Asocierea consumului de fibre dietetice și iaurt cu risc de cancer pulmonar

O analiză colectată

Jae Jeong Yang , dr., Danxia Yu , dr., Yong-Bing Xiang , MD, William Blot , dr., 1, 3 Emily White , dr., Kim Robien , dr., Rashmi Sinha , dr., Yikyung Park , ScD , Yumie Takata , dr., 1, 8 DeAnn Lazovich , dr., 9, 10 Yu-Tang Gao , MD, 2Xuehong Zhang , ScD , 11 Qing Lan , PhD, Bas Bueno-de-Mesquita , PhD, 12, 13 Ingegerd Johansson , PhD, 14 Rosario Tumino , MD, 15 Elio Riboli , MD, 16 Anne Tjønneland , PhD, 17, 18 Guri Skeie , dr., 19 J. Ramón Quirós , MD, 20 Mattias Johansson , dr., 21 Stephanie A. Smith-Warner, Dr., 22, 23 Wei Zheng , MD, dr., 1, 3 și Xiao-Ou Shu , MD, dr. 1, 3

1 Divizia de Epidemiologie, Departamentul de Medicină, Centrul de Epidemiologie Vanderbilt, Centrul Medical al Universității Vanderbilt, Nashville, Tennessee2 Laborator cheie de stat pentru oncogenă și gene conexe și Departamentul de epidemiologie, Institutul Cancerului din Shanghai, Spitalul Renji, Școala de Medicină a Universității Jiaotong din Shanghai, Shanghai, China3 Centrul de cancer Vanderbilt-Ingram, Centrul Medical al Universității Vanderbilt, Nashville, Tennessee4 Programul de prevenire a cancerului, Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle, Washington5 Departamentul de Științe ale Exercițiului și Nutriției, Școala de Sănătate Publică a Institutului Milken, Universitatea George Washington, Washington, Districtul Columbia6 Divizia de Epidemiologie și Genetică, Institutul Național al Cancerului, Bethesda, Maryland7 Divizia de Științe a Sănătății Publice, Departamentul de Chirurgie, Washington University School of Medicine, St Louis, Missouri8 Colegiul de Sănătate Publică și Științe Umane, Universitatea de Stat din Oregon, Corvallis9 Divizia de Epidemiologie și Sănătate Comunitară, Școala de Sănătate Publică, Universitatea din Minnesota, Minneapolis10 Masonic Cancer Center, Universitatea din Minnesota, Minneapolis11 Channing Division of Network Medicine, Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts12 Departamentul pentru factorii determinanți ai bolilor cronice, Institutul Național pentru Sănătate Publică și Mediu, Bilthoven, Olanda13 Departamentul de Gastroenterologie și Hepatologie, Centrul Medical Universitar, Utrecht, Olanda14 Departamentul de Odontologie, Universitatea Umeå, Umeå, Suedia15 Departamentul de registru al cancerului și histopatologie, Spitalul Civic-MP Arezzo, Samoa Americane, Ragusa, Italia16 Facultatea de Medicină, Școala de Sănătate Publică, Imperial College, Londra, Regatul Unit17 Diet, Genes and Environment, Danish Cancer Society Research Center, Copenhaga, Danemarca18 Departamentul de sănătate publică din Danemarca, Facultatea de Științe medicale și de sănătate, Universitatea din Copenhaga, Danemarca19 Departamentul de Medicină Comunitară, UIT, Universitatea Arctică din Norvegia, Tromsø, Norvegia20 Direcția de Sănătate Publică, Asturias, Spania21 Grupul de epidemiologie genetică, Agenția Internațională pentru Cercetarea Cancerului, Lyon, Franța22 Departamentul de Nutriție, Școala de Sănătate Publică Harvard TH Chan, Boston, Massachusetts23 Departamentul de epidemiologie, Școala de sănătate publică Harvard TH Chan, Boston, MassachusettsAutorul corespunzator.Informații despre articol

Acceptat pentru publicare: 13 iulie 2019.Autor corespondent: Xiao-Ou Shu, MD, dr., Divizia de epidemiologie, Departamentul de Medicină, Centrul Medical al Universității Vanderbilt, 2525 West End Avenue, Ste 600, Nashville, TN 37203 ( gro.cmuv@uhs.uo-oaix ).

Publicat online: 24 octombrie 2019. doi: 10.1001 / jamaoncol.2019.4107

Contribuțiile autorului: Dr. Shu a avut acces deplin la toate datele din studiu și își asumă responsabilitatea pentru integritatea datelor și acuratețea analizei datelor. Doctorii Yang și Yu au contribuit în mod egal.

Concept și design: Yang, Yu, Takata, Zhang, Bueno-de-Mesquita, Tumino, Riboli, Tjønneland, Shu.

Achiziționarea, analiza sau interpretarea datelor: Yang, Yu, Xiang, Blot, White, Robien, Sinha, Park, Lazovich, Gao, Zhang, Lan, Bueno-de-Mesquita, I. Johansson, Tjønneland, Skeie, Quirós, M Johansson, Smith-Warner, Zheng, Shu.

Redactarea manuscrisului: Yang, Yu, Sinha, Shu.

Revizuirea critică a manuscrisului pentru un conținut intelectual important: Toți autorii.

Analiză statistică: Yang, Yu, White, Gao, Zhang, Smith-Warner, Shu.

Finanțare obținută: Sinha, Takata, Tumino, Tjønneland, Quirós, Zheng, Shu.

Suport administrativ, tehnic sau material: Xiang, Robien, Sinha, Zhang, Bueno-de-Mesquita, I. Johansson, Tumino, Riboli, Skeie, Quirós, M. Johansson, Shu.

Supraveghere: Gao, Bueno-de-Mesquita, Tumino, Riboli, Shu.

Dezvăluiri privind conflictele de interese: doctorii Blot, Shu, Zheng și Yu au raportat că au primit subvenții de la Institutele Naționale de Sănătate în timpul desfășurării studiului. Dr. Robien și Takata au raportat că au primit subvenții de la Institutul Național al Cancerului în timpul desfășurării studiului. Nu au fost raportate alte dezvăluiri.

Finanțare / sprijin: Această activitate a fost susținută parțial de subvenții de la Institutele Naționale de Sănătate (R03 CA183021 și UM1 CA182910). Dr. Yu a fost susținut de programul de cercetători al Facultății Centrului Medical al Universității Vanderbilt.

Rolul finanțatorului / sponsorului: finanțatorii nu au avut niciun rol în proiectarea și desfășurarea studiului; colectarea, gestionarea, analiza sau interpretarea datelor; pregătirea, revizuirea sau aprobarea manuscrisului; sau decizia de a trimite manuscrisul spre publicare.

Contribuții suplimentare: Mulțumim personalului și anchetatorilor tuturor cohortelor participante pentru eforturile lor dedicate și ne datorăm participanților la studiu, fără de care această muncă nu ar fi posibilă. Mary Shannon Byers, dr., Centrul Medical al Universității Vanderbilt, a asistat la pregătirea și editarea manuscrisului. Nu a primit nicio compensație financiară din partea grupului nostru pentru asistență.Acest articol a fost citat de alte articole din PMC.

Date asociate

Materiale suplimentareMergi la:

Puncte cheie

Întrebare

Există o asociere între riscul de cancer pulmonar și aportul obișnuit de fibre dietetice (principala sursă de prebiotice) sau iaurt (un aliment probiotic)?

Constatări

În această analiză combinată a mai mult de 1,44 milioane de persoane din Statele Unite, Europa și Asia, aportul ridicat de fibre dietetice sau iaurt a fost asociat individual cu un risc redus de cancer pulmonar, independent de toți factorii de risc cunoscuți. De asemenea, a fost observată o asociere potențială sinergică a consumului de fibre și iaurt cu riscul de cancer pulmonar.

Sens

Fibrele dietetice și iaurtul pot fi asociate individual și împreună cu un risc redus de cancer pulmonar.

Abstract

Importanţă

Fibrele dietetice (principala sursă de prebiotice) și iaurtul (un aliment probiotic) conferă diverse beneficii pentru sănătate prin modularea microbiotei intestinale și a căilor metabolice. Cu toate acestea, asocierile lor cu riscul de cancer pulmonar nu au fost bine cercetate.

Obiectiv

Pentru a evalua asocierile individuale și comune ale consumului de fibre dietetice și iaurt cu risc de cancer pulmonar și pentru a evalua modificarea efectului potențial al asociațiilor prin stilul de viață și alți factori dietetici.

Proiectare, decorare și participanți

Această analiză combinată a inclus 10 cohorte prospective care au implicat 1 445 850 de adulți din studii care au fost efectuate în Statele Unite, Europa și Asia. Analizele datelor au fost efectuate între noiembrie 2017 și februarie 2019. Utilizând date armonizate ale participanților individuali, rapoartele de pericol și intervalele de încredere de 95% pentru riscul de cancer pulmonar asociat cu aporturile de fibre dietetice și iaurt au fost estimate pentru fiecare cohortă prin regresie Cox și combinate folosind meta-efecte aleatorii -analiză.

Participanții care au avut antecedente de cancer la înscriere sau au dezvoltat orice tip de cancer, au murit sau au fost pierduți pentru urmărire în termen de 2 ani de la înscriere au fost excluși.

Expuneri

Aportul de fibre dietetice și consumul de iaurt măsurate prin instrumente validate.

Principalele rezultate și măsuri

Cancer pulmonar incident, subclasificat după tip histologic (de exemplu, adenocarcinom, carcinom cu celule scuamoase și carcinom cu celule mici).

Rezultate

Eșantionul analitic a inclus 627 988 bărbați, cu o vârstă medie (DE) de 57,9 (9,0) ani și 817 862 femei, cu o vârstă medie (DE) de 54,8 (9,7) ani. În timpul unei monitorizări mediane de 8,6 ani, au fost documentate 18 822 de cazuri de cancer pulmonar incident. Atât aportul de fibre, cât și cel de iaurt au fost asociate invers cu riscul de cancer pulmonar după ajustarea pentru starea și anii de pachet de fumat și alți factori de risc pentru cancerul pulmonar: raport de pericol, 0,83 (IC 95%, 0,76-0,91) pentru cea mai mare și cea mai mică chintilă de fibre admisie; și raportul de pericol, 0,81 (IC 95%, 0,76-0,87) pentru consum ridicat vs fără iaurt. Asocierile cu fibre sau iaurt cu cancer pulmonar au fost semnificative la fumătorii care nu au fumat și au fost observate în mod constant în sex, rasă / etnie și tip histologic tumoral. Când este considerat în comun,consumul ridicat de iaurt cu cea mai mare chintilă de aport de fibre a prezentat un risc redus cu peste 30% de cancer pulmonar decât consumul de non-iaurt cu cea mai mică chintilă de aport de fibre (raport de pericol, 0,67 [IÎ 95%, 0,61-0,73] în totalul populațiilor studiate; pericol raport, 0,69 [IC 95%, 0,54-0,89] la niciodată fumători), sugerând potențial sinergism.

Concluzii și relevanță

Consumul dietetic de fibre și iaurt a fost asociat cu un risc redus de cancer pulmonar după ajustarea pentru factorii de risc cunoscuți și în rândul fumătorilor. Constatările noastre sugerează un potențial rol protector al prebioticelor și probioticelor împotriva carcinogenezei pulmonare.Mergi la:

Introducere

Prebioticele și probioticele au atras atenția din ce în ce mai mult datorită rolului lor în modularea microbiotei intestinale și a proprietăților lor antiinflamatoare și antioxidante. 1 , 2 , 3 Prebioticele, de obicei bogate în alimente bogate în fibre, sunt compuși nedigerabili care pot fi fermentați de microbiota intestinală și, de asemenea, modulează microbiota intestinală, 4 în timp ce probioticele sunt microorganisme vii, de obicei incluse în iaurt, care pot îmbunătăți compoziția sau funcția de microbiota intestinală pentru a aduce beneficii sănătății gazdei. 5Studiile epidemiologice au evaluat fibrele alimentare și iaurtul, principalele surse de prebiotice și probiotice în dietele umane și au raportat asociații de iaurt sau fibre cu riscuri reduse de diferite boli, inclusiv tulburări metabolice, 6 , 7 boli cardiovasculare, 8 , 9 cancere gastrointestinale , 10 , 11 , 12 și moarte prematură. 8 , 13 Recent, s-a demonstrat că anumiți microbi intestinali sunt implicați în inflamația pulmonară, 14 sugerând un potențial rol nou al fibrelor dietetice și al iaurtului împotriva bolilor pulmonare.

Mai multe studii de cohortă au legat aportul de fibre dietetice cu funcția pulmonară îmbunătățită 15 și riscul redus de boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC) 16 , 17 , 18 și de decese cauzate de boli respiratorii. 13 Studiile prospective au arătat, de asemenea, că tiparele dietetice bogate în fibre, pe bază de plante și consumul de fructe / legume sunt semnificativ asociate cu un risc scăzut de cancer pulmonar. 19 , 20 , 21 Cu toate acestea, dovezile directe care leagă aportul de fibre dietetice de riscul de cancer pulmonar sunt rare. Studiul UK Million Women nu a arătat nicio asociere între fibrele alimentare și riscul de cancer pulmonar în rândul femeilor care nu fumează niciodată. 22Pentru consumul de iaurt, o meta-analiză recentă care a inclus 2 studii de cohortă și 3 studii de caz-control a raportat o asociere inversă nesemnificativă cu riscul de cancer pulmonar. 23 În prezent, niciun studiu epidemiologic nu a examinat asocierea potențială sinergică a fibrelor și iaurtului (adică prebiotice și probiotice) cu risc de cancer pulmonar.

Aici, evaluăm asociațiile de aporturi de fibre dietetice și iaurt cu risc de cancer pulmonar într-o analiză combinată a mai mult de 1,44 milioane de indivizi din Statele Unite, Europa și Asia. Am evaluat asocierea potențială a fibrelor sau iaurtului cu cancerul pulmonar în rândul tuturor participanților și în funcție de sex, rasă / etnie și tip histologic tumoral. Am evaluat în continuare modificările potențiale ale oricăror asociații în funcție de stilul de viață și de alți factori dietetici (de exemplu, starea fumatului și aportul de grăsimi saturate). În cele din urmă, am evaluat asocierea comună a consumului de fibre dietetice și iaurt cu riscul de cancer pulmonar.Mergi la:

Metode

Studiați populațiile

Acest studiu, realizat din noiembrie 2017 până în februarie 2019, a analizat datele individuale deidentificate ale unui proiect de regrupare a cancerului pulmonar care a inclus 10 studii prospective de cohortă efectuate în Statele Unite, Europa și Asia. 24 , 25Cohortele participante au inclus Institutul Național de Sănătate – Studiul de dietă și sănătate AARP (NIH-AARP), Studiul de urmărire al profesioniștilor din domeniul sănătății (HPFS), Studiul sănătății asistentelor medicale (NHS), Studiul sănătății femeilor din Iowa (IWHS), Prostata, plămânul Procesul de screening al cancerului colorectal și ovarian (PLCO), Studiul cohortei comunitare din sud (SCCS), Studiul vitaminelor și stilului de viață (VITAL), Investigația europeană prospectivă asupra cancerului și nutriției (EPIC), Studiul sănătății bărbaților din Shanghai (SMHS) și Sănătatea femeilor din Shanghai Studiu (SWHS). Toate studiile au fost aprobate de către comisiile de revizuire instituționale și comitetele de etică ale institutelor gazdă.

Dintre participanții la studiu inițiali, am exclus persoanele care aveau antecedente de cancer, cu excepția cancerului de piele nonmelanom, la înscrierea în cohortă sau fără date privind istoricul fumatului sau aportul de energie neverosimil (dincolo de 3 abateri standard ale cohortei și sexului transformate în log) medie specifică). Am exclus în continuare primii 2 ani de observație și participanții care au dezvoltat orice cancer sau au fost cenzurați în termen de 2 ani pentru a minimiza potențialul cauzalitate inversă din cauza modificărilor dietetice preclinice legate de cancer (figura 1). Caracteristicile eșantionului nostru analitic de 1 445 850 de participanți sunt rezumate în eTabelul 1 din supliment .

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este jamaoncol-6-e194107-g001.jpg

Deschideți într-o fereastră separatăFigura 1.Diagrama fluxului de selecție și excludere a participanților la studiu

AARP indică National Health Institute-AARP Diet and Health Study; EPIC, Investigația europeană prospectivă asupra cancerului și nutriției; HPFS, studiu de urmărire pentru profesioniștii din domeniul sănătății; IWHS, Studiul sănătății femeilor din Iowa; NHS, Nurses Health Study; PLCO, test de screening al cancerului de prostată, plămân, colorectal și ovarian; SCCS, Studiul cohortei comunitare din sud; SMHS, Shanghai Health Health Study; SWHS, Shanghai Health Health Study și VITAL, Vitamins and Lifestyle Study.

Dieta și evaluarea rezultatelor

La sondajul inițial al fiecărei cohorte, informațiile dietetice au fost colectate folosind chestionare validate cu privire la frecvența alimentelor sau chestionare dietetice semicantitative. Detaliile evaluării și validității dietetice au fost descrise anterior; coeficienții de corelație dintre chestionarele dietetice și înregistrările / rechemările dietetice au variat de la 0,48 la 0,86 pentru fibrele dietetice. 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36Puține studii au raportat rezultate de validare specifice pentru iaurt, dar în NHS și HPFS, evaluarea iaurtului a arătat o validitate ridicată; coeficientul de corelație cu criteriul a fost de 0,74. 29 Aportul de fibre dietetice (grame pe zi) a fost calculat prin înmulțirea frecvenței consumului de alimente cu mărimea porțiunii și conținutul de fibre, pe baza tabelelor de compoziție a alimentelor specifice populației sau a metodelor enzimatico-gravimetrice ale Asociației Chimiștilor Analitici Oficiali, 37și clasificate în chintile specifice sexului. Consumul de iaurt (grame pe zi) a fost calculat prin înmulțirea frecvenței consumului cu dimensiunea porției specifice studiului. SMHS și SWHS nu au avut date despre consumul de iaurt, lucru neobișnuit când membrii cohortei erau înscriși; astfel, aceste 2 cohorte au fost excluse din orice analiză legată de iaurt. Având în vedere că 20% până la 76% dintre participanți nu au consumat niciun iaurt (tabelul 1 din supliment ), am clasificat consumul de iaurt în 3 grupe: un grup de non- consum (0 g / zi) și 2 grupuri de consum (scăzut sau ridicat: ≤ sau > aportul mediu specific sexului, respectiv). Toate aporturile alimentare au fost ajustate pentru aportul total de energie folosind metoda reziduală. 38

Cazurile de incidente și decesele de cancer au fost identificate prin corelarea cu registrele de cancer și decese, anchete de urmărire și revizuirea dosarelor medicale. Rezultatul principal al studiului a fost cancerul pulmonar primar ( Clasificarea internațională a bolilor, revizuirile a noua și a zecea : codurile 162 și respectiv C34), subclasificate în funcție de tipul histologic al tumorii: adenocarcinom, carcinom cu celule scuamoase, carcinom cu celule mici sau altele. Analiza timpului pentru eveniment a fost începută la 2 ani de la data înscrierii și cenzurată la data oricărui diagnostic de cancer, deces, pierderea până la urmărire sau cea mai recentă urmărire / legătură, oricare ar fi fost primul.

Analize statistice

Caracteristicile inițiale ale aporturilor de fibre și iaurt au fost comparate folosind testul χ 2 sau modelul liniar general. Au fost evaluate corelațiile Spearman ale aporturilor de fibre dietetice și iaurt. Am adoptat o metodă de meta-analiză a datelor individuale ale participantilor în două etape. 39 Folosind modelele de pericole proporționale Cox, am estimat mai întâi rapoartele de pericol specifice cohortei (HR) și 95% IC, folosind ca referință cea mai mică chintilă pentru fibre și non-consumul pentru iaurt; apoi toate estimările au fost combinate folosind meta-analiza cu efecte aleatorii, având în vedere existența eterogenității între studii. 40 , 41Având în vedere diferitele perioade de înscriere și intervalele de vârstă ale cohortelor participante, modelele Cox au fost stratificate în funcție de anul nașterii (intervale de 5 ani de la <1925 la ≥1960) și anul de înscriere (<1985, 1990, 1995, 2000 și ≥2005). Timpul de urmărire a fost tratat ca scara de timp. Testul global al bunătății de potrivire cu reziduurile Schoenfeld nu a confirmat nicio încălcare a presupunerii proporționale a pericolelor. Covariatele includ vârsta, starea de fumat (niciodată, fostă sau actuală), anii de fumat (continuu), consumul de energie (continuu), sexul, rasa / etnia (alb, negru, asiatic sau altul), nivelul de educație (<mare școală, absolvent de liceu, vocațional / profesional, colegiu, ≥universitate), starea obezității (indicele de masă corporală, calculat ca greutate în kilograme împărțit la înălțimea în metri pătrate: <18,5, 18,5-24,9, 25,0-29,9 sau ≥30,0 pentru Occidentali,și <18,5, 18,5-22,9, 23,0-27,4 sau ≥27,5 pentru persoanele asiatice), antecedente de diabet (da sau nu), antecedente familiale de cancer pulmonar (da sau nu), activitate fizică (terțele din totalul orelor fizice active) , menopauză (da sau nu) și aporturi de grăsimi saturate și polinesaturate (chintile specifice sexului). Covariate lipsă au fost imputate în fiecare cohortă, separat (eAppendix înSupliment ). Tendința liniară a fost testată folosind o variabilă continuă cu valori mediane ale fiecărei categorii de aport de fibre sau iaurt. Asociațiile potențiale neliniare au fost evaluate utilizând spline cubice restricționate. Au fost efectuate analize stratificate pentru a evalua modificarea efectului potențial în funcție de sex, rasă / etnie, tip histologic tumoral și alți factori de risc. Interacțiunea a fost testată în fiecare studiu prin testul raportului de probabilitate, introducând un termen încrucișat de consum de fibre sau iaurt și variabilele de stratificare ca ambele variabile ordinale; apoi estimările au fost combinate folosind metaanaliza cu efecte aleatorii. 42 Asocierea comună a fibrelor și iaurtului cu riscul de cancer pulmonar a fost evaluată printr-o analiză de date combinată, folosind cel mai mic aport atât de fibre, cât și de iaurt ca referință.

O serie de analize de sensibilitate au fost efectuate folosind (1) limitele comune sau specifice cohortei și sexului; (2) meta-analiză cu efect fix sau analiză colectată a datelor individuale ale participanților; (3) metoda densității energetice pentru ajustarea energiei totale; și (4) ajustări suplimentare pentru aporturile de carne roșie și legume. Pentru a evalua mai bine potențialele confuzii cauzate de fumat, am efectuat o ajustare secvențială pentru intensitatea fumatului: (1) modelul minim, inclusiv vârsta, aportul de energie, sexul și rasa / etnia; (2) modelul ajustat pentru toate covariabilele, cu excepția variabilelor legate de fumat; (3) modelul ajustat pentru toate celelalte covariabile și starea fumatului; și (4) modelul final (rezultatele principale) care a inclus toate covariabilele, inclusiv starea fumatului și anii de pachet. Analizele au fost efectuate folosind SAS Enterprise Guide, versiunea 7.1 (SAS Institute Inc), sau Stata,versiunea 12 (StataCorp). Cu două fețeValorile P mai mici de 0,05 au fost considerate semnificative statistic.Mergi la:

Rezultate

Eșantionul analitic a inclus 627 988 bărbați, cu o vârstă medie (SD) de 57,9 (9,0) ani și 817 862 femei, cu o vârstă medie (SD) de 54,8 (9,7) ani (tabelul 1 din supliment ). În perioada mediană de urmărire de 8,6 ani (după excluderea primilor 2 ani), au fost identificate 18 822 de cazuri de cancer pulmonar incident. Aportul mediu (interval interquartile) de fibre alimentare a fost de 18,4 (14,1-23,1) g / zi. În general, 62,2% dintre participanți au raportat consum de iaurt, dintre care aportul mediu (intervalul interquartilic) a fost de 23,3 (5,7-73,4) g / zi. Caracteristicile de bază ale cazurilor de cancer pulmonar sunt rezumate în tabelul 2 din Supliment .

Bărbații cu aport ridicat de fibre sau iaurt au obținut studii superioare, adică studii universitare sau mai mari (cel mai mic vs cel mai mare, 34,4% față de 45,5% pentru fibre; 40,0% față de 47,9% pentru iaurt) și stiluri de viață sănătoase, inclusiv fumatul mai puțin curent ( 39,1% vs 13,2% pentru fibre; 18,7% vs 16,0% pentru iaurt), consum mai mic de alcool (27,1 vs 10,3 g / zi pentru fibre; 19,0 vs 14,9 g / zi pentru iaurt) și mai multă activitate fizică decât cele cu aporturi mici toate P  <.05) (tabelul 1). Dintre bărbați, antecedentele de diabet zaharat au fost asociate cu un aport ridicat de fibre (cel mai mic vs cel mai mare, 5,8% față de 9,3%), dar nu cu iaurtul (9,0% față de 6,0%). Consumul de fibre și iaurt a fost asociat în mod similar cu aceste caracteristici la femei (tabelul 1). Atât pentru bărbați ( r  = 0,26), cât și pentru femei ( r  = 0,24), aporturile de fibre și iaurt au fost corelate ( P  <0,001).

Tabelul 1.

Caracteristicile de bază ale populației studiate după aportul total de fibre și consumul de iaurt a

CaracteristicăConsumul total de fibre bConsumul de iaurt c
Q1Q2Q3Q4Q5Nici unulScăzutÎnalt
Bărbați (n = 627 988)
Populație, Nr.125 597125 598125 597125 598125 598264 808149 562149 562
Vârsta, y57.458.658.257.757.659,858.755.1
Rasă / etnie,%
alb56,586.492,593,793,592.192.197,5
Negru3.84.74.84.75.16.66.21.5
Asiatic d39.78.92.71.61.41.31.71.0
Diplomă universitară sau mai mare,%34.442.244.244,045,540.045,547,9
IMC25.927.027.127.026.627.227.326.6
Diabet, %5.87.47.98.49.39.08.26.0
Antecedente familiale de cancer pulmonar,%3.22.12.02.01.92.12.01.3
Statutul de fumat, %
Nu24.127.229.632.036.125.629.337.2
Fost36,851.953.251,850,755.754.246,8
Actual39.120.917.216.213.218.716.516.0
Fumători vreodată, ani de pachet e34.433.931.228,826.935,531,525.2
Consumul de alcool, g / zi27.118.715.513.410.319.018.014.9
Activitate fizică la nivel scăzut,% f44.127.423.521.819.225.520.921.2
Aportul alimentar g
Energie, kcal / zi20472122218922392249216421952261
Fibra totală, g / zi10.715.619.223.131.019.221.323.3
Iaurt, g / zi7.714.521.429.135.40,04.582,5
Grăsimi saturate, g / zi18.924.025.025.022.823.323.827,5
Grăsimi polinesaturate, g / zi11.614.715.115.114.915.115.214.3
Femei (n = 817 862)
Populație, Nr.163 572163 572163 573163 572163 573230 174257 125257 139
Vârsta, y55.455.754,954.353,856.255.753,5
Rasă / etnie,%
alb58.485,792,694,995.391,791,697,7
Negru6.06.35.14.14.07.67.42.0
Asiatic d35.68.02.31.00,70,71.00,3
Diplomă universitară sau mai mare,%17.024.526.025.727,519.628.529.2
IMC26.026.426.125.925.526.626.625.4
Diabetes, %4.75.15.04.95.16.05.73.5
Family history of lung cancer, %3.82.61.91.51.32.12.61.2
Smoking status, %
Never60.752.855.057.058.849.252.956.4
Former19.728.228.027.828.827.430.429.1
Current19.619.017.015.212.423.416.714.5
Among ever smokers, pack-yearse27.922.619.317.015.524.020.816.3
Alcohol intake, g/d7.76.76.35.74.76.57.26.6
Low-level physical activity, %f45.130.628.026.423.228.728.325.2
Menopause, %69.972.367.964.963.974.572.961.9
Dietary intakeg
Energy, kcal/d16731747181818461829172918301812
Total fiber, g/d10.214.717.921.327.817.518.920.7
Yogurt, g/d21.432.142.450.357.00.011.3111.1
Saturated fat, g/d16.821.222.823.021.121.520.924.1
Polyunsaturated fat, g/d10.512.112.112.112.212.512.511.8

Deschideți într-o fereastră separată

Abrevieri: IMC, indicele de masă corporală (calculat ca greutate în kilograme împărțit la înălțime în metri pătrat); SMHS, Shanghai Health Health Study; SWHS, Shanghai Health Health Study; Q, chintila.a Caracteristicile de bază între cvintilele de aport de fibre și grupurile de consum de iaurt au fost comparate utilizând testul χ 2 pentru variabilele categorice sau modelul liniar general pentru variabilele continue. Datele sunt valori medii pentru variabilele continue sau proporții pentru variabilele categorice. Diferențele între cvintile sau grupurile de consum de iaurt pentru toate variabilele enumerate sunt semnificative statistic ( P  <.05).b Pe baza cvintilelor specifice sexului.c Definit ca fiind nici unul (0 g / zi), scăzut (≤ aportul mediu specific sexului) și ridicat (> aportul mediu specific sexului); participanții din SMHS și SWHS și cei care au date nevalide despre consumul de iaurt nu au fost incluși.d Pentru aportul de fibre, au fost incluși participanții asiatici în cohortele din SUA și din China; pentru consumul de iaurt, au fost incluși doar participanții asiatici din cohorta SUA. Nu au fost disponibile date privind consumul de iaurt în SMHS și SWHS.e Calculat printre foștii și actualii fumători ca (numărul de țigări fumate pe zi × numărul de ani de fumat) / 20.f Cel mai mic terț din activitatea fizică totală măsurat prin ore sau ore echivalente metabolice.g Aportul mediu ajustat energetic pe zi folosind metoda reziduală.

Atât aporturile de fibre, cât și cele de iaurt au fost asociate invers cu riscul de cancer pulmonar (masa 2; și eFigura 1 și eFigura 2 din supliment ). Persoanele cu cea mai mare chintilă de aport de fibre au prezentat un risc cu 17% mai mic (HR ajustată multivariabil, 0,83; IC 95%, 0,76-0,91; P  <0,001 pentru tendință) decât cele cu cea mai mică quintilă. În comparație cu non-consumatorii, consumatorii cu un nivel scăzut de iaurt au avut un risc scăzut cu 15% de cancer pulmonar (HR ajustată multivariabil, 0,85; IC 95%, 0,81-0,90), iar consumatorii cu un nivel ridicat de iaurt au avut un risc scăzut de 19% pentru cancer pulmonar (ajustat multivariabil) HR, 0,81; IC 95%, 0,76-0,87) (ambele P <.001 pentru tendință). Asocierile inverse au fost observate în mod constant la bărbați și femei și de tip histologic. Atunci când sunt stratificați în funcție de rasă / etnie, am găsit asociații inverse semnificative în rândul indivizilor albi, cel mai mare grup rasial / etnic din acest studiu (pentru cea mai mare și cea mai mică cvintilă de fibre: HR ajustată multivariabil, 0,83; IC 95%, 0,75-0,92; pentru consum ridicat vs fără iaurt: HR ajustat multivariabil, 0,82; IC 95%, 0,77-0,88); întrucât, persoanele negre și asiatice au prezentat asocieri inverse nesemnificative, care au fost probabil din cauza dimensiunilor eșantionului mult mai mici sau a nivelurilor mai mici de aport (aportul mediu [interval intercuartilic] de fibre și iaurt: 19,3 [15,4-23,7] și 25,8 [6,2-77,1] g / d pentru persoanele albe; 17,8 [13,9-22,6] și 4,9 [1,7-19,0] g / d pentru persoanele de culoare; și 10,8 [8,9-13,3] și 6,6 [1,9-29,6] g / d pentru persoanele asiatice,respectiv). Rezultatele modelelor de ajustare secvențială au indicat faptul că asociațiile primare cu cancer pulmonar s-au atenuat după ajustarea variabilelor de fumat la persoanele de culoare (eTabelul 3 dinSupliment ). Analizele splinei au sugerat o asociere liniară pentru cancerul pulmonar și aportul de fibre, dar o asociere neliniară pentru consumul de iaurt (eFigura 3 din supliment ).

Masa 2.

Riscul de cancer pulmonar prin aportul de fibre dietetice și consumul de iaurt b

VariabilConsumul total de fibre cConsumul de iaurt d
Q1Q2Q3Q4Q5Valoarea P pentru TrendNici unulScăzutÎnaltValoarea P pentru Trend
Populații totale de studiu
Cazuri de cancer pulmonar, nr.56864603344028092284989743262898
HR (IC 95%) e1 [Referință]0,96 (0,90-1,01)0,87 (0,81-0,94)0,85 (0,80-0,90)0,83 (0,76-0,91)<.0011 [Referință]0,85 (0,81-0,90)0,81 (0,76-0,87)<.001
Bărbați
Cazuri de cancer pulmonar, nr.26872288189815401288562118971293
HR (IC 95%)1 [Referință]0,97 (0,88-1,07)0,94 (0,83-1,08)0,83 (0,74-0,94)0,84 (0,71-1,00).0011 [Referință]0,83 (0,79-0,88)0,76 (0,71-0,82)<.001
femei
Cazuri de cancer pulmonar, nr.2999231515421269996427624291605
HR (IC 95%)1 [Referință]0,95 (0,88-1,03)0,83 (0,78-0,89)0,87 (0,80-0,94)0,84 (0,77-0,93)<.0011 [Referință]0,89 (0,80-0,98)0,86 (0,78-0,95).002
Rasă / etnie
alb
Cazuri de cancer pulmonar, nr.41934085314826342114925439732797
HR (IC 95%)1 [Referință]0,94 (0,88-0,99)0,85 (0,78-0,93)0,85 (0,79-0,91)0,83 (0,75-0,92)<.0011 [Referință]0,85 (0,81-0,90)0,82 (0,77-0,88)<.001
Negru
Cazuri de cancer pulmonar, nr.19419118312311648425365
HR (IC 95%)1 [Referință]0,99 (0,80-1,24)1,18 (0,94-1,48)0,90 (0,69-1,16)0,85 (0,65-1,12).261 [Referință]0,82 (0,69-0,96)0,83 (0,63-1,10).51
asiatic
Cazuri de cancer pulmonar, nr.1243291732821603714
HR (IC 95%)1 [Referință]1,10 (0,96-1,26)0,99 (0,77-1,29)0,70 (0,41-1,18)0,88 (0,47-1,65).991 [Referință]1,05 (0,63-1,75)0,73 (0,37-1,46).46
Adenocarcinom
Cazuri de cancer pulmonar, nr.2035171912931060897344617181149
HR (IC 95%)1 [Referință]0,99 (0,90-1,09)0,88 (0,81-0,96)0,86 (0,78-0,94)0,86 (0,75-0,99)<.0011 [Referință]0,90 (0,84-0,96)0,85 (0,79-0,92).001
Carcinom cu celule scuamoase
Cazuri de cancer pulmonar, nr.9728145894783741879740449
HR (IC 95%)1 [Referință]0,90 (0,81-0,99)0,79 (0,69-0,89)0,76 (0,67-0,86)0,74 (0,61-0,89)<.0011 [Referință]0,84 (0,77-0,92)0,76 (0,67-0,86).007
Carcinom cu celule mici
Cazuri de cancer pulmonar, nr.7636364533722731458597355
HR (IC 95%)1 [Referință]0,95 (0,85-1,06)0,86 (0,73-1,02)0,89 (0,77-1,03)0,90 (0,66-1,24).211 [Referință]0,87 (0,71-1,05)0,79 (0,68-0,92).001

Deschideți într-o fereastră separată

Abrevieri: HR, raport de pericol; Q, chintila.a Participanții la studiile de sănătate pentru bărbați și femei din Shanghai au fost incluși numai în analiza cancerului cu fibre pulmonare. Nu au fost disponibile date privind consumul de iaurt în aceste 2 cohorte.b Estimată prin meta-analiză cu efecte aleatorii.c Pe baza cvintilelor specifice sexului.d Definit ca fiind nici unul (0 g / zi), scăzut (≤ aportul mediu specific sexului) și ridicat (> aportul mediu specific sexului).e Toate HR au fost stratificate în funcție de anul nașterii și anul de înscriere și au fost ajustate în funcție de vârstă, energie totală, starea fumatului, anii de fumat, sex, rasă / etnie, nivel educațional, starea obezității, diabet, antecedente familiale de cancer pulmonar, activitate fizică nivel, starea menopauzei la femei și aportul de grăsimi saturate și polinesaturate.

Consumul de vârstă sau alcool ar putea modifica asocierea aportului de fibre sau iaurt cu cancerul pulmonar (Figura 2). O asociere inversă a fibrelor a fost mai puternică la participanții cu vârsta de 57 de ani sau mai mică (vârsta mediană a populațiilor din studiu) decât la cei cu vârsta peste 57 de ani (HR, 0,75; IC 95%, 0,60-0,92; vs HR, 0,87; 95 % CI, 0,79-0,96; P  = 0,02 pentru interacțiune). Asocierea fibrelor sau a iaurtului cu cancerul pulmonar a fost mai evidentă în rândul consumatorilor de alcool decât în ​​rândul consumatorilor de băuturi, în special în cazul consumatorilor de alcool greu (pentru fibre: HR, 0,77; IC 95%, 0,62-0,96; P  = 0,02 pentru interacțiune; pentru iaurt: HR , 0,76; IC 95%, 0,68-0,85; P  = 0,01 pentru interacțiune).

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este jamaoncol-6-e194107-g002.jpg

Deschideți într-o fereastră separatăFigura 2.Riscul de cancer pulmonar prin consumul de fibre dietetice și consumul de iaurt la subgrupuri de participanți

Rapoartele de pericol (HR) și IC 95% au fost estimate prin meta-analize cu efecte aleatorii bazate pe chintilele specifice sexului ale consumului total de fibre dietetice sau al consumului de iaurt (niciunul, 0 g / zi; scăzut, ≤ aportul median specific sexului; mare,> aportul mediu specific sexului). Participanții la studiile de sănătate pentru bărbați și femei din Shanghai au fost incluși numai în analiza cancerului cu fibre pulmonare. Nu au fost disponibile date privind consumul de iaurt în aceste 2 cohorte. Vârsta, aportul de grăsimi saturate și timpul de urmărire au fost grupate în funcție de valorile lor mediane. Băutorii grei au fost definiți ca consumatori de alcool care au raportat un consum de etanol mai mare de 28 g pe zi la bărbați sau mai mult de 14 g pe zi la femei; consumatorii de alcool care au raportat un consum de etanol mai mare de 0 până la 28 g pe zi la bărbați sau mai mare de 0 până la 14 g pe zi la femei.Nivelurile de activitate fizică au fost definite ca terțile din totalul orelor active fizice sau ore echivalente metabolice. Toate modelele au fost stratificate în funcție de anul nașterii și anul de înscriere și ajustate în funcție de vârstă, energie totală, starea fumatului, anii de fumat, sex, rasă / etnie, nivel educațional, starea obezității, diabet, antecedente familiale de cancer pulmonar, nivel de activitate fizică, starea menopauzei la femei și consumul de grăsimi saturate și polinesaturate.și aporturile de grăsimi saturate și polinesaturate.și aporturile de grăsimi saturate și polinesaturate.

Am găsit o asociere potențială comună de fibre și iaurt cu risc de cancer pulmonar (Tabelul 3). Persoanele care au raportat un consum ridicat de iaurt cu cea mai mare chintilă de aport de fibre au avut un risc de cancer pulmonar redus cu 33% (IÎ 95%, 0,61-0,73) comparativ cu cei care nu au consumat iaurt și au avut cel mai scăzut quintil de aport de fibre ( P  =. 06 pentru interacțiune). Când s-a stratificat în funcție de starea de fumat, HR (95% IC; P pentru interacțiuni) au fost de 0,74 (0,67-0,83; P  = 0,04) la curent, 0,66 (0,59-0,73; P  = 0,45 ) la fost și 0,69 (0,54- 0,89; P  = 0,02) printre fumătorii care nu fumează niciodată pentru cel mai mare aport de fibre cu consum de iaurt față de cel mai scăzut aport de fibre fără consum de iaurt. Rezultate similare s-au găsit în toate analizele de sensibilitate (eTable 4, eTable 5 și eTable 6 în Supliment ).

Tabelul 3.

Asocierea comună a aportului de fibre dietetice și a consumului de iaurt cu risc de cancer pulmonar b

Consumul de iaurt cConsumul total de fibreValoarea P pentru interacțiune
Q1Q2Q3Q4Q5
Cazuri de cancer pulmonar, nr.HR (IC 95%) dCazuri de cancer pulmonar, nr.HR (IC 95%)Cazuri de cancer pulmonar, nr.HR (IC 95%)Cazuri de cancer pulmonar, nr.HR (IC 95%)Cazuri de cancer pulmonar, nr.HR (IC 95%)
Populații totale
Nici unul31481 [Referință]26690,96 (0,91-1,01)18460,91 (0,86-0,97)12930,88 (0,82-0,94)9410,86 (0,80-0,93).06
Scăzut9260,87 (0,81-0,93)10400,80 (0,74-0,85)9170,78 (0,73-0,85)7730,74 (0,68-0,81)6700,74 (0,68-0,81)
Înalt3620,91 (0,82-1,02)5920,82 (0,75-0,90)5850,68 (0,62-0,75)7150,76 (0,69-0,83)6440,67 (0,61-0,73)
Fumători actuali
Nici unul20471 [Referință]14150,95 (0,89-1,02)8540,92 (0,85-1,00)5240,90 (0,81-0,99)3500,95 (0,84-1,07).04
Înalt sau scăzut7730,94 (0,87-1,02)7690,84 (0,77-0,92)6430,77 (0,70-0,84)6280,82 (0,74-0,91)4650,74 (0,67-0,83)
Foști fumători
Nici unul9741 [Referință]10800,96 (0,88-1,04)8470,90 (0,82-0,98)6470,86 (0,78-0,96)4980,81 (0,73-0,91).45
Înalt sau scăzut4430,83 (0,74-0,93)7050,77 (0,70-0,85)6790,70 (0,64-0,78)6610,67 (0,60-0,74)6600,66 (0,59-0,73)
Nu fumați niciodată
Nici unul1271 [Referință]1740,91 (0,72-1,15)1450,81 (0,63-1,03)1220,78 (0,60-1,01)930,67 (0,50-0,89).02
Înalt sau scăzut720,68 (0,51-0,91)1580,76 (0,60-0,96)1800,73 (0,58-0,93)1990,77 (0,61-0,98)1890,69 (0,54-0,89)

Deschideți într-o fereastră separată

Abrevieri: HR, raport de pericol; Q, chintila.a Pe baza cvintilelor sexuale specifice ale aportului total de fibre alimentare.b Definit ca fiind nici unul (0 g / zi), scăzut (≤ aportul mediu specific sexului) și ridicat (> aportul mediu specific sexului); pentru analize stratificate, consumul scăzut și ridicat de iaurt au fost combinate în 1 grup pentru a crește dimensiunea eșantionului stratelor și pentru a îmbunătăți stabilitatea estimărilor de risc.c Participanții la Studiile de sănătate pentru bărbați și femei din Shanghai au fost incluși numai în analiza cancerului cu fibre pulmonare. Nu au fost disponibile date privind consumul de iaurt în aceste 2 cohorte.d Toate HR au fost estimate într-un singur model stratificat în funcție de cohortă, anul nașterii și anul de înscriere și au fost ajustate în funcție de vârstă, energie totală, stare de fumat, ani de pachet de fumat, sex, rasă / etnie, nivel de educație, stare de obezitate, diabet, istoricul familial al cancerului pulmonar, nivelul activității fizice, starea menopauzei la femei și aportul de grăsimi saturate și polinesaturate.Mergi la:

Discuţie

În această analiză combinată a mai mult de 1,44 milioane de persoane din 10 cohorte prospective, am constatat că aportul ridicat de fibre dietetice și iaurt a fost asociat cu un risc redus de 15% până la 19% de cancer pulmonar după controlul pentru o gamă largă de factori de risc, inclusiv starea de fumat și anii de pachet și confuzii alimentari putativi, cum ar fi aportul de grăsimi saturate și polinesaturate. 25În plus, am găsit o asociere potențială sinergică a fibrelor și a iaurtului cu riscul de cancer pulmonar: aporturile mari atât de fibre, cât și de iaurt au fost asociate cu un risc redus de 33% de cancer pulmonar. Toate asocierile individuale sau comune au fost observate în analizele stratificate în funcție de starea de fumat. Descoperirile noastre sugerează că beneficiile pentru sănătate ale fibrelor și iaurtului pot include protecția împotriva cancerului pulmonar pe lângă efectele benefice bine stabilite asupra bolilor cardiovasculare și a cancerului gastro-intestinal. 6 , 7 , 8 , 10 , 11

A fost sugerat anterior un rol protector al fibrelor dietetice împotriva BPOC. În NHS și HPFS, 2 cohorte participante în studiul nostru, cea mai mare chintilă de aport de fibre a fost asociată cu un risc cu 33% mai mic de BPOC decât cea mai mică chintilă. 17 În mod similar, într-o cohortă suedeză, bărbații care au consumat fibre dietetice de 36,8 g / zi sau mai mult au prezentat un risc de BPOC cu 38% mai mic decât cei cu un aport mai mic de 23,7 g / zi. 18 Cancerul pulmonar, în special carcinomul cu celule scuamoase, și BPOC împărtășesc căile moleculare de bază. 43 În plus, o dietă bogată în fibre a fost legată de o funcție pulmonară mai bună într-o manieră doză-răspuns la populațiile din SUA. 16Rezultatele studiului nostru sunt în concordanță cu aceste studii anterioare privind BPOC și funcția pulmonară, dar nu sunt în concordanță cu constatările studiului din Marea Britanie Million Women, care a raportat o asociere nulă între aportul de fibre și riscul de cancer pulmonar la fumătorii care nu fumează niciodată (823 cazuri inclus; HR, 0,98; IC 95%, 0,88-1,09 la o creștere de 5 g / zi). 22 Pentru iaurt, o meta-analiză recentă, care include 2 studii de cohortă și 3 studii de caz-control, a raportat o asociere inversă nesemnificativă între iaurt și riscul de cancer pulmonar (1294 cazuri incluse; risc relativ, 0,88; IC 95%, 0,62-1,25 pentru consum ridicat vs consum redus de iaurt). 23În plus față de dimensiunea eșantionului mult mai redus, acea meta-analiză a fost limitată de eterogenitate în proiectarea studiului și de diferite ajustări covariabile. Dimensiunea mare a eșantionului și disponibilitatea datelor la nivel individual în prezentul studiu au depășit limitările studiilor anterioare.

Beneficiile pentru sănătate ale fibrelor și iaurtului pot fi înrădăcinate în proprietățile lor prebiotice și probiotice, prin care modulează independent sau sinergic microbiota intestinală. 1 , 2 , 3 Fibrele dietetice sunt nedigerabile de către oameni, dar pot fi fermentate prin microbiota intestinală pentru a genera acizi grași cu lanț scurt. 44 Dovezile emergente au sugerat că efectele benefice ale acizilor grași cu lanț scurt asupra imunității și metabolismului gazdei nu sunt limitate la intestin, ci ajung la diferite organe, inclusiv la plămâni. 14 , 44 , 45Studiile la animale au arătat că o dietă bogată în fibre poate remodela mediul imunologic din plămâni prin modificarea compoziției atât a intestinului cât și a microbiotei pulmonare. 45 Iaurtul, un aliment dens în nutrienți care conține în mod obișnuit probiotice specifice tulpinii, poate îmbunătăți și comunitățile microbiene intestinale. Ca imunomodulator, în plus, probioticele mediază secreția de citokine și proliferarea și diferențierea celulelor imune. 3 Există mari așteptări că iaurtul poate ajuta la prevenirea bolilor pulmonare; Studiile in vivo și in vitro au arătat că unele tulpini probiotice inhibă metastazele pulmonare, sporesc activitatea naturală a celulelor ucigașe și au activități antitumorale și antiinflamatoare. 46 , 47

În prezentul studiu, asocierea inversă a riscului de cancer pulmonar cu consumul de fibre dietetice și iaurt a fost mai evidentă pentru carcinomul cu celule scuamoase și în rândul participanților cu afecțiuni proinflamatorii (de exemplu, consumatorii abundenți de alcool), sugerând că fibrele și iaurtul pot exercita efecte benefice asupra carcinogeneza pulmonară prin mecanisme antiinflamatorii. Studiile anterioare au arătat că o dietă bogată în fibre și consumul de iaurt au fost asociate în mod independent invers cu citokine proinflamatorii și răspunsuri inflamatorii. 7 , 48 Dovezile emergente au indicat, de asemenea, un efect sinergic al prebioticelor și probioticelor asupra sănătății gazdei; fermentarea prebioticelor poate promova colonizarea bacteriilor probiotice care promovează sănătatea, cum ar fi Bifidobacterium șiLactobacilul , în tractul gastrointestinal, 3 care poate îmbunătăți ecosistemul microbian intestinal și, la rândul său, crește efectele fiziologice benefice ale bacteriilor. Descoperirile noastre actuale au indicat că combinația dintre prebiotice (fibre) și probiotice (iaurt) poate fi mai puternică împotriva cancerului pulmonar decât oricare dintre componentele singure. Această constatare sugerează un rol potențial de creștere atât a consumului de prebiotice, cât și de probiotice în prevenirea cancerului pulmonar.

Puncte tari și limitări

Din câte știm, acesta este cel mai mare studiu prospectiv care investighează asocierea consumului de fibre dietetice și iaurt cu riscul de cancer pulmonar și niciun studiu epidemiologic anterior nu a investigat o asociere comună de fibre și iaurt cu carcinogeneza pulmonară. Peste 1,44 milioane de date individuale despre participanți, inclusiv diverse grupuri rasiale / etnice și observații pe termen lung, ne-au permis să investigăm în mod cuprinzător rolurile potențiale ale fibrelor alimentare, iaurtului și a activității lor comune în dezvoltarea cancerului pulmonar, având în vedere o gamă largă de potențiali confundatori și modificatori de efect. Date detaliate despre istoricul fumatului indivizilor, precum și histologia tumorii, au permis analize aprofundate privind asocierea aportului de fibre sau iaurt cu cancer pulmonar.Primii 2 ani de urmărire au fost excluși din analize pentru a minimiza potențialul cauzalitate inversă din cauza modificărilor dietetice preclinice legate de cancer; deși datele nu sunt incluse în informațiile suplimentare, rezultatele au rămas solide chiar și atunci când primii 4 ani de urmărire au fost excluși.

Cu toate acestea, recunoaștem mai multe limitări. În primul rând, nu am avut date despre tipuri (de exemplu, solubil vs insolubil) și surse de fibre alimentare (de exemplu, din cereale, legume sau fructe); astfel, nu am putut investiga asocierea prin subtipuri de fibre. De asemenea, datele nu erau disponibile cu privire la tipurile de iaurt (de exemplu, conținutul de zahăr și tulpinile de bacterii), care pot diferi între populații și conferă efecte diferite asupra sănătății. În plus, nu am putut evalua posibilele modificări ale consumului de fibre și iaurt în timp din cauza indisponibilității datelor, care ar putea duce la asocieri atenuate. 49În al doilea rând, în ciuda ajustărilor cuprinzătoare pentru covariabile, nu putem exclude în totalitate influența confuziei reziduale de la fumat sau confundanți nemăsurați, cum ar fi statutul socio-economic și istoricul BPOC. În al treilea rând, deși am găsit rezultate similare după ajustarea pentru factori de risc alimentari putativi, este încă posibil ca asociațiile observate să fie confundate de alți constituenți alimentari asociați cu fibre și iaurt. În al patrulea rând, deși modelul de asociere inversă a fost observat în mod constant în rândul grupurilor rasiale / etnice, asociațiile pentru persoanele de culoare sau asiatice nu au reușit să atingă semnificația statistică în modele multivariabile ajustate. Întrucât aceste rezultate sunt probabil atribuibile lipsei puterii statistice datorită dimensiunilor mici ale eșantionului sau nivelurilor mai mici de aport,o adevărată asociație rasială / etnică specifică nu poate fi complet exclusă. Sunt necesare investigații suplimentare pentru a evalua asocierea consumului de fibre sau iaurt cu riscul de cancer pulmonar în rândul acestor populații. În cele din urmă, pot exista erori de măsurare în evaluarea dietetică, ceea ce este probabil să influențeze estimările spre nul.50 , 51Mergi la:

Concluzii

În această analiză amplă combinată, după ajustarea pentru o gamă largă de factori de risc cunoscuți sau putativi de cancer pulmonar, am constatat că consumul de fibre dietetice și iaurt au fost asociate cu un risc redus de cancer pulmonar. Pentru prima dată, după cunoștințele noastre, a fost observată o asociere potențială sinergică între aporturile de fibre și iaurt asupra riscului de cancer pulmonar. Deși este necesară o investigație suplimentară pentru a reproduce aceste constatări și pentru a dezlega mecanismele care stau la baza acestora, studiul nostru sugerează un potențial benefic pentru sănătate al creșterii aportului de fibre și iaurt din dietă în prevenirea cancerului pulmonar.Mergi la:

Note

Supliment.

eAppendix. Imputarea datelor lipsă pentru Covariate

eTable 1. Caracteristicile studiilor de cohortă participante

eTable 2. Caracteristicile de bază ale cazurilor de cancer pulmonar

eTable 3. Rapoarte de pericol (95% IC) ale cancerului pulmonar prin consumul de fibre dietetice și consumul de iaurt în modele de ajustare secvențială

eTabel 4. Raporturi de pericol (IC 95%) ale cancerului pulmonar prin aportul de fibre dietetice și consumul de iaurt: Utilizarea punctelor de tăiere comune ale consumului de fibre și iaurt în cohorte

eTable 5. Raporturile de pericol (IC 95%) ale cancerului pulmonar prin aportul de fibre dietetice și consumul de iaurt: utilizarea punctelor de tăiere specifice cohortei și sexului pentru aporturile de fibre și iaurt

eTable 6. Raporturile de pericol (IC 95%) ale cancerului pulmonar prin aportul de fibre dietetice și consumul de iaurt: analize de sensibilitate în rândul populației totale studiate

eFigura 1. Riscul de cancer pulmonar asociat cu aportul de fibre dietetice în fiecare cohortă participantă

eFigura 2. Riscul de cancer pulmonar asociat cu consumul de iaurt în fiecare cohortă participantă

eFigura 3. Relația doză-răspuns a aportului de fibre dietetice și a consumului de iaurt cu risc de cancer pulmonarFaceți clic aici pentru fișier de date suplimentare. (558K, pdf)Mergi la:

Referințe

1. Sonnenburg JL, Bäckhed F. Interacțiunile dietă-microbiota ca moderatori ai metabolismului uman . Natura . 2016; 535 ( 7610 ): -. doi: 10.1038 / nature18846 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]2. Aron-Wisnewsky J, Clément K. Microbiomul intestinal, dieta și legăturile cu tulburările cardiometabolice și cronice . Nat Rev Nephrol . 2016; 12 ( 3 ): 169-181. doi: 10.1038 / nrneph.2015.191 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]3. Hemarajata P, Versalovic J. Efectele probioticelor asupra microbiotei intestinale: mecanisme ale imunomodulării și neuromodulării intestinale . Therap Adv Gastroenterol . 2013; 6 ( 1 ): 39-51. doi: 10.1177 / 1756283X12459294 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]4. Bindels LB, Delzenne NM, Cani PD, Walter J. Către un concept mai cuprinzător pentru prebiotice . Nat Rev Gastroenterol Hepatol . 2015; 12 ( 5 ): 303-310. doi: 10.1038 / nrgastro.2015.47 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]5. Organizația Națiunilor Unite pentru Alimentație și Agricultură; Organizatia Mondiala a Sanatatii . Probiotice în alimente: sănătate și proprietăți nutriționale și linii directoare pentru evaluare . Roma, Italia: Organizația pentru Alimentație și Agricultură din Statele Unite; 2006. [ Google Scholar ]6. Anderson JW, Baird P, Davis RH Jr, și colab. . Beneficiile pentru sănătate ale fibrelor alimentare . Nutr Rev . 2009; 67 ( 4 ): 188-205. doi: 10.1111 / j.1753-4887.2009.00189.x [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]7. Sun J, Cumpără N. Efectele consumului de probiotice asupra scăderii lipidelor și a factorilor de risc CVD: o revizuire sistematică și meta-analiză a studiilor controlate randomizate . Ann Med . 2015; 47 ( 6 ): 430-440. doi: 10.3109 / 07853890.2015.1071872 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]8. Dehghan M, Mente A, Rangarajan S și colab. ; Anchetatorii prospectivi ai studiului privind epidemiologia rurală urbană (PURE). Asocierea consumului de lactate cu boli cardiovasculare și mortalitate în 21 de țări de pe cinci continente (PURE): un studiu prospectiv de cohortă . Lancet . 2018; 392 ( 10161 ): 2288-2297. doi: 10.1016 / S0140-6736 (18) 31812-9 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]9. Cho SS, Qi L, Fahey GC Jr, Klurfeld DM. Consumul de fibre de cereale, amestecuri de cereale integrale și tărâțe și cereale integrale și reducerea riscului în diabetul de tip 2, obezitate și boli cardiovasculare . Sunt J Clin Nutr . 2013; 98 ( 2 ): 594-619. doi: 10.3945 / ajcn.113.067629 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]10. Aune D, Chan DSM, Lau R și colab. . Fibre dietetice, cereale integrale și risc de cancer colorectal: revizuire sistematică și meta-analiză doză-răspuns a studiilor prospective . BMJ . 2011; 343 : d6617. doi: 10.1136 / bmj.d6617 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]11. Pala V, Sieri S, Berrino F și colab. . Consumul de iaurt și riscul de cancer colorectal în cadrul anchetei prospective europene italiene asupra cohortei de cancer și nutriție . Int J Rac . 2011; 129 ( 11 ): 2712-2719. doi: 10.1002 / ijc.26193 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]12. Zhang Z, Xu G, Ma M, Yang J, Liu X. Aportul de fibre alimentare reduce riscul de cancer gastric: o meta-analiză . Gastroenterologie . 2013; 145 ( 1 ): 113-120. doi: 10.1053 / j.gastro.2013.04.001 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]13. Park Y, Subar AF, Hollenbeck A, Schatzkin A. Consumul și mortalitatea de fibre dietetice în dieta NIH-AARP și în studiul de sănătate . Arch Intern Med . 2011; 171 ( 12 ): 1061-1068. doi: 10.1001 / archinternmed.2011.18 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]14. McAleer JP, Kolls JK. Contribuțiile microbiomului intestinal în imunitatea pulmonară . Eur J Immunol . 2018; 48 ( 1 ): 39-49. doi: 10.1002 / eji.201646721 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]15. Butler LM, Koh WP, Lee HP, Yu MC, London SJ. Fibre dietetice și tuse redusă cu flegmă: un studiu de cohortă în Singapore . Am J Respir Crit Care Med . 2004; 170 ( 3 ): 279-287. doi: 10.1164 / rccm.200306-789OC [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]16. Kan H, Stevens J, Heiss G, Rose KM, London SJ. Fibrele dietetice, funcția pulmonară și boala pulmonară obstructivă cronică în riscul aterosclerozei în studiul comunităților . Sunt J Epidemiol . 2008; 167 ( 5 ): 570-578. doi: 10.1093 / aje / kwm343 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]17. Varraso R, Willett WC, Camargo CA Jr. Studiu prospectiv al fibrelor alimentare și riscul de boli pulmonare obstructive cronice în rândul femeilor și bărbaților din SUA . Sunt J Epidemiol . 2010; 171 ( 7 ): 776-784. doi: 10.1093 / aje / kwp455 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]18. Kaluza J, Harris H, Wallin A, Linden A, Wolk A. Aportul de fibre dietetice și riscul de boli pulmonare obstructive cronice: un studiu prospectiv de cohortă la bărbați . Epidemiologie . 2018; 29 ( 2 ): 254-260. doi: 10.1097 / EDE.0000000000000750 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]19. Gnagnarella P, Maisonneuve P, Bellomi M, și colab. . Aportul de nutrienți și tiparele de nutrienți și riscul de cancer pulmonar la fumătorii în greutate: rezultate din studiul de screening COSMOS cu CT anual cu doze mici . Eur J Epidemiol . 2013; 28 ( 6 ): 503-511. doi: 10.1007 / s10654-013-9803-1 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]20. Kane-Diallo A, Srour B, Sellem L și colab. . Asocierea dintre un scor dietetic pro-bazat pe plante și riscul de cancer în cohorta potențială NutriNet-santé . Int J Rac . 2018; 143 ( 9 ): 2168-2176. doi: 10.1002 / ijc.31593 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]21. Vieira AR, Abar L, Vingeliene S și colab. . Riscul de fructe, legume și cancer pulmonar: o revizuire sistematică și meta-analiză . Ann Oncol . 2016; 27 ( 1 ): 81-96. doi: 10.1093 / annonc / mdv381 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]22. Pirie K, Peto R, Green J, Reeves GK, Beral V; Milioane de femei studiază colaboratori. Cancerul pulmonar la fumătorii care nu fumează în Marea Britanie Studiu de milioane de femei . Int J Rac . 2016; 139 ( 2 ): 347-354. doi: 10.1002 / ijc.30084 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]23. Yang Y, Wang X, Yao Q, Qin L, Xu C. Produs lactat, aport de calciu și risc de cancer pulmonar: o revizuire sistematică cu meta-analiză . Sci Rep . 2016; 6 : 20624. doi: 10.1038 / srep20624 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]24. Yu D, Takata Y, Smith-Warner SA și colab. . Consumul prediagnostic de calciu și supraviețuirea cancerului pulmonar: o analiză combinată a 12 studii de cohortă . Biomarkeri de epidemiol pentru cancer Prev . 2017; 26 ( 7 ): 1060-1070. doi: 10.1158 / 1055-9965.EPI-16-0863 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]25. Yang JJ, Yu D, Takata Y și colab. . Aportul alimentar de grăsimi și riscul de cancer pulmonar: o analiză combinată . J Clin Oncol . 2017; 35 ( 26 ): 3055-3064. doi: 10.1200 / JCO.2017.73.3329 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]26. Thompson FE, Kipnis V, Midthune D și colab. . Efectuarea unui chestionar privind frecvența alimentelor în studiul privind dieta și sănătatea NIH-AARP din SUA (Institutul Național de Sănătate-Asociația Americană a Persoanelor Pensionate) . Sănătate publică Nutr . 2008; 11 ( 2 ): 183-195. doi: 10.1017 / S1368980007000419 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]27. Rimm EB, Giovannucci EL, Stampfer MJ, Colditz GA, Litin LB, Willett WC. Reproductibilitatea și validitatea unui chestionar de frecvență alimentară semicantitativ autoadministrat extins în rândul profesioniștilor din domeniul sănătății de sex masculin . Sunt J Epidemiol . 1992; 135 ( 10 ): 1114-1126. doi: 10.1093 / oxfordjournals.aje.a116211 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]28. Willett WC, Sampson L, Stampfer MJ și colab. . Reproductibilitatea și validitatea unui chestionar semicantitativ privind frecvența alimentelor . Sunt J Epidemiol . 1985; 122 ( 1 ): 51-65. doi: 10.1093 / oxfordjournals.aje.a114086 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]29. Salvini S, Hunter DJ, Sampson L și colab. . Validarea pe bază de alimente a unui chestionar dietetic: efectele variației săptămânale în consumul de alimente . Int J Epidemiol . 1989; 18 ( 4 ): 858-867. doi: 10.1093 / ije / 18.4.858 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]30. Munger RG, Folsom AR, Kushi LH, Kaye SA, Sellers TA. Evaluarea dietetică a femeilor mai în vârstă din Iowa, cu un chestionar privind frecvența alimentelor: aportul de nutrienți, reproductibilitate și comparație cu interviurile de rechemare dietetice de 24 de ore . Sunt J Epidemiol . 1992; 136 ( 2 ): 192-200. doi: 10.1093 / oxfordjournals.aje.a116485 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]31. Subar AF, Thompson FE, Kipnis V și colab. . Validarea comparativă a chestionarelor privind frecvența alimentelor Block, Willett și Institutul Național al Cancerului: Studiul Mâncarea la America . Sunt J Epidemiol . 2001; 154 ( 12 ): 1089-1099. doi: 10.1093 / aje / 154.12.1089 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]32. Signorello LB, Munro HM, Buchowski MS și colab. . Estimarea aportului de nutrienți dintr-un chestionar privind frecvența alimentelor: încorporarea elementelor rasei și regiunii geografice . Sunt J Epidemiol . 2009; 170 ( 1 ): 104-111. doi: 10.1093 / aje / kwp098 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]33. White E, Patterson RE, Kristal AR și colab. . Studiu de cohortă VITamins And Lifestyle: studiază designul și caracteristicile utilizatorilor de suplimente . Sunt J Epidemiol . 2004; 159 ( 1 ): 83-93. doi: 10.1093 / aje / kwh010 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]34. Slimani N, Ferrari P, Ocké M și colab. . Standardizarea metodei de calibrare a regimului alimentar de 24 de ore folosită în investigația europeană prospectivă asupra cancerului și nutriției (EPIC): concepte generale și rezultate preliminare . Eur J Clin Nutr . 2000; 54 ( 12 ): 900-917. doi: 10.1038 / sj.ejcn.1601107 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]35. Villegas R, Yang G, Liu D și colab. . Valabilitatea și reproductibilitatea chestionarului privind frecvența alimentelor utilizat în studiul de sănătate al bărbaților din Shanghai . Br J Nutr . 2007; 97 ( 5 ): 993-1000. doi: 10.1017 / S0007114507669189 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]36. Shu XO, Yang G, Jin F și colab. . Valabilitatea și reproductibilitatea chestionarului privind frecvența alimentelor utilizat în Studiul de sănătate al femeilor din Shanghai . Eur J Clin Nutr . 2004; 58 ( 1 ): 17-23. doi: 10.1038 / sj.ejcn.1601738 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]37. Prosky L, Asp NG, Furda I, DeVries JW, Schweizer TF, Harland BF. Determinarea fibrelor alimentare totale în alimente și produse alimentare: studiu colaborativ . J Assoc Off Anal Chem . 1985; 68 ( 4 ): 677-679. [ PubMed ] [ Google Scholar ]38. WC Willett, Howe GR, Kushi LH. Ajustarea aportului total de energie în studiile epidemiologice . Sunt J Clin Nutr . 1997; 65 ( 4 ) (supl.): 1220S-1228S. doi: 10.1093 / ajcn / 65.4.1220S [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]39. Burke DL, Ensor J, Riley RD. Meta-analiză utilizând date individuale ale participanților: abordări într-o etapă și în două etape și de ce pot diferi . Stat Med . 2017; 36 ( 5 ): 855-875. doi: 10.1002 / sim.7141 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]40. DerSimonian R, Laird N. Metaanaliza în studiile clinice . Studii clinice de control . 1986; 7 ( 3 ): 177-188. doi: 10.1016 / 0197-2456 (86) 90046-2 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]41. Smith-Warner SA, Spiegelman D, Ritz J și colab. . Metode pentru punerea în comun a rezultatelor studiilor epidemiologice: Proiectul de punere în comun a studiilor prospective asupra dietei și cancerului . Sunt J Epidemiol . 2006; 163 ( 11 ): 1053-1064. doi: 10.1093 / aje / kwj127 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]42. Hua H, Burke DL, Crowther MJ, Ensor J, Tudur Smith C, Riley RD. Modele de meta-analiză a datelor individuale ale participantilor într-o etapă: estimarea interacțiunilor tratament-covariate trebuie să evite părtinirea ecologică prin separarea informațiilor din cadrul procesului și ale procesului . Stat Med . 2017; 36 ( 5 ): 772-789. doi: 10.1002 / sim.7171 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]43. Bozinovski S, Vlahos R, Anthony D și colab. . BPOC și cancer pulmonar cu celule scuamoase: inflamația aberantă și imunitatea sunt legătura comună . Br J Pharmacol . 2016; 173 ( 4 ): 635-648. doi: 10.1111 / bph.13198 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]44. Koh A, De Vadder F, Kovatcheva-Datchary P, Bäckhed F. De la fibra dietetică la gazdă fiziologie: acizi grași cu lanț scurt ca metaboliți bacterieni cheie . Celula . 2016; 165 ( 6 ): 1332-1345. doi: 10.1016 / j.cell.2016.05.041 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]45. Trompette A, Gollwitzer ES, Yadava K și colab. . Metabolismul microbiotei intestinale a fibrelor alimentare influențează boala alergică a căilor respiratorii și hematopoieza . Nat Med . 2014; 20 ( 2 ): 159-166. doi: 10.1038 / nm.3444 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]46. Sharma A, Viswanath B, Park YS. Rolul probioticelor în gestionarea cancerului pulmonar și a bolilor conexe: o actualizare . J Funct Foods . 2018; 40 : 625-633. doi: 10.1016 / j.jff.2017.11.050 [ CrossRef ] [ Google Scholar ]47. Dasari S, Kathera C, Janardhan A, Praveen Kumar A, Viswanath B. Rolul suprafaței probioticelor în profilaxia și terapia cancerului: o revizuire sistematică . Clin Nutr . 2017; 36 ( 6 ): 1465-1472. doi: 10.1016 / j.clnu.2016.11.017 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]48. Chuang SC, Vermeulen R, Sharabiani MTA și colab. . Aportul de fibre de cereale modulează nivelurile de citokine din sânge . Biomarkeri . 2011; 16 ( 6 ): 504-510. doi: 10.3109 / 1354750X.2011.599042 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]49. Hu FB, Satija A, Rimm EB, și colab. . Metode de evaluare a dietei în Studiile de sănătate ale asistenților medicali și contribuția la politicile și orientările nutriționale bazate pe dovezi . Sunt J Sănătate Publică . 2016; 106 ( 9 ): 1567-1572. doi: 10.2105 / AJPH.2016.303348 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]50. Paeratakul S, Popkin BM, Kohlmeier L, Hertz-Picciotto I, Guo X, Edwards LJ. Eroare de măsurare în datele dietetice: implicații pentru studiul epidemiologic al relației dieta-boală . Eur J Clin Nutr . 1998; 52 ( 10 ): 722-727. doi: 10.1038 / sj.ejcn.1600633 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]51. Willett W. Epidemiologie nutrițională . Ediția a 3-a Oxford, New York: Oxford University Press; 2013. [ Google Scholar ]

Exprimati-va pararea!

Completează mai jos detaliile tale sau dă clic pe un icon pentru a te autentifica:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Google

Comentezi folosind contul tău Google. Dezautentificare /  Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare /  Schimbă )

Conectare la %s

Acest site folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.