în general pentru PE accidentală la pacienții cu cancer.72 Pentru a aborda această problemă importantă, studiul Hokusai TEV privind cancerul și studiul Select-D sunt primele două studii prospective mari, incluzând pacienții cu TEV incidental (32,5% și, respectiv, 53% dintre pacienții înrolați) (Tabelul 1 ). Analizele subgrupului acestor pacienți vor fi viitoare; totuși, deocamdată, liniile directoare sugerează că PE accidental la pacienții cu cancer trebuie tratați cu anticoagulant terapeutic, cu posibila excepție a PE subsegmentală izolată. 62

6. CONCLUZIE

TromboEmbolismul Venos este a doua cauză principală de deces la pacienții cu cancer. Poate provoca morbiditate și mortalitate pe termen scurt și lung, precum și impactul unui tratament al unui pacient asupra cancerului. Prin urmare, prevenirea și tratamentul TEV sunt priorități importante în îngrijirea pacienților cu cancer.

 Studiile clinice randomizate recente indică faptul că ANTICOAGULANTE ORALE DIRECTE DOAC-urile sunt eficiente pentru tratamentul trombozei asociate cancerului CAT, probabil cu o creștere mică a evenimentelor de sângerare comparativ cu heparina cu greutate moleculara mica  LMWH în subgrupele selective de cancer.

Sunt necesare mai multe cercetări pentru a răspunde la întrebările clinice rămase despre cel mai bun mod de a: obține prevenirea tromboembolismului venos TEV primar, a gestiona TEV acut în stabilirea trombocitopeniei și a trata pacienții cu cancer cu „insuficiență anticoagulantă”.

Logo-ul rp

Link to Publisher's site
Res Pract Thromb Haemost . 2018 Iul; 2 (3): 429-438.
Publicat online 2018 Mai 1. doi: 10.1002 / rth2.12102
PMCID: PMC6046582
PMID: 30046747
Tzu-Fei Wang , MD, 1 Ang Li , MD, 2 și David Garcia , MD autorul corespunzator 2

RELAȚIA DE INFORMARE

T.-F. Wang a primit sprijin de călătorie și onorariu de la Daiichi Sankyo. A. Li nu a declarat nici un conflict de interese. DA Garcia a primit granturi de cercetare de la Bristol Meyers Squibb, Incyte, Bayer, Janssen și Daiichi Sankyo, consultanță pentru onorariu și sprijin pentru călătorii de la Genzyme Corporation, Pfizer, Bristol Meyers Squibb, Boehringer Ingelheim, Alexion, Incyte, Janssen și alte non- sprijin de la Genzyme Corporation, Pfizer, Bristol Meyers Squibb, Boehringer Ingelheim, Alexion, Janssen.

CONTRIBUȚII AUTOR

DA Garcia a contribuit la conceperea manuscrisului, revizuirea literaturii, analiza și interpretarea. T.-F.Wang și A. Li au contribuit la revizuirea, analiza și interpretarea literaturii și scrierea manuscriselor. Toți autori au contribuit la revizuirea manuscrisului și la aprobarea versiunii finale.

MULȚUMIRI

Această lucrare a fost susținută de un grant de la Institutul Național de Inimă, Plămâie și Sânge, Institutele Naționale de Sănătate sub numărul de atribuire T32HL007093 (A. Li). Autorii ar dori, de asemenea, sa recunoasca numeroase cercetatori de tromboza asociate cu cancer, atat cei citati aici si cei care nu pot fi citate din cauza constrangerilor spatiale.

notițe

Wang T-F, Li A, Garcia D. Gestionarea trombozei la pacienții cu cancer . Res Pract Thromb Haemost .2018; 2 : 429-438. 10.1002 / rth2.12102

REFERINȚE

1. Timp JF, Braekkan SK, Versteeg HH, Cannegieter SC. Epidemiologia trombozei venoase asociate cancerului . Sânge . 2013; 122 : 1712-23. PubMed ]
2. Blom JW, Doggen CJ, Osanto S, Rosendaal FR. Malignități, mutații protrombotice și riscul de tromboză venoasă . JAMA . 2005; 293 : 715-22. PubMed ]
3. Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Kuderer NM, Lyman GH. Tromboembolismul este o cauză principală de deces la pacienții cu cancer care primesc chimioterapie în ambulatoriu . J Thromb Haemost .2007; 5 : 632-4. PubMed ]
4. Lee AY, Levine MN, Baker RI și colab .; Compararea randomizată a heparinei cu greutate moleculară scăzută față de terapia cu anticoagulant oral pentru prevenirea tromboembolismului venoase recurente la pacienții cu cancer (CLOT). Heparină cu greutate moleculară mică, comparativ cu o cumarină, pentru prevenirea tromboembolismului venos recurent la pacienții cu cancer . N Engl J Med . 2003; 349 : 146-53.PubMed ]
5. Hisada Y, Mackman N. Cancer asociate cu căi și biomarkeri ai trombozei venoase . Sânge . 2017; 130 : 1499-506. PubMed ]
6. Lip GY, Chin BS, Blann AD. Cancerul și starea protrombotică . Lancet Oncol . 2002; 3 : 27-34.PubMed ]
7. Thomas GM, Panicot-Dubois L, Lacroix R, Dignat-George F, Lombardo D, Dubois C. Microparticule derivate din celulele canceroase care poartă ligand glicoproteic P-selectină 1 accelerează formarea de trombus in vivo . J Exp Med . 2009; 206 : 1913-27. PubMed ]
8. Zwicker JI, Liebman HA, Neuberg D, și colab. Microparticulele purtătoare de factori de țesut derivate din tumori sunt asociate cu evenimente tromboembolice venoase în malignitate . Clin Cancer Res . 2009;15 : 6830-40. PubMed ]
9. Thaler J, Ay C, Mackman N, și colab. Activitatea factorului tisular asociată cu microparticule, tromboembolismul venos și mortalitatea la pacienții cu cancer pancreatic, gastric, colorectal și cerebral . J Thromb Haemost . 2012; 10 : 1363-70. PubMed ]
10. Geddings JE, Mackman N. Microparticule pozitive de factor de țesut derivate din țesuturi și tromboză venoasă la pacienți cu cancer . Sânge . 2013; 122 : 1873-80. PubMed ]
11. Ay C, Simanek R, Vormittag R și colab. Nivelurile plasmatice ridicate ale P-selectinei solubile sunt predictive ale tromboembolismului venoasc la pacienții cu cancer: rezultate din Studiul de Cancer și Tromboză din Viena (CATS) . Sânge . 2008; 112 : 2703-8. PubMed ]
12. Meier TR, Myers DD Jr, Wrobleski SK și colab. Inhibarea profilactică a P-selecinei cu PSI-421 promovează tromboza venoasă fără anticoagulare . Thromb Haemost . 2008; 99 : 343-51. PubMed ]
13. Clark SR, Ma AC, Tavener SA, și colab. Platetele TLR4 activează capcane extracelulare de neutrofile pentru a captura bacteriile în sângele septic . Nat Med . 2007; 13 : 463-9. PubMed ]
14. Fuchs TA, Brill A, Duerschmied D, și colab. Capcana extracelulară a ADN-ului promovează tromboza. Proc Natl Acad Sci SUA . 2010; 107 : 15880-5. PubMed ]
15. Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, Lyman GH, Francis CW. Dezvoltarea și validarea unui model predictiv pentru tromboza asociată chimioterapiei . Sânge . 2008; 111 : 4902-7. PubMed ]
16. Ay C, Dunkler D, Marosi C, și colab. Predicția tromboembolismului venos la pacienții cu cancer .Sânge . 2010; 116 : 5377-82. PubMed ]
17. Pabinger I, Van Es N, Heinze G. și colab. Dezvoltarea și validarea externă a unui model de evaluare a riscului pentru tromboembolismul venos asociat cancerului . Res Pract Thromb Haemost . 2017; 1 : 203.
18. Louzada ML, Carrier M, Lazo-Langner A, și colab. Elaborarea unei reguli clinice de predicție pentru stratificarea riscului de tromboembolism venoasă recurent la pacienții cu tromboembolism venos asociat cancerului . Circulație . 2012; 126 : 448-54. PubMed ]
19. Menapace LA, McCrae KR, Khorana AA. Predictorii de tromboembolism venoase recurente și sângerări la anticoagularea . Thromb Res . 2016; 140 ( suppl 1 ): S93-8. PubMed ]
20. van Es N, Louzada M, Carrier M, și colab. Prezicerea riscului de tromboembolism venoase recurent la pacienții cu cancer: un studiu de cohortă prospectiv . Thromb Res . 2018; 163 : 41-6. PubMed ]
21. Chee CE, Ashrani AA, Marks RS, și colab. Predictori ai recurenței și hemoragiei tromboembolice venoase în rândul pacienților cu cancer activ: un studiu de cohortă bazat pe populație . Sânge . 2014; 123 : 3972-8. PubMed ]
22. Khorana AA, Kamphuisen PW, Meyer G. și colab. Factorul tisular ca predictor al tromboembolismului viral recurent în malignitate: analize biomarker ale trialului CATCH . J Clin Oncol . 2017; 35 : 1078-85.PubMed ]
23. Guo Q, Huang B, Zhao J, și colab. Tromboprofilaxia farmacologică perioperatorie la pacienții cu cancer: o revizuire sistematică și o meta-analiză . Ann Surg . 2017; 265 : 1087-93. PubMed ]
Fagarasanu A, Alotaibi GS, Hrimiuc R, Lee AY, Wu C. Rolul tromboprofilaxiei extinse după intervenții chirurgicale abdominale și pelvine la pacienții cu cancer: o revizuire sistematică și o meta-analiză . Ann Surg Oncol . 2016; 23 : 1422-30. PubMed ]
25. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuunemann HJ; Colegiul american de medic stomatologi Terapie antitrombotică și panoul de prevenire a trombozei. Rezumatul general: terapia antitrombotică și prevenirea trombozei, ediția a 9-a: Colegiul American de Medici Chesturi bazate pe dovezi bazate pe practici clinice . Piept . 2012; 141 : 7S-47S. PubMed ]
26. Khorana AA, Carrier M, Garcia DA, Lee AY. Ghid pentru prevenirea și tratamentul tromboembolismului venos asociat cancerului . J Thrombolysis Thromb . 2016; 41 : 81-91. PubMed ]
27. Di Nisio M, Porreca E, Otten HM, Rutjes AW. Profilaxia primară pentru tromboembolismul venos la pacienții cu cancer de ambulatorie cărora li se administrează chimioterapie . Cochrane Database Syst Rev.2014; 12 : CD008500. PubMed ]
28. Schünemann H, Ventresca M, Crowther M, și colab. O meta-analiză individuală a datelor participanților a 13 studii clinice randomizate pentru a evalua impactul utilizării profilactice a heparinei la pacienții oncologici . Sânge . 2017; 130 : 626.
29. Khorana AA, Francis CW, Kuderer NM, și colab. Tromboprofilaxia cu Dalteparin la pacienții cu cancer cu risc crescut de tromboembolism venos: un studiu randomizat . Thromb Res . 2017; 151 : 89-95.PubMed ]
30. Meyer G, Marjanovic Z, Valcke J, și colab. Compararea heparinei cu greutate moleculară mică și a warfarinei pentru prevenirea secundară a tromboembolismului venoasc la pacienții cu cancer: un studiu controlat randomizat . Arch Intern Med . 2002; 162 : 1729-35. PubMed ]
31. Deitcher SR, Kessler CM, Merli G, Rigas JR, Lyons RM, Fareed J; ONCENOX Investigatori.Prevenirea secundară a evenimentelor tromboembolice venoase la pacienții cu cancer activ: enoxaparină în monoterapie față de enoxaparina inițială urmată de warfarină pentru o perioadă de 180 de zile . Clin Appl Thromb Hemost . 2006; 12 : 389-96. PubMed ]
32. Hull RD, Pineo GF, Brant RF și colab .; LITE Investigatorii de proces. Heparină cu greutate moleculară joasă pe termen lung comparativ cu tratamentul obișnuit în cazul pacienților cu tromboză venoasă proximală cu cancer . Am J Med . 2006; 119 : 1062-72. PubMed ]
33. Lee AY, Kamphuisen PW, Meyer G. și colab .; CATCH Investigatorii. Tinzaparina vs warfarina pentru tratamentul tromboembolismului venoas acut la pacienții cu cancer activ: un studiu clinic randomizat .JAMA . 2015; 314 : 677-86. PubMed ]
34. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, și colab. Terapia antitrombotică pentru boala VTE: ghidul CHEST și raportul grupului de experți . Piept . 2016; 149 : 315-52. PubMed ]
35. Lyman GH, Bohlke K, Falanga A, și colab .; Societatea Americana de Oncologie Clinica. Profilaxia și tratamentul tromboembolismului venos la pacienții cu cancer: Societatea Americană de Oncologie Clinică actualizează ghidul de practică clinică . J Oncol Pract . 2015; 11 : e442-4. PubMed ]
36. Streiff MB, Holmstrom B, Ashrani A, și colab. Boala tromboembolică venoasă asociată cu boala, versiunea 1.2015 . J Natl Compr Canc Netw . 2015; 13 : 1079-95. PubMed ]
37. Vedovati MC, Germini F, Agnelli G, Becattini C. Anticoagulante orale directe la pacienții cu TEV și cancer: o revizuire sistematică și o meta-analiză . Piept . 2015; 147 : 475-83. PubMed ]
38. Carrier M, Cameron C, Delluc A, Castellucci L, Khorana AA, Lee AY. Eficacitatea și siguranța terapiei anticoagulante pentru tratamentul trombozei asociate cancerului acut: o revizuire sistematică și o meta-analiză . Thromb Res . 2014; 134 : 1214-9. PubMed ]
39. Posch F, Konigsbrugge O, Zielinski C, Pabinger I, Ay C. Tratamentul tromboembolismului venos la pacienții cu cancer: o meta-analiză a rețelei care compară eficacitatea și siguranța anticoagulantelor .Thromb Res . 2015; 136 : 582-9. PubMed ]
40. Bott-Kitslaar DM, Saadiq RA, McBane RD, și colab. Eficacitatea și siguranța rivaroxabanului la pacienții cu tromboembolism venos și malignitate activă: un registru cu un singur centru . Am J Med .2016; 129 : 615-9. PubMed ]
41. Mantha S, Laube E, Miao Y, și colab. Utilizarea sigură și eficientă a rivaroxabanului pentru tratamentul bolii tromboembolice venoase asociate cancerului: un studiu de cohortă prospectiv . J Thrombolysis Thromb . 2017; 43 : 166-71. PubMed ]
42. Theberge I, Bowdridge J, Forgie MA, și colab. Rivaroxabanul arată promisiunea ca terapie eficientă pentru pacienții cu cancer cu boală tromboembolică venoasă . Thromb Res . 2017; 152 : 4-6. PubMed ]
43. Pignataro BS, Nishinari K, Cavalcante RN, și colab. Rivaloxaban oral pentru tratamentul tromboembolismului venos simptomatic la 400 de pacienți cu cancer activ . Clin Appl Thromb Hemost .2017; 23 : 883-7. PubMed ]
44. Davies GA, Lazo-Langner A, Gandara E, și colab. Un studiu prospectiv al rivaroxabanului pentru tromboza venoasă profundă asociată cu cateter venos central la pacienții cu cancer (cateter 2) . Thromb Res. 2018; 162 : 88-92. PubMed ]
45. Raskob GE, van Es N, Verhamme P și colab .; Hokusai investigatori de cancer VTE. Edoxaban pentru tratamentul tromboembolismului venos asociat cancerului . N Engl J Med . 2018; 378 : 615-24. PubMed ]
46. Bleker SM, Brekelmans MPA, Eerenberg ES, și colab. Impactul clinic al sângerărilor majore la pacienții cu tromboembolie venoasă tratați cu inhibitori ai factorului Xa sau cu antagoniști ai vitaminei K.Thromb Haemost . 2017; 117 : 1944-51. PubMed ]
47. Tânărul A, Marshall A, Thirlwall J, et al. Terapia anticoagulantă la pacienții cu cancer selectat, cu risc de recurență a tromboembolismului venoas: rezultatele studiului Pilot Select-D . Sânge . 2017; 130 : 625.PubMed ]
48. Li A, Garcia DA, Lyman GH, Carrier M. Anticoagulant oral direct (DOAC) comparativ cu heparina cu greutate moleculara mica (LMWH) pentru tratamentul cancerului asociat cu tromboza (CAT): o revizuire sistemica si meta-analiza . Thromb Res . 2018. 10.1016 / j.thromres.2018.02.144. Articolul gratuit PMC ]PubMed ] Ref.cross ]
49. Khorana AA, McCrae KR, Milentijevic D, și colab. Practicarea patteronilor practici și persistența pacientului cu tratamente anticoagulante pentru tromboza asociată cancerului . Res Pract Thromb Haemost. 2017; 1 : 14-22.
50. Francis CW, Kessler CM, Goldhaber SZ și colab. Tratamentul tromboembolismului venos la pacienții cu cancer cu dalteparină timp de până la 12 luni: studiul DALTECAN . J Thromb Haemost . 2015; 13 : 1028-35. PubMed ]
51. Jara-Palomares L, Solier-Lopez A, Elias-Hernandez T și colab. Tinzaparina în tromboza asociată cancerului după 6 luni: studiu TiCAT . Thromb Res . 2017; 157 : 90-6. PubMed ]
52. Luk C, Wells PS, Anderson D, Kovacs MJ. Terapia extinsă în ambulatoriu cu heparină cu greutate moleculară mică pentru tratamentul tromboembolismului venos recurent, în ciuda terapiei cu warfarină .Am J Med . 2001; 111 : 270-3. PubMed ]
53. Carrier M, Le Gal G, Cho R, Tierney S, Rodger M, Lee AY. Creșterea dozei de heparină cu greutate moleculară mică pentru administrarea evenimentelor tromboembolice venoase recurente în ciuda anticoagulării sistemice la pacienții cu cancer . J Thromb Haemost . 2009; 7 : 760-5. PubMed ]
54. Ihaddadene R, Le Gal G, Delluc A, Carrier M. Creșterea dozei de heparină cu greutate moleculară mică la pacienții cu tromboză recurentă asociată cu cancer . Thromb Res . 2014; 134 : 93-5. PubMed ]
55. Schulman S, Zondag M, Linkins L. și colab. Tromboembolismul venos recurent la pacienții anticoagulari cu cancer: management și prognostic pe termen scurt . J Thromb Haemost . 2015; 13 : 1010-8. PubMed ]
56. Hitron A, Steinke D, Sutphin S, Lawson A, Talbert J, Adams V. Incidența și factorii de risc ai trombocitopeniei induse clinic de chimioterapie la pacienții cu tumori solide . J Oncol Pharm Pract . 2011;17 : 312-9. PubMed ]
57. Ibrahim RB, Skewes MD, Kuriakose P. „Navigarea în apele tulburi”: o analiză a utilizării anticoagulării la pacienții adulți cu cancer cu trombocitopenie . Fibrinoliza din sânge Coagul . 2016; 27 : 615-30.PubMed ]
58. Carrier M, Khorana AA, Zwicker J, Noble S, Lee AY; Subcomitetul pentru Hemostasis și Malignitate pentru SSC al ISTH. Gestionarea cazurilor provocatoare de pacienți cu tromboză asociată cancerului, incluzând tromboză recurentă și hemoragie: recomandări din partea SSC a ISTH . J Thromb Haemost .2013; 11 : 1760-5. PubMed ]
59. Filtrele Brunson A, Ho G, White R, Wun T. Inferior vena cava la pacienții cu cancer și tromboembolism venos (VTE): modele de utilizare și rezultate . Thromb Res . 2016; 140 ( Suppl 1 ): S132-41. PubMed ]
60. Li A, Davis C, Wu Q și colab. Tratamentul tromboembolismului venos în timpul trombocitopeniei după transplantul de celule hematopoietice autologe . Blood Adv . 2017; 1 : 707-14. PubMed ]
61. Donato J, Campigotto F, Uhlmann EJ, și colab. Hemoragia intracraniană la pacienții cu metastaze cerebrale tratate cu enoxaparină terapeutică: un studiu de cohortă asociat . Sânge . 2015; 126 : 494-9.PubMed ]
62. Zwicker JI, Karp Leaf R, Carrier M. O meta-analiză a hemoragiei intracraniene la pacienții cu tumori cerebrale cărora li se administrează anticoagulante terapeutice . J Thromb Haemost . 2016; 14 : 1736-40.PubMed ]
63. Mantia C, Uhlmann EJ, Puligandla M, Weber GM, Neuberg D, Zwicker JI. Predicarea ratei mai mari de hemoragie intracraniană la pacienții cu gliom cărora li se administrează enoxaparină terapeutică . Sânge .2017; 129 : 3379-85. PubMed ]
64. Edwin NC, Khoury MN, Sohal D, McCrae KR, Ahluwalia MS, Khorana AA. Tromboembolismul venos recurent în glioblastom . Thromb Res . 2016; 137 : 184-8. PubMed ]
65. Lee AY, Kamphuisen PW. Epidemiologia și prevenirea trombozei cauzate de cateter la pacienții cu cancer . J Thromb Haemost . 2012; 10 : 1491-9. PubMed ]
66. Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S și colab. Provocări clinice la pacienții cu tromboză asociată cancerului: recomandări canadiene de consens . Curr Oncol . 2015; 22 : 49-59. PubMed ]
67. Kovacs MJ, Kahn SR, Rodger M, și colab. Un studiu pilot privind supraviețuirea cateterului venos central la pacienții cu cancer care utilizează heparină cu greutate moleculară mică (dalteparină) și warfarină fără îndepărtarea cateterului pentru tratamentul trombozei venei profunde la extremitatea superioară (Studiul cateterului) . J Thromb Haemost . 2007; 5 : 1650-3. PubMed ]
68. Debourdeau P, Farge D, Beckers M, și colab. Ghidul internațional de practică clinică pentru tratamentul și profilaxia trombozei asociate cu catetere venoase centrale la pacienții cu cancer . J Thromb Haemost .2013; 11 : 71-80. PubMed ]
69. Dentali F, Ageno W, Becattini C, și colab. Prevalența și antecedentele clinice ale emboliei pulmonare accidentale, asimptomatice: o meta-analiză . Thromb Res . 2010; 125 : 518-22. PubMed ]
70. den Exter PL, Hooijer J, Dekkers OM, Huisman MV. Riscul de tromboembolism venos recurent și mortalitate la pacienții cu cancer diagnosticat accidental cu embolie pulmonară: o comparație cu pacienții simptomatici . J Clin Oncol . 2011; 29 : 2405-9. PubMed ]
71. Dentali F, Ageno W, Giorgi Pierfranceschi M, și colab. Relevanța prognostică a tromboembolismului venos asimptomatic la pacienții cu cancer . J Thromb Haemost . 2011; 9 : 1081-3. PubMed ]
72. Di Nisio M, Lee AY, Carrier M, Liebman HA, Khorana AA; Subcomisia pentru haemostază și malignitate. Diagnosticul și tratamentul tromboembolismului venoascular accidental la pacienții cu cancer: orientări din partea SSC a ISTH . J Thromb Haemost . 2015; 13 : 880-3. PubMed ]

Articolele din cercetare și practici în tromboză și hemostază sunt oferite aici prin amabilitatea Wiley Periodicals, Inc. în numele Societății Internaționale de Tromboză și Hemostază.