Glioblastomul este cea mai frecventă și mai agresivă tumoare primară din sistemul nervos central. Nu există un standard de îngrijire pentru pacienții cu GBM recurent. Honokiol este un lignan pleiotrop și are potențialul de a fi un agent anticancer puternic și sigur în GBM uman atunci când este încapsulat de lipozomi. Raportăm un răspuns eficient și sigur la trei faze de tratament cu honokiol lipozomal la un pacient cu glioblastom recurent.
Glioblastomul (GBM) este cea mai frecventă și mai agresivă tumoare primară din sistemul nervos central ( 1 ). Chirurgia urmată de radioterapie (RT) cu temozolomidă concomitentă (TMZ) și TMZ adjuvant cu sau fără câmpuri de tratare a tumorii (TTF) este standardul de îngrijire pentru pacienții cu GBM nou diagnosticat ( 2 ). Timpul mediu de supraviețuire global al acestor pacienți este de 20,9 luni când se administrează TTF ( 3 ). Cu toate acestea, nu există un standard de îngrijire pentru pacienții cu GBM recurent pentru care un studiu clinic a fost adăugat la liniile directoare National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ca regim preferat ( 4 ). Dezvoltarea de noi terapii necesită ca studiile clinice să se acumuleze eficient și să producă rezultate relative ( 5 ). Din păcate, majoritatea studiilor clinice timpurii de chimioterapii și tratamente țintite molecular la pacienții cu GBM au constituit înfrângeri din cauza permeabilității inadecvate a agenților barierei hematoencefalice (BBB) ( 6 ). Accentul tot mai mare pe permeabilitate a dus la unele succese clinice notabile în ultimii ani.
Honokiol este un lignan pleiotrop care poate fi izolat din planta Magnolia grandiflora ( 7 ). Are acțiuni terapeutice extinse, cum ar fi acțiuni antimicrobiene, neuroprotectoare, antispastice, antitumorigenice, anxiolitice și alte acțiuni ( 8 ). Există mai multe acțiuni antitumorale ale honokiolului împotriva celulelor gliomului, cum ar fi inhibarea viabilității și migrării celulelor, inducerea apoptozei și suprimarea cascadelor de semnalizare ERK și AKT. De asemenea, scade EGFR și CD133 ( 9 ). În plus, honokiol poate crește fragmentarea ADN-ului și poate crește apoptoza celulelor indusă de TMZ, care este utilizat în îngrijirea standard a pacienților cu GBM primar ( 10 ). Honokiol poate inhiba creșterea GBM prin suprareglarea macrofagelor M1 și limitarea macrofagelor fenotipice M2 ( 11 ). Unele investigații ale potențialelor proprietăți toxice ale honokiolului au folosit numai extractul concentrat de scoarță de magnolie (MBE) în loc de compuși purificați. Studiile in vitro și in vivo au arătat că MBE concentrat nu are potențial mutagen și genotoxic ( 12 ). Honokiol a fost folosit în conjugare cu acid glucuronic pentru a crește proprietățile hidrofile și pentru a facilita excreția. O perioadă de înjumătățire a honokiolului este de ~ 40-60 min în plasmă atunci când este injectat la șobolani la 5-10 mg/kg (iv) ( 13 , 14 ). Honokiol are potențialul de a fi un agent anticancer puternic și sigur în GBM uman.
Deși honokiol poate fi un agent anticancerigen, insolubilitatea sa extremă în apă inhibă livrarea lui la gliom la o concentrație eficientă ( 15 ). Este posibil să se utilizeze lipozomi pentru a încapsula honokiolul pentru a-l face solubil și pentru a modifica permeabilitatea barierei hematoencefalice. Acest raport își propune să evalueze siguranța, tolerabilitatea și eficacitatea honokiolului lipozomal (Lip-HNK) la un pacient cu GBM, așa cum este determinat de observația clinică. Utilizarea lipozomilor pentru încapsularea honokiolului este fezabilă pentru a-l face solubil.
Un bărbat în vârstă de 36 de ani a fost internat la spitalul local pe 8 martie 2020, cu antecedente de convulsii la nivelul membrelor care a durat 10 minute. El a fost investigat cu imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), arătând o masă în lobul frontal stâng. După rezecția unei tumori de craniotomie frontotemporal stângă în septembrie 2020, RMN-ul postoperator a arătat o boală reziduală. Examenul histopatologic a fost compatibil cu diagnosticul de GBM. Testarea moleculară a fost un IDH1 R132 de tip sălbatic, un IDH2 R172 de tip sălbatic și un TERT C228T mutant. Pe baza acestor rezultate, din octombrie 2020 până în noiembrie 2020, pacientului i s-a administrat RT postoperatorie pentru o doză totală de 60 Gy, combinată cu TMZ în doza de 100 mg/zi, conform regimului STUPP. Au fost administrate două cicluri. La 6 ianuarie 2021, un RMN cranio-cerebral de urmărire a arătat existența unor umbre anormale de îmbunătățire în lobul frontal stâng, sugerând recidiva tumorală.
La 3 martie 2021, honokiol lipozomal (Lip-HNK) a fost administrat acestui pacient cu o doză unică de 420 mg (iv 250 ml timp de 2 ore). Simptomele clinice au fost evaluate după 3 zile și nu a fost raportat niciun efect secundar. Apoi, pacientul a primit următoarea fază de terapie. La fiecare 4 săptămâni a fost definită ca un ciclu de terapie ulterioară. Tratamentul cu Lip-HNK a fost început la 420 mg/zi (5 zile pornit și 2 zile libere) în primele 3 săptămâni. Apoi, tratamentul a fost întrerupt pentru a evalua siguranța medicamentului și starea pacientului după a 4-a săptămână. Având în vedere că Lip-HNK a fost eficient în gestionarea acestui pacient cu GBM, medicii au prelungit regimul terapeutic. Lip-HNK a fost administrat pentru două cicluri suplimentare (aceeași doză ca înainte). Programul de terapie este afișat înfigura 1.
Un nou RMN cerebral după mai mult de 2 luni de terapie, la 21 mai 2021, nu a demonstrat nicio modificare semnificativă a dimensiunii leziunii în lobul frontal stâng (Figura 2). Pacientul a fost sortat în categoria bolii stabile (SD) în conformitate cu criteriile RANO. Lip-HNK a fost bine tolerat în timpul tratamentului, fără efecte adverse grave, iar Karnofsky Performance Status (KPS) a fost întotdeauna ≥70 de puncte. Nu au existat anomalii ale ALT, AST și Cr înainte și după fiecare tratament, indicând nicio toxicitate hepatorrenală a Lip-HNK. WBC, RBC și PLT ale pacientului au fost, de asemenea, în intervalul normal. Nu am observat toxicitate hematologică aparentă.
Imagini RMN ale pacientului în 3 martie (A) , 21 mai (B) , 4 august (C) și 15 noiembrie (D) 2021.
La 4 august 2021, un RMN cranio-cerebral de urmărire a arătat o umbră de semnal mixtă și un edem pronunțat înconjurător în lobul frontal stâng, în timp ce o imagine T1-CE a arătat o îmbunătățire a inelului (Figura 2C). Am administrat chimioterapie cu cis-platină combinată cu temozolomidă. Au fost administrate două cicluri deoarece RMN a arătat existența progresiei tumorii. Pe 15 noiembrie, pacientului i s-a administrat bevacizumab combinat cu etoposidă și carboplatină din cauza unei alte progresii tumorale (Figura 2D). După 19 luni de la diagnosticul inițial, el a murit în cele din urmă din cauza unei deteriorari clinice semnificative.
După deces a fost efectuată o autopsie. Leziunile au fost găsite în lobul frontal, lobul temporal și calosul bilateral (Figura 3A). A fost identificată o leziune mare (2,3 × 1,5 cm), care afectează cortexul lobului frontotemporal. Ventriculul a fost înconjurat de țesut necrotic și hemoragic. La colorația H&E, toate leziunile au demonstrat aspectul clasic al GBM, inclusiv atipie nucleară, necroză palisantă și proliferare microvasculară (Figura 3B). Tumora s-a extins de la substanța albă la cortex, unde a format noduli. Invazia tumorală a fost observată și în spațiul subarahnoidian. Petele imunohistochimice au fost pozitive pentru GFAP, Olig-2 și P53 și negative pentru IDH1 R132H și ATRX. Mai mult, o expresie ridicată a Ki-67 (30%) a fost găsită în regiunea tumorală (Figura 4).
Din câte știm, acest studiu de caz este primul raport al utilizării adjuvante a honokiol la un pacient cu GBM, oferind dovezi ale posibilelor sale efecte benefice. Pacientului din acest studiu de caz i sa administrat honokiol la prima progresie a bolii și a obținut o supraviețuire globală de până la 15 luni, care este considerabil mai mare de 9,3 luni la pacienții cu GBM recurent cărora li sa administrat bevacizumab ( 16 ). În special, nu au existat efecte secundare severe care să ducă la întreruperea tratamentului. În special, Lip-HNK nu a provocat toxicități hematologice, cum ar fi neutropenia, anemia sau trombocitopenia, care sunt frecvente în mielosupresia indusă de chimioterapie. Dincolo de o boală stabilă menținută în timpul tratamentului cu Lip-HNK, se părea că Lip-HNK nu a afectat semnificativ eficacitatea chimioterapiilor ulterioare. În cele din urmă, pacientul a murit din cauza diseminării tumorii. Studiile de autopsie au descris că ~ 25% dintre pacienții cu GBM au dovezi de însămânțare subarahnoidiană spinală, în timp ce prognosticul pacienților GBM cu diseminare este sumbru și de obicei duce la rezultate fatale ( 17 – 19 ).
Studiul nostru a fost inovator în anumite privințe. Am încercat să oferim pacienților extract de plantă GBM pentru tratament, care are multiple efecte antitumorale, în locul agenților tradiționali chimioterapeutici și țintiți. Lip-HNK cu permeabilitate BBB mai mare a fost demonstrată, în timp ce bariera hematoencefalică a contribuit la lipsa progresului în tratamentul GBM în ultimii 15 ani. Regimul terapeutic a fost împărțit în mai multe etape pentru a asigura efectul terapeutic pentru pacient.
Fiind un agent anticancer puternic în diferite tumori umane, honokiol inhibă în mod remarcabil creșterea tumorii ( 20 ). Lip-HNK poate induce degradarea lizozomală a proteinelor client Hsp90 în celulele NSCLC rezistente la gefitinib ( 21 ). De asemenea, oferă o abordare eficientă pentru a inhiba creșterea tumorii în cancerul ovarian uman rezistent la cisplatină ( 15 ). Lip-HNK induce apoptoza mediată de ROS și inhibarea autofagică în meduloblastom ( 22 ). Lip-HNK îmbunătățește apoptoza celulelor canceroase de sân induse de adriamicină și inhibă proliferarea celulelor canceroase de sân atât in vitro , cât și in vivo ( 23 ). În prezent, Lip-HNK a intrat în studiile clinice de fază I pentru tratamentul GBM și a altor tumori.
În concluzie, honokiol ar putea fi o nouă opțiune potențială de tratament pentru pacienții cu GBM recurent. Ar trebui efectuate mai multe studii pe o populație alimentată adecvat pentru a evalua eficacitatea și siguranța.
Contribuțiile originale prezentate în studiu sunt incluse în articol/material suplimentar, întrebări suplimentare pot fi direcționate către autorul corespunzător.
Studiile care au implicat participanți umani au fost revizuite și aprobate de Comitetul de etică medicală al Spitalului Beijing Tiantan. Pacienții/participanții și-au furnizat consimțământul informat scris pentru a participa la acest studiu. Consimțământul informat scris a fost obținut de la persoane fizice pentru publicarea oricăror imagini sau date potențial identificabile incluse în acest articol.
CW și ZC au fost cei mai importanți contribuitori la scrierea manuscrisului. XinruiL și XingL au contribuit la analiza imaginii. YH a contribuit la analiza imunohistochimică. FC și WL au contribuit la verificarea manuscrisului. Toți autorii au citit și au aprobat manuscrisul final.
Această cercetare a fost finanțată de Fundația Națională de Științe Naturale din China, numărul de grant: 81972338. Această cercetare a fost finanțată și de Fundația Municipală de Științe Naturale din Beijing, numărul de grant: J200003.
Autorii declară că cercetarea a fost efectuată în absența oricăror relații comerciale sau financiare care ar putea fi interpretate ca un potențial conflict de interese.
Toate revendicările exprimate în acest articol sunt exclusiv ale autorilor și nu reprezintă neapărat cele ale organizațiilor lor afiliate sau ale editorului, editorilor și recenzenților. Orice produs care poate fi evaluat în acest articol, sau revendicare care poate fi făcută de producătorul său, nu este garantat sau susținut de editor.
Davis ME. Glioblastom: Prezentare generală a bolii și tratamentului . Clin J Oncol Nurs. (2016) 20 :S2–8. 10.1188/16.CJON.S1.2-8 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]2.
Wen PY, Weller M, Lee EQ, Alexander BM, Barnholtz-Sloan JS, Barthel FP și colab.. Glioblastomul la adulți: O Societate pentru Neuro-Oncologie (SNO) și Societatea Europeană de Neuro-Oncologie (EANO) consens revizuirea managementului actual și direcțiilor viitoare . Neuro Oncol. (2020) 22 :1073–113. 10.1093/neuonc/noaa106 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]3.
Stupp R, Taillibert S, Kanner A, Read W, Steinberg D, Lhermitte B și colab.. Efectul câmpurilor de tratare a tumorii plus temozolomidă de întreținere vs temozolomidă de întreținere în monoterapie asupra supraviețuirii la pacienții cu glioblastom: un studiu clinic randomizat . J Am Med Conf. univ. (2017) 318 :2306–16. 10.1001/jama.2017.18718 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]4.
Leone A, Colamaria A, Fochi NP, Sacco M, Landriscina M, Parbonetti G, et al.. Recurrent glioblastom treatment: State of the art and future perspectives in the precision medicine era . Biomedicine. (2022) 10 :1927. 10.3390/biomedicines10081927 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]5.
Bagley SJ, Kothari S, Rahman R, Lee EQ, Dunn GP, Galanis E și colab.. Studii clinice cu glioblastom: peisajul actual și oportunitățile de îmbunătățire . Clin Cancer Res. (2022) 28 :594–602. 10.1158/1078-0432.CCR-21-2750 [ articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]6.
Steeg PS. Bariera tumorală din sânge în biologia și terapia cancerului . Nat Rev Clin Oncol. (2021) 18 :696–714. 10.1038/s41571-021-00529-6 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]7.
Fried LE, Arbiser JL. Honokiol, un agent multifuncțional antiangiogenic și antitumoral . Semnal antioxid Redox. (2009) 11 :1139–48. 10.1089/ars.2009.2440 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]8.
Eliaz I, Weil E. Intravenous honokiol in drug-resistant cancer: Two case reports . Integr Cancer Ther. (2020) 19 :1534735420922615. 10.1177/1534735420922615 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]9.
Fan Y, Xue W, Schachner M, Zhao W. Honokiol elimină celulele asemănătoare celulelor stem de gliom/glioblastom prin semnalizarea JAK-STAT3 și inhibă progresia tumorii prin țintirea receptorului factorului de creștere epidermic . cancere. (2018) 11:22 . 10.3390/cancers11010022 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]10.
Luo LX, Li Y, Liu ZQ, Fan XX, Duan FG, Li RZ și colab. Honokiol induce apoptoza, stoparea G1 și autofagia în celulele canceroase pulmonare mutante KRAS . Front Pharmacol. (2017) 8 :199. 10.3389/fphar.2017.00199 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]11.
Li S, Li L, Chen J, Fan Y, Wang C, Du Y și colab.. Honokiol lipozomal inhibă creșterea glioblastomului prin reglarea polarizării macrofagelor . Ann Transl Med. (2021) 9 :1644. 10.21037/atm-21-1836 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]12.
Sarrica A, Kirika N, Romeo M, Salmona M, Diomede L. Safety and toxicology of magnolol and honokiol . Planta Med. (2018) 84 :1151–64. 10.1055/a-0642-1966 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]13.
Tsai TH, Chou CJ, Chen CF. Farmacocinetica și distribuția cerebrală a magnololului la șobolan după injectarea intravenoasă în bolus . J Pharm Pharmacol. (1996) 48 :57–9. 10.1111/j.2042-7158.1996.tb05877.x [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]14.
Tsai TH, Chou CJ, Cheng FC, Chen CF. Farmacocinetica honokiolului după administrarea intravenoasă la șobolani, evaluată prin cromatografie lichidă de înaltă performanță . J Chromatogr B Biomed Appl. (1994) 655 :41–5. 10.1016/0378-4347(94)00031-X [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]15.
Luo H, Zhong Q, Chen LJ, Qi XR, Fu AF, Yang HS și colab.. Honokiol lipozomal, un agent promițător pentru tratamentul cancerului ovarian uman rezistent la cisplatină . J Cancer Res Clin Oncol. (2008) 134 :937–45. 10.1007/s00432-008-0375-5 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]16.
Wong ET, Gautam S, Malchow C, Lun M, Pan E, Brem S. Bevacizumab pentru glioblastom multiform recurent: O meta-analiză . J Natl Compr Canc Netw. (2011) 9 :403–7. 10.6004/jnccn.2011.0037 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]17.
Tantongtip D, Rukkul P. Simptomatic leptomeningeal and wholely intramedulary spinal medal metastasis from supratentorial glioblastom: A case report . J Med Asoc Thai. (2011) 94 :S194–7. [ PubMed ] [ Google Scholar ]18.
Raheja A, Borkar SA, Kumar R, Suri V, Sharma BS. Metastaze metacrone ale coloanei vertebrale din astrocitomul anaplazic supratentorial . Asian J Neurosurg . (2015) 10:60 . 10.4103/1793-5482.151529 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]19.
Zhang K, Yang Y, Zhuang J, Guo G, Chao X, Zhang Z. Diseminarea intracraniană a glioblastomului multiform: Raport de caz și revizuire a literaturii . J Int Med Res. (2022) 50 :3000605221112047. 10.1177/03000605221112047 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ][ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] 20. Rauf A, Olatunde A, Imran M
, Alhumaydhi FA, Aljohani ASM, Ali Khan S, et al. Fitomedicina. (2021) 90 :1 10.1016/j.phymed.2021.153647 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar21.
Yang J, Wu W, Wen J, Ye H, Luo H, Bai P și colab.. Honokiol lipozomal a indus degradarea lizozomală a proteinelor client Hsp90 și autofagia protectoare atât în celulele NSCLC sensibile la gefitinib, cât și în cele rezistente la gefitinib . Biomateriale. (2017) 141 :188–98. 10.1016/j.biomaterials.2017.07.002 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]22.
Li S, Chen J, Fan Y, Wang C, Wang C, Zheng X și colab.. Honokiol lipozomal induce apoptoza mediată de ROS prin reglarea semnalizării ERK/p38-MAPK și inhibarea autofagică în meduloblastomul uman . Transductul de semnal țintă Ther. (2022) 7:49 . 10.1038/s41392-021-00869-w [ articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]23.
Hou W, Chen L, Yang G, Zhou H, Jiang Q, Zhong Z și colab.. Efecte antitumorale sinergice ale honokiolului lipozomal combinat cu adriamicină în modelele de cancer de sân . Phytother Res. (2008) 22 :1125–32. 10.1002/ptr.2472 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
Articole de la
Frontiers in Neurology sunt furnizate aici prin amabilitatea
1 Departament de Neurochirurgie, KRH Klinikum Nordstadt, Spitalul Nordstadt Hanovra, Hanovra, Germania
2 Transducția semnalelor neuronale și celulare, Centrul de Neurobiologie Moleculară Hamburg (ZMNH), Centrul Medical Universitar Hamburg-Eppendorf (UKE), Hamburg, Germania
Glioblastomul (GBM) este cea mai malignă tumoare cerebrală și unul dintre cele mai mortale tipuri de cancer solid în general. În ciuda abordărilor terapeutice agresive care constau în rezecție chirurgicală maximă sigură și radio-chimioterapia, mai mult de 95% dintre pacienții GBM mor în decurs de 5 ani de la diagnostic. Astfel, există încă o nevoie urgentă de a dezvolta noi strategii terapeutice împotriva acestei boli. Dovezile acumulate indică faptul că canabinoizii au funcții anti-tumorale puternice și ar putea fi utilizați cu succes în tratamentul GBM. Acest articol de revizuire rezumă cele mai recente descoperiri privind efectele moleculare ale canabinoizilor asupra GBM, atât in vitro , cât și în studiile (pre-)clinice pe modele animale și pacienți. Efectul terapeutic al canabinoizilor se bazează pe reducerea creșterii tumorii prin inhibarea proliferării tumorii și a angiogenezei, dar și prin inducerea morții celulelor tumorale. În plus, s-a demonstrat că canabinoizii inhibă caracterul invaziv și proprietățile asemănătoare celulelor stem ale tumorilor GBM. Studiile clinice recente de fază II au indicat rezultate pozitive în ceea ce privește supraviețuirea pacienților cu GBM după tratamentul cu canabinoizi. Luate împreună, aceste descoperiri subliniază importanța elucidării eficienței farmacologice complete și a mecanismelor moleculare ale sistemului canabinoid în patofiziologia GBM.
Glioblastom
Glioamele sunt cele mai frecvente tumori primare ale sistemului nervos central. Jumătate dintre glioamele nou diagnosticate sunt glioblastoame (GBM), cu o incidență la adulți de 0,59–3,69 cazuri la 100.000 de ani de viață de persoană ( Ostrom și colab., 2014 ). Marea majoritate a GBM se dezvoltă de novo (GBM primar); cu toate acestea, GBM poate evolua și din glioame de grad inferior (GBM secundar). GBM primar apare mai frecvent la pacienții de sex masculin, în timp ce invers este cazul GBM secundar ( Adamson și colab., 2009 ). Vârsta medie a pacienților cu GBM primari și secundari este de 62, respectiv 45 de ani ( Adamson și colab., 2009 ).
GBM este un tip de cancer extrem de agresiv. Aceste tumori se caracterizează printr-o proliferare celulară ridicată și angiogeneză având ca rezultat creșterea rapidă a tumorii și, în consecință, necroză. Celulele GBM prezintă, de asemenea, proprietăți de migrație ridicată și invazive, care le permit să producă leziuni metacrone și chiar să se răspândească prin parenchimul cerebral. Mai mult, tumorile GBM conțin o subpopulație de celule stem-like gliom (GSC), care, cel puțin parțial, explică rezistența ridicată la terapie și ratele de recurență ale acestor tumori ( Louis et al., 2016 ).
În prezent, tratamentul standard de îngrijire pentru GBM constă în rezecția chirurgicală maximă sigură, urmată de radioterapie plus chimioterapie concomitentă și adjuvantă cu temozolomidă (TMZ; Stupp și colab., 2005 ). În ciuda acestui regim terapeutic agresiv, pacienții cu GBM au un prognostic prost, doar 0,05%-4,7% dintre pacienți supraviețuind cu 5 ani după diagnosticul inițial ( Ostrom și colab., 2014 ). Progresele recente în patologia moleculară au identificat diferite subtipuri de GBM și, astfel, au deschis calea pentru strategii terapeutice mai individualizate. Cu toate acestea, GBM rămâne incurabil în prezent și există încă o nevoie urgentă de a caracteriza și de a viza în continuare mecanismele moleculare implicate în progresia sa.
Canabinoizi
Termenul „canabinoizi” a descris inițial constituenții bioactivi ai plantei Cannabis sativa . Ingredientele de canabis au fost folosite în mod tradițional pentru scopul lor medicinal, dar și pentru proprietățile lor recreative. Pe lângă canabinoidul psihoactiv Δ 9 -tetrahidrocannabinol (THC), o serie de alți fitocanabinoizi au fost extrași cu succes, cum ar fi canabinol, canabidiol (CBD), canabigerol sau agentul de aromatizare beta-cariofilena (BCP; Mechoulam, 1970 Gertsch et al; ., 2008 ). Majoritatea canabinoizilor se leagă de receptorii canabinoizi cuplați cu proteina G, CB1 și CB2, și acționează ca agonişti sau agonişti inversi. De un interes special pentru scopuri terapeutice sunt canabinoizii care sunt absenți de efecte intoxicante, cum ar fi BCP-ul selectiv CB2 și CBD ( Sharma și colab., 2016 ; Russo, 2017 ). Componenta canabisului CBD nu are activitate agonistă semnificativă asupra receptorilor canabinoizi ( Howlett și colab., 2002 ; Pertwee, 2005 ), dar vizează un număr de receptori cuplați cu proteina G, cum ar fi GPR12, GPR6, GPR3, GPR55 și 5-HT1A și, de asemenea, tranzitori. potențial receptor vaniloid TRPV1 și TRPV2 ( Espejo-Porras și colab., 2013 ; Nabissi și colab., 2013 ; Hassan și colab., 2014 ; Brown și colab., 2017 ; Kaplan și colab., 2017 ; Laun și Song, 2017 ) . Receptorii canabinoizi pot fi, de asemenea, activați selectiv de canabinoizi sintetici eficienți farmacologic. În plus, receptorii canabinoizi sunt activați de derivații de acid arahidonic produși endogen. Așa-numiții endocannabinoizi, anandamida și 2-arachidonoilglicerol (2-AG), sunt sintetizați din fosfolipidele membranei celulare de către enzime specifice. În GBM, au fost identificate niveluri crescute de anandamidă și activitate redusă a enzimei de sinteză N-acilglicerol fosfatidiletanolamină-fosfolipaza D (NAPE-PLD) și enzima degradantă a amidei hidrolazei acizilor grași (FAAH) ( Petersen și colab., 2005 ).
Activarea receptorilor canabinoizi cuplați G-alfa i/o inhibă adenilat ciclazele, semnalează prin ceramidă și induce fosforilarea kinazei a kinazei de adeziune focală (FAK), protein kinazei activate de mitogen (MAPK) și fosfatidilinozitol-3-kinazei (PI3K). ). Receptorii canabinoizi reglează, de asemenea, expresia genelor timpurii imediate și reglează producția de oxid nitric ( Howlett și colab., 2002 ). În plus, anumite canale de calciu și potasiu care se redresează în interior, dependente de tensiune, pot fi modulate prin semnalizarea receptorilor de canabinoizi ( Lu și Mackie, 2016 ). Astfel, activarea receptorilor CB1 sau CB2 exercită consecințe diverse asupra biologiei și funcțiilor celulare ( Lu și Mackie, 2016 ).
Mecanismele moleculare ale canabinoizilor în GBM
Tumorile GBM sunt cunoscute că exprimă ambii receptori majori specifici canabinoizilor CB1 și CB2. Expresia acestor receptori a fost detectată în linii celulare GBM, în celule tumorale primare ex-vivo derivate de la pacienți GBM și in situ , în biopsiile de țesut GBM. Există un consens general că glioamele de grad înalt, inclusiv GBM, exprimă niveluri ridicate de CB2. În plus, expresia CB2 se corelează pozitiv cu gradul de malignitate (revizuit în Ellert-Miklaszewska et al., 2013 ). În schimb, expresia CB1 necesită încă caracterizare, deoarece s-a raportat că este fie neschimbată ( Schley et al., 2009 ), scăzută ( De Jesús et al., 2010 ) sau chiar crescută ( Wu et al., 2012 ); Ciaglia et al., 2015 ) în GBM în comparație cu glioamele de grad scăzut sau cu țesuturile de control non-tumorale.
Identificarea expresiei modificate a receptorilor de canabinoizi în glioame și GBM a condus la ipoteza că agoniştii receptorilor canabinoizi ar putea fi utilizaţi ca agenți anticancer. Într-adevăr, un studiu clinic pilot a fost deja dezvoltat cu mai bine de un deceniu în urmă pentru a investiga activitatea antitumorală a THC la pacienții cu gliom. Studiul a avut rezultate promițătoare, deoarece a arătat o scădere a proliferării celulelor tumorale la administrarea de THC la doi din nouă pacienți ( Guzmán și colab., 2006 ). De atunci, un număr tot mai mare de studii au încercat să elucideze mecanismele moleculare declanșate prin intermediul axei canabinoizi-receptori canabinoizi în glioame și GBM. Principalele constatări sunt descrise mai jos și un rezumat este oferit în Figura 1 .Figura 1
FIGURA 1 . Rezumat al principalelor mecanisme moleculare implicate în modularea patofiziologiei glioblastomului (GBM) de către canabinoizi.
Canabinoizi și creșterea tumorii GBM
Cel mai bine studiat efect al canabinoizilor asupra fiziopatologiei GBM este inhibarea creșterii tumorii. O serie de studii in vivo au demonstrat că canabinoizii ar putea reduce semnificativ volumul tumorii în modelele animale ortotopice și subcutanate de gliom (pentru o revizuire cuprinzătoare, a se vedea Rocha și colab., 2014 ). Mecanismele care mediază acest fenomen pot fi grupate aproximativ în trei categorii: (1) mecanisme de inducere a morții celulare (apoptoză și autofagie citotoxică); (2) mecanisme de inhibare a proliferării celulare; și (3) mecanisme anti-angiogene.
Moartea celulară indusă de canabinoizi are loc în principal prin calea apoptotică intrinsecă (dependentă de mitocondrii) (revizuită în Ellert-Miklaszewska et al., 2013 ). Pe scurt, membrul familiei Bcl-2 pro-apoptotic Bad este fosforilat ca răspuns la tratamentul cu canabinoizi și se translocă în mitocondrii. Aceasta are ca rezultat pierderea integrității membranei mitocondriale exterioare, eliberarea citocromului c și activarea caspazelor care execută apoptoza. Se crede că activarea căii de apoptoză intrinsecă de către canabinoizi este mediată de o creștere a ceramidei intracelulare care, la rândul său, inhibă căile pro-supraviețuire PI3K/Akt și Raf1/MEK/ERK, permițând astfel lui Bad să se transloce în mitocondrii. Interesant, ceramida a fost, de asemenea, implicată în autofagia indusă de canabinoizi a celulelor gliomului prin calea p8/TRB3 și inhibarea ulterioară a axei Akt/mTORC1 ( Carracedo și colab., 2006 ; Salazar și colab., 2009 ). Studiile recente au arătat, în plus, că THC a modificat echilibrul dintre ceramide și dihidroceramide în autofagozomi și autolizozomi, ceea ce a promovat permeabilizarea membranei organelare, eliberarea de catepsine în citoplasmă și activarea ulterioară a morții celulare apoptotice ( Hernández-Tiedra și colab., 2016 ).
Pe lângă moartea celulară mediată de ceramidă, s-a demonstrat că canabinoizii declanșează apoptoza prin stres oxidativ (revizuit în Massi și colab., 2010 ). Mai exact, celulele gliomului tratate cu CBD au răspuns cu producția de specii reactive de oxigen (ROS), epuizarea GSH și activarea caspazei-9, -8 și -3. În plus, tratamentul combinat al celulelor GBM cu THC și CBD a indus o creștere semnificativă a formării ROS, care a fost legată de o inducere ulterioară a apoptozei ( Marcu și colab., 2010 ). Cu toate acestea, recent, Scott și colab. (2015) au arătat că, în timp ce tratamentul cu CBD al celulelor gliomului a indus o creștere semnificativă a producției de ROS, acest fenomen a fost însoțit de o reglare în creștere a unui număr mare de gene aparținând super-familiei proteinelor de șoc termic (HSP). Deoarece reglarea ulterioară a proteinelor client HSP a diminuat efectul citotoxic al CBD, autorii au propus că includerea inhibitorilor HSP ar putea spori efectele antitumorale ale canabinoizilor în regimurile de tratament pentru gliom/GBM ( Scott și colab., 2015 ).
Pe lângă efectul de distrugere direct asupra celulelor tumorale, canabinoizii pot induce, de asemenea, oprirea ciclului celular, inhibând astfel proliferarea celulelor tumorale. De exemplu, tratamentul celulelor GBM cu THC și/sau CBD crește populația de celule în faza G 0 -G 1 și faza G 2 -G M în timp ce scade numărul de celule în faza S ( Marcu și colab., 2010 ). În mod similar, Galanti și colab. (2008) au descoperit că administrarea de THC la liniile celulare GBM umane a indus oprirea fazei G0 – G1 . Autorii au caracterizat, de asemenea, unele dintre mecanismele moleculare implicate în oprirea ciclului celular indus de canabinoizi și au descoperit că THC a scăzut nivelurile de E2F1 și Ciclina A (două proteine care promovează progresia ciclului celular), reglând în același timp nivelul inhibitorului ciclului celular p16 INK4A ( Galanti și colab., 2008 ).
Efectele inhibitoare ale canabinoizilor asupra creșterii GBM nu sunt, totuși, limitate la modularea directă a căilor de moarte/supraviețuire sau proliferare a celulelor tumorale. Mai multe studii au arătat că canabinoizii au fost, de asemenea, capabili să inhibe angiogeneza tumorală. De exemplu, Blázquez et al. (2003) au constatat că administrarea locală a canabinoidului nepsihotic JWH-133 la șoareci a inhibat angiogeneza gliomului malign, deoarece tumorile tratate cu canabinoizi aveau o vascularizare mică, diferențiată și impermeabilă, în timp ce vascularizația tumorilor de control era mare, plastică și permeabilă ( Blázquez și colab., 2003 ). Același grup a demonstrat ulterior că administrarea locală de THC a dus la o scădere a nivelurilor de VEGF pro-angiogenic la doi pacienți cu GBM recurent ( Blázquez și colab., 2004 ). In vitro , canabinoizii au inhibat migrarea celulelor endoteliale prin calea ERK și supraviețuirea celulelor endoteliale prin intermediul căilor protein kinazei C (PKC) și p38-MAPK ( Blázquez și colab., 2003 ). În mod similar, Solinas și colab. (2012) au demonstrat că CBD a indus citostaza celulelor endoteliale, a inhibat migrarea și încolțirea celulelor endoteliale in vitro și a inhibat angiogeneza in vivo . Aceste efecte au fost însoțite de o reglare descendentă a factorilor pro-angiogeni, cum ar fi metaloproteaza-2 și -9 de matrice (MMP2 și MMP9), activatorul de plasminogen de tip urokinază (uPA), endotelina-1 (ET-1), factorul de creștere derivat din trombocite. -AA (PDGF-AA) și chemokină (motiv cxc) ligand 16 (CXCL16; Solinas și colab., 2012 ).
În timp ce majoritatea studiilor au descoperit că stimularea agonistă prin receptorii CB este responsabilă pentru efectele antitumorale ale canabinoizilor, dovezile recente sugerează că antagoniştii CB1 ar putea fi, de asemenea, utili în terapia cu gliom. Mai exact, Ciaglia et al. (2015) au descoperit că inactivarea farmacologică a CB1 de către SR141716 a inhibat creșterea celulelor gliomului prin oprirea ciclului celular și inducerea apoptozei dependente de caspază. Cu toate acestea, este interesant că SR141716 a reglat suplimentar expresia liganzilor NKG2D (MICA și MICB) pe suprafața celulelor gliom prin inactivarea STAT3. Creșterea nivelurilor de MICA/B a îmbunătățit ulterior recunoașterea și uciderea celulelor gliom de către celulele NK. În special, reglarea MICA/B indusă de SR141716 s-a corelat direct cu gradul de expresie CB1 și a avut loc numai în celulele gliom maligne, dar nu și în astrocitele umane normale ( Ciaglia și colab., 2015 ). Luate împreună, aceste descoperiri sugerează că antagoniștii specifici CB1 ar putea fi utili în strategiile terapeutice multimodale, cel puțin pentru anumite subseturi de GBM cu expresie ridicată a CB1.
Canabinoizi și invazia GBM
Deși glioamele și GBM metastazează rar, aceste celule tumorale sunt foarte abil să infiltreze țesutul cerebral sănătos din jur și să se răspândească prin parenchimul cerebral (revizuit în Manini și colab., 2018 ). Prin urmare, strategiile terapeutice care vizează inhibarea migrării și invaziei celulelor GBM au o mare relevanță clinică în managementul acestei boli.
Rolul canabinoizilor în migrarea și invazia GBM este încă slab caracterizat. Cu toate acestea, acumularea de dovezi sugerează că canabinoizii au efecte anti-invazive puternice asupra celulelor gliomului atât in vitro, cât și in vivo . De exemplu, Soroceanu et al. (2013) au arătat că CBD a inhibat invazia celulelor GBM prin felii organotipice de creier. Acest efect anti-invaziv a fost atribuit inhibării exprimării Id-1 de către CBD și a fost observat în mai multe linii celulare GBM, în celule GBM primare ex-vivo și într-un model murin de xenogrefă ortotopică ( Soroceanu și colab., 2013 ). Solinas et al. a constatat că CBD a inhibat semnificativ invazia GBM chiar și la concentrații scăzute, care altfel nu erau suficiente pentru a induce moartea celulelor tumorale ( Solinas și colab., 2013 ). Autorii au demonstrat în continuare că tratamentul cu CBD al celulelor GBM a redus în mod semnificativ proteinele majore asociate cu invazia tumorii, în special MMP-9 și TIMP-4 ( Solinas și colab., 2013 ). Mai mult, MMP-uri și TIMP-uri suplimentare au fost legate de efectele anti-invazive ale canabinoizilor în gliom. Mai exact, atât TIMP-1, cât și MMP-2 au fost reglate în jos prin tratamentul cu THC al celulelor gliom. Aceste efecte au fost mediate prin acumularea de ceramide și activarea proteinei de stres p8 și, în mod interesant, au fost observate la șoareci purtători de gliom, precum și la doi pacienți cu GBM recurent care au primit injecții intra-tumorale cu THC ( Blázquez și colab., 2008a , b). ).
Canabinoizi și celule stem asemănătoare cu gliom (GSC)
O provocare majoră pentru tratamentul GBM este rezistența tumorii recurente la terapie. Dovezile acumulate indică faptul că o subpopulație de GSC contribuie la acest fenomen prin mecanisme multiple, cum ar fi alterarea răspunsului la deteriorarea ADN-ului, micromediul hipoxic, calea de semnalizare Notch sau rezistența la mai multe medicamente (revizuită în Liebelt și colab., 2016 ).
GSC-urile exprimă atât receptorii majori de canabinoizi, CB1 și CB2, cât și alte componente ale sistemului endocanabinoid ( Aguado și colab., 2007 ). Studiile exploratorii ale matricei de gene au descoperit că agoniştii canabinoizi au modificat expresia genelor implicate în proliferarea şi diferenţierea celulelor stem. GSC-urile tratate cu canabinoizi au răspuns cu creșterea expresiei S-100ß și GFAP și cu o reglare în jos simultană a nestinului markerului progenitor neuroepitelial. În plus, provocarea cu canabinoizi a redus eficiența GSC-urilor de a iniția formarea gliomului in vivo , așa cum este indicat de scăderea formării neurosferei și a proliferării celulare în xenogrefele secundare ( Aguado și colab., 2007 ). Diferențierea GSC-urilor a fost recent legată de nivelurile de expresie ale factorului de transcripție Aml-1a. Nabissi şi colab. (2015) au descoperit că Aml-1a a fost reglată în creștere în timpul diferențierii GSC-urilor, în timp ce deprimarea Aml-1a a restabilit un fenotip de celule stem în GSC-uri diferențiate. Interesant, tratamentul GSC-urilor cu CBD a suprareglat expresia Aml-1a într-o manieră dependentă de TRPV2 și PI3K/Akt, inducând astfel autofagia și abrogând chimiorezistența GSC-urilor la terapia BCNU ( Nabissi și colab., 2015 ).
Un alt mecanism potențial care reglează „tulpina” GSC-urilor după tratamentul cu canabinoizi implică creșterea intracelulară a ROS. În mod specific, s-a demonstrat că CBD inhibă auto-reînnoirea GSC-urilor prin activarea căii p38-MAPK și reglarea în jos a mediatorilor cheie de celule stem, cum ar fi Sox2, Id1 și p-STAT3, în timp ce co-tratamentul cu antioxidanți a abrogat aceste efecte. In vivo , tratamentul tumorilor derivate din GSC intracraniene cu CBD a inhibat proliferarea celulelor tumorale, a activat caspaza-3 pro-apoptotică și a prelungit semnificativ supraviețuirea șoarecilor purtători de tumori. Chiar dacă un subset de GSC s-a adaptat la tratamentul cu CBD și a condus la recreșterea tumorii, acest fenomen ar putea fi abrogat prin terapia combinată cu CBD și cu molecule mici de modulatori ai ROS ( Singer și colab., 2015 ).
Relevanța clinică și perspectiva viitoare a canabinoizilor în terapia GBM
Efectele antineoplazice ale canabinoizilor au fost investigate într-un număr de studii in vitro și in vivo (revizuite în Ladin și colab., 2016 ). Un studiu clinic pilot de fază I pentru tratamentul pacienților cu GBM a indicat un profil bun de siguranță pentru THC ( Velasco și colab., 2007 ). Administrarea intra-tumorală de THC la nouă pacienți cu GBM recurent în creștere activă a scăzut proliferarea celulelor tumorale ( Guzmán și colab., 2006 ) și a indus apoptoza ( Carracedo și colab., 2006 ). În contrast, canabinoizii au promovat supraviețuirea oligodendrocitelor sănătoase ( Molina-Holgado și colab., 2002 ), astrocitelor ( Gomez Del Pulgar și colab., 2002 ) și neuronilor ( Howlett și colab., 2002 ; Mechoulam, 2002 ). Un efect citostatic/citotoxic specific tumorii al canabinoizilor ar avea, prin urmare, o mare relevanță pentru tratamentul GBM.
Studiile preclinice au investigat, de asemenea, efectele antitumorale ale combinațiilor de canabinoizi (în special THC:CBD) și au constatat că efectul anti-neoplazic al THC a fost îmbunătățit atunci când este combinat cu CBD (revizuit în Ladin și colab., 2016 ). Potențialul terapeutic al combinațiilor THC:CBD a fost, în plus, testat în combinație cu chimioterapia standard GBM, cum ar fi medicamentul anti-neoplazic alchilant TMZ sau cu radioterapie ionizantă. Într-un model de xenogrefă GBM la șoareci nuzi, reducerea dimensiunii tumorii ar putea fi îmbunătățită prin administrarea concomitentă de THC cu CBD și TMZ în comparație cu efectele numai ale THC, CBD și TMZ ( Torres și colab., 2011 ). Într-un studiu suplimentar, co-tratamentul THC:CBD al tumorilor GBM ortotopice la șoarecii C57BL/6 a îmbunătățit efectul de distrugere al radiațiilor ionizante ( Scott și colab., 2014 ; Ladin și colab., 2016 ).
Aceste efecte benefice ale preparatelor THC:CBD în modelele preclinice au condus la un studiu clinic de fază II controlat cu placebo care investighează un amestec de THC:CBD în combinație cu TMZ cu doză intensă la pacienții cu GBM (trial clinic NCT01812603). Compania GW Pharmaceuticals a raportat în studiul lor orfan desemnat de medicamente rezultate pozitive în tratamentul GBM ( Schultz și Beyer, 2017 ; Schultz, 2018 ). Acest studiu a inclus 21 de pacienți adulți cu GBM confirmat histopatologic și cu o scară de performanță Karnofsky de 60% sau mai mare (trial clinic NCT01812603; Schultz și Beyer, 2017 ). Pacienții au primit pe cale orală maximum 12 spray-uri pe zi, furnizând 100 μl dintr-o soluție care conținea 27 mg/ml THC și 25 mg/ml CBD. Grupul de control a primit numai TMZ și a avut o rată de supraviețuire de 44% la un an. În contrast, grupul THC:CBD plus TMZ a arătat o rată de supraviețuire de 83% la un an, cu o supraviețuire medie de peste 662 de zile, comparativ cu 369 de zile în grupul de control. ( Schultz și Beyer, 2017 ; Schultz, 2018 ). Aceste prime rezultate ale investigațiilor clinice sunt promițătoare și indică importanța cercetării translaționale a canabinoizilor care duc la studii relevante clinic. În viitor, enzima MAGL care degradează endocannabinoizii ar putea fi, de asemenea, o țintă interesantă, deoarece modifică rețeaua de acizi grași a celulelor canceroase modulând patogenitatea acestora ( Nomura și colab., 2010 ).
În concluzie, canabinoizii prezintă funcții anti-neoplazice promițătoare în GBM prin țintirea mai multor semne distinctive ale cancerului, cum ar fi rezistența la moartea celulară programată, neoangiogeneza, invazia tisulară sau imortalitatea replicativă indusă de celule stem. Efectele canabinoizilor pot fi potențial îmbunătățite prin combinarea diferiților canabinoizi între ele sau cu agenți chimioterapeutici. Acest lucru necesită, totuși, o înțelegere detaliată a mecanismelor moleculare induse de canabinoizi și a efectelor farmacologice. În cele din urmă, aceste descoperiri ar putea stimula dezvoltarea unor strategii terapeutice îmbunătățite împotriva GBM și, probabil, a altor boli ale sistemului nervos.
Contribuții ale autorului
CD, IES și MK au scris manuscrisul.
Declarație privind conflictul de interese
Autorii declară că cercetarea a fost efectuată în absența oricăror relații comerciale sau financiare care ar putea fi interpretate ca un potențial conflict de interese.
Mulțumiri
Acest studiu a fost susținut de Werner Otto Stiftung (grant pentru CD și MK; proiect 8/92).
Referințe
Adamson, C., Kanu, OO, Mehta, AI, Di, C., Lin, N., Mattox, AK, și colab. (2009). Glioblastomul multiform: o trecere în revistă a unde am fost și încotro mergem. Opinia expertului. Investig. Droguri 18, 1061–1083. doi: 10.1517/13543780903052764
Blázquez, C., Casanova, ML, Planas, A., Gómez Del Pulgar, T., Villanueva, C., Fernández-Aceüero, MJ și colab. (2003). Inhibarea angiogenezei tumorale de către canabinoizi. FASEB J. 17, 529–531. doi: 10.1096/fj.02-0795fje
Blázquez, C., Carracedo, A., Salazar, M., Lorente, M., Egia, A., González-Feria, L., et al. (2008a). Reglarea în jos a inhibitorului de țesut al metaloproteinazelor-1 în glioame: un nou marker al activității antitumorale canabinoide? Neurofarmacologie 54, 235–243. doi: 10.1016/j.neuropharm.2007.06.021
Blázquez, C., Salazar, M., Carracedo, A., Lorente, M., Egia, A., González-Feria, L., et al. (2008b). Canabinoizii inhibă invazia celulelor gliomului prin reglarea în jos a expresiei metaloproteinazei-2 a matricei. Cancer Res. 68, 1945–1952. doi: 10.1158/0008-5472.CAN-07-5176
Blázquez, C., González-Feria, L., Alvarez, L., Haro, A., Casanova, ML și Guzmán, M. (2004). Canabinoizii inhibă calea factorului de creștere a endoteliului vascular în glioame. Cancer Res. 64, 5617–5623. doi: 10.1158/0008-5472.can-03-3927
Brown, KJ, Laun, AS și Song, ZH (2017). Canabidiol, un nou agonist invers pentru GPR12. Biochim. Biophys. Res. comun. 493, 451–454. doi: 10.1016/j.bbrc.2017.09.001
Carracedo, A., Lorente, M., Egia, A., Blázquez, C., García, S., Giroux, V., et al. (2006). Proteina p8 reglată de stres mediază apoptoza indusă de canabinoizi a celulelor tumorale. Cancer Cell 9, 301–312. doi: 10.1016/j.ccr.2006.03.005
Ciaglia, E., Torelli, G., Pisanti, S., Picardi, P., D’Alessandro, A., Laezza, C., et al. (2015). Receptorul canabinoid CB1 reglează activitatea STAT3, iar expresia acestuia dictează răspunsul la tratamentul cu SR141716 în celulele pacienților cu gliom uman. Oncotarget 6, 15464–15481. doi: 10.18632/oncotarget.3895
Ellert-Miklaszewska, A., Ciechomska, I. și Kaminska, B. (2013). Semnalizarea canabinoidelor în celulele gliomului. Adv. Exp. Med. Biol. 986, 209–220. doi: 10.1007/978-94-007-4719-7_11
Espejo-Porras, F., Fernández-Ruiz, J., Pertwee, RG, Mechoulam, R. și García, C. (2013). Efectele motorii ale canabidiolului fitocanabinoid non-psihotrop care sunt mediate de receptorii 5-HT 1A . Neurofarmacologie 75, 155–163. doi: 10.1016/j.neuropharm.2013.07.024
Galanti, G., Fisher, T., Kventsel, I., Shoham, J., Gallily, R., Mechoulam, R. și colab. (2008). Delta 9-tetrahidrocannabinol inhibă progresia ciclului celular prin reglarea în jos a E2F1 în celulele multiforme ale glioblastomului uman. Acta Oncol. 47, 1062–1070. doi: 10.1080/02841860701678787
Gertsch, J., Leonti, M., Raduner, S., Racz, I., Chen, JZ, Xie, XQ și colab. (2008). Beta-cariofilena este un canabinoid alimentar. Proc. Natl. Acad. Sci. SUA 105, 9099–9104. doi: 10.1073/pnas.0803601105
Gómez Del Pulgar, T., De Ceballos, ML, Guzmán, M. și Velasco, G. (2002). Canabinoizii protejează astrocitele de apoptoza indusă de ceramidă prin calea fosfatidilinozitol 3-kinaza/protein kinaza B. J. Biol. Chim. 277, 36527–36533. doi: 10.1074/jbc.M205797200
Guzmán, M., Duarte, MJ, Blázquez, C., Ravina, J., Rosa, MC, Galve-Roperh, I., et al. (2006). Un studiu clinic pilot al Δ9-tetrahidrocannabinol la pacienții cu glioblastom multiform recurent. Br. J. Cancer 95, 197–203. doi: 10.1038/sj.bjc.6603236
Kaplan, JS, Stella, N., Catterall, WA și Westenbroek, RE (2017). Canabidiolul atenuează crizele și deficitele sociale într-un model de șoarece al sindromului Dravet. Proc. Natl. Acad. Sci. SUA 114, 11229–11234. doi: 10.1073/pnas.1711351114
Ladin, DA, Soliman, E., Griffin, L. și Van Dross, R. (2016). Evaluarea preclinica si clinica a canabinoizilor ca agenti anticancerigen. Față. Pharmacol. 7:361. doi: 10.3389/fphar.2016.00361
Laun, AS și Song, ZH (2017). GPR3 și GPR6, ținte moleculare noi pentru canabidiol. Biochim. Biophys. Res. comun. 490, 17–21. doi: 10.1016/j.bbrc.2017.05.165
Louis, DN, Perry, A., Reifenberger, G., von Deimling, A., Figarella-Branger, D., Cavenee, WK, et al. (2016). Clasificarea organizației mondiale a sănătății din 2016 a tumorilor sistemului nervos central: un rezumat. Acta neuropathol. 131, 803–820. doi: 10.1007/s00401-016-1545-1
Manini, I., Caponnetto, F., Bartolini, A., Ius, T., Mariuzzi, L., Di Loreto, C., et al. (2018). Rolul micromediului în invazia gliomului: ceea ce am învățat din modelele in vitro . Int. J. Mol. Sci. 19:E147. doi: 10.3390/ijms19010147
Massi, P., Valenti, M., Solinas, M. și Parolaro, D. (2010). Mecanisme moleculare implicate în activitatea antitumorală a canabinoizilor asupra glioamelor: rolul stresului oxidativ. Cancers 2, 1013–1026. doi: 10.3390/cancers2021013
Mechoulam, R. (2002). Descoperirea endocannabinoizilor și a unor gânduri aleatorii despre posibilele lor roluri în neuroprotecție și agresivitate. Prostaglandine Leukot. Esent. Acizi grași 66, 93–99. doi: 10.1054/plef.2001.0340
Nabissi, M., Morelli, MB, Amantini, C., Liberati, S., Santoni, M., Ricci-Vitiani, L., et al. (2015). Canabidiolul stimulează diferențierea glială dependentă de Aml-1a și inhibă proliferarea celulelor stem asemănătoare gliomului prin inducerea autofagiei într-o manieră dependentă de TRPV2. Int. J. Cancer 137, 1855–1869. doi: 10.1002/ijc.29573
Nabissi, M., Morelli, MB, Santoni, M. și Santoni, G. (2013). Declanșarea canalului TRPV2 de către canabidiol sensibilizează celulele de glioblastom la agenții chimioterapeutici citotoxici. Carcinogeneza 34, 48–57. doi: 10.1093/carcin/bgs328
Petersen, G., Moesgaard, B., Schmid, PC, Schmid, HH, Broholm, H., Kosteljanetz, M., și colab. (2005). Metabolismul endocannabinoid în glioblastoamele și meningioamele umane în comparație cu țesutul cerebral uman non-tumoral. J. Neurochem. 93, 299–309. doi: 10.1111/j.1471-4159.2005.03013.x
Rocha, FC, Dos Santos Júnior, JG, Stefano, SC și Da Silveira, DX (2014). Revizuirea sistematică a literaturii privind studiile clinice și experimentale privind efectele antitumorale ale canabinoizilor în glioame. J. Neurooncol. 116, 11–24. doi: 10.1007/s11060-013-1277-1
Salazar, M., Carracedo, A., Salanueva, IJ, Hernández-Tiedra, S., Lorente, M., Egia, A., et al. (2009). Acțiunea canabinoidului induce moartea celulară mediată de autofagie prin stimularea stresului ER în celulele gliomului uman. J. Clin. Investi. 119, 1359–1372. doi: 10.1172/jci37948
Schley, M., Ständer, S., Kerner, J., Vajkoczy, P., Schüpfer, G., Dusch, M. și colab. (2009). Expresia predominantă a receptorului CB2 în celulele endoteliale ale glioblastomului la om. Brain Res. Taur. 79, 333–337. doi: 10.1016/j.brainresbull.2009.01.011
Scott, KA, Dalgleish, AG și Liu, WM (2014). Combinația de canabidiol și Delta9-tetrahidrocannabinol îmbunătățește efectele anticancer ale radiațiilor într-un model de gliom murin ortotopic. Mol. Cancer Ther. 13, 2955–2967. doi: 10.1158/1535-7163.mct-14-0402
Scott, KA, Dennis, JL, Dalgleish, AG și Liu, WM (2015). Inhibarea proteinelor de șoc termic poate potența efectul citotoxic al canabidiolului în celulele gliomului uman. Anticancer Res. 35, 5827–5837.
Sharma, C., Al Kaabi, JM, Nurulain, SM, Goyal, SN, Kamal, MA și Ojha, S. (2016). Proprietățile polifarmacologice și potențialul terapeutic al beta-cariofilenei: un fitocannabinoid dietetic de promisiune farmaceutică. Curr. Farmacia. Des. 22, 3237–3264. doi: 10.2174/1381612822666160311115226
Singer, E., Judkins, J., Salomonis, N., Matlaf, L., Soteropoulos, P., Mcallister, S. și colab. (2015). Răspunsul terapeutic mediat de specii reactive de oxigen și rezistență în glioblastom. Moartea celulară Dis. 6:e1601. doi: 10.1038/cddis.2014.566
Solinas, M., Massi, P., Cantelmo, AR, Cattaneo, MG, Cammarota, R., Bartolini, D., et al. (2012). Canabidiolul inhibă angiogeneza prin multiple mecanisme. Br. J. Pharmacol. 167, 1218–1231. doi: 10.1111/j.1476-5381.2012.02050.x
Solinas, M., Massi, P., Cinquina, V., Valenti, M., Bolognini, D., Gariboldi, M., et al. (2013). Canabidiolul, un compus canabinoid non-psihoactiv, inhibă proliferarea și invazia în celulele de gliom U87-MG și T98G printr-un efect multițintă. PLoS One 8:e76918. doi: 10.1371/journal.pone.0076918
Soroceanu, L., Murase, R., Limbad, C., Singer, E., Allison, J., Adrados, I., et al. (2013). Id-1 este un regulator transcripțional cheie al agresivității glioblastomului și o nouă țintă terapeutică. Cancer Res. 73, 1559–1569. doi: 10.1158/0008-5472.can-12-1943
Stupp, R., Mason, WP, Van Den Bent, MJ, Weller, M., Fisher, B., Taphoorn, MJ și colab. (2005). Radioterapia plus temozolomidă concomitentă și adjuvantă pentru glioblastom. N Engl. J. Med. 352, 987–996. doi: 10.1056/NEJMoa043330
Torres, S., Lorente, M., Rodríguez-Fornés, F., Hernández-Tiedra, S., Salazar, M., Garcia-Taboada, E., et al. (2011). O terapie preclinică combinată cu canabinoizi și temozolomidă împotriva gliomului. Mol. Cancer Ther. 10, 90–103. doi: 10.1158/1535-7163.MCT-10-0688
Velasco, G., Carracedo, A., Blázquez, C., Lorente, M., Aguado, T., Haro, A., et al. (2007). Canabinoizi și glioame. Mol. Neurobiol. 36, 60–67. doi: 10.1007/s12035-007-0002-5
Referire: Dumitru CA, Sandalcioglu IE și Karsak M (2018) Cannabinoids in Glioblastoma Therapy: New Applications for Old Drugs. Față. Mol. Neurosci. 11:159. doi: 10.3389/fnmol.2018.00159
Primit: 25 februarie 2018; Acceptat: 25 aprilie 2018; Publicat: 16 mai 2018.
Editat de:Ildikó Rácz , Universitätsklinikum Bonn, Germania
Revizuite de:Ethan Budd Russo , PHYTECS, Statele Unite ale Americii
Declinare a răspunderii: Toate revendicările exprimate în acest articol sunt exclusiv ale autorilor și nu reprezintă neapărat pe cele ale organizațiilor lor afiliate sau pe cele ale editorului, editorilor și recenzenților. Orice produs care poate fi evaluat în acest articol sau revendicare care poate fi făcută de către producătorul său nu este garantat sau aprobat de către editor.
Datele preclinice sugerează că unii canabinoizi pot exercita efecte antitumorale împotriva glioblastomului (GBM). Siguranța și eficacitatea preliminară a spray-ului de canabinoid nabiximols pentru mucoase, plus temozolomidă cu doză intensă (DIT) a fost evaluată la pacienții cu prima recurență a GBM.
Metode
Partea 1 a fost deschisă, iar partea 2 a fost randomizată, dublu-orb și controlată cu placebo. Ambele au necesitat o escaladare individuală a dozei. Pacienții au primit nabiximols (Partea 1, n = 6; Partea 2, n = 12) sau placebo (numai partea 2, n = 9); maxim 12 pulverizări/zi cu DIT până la 12 luni. Siguranța, eficacitatea și farmacocinetica (PK) temozolomidei (TMZ) au fost monitorizate.
Rezultate
Cele mai frecvente evenimente adverse apărute la tratament (TEAE; ambele părți) au fost vărsăturile, amețelile, oboseala, greața și durerile de cap. Majoritatea pacienților au prezentat TEAE de gradul 2 sau 3 (CTCAE). În partea 2, 33% dintre pacienții tratați atât cu nabiximols, cât și cu placebo au fost fără progresie la 6 luni. Supraviețuirea la 1 an a fost de 83% pentru nabiximols și 44% pentru pacienții tratați cu placebo ( p = 0,042), deși doi pacienți au murit în primele 40 de zile de la includerea în brațul placebo. Nu au existat efecte evidente ale nabiximolilor asupra TMZ PK.
Concluzii
Cu dozare personalizată, nabiximols au avut o siguranță și tolerabilitate acceptabile, fără nicio interacțiune medicament-medicament identificată. Diferențele de supraviețuire observate susțin explorarea ulterioară într-un studiu controlat randomizat cu putere adecvată.
Înregistrarea studiilor clinice
ClinicalTrials.gov: Partea 1 – NCT01812603; Partea 2 – NCT01812616.
Glioblastomul (GBM) este cea mai frecventă tumoare malignă primară a creierului la adulți, cu o incidență estimată de 3,2 la 100.000 și o rată de supraviețuire la 5 ani de <6%. 1 GBM este incurabil, dar terapia optimă actuală implică o intervenție chirurgicală de debulking maximă urmată de radioterapie locală cu doze mari și chimioterapie cu temozolomidă (TMZ). 2 Cu acest tratament, supraviețuirea globală mediană (SG) este de 14,6 luni pentru pacienții suficient de bine pentru a fi supuși tratamentului. Recidiva tumorală apare la aproape toți pacienții, 3 de obicei la 6-9 luni după tratament. După recidivă, supraviețuirea mediană scade la 1,0–10,8 luni, 4 , 5 și nu există un standard actual de îngrijire pentru astfel de pacienți. 6
În ciuda eforturilor preclinice și clinice, îmbunătățirea rezultatelor pentru pacienții cu GBM s-a dovedit o provocare. Terapia suplimentară cu câmpuri de tratare a tumorii (TTF), care alternează câmpuri electrice la frecvențe și intensități specifice pentru a perturba mitoza în celulele canceroase, poate afecta OS, 7 , 8 , 9 , dar nu a devenit standard de îngrijire. În plus, s-a demonstrat că subgrupurile de pacienți GBM cu metilarea promotorului O6 – metilguanin ADN metiltransferazei (MGMT) au un prognostic mai bun și beneficiază de o terapie inițială mai agresivă cu TMZ și lomustină. 10 , 11 , 12 Ca atare, în timp ce progresele recente în patologia moleculară pot permite un tratament mai individualizat la unii pacienți, mulți pacienți cu GBM nu beneficiază, iar noi tratamente sunt necesare urgent.
Fitocanabinoizii se găsesc în mod natural în plantele de canabis și au fost utilizați medicinal de secole pentru o varietate de scopuri. 13 Δ 9 -tetrahidrocannabinol (THC) este constituentul psihoactiv major din canabis, iar canabidiolul (CBD) este constituentul major non-psihoactiv; aceștia sunt cei mai studiati canabinoizi care apar în mod natural. În studiile efectuate la animale și la oameni, THC poate exercita proprietăți analgezice, antispastice, antitremor, antiinflamatoare, stimulatoare a apetitului și antiemetice. 14 În studiile efectuate la animale și la oameni, CBD poate exercita efecte antiepileptice, neuroprotectoare, antiinflamatorii, antipsihotice, antidistonice și antiemetice. 15 , 16 , 17 , 18 , 19
Spre deosebire de THC, CBD nu are niciun efect relevant din punct de vedere fiziologic asupra receptorilor canabinoizi, CB 1 și CB 2 , dar vizează alți receptori cuplați cu proteina G, cum ar fi GPR12, GPR6, GPR3, GPR55 și 5-HT1A, precum și receptorii potențiali vaniloizi tranzitori. , TRPV1 și TRPV2. 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 THC este un agonist parţial al receptorilor CB1 şi CB2 . 26 Activarea receptorilor CB 1 și CB 2 exercită o varietate de efecte de semnalizare în aval, cu consecințe diverse asupra biologiei și funcțiilor celulare. 27
Tumorile GBM exprimă atât CB1 cât și CB2 , 28 cu tumori de grad înalt care exprimă niveluri ridicate de CB2 . Această expresie modificată a receptorilor de canabinoizi din GBM a condus la ipoteza că canabinoizii pot prezenta efecte antitumorale. Numeroase studii in vivo au descoperit că administrarea de CBD și THC a redus creșterea tumorii la modelele animale de gliom (revizuit de Rocha și colab., 2014 29 ). Se crede că aceste efecte sunt mediate de inducerea morții celulare (prin apoptoză sau autofagie citotoxică), inhibarea proliferării celulare și efecte antiangiogenice (revizuite de Dimitru și colab., 2018 30 ). Specific GBM, administrarea combinată de THC și TMZ exercită efecte antitumorale puternice în xenogrefele de gliom, efect menținut în tumorile rezistente la tratamentul cu TMZ. 31 În plus, tratamentul cu TMZ și doze submaximale de THC și CBD are o activitate antitumorală puternică atât în tumorile sensibile la TMZ, cât și în cele rezistente la TMZ. 31
Primul studiu pilot care a investigat efectele THC intracranian (100 mg mL -1 în etanol) la pacienții cu GBM recurent în 2006 a arătat o reducere a proliferării celulelor tumorale la doi din nouă pacienți. 32 Cu toate acestea, această dovadă a activității antineoplazice promițătoare a THC și CBD în GBM nu a fost încă evaluată în continuare. Sativex ® ([nabiximols oromucosal spray] GW Research Ltd [GW], Cambridge, Regatul Unit [UK]) este o formulare botanică complexă care conține THC, CBD și componente suplimentare canabinoide și non-canabinoide. Nabiximols este aprobat pentru ameliorarea simptomelor la pacienții cu spasticitate moderată până la severă din cauza sclerozei multiple care nu au răspuns adecvat la alte medicamente antispastice în >25 de țări, dar nu în Statele Unite. În acest studiu, investigăm siguranța și tolerabilitatea spray-ului buco-mucozal nabiximol în combinație cu TMZ cu doză intensă (DIT) la pacienții cu GBM recurent, așa cum se reflectă prin frecvența și severitatea evenimentelor adverse apărute la tratament (TEAE: evenimente adverse cu debut). sau agravarea după administrarea primei doze de medicament de studiu, indiferent de relația cu tratamentul). În plus, rezultatele secundare de eficacitate, în special supraviețuirea fără progresie a pacienților la 6 luni (PFS6) și OS la 1 an (adică sfârșitul planificat al tratamentului), precum și efectele nabiximolilor asupra TMZ și farmacocineticii metaboliților (PK), au fost evaluate.
Metode
Respectarea standardelor etice
Acest studiu a fost realizat în conformitate cu ghidurile de bune practici clinice ale Consiliului Internațional pentru Armonizare și principiile etice care își au originea în Declarația de la Helsinki. Protocolul a fost aprobat de Consiliul de revizuire instituțional relevant sau de Comitetul independent de etică din fiecare locație, iar toți pacienții au furnizat consimțământul informat în scris. Protocolul de studiu este înregistrat pe site-ul web ClinicalTrials.gov (Partea 1: NCT01812603; Partea 2: NCT01812616).
Reguli de oprire
Procesul ar putea fi încheiat de către sponsor, în primul rând din motive de siguranță, dar și din alte motive neprevăzute. Regulile de oprire pentru site-uri individuale și pacienți sunt descrise în Materiale suplimentare .
Pacienții
Pacienții eligibili au fost ≥18 ani cu un diagnostic confirmat histopatologic de GBM (clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății [versiunea 2007 33 ]) și dovezi de progresie a primei boli, după radioterapie și chimioterapie de primă linie cu TMZ. Pacienții aveau o stare de ≥60% Karnofsky Performance Scale (KPS) și, dacă luau steroizi, aveau o doză stabilă sau reducătoare. Toți pacienții au primit îngrijiri standard (adică 6 săptămâni radioterapie cu TMZ concomitent apoi TMZ adjuvant).
Design de probă
Acesta a fost un studiu de fază 1b în mai multe locuri, secvenţial, în două părţi. Pacienții au fost înrolați în Partea 1 (deschis) sau Partea 2 (randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo; alocare 1:1), ambele au urmat același program de vizite și proceduri (vezi Fig. 1 suplimentară ). Pacienților înscriși în partea 1 nu li sa permis intrarea în partea 2. Studiul a fost efectuat în 10 locații (7 din Marea Britanie; 3 din Germania) între ianuarie 2014 și august 2016.
Nabiximols și dozare placebo
Datorită gradului ridicat de variabilitate interpacient a PK-urilor și a farmacodinamicii nabiximolilor 34 , 35 , regimul de dozare a fost o doză individualizată de 3-12 pulverizări/zi, bazată pe un studiu de dozare care a arătat un profil favorabil risc/beneficiu în pacientii cu dureri cronice. 36 În ambele părți ale studiului, tratamentul a început cu o singură pulverizare în seara zilei 1, cu titrare individualizată graduală a nabiximolilor sau placebo (numai în partea 2) cu 1 pulverizare suplimentară/zi, până la o doză maximă bazată pe tolerabilitatea de până la 12 spray-uri/zi (30 mg CBD și 32,4 mg THC). Dacă un pacient a prezentat reacții adverse inacceptabile în timpul titrarii, doza a fost redusă până când efectele secundare s-au rezolvat. Pacienții au acceptat o doză maximă tolerată personalizată (MTD) în decurs de 14 zile de la prima doză de nabiximols sau placebo și au continuat cu acea doză pentru restul studiului. Dacă pacienții au prezentat reacții adverse inacceptabile în perioada următoare titrarii, li s-a sfătuit să-și reducă ușor doza până când acestea s-au rezolvat.
Partea 1
Șase pacienți au participat la partea 1 (deschis) în două cohorte de trei pacienți fiecare. Toți au primit nabiximols și DIT cu TEAE înregistrate conform criteriilor terminologice comune pentru evenimente adverse (CTCAE versiunea 4.03).
O echipă de evaluare a siguranței (SRT) a evaluat progresul părții 1 (deschis) a studiului pentru a determina dacă a doua cohortă din partea 1 și, ulterior, partea 2 ar putea începe, așa cum este descris în materiale suplimentare .
Partea 2
După aprobarea de la SRT, 21 de pacienți au fost randomizați pentru a primi DIT plus nabiximols sau placebo folosind un raport de alocare de 1:1.
Proceduri de încercare
Pacienții au început DIT în Ziua 7 (85,0 mg/m2 pe zi) și s-au întors la locurile de studiu în Ziua 1 când au fost eliberați nabiximols (părțile 1 și 2) sau placebo (numai partea 2). Pacienții au dotat nabiximols/placebo așa cum este descris mai sus. Pacienții au fost instruiți să ia nabiximols sau placebo la MTD personalizat timp de 1 an sau până la retragerea studiului; regulile individuale de oprire sunt date în Materiale suplimentare . DIT a fost administrat pe cale orală timp de 13 cicluri fiecare a câte 28 de zile, adică până la 1 an cu dozare în Zilele 1-21 ale fiecărui ciclu urmată de 7 zile de pauză; doza zilnică ar putea fi redusă la 70% și, ulterior, la 50% dacă pacienții au prezentat AET hematologice legate de DIT.
Farmacocinetica
Au fost investigate efectele adăugării nabiximolilor la TMZ asupra PK a TMZ și a metabolitului său, 4-amino-5-imidazol-carboxamidă (AICA). Metodele de colectare, procesare și bioanaliza a probelor de sânge sunt descrise în Materiale suplimentare .
Parametrii PK au fost obținuți prin analiză necompartimentală utilizând WinNonlin ® versiunea 6.3 și au inclus zona de sub curba concentrației plasmatice-timp până la 6 ore (ASC 0-6h ) și până la ultimul punct temporal (ASC 0-t ), concentrația plasmatică maximă (Cmax). max ), timpul de înjumătățire terminal (eliminare) (t ½ ), timpul până la concentrația plasmatică maximă (t max ), clearance-ul oral aparent după administrare orală (CL/F) și volumul aparent de distribuție după administrare non-intravenoasă (V z / F).
Randomizare și orbire
Doar pentru partea 2 (randomizat), un program de alocare a tratamentului 1:1 cu blocuri echilibrate permutate aleatoriu folosind un algoritm bazat pe computer a fost produs independent; Consultați Materiale suplimentare pentru informații suplimentare. Pacienții, anchetatorii și sponsorul au fost orbiți față de alocare și au rămas așa până la închiderea studiului.
Măsuri finale
Obiectivul principal al acestui studiu a fost de a investiga tolerabilitatea și siguranța spray-ului nabiximols la pacienții cu GBM recurent, așa cum este indicat de frecvența și severitatea TEAE. Obiectivele secundare au inclus investigarea eficacității preliminare a nabiximolilor în comparație cu placebo, determinată de PFS6 (s-au efectuat scanări prin rezonanță magnetică [RMN] pentru evaluarea tumorii conform consensului internațional atât pentru practică, cât și pentru studii, prin evaluarea revizuită în criteriile de neuro-oncologie [RANO] [informații suplimentare RMN pot fi găsite în Materiale suplimentare ]) 3 , 37 și supraviețuirea la 1 an. Alte obiective secundare au fost determinarea oricăror efecte ale nabiximolilor asupra TMZ PK.
Analize neplanificate (post-hoc).
Deoarece studiul nu a fost conceput pentru a investiga diferențele de supraviețuire, a fost întreprinsă o analiză post-hoc de supraviețuire pe 2 ani pentru a investiga în continuare efectul tratamentului la pacienții individuali, folosind calculatorul de prognostic al Organizației Europene pentru Cercetare și Tratamentul Cancerului (EORTC) al supraviețuirii în pacienţii cu GBM recurent. 38 Aceasta a calculat o valoare mediană (și interval) estimată de OS pentru fiecare pacient din studiu, care a fost comparată cu rezultatele reale. Pacienții au fost urmăriți până la 27,5 luni.
analize statistice
Marime de mostra
Acesta a fost un studiu exploratoriu de fază 1b fără un calcul formal al mărimii eșantionului. Partea 1 (deschisă) a planificat să înscrie șase pacienți, iar Partea 2 (randomizată) a planificat să înscrie 20 de pacienți.
metode statistice
Toate ipotezele au fost testate la un nivel de 5% de semnificație statistică nominală folosind un test cu două fețe. Datorită naturii exploratorii a acestui studiu, nu s-au făcut ajustări pentru teste multiple; Partea 2 a fost randomizată pentru a asigura echilibrul și limitarea părtinirii în comparațiile de siguranță. Setul de analiză de siguranță a fost utilizat pentru analiza tuturor parametrilor de rezultat. Informații suplimentare pot fi găsite în Materiale suplimentare .
Rezultate
Dispunerea pacienților
Partea 1
Șase pacienți înscriși în partea 1 (deschis), au primit nabiximols spray așa cum era planificat și au fost incluși în analiza de siguranță.
Vârsta medie a pacienților a fost de 50,2 ani (mediana 57, interval: 28-67 ani), iar timpul mediu până la diagnosticarea GBM recurentă de la diagnosticul inițial a fost de 18,9 luni (mediana 20,2 luni, interval: 8,6-25,7 luni). Timpul mediu până la pacienții care au intrat în studiu după diagnosticul de recurență a fost de 1 lună (mediană 1,1 luni, interval: 0,5-2,2 luni). Mediana KPS la momentul inițial a fost de 90% (Tabelul suplimentar 1 ); proporţia pacienţilor din fiecare categorie KPS este prezentată în Fig. 1 .
Fig. 1: Proporția de pacienți din fiecare categorie KPS la momentul inițial.
Trei pacienți (50,0%) au ieșit din studiu din cauza TEAE de gradul 1 și 2 (unul din cauza letargiei, amețelii și oboselii, unul din cauza greaței, diareei și vărsăturilor și unul din cauza stării de spirit depresive) și trei (50,0%) din cauza progresia bolii după o medie generală de 4,13 luni pentru cei șase pacienți care au ieșit din studiu (Fig. 2a ). Nu au existat decese în timpul tratamentului cu nabiximols; Cu toate acestea, trei pacienți au murit ulterior după ce au ieșit din studiu.
Fig. 2: Dispoziţia pacienţilor înscrişi.
Partea 2
Douăzeci și unu de pacienți au fost randomizați în partea 2 a studiului; 12 au primit nabiximols și nouă au primit placebo și toate au fost incluse în analiza de siguranță.
Vârsta medie a fost de 57,8 ani în ambele grupuri de tratament (mediana nabiximols 59, interval: 39-72 ani; mediana placebo 57, interval: 43-71 ani). În brațele de tratament cu nabiximols și placebo, 41,7% și, respectiv, 88,9% dintre pacienți au fost bărbați. Timpul mediu până la diagnosticarea GBM recurentă de la diagnosticul inițial a fost de 23,7 luni (mediană 22,9 luni, interval: 3,1-43,4 luni; grupul cu nabiximols) și 21,7 luni (mediană 19,6 luni, interval: 6,2-55,7 luni; grupul placebo). Timpul mediu până la pacienții care au intrat în studiu după diagnosticul de recidivă a fost de 1,6 luni (mediană 0,8 luni, interval: 0,4-6,8 luni; grupul cu nabiximols) și 0,8 luni (mediana 0,8 luni, interval: 0,1-2,0 luni; grupul placebo). Mediana KPS la momentul inițial a fost de 90% pentru ambele grupuri de pacienți (Tabelul suplimentar 1 ); proporţia pacienţilor din fiecare categorie KPS este prezentată în Fig. 1 .
În partea 2, 17 pacienți au ieșit din studiu (11 nabiximols și 6 placebo) și 4 pacienți (1 nabiximols și 3 placebo) au finalizat studiul (~ 1 an de tratament) (Fig. 2b ). Șapte (41,2%) pacienți au ieșit din studiu din cauza progresiei bolii (3 au primit placebo; 4 au luat nabiximols, dintre care 1 a enumerat, de asemenea, intoleranța la TMZ ca motiv de retragere), 5 (29,4%) ca urmare a unei decizii a investigatorului (1). considerat prea bolnav pentru a continua medicația sau chimioterapia studiului [pacientul a fost internat din cauza unei infecții urinare recurente care a durat 3 luni] și 4 din cauza progresiei bolii), 3 (17,6%) din cauza TEAE (1 din cauza tulburării de concentrare și urinare). incontinență și 2 din cauza progresiei bolii) și 2 (11,8%) din cauza retragerii consimțământului (1 din cauza pacientului care se simte prea rău pentru a continua și 1 din cauza pacientului care se simte ca și cum ar fi experimentat toxicitate pentru medicația de studiu și concomitent cu acestea). medicamente [deși nu au fost raportate TEAE asociate], necesitând retragerea conform protocolului).
Șapte (33,3%) pacienți au murit în timpul părții 2, 5 (55,6%) care au primit placebo și 2 (16,7%) au luat nabiximols. Înainte de moarte, toți pacienții au ieșit din studiu din cauza progresiei bolii, cu excepția unui pacient care ia nabiximols care a ieșit din studiu din cauza TEAE.
Expunerea la medicamente
Partea 1
În partea 1, odată ce titrarea a fost finalizată și s-a stabilit o doză personalizată stabilă de nabiximols, pacienții au luat o medie de 6 pulverizări/zi (interval: 3,3-12 pulverizări/zi). Durata medie de expunere a fost de 16 săptămâni (mediană 15,1 săptămâni, interval: 3,9-31 săptămâni). Doza medie de DIT a fost de 146,6 mg (mediană 145,0 mg, interval: 93,8–195,0 mg) sau 77,8 mg/m2 ( mediană 82,9 mg/m2 , interval: 49,2–85,4 mg/m2 ) în raport cu suprafața corpului.
Partea 2
Pacienții care au luat nabiximols au administrat în medie 7,5 pulverizări/zi după perioada de titrare (interval: 2,0–12 pulverizări/zi); doar un pacient a luat mai puțin decât doza zilnică minimă recomandată. Durata medie de expunere la nabiximols a fost de 24,9 săptămâni (mediană 22,1 săptămâni, interval: 7,1-50,9 săptămâni). Doza medie de DIT a fost de 154,7 mg (mediană 153,9 mg, interval: 117,5–185,0 mg) sau 81,2 mg/m2 ( mediană 83,3 mg/m2 , interval: 56,2–87,3 mg/m2 ) în raport cu suprafața corpului.
Pacienții cărora li s-a administrat placebo au administrat o medie de 10 pulverizări/zi după perioada de titrare (interval: 7,0–12 pulverizări/zi), iar durata medie de expunere a fost de 23,6 săptămâni (mediană 19,1 săptămâni, interval: 1,9–51,3 săptămâni). Doza medie de DIT a fost de 165,6 mg (mediană 170,0 mg, interval: 125,0–195,0 mg), cu o doză medie raportată la suprafața corporală de 81,1 mg/m2 ( mediană 83,6 mg/m2 , interval: 63,3–86,5 mg). /m2 ) .
Siguranță și tolerabilitate
În ambele părți ale studiului, cele mai frecvente rezultate de laborator potențial semnificative din punct de vedere clinic au fost fie un număr scăzut de celule albe din sânge, fie un nivel crescut al enzimelor hepatice. Rezultatele anormale de laborator, raportate ca TEAE, au fost în concordanță cu boala de bază a pacienților și cu tratamentul cu TMZ. Nu au existat constatări neașteptate la examenul fizic, electrocardiogramă sau semnele vitale. În comparație cu experiența anterioară în studiile cu nabiximols, nu au fost identificate noi probleme legate de siguranță.
Partea 1
Nu au existat decese în timpul Părții 1. Trei (50,0%) pacienți au prezentat TEAE, care au condus la întreruperea tratamentului și trei (50,0%) au întrerupt tratamentul din cauza progresiei bolii. TEAE-urile care au condus la întreruperea tratamentului au fost diferite între pacienți, iar severitatea maximă a fost CTCAE de gradul 2.
Tabelul 1 raportează TEAE experimentate la ≥2 pacienți și severitatea maximă a acestora. Oboseala, amețelile, durerile de cap, vărsăturile și greața au fost cele mai frecvent observate TEAE. Oboseala, amețelile și durerile de cap sunt asociate în mod obișnuit cu GBM (oboseala și amețelile sunt, de asemenea, efecte secundare frecvente ale nabiximols), iar incidența greață și vărsături este de așteptat cu chimioterapie și un efect secundar recunoscut al nabiximols. EA grave observate au fost progresia neoplasmului pentru un pacient și hemoragia intracraniană (gradul 1) și crizele focale (gradul 1) pentru altul; pacientul care a prezentat hemoragie intracraniană nu a avut modificări la medicația de studiu la momentul evenimentului.Tabelul 1 Evenimente adverse apărute în urma tratamentului cu toate cauzele raportate la ≥2 pacienți (set de analiză de siguranță).
Doi pacienți (22,2%) din grupul placebo și niciunul din grupul cu nabiximols au murit din cauza progresiei bolii până la momentul ultimei urmăriri planificate.
Ratele TEAE care au condus la întreruperea tratamentului au fost similare în ambele grupuri de tratament (doi pacienți în fiecare grup [16,7% nabiximols vs. 22,2% placebo]). Un pacient din fiecare grup a întrerupt tratamentul din cauza progresiei bolii. TEAE-urile care au condus la sevraj la ceilalți doi pacienți au fost tulburări de atenție, vărsături, ataxie și incontinență urinară pentru pacientul placebo și infecția tractului urinar pentru pacientul cu nabiximols.
Tabelul 1 raportează TEAE experimentate la ≥2 pacienți și severitatea maximă a acestora. Incidența TEAE a fost similară în ambele brațe de tratament. Vărsăturile, amețelile, greața și oboseala au fost cele mai frecvent observate TEAE. Pacienții care au luat nabiximols au raportat TEAE mai severe și au avut o incidență mai mare a TEAE grave. Patru pacienți care au luat nabiximols au prezentat TEAE grave, după cum urmează: infecție a tractului urinar pentru un pacient, infecție a tractului respirator inferior și anemie pentru altul, gastroenterită campylobacter și astenie pentru al treilea și fecalom pentru al patrulea pacient. Doi pacienți din grupul placebo au prezentat TEAE grave, după cum urmează: progresia neoplasmului și embolia pulmonară pentru primul pacient și progresia neoplasmului pentru al doilea pacient.
Tabelul suplimentar 2 prezintă toxicitățile maxime ale TEAE experimentate de fiecare pacient și orice acțiune întreprinsă ca urmare.
Eficacitate exploratorie
Supraviețuire fără progresie la 6 luni
În partea 1, un pacient (16,7%) a fost clasificat ca fără progresie la șase luni, patru (66,7%) pacienți au progresat și starea răspunsului a fost necunoscută pentru unul (16,7%) pacient.
În partea 2, în grupul tratat cu nabiximols, patru (33,3%) pacienți au fost clasificați ca fără progresie la șase luni, șapte (58,3%) pacienți au progresat și starea răspunsului a fost necunoscută pentru unul (8,3%) pacient. În grupul placebo, trei (33,3%) pacienți au fost clasificați ca fără progresie la șase luni, cinci (55,6%) pacienți au progresat și starea de răspuns a fost necunoscută pentru unul (11,1%) pacient.
Analiza supraviețuirii la 1 an
În partea 1, la 1 an, trei din șase (50,0%) pacienți care luau nabiximols erau în viață.
În Partea 2, la 1 an, 10 din 12 (83,3%) pacienți care au luat nabiximols erau în viață față de patru din nouă (44,4%) pacienți care au primit placebo; deși studiul nu a avut putere statistică pentru a compara OS, această diferență în rata de supraviețuire la un an care favorizează nabiximols a atins o semnificație statistică nominală ( p = 0,042, testul log-rank; Fig. 3 ).
Fig. 3: Curbele de supraviețuire Kaplan–Meier (set randomizat de analiză de siguranță).
Analize post-hoc de supraviețuire la 2 ani
Au fost, de asemenea, disponibile date de supraviețuire la doi ani din urmărirea electivă a tuturor pacienților (părțile 1 și 2) pentru un maxim de 27,5 luni în afara protocolului, cu OS la 2 ani de 50% pentru pacienții tratați cu nabiximols și 22% pentru cei tratați. tratat cu placebo ( p nominal = 0,134, testul log-rank). Mediana OS a fost estimată la 21,8 luni (interval de încredere 95% [IC]: 10,0, nu se poate calcula [NC] ca evenimente insuficiente) pentru grupul cu nabiximols și 12,1 luni (IC 95%: 1,18, NC) pentru grupul placebo.
Analiza post-hoc folosind calculatorul de prognostic EORTC al supraviețuirii pentru pacienții cu GBM recurent a fost utilizată pentru a calcula o valoare mediană (interval) estimată a OS pentru fiecare pacient din studiu la înscriere, care a fost apoi comparată cu rezultatul real pentru toți pacienții pe baza duratei de 1 an. supraviețuire (Tabelul suplimentar 3 [Partea 2]; Tabelul suplimentar 4 [Partea 1]).
În partea 2 a studiului, 10 (83,3%) pacienți care au luat nabiximols au avut OS care a depășit timpul mediu de supraviețuire estimat de EORTC; șapte (58,3%) au depășit intervalul superior al timpului mediu de supraviețuire estimat de EORTC (Tabelul suplimentar 3 ). Doar un pacient (8,3%) care a luat nabiximols a supraviețuit mai puțin decât timpul de supraviețuire estimat în intervalul cel mai scăzut.
În schimb, doar trei (33,3%) pacienți din grupul placebo au avut OS care a depășit supraviețuirea mediană estimată de EORTC, un pacient (11,1%) a avut OS conform supraviețuirii mediane estimate de EORTC și doar un pacient (11,1%). au depășit intervalul superior al timpului mediu de supraviețuire estimat de EORTC. Un pacient (11,1%) era încă în viață după 25,5 luni, așa că nu se știa dacă ar depăși intervalul superior prezis (38,9 luni) în timpul urmăririi prelungite. Doi (22,2%) pacienți cărora li s-a administrat placebo și care au decedat în timpul studiului au avut OS care s-au încadrat în intervalele lor prezise, iar doi (22,2%) pacienți au avut un timp de OS care a fost sub cel mai mic timp prezis. Un pacient (11,1%), care a întrerupt studiul din cauza progresiei rapide și mai târziu a murit, nu a putut avea un timp de supraviețuire prezis definit de instrumentul EORTC (Tabelul suplimentar 3 ).
Farmacocinetica
Pacienții excluși din analiza PK sunt descriși în Materiale suplimentare . În părțile 1 și 2, nu a existat niciun efect asupra expunerii la TMZ sau AICA (C max și ASC 0-t ) sau t max atunci când pacienții au luat DIT singur (Ziua 1) în comparație cu administrarea concomitentă cu nabiximols (Ziua 36) (Supliment Tabelul 5 și, respectiv, Tabelul suplimentar 6 ).
Analiza statistică a fost efectuată numai pentru partea 2. Pentru TMZ, raportul dintre mediile geometrice ale celor mai mici pătrate (LS) (IC 95%) dintre grupurile nabiximols și placebo pentru modificarea TMZ s-a apropiat de 1 pentru toți parametrii de expunere și a fost de 1,02 (0,78, 1,33) pentru C max , 0,95 (0,82). , 1,11) pentru AUC0-6h şi 0,91 (0,78, 1,05) AUC0 -t .
Pentru AICA, raportul dintre mediile geometrice LS (95% CI) dintre grupurile nabiximols și placebo pentru modificarea TMZ a fost ușor mai mare decât 1 pentru toate, cu excepția AUC 0-t și a fost 1,66 (0,70, 3,89) pentru C max , 1,21 (0,75, 1,95) pentru AUC0-6h şi 1,00 (0,64, 1,57) pentru AUC0 -t .
Discuţie
Acest studiu de fază 1b și-a propus să evalueze în primul rând siguranța și tolerabilitatea și, în al doilea rând, eficacitatea nabiximolilor la pacienții cu GBM recurent. În absența unui standard acceptat de îngrijire pentru această populație și a niciunui regim de dozare convențional cunoscut pentru DIT, a fost ales un regim DIT de 85 mg/m2 / zi ca chimioterapie principală, deoarece rezistența la temozolomidă este mediată parțial de MGMT și MGMT. poate fi epuizată prin administrarea prelungită de temozolomidă. Prin urmare, un regim DIT poate depăși rezistența 39 și a fost considerat un comparator optim. Rezultatele au arătat fezabilitatea unui regim de dozare personalizat de nabiximols în combinație cu DIT la pacienții cu GBM recurent, conform măsurilor de rezultat primar care informează siguranța și tolerabilitatea. În plus, au fost evaluate rezultatele secundare ale eficacității și efectul nabiximolilor asupra TMZ PK. Deși ambele părți 1 și 2 ale studiului au sugerat o eficacitate crescută, așa cum este definită de timpul de supraviețuire, la pacienții tratați cu nabiximols adjuvant, orice concluzie privind eficacitatea este limitată de dimensiunea mică a eșantionului și de factorii potențial de confuzie care pot diferi între cohorte. Rezultatele PK au sugerat că nu a existat un efect semnificativ al nabiximolilor asupra expunerii sistemice la TMZ atunci când a fost administrat ca parte a DIT.
Există un număr tot mai mare de cercetări preclinice care susțin activitatea antitumorală a canabinoizilor, inclusiv THC și CBD. 29 , 30 Tratamentul cu TMZ și doze submaximale de THC și CBD a produs o acțiune antitumorală puternică atât în xenogrefele GBM sensibile la TMZ, cât și în cele rezistente la TMZ. 31 Primul studiu pilot care a evaluat siguranța și eficacitatea THC administrat intratumoral la nouă pacienți cu GBM recurent a arătat un profil bun de siguranță și posibile efecte antiproliferative ale THC la doi pacienți; cu toate acestea, efectele asupra supraviețuirii au fost neclare. 32 Edemul cerebral a fost experimentat de toți pacienții din acel studiu în perioada postoperatorie timpurie după craniotomie. În plus, au existat episoade ușoare, tranzitorii de bulimie, hipotermie și euforie la un singur pacient. 32
Scopul principal al prezentului studiu a fost de a analiza siguranța și tolerabilitatea dozării personalizate a spray-ului nabiximol pentru mucoase, atunci când este administrat concomitent cu DIT. Trebuie remarcat faptul că concluziile privind siguranța din acest studiu s-ar putea să nu se traducă într-o populație de pacienți mai puțin aptă. Incidența TEAE în acest studiu a fost mare atât la pacienții tratați cu nabiximols, cât și la pacienții tratați cu placebo, din motivele discutate mai sus. În partea 1 (deschis), majoritatea TEAE au fost ușoare (CTCAE grad 1) sau moderate (grad 2), cele mai frecvent raportate fiind oboseala, amețelile, durerile de cap și vărsăturile. Nu au existat TEAE de gradul 4.
În partea 2 (randomizat), incidența TEAE a fost mai mare în grupul cu nabiximols decât grupul placebo, iar cei care au luat nabiximols au raportat TEAE mai severe și au avut o incidență mai mare a TEAE grave. Cele două decese în timpul studiului au avut loc în grupul placebo și s-au datorat progresiei bolii. Acest lucru ar trebui luat în considerare în contextul mărimii eșantionului general ( n = 21) din partea 2 a studiului, cu 12 pacienți care au primit nabiximols și 9 placebo.
Incidența TEAE în acest studiu a fost mai mare decât în studiile clinice randomizate de fază 3 anterioare cu nabiximols ca analgezic adjuvant la pacienții cu cancer avansat (68-72% la pacienții tratați cu nabiximols și 64-66% la pacienții tratați cu placebo 34 , 35 ). Având în vedere natura indicației prezente, multe TEAE neurologice și de altă natură au fost considerate legate de GBM subiacent al pacientului. În plus, durata tratamentului în studiul actual a fost de 1 an, comparativ cu 5-7 săptămâni în studiile anterioare de fază 3. 34 , 35 În cele din urmă, pacienții din studiul actual au primit chimioterapie concomitentă, care a fost exclusă în studiile anterioare de fază 3. Prin urmare, populația de pacienți și regimul de tratament au fost diferite de alte studii de fază 3 și ar putea explica, parțial, de ce au existat mai multe TEAE în studiul actual de fază 1b.
Atribuirea specifică a TEAE este complicată de prezentarea clinică a GBM, istoricul natural al bolii și administrarea concomitentă de chimioterapie citotoxică. Datorită naturii paliative a tratamentelor GBM și lipsei agenților terapeutici care sunt eficienți cu o frecvență și un profil de severitate TEAE potențial acceptabil, rezultatele acestui studiu ar putea sprijini studiile clinice suplimentare care evaluează eficacitatea nabiximolilor adjuvanti în GBM recurent.
Evaluarea exploratorie a eficacității sa bazat pe PFS6 și OS ale pacienților la 1 an (adică sfârșitul planificat al tratamentului). Evaluările RANO ale imaginilor RMN nu au arătat niciun efect aparent al nabiximolilor asupra PFS6, cu aceeași proporție de pacienți (33%) din grupurile cu nabiximols și placebo fără progresie la șase luni. În partea 1 (tratament cu nabiximols deschis), PFS6 a fost de 16,7%. În ambele părți ale studiului, PFS6 a fost mai mare decât cea raportată anterior, în timp ce datele reunite din 16 studii de fază 2 la 345 de pacienți cu GBM recurent care au primit radioterapie și diferite terapii farmaceutice au arătat un PFS6 de numai 9%. 36 În partea 1 a studiului, OS la 1 an s-a dovedit a fi îmbunătățit în comparație cu datele publicate anterior, care au pus rata mortalității la ~80%. 36 În partea 2 a studiului, o îmbunătățire semnificativă a OS a fost observată la 1 an la pacienții care au luat nabiximols față de placebo (83% față de 44%; testul log-rank, p nominal = 0,042). Este de remarcat faptul că ratele OS la 1 an în ambele grupuri de tratament au fost mai mari decât datele reunite din mai multe studii publicate cu alți agenți, unde OS la 1 an la 345 de pacienți cu GBM recurent a fost de doar 14%. 36 Sistemul de operare ridicat din studiul nostru trebuie luat în considerare cu atenție, deoarece poate fi explicat în parte prin dimensiunea mică a eșantionului.
Pe baza datelor din urmărirea electivă extinsă (până la maximum 27,5 luni) la un număr mic de pacienți înscriși inițial în Partea 2 ( n = 21), SG median a fost estimat a fi mai lung în grupul tratat cu nabiximols la 21,8 luni. (IC 95%: 10,0, NC) vs. 12,1 luni (IC 95%: 1,18, NC) pentru placebo. Această durată estimată a OS este mai mare decât cea raportată anterior atât la pacienții nou diagnosticați cu GBM, cât și la cei cu GBM recurent. 8 , 40 Un studiu recent de fază 3 care a analizat impactul TTF-urilor la 695 de pacienți nou diagnosticați cu GBM a urmărit pacienții pentru o perioadă mediană de 40 de luni (466 au primit TTF plus TMZ; 229 au primit TMZ singur) și a raportat SG median de 20,9 luni în TTF-uri plus grupul TMZ și 16,0 luni în grupul TMZ singur. 40 Un studiu de fază 3 care a analizat impactul TTF-urilor la 237 de pacienți cu GBM recurent a urmărit pacienții pentru o perioadă mediană de 39 de luni (120 au primit numai TTF; 117 au primit numai chimioterapie) și a raportat SG median de 6,6 luni în grupul TTF singur față de 6,0. luni în grupul numai cu chimioterapie. 8 Recunoaștem că aceste date provin de la populații mai mari și mai eterogene decât populația studiată în studiul de față. Nu am colectat informații despre tratament după întreruperea medicamentului de studiu ca parte a acestui studiu, așa că nu putem discuta impactul potențial al tratamentelor post-test asupra OS. Cu toate acestea, nu există intervenții cunoscute care să îmbunătățească semnificativ supraviețuirea după întreruperea tratamentului de linia a doua la acest grup de pacienți. Mai mult, așa cum s-a discutat mai sus, acest studiu de fază 1b a avut o dimensiune mică a eșantionului și un posibil dezechilibru în factorii de confuzie între grupurile de tratament ar fi putut afecta interpretarea datelor OS. De asemenea, de interes în studiul actual a fost tendința ca pacienții tratați cu nabiximols de a avea un OS care depășește adesea intervalul superior al supraviețuirii estimate de EORTC (58% pacienți tratați cu nabiximols față de 11% pacienți placebo [Partea 2]). Deși acest model nu a fost dezvoltat în mod specific pe baza datelor de la pacienții care au primit DIT, nu există niciun motiv a priori să se creadă că acest lucru invalidează modelul de predicție a supraviețuirii la pacienții tratați cu DIT.
De notat, doi pacienți din grupul placebo au murit în decurs de 40 de zile de la începerea tratamentului în partea 2 a studiului. Nu poate fi exclus ca cei doi pacienți în cauză să fi fost predispuși la moarte prematură, de exemplu, în virtutea biologiei lor tumorale, inclusiv a statutului de MGMT nemetilat. Lipsa clasificării detaliate a tumorii și a documentării terapiei anterioare este o limitare notabilă a acestui studiu și este recunoscută necesitatea unei caracterizări complete în studiile viitoare, inclusiv a stării de metilare a MGMT. Deși nu se așteaptă rezultate diferite între bărbați și femei, trebuie remarcat dezechilibrul considerabil dintre bărbați și femei în acest studiu.
Un obiectiv final al acestui studiu a fost de a evalua efectul nabiximolilor asupra PK a TMZ și AICA, pentru a investiga o interacțiune medicament-medicament. Nu au existat efecte relevante ale nabiximolilor asupra parametrilor de expunere la TMZ sau AICA (C max și ASC 0-t ), sugerând că nu există un impact important din punct de vedere clinic al nabiximolilor asupra PK a TMZ. Impactul TMZ asupra PK al THC, CBD sau metaboliților acestora nu a fost evaluat în acest studiu.
Puncte forte și limitări ale încercării
Punctele forte ale studiului au fost titrarea individualizată și dozarea personalizată a nabiximolilor și natura randomizată, controlată cu placebo a Părții 2. Fără randomizare și control placebo, interpretarea OS la pacienții tratați cu nabiximols ar fi fost confundată.
Limitarea majoră este că numărul de pacienți înrolați în partea 2 a studiului a fost mic și, cu 21 de pacienți înrolați în nouă locații pentru partea 2, a existat o potențială eterogenitate a practicii și părtinire în selecția pacienților între site-uri. În plus, 12 pacienți au fost repartizați la nabiximols și nouă la placebo în timpul părții 2; acest dezechilibru s-a datorat stratificării randomizării în funcție de locație. Prin urmare, deși studiul a fost randomizat, este posibil să existe un anumit dezechilibru între pacienții din brațele nabiximols și placebo, ceea ce ar putea explica decesul a doi pacienți alocați la placebo în decurs de 40 de zile de la înscriere. De asemenea, nu a existat un calcul de putere prespecificat pentru a determina numărul minim de pacienți necesar pentru o putere statistică adecvată pentru obiectivele de eficacitate. În plus, studiul a folosit un regim de dozare DIT neconvențional. În cele din urmă, instrumentul EORTC pentru a contextualiza datele OS pentru pacienții individuali a fost implementat după inițierea studiului. Prin urmare, aceste date trebuie interpretate cu prudență.
Concluzie
Sprayul cu Nabiximols a părut tolerabil, iar dozarea personalizată a fost fezabilă la această populație de pacienți GBM. Nu au fost identificate noi probleme legate de siguranță și nu au existat dovezi care să sugereze un efect al nabiximolilor asupra PK a TMZ. Diferențele de supraviețuire observate trebuie interpretate cu prudență și justifică explorarea ulterioară într-un studiu controlat randomizat cu putere adecvată.
Referințe
Ostrom, QT, Gittleman, H., Xu, J., Kromer, C., Wolinsky, Y., Kruchko, C. și colab. Raport statistic CBTRUS: tumori cerebrale primare și alte tumori ale sistemului nervos central diagnosticate în Statele Unite în 2009-2013. Neuro Oncol. 18 (Suppl 5), v1–v75 (2016).ArticolGoogle Academic
Stupp, R., Mason, WP, van den Bent, MJ, Weller, M., Fisher, B., Taphoorn, MJ și colab. Radioterapia plus temozolomidă concomitentă și adjuvantă pentru glioblastom. N. Engl. J. Med. 352 , 987–996 (2005).ArticolCASGoogle Academic
Seystahl, K., Wick, W. & Weller, M. Opțiuni terapeutice în glioblastomul recurent – o actualizare. Crit. Rev. Oncol. Hematol. 99 , 389–408 (2016).ArticolGoogle Academic
Carson, KA, Grossman, SA, Fisher, JD & Shaw, EG Factorii de prognostic pentru supraviețuirea la pacienții adulți cu gliom recurent s-au înrolat pe noi abordări ale terapiei tumorilor cerebrale „NABTT” ale consorțiului SNC de faza I și II din studiile clinice. J. Clin. Oncol. 25 , 2601–2606 (2007).ArticolGoogle Academic
Park, JK, Hodges, T., Arko, L., Shen, M., Dello Iacono, D., McNabb, A. et al. Scala pentru a prezice supraviețuirea după intervenția chirurgicală pentru glioblastom multiform recurent. J. Clin. Oncol. 28 , 3838–3843 (2010).ArticolGoogle Academic
Weller, M., van den Bent, M., Hopkins, K., Tonn, JC, Stupp, R., Falini, A. şi colab. Ghidul EANO pentru diagnosticul și tratamentul glioamelor și glioblastomului anaplazic. Lancet Oncol. 15 , e395–e403 (2014).ArticolGoogle Academic
Mun, EJ, Babiker, HM, Weinberg, U., Kirson, ED și Von Hoff, DD Câmpuri de tratare a tumorilor: o a patra modalitate de tratament al cancerului. Clin. Cancer Res . 24 , 266–275 (2018).
Stupp, R., Wong, ET, Kanner, AA, Steinberg, D., Engelhard, H., Heidecke, V. şi colab. NovoTTF-100A versus chimioterapia la alegerea medicului în glioblastomul recurent: un studiu randomizat de fază III al unei modalități noi de tratament. EURO. J. Cancer 48 , 2192–2202 (2012).ArticolGoogle Academic
Stupp, R., Taillibert, S., Kanner, AA, Kesari, S., Steinberg, DM, Toms, SA și colab. Terapia de întreținere cu câmpuri de tratare a tumorii plus temozolomidă vs temozolomidă în monoterapie pentru glioblastom: un studiu clinic randomizat. JAMA 314 , 2535–2543 (2015).ArticolCASGoogle Academic
Tanaka, S., Akimoto, J., Narita, Y., Oka, H. & Tashiro, T. Este valoarea absolută a ARN-ului mesager al genei O(6)-metilguanin-ADN-metiltransferazei un factor de prognostic și prezice aceasta rezultatele tratamentului glioblastomului cu temozolomidă? J. Neurochirurgie. 121 , 818–826 (2014).ArticolCASGoogle Academic
Hegi, ME, Genbrugge, E., Gorlia, T., Stupp, R., Gilbert, MR, Chinot, OL et al. Limită de metilare a promotorului MGMT cu marjă de siguranță pentru selectarea pacienților cu glioblastom în studiile care omit temozolomida. O analiză comună a patru studii clinice. Clin. Cancer Res . 25 , 1809–1816 (2019).ArticolGoogle Academic
Herrlinger, U., Tzaridis, T., Mack, F., Steinbach, JP, Schlegel, U., Sabel, M. şi colab. Terapia combinată cu lomustină-temozolomidă versus terapia standard cu temozolomidă la pacienții cu glioblastom nou diagnosticat cu promotor MGMT metilat (CeTeG/NOA-09): un studiu de fază 3, randomizat, deschis. Lancet 393 , 678–688 (2019).ArticolCASGoogle Academic
Maroon, J. & Bost, J. Revizuirea beneficiilor neurologice ale fitocanabinoizilor. Surg. Neurol. Int. 9 , 91 (2018).ArticolGoogle Academic
Pertwee, RG Neurofarmacologia și potențialul terapeutic al canabinoizilor. Dependent. Biol. 5 , 37–46 (2000).ArticolCASGoogle Academic
Pertwee, RG In Cannabinoids (ed. Di Marzo V.) pp. 32–83 (Kluwer Academic/Plenum Publishers, New York, SUA, 2004).
Mechoulam, R. & Hanus, L. Cannabidiol: o privire de ansamblu asupra unor aspecte chimice și farmacologice. Partea I Chim. Asp. Chim. Fiz. Lipide 121 , 35–43 (2012).ArticolGoogle Academic
Grotenhermen, F. Farmacologia canabinoizilor. Neuro Endocrinol. Lett. 25 , 14–23 (2004).CASPubMedGoogle Academic
Devinsky, O., Cilio, MR, Cross, H., Fernandez-Ruiz, J., French, J., Hill, C. și colab. Canabidiol: farmacologie și potențial rol terapeutic în epilepsie și alte tulburări neuropsihiatrice. Epilepsia 55 , 791–802 (2014).ArticolCASGoogle Academic
Schubart, C., Sommer, IE, Fusar-Poli, P., de Witte, L., Kahn, RS & Boks, MP Cannabidiol ca potențial tratament pentru psihoză. EURO. Neuropsihofarmacol. 24 , 51–64 (2014).ArticolCASGoogle Academic
Espejo-Porras, F., Fernández-Ruiz, J., Pertwee, RG, Mechoulam, R. și García, C. Efectele motorii ale canabidiolului fitocannabinoid non-psihotrop care sunt mediate de receptorii 5-HT1A. Neurofarmacologie 75 , 155–163 (2013).ArticolCASGoogle Academic
Nabissi, M., Morelli, MB, Santoni, M. & Santoni, G. Declanșarea canalului TRPV2 de către canabidiol sensibilizează celulele de glioblastom la agenții chimioterapeutici citotoxici. Carcinogeneza 34 , 48–57 (2013).ArticolCASGoogle Academic
Hassan, S., Eldeeb, K., Millns, PJ, Bennett, AJ, Alexander, SP și Kendall, DA Cannabidiolul îmbunătățește fagocitoza microglială prin activarea canalului potențial al receptorului tranzitoriu (TRP). Br. J. Pharmacol. 171 , 2426–2439 (2014).ArticolCASGoogle Academic
Brown, KJ, Laun, AS & Song, ZH Cannabidiol, un nou agonist invers pentru GPR12. Biochim. Biophys. Res. comun. 493 , 451–454 (2017).ArticolCASGoogle Academic
Kaplan, JS, Stella, N., Catterall, WA & Westenbroek, RE Cannabidiolul atenuează crizele și deficitele sociale într-un model de șoarece al sindromului Dravet. Proc. Natl Acad. Sci. SUA 114 , 11229–11234 (2017).ArticolCASGoogle Academic
Laun, AS & Song, ZH GPR3 și GPR6, ținte moleculare noi pentru canabidiol. Biochim. Biophys. Res. comun. 490 , 17–21 (2017).ArticolCASGoogle Academic
Pertwee, RG Diversitatea farmacologică a receptorilor CB 1 și CB 2 a trei canabinoizi din plante: Δ9-tetrahidrocannabinol, canabidiol și Δ9 – tetrahidrocannabivarin. Br. J. Pharmacol. 153 , 199–215 (2008).ArticolCASGoogle Academic
Lu, HC & Mackie, K. O introducere în sistemul canabinoid endogen. Biol. Psihiatrie 79 , 516–525 (2016).ArticolCASGoogle Academic
Ellert-Miklaszewska, A., Ciechomska, I. & Kaminsk, B. Semnalizarea canabinoidelor în celulele gliom. Adv. Exp. Med. Biol. 986 , 209–220 (2013).ArticolCASGoogle Academic
Rocha, FC, Dos Santos Júnior, JG, Stefano, SC & da Silveira, DX Revizuirea sistematică a literaturii privind studiile clinice și experimentale privind efectele antitumorale ale canabinoizilor în gliom. J. Neurooncol 116 , 11–24 (2014).ArticolCASGoogle Academic
Dimitru, CA, Sandalcioglu, IE & Karsak, M. Cannabinoids in glioblastom therapy: new applications for old drugs. Față. Mol. Neurosci. 11 , 159 (2018).ArticolGoogle Academic
Torres, S., Lorente, M., Rodríguez-Fornés, F., Hernández-Tiedra, S., Salazar, M., García-Taboada, E. et al. O terapie preclinică combinată cu canabinoizi și temozolomidă împotriva gliomului. Mol. Cancer Ther. 10 , 90–103 (2011).ArticolCASGoogle Academic
Guzmán, M., Duarte, MJ, Blázquez, C., Ravina, J., Rosa, MC, Galve-Roperh, I. et al. Un studiu clinic pilot al Delta9-tetrahidrocannabinol la pacienții cu glioblastom multiform recurent. Br. J. Cancer 95 , 197–203 (2006).ArticolGoogle Academic
Louis, DN, Ohgaki, H., Wiestler, OD, Cavenee, WK, Burger, PC, Jouvet, A. și colab. Clasificarea OMS din 2007 a tumorilor sistemului nervos central. Acta neuropathol. 114 , 97–109 (2007).ArticolGoogle Academic
Lichtman, AH, Lux, EA, McQuade, R., Rossetti, S., Sanchez, R., Sun, W. şi colab. Rezultatele unui studiu dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo, privind spray-ul buco-mucoasa nabiximols ca terapie adjuvantă la pacienții cu cancer avansat cu durere cronică necontrolată. J. Gestionarea simptomelor durerii. 55 , 179–188 (2018).ArticolGoogle Academic
Fallon, MT, Lux, AE, McQuade, R., McQuade, R., Rossetti, S., Sanchez, R. și colab. Spray oromucoasa Sativex ca terapie adjuvantă la pacienții cu cancer avansat cu durere cronică neatenuată de terapia optimizată cu opioide: două studii de fază 3 dublu-orb, randomizate, controlate cu placebo. Br. J. Pain 11 , 119–133 (2017).ArticolGoogle Academic
Ballman, KV, Buckner, JC, Brown, PD, Giannini, C., Flynn, PJ, LaPlant, BR și colab. Relația dintre supraviețuirea fără progresie la șase luni și punctele finale de supraviețuire globală la 12 luni pentru studiile de fază II la pacienții cu glioblastom multiform. Neuro Oncol. 9 , 29–38 (2007).ArticolCASGoogle Academic
Stupp, R., Brada, M., van den Bent, MJ, Tonn, JC & Pentheroudakis, G., Grupul de lucru privind ghidurile ESMO. Gliom de grad înalt: Ghid de practică clinică ESMO pentru diagnostic, tratament și urmărire. Ann. Oncol. 25 (Suppl 3), iii93–iii101 (2014).ArticolGoogle Academic
Norden, AD, Lesser, GL, Drappatz, J., Ligon, KL, Hammond, SN, Lee, EQ și colab. Studiu de fază 2 al temozolomidei cu doză intensă în glioblastomul recurent. Neuro Oncol. 15 , 930–935 (2013).ArticolCASGoogle Academic
Stupp, R., Taillibert, S., Kanner, A., Read, W., Steinberg, D., Lhermitte, B. și colab. Efectul câmpurilor de tratare a tumorilor plus temozolomidă de întreținere vs temozolomidă de întreținere în monoterapie asupra supraviețuirii la pacienții cu glioblastom: un studiu clinic randomizat. JAMA 318 , 2306–2316 (2017).ArticolCASGoogle Academic
Suntem datori pacienților care au luat parte la studiu, precum și personalului de la locurile de cercetare clinică. Mulțumim doctorului Marcel Kamp pentru contribuția sa la revizuirea acestui manuscris. Cercetarea a fost susținută de infrastructura Institutului Național de Cercetare în Sănătate (NIHR) din Leeds. Opiniile exprimate sunt ale autorului (autorilor) și nu neapărat ale NHS, NIHR sau Departamentul de Sănătate.
Grupul de studiu GWCA1208
Catherine McBain 6 , Brian Haylock 7 , Paul Mulholland 8 , Christopher Herbert 9 , Allan James 10 , Mohan Hingorani 11 , Joerg Berrouschot 12 , Rainer Fietkau 13 , Jens Panse 14
Informatia autorului
Autori și afilieri
Institutul de Cercetare Medicală Leeds de la St James’s, Universitatea din Leeds, Leeds, Marea BritanieChris Twelves, Maria Jove și Susan C. Short
Departamentul de Oncologie, Leeds Teaching Hospitals NHS Trust, St James’s University Hospital, Leeds, Marea BritanieChris Twelves & Susan C. Short
Departamentul de Neurochirurgie, Universitatea Heinrich-Heine, Dusseldorf, GermaniaMichael Sabel
GW Research Ltd., Sovereign House, Vision Park, Chivers Way, Histon, Cambridge, Marea BritanieDaniel Checketts, Sharon Miller și Bola Tayo
Guy’s and St Thomas Hospitals Cancer Centre, Guys Hospital, Great Maze Pond, Londra, Marea BritanieLucy Brazilia
Departamentul de Oncologie Clinică, The Christie NHS Foundation Trust, Manchester, Marea BritanieCatherine McBain
The Clatterbridge Cancer Center NHS Foundation Trust, Bebington, Wirral, Marea BritanieBrian Haylock
Spitalul University College, Londra, Marea BritaniePaul Mulholland
Spitalele universitare Bristol NHS Foundation Trust, Bristol, Marea BritanieChristopher Herbert
Cancer Research UK CTU, Beatson West of Scotland Cancer Centre, Glasgow, Marea BritanieAllan James
Hull și East Yorkshire NHS Trust, Spitalul Castle Hill, Cottingham, Marea BritanieMohan Hingorani
Departamentul de Neurologie, Klinikum Altenburger Land GmbH, Altenburg, GermaniaJoerg Berrouschot
Clinica de Hematologie și Oncologie, Universitätsklinikum Aachen, Aachen, GermaniaJens Panse
Consorții
în numele grupului de studiu GWCA1208
Catherine McBain
, Brian Haylock
, Paul Mulholland
, Christopher Herbert
, Allan James
, Mohan Hingorani
, Joerg Berrouschot
, Rainer Fietkau
și Jens Panse
Contribuții
Implicat în analiză, interpretarea datelor studiului, a contribuit la scrierea și revizuirea manuscrisului: SM, BT, DCDC a fost responsabil pentru analiza statistică. Implicat în achiziționarea datelor din studiu, interpretarea datelor din studiu și a contribuit la scrierea și revizuirea manuscrisului: SS, MS, MJ, LB și CT
Acest studiu a fost realizat în conformitate cu ghidurile de bune practici clinice ale Consiliului Internațional pentru Armonizare și principiile etice care își au originea în Declarația de la Helsinki. Protocolul de cercetare a fost aprobat de Consiliul de revizuire instituțional relevant sau de Comitetul de etică independent de la fiecare locație, inclusiv: Comitetul NRES Yorkshire și The Humber—Leeds East. Comitetul de etică al Asociației Medicale de Stat din Turingia în consultare cu: Comitetul de etică al lui Friedrich-Alexander de la Universitatea din Erlangen-Nürnberg. Comitetul de etică al Facultății de Medicină a Universității din Duesseldorf. Comisia de etică a Facultății de Medicină din cadrul Colegiului Tehnic Rheinisch-Westfälischen, Aachen. Toți pacienții au furnizat consimțământul informat în scris.
Disponibilitatea datelor
Protocolul de studiu este înregistrat pe site-ul web ClinicalTrials.gov (Partea 1: NCT01812603; Partea 2: NCT01812616). Materialele suplimentare conțin informații suplimentare despre site-ul individual și regulile de oprire ale pacientului, echipa de evaluare a siguranței, analiza farmacocinetică, metode statistice, randomizare, pacienți excluși din analiza farmacocinetică și scanări cu imagistica prin rezonanță magnetică. Caracteristicile demografice și de referință sunt rezumate în Tabelul suplimentar 1 . Toxicitățile maxime ale evenimentelor adverse apărute la tratament pentru pacienții care au prezentat un eveniment advers de grad 2 sau mai mare sunt rezumate în Tabelul suplimentar 2 . Supraviețuirea globală estimată de EORTC vs. reală pentru elementul randomizat al studiului este rezumată în Tabelul suplimentar 3 . Supraviețuirea globală estimată de EORTC versus supraviețuirea globală reală pentru elementul deschis al studiului este rezumată în Tabelul suplimentar 4 . Parametrii farmacocinetici pentru temozolomidă și 4-amino-5-imidazol-carboxamidă din elementul deschis al studiului sunt rezumați în Tabelul suplimentar 5 . Parametrii farmacocinetici pentru temozolomidă și 4-amino-5-imidazol-carboxamidă din elementul randomizat al studiului sunt rezumați în Tabelul suplimentar 6 . Schema de încercare este furnizată în Fig. 1 suplimentară .
Interese concurente
DC, SM și BT sunt angajați de și dețin opțiuni pe acțiuni la GW. CT, MS, MJ, LB și SS nu au conflicte de interese de declarat.
Informații de finanțare
Studiul a fost sponsorizat de GW Research Ltd (GW). Sprijin pentru redactarea medicală a fost oferit autorilor de către Lesley Taylor, PhD, de la Alchemy Medical Writing Ltd. și finanțat de Greenwich Biosciences, Inc. GW a oferit finanțare programului de burse clinice a Spitalului Leeds, care a susținut bursa MJs. Societatea Spaniolă de Oncologie Medicală a acordat un grant personal lui MJ
Informații suplimentare
Nota editorului Springer Nature rămâne neutră în ceea ce privește revendicările jurisdicționale în hărțile publicate și afilierile instituționale.
Acces deschis Acest articol este licențiat în baza unei licențe internaționale Creative Commons Attribution 4.0, care permite utilizarea, partajarea, adaptarea, distribuirea și reproducerea în orice mediu sau format, atâta timp cât acordați un credit corespunzător autorilor originali și sursei, furnizați un link către licența Creative Commons și indicați dacă s-au făcut modificări. Imaginile sau alte materiale ale terților din acest articol sunt incluse în licența Creative Commons a articolului, cu excepția cazului în care se indică altfel într-o linie de credit a materialului. Dacă materialul nu este inclus în licența Creative Commons a articolului și utilizarea dorită nu este permisă de reglementările legale sau depășește utilizarea permisă, va trebui să obțineți permisiunea direct de la deținătorul drepturilor de autor. Pentru a vedea o copie a acestei licențe, vizitați http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ .
Twelves, C., Sabel, M., Checketts, D. et al. Un studiu randomizat de fază 1b, controlat cu placebo, cu spray oromucozic canabinoid nabiximol cu temozolomidă la pacienții cu glioblastom recurent. Br J Cancer 124 , 1379–1387 (2021). https://doi.org/10.1038/s41416-021-01259-3
Glioblastomul este cea mai agresivă tumoră malignă în general și rămâne un neoplasm incurabil cu o supraviețuire medie de 15 luni. Din 2005, tratamentul standard de aur pentru glioblastom a rămas neschimbat și este un obiectiv comun al comunității științifice să lucreze pentru un prognostic mai bun și o supraviețuire îmbunătățită pentru pacienții cu glioblastom. Aici, raportăm un caz de glioblastom multiform la un pacient cu prognostic prost care, după îndepărtarea parțială a neoplasmului, a refuzat terapia convențională constând într-o combinație de radioterapie și chimioterapie pe bază de temozolomidă din cauza reacțiilor adverse grave personale. Pacienta a început o cale terapeutică neconvențională prin alternarea perioadelor de oxigen-ozonoterapie cu administrarea concomitentă de produse medicinale legale de canabis (Bedrocan și Bedrolite) și melatonină. Această abordare a dus la o remisiune completă și durabilă a bolii și o supraviețuire îndelungată. Într-adevăr, pacientul este încă în viață. Rezultatul excepțional obținut aici ne încurajează să împărtășim și să investigăm cu atenție acest tratament neconvențional ca o posibilă direcție viitoare în managementul glioblastomului.Cuvinte cheie:
1. Introducere
Glioblastomul (GBM) este cea mai agresivă tumoare malignă în general și este considerat un gliom de gradul IV, conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) [ 1 ]. GMB a reprezentat 14,5% din toate tumorile cerebrale primare și alte tumori ale sistemului nervos central (SNC), 48,6% din tumorile cerebrale maligne primare și 57,3% din toate glioamele [ 2 ]. Până în prezent, GBM rămâne o tumoare incurabilă cu o supraviețuire medie de 15 luni [ 3 ]. Rata actuală de supraviețuire la 1 an este de 42,8%, în timp ce rata de supraviețuire la 5 ani este de 7,2% [ 2 ].Tratamentul standard de îngrijire pentru pacienții cu GBM nou diagnosticați constă în rezecție chirurgicală urmată de radioterapie (RT) și chimioterapie concomitentă [ 4 ]. Chimioterapia de elecție este temozolomida (TMZ), un agent de alchilare nespecific [ 5 , 6 ]. TMZ este un promedicament care suferă o conversie chimică rapidă în monometil triazenoimidazol carboxamidă activă (MTIC) la pH fiziologic. MTIC determină metilarea la pozițiile O-6 și N-7 ale guaninei și poziția N-3 a adeninei, inducând deteriorarea ADN-ului în celulele tumorale [ 7 ]. Includerea chimioterapiei TMZ în ghidurile de tratament sa bazat pe un studiu clinic de fază III realizat de Organizația Europeană pentru Cercetare și Tratamentul Cancerului (EORTC) și Grupul de Studii Clinice a Institutului Național al Cancerului din Canada (NCIC) [ 4 ]. În studiile EORTC-NCIC, pacienții au fost randomizați pentru a primi RT standard (60 Gy în 30 de fracții timp de 6 săptămâni), cu sau fără chimioterapie concomitentă, care a constat în TMZ oral la o doză zilnică de 75 mg/m 2 administrată 7 zile pe saptamana pe toata durata radioterapiei. După o pauză de 4 săptămâni, TMZ adjuvant (150–200 mg/m 2 ) a fost administrat timp de 5 zile la fiecare 28 de zile până la maximum șase cicluri de monoterapie [ 8 ]. Studiul a arătat că adăugarea de TMZ concomitent și adjuvant la radioterapia postoperatorie standard a îmbunătățit supraviețuirea mediană și supraviețuirea la 2 ani, comparativ cu radioterapia postoperatorie în monoterapie [ 9 , 10 ]. Mai multe medicamente, cum ar fi bevacizumab sau noi ținte terapeutice, cum ar fi poli (ADP-riboză), polimeraza (PARP), receptorul factorului de creștere epidermic (EGFR), ataxia telangiectaziei mutante (ATM), ataxia telangiectazia și proteina asociată rad3 (ATR), și punctul de control imunitar, au fost studiate de-a lungul deceniilor [ 11 , 12 ]. Un număr de studii clinice sunt în desfășurare pentru a evalua inhibitorii punctelor de control imun ca un posibil tratament pentru GMB [ 13 , 14 ]. Cu toate acestea, până acum nu s-a găsit niciun beneficiu clinic real. În rezumat, tratamentul GBM standard de aur a rămas același din 2005. Prin urmare, sunt necesare evoluții dacă dorim să sperăm că viitoarele terapii combinate noi vor oferi o îmbunătățire a supraviețuirii atât de necesară.Efectele canabinoizilor în împiedicarea progresiei tumorii au fost investigate profund la niveluri preclinice in vitro și in vivo, iar două studii clinice susțin în continuare efectele potențiale ale fitocanabinoizilor în GBM [ 15 , 16 , 17 , 18 ].Terapia cu O 2 O 3 este utilizată pe scară largă ca opțiune terapeutică adjuvantă în mai multe afecțiuni patologice caracterizate prin procese inflamatorii cronice și supraactivare imună [ 19 ]. Mai multe studii au subliniat caracteristicile medicale relevante ale terapiei cu O 2 O 3 [ 19 , 20 ]; eficacitatea sa ar putea fi legată de modularea moderată a stresului oxidativ produsă de interacțiunea ozonului cu componentele biologice. În plus, ozonul, prin precondiționarea oxidativă, apără țesuturile de daune legate de speciile reactive de oxigen (ROS), susținând echilibrul antioxidant-prooxidant și păstrarea concomitentă a stării celulelor redox [ 21 ].Melatonina (MLT), sau N-acetil-5-metoxitriptamina, are și efecte antioxidante. Este o indoleamină care este sintetizată și secretată de glanda pineală [ 22 ] și este implicată în reglarea ritmurilor biologice și a funcțiilor endocrine. Rolul potențial al MLT în tratamentul tumorii a fost investigat prin diferite studii [ 23 , 24 , 25 , 26 ], așa că a fost inclus în această terapie neconvențională.În GBM, niciun studiu anterior nu a examinat relația dintre MLT și canabinoizi în combinație cu terapia cu O 2 O 3 . Dovezile preclinice privind eficacitatea tratamentului cu CBD și O 2 O 3 au fost raportate în celulele canceroase pancreatice umane [ 27 ]. Mai mult, un studiu anterior a analizat utilizarea terapiei cu ozon în îmbunătățirea acțiunii chimioterapiei și în reducerea efectelor secundare [ 28 ].Aici, raportăm cazul unui pacient GBM cu prognostic prost care a refuzat chimioradioterapie adjuvantă convențională, după rezecție chirurgicală parțială, din cauza reacțiilor adverse grave personale. Pacientul începe un tratament neobișnuit care implică terapia cu O 2 O 3 , canabis medicinal legal și MLT.
2. Raport de caz
În august 2016, în secția de urgențe, o femeie de 36 de ani, după 15 zile de cefalee și lipsă de răspuns la medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), a fost supusă unei tomografii computerizate (CT scan). Scanarea CT a creierului, efectuată cu substanță de contrast, a evidențiat, în zona fronto-parietală stângă, două formațiuni voluminoase și focalități neomogene contigue de 52 × 41 mm și respectiv 40 × 20 mm, caracterizate prin impregnare periferică neregulată și necroză contextuală. –zone colivative, cu hipodensitate digitiformă perilezională înconjurătoare, compresie a ventriculului lateral și deplasare contralaterală a structurilor liniei mediane (1 cm) (
Figura 1. Tomografia computerizată (CT) cu substanță de contrast efectuată la diagnosticul inițial (21 august 2016) a evidențiat, în zona fronto-parietală stângă, două formațiuni voluminoase și focalități neomogene contigue de 52 × 41 mm și, respectiv, 40 × 20 mm. , caracterizată prin impregnare periferică neregulată și zone necrotic-colicuative contextuale, cu hipodensitate digitiformă perilezională înconjurătoare, compresie a ventriculului lateral și deplasare contralaterală a structurilor liniei mediane (1 cm).La 24 august 2016, a fost efectuată îndepărtarea parțială a neoplasmului multicentric frontal stâng. Neoplasmul glial a constat dintr-o populație de elemente celulare eterogene din punct de vedere morfologic, foarte proliferante, cu indice de marcare MIB-1 de 70%, O-6-metilguanin-ADN metiltransferaza (MGMT) metilată și izocitrat dehidrogenază (NADP(+)) 1 (IDH). -1) tip sălbatic. La examenul histologic pacientul a fost diagnosticat cu GMB și a avut un prognostic nefavorabil.Scanarea CT a encefalului/craniului cu substanță de contrast efectuată postoperator la 12 octombrie 2016 a arătat o colecție asemănătoare lichiorului aparent redusă cu impregnarea peretelui asociată. Posterior de cavitatea chirurgicală, există un nodul solid hiperdens de aproximativ 2 cm caracterizat prin impregnare care sporește contrastul ( Figura 2 ).
Figura 2. 12 octombrie 2016, examen instrumental după îndepărtarea parțială a neoplasmului multicentric frontal stâng. Imaginile de scanare CT cu mediu de contrast au arătat o colecție asemănătoare lichiorului aparent redusă cu impregnarea peretelui asociată. Posterior de cavitatea chirurgicală, există un nodul solid hiperdens de aproximativ 2 cm caracterizat prin impregnare care sporește contrastul.Din octombrie până în noiembrie 2016, pacienta a fost supusă la radioterapie cerebrală la nivel fronto-parietal stâng (59,4 Gy livrate în 33 de fracțiuni zilnice de 1,8 Gy fiecare) și chimioterapie cu TMZ în doza de 120 mg zilnic timp de 5 zile. După primul ciclu de chimioterapie, pacienta a refuzat alte tratamente cu TMZ din cauza trombocitopeniei și a reacțiilor adverse marcate personale.În noiembrie 2016, pacientul a început o terapie integrată constând din terapie cu oxigen-ozon (O 2 O 3 ), MLT și canabis medicinal.
Terapia cu O 2 O 3 a constat în administrarea rectală a unui volum de 2,5 mL/kg de O 2 O 3 (97% oxigen, 3% ozon), la o concentrație de 80 µg/mL, pentru 2 administrări zilnice (interval de șase ore) timp de 4 zile consecutive pe săptămână pentru prima lună. În ziua 5 a fost efectuată o hemoleucogramă de control, iar la sfârșitul lunii, o biochimie completă. Pentru următoarele 2 luni, tratamentul a presupus o administrare zilnică timp de 4 zile consecutive pe săptămână. La sfârşitul primelor 3 luni de terapie cu O 2 O 3 , pacienta a întrerupt tratamentul timp de 3 luni. Terapia a fost apoi reluată și menținută până astăzi, reducând ședințele săptămânale de la patru la două, și alternând între 3 luni de tratament și 3 luni de pauză.
MLT a fost inițial administrat per os la o doză de 100 mg o dată pe zi și apoi crescut cu 100 mg la fiecare 4 zile, până la maximum 2 g.
În ceea ce privește canabisul medicinal, pacientul și-a asumat o doză inițială de 50 mg Bedrolit/4 ori pe zi (CBD 9% și Δ9-THC 0,4%) și 100 mg Bedrocan/4 ori pe zi (Δ9-THC 22% și CBD < 1,0% ). Aceasta a crescut apoi în primii 2 ani la 1-5 g pe zi pentru ambele.
Din 2019, tratamentul cu Bedrolite a fost modificat la 100 mg/4 ori pe zi în timpul fazei de pauză O 2 O 3 și 50 mg/4 ori pe zi în timpul terapiei cu O 2 O 3 .Pe parcursul urmăririi au fost efectuate vizite trimestriale, controale clinico-instrumentale și analize lunare de sânge și biochimie. La sfârșitul primului ciclu de terapie cu O 2 O 3 (9 februarie 2017), masa tumorală reziduală de 2 cm care a fost prezentă cu 3 luni înainte nu mai era vizibilă pe imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a creierului ( Figura 3 ) și masa tumorală stabil-negativă a fost confirmată cu RMN pe 11 octombrie 2022 ( Figura 4 ).
Figura 3. ( a , c ) 12 octombrie 2016, imagine de scanare CT cu mediu de contrast. Posterior de cavitatea chirurgicală este prezent un nodul solid hiperdens de aproximativ 2 cm ( b ) 9 februarie 2017, secvență RMN T1 cu substanță de contrast. După primul ciclu de terapie cu O 2 O 3 , masa tumorală reziduală de 2 cm care era prezentă cu 3 luni înainte nu a mai fost vizibilă ( d ) 9 februarie 2017, secvență de imagini RMN în recuperarea inversă atenuată cu fluide (FLAIR).
Figura 4. 11 octombrie 2022, examen instrumental, tablou negativ stabil. ( a , b , f ) Imagini RMN, secvență T1 cu mediu de contrast. ( c – e ) Imagini RMN, secvență în FLAIR. Tabloul morfologic a rămas staționar – hiperintensitatea T2 din jurul cavității malacice frontale stângi cunoscute s-a extins până la genunchi și rădăcina dreaptă a corpului calos și în centrul semioval stâng și a fost fără efect de masă și nemodificată în fazele contrastografice. Non-focalitatea noului debut la nivelurile rămase. În spongioza osului frontal stâng în regiunea mediană și pe profilul operculului, există două zone de semnal alterat cu impregnare contrastografică, ambele staționare. Structurile mediane sunt pe o axă. Cavitățile ventriculare și spațiile subarahnoidiene se suprapun ca mărime și morfologie.RMN-urile au fost efectuate în perioadele ulterioare (12 iulie 2021 și 11 octombrie 2022), confirmând faptul că tabloul morfologic a rămas stabil și că pacientul a fost considerat vindecat ( Figura 5 ).
Figura 5. ( a ) 21 august 2016, imagine CT cu substanță de contrast înainte de operație. ( b ) 12 octombrie 2016, imagine CT cu mediu de contrast după îndepărtarea parțială a neoplasmului multicentric frontal stâng. ( c ) 9 februarie 2017, imagine RMN, secvență T1 cu substanță de contrast după primul ciclu de terapie cu oxigen-ozon. ( d ) 12 iulie 2021, secvență de imagini RMN în FLAIR. ( e ) 24 februarie 2022, secvență de imagini RMN în FLAIR. ( f ) 11 octombrie 2022, secvență de imagini RMN în FLAIR. După un total de 5 ani de la intervenția chirurgicală de rezecție parțială, tabloul morfologic a rămas stabil, iar pacientul a fost considerat vindecat.
3. Discuție
Raportăm cazul unui pacient cu GBM care, după excizia parțială a neoplasmului și radioterapie, a refuzat chimioterapia convențională din cauza reacțiilor adverse personale intolerabile. Pacientul a început o terapie de susținere care a inclus terapia cu O 2 O 3 , MLT și canabis medicinal.După primul raport privind activitatea antineoplazică a canabinoizilor din 1975 [ 15 ], mai multe investigații asupra fitocanabinoizilor au descoperit o serie de descoperiri interesante despre mecanismele lor de acțiune, căile implicate în efectele lor și siguranța și tolerabilitatea lor. Fitocanabinoizii sunt un grup de compuși bioactivi derivați din planta Cannabis sativa , inclusiv Δ9-tetrahidrocannabinol (Δ9-THC) și canabidiol (CBD) [ 29 , 30 ]. Canabinoizii interacționează cu receptorul canabinoid 1 (CB1) și receptorul canabinoid 2 (CB2), acționând ca agonişti sau agonişti inversi [ 29 ]. Canabinoizii pot viza, de asemenea, alți receptori, inclusiv receptorii cuplați cu proteine G (GPCR), GPR12, GPR18, GPR35, GPR55, GPR119, receptorii opioizi și serotoninei și canalele potențiale ale receptorilor tranzitori (TRPV1, TRPV2, TRPA1 etc.) [31 , 32 , 33 ]. Analiza liniilor celulare GBM, a celulelor tumorale primare ex vivo și a biopsiilor de țesut GBM au arătat că tumorile GBM exprimă atât receptorii canabinoizi CB1, cât și CB2, cu tumori de grad înalt care exprimă niveluri ridicate de CB2. Această expresie dereglată a receptorilor de canabinoizi din GBM a condus la ipoteza că fitocanabinoizii prezenți în canabisul medicinal pot fi eficienți pentru abordări terapeutice [ 34 , 35 ]. Pe această bază, mai multe studii in vitro și in vivo au investigat diferiți fitocanabinoizi pentru activitatea antitumorală în gliom [ 31 ]. Un studiu clinic de fază I (partea 1 și partea 2) a analizat siguranța și tolerabilitatea nabiximolilor, un spray bucal pe bază de canabinoizi, administrat în combinație cu TMZ cu doză intensă (DIT) la pacienții cu GBM recurent, precum și progresia pacienților. -supraviețuire liberă la 6 luni și supraviețuire globală (SG) la 1 an. Studiul a arătat o eficacitate crescută la pacienții cu nabiximols adjuvant (supraviețuirea la 1 an a fost de 83% și respectiv 44% pentru pacienții tratați cu nabiximols și, respectiv, placebo), în ciuda limitării dimensiunii mici a eșantionului [ 16 ]. Mai mult, un studiu clinic randomizat de fază II a evaluat tolerabilitatea a două rapoarte diferite de canabis medicinal la pacienții cu glioame de grad înalt, arătând că administrarea sa este sigură, bine tolerată și capabilă să ofere ameliorarea simptomatică pacienților [17] . Mai mult decât atât, din cauza unei revizuiri sistematice a literaturii privind studiile clinice și experimentale privind efectele antitumorale ale canabinoizilor, Velasco și colegii săi au susținut că canabinoizii afectează progresia tumorii la diferite niveluri. Inhibarea creșterii tumorii derivă din diferite mecanisme constând în inducerea morții celulelor canceroase prin apoptoză, inhibarea proliferării celulelor canceroase, afectarea angiogenezei tumorale și blocarea invaziei și metastazelor [ 35 ].Alături de canabinoizi, MLT a fost folosit în această terapie. Stimulează producția de citokine, în special interleukine IL-2, IL-6, IL-12 și crește răspunsurile imune T helper [ 22 ]. Mai mult, MLT are funcții retiniene și acțiuni antioxidante care contribuie la efectele sale de îmbunătățire a imunității, reducând indirect formarea de oxid nitric și facilitând scăderea răspunsului inflamator [ 22 , 23 ]. O meta-analiză efectuată în ultimii ani care evaluează 5057 de articole a evidențiat modul în care MLT exercită o influență pozitivă în strategiile terapeutice tumorale, prezentând îmbunătățiri ale remisiunii tumorii și ratei OS și o reducere a efectelor secundare induse de chimioterapie, arătând un efect semnificativ în prevenirea, tratarea și întârzierea dezvoltării tumorii [ 24 ]. În mod similar, munca lui Fernandez și a colegilor au arătat că nivelurile reduse de MLT sunt asociate cu un risc crescut de cancer, sugerând acțiunea oncostatică a acestui hormon [ 25 ]. Cu toate acestea, o revizuire sistematică și o meta-analiză au evidențiat că MLT nu a îmbunătățit calitatea vieții, calitatea somnului, oboseala, durerea sau severitatea stomatitei în rândul pacienților cu cancer [ 36 ].Trebuie luat în considerare faptul că diferitele metode de administrare, durate și tipuri de cancer au fost principalele surse de eterogenitate în efectele MLT și, cu siguranță, sunt necesare studii clinice suplimentare.În ceea ce privește terapia cu O 2 O3 în cancer, nu sunt disponibile date despre pacienții cu cancer. Un studiu anterior a revizuit utilizarea sa în îmbunătățirea acțiunii chimioterapiei și în reducerea efectelor secundare [ 19 , 20 ] și efectul său potențial în reducerea durerii în bolile cronice [28 , 37 ].
4. Concluzii
Studiile preclinice și clinice anterioare au investigat combinația de THC și CBD asociată cu TMZ în GBM [ 15 , 16 , 17 ]. În cazul raportat în această lucrare, nu a fost posibilă evaluarea asocierii cu TMZ deoarece pacienta a refuzat această terapie din cauza efectelor secundare marcate personale.Utilizarea terapiei cu O 2 O 3 cu administrarea concomitentă de produse legale de canabis medicinal și MLT a contribuit la recuperarea completă a pacientului, dar până în prezent, literatura științifică disponibilă este încă insuficientă pentru a confirma ipoteza noastră, mai ales având în vedere că majoritatea studiilor clinice au fost efectuate. asupra substanțelor individuale și nu asupra terapiei în ansamblu. Sunt cu siguranță necesare studii clinice suplimentare pentru a verifica mai bine dacă această terapie neconvențională poate fi considerată un tratament valid de susținere pentru GBM și alte tumori.Este important de menționat că pacientul a rămas fără progresia bolii în timpul terapiei și nu a dezvoltat efecte secundare în timpul tratamentelor.
Contribuții ale autorului
Conceptualizare, ML și MN; metodologie, AF (Alessandro Fanelli), AF (Andrea Frassineti), GP și ML; validare, GP și AF (Alessandro Fanelli); analiza formală, MA, CA, LZ și MBM; investigatie, ML, AF (Alessandro Fanelli), GP si AF (Andrea Frassineti); resurse, ML, AF (Alessandro Fanelli) și GP; curatarea datelor, MA, CA, LZ, MBM și MN; redactare—pregătirea proiectului original, MA, CA, LZ, MBM și MN; scriere – revizuire și editare, CA, LZ, MBM și MN; vizualizare, AF (Alessandro Fanelli), GP, AF (Andrea Frassineti) si ML; supraveghere, ML și MN; administrarea proiectelor, ML și AF (Alessandro Fanelli); achiziție de finanțare, ML Toți autorii au citit și au fost de acord cu versiunea publicată a manuscrisului.
Finanțarea
Această cercetare nu a primit finanțare externă.
Declarația Comisiei de revizuire instituțională
Acest studiu a fost realizat în conformitate cu Declarația de la Helsinki și a fost stabilit de Consiliul de revizuire instituțional al Fondazione Maria Guarino Amor ETS pentru a îndeplini criteriile de renunțare din cauza naturii retrospective, neintervenționale a studiului și a lipsei de informații de identificare sau informații de sănătate protejate.
Declarație de consimțământ informat
Consimțământul informat a fost obținut de la subiectul implicat în studiu.
Declarație de disponibilitate a datelor
Datele prezentate în acest studiu sunt disponibile la cererea autorului corespunzător. Datele nu sunt disponibile public, deoarece conțin informații care ar putea compromite confidențialitatea pacientului subiect al acestui raport de caz.
Mulțumiri
Către Fundația „Maria Guarino”-Asociația Amor No Profit.
Conflicte de interes
Autorii nu declară niciun conflict de interese.
Referințe
Louis, DN; Perry, A.; Wesseling, P.; Brat, DJ; Cree, IA; Figarella-Branger, D.; Hawkins, C.; Ng, HK; Pfister, SM; Rei-fenberger, G.; et al. Clasificarea OMS din 2021 a tumorilor sistemului nervos central: un rezumat. Neuro Oncol. 2021 , 23 , 1231–1251. [ Google Scholar ] [ CrossRef ]
Ostrom, QT; Patil, N.; Cioffi, G.; Waite, K.; Kruchko, C.; Barnholtz-Sloan, JS Raport statistic CBTRUS: tumori primare ale creierului și al altor tumori ale sistemului nervos central diagnosticate în Statele Unite în 2013–2017. Neuro Oncol. 2020 , 22 , iv1–iv96. [ Google Scholar ] [ CrossRef ]
Koshy, M.; Villano, JL; Dolecek, TA; Howard, A.; Mahmood, U.; Chmura, SJ; Weichselbaum, RR; McCarthy, BJ Tendințele de supraviețuire îmbunătățite pentru glioblastom utilizând registrele SEER 17 bazate pe populație. J. Neurooncol. 2012 , 107 , 207–212. [ Google Scholar ] [ CrossRef ] [ PubMed ]
Stupp, R.; Mason, WP; Van den Bent, MJ; Weller, M.; Fisher, B.; Taphoorn, MJB; Belanger, K.; Brandes, AA; Marosi, C.; Bogdahn, U.; et al. Radioterapia plus Temozolomidă concomitentă și adjuvantă pentru glioblastom. N. Engl. J. Med. 2005 , 352 , 987–996. [ Google Scholar ] [ CrossRef ]
Nwagwu, CD; Adamson, DC Ne putem baza pe farmacoterapie sintetică pentru tratamentul glioblastomului? Opinia expertului. Pharmacother. 2021 , 22 , 1983–1994. [ Google Scholar ] [ CrossRef ]
McAleavey, PG; Walls, GM; Chalmers, AJ Combinații de radioterapie-medicamente în tratamentul glioblastomului: o scurtă trecere în revistă. CNS Oncol. 2022 , 11 , CNS86. [ Google Scholar ] [ CrossRef ] [ PubMed ]
Stupp, R.; Hegi, EU; Mason, WP; Van den Bent, MJ; Taphoorn, MJB; Janzer, RC; Ludwin, SK; Allgeier, A.; Fisher, B.; Belanger, K.; et al. Efectele radioterapiei cu temozolomidă concomitentă și adjuvantă comparativ cu radioterapia în monoterapie asupra supraviețuirii în glioblastom într-un studiu randomizat de fază III: analiza pe 5 ani a studiului EORTC-NCIC. Lancet Oncol. 2009 , 10 , 459–466. [ Google Scholar ] [ CrossRef ]
Lakomy, R.; Kazda, T.; Selingerova, I.; Poprach, A.; Pospisil, P.; Belanova, R.; Fadrus, P.; Vybihal, V.; Smrcka, M.; Jancalek, R.; et al. Dovezi din lumea reală în glioblastom: regimul lui Stupp după un deceniu. Față. Oncol. 2020 , 10 , 840. [ Google Scholar ] [ CrossRef ]
Gilbert, MR; Dignam, JJ; Armstrong, TS; Wefel, JS; Blumenthal, DT; Vogelbaum, MA; Colman, H.; Chakravarti, A.; Pugh, S.; Won, M.; et al. Un studiu randomizat cu Bevacizumab pentru glioblastomul nou diagnosticat. N. Engl. J. Med. 2014 , 370 , 699–708. [ Google Scholar ] [ CrossRef ]
Ma, R.; Taphoorn, MJB; Plaha, P. Progrese în managementul glioblastomului. J. Neurol. Neurochirurgie. Psihiatrie 2021 , 92 , 1103–1111. [ Google Scholar ] [ CrossRef ] [ PubMed ]
Lim, M.; Weller, M.; Idbaih, A.; Steinbach, J.; Finocchiaro, G.; Raval, RR; Ansstas, G.; Baehring, J.; Taylor, JW; Honnorat, J.; et al. Studiu de fază III de chimioradioterapie cu temozolomidă plus nivolumab sau placebo pentru glioblastom nou diagnosticat cu promotor MGMT metilat. Neuro Oncol. 2022 , 24 , 1935–1949. [ Google Scholar ] [ CrossRef ] [ PubMed ]
Un studiu investigațional de imunoterapie al nivolumab în comparație cu temozolomidă, fiecare administrat cu radioterapie, pentru pacienții nou diagnosticați cu glioblastom (GBM, un cancer cerebral malign) (CheckMate 498). Disponibil online: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02617589 (accesat la 3 februarie 2021).
Munson, AE; Harris, LS; Friedman, MA; Dewey, WL; Carchman, RA Activitatea antineoplazică a canabinoizilor. J. Natl. Cancer. Inst. 1975 , 55 , 597–602. [ Google Scholar ] [ CrossRef ] [ PubMed ]
Doisprezece, C.; Sabel, M.; Checketts, D.; Miller, S.; Tayo, B.; Jove, M.; Brazilia, L.; Scurt, SC; Grupul de studiu GWCA1208. Un studiu randomizat de fază 1b, controlat cu placebo, cu spray oromucozic canabinoid nabiximol cu temozolomidă la pacienții cu glioblastom recurent. Br. J. Cancer 2021 , 124 , 1379–1387. [ Google Scholar ] [ CrossRef ]
Schloss, J.; Lacey, J.; Sinclair, J.; Oțel, A.; Sughrue, M.; Sibbritt, D.; Teo, C. Un studiu clinic randomizat de fază 2 care evaluează tolerabilitatea a două rapoarte diferite de canabis medicinal la pacienții cu glioame de grad înalt. Față. Oncol. 2021 , 11 , 649555. [ Google Scholar ] [ CrossRef ]
Legare, CA; Raup-Konsavage, WM; Vrana, KE Potențialul terapeutic al canabisului, canabidiolului și produselor farmaceutice pe bază de canabinoizi. Farmacologie 2022 , 107 , 131–149. [ Google Scholar ] [ CrossRef ]
Bocci, V. Aplicația clinică a ozonoterapia. În OZON ; Springer: Dordrecht, Olanda, 2010. [ Google Scholar ]
Baranova, IV; Bezsmertnyi, YA; Bezsmertnaya, HV; Postovitenko, KP; Iliuk, IA; Gumeniuk, AF Efectul analgetic al terapiei cu ozon: Mituri ale realității? Pol. Ann. Med. 2020 , 27 , 62–67. [ Google Scholar ]
Galiè, M.; Covi, V.; Tabaracci, G.; Malatesta, M. Rolul Nrf2 în răspunsul celular antioxidant la expunerea la ozon medical. Int. J. Mol. Sci. 2019 , 20 , 4009. [ Google Scholar ] [ CrossRef ]
Claustrat, B.; Leston, J. Melatonina: Efecte fiziologice la oameni. Neurochirurgie 2015 , 61 , 77–84. [ Google Scholar ] [ CrossRef ]
Wang, Y.; Wang, P.; Zheng, X.; Du, X. Strategii terapeutice ale melatoninei la pacienții cu cancer: o revizuire sistematică și meta-analiză. Onco. Țintele Acolo. 2018 , 11 , 7895–7908. [ Google Scholar ] [ CrossRef ] [ PubMed ]
Fernández-Palanca, P.; Méndez-Blanco, C.; Fondevila, F.; Tuñón, MJ; Reiter, JR; Mauriz, JL; González-Gallego, J. Melatonina ca agent antitumoral împotriva cancerului de ficat: O revizuire sistematică actualizată. Antioxidanți 2021 , 10 , 103. [ Google Scholar ] [ CrossRef ] [ PubMed ]
Sánchez-Hidalgo, M.; Guerrero, JM; Villegas, I.; Packham, G.; de la Lastra, CA Melatonina, un inductor natural de moarte celulară programată în cancer. Curr. Med. Chim. 2012 , 19 , 3805–3821. [ Google Scholar ] [ CrossRef ] [ PubMed ]
Luongo, M.; Marinelli, O.; Zeppa, L.; Aguzzi, C.; Morelli, MB; Amantini, C.; Frasineti, A.; di Costanzo, M.; Fanelli, A.; Santoni, G.; et al. Combinația de canabidiol și oxigen-ozon induce citotoxicitate în liniile celulare de adenocarcinom ductal pancreatic uman. Cancers 2020 , 12 , 2774. [ Google Scholar ] [ CrossRef ]
Luongo, M.; Brigida, AL; Mascolo, L.; Gaudino, G. Efecte terapeutice posibile ale amestecului de ozon asupra hipoxiei în dezvoltarea tumorii. Anticancer Res. 2017 , 37 , 425–435. [ Google Scholar ] [ CrossRef ]
Pertwee, RG Farmacologia canabinoizilor: primii 66 de ani. Br. J. Pharmacol. 2006 , 147 , S163–S171. [ Google Scholar ] [ CrossRef ]
Aleksandra Ellert-Miklaszewska, A.; Ciechomska, IA; Kaminska, B. Glioma Signaling. Semnalizarea canabinoidelor în celulele gliom. În Semnalizarea Gliomului. Advances in Experimental Medicine and Biology , ed. a II-a; Baranska, J., Ed.; Springer: Cham, Elveția, 2020; Volumul 1202, p. 223–242. [ Google Scholar ]
Rocha, FCM; dos Santos Junior, JG; Stefano, SC; da Silveira, DX Revizuirea sistematică a literaturii de specialitate privind studiile clinice și experimentale privind efectele antitumorale ale canabinoizilor în glioame. J. Neurooncol. 2014 , 116 , 11–24. [ Google Scholar ] [ CrossRef ]
Nabissi, M.; Morelli, MB; Santoni, M.; Santoni, G. Declanșarea canalului TRPV2 de către canabidiol sensibilizează celulele de glioblastom la agenții chimioterapeutici citotoxici. Carcinogenesis 2013 , 34 , 48–57. [ Google Scholar ] [ CrossRef ]
Dimitru, CA; Sandalcioglu, IE; Karsak, M. Canabinoizi în terapia glioblastomului: noi aplicații pentru medicamentele vechi. Față. Mol. Neurosci. 2018 , 16 , 11–159. [ Google Scholar ] [ CrossRef ]
Velasco, G.; Sánchez, C.; Guzmán, M. Mecanismele anticanceroase ale canabinoizilor. Curr. Oncol. 2016 , 23 , S23–S32. [ Google Scholar ] [ CrossRef ] [ PubMed ]
Fan, R.; Bu, X.; Yang, S.; Tan, Y.; Wang, T.; Chen, H.; Li, X. Efectul melatoninei asupra calității vieții și simptomelor la pacienții cu cancer: o revizuire sistematică și meta-analiză a studiilor controlate randomizate. BMJ Open 2022 , 12 , e060912. [ Google Scholar ] [ CrossRef ] [ PubMed ]
Sharifi-Rad, M.; Anil Kumar, NV; Zucca, P.; Varoni, EM; Dini, L.; Panzarini, E.; Rajkovic, J.; Tsouh Fokou, PV; Azzini, E.; Peluso, I.; et al. Stilul de viață, stresul oxidativ și antioxidanții: înainte și înapoi în patofiziologia bolilor cronice. Față. Physiol. 2020 , 11 , 694. [ Google Scholar ] [ CrossRef ] [ PubMed ]
Disclaimer/Nota editorului: Declarațiile, opiniile și datele conținute în toate publicațiile sunt exclusiv ale autorului (autorilor) și colaboratorilor individuali și nu ale MDPI și/sau ale editorilor. MDPI și/sau editorii își declină responsabilitatea pentru orice vătămare a persoanelor sau a proprietății care rezultă din orice idei, metode, instrucțiuni sau produse la care se face referire în conținut.
Publicat online la: 5 septembrie 2018 https://doi.org/10.3892/ol.2018.9397
Abstract
În ciuda progreselor în chirurgie și radiochimioterapie, prognosticul glioblastomului (GB) rămâne prost. Celulele GB manifestă o preferință pentru hipoxie pentru a-și menține capacitatea de formare a tumorii. Strategiile de tratament care utilizează oxigen (O2) sau ozon (O3) și generează specii reactive de oxigen induc inhibarea creșterii celulare și apoptoza. Proprietățile anti-tumorigenice ale O2-O3 sunt însoțite de un rol cheie în reglarea imunogenității. Prezentul studiu a raportat o serie de cazuri de aplicare intra-tumorală de O2-O3 în GB recurent. După intervenția chirurgicală în combinație cu radiochimioterapia standard, O2-O3 (5 ml la 40 µg/ml) a fost aplicat la fiecare patru săptămâni în vecinătatea tumorii. Pacienții au primit o medie de 27 (interval, 3-44) aplicații O2-O3. În plus, a fost efectuată o căutare sistematică a literaturii pentru a evalua rolul O3 în tratamentul tumorilor maligne. Rata mediană de supraviețuire globală a fost de 40 (interval, 16-53) luni. Rata mediană de supraviețuire după prima recurență sau, respectiv, inițierea tratamentului cu O2-O3, a fost de 34 (interval, 12-53) luni. La un pacient a apărut o infecție locală și la altul, hemoragie, necesitând atât îndepărtarea temporară a rezervorului. Datele din studiul de față susțin beneficiul potențial al unei aplicări intra-tumorale de O2-O3 în GB recurent. Literatura științifică relevată de căutarea bibliografică sugerează că O3 poate fi considerată o terapie adjuvantă viabilă la pacienții oncologici. Prezentul studiu poate servi ca punct de plecare pentru studii observaționale și clinice ulterioare care elucidează efectele celulare și sistemice ale O2 și/sau O3 și care demonstrează eficacitatea și siguranța acestora în probe mai mari de pacienți.
Introducere
În ciuda progreselor semnificative în înțelegerea de bază a patogenezei tumorii, îmbunătățirea tehnicilor chirurgicale și noul tratament adjuvant, rata mediană de supraviețuire globală a pacienților cu glioblastom (GB) a crescut doar cu 3,3 luni (de la 11,3 la 14,6 luni) până în 2010 ( 1 , 2 ) cu o rată de supraviețuire pe termen lung peste trei ani de numai 3 până la 5% ( 3 ). În ultimul deceniu, implementarea consecventă a rezecției chirurgicale în GB recurent a ajutat la îmbunătățirea acestei cifre devastatoare, rezultând până la 25 de luni de supraviețuire globală și 11,9 luni după prima rezecție ( 4 ) . Principalii factori predictivi ai supraviețuirii sunt localizarea tumorii în zone elocvente ale creierului și performanța funcțională și volumul tumoral al pacientului.
În GB, o populație mică de celule cu proprietăți asemănătoare celulelor stem este rezistentă la chimioterapie. Aceste celule prezintă caracteristici metabolice energetice unice ( 5 ), inclusiv respirație mitocondrială scăzută și o preferință pentru hipoxie, pentru a-și menține capacitatea de formare a tumorii ( 6 ). In vitro , hipoxia promovează supraviețuirea acestor celule stem canceroase clonogene ( 7 ) și inhibă diferențierea lor chiar dacă culturile revin la condiții normoxice ( 8 ). În plus, aproximativ jumătate din toate GB umane răspund la hipoxie prin inducerea c-Met, cu îmbunătățirea ulterioară a migrației și invaziei celulelor tumorale ( 9 ).
Strategiile de tratament care utilizează specii reactive de oxigen (O2 ) induc moartea celulară prin autofagie și apoptoză în culturile de celule de gliom ( 10 ). Folosirea tehnicilor de tomografie cu emisie de pozitroni (PET) sau imagistica prin rezonanță magnetică avansată (RMN), cum ar fi spectroscopia RM, permit monitorizarea nivelurilor locale de O2 ( 11 ) . Oximetria intracelulară in vivo la șobolani implantați cu linia celulară agresivă de gliom 9L demonstrează preferința pentru niveluri scăzute de pO2 tumoral în jurul valorii de 45 mmHg ( 12 ). Tratamentul cu biscloroetilnitrozouree (BCNU) a dus la o creștere imediată și semnificativă a pO2 până la 140 mmHg ( 12 ). Aceste proprietăți anti-tumorigenice ale oxigenului sunt însoțite de rolul său cheie în reglarea imunogenității celulelor primare de gliom uman ( 13 ). Mai mult, aplicarea de O 2 plus ozon (O 3 ) în două linii celulare diferite de neuroblastom uman (SK-N-SH și SK-N-DZ) a indus inhibarea creșterii celulare la faza G2 și perturbarea ciclului celular în ambele linii celulare ( 14 ).
Ozonul este un gaz care este produs endogen de granulocite. În prezența unui donor de electroni, sunt produse specii reactive de O2, în special peroxid de hidrogen ( 15 ) . Aplicarea clinică a O 3 a dus la îmbunătățirea vindecării rănilor ( 16 , 17 ) și la îmbunătățirea proctitei induse de radiații ( 18 ) și a cistei ( 19 ), precum și la îmbunătățirea osteonecrozei ( 20 – 22 ). Toxicitatea O 3 inhalat poate fi redusă prin aplicarea gazului pentru o perioadă calculată și la doze mai mici ( 23 – 25 ) deși există anumite variații genetice în răspunsul O 3 ( 26 ). Cu toate acestea, O 3 acționează antineoplazic în prezența agenților cancerigeni dacă este administrat prin inhalare ( 27 , 28 ), instilare intraveziculară ( 29 ) sau intraperitoneală ( 30 , 31 ). Deoarece O3 stimulează eliberarea de citokine imunoactive ( 32 ), este mai probabil ca aceste efecte să fie rezultatul unei reacții mediate imun, decât să fie o consecință directă a administrării ( 33 ).
Studiile au subliniat că terapia cu O 3 poate fi considerată o terapie adjuvantă serioasă la pacienții oncologici care primesc radiochimioterapie ( 34 ). Prezentul studiu raportează date de la aplicarea off-label a O2 – O3 în vecinătatea tumorii GB după o intervenție chirurgicală la o serie limitată de pacienți. În plus, sunt prezentate rezultatele unei căutări sistematice în literatură cu privire la tratamentul cu O 3 după intervenția chirurgicală pentru afecțiunile maligne.
Materiale și metode
Între ianuarie 2012 și decembrie 2013, pacienților diagnosticați cu GB la Klinikum Amberg li s-a oferit un tratament intratumoral cu O 2 -O 3 , extinzând terapia standard, așa cum a stabilit consiliul local de tumori. În urma unor informații detaliate despre opțiunile lor și despre posibilele efecte secundare ale tratamentului, cinci pacienți și-au furnizat consimțământul informat, iar comitetul de etică al Asociației Medicale Naționale din Bavaria a aprobat studiul, pe baza Declarației de la Helsinki din 1964, revizuită în 2013 (EK-Nr. 2013-125). Consimțământul informat a inclus publicarea raportului de caz și a oricăror imagini însoțitoare. O parte a cazului ilustrativ a fost prezentată sub formă de poster cu ocazia întâlnirii privind tumorile cerebrale din mai 2013 de la Berlin.
Tratament
Împreună cu rezecția în GB recurent, a fost implantat un rezervor Rickham cu vârful care se termină în mijlocul zonei de rezecție. Localizarea exactă a cateterului și amploarea rezecției tumorii au fost confirmate printr-un RMN cu contrast precoce (<72 ore postoperator). Ulterior, cinci ml de O2 – O3 au fost aplicaţi lunar prin rezervor la o concentraţie de 40 ug O3 per ml.
Terapia adjuvantă standard după intervenția chirurgicală inițială pentru GB a constat în radioterapie cu un impuls local și chimioterapie conform Stupp și colab. ( 2 ); Temozolomidă de suprafață corporală de 75 mg/m2 urmată de cicluri cu suprafață corporală de 150 mg/m2 , cinci zile pe săptămână pentru perioada de iradiere, urmate de o pauză de trei săptămâni/o săptămână conform programului. După progresie sau recidivă și resecție, pacienții au fost trecuți la chimioterapie PCV (procarbacină 60 mg/m2 zile 8 până la 21, CCNU 100 mg/m2 zi și vincristină 1,4 mg/m2 zi 8+29).
Evaluarea histologică
Biopsiile tumorale la rezecția primară și recidivele au fost evaluate de un neuropatolog cu experiență și clasificate conform criteriilor clasificării OMS 2007 a tumorilor sistemului nervos central. Înainte de publicare, rezultatele histologice au fost revizuite și adaptate la clasificarea actuală a OMS din 2016 ( 35 ). Procesul standard pentru diagnosticare a cuprins colorații histologice de rutină, imunohistochimie, inclusiv antigenele p53 (BP53-12) și Ki-67 (Mib-1) și diagnostice moleculare pentru promotorul O-6-metilguanină-ADN-metiltransferaza ( MGMT ) metilare și izocitrat dehidrogenază ( IDH ) 1/2 mutații. În plus, imunohistochimia pentru factorul inductibil de hipoxie (HIF)-1α și HIF-2α a fost efectuată în scopuri de investigare ( Fig. 1 ). Imunohistochimia pe probe de țesut fixate cu formol și încorporate în parafină a fost efectuată așa cum s-a descris anterior ( 36 ). Pe scurt, secțiunile de 5 mm au fost tăiate și diapozitivele au fost deparafinate și, după recuperarea antigenului cu microunde, colorate folosind EnVision+ Dual Link System-HRP (DAB+; K4065; Dako; Agilent Technologies GmbH, Waldbronn, Germania) conform protocolului producătorului. Anticorpii primari anti-HIF-1α (NB100-123; Novus Biologicals, Ltd., Cambridge, Marea Britanie) și anti HIF-2α ha (NB100-122; Novus Biologicals, Ltd.) au fost utilizați la 1:50 în soluție salină tamponată cu fosfat suplimentată cu 1% albumină serică bovină. Pre-tratamentul pentru extragerea antigenului nu a fost aplicat.
Figura 1.(A) Biopsia stereotactică inițială a arătat o tumoră astrocitară pleomorfă cu necroză focală (inserție) corespunzătoare glioblastomului (gradul IV OMS). (B) De asemenea, în prima recidivă (șase luni mai târziu) au fost prezente celule tumorale astrocitare pleomorfe. În plus, vasele tumorale au prezentat modificări de fibrom cel mai probabil ca o modificare indusă de terapie. (C) Prima rezecție după aplicarea O2-O3 a arătat țesut SNC cu modificări în principal reactive și resorbtive. Observați acumularea de macrofage (puncte de săgeți negre) care colorează imunohistochimic pentru antigenul CD68 (PGM1) (inserție). Pot fi detectate doar celule astrocitare (tumorale) pleomorfe împrăștiate (săgeată albă). (D) Rezecția finală la aproximativ 3¼ ani după intervenția chirurgicală inițială a prezentat histologia unei recidive tumorale bogate în celule. (E și F) Colorare cu HIF-2α la diferite momente: Rețineți că există o expresie semnificativ mai mare a HIF-2α în țesut de la prima recurență (înainte de O2-O3) (E) decât în rezecția finală imediat după O2- Tratament cu O3 (F). HIF-2α este exprimat în special în vasele de sânge înainte de O2-O3 (puncte de săgeți negre). Nu au fost observate diferențe între biopsii pentru imunocolorarea HIF-1α (datele nu sunt prezentate). HIF, factor inductibil de hipoxie.
Volumetrie tumorală prin rezonanță magnetică. Analiza volumetrică a fost efectuată pe o stație de lucru GE Advantage (GE Healthcare Life Sciences, Little Chalfont, Marea Britanie; versiunea 4.7, Operation System 2.0 pe un subsistem HELiOS 6.6.1) de către un radiolog. Dimensiunea și volumul tumorii au fost calculate prin conturarea semi-automatizată a marginilor tumorii pe fiecare felie ponderată T1 (post gadoliniu) în cm3 și diametrul maxim 2D în mm, așa cum este subliniat în Fig. 2 . Grosimea feliei a fost de 1 și 5 mm, în funcție de protocoalele ulterioare ale secvențelor de examinare RMN aplicate între ianuarie 2012 și iulie 2017. Zonele de amplificare au fost considerate tumori, cu excepția vaselor evidente, artefactelor sau defectelor de rezecție postoperatorie.
Figura 2.Dimensiunea tumorii a fost calculată prin conturarea semi-automatizată a marginilor tumorii pe fiecare felie ponderată T1 (post gadoliniu) în cm3 și, în plus, diametrul maxim 2D în mm.
analize statistice
Parametrii dihotomici sau categoriali sunt prezentați în frecvențe și procente. Variabilele metrice sunt furnizate ca mediană și interval. Analizele statistice au fost efectuate folosind SPSS versiunea 21 (IBM Corp., Armonk, NY, SUA).
Căutare sistematică a literaturii
A fost efectuată o căutare sistematică a literaturii pentru studii observaționale și clinice care utilizează un tratament cu O3 pentru afecțiunile maligne. Au fost incluse studii publicate între 01/01/1987 și 01/12/2017, fără limitare în ceea ce privește tipul de studiu și unitatea de probă (observațional sau experimental, animal sau pacient, in vitro sau in vivo ). Preluarea studiilor a fost efectuată în PubMed folosind filtrul combinat și termenul Medical Subject Headings (MeSH): [„Ozon/chirurgie” (Mesh) SAU „Ozon/utilizare terapeutică” (Mesh) SAU „Ozon/terapie” (Mesh)) ȘI „Neoplasme” (Mesh)] Înregistrările au fost verificate pe baza titlului și a rezumatului în mod independent. În cele din urmă, înregistrările rămase au fost evaluate prin citirea lucrărilor cu text integral. Toate caracteristicile relevante (tipul de studiu, boala, calea de aplicare a O 3 , unitatea de analiză, dimensiunea eșantionului și principalele constatări) raportate în studii au fost extrase într-un tabel de dovezi.
Rezultate
Caracteristicile demografice și legate de boală sunt rezumate în Tabelul I. Grupul de pacienți a inclus două femei și trei bărbați cu o vârstă medie de 48 de ani la diagnostic (interval 31 până la 68 de ani), scorul Karnofsky (37) a fost de 80% (interval 50 până la 90%).
Tabelul I.Caracteristicile detaliate ale pacientului.
Tratament primar/chirurgie inițială
La doi pacienți diagnosticul a fost stabilit în urma unei biopsii, la doi pacienți în urma unei rezecție parțială. La o pacientă rezecția inițială a fost completă și la cererea acesteia a fost începută terapia cu O 2 -O 3 după diagnostic.
La patru din cinci pacienți, neuropatologia moleculară a fost IDH de tip sălbatic GB; la cel mai tânăr pacient, GB a prezentat o mutație IDH corespunzătoare mutantului GB (secundar) IDH . Starea de metilare a promotorului MGMT a variat între ❤ și 25%. Indicele median de proliferare Ki67 a fost de 30% (interval de la 20 la 40%), iar scorul nuclear median pentru pozitivitatea p53 a fost de 20% (intervalul de la 0 la 75%).
Dintre cei cinci pacienți, patru au primit o radioterapie cu o valoare mediană de 49 Gy (interval, 46 până la 50 Gy) însoțită de un impuls local de 11 Gy (interval, 10 până la 14 Gy). La toți pacienții, chimioterapia inițială a fost începută cu temozolomidă conform Stupp și colab. ( 2 ).
Chirurgie pentru prima recidivă/progresie: tratament suplimentar
Pacientul care a insistat să primească tratamentul cu O 2 -O 3 în urma diagnosticului inițial rămâne în remisie. La ceilalți patru pacienți, prima recidivă a apărut într-un timp mediu de cinci luni (interval, 4 până la 9 luni). Împreună cu rezecția în GB recurent, a fost implantat un rezervor Rickham pentru aplicarea O2 – O3 . Cinci mililitri de O2-03 au fost aplicaţi lunar prin rezervor la o concentraţie de 40 ug O3 per ml . Chimioterapia a fost schimbată la trei din patru pacienți cu PCV; un pacient a refuzat continuarea chimioterapiei.
Supraviețuirea generală și supraviețuirea după inițierea tratamentului cu ozon
Pacienții au primit o medie de 27 (interval, 3 până la 44) aplicații O 2 -O 3 . Rata medie de supraviețuire globală a fost de 40 de luni (interval, 16 până la 53 de luni). Rata mediană de supravieţuire după prima recurenţă ulterioară iniţierii tratamentului cu O 2 -O 3 a fost de 34 de luni (interval, 12 până la 53 de luni). Rata de supraviețuire fără progresie a fost asociată pozitiv cu o rezecție chirurgicală mai extinsă (P=0,021), în timp ce volumul tumorii a fost corelat negativ (P=0,027).
La un pacient, a apărut o infecție locală care a dus la îndepărtarea temporară a rezervorului. La un alt pacient, o hemoragie în vecinătatea tumorii din jurul cateterului la patru luni de la implantare a necesitat îndepărtarea temporară a rezervorului. Pe baza unui total de 115 aplicații de O 2 -O 3 la cinci pacienți, rata complicațiilor per aplicare a fost de 1,7%.
Caz ilustrativ
Un pacient de sex masculin în vârstă de 59 de ani a dezvoltat o convulsie cu hemipareză persistentă. RMN a demonstrat o leziune de mărire a contrastului în cortexul motor (10,5 cm3 ; Fig . 3A ). Examenul histologic a confirmat un GB, IDH de tip sălbatic cu o rată de proliferare Ki-67 de 20% și nicio metilare relevantă a promotorului MGMT ( Fig. 1A ). Pacientul a fost tratat cu radiochimioterapie (50 Gy cu boost local de 10 Gy), temozolomidă la 75 mg/m2 suprafață corporală timp de patru săptămâni, urmată de o pauză de trei săptămâni și un ciclu la 150 mg/ m2 . Simptomele s-au agravat şi o progresie tumorală a fost evidentă la şase luni cu un volum de 29,3 cm3 ( Fig . 3B ). La momentul rezecţiei tumorii, un cateter conectat la un rezervor a fost plasat în zona fostei cavităţi tumorale ( Fig. 3C ). Histologia a fost efectuată și a demonstrat din nou celule tumorale astrocitare pleomorfe și modificări fibroase ale vaselor tumorale ca o alterare probabilă indusă de terapie ( Fig. 1B ). În plus, a putut fi observată colorarea cu HIF-2α ( Fig. 1E ). Tratamentul cu O2-O3 a fost utilizat lunar împreună cu o chimioterapie PCV de linia a doua. Apoi, la 13 luni de la operație, cateterul a fost îndepărtat din cauza unei infecții locale însoțite de convulsii. Țesutul a demonstrat modificări reactive și resorbtive cu o acumulare de macrofage ( Fig. 1C ). În continuare, șase săptămâni mai târziu, cateterul a fost reimplantat și tratamentul intratumoral O 2 -O 3 a fost reluat împreună cu chimioterapia PCV. Pacienta s-a întors la muncă și a fost într-o stare neurologică stabilă timp de aproape 40 de luni. Cu toate acestea, pareza brațului s-a agravat și RMN-ul a demonstrat progresia tumorii. A fost efectuată o a doua resecție și a fost prezentată cu histologia unei recidive tumorale bogate în celule ( Fig. 1D ), dar cu imunocolorarea HIF-2α scăzută ( Fig. 1F ) în comparație cu prima recurență și situația anterioară Tratament cu O 2 -O 3 . Comparând cele două momente, nu au putut fi observate diferențe în colorarea HIF-1α. Pacientul a murit la 40 de luni de la diagnosticul inițial și la 33 de luni de la inițierea tratamentului cu O 2 -O 3 . Un alt caz ilustrativ este reprezentat în Fig. 4 . Acest pacient este încă în viață, la mai bine de 4 ani de la diagnosticul GB.
Figura 3.Imaginile RM sagitale și transversale ponderate T1 după imaginile cu gadoliniu ale pacientului nr. 1 (caz ilustrativ) la diagnostic (A), la progresia la șase luni după biopsia inițială și radio-chimioterapie standard (B) și după rezecția tumorii și implantarea rezervorul pentru tratamentul intratumoral O2-O3 (C).
Figura 4.Imaginile RM sagitale ponderate T1 post imagini cu gadoliniu ale pacientului nr. 3 la care a fost început tratamentul cu O2-O3 în urma intervenției chirurgicale inițiale și a diagnosticului de (A) GB. Șase luni mai târziu, o oarecare îmbunătățire a contrastului era încă vizibilă (B), care nu a fost evidentă la patru ani de la diagnostic (C).
Constatări din căutarea literaturii
Căutarea sistematică a literaturii a evidențiat 79 de studii științifice. În urma screening-ului titlurilor și rezumatelor, 20 de articole au îndeplinit criteriile de eligibilitate. În trei cazuri, nu au fost disponibile articole cu text integral în limba engleză. În cele din urmă, un total de șapte studii clinice și zece studii de cercetare de bază au îndeplinit criteriile de eligibilitate aplicate studiilor. Datele extrase din aceste studii sunt prezentate în Tabelul II .
Tabelul II.Studii clinice și experimentale utilizând ozon.
Toate cohortele/eșantioanele au fost independente și nu a putut fi identificată nicio suprapunere a indivizilor incluși. În general, dimensiunile eșantioanelor din studiile clinice detectate prin căutarea literaturii de specialitate au variat de la rapoarte de caz până la un studiu prospectiv de fază I-II, incluzând unul până la 24 de pacienți. Studiile de cercetare de bază au adoptat liniile directoare pentru îngrijirea și utilizarea animalelor și au inclus între 20 și mai mult de 100 de animale.
Discuţie
Motivul pentru a efectua un tratament individual off-label la pacienții GB a fost de trei ori: au existat i) dovezi in vitro și in vivo pentru o preferință pentru hipoxie în GB, ii) dovezi in vitro și in vivo pentru eficacitatea tratamentului hiperoxiei generarea de specii reactive de O2 în GB și iii) dovezi in vivo pentru efectul de tratament al O3 în stimularea sistemului imunitar în alte tipuri de cancer ( 31 , 33 ).
Celulele tumorale, în special cele cu proprietăți asemănătoare celulelor stem, prezintă o preferință pentru hipoxie ( 6 , 12 ). Prin urmare, aplicarea intratumorală a O2 a avut ca scop stabilirea normoxiei, inhibând astfel proliferarea și migrarea ( 9 ) în plus față de promovarea diferențierii ( 5 , 8 ). Dacă acest obiectiv a fost îndeplinit, nu a fost verificat. Cinci ml de O2 – O3 au fost aplicaţi intra-tumoral la o concentraţie de 40 ug ozon per ml o dată pe lună. În timp ce oximetria intracelulară directă poate fi utilizată în modelele de cercetare de bază, măsurarea nivelurilor tisulare de O2 în cadrul clinic este limitată la tehnici avansate și care nu sunt ușor disponibile, cum ar fi spectroscopia PET sau MR ( 11 ).
HIF-urile sunt factori de transcripție care răspund la scăderea O2 disponibil în mediul celular sau hipoxie. HIF-1 constă dintr-o subunitate α sensibilă la O 2 și o subunitate β exprimată constitutiv și aparține unei familii de factori de transcripție [PER/aril hydrocarbon receptor nuclear translocator (ARNT)/single minded (SIM)] ( 38 – 40 ). HIF-1α facilitează, împreună cu HIF-2α, livrarea de O 2 și adaptarea celulară la hipoxie prin stimularea multiplelor procese biologice, inclusiv eritropoeza, angiogeneza și metabolismul anaerob al glucozei ( 41 ).
Histologic, în urma aplicării intra-tumorale de O2 – O3 au fost identificate în principal modificări reactive și resorbtive ( Fig. 1C ). În mod remarcabil, deși colorația relevantă cu HIF-1α nu a fost prezentă înainte sau după aplicarea intra-tumorală de O 2 -O 3 , expresia HIF-2α (în special în vasele de sânge tumorale) a fost mai mare în condițiile hipoxice înainte de, în comparație cu următoarele , tratamentul ( Fig. 1E și F ).
S-a demonstrat că strategiile de tratament care utilizează specii reactive de O2 în culturile celulare de gliom induc moartea celulară prin autofagie și apoptoză ( 10 ) sau cel puțin inhibarea creșterii celulare ( 14 ). Din punct de vedere histologic, prezentul caz ilustrativ a identificat în principal modificări reactive și resorbtive în urma aplicării intratumorale de O2 – O3 pe o perioadă lungă de timp. Au putut fi detectate doar celule tumorale pleomorfe astrocitare unice împrăștiate ( Fig. 1C ).
O3 , un gaz care este produs endogen de granulocite, induce generarea de specii reactive de O2 , stimulează eliberarea de citokine imunoactive ( 12 ) și reglează imunogenitatea celulelor gliomului uman ( 13 ). Insuflația intraperitoneală de O2 – O3 a dus la un răspuns imun tumoricid în carcinomul scuamos experimental al capului și gâtului ( 32 ) cu remisie ulterioară completă a tumorii ( 31 ). Stresul oxidativ transformă răspunsul imun dintr-o tumoră permisivă într-unul tumoricid, probabil prin stimularea celulelor T sistemice, a macrofagelor rezidente și a celulelor dendritice ( 32 ).
Celulele umane ucigașe naturale ca parte a unui răspuns imun sistemic sunt cel mai probabil, cel puțin parțial, responsabile pentru absența metastazelor la pacienții GB ( 42 ). Expunerea celulelor mononucleare din sângele periferic la o singură doză de 1 pg/ml O3 a crescut numărul de celule natural killer CD3-CD16+/56+ in vitro ( 43 ). În țesutul uman GB al supraviețuitorilor pe termen lung (> 36 de luni), numărul de limfocite pozitive CD 8, CD 20, CD 25 și CD 95 a fost semnificativ crescut în comparație cu supraviețuitorii pe termen scurt (< 1 an). Prin urmare, aplicarea O2 – O3 în GB poate acționa ca imunoterapie prin îmbunătățirea celulelor ucigașe naturale umane. Histologic, în acest context, a fost identificată o acumulare de macrofage care au fost colorate imunohistochimic pentru antigenul CD68 (PGM1) în urma aplicării intra-tumorale O2- O3 în cazul nostru ilustrativ ( Fig. 1C ).
Aplicarea intraperitoneală a 1 ml O3 la 20 sau 40 pg/ml în cavitatea peritoneală a șoarecilor a fost efectuată fără efecte secundare într-un grup de control, confirmând astfel siguranța concentrației selectate ( 30 ). Andreula și colab. ( 44 ) au injectat în siguranță patru ml O 3 la 27 pg/ml în discul lombar și periganglionar la 600 de pacienți cu semne clinice de compresie a rădăcinii nervoase discului lombar. Studiul de față a aplicat cinci ml O3 la 40 pg/ml în cavitatea tumorii și nu a putut identifica histologic nicio leziune celulară directă sau necroză în jurul cavității. Cu toate acestea, siguranța acestei aplicații trebuie să fie confirmată prin cultura celulară a țesutului normal al SNC și a celulelor gliomului, în plus față de studiile in vivo .
Rata medie de supraviețuire globală în seria noastră care cuprinde cinci pacienți a fost de 40 de luni. Deoarece la un pacient tratamentul cu O2 – O3 a fost început după diagnostic, supravieţuirea mediană după recidivă a fost de 30,5 luni (interval, 12 până la 37 luni) la restul de patru pacienţi. Aceste date depășesc datele publicate anterior ( 3 ) și datele dintr-un studiu multicentric recent care a inclus 505 pacienți din 20 de instituții supuși rezecției în GB recurent ( 4 ). În acel studiu multicentric, rata mediană de supraviețuire globală a fost de 25 de luni și 11,9 luni după prima rezecție. Mai mult, unul dintre pacienții din prezentul studiu tratați cu O2-O3 local în plus față de tratamentul standard după intervenția chirurgicală inițială rămâne în viață, la 53 de luni după diagnosticul de GB ( Fig. 4A-C ). Pacienții din seria noastră nu au diferit substanțial în ceea ce privește factorii de prognostic cunoscuți: vârsta mediană la diagnostic a fost de 48 de ani (interval, 31 până la 68 de ani), scorul median Karnofsky la prezentare de 80% (interval, 50 până la 90%), indicele median de proliferare 30% (interval, 20 până la 40%) și metilarea mediană cantitativă a promotorului MGMT a fost de 5% (interval, 3 până la 25%).
Cu toate acestea, autorii sunt conștienți de faptul că un studiu care se concentrează pe supraviețuitorii pe termen lung după GB a prezentat date și mai bune ( 45 ). Acest studiu a identificat retrospectiv 50 de supraviețuitori GB pe termen lung (>36 de luni). În această cohortă selectată, rata mediană de supraviețuire fără progresie a fost de 25,4 luni (interval, 2,3 până la 97,8 luni) comparativ cu șase luni (interval, 4 până la 52 de luni) din seria noastră, iar rata de supraviețuire globală a supraviețuitorilor pe termen lung a fost 55,9 luni (interval, 38,2 până la 98,6 luni) comparativ cu 40 de luni (interval, 16 până la 52 luni) din seria noastră.
Autorii sunt conștienți de câteva limitări ale prezentului studiu. Doza exactă și momentul aplicării s-au bazat pe estimări și confortul pacientului. Optimizarea ambelor ar trebui efectuată fie într-un cadru de cercetare de bază utilizând oximetria tisulară, fie cartografierea saturației de O2 a țesutului cerebral în cadrul clinic cu PET sau RMN. În plus, această serie de cazuri off-label ar trebui transferată într-un studiu clinic.
Luate împreună, rata de supraviețuire globală a seriei noastre de pacienți este mai lungă decât cea obținută într-un studiu multicentric neselectat. Aruncând o privire mai atentă la o cohortă de supraviețuitori GB pe termen lung ( 44 ), atât supraviețuirea fără progresie, cât și rata de supraviețuire globală sunt puțin mai scurte. Aceste rezultate și dovezile existente relevate de căutarea sistematică a literaturii au evidențiat că terapia cu O 3 ar putea fi considerată o terapie adjuvantă viabilă la pacienții oncologici care primesc radiochimioterapie ( 34 ). Seria de cazuri din prezentul studiu a indicat beneficiul potențial și eficacitatea aplicării intratumorale de O 2 -O 3 după intervenția chirurgicală pentru GB. Urmând această abordare descriptivă, cercetările observaționale și experimentale ulterioare sunt justificate pentru a elucida efectele celulare și sistemice, în plus față de asigurarea siguranței prin aplicarea de analize statistice de inferență bazate pe o dimensiune adecvată a eșantionului.
Mulțumiri
O parte a cazului ilustrativ a fost prezentată sub formă de afiș la Reuniunea Brain Tumor Meeting din mai 2013 de la Berlin (rezumat nr. 36).
Finanțarea
Nu s-a primit nicio finanțare.
Disponibilitatea datelor și materialelor
Seturile de date generate și/sau analizate în timpul studiului curent sunt disponibile de la autorul corespunzător, la cerere rezonabilă.
Contribuțiile autorilor
RM a conceput studiul. MJR a efectuat examenul histologic și a contribuit la redactarea și revizuirea manuscrisului. FDS a efectuat căutarea literaturii, analiza și interpretarea datelor și a contribuit la scrierea manuscrisului. MF a analizat și interpretat datele radiologice ale pacientului. AK a revizuit designul studiului, a structurat achiziția de date, a analizat și interpretat datele și a redactat manuscrisul. Toți autorii au citit și au aprobat manuscrisul final.
Aprobarea etică și acordul de participare
Prezentul studiu a fost aprobat de comitetul de etică al Asociației Medicale Naționale din Bavaria (aprobare nr. EK-Nr. 2013-125). Toți pacienții au furnizat consimțământul informat în scris.
Consimțământul pacientului pentru publicare
În urma unor informații detaliate despre opțiunile lor și posibilele efecte secundare ale tratamentului, toți pacienții și-au furnizat consimțământul informat, inclusiv publicarea raportului de caz și a oricăror imagini însoțitoare.
Interese concurente
Autorii declară că nu au interese concurente.
Referințe
1
Park JK, Hodges T, Arko L, Shen M, Iacono Dello D, McNabb A, Bailey Olsen N, Kreisl TN, Iwamoto FM, Sul J și colab.: Scale to predict survival after surgery for recurent glioblastom multiforme. J Clin Oncol. 28:3838–3843. 2010. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
2
Stupp R, Hegi ME, Mason WP, van den Bent MJ, Taphoorn MJ, Janzer RC, Ludwin SK, Allgeier A, Fisher B, Belanger K și colab.: Efectele radioterapiei cu temozolomidă concomitentă și adjuvantă versus radioterapie singură asupra supraviețuirii în glioblastom într-un studiu randomizat de fază III: analiza pe 5 ani a studiului EORTC-NCIC. Lancet Oncol. 10:459–466. 2009. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
3
Krex D, Klink B, Hartmann C, von Deimling A, Pietsch T, Simon M, Sabel M, Steinbach JP, Heese O, Reifenberger G și colab: Long-term survival with glioblastom multiforme. Creier. 130:2596–2606. 2007. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
4
Ringel F, Pape H, Sabel M, Krex D, Bock HC, Misch M, Weyerbrock A, Westermaier T, Senft C, Schucht P și colab.: Beneficiul clinic al rezecției glioblastoamelor recurente: Rezultatele unui studiu multicentric care a inclus 503 pacienți cu glioblastoame recurente supuse rezecției chirurgicale. Neuro Oncol. 18:96–104. 2016. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
5
Kathagen A, Schulte A, Balcke G, Phillips HS, Martens T, Matschke J, Günther HS, Soriano R, Modrusan Z, Sandmann T și colab.: Hipoxia și oxigenarea induc o schimbare metabolică între calea pentozei fosfat și glicoliza în tulpina gliomului. ca celulele. Acta neuropathol. 126:763–780. 2013. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
6
Seidel S, Garvalov BK, Wirta V, von Stechow L, Schänzer A, Meletis K, Wolter M, Sommerlad D, Henze AT, Nistér M, et al: A hypoxic niche regulates glioblastom stem cells through hypoxia inducible factor 2 alpha. Creier. 133:983–995. 2010. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
7
Zhou Y, Zhou Y, Shingu T, Feng L, Chen Z, Ogasawara M, Keating MJ, Kondo S și Huang P: Alterări metabolice în celulele de glioblastom foarte tumorigene: Preferință pentru hipoxie și dependență ridicată de glicoliză. J Biol Chem. 286:32843–32853. 2011. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
8
Bar EE, Lin A, Mahairaki V, Matsui W și Eberhart CG: Hipoxia crește expresia markerilor de celule stem și promovează clonogenitatea în neurosferele glioblastomului. Sunt J Pathol. 177:1491–1502. 2010. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
9
Eckerich C, Zapf S, Fillbrandt R, Loges S, Westphal M și Lamszus K: Hipoxia poate induce expresia c-Met în celulele de gliom și poate îmbunătăți migrația celulară indusă de SF/HGF. Int J Cancer. 121:276–283. 2007. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
10
Trejo-Solis C, Jimenez-Farfan D, Rodriguez-Enriquez S, Fernandez-Valverde F, Cruz-Salgado A, Ruiz-Azuara L și Sotelo J: Compusul de cupru induce autofagia și apoptoza celulelor gliom prin speciile reactive de oxigen și activarea JNK. BMC Cancer. 12:1562012. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
Kadayakkara DK, Janjic JM, Pusateri LK, Young WB și Ahrens ET: Observarea in vivo a oximetriei intracelulare în celulele gliom marcate cu perfluorocarbon și răspunsul chimioterapeutic în SNC folosind fluor-19 RMN. Magn Reson Med. 64:1252–1259. 2010. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
13
Olin MR, Andersen BM, Litterman AJ, Grogan PT, Sarver AL, Robertson PT, Liang X, Chen W, Parney IF, Hunt MA și colab.: Oxigenul este un regulator principal al imunogenității celulelor primare de gliom uman. Cancer Res. 71:6583–6589. 2011. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
14
Cannizzaro A, Falzacappa Verga CV, Martinelli M, Misiti S, Brunetti E și Bucci B: expunerea la O(2/3) inhibă progresia celulară care afectează activitatea ciclinei B1/cdk1 în SK-N-SH în timp ce induce apoptoza în SK-N-DZ celule de neuroblastom. J Cell Physiol. 213:115–125. 2007. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
15
Bocci VA: Aspecte științifice și medicale ale terapiei cu ozon. De ultimă oră. Arch Med Res. 37:425–435. 2006. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
16
Batinjan G, Zore Filipovic I, Vuletic M și Rupic I: Utilizarea ozonului în prevenirea osteoradionecrozei maxilarului. Saudi Med J. 35:1260–1263. 2014. PubMed/NCBI
17
Brozoski MA, Lemos CA, Da Graca Naclério-Homem M și Deboni MC: Ozon apos adjuvant în tratamentul necrozei maxilare induse de bifosfonați: raportarea a două cazuri și urmărire pe termen lung. Minerva Stomatol. 63:35–41. 2014. PubMed/NCBI
18
Clavo B, Ceballos D, Gutierrez D, Rovira G, Suarez G, Lopez L, Pinar B, Cabezon A, Morales V, Oliva E și colab.: Controlul pe termen lung al proctitei cu radiații hemorragice refractare cu terapie cu ozon. J Gestionarea simptomelor durerii. 46:106–112. 2013. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
19
Clavo B, Gutiérrez D, Martín D, Suárez G, Hernández MA și Robaina F: Terapia cu ozon intravezical pentru hematuria progresivă indusă de radiații. J Altern Complement Med. 11:539–541. 2005. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
20
Ripamonti CI, Cislaghi E, Mariani L și Maniezzo M: Eficacitatea și siguranța ozonului medical (O(3)) livrat în aplicații de suspensie uleioasă pentru tratamentul osteonecrozei maxilarului la pacienții cu metastaze osoase tratați cu bifosfonați: rezultatele preliminare ale unui studiu de faza I-II. Oncol oral. 47:185–190. 2011. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
21
Ripamonti CI, Maniezzo M, Boldini S, Pessi MA, Mariani L și Cislaghi E: Eficacitatea și tolerabilitatea insuflațiilor cu gaz ozon medical la pacienții cu osteonecroză a maxilarului tratați cu bifosfonați-Date preliminare: Insuflația cu gaz ozon medical în tratarea leziunilor ONJ. J Bone Oncol. 1:81–87. 2012. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
22
Petrucci MT, Gallucci C, Agrillo A, Mustazza MC și Foà R: Rolul terapiei cu ozon în tratamentul osteonecrozei maxilarelor la pacienții cu mielom multiplu. hematologică. 92:1289–1290. 2007. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
23
Herbert RA, Hailey JR, Grumbein S, Chou BJ, Sills RC, Haseman JK, Goehl T, Miller RA, Roycroft JH și Boorman GA: Studii de toxicitate și carcinogenitate de doi ani și de viață ale ozonului la șoarecii B6C3F1. Toxicol Pathol. 24:539–548. 1996. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
24
Ichinose T și Sagai M: Expunerea combinată la NO2, O3 și H2SO4-aerosol și formarea tumorii pulmonare la șobolani. Toxicologie. 74:173–184. 1992. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
25
Donaldson K, Brown GM, Brown DM, Slight J, Maclaren WM și Davis JM: Leziuni epiteliale mediate de leucocite în plămânul de șobolan expus la ozon. Res Rep Health Eff Inst. 1–27. 1991. PubMed/NCBI
26
Hoogervorst EM, de Vries A, Beems RB, van Oostrom CT, Wester PW, Vos JG, Bruins W, Roodbergen M, Cassee FR, Vijg J și colab.: Expunerea combinată cu benzo[a]pirenul oral și ozonul prin inhalare nu au niciun efect asupra dezvoltarea tumorii pulmonare la șoarecii Xpa cu deficit de reparare a ADN-ului. Carcinogeneza. 24:613–619. 2003. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
27
Witschi H, Wilson DW și Plopper CG: Modularea tumorilor pulmonare de hamster induse de N-nitrosodietilamină de către ozon. Toxicologie. 77:193–202. 1993. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
28
Last JA, Warren DL, Pecquet-Goad E și Witschi H: Modificarea prin ozon a dezvoltării tumorii pulmonare la șoareci. J Natl Cancer Inst. 78:149–154. 1987. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
29
Teke K, Ozkan TA, Cebeci OO, Yilmaz H, Keles ME, Ozkan L, Dillioglugil MO, Yildiz DK și Dillioglugil O: Efectul preventiv al suplimentării intravezicale de ozon asupra cancerului vezicii urinare non-invazive musculare indus de n-metil-n-nitrozuree șobolani masculi. Exp Anim. 66:191–198. 2017. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
30
Kiziltan HŞ, Bayir AG, Yucesan G, Eris AH, İdin K, Karatoprak C, Aydin T, Akcakaya A și Mayadagli A: Ozon medical și radioterapie într-un model peritoneal, Erlich-ascita, celule tumorale. Altern Ther Health Med. 21:24–29. 2015. PubMed/NCBI
31
Schulz S, Haussler U, Mandic R, Heverhagen JT, Neubauer A, Dünne AA, Werner JA, Weihe E și Bette M: Tratamentul cu ozon/oxigen-pneumoperitoneu are ca rezultat remisiunea completă a carcinoamelor cu celule scuamoase de iepure. Int J Cancer. 122:2360–2367. 2008. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
32
Rossmann A, Mandic R, Heinis J, Höffken H, Küssner O, Kinscherf R, Weihe E și Bette M: Stresul oxidativ intraperitoneal la iepuri cu cancer de cap și gât asociat cu papilomavirus induce un răspuns imun tumoricid care este transferabil adoptiv. Clin Cancer Res. 20:4289–4301. 2014. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
Luongo M, Brigida AL, Mascolo L și Gaudino G: Posibile efecte terapeutice ale amestecului de ozon asupra hipoxiei în dezvoltarea tumorii. Anticancer Res. 37:425–435. 2017. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
35
Louis DN, Perry A, Reifenberger G, von Deimling A, Figarella-Branger D, Cavenee WK, Ohgaki H, Wiestler OD, Kleihues P și Ellison DW: Clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății din 2016 a tumorilor sistemului nervos central: un rezumat. Acta neuropathol. 131:803–820. 2016. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
36
Delic S, Lottmann N, Jetschke K, Reifenberger G și Riemenschneider MJ: Identificarea și validarea funcțională a CDH11, PCSK6 și SH3GL3 ca noi gene candidate asociate invaziei gliomului. Neuropathol Appl Neurobiol. 38:201–212. 2012. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
37
Karnofsky DA: Bazele chimioterapiei cancerului. Stanford Med Bull. 6:257–269. 1948. PubMed/NCBI
38
Kewley RJ, Whitelaw ML și Chapman-Smith A: Familia de reglatori transcripționali de bază helix-buclă-helix/PAS. Int J Biochem Cell Biol. 36:189–204. 2004. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
39
Semenza GL: Reglarea homeostaziei O2 la mamifere prin factorul inductibil de hipoxie 1. Annu Rev Cell Dev Biol. 15:551–578. 1999. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
40
Wenger RH, Stiehl DP și Camenisch G: Integrarea semnalizării oxigenului la consensul HRE. Sci STKE. 2005:re122005. PubMed/NCBI
Lee SJ, Song L, Yang MC, Mao CP, Yang B, Yang A, Jeang J, Peng S, Wu TC și Hung CF: Administrarea locală a factorului de stimulare a coloniilor de macrofage granulocite induce acumularea locală de celule dendritice și CD8+ specific antigenului celulele T și îmbunătățește prezentarea încrucișată a celulelor dendritice. Vaccin. 33:1549–1555. 2015. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
43
Kucuksezer UC, Zekiroglu E, Kasapoglu P, Adin-Cinar S, Aktas-Cetin E și Deniz G: Un rol stimulator al expunerii la ozon asupra celulelor ucigașe naturale umane. Immunol Invest. 43:1–12. 2014. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
44
Andreula CF, Simonetti L, De Santis F, Agati R, Ricci R și Leonardi M: Minimally invazive oxygen-ozone therapy for lombar disc herniation. AJNR Am J Neuroradiol. 24:996–1000. 2003. PubMed/NCBI
45
Adeberg S, Bostel T, König L, Welzel T, Debus J și Combs SE: O comparație a supraviețuitorilor pe termen lung și a supraviețuitorilor pe termen scurt cu glioblastom, implicarea zonei subventriculare: un factor predictiv pentru supraviețuire? Radiat Oncol. 9:952014. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
[Supraviețuirea pe termen lung a pacienților cu tumori cerebrale tratați cu ACNU și PSK după intervenție chirurgicală – cu referire specială la urmărirea imunologică]
Patruzeci și unu de pacienți neselectați cu tumori cerebrale maligne au fost tratați din 1976 cu chimioimunoterapie folosind ACNU și PSK postoperator. Unsprezece (27%) dintre aceste cazuri au supraviețuit util peste cinci ani, inclusiv 6 cazuri (30%) din 20 cu glioblastom (astrocitom III, IV aproximativ Kernohan). Acest răspuns de supraviețuire pe termen lung pentru glioblastom a fost considerat a fi mai bun decât orice cifre anterioare din literatură. Printre aceste 6 cazuri, un copil de 11 ani cu tumoare trunchiului cerebral s-a dovedit a fi atât de semnificativ îmbunătățit prin chimioimunoterapie încât nu a fost necesară nicio intervenție chirurgicală. La un alt pacient cu astrocitom III al talamusului bilateral, s-a observat ca tumora a fost diminuată atât de complet la examenul CT după administrarea de ACNU (100 mg x 4), încât nu a fost necesară nicio intervenție chirurgicală cu excepția decompresiei externe și a fost necesară cu excepția decompresiei externe. si biopsie. În alte trei cazuri, chimioterapia locală (intracavitară) a fost efectuată cu succes. Concentrația locală de ACNU în aceste din urmă cazuri la 24 de ore după inserția sa a fost verificată ca fiind semnificativ mai mare decât cea din sângele periferic și țesuturile cerebrale după administrarea intravasculară. Într-un studiu imunologic al acestor tumori cerebrale, au fost examinați parametri precum limfocitele și celulele T din sângele periferic și Ig (GAM) în ser. Rezultatele au arătat că acești parametri au fost aproape la niveluri normale la pacienții cu supraviețuire pe termen lung (Grupa I), scazuți la pacienții cu supraviețuire pe termen scurt (Grupul II a murit) și normali în toate cazurile martor (Tumori cerebrale benigne de Grupa III, tulburări traumatice etc. .). Administrarea combinată de PSK a fost considerată a fi foarte eficientă pentru îmbunătățirea acestor parametri.
Fundal:Câțiva canabinoizi derivati din plante și-au demonstrat eficacitatea în modelele animale de GBM, în special atunci când sunt administrați concomitent cu temozolomidă, un tratament frecvent utilizat atât în boala primară, cât și în cea recurentă.
Metode:Am efectuat un studiu în două părți la pacienții cu GBM recurent după tratamentul standard de chimio-radioterapie, așa cum este descris de Stupp și colab. În partea 1 a studiului, 6 pacienți au fost tratați cu o DTM de 1:1 CBD:THC spray oro-mucoasă, ca adjuvant la temozolomidă cu doză intensă (DIT), pentru a evalua siguranța combinației. Partea 2 a fost un studiu dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo, la 20 de pacienți planificați cărora li sa administrat fie doza individualizată de CBD:THC 1:1, fie placebo plus DIT. Obiectivul principal a fost tolerabilitatea 1:1 CBD:THC plus temozolomidă.
Rezultate:Nu au existat toxicități de gradul 3 sau 4 în partea 1 a studiului. În partea 2, 12 pacienți au fost randomizați la CBD:THC și 9 la placebo. Vârsta medie a fost de 58 de ani în ambele grupuri de tratament, dar au existat mai mulți bărbați în grupul placebo (5 din 12 și, respectiv, 8 din 9). Scorul Karnofsky median inițial a fost de 90 în ambele grupuri și timpul median de la diagnosticul de recurență până la începerea tratamentului (ziua 1) a fost similar (3,6 și 3,0 săptămâni în grupul CBD:THC și, respectiv, placebo). Numărul mediu de zile de administrare cu CBD:THC sau placebo a fost similar (155 zile [interval: 50-356] și 134 zile [interval: 13-359]). Supraviețuirea mediană în grupul placebo a fost de 369 de zile și > 550 de zile în grupul de tratament CBD:THC (NS) și supraviețuirea la 1 an a fost de 83% și 56% în grupurile CBD:THC și, respectiv, placebo (p = 0,042). PFS6 a fost de 42% în grupul CBD:THC și de 33% în grupul placebo (NS). În general, cele mai frecvente toxicități legate de tratament au fost amețelile (la 11/18 pacienți) și greața (la 7/18 pacienți). Se așteaptă rezultatele analizelor biomarkerilor.
Concluzii:Acest studiu randomizat oferă dovezi preliminare că 1:1 CBD:THC oferă o anumită eficacitate la pacienții cu GBM recurent atunci când este utilizat ca adjuvant la temozolomidă cu doză intensă și confirmă siguranța și fezabilitatea dozării individualizate. Informații despre studiile clinice: NCT01812603
Autorii
person
Chris Twelves
Universitatea din Leeds și Institutul de Oncologie St. James, Leeds, Regatul Unitinfo_outlineChris Twelves, Susan Short, Stephen Wright
Organizații
Universitatea din Leeds și Institutul de Oncologie St. James, Leeds, Regatul Unit, Universitatea din Leeds, Leeds, Regatul Unit, GW Research Limited, Londra, Regatul Unit
Valeria Internò a 1,Raffaella Messina b 1,Luca Bertero c,Alessia Andrea Ricci c,Luigi Rosito d,Ilaria Bonaparte e,Domenico Sergio Zimatore f,Alba Fiorentino e g,Camillo Porta h i 2,Francesco Signorelli b 2Afișați mai multeAdaugă la MendeleyAcțiuneCita
Glioblastomul reprezintă cea mai frecventă și agresivă tumoare cerebrală primară la vârsta adultă. Standardul de aur în tratament rămâne rezecția radicală urmată de chimio-radioterapia concomitentă conform protocolului STUPP. În ciuda terapiei, prognosticul rămâne prost. Astfel, un obiectiv principal în cercetarea neuro-oncologică este identificarea de noi ținte terapeutice pentru a îmbunătăți speranța de viață. În acest sens, progresele recente subliniază importanța exprimării pSTAT3 în micromediul glioblastomului în ceea ce privește inițierea și progresia cancerului. Prin urmare, inactivarea pSTAT3 din cauza acțiunii silibininei se poate dovedi a fi o opțiune terapeutică suplimentară pentru pacienții cu glioblastom. Aici raportăm cazul unui pacient de 52 de ani diagnosticat cu glioblastom frontal-temporal-insular drept nerezecabil prin biopsie. Pacienta a fost direcționată în avans către un tratament concomitent de chimioradioterapie cu Temozolomidă și Silibinină, care a avut efect neoadjuvant, obținând un răspuns obiectiv care a făcut posibilă intervenția chirurgicală radicală. Analizele imunohistochimice ulterioare au arătat o expresie moderată a traductorului de semnal și a activatorului transcripției 3 pe astrocitele reactive din jurul celulelor tumorale. Din cunoștințele noastre, acesta este primul raport privind activitatea Silibinin ca terapie de conversie concomitentă cu tratamentul standard și ar putea pune bazele pentru proiectarea unor studii prospective care vizează validarea acestei scheme ca opțiune neoadjuvantă standardizată pentru pacienții cu glioblastom nerezecabil.
1 . Introducere
Glioblastomul reprezintă cel mai frecvent și mai agresiv neoplasm intracranian cu o incidență anuală de 3,2 la 100.000 de persoane; rata sa de supraviețuire la 5 ani nu depășește 5% ( Ostrom și colab., 2022 ). Supraviețuirea globală mediană a glioblastomului (SG) ajunge la 18 luni numai la acei pacienți tratați cu intervenție chirurgicală și chimio-radioterapie concomitentă și adjuvantă ulterioară, făcând glioblastomul una dintre tumorile maligne cu cea mai scăzută rată de supraviețuire (Ostrom și colab., 2022; Stupp și colab . , 2009 ). Mulți factori pot afecta prognosticul glioblastomului, unul dintre cei mai importanți fiind amploarea rezecției ( Hervey-Jumper și Berger, 2016 ). Prin urmare, rezecția chirurgicală joacă un rol cheie în managementul terapeutic al glioblastomului, iar amploarea sa duce la un beneficiu în ceea ce privește OS care este semnificativ mai lung în cazul rezecției decât o biopsie (12,2 vs 3,5 luni, respectiv) (Sanai și colab . ., 2011 ). Astfel, ar trebui să se încerce, acolo unde este posibil, să se maximizeze amploarea rezecției chirurgicale. Cu toate acestea, rezecabilitatea chirurgicală este limitată de dimensiunea și localizarea tumorii (de exemplu, implicarea zonelor elocvente cortico-subcorticale, insula , capsula internă , infiltrarea ganglionilor bazali și a corpului calos , extensia bilaterală) ( Signorelli și colab., 2010 ; Murrone și colab., 2019). ).
În ultimii ani, s-au făcut multe încercări de a identifica intervenții terapeutice capabile să transforme tumorile nerezecabile în tumorile tratabile chirurgical ( Jacobo și colab., 2021 ). Din păcate, deși au fost raportate puține cazuri și au fost publicate două studii clinice cu putere redusă, o terapie neoadjuvantă standardizată și eficientă nu este în prezent disponibilă ( Kaloshi și colab., 2015 ; Tabouret și colab., 2021 ). Astfel, există o nevoie puternică de a înțelege baza moleculară a acestei boli mortale și de a dezvolta noi strategii terapeutice care pot fi în cele din urmă traduse de la bancă la pat. Evoluțiile recente au arătat că activarea aberantă a traductorului de semnal și a activatorului transcripției 3 (STAT3) poate contribui la inițierea și progresia cancerului prin promovarea proliferării/supraviețuirii celulelor, invaziei/migrației, angiogenezei și evaziunii imune ( Poli și Camporeale, 2015 ; Yu ; et al., 2014 ). În plus, activarea STAT3 pare să medieze rezistența tumorii la un spectru larg de terapii pentru cancer, inclusiv radioterapie, chimioterapie convențională și terapii moderne țintite , activarea sa este corelată cu generarea și menținerea celulelor stem canceroase ( Zhao et al., 2016). ). Prin urmare, activarea STAT3 este un predictor puternic al prognosticului prost și este un factor de risc independent pentru recidiva tumorală și progresia post-terapie. În consecință, au fost dezvoltați mulți inhibitori STAT3 (STAT3i) și printre aceștia, flavonolignan silibinin posedă proprietăți asemănătoare medicamentelor cu activitate clinică dovedită prin inhibarea semnalizării STAT3 ( Kohsaka și colab., 2012 ). Mai mult, s-a dovedit a fi util din punct de vedere clinic în timpul chimioterapiei, ajutând procesul de detoxifiere a ficatului ( Loguercio și Festi, 2011 ). În această lucrare, descriem cazul unui pacient diagnosticat cu GBM nerezecabil în regiunea frontală-insulo-temporală dreaptă care a primit o combinație de silibinină, Temozolomidă și radioterapie encefalică, realizând astfel o contracție tumorală care a făcut o rezecție chirurgicală radicală ulterioară. posibil. Țesutul tumoral obținut la intervenție chirurgicală a fost examinat prin imunohistochimie pentru a evalua starea de activare a STAT3. Rezultatele au oferit noi perspective asupra cunoașterii factorilor predictivi pentru răspunsul la STAT3i și pot ajuta la identificarea pacienților care pot fi supuși acestei terapii neoadjuvante.
2 . Raport de caz
2.1 . Prezentare clinică și proceduri de diagnostic
Un bărbat de 52 de ani a fost internat în iulie 2021 la Unitatea de Oncologie Medicală a Spitalului Universitar Policlinico din Bari cu antecedente de convulsii de absență care au condus la cele generalizate. Pacienta a fost supusă unui RMN encefalic care a evidențiat o tumoră fronto-temporal-insulară dreaptă, Yasargil tip 5B, Sanai giant tip38,39 de 5 × 4 × 4 cm infiltrand opercula perisilviană, regiunile orbitofrontal și temporopolar, girusul parahipocampal și ipocampul . , cu o zonă mare de edem perilezional, un nucleu central cu intensificare neomogenă a contrastului care se extinde în substanța perforată anterioară. Sistemul ventricular a apărut comprimat și ușor deplasat spre dreapta ( Fig. 1 , rândul A). Volumul tumorii nucleului de intensificare în imaginile ponderate T1 cu Gadoliniu a fost de 13,95 cm3 , iar volumul zonei infiltrate în imaginile FLAIR a fost de 182,58 cm3 . Starea neurologică a pacientului nu a fost afectată de leziune. Conform protocolului nostru de management pentru adulții cu tumori ale sistemului nervos central , pacientul a fost supus unei tomografii totale a corpului pentru a exclude orice evidență patologică extracranienă și ipoteza metastazelor .
2.2 . Proces terapeutic
După evaluarea multidisciplinară, nu a fost reținută la început nicio indicație pentru rezecția chirurgicală în primă linie a leziunii, având în vedere dimensiunea și locul infiltrației tumorale, ceea ce ne – a împiedicat să realizăm o rezecție semnificativă, echivalentă și cu cel puțin 90% din volumul tumoral preoperator 40 . ca riscul ridicat de sechele neurologice postoperatorii . Prin urmare, a fost efectuată o biopsie stereotactică la Unitatea de Neurochirurgie a Policlinicii din Bari. Examenul histologic a diagnosticat un glioblastom , IDH-wildtype (GBM), grad 4, pMGMT nemetilat, conform clasificării tumorilor SNC OMS, ediția a 5-a. Chimio-radioterapia concomitentă a început la 15 zile după biopsie. Radioterapia (RT) a fost efectuată la Spitalul General Regional F. Miulli, Acquaviva delle Fonti (BA). Pacientul, imobilizat de o mască termoplastică, a primit o doză totală de 70 Gy în 30 de fracții care acoperă extensia tumorală plus 2 mm, așa cum se arată în imaginile RM cu contrast T1 ponderate ale creierului și 60 Gy în 30 de fracții pe tumoră plus 1,5 cm de margine. . RT a fost planificată cu terapie cu arc volumetric modulat cu impuls integrat simultan, de către TrueBeam (Varian, Palo Alto, SUA). Chimioterapia concomitentă cu radiosensibilizantTemozolomidă (TMZ (75 mg/m2 pe zi timp de șase săptămâni) plus Silibinin (Sillbrain 650 mg o dată pe zi, per os) a fost administrată din ziua 1 până în ziua 45. Doza de RT a fost crescută la 70 Gy cu scopul de a obtinerea celui mai bun raspuns obiectiv posibil avand in vedere natura nerezecabila a GBM.IRM cerebral efectuat dupa tratament a aratat o reducere semnificativa a volumului leziunii expansive frontale drepte configurand un raspuns partial (PR) conform evaluarii raspunsului in Neuro-Oncologie (RANO). Pacientul a fost supus unei reevaluări multidisciplinare, care a exclus posibilitatea tratamentului chirurgical deoarece leziunea, deși redusă ca dimensiune, a prezentat încă o implicare clară a regiunii nucleo-capsulare, deci pacientul a fost supus la 5 cicluri de TMZ secvenţial. (200 mg/m/zi timp de 5 zile/28 zile) plus silibinină și un RMN cerebral de urmărire la șapte luni de la biopsie au demonstrat o reducere suplimentară a gradului de infiltrație tumorală (82,92 cm 3 în imaginile FLAIR) și a îmbunătățirii miez (5,02 cm3 în imagini ponderate T1 cu Gadoliniu) ( Fig. 1 , rândul B). La acel moment pacientul era autonom, Karnofsky Performance Status , KPS 90%. Prin urmare, după o evaluare multidisciplinară ulterioară, pacientul a fost îndrumat către Unitatea de Neurochirurgie a Policlinicului din Bari pentru tratament chirurgical. Microchirurgicalrezecția (microscop KINEVO cu filtre BLUE 400 și YELLOW 560, Carl Zeiss Meditec, Oberkochen, Germania) a fost ghidată de neuronavigație (Stealth System S8, Medtronic, Minneapolis, MN, SUA), monitorizare neurofiziologică intraoperatorie (IONM) pentru cartografierea motoriei și utilizarea o doză ajustată în funcție de greutate de 5-ALA (20 mg/kg greutate corporală) (Gliolan, Photonamic GmbH Inc, Germania) și fluoresceină de sodiu(5 mg/kg greutate corporală) (Monico SpA, Veneția, Italia). O rezecție totală brută, confirmată printr-un RMN postoperator precoce al creierului, a fost realizată fără complicații legate de intervenția chirurgicală (Fig. 1, rândul C). La urmărirea de 1 an, pacientul este fără recidivă și și-a reluat activitățile anterioare, cu un KPS de 100%.
2.3 . Analiza histopatologică și examinarea expresiei pSTAT3
Analiza histologică și imunohistochimică a confirmat diagnosticul anterior de GBM nemetilat pMGMT de tip sălbatic IDH. Au fost efectuate investigații imunohistochimice suplimentare pe proba de rezecție de la Universitatea din Torino: colorarea imunohistochimică (IHC) cu peroxidază de hrean DAB folosind anticorpul anti-pSTAT3 (Tyr705) D3A7 XP (Cell Signaling, Danvers, MA, SUA) a fost utilizată pentru a evalua activarea Starea STAT3 și GFAP IHC fosfatază alcalină Fast Red (anticorp anti-GFAP SP78, Roche Molecular Systems, Pleasanton, CA, SUA) a fost efectuată pentru a colora celulele neoplazice și astrocitele reactive. În miezul tumorii, expresia pSTAT3 a fost limitată la câteva celule de glioblastom care prezintă o colorare nucleară slabă până la moderată ( Fig. 2 , AB). O rată mai mare de celule neoplazice pSTAT3 pozitive a fost observată în zonele de infiltrare tumorală chiar în afara miezului tumorii ( Fig. 2 , CD), dar acestea au rămas o minoritate din toate celulele neoplazice. În cele din urmă, au fost observate rare astrocite reactive presupuse pSTAT3-pozitive în parenchimul cerebral infiltrat departe de miezul tumorii ( Fig. 3 , AB).
3 . Discuţie
Terapia inițială standard pentru glioblastom este reprezentată de rezecția chirurgicală sigură maximă, urmată de chimio- și radioterapie concomitentă conform protocolului recomandat de Stupp și colab., urmată de chimioterapie adjuvantă cu TMZ secvenţial ( Stupp et al., 2009 ). Progresele moderne în tehnicile neurochirurgicale, odată cu introducerea IONM , neuronavigația , imagistica intraoperatorie și fluoroforele au lărgit indicațiile chirurgicale și au îmbunătățit ratele de rezecție și prognosticul acestor pacienți ( Picart și colab., 2017 ). Mai mult, progresele în tratamentul adjuvant concurează în prelungirea supraviețuirii și a calității vieții pentru glioblastomul nou diagnosticat și recidivant.
Cu toate acestea, pacienții cu glioblastom nerezecabil păstrează cel mai prost prognostic. Pentru astfel de tumori, tratamentul se limitează la chimioterapie și radioterapie concomitentă și singura încercare de a maximiza răspunsul obiectiv, deși nu este o abordare standardizată, se limitează la o dozare crescută a radiațiilor. În afară de rapoartele anecdotice, tratamentul neoadjuvant nu este inclus în armamentul neuro-oncologic pentru glioblastom ( Tabouret și colab., 2021 ). Din acest motiv, Silibinin, o componentă naturală a plantelor din semințele de ciulin de lapte, cunoscută pentru potențarea efectelor toxice ale medicamentelor pentru chimioterapie, cum ar fi TMZ, cu o rată minimă de efecte secundare și ale cărei mecanisme de acțiune implică inhibarea semnalizării STAT3, poate fi considerată o opțiune valoroasă în acest scop. . De fapt, mai multe studii recente au demonstrat o corelație pozitivă între gradul histopatologic și amploarea activării STAT3 și au arătat activarea constitutivă a STAT3 în 66-83% din Glioblastom ( Kohsaka și colab., 2012 ). Raportul nostru de caz arată pentru prima dată un răspuns relevant din punct de vedere radiologic la administrarea concomitentă a protocolului STUPP cu RT îmbunătățită și silibinină într-un caz de glioblastom primar considerat inițial inoperabil, iar expresia pSTAT3 focală evidențiată în proba de rezecție ar putea fi legată de inhibarea farmacologică. de pSTAT3 obținut prin tratamentul cu Silibinină. Acest regim de tratament a acționat ca terapie neoadjuvantă și a promovat rezecția totală brută ulterioară, imposibil de fezabil la diagnostic, cu o îmbunătățire a supraviețuirii și a calității vieții față de protocolul STUPP după o simplă biopsie. Prin urmare, datorită ratei scăzute de răspuns obținute de obicei după tratamentele standard, rata mare de răspuns obținută de pacientul nostru face posibilă conferirea Silibininei un efect aditiv important, deși numai studiile prospective vor confirma această ipoteză. Nivelul de exprimare al pSTAT3 nu pare a fi un factor limitativ, deoarece în cazul nostru a fost moderat. O posibilă explicație este că examinarea a fost făcută în specimenul chirurgical, după tratamentul cu Silibinină și astfel, expresia moderată ar putea reflecta răspunsul la tratamentul anti-pSTAT3. În caz contrar, numai studiile prospective vor defini cum și unde expresia p STAT3 are un rol predictiv de răspuns la silibinină.
4 . Concluzie
Utilizarea concomitentă a terapiei cu flavonoide cu silibinină și protocolul STUPP poate acționa ca tratament neoadjuvant, cu scopul de a reduce infiltrația tumorală, permițând astfel rezecția radicală macroscopică pentru glioblastomul considerat inoperabil la diagnostic. Profilul de siguranță al silibininei și nivelul de exprimare al pSTAT3 nu par a fi factori limitanți și pot permite indicații chirurgicale extinse, prevestind o îmbunătățire a prognosticului. Cu toate acestea, numai studiile prospective vor confirma eficacitatea acestei noi scheme de terapie de conversie pentru glioblastom.
Declarația de consimțământ al pacientului consimțământul pentru publicare
Pacienta din acest raport și-a dat consimțământul pentru publicarea anonimă a experiențelor sale. Consimțământul informat scris pentru publicarea cazului său a fost obținut de la pacient.
Finanțarea
Această cercetare nu a primit niciun grant specific de la agențiile de finanțare din sectorul public, comercial sau non-profit .
Ostrom și colab., 2022QT Ostrom , M. Price , C. Neff , G. Cioffi , KA Waite , C. Kruchko , et al.Raport statistic CBTRUS: tumori cerebrale primare și alte tumori ale sistemului nervos central diagnosticate în Statele Unite în 2015-2019Neuro-oncol. , 24 ( Suppl 5 ) ( 2022 ) , pp. v1 – v95 ,10.1093/neuonc/noac20225 oct Vizualizați PDF Accesul la acest articol este gratuit.Google Academic
Stupp și colab., 2009R. Stupp , ME Hegi , WP Mason , MJ van den Bent , MJ Taphoorn , RC Janzer , et al.Efectele radioterapiei cu temozolomidă concomitentă și adjuvantă față de radioterapie singură asupra supraviețuirii în glioblastom într-un studiu randomizat de fază III: analiza pe 5 ani a studiului EORTC-NCICLancet. Oncol. , 10 ( 5 ) ( 2009 ) , p. 459 – 466 ,10.1016/S1470-2045(09)70025-739 martieVizualizați PDFVezi articolulVedeți în ScopusGoogle Academic
Tabouret și colab., 2021E. Tabouret , M. Fabbro , D. Autran , K. Hoang-Xuan , L. Taillandier , F. Ducray , et al.TEMOBIC: studiu de fază II de chimioterapie neoadjuvantă pentru glioame anaplazice nerezecabile: un studiu ANOCEFThe Oncol. , 26 ( 8 ) ( 2021 ) , p. 647 – e1304 ,10.1002/onco.137651020 apr Vizualizați PDF Accesul la acest articol este gratuit.Vedeți în ScopusGoogle Academic
Context și scop: Rate mai mari de utilizare a glucozei și glicoliză se corelează în general cu un prognostic nefavorabil în mai multe tipuri de tumori maligne. Studiile anterioare proprii asupra sistemelor model au demonstrat că analogul de glucoză nemetabolizabil 2-deoxi-D-glucoză (2-DG) ar putea spori eficacitatea radioterapiei într-o manieră dependentă de doză prin sensibilizarea selectivă a celulelor canceroase, protejând în același timp celulele normale. Studiile clinice de fază I/II au indicat că combinația de 2-DG, la o doză orală de 200 mg/kg greutate corporală (BW), cu fracții mari de radiații gamma a fost bine tolerată la pacienții cu gliom cerebral. Deoarece se așteaptă ca dozele mai mari de 2-DG să îmbunătățească câștigul terapeutic, au fost întreprinse studii prezente pentru a examina toleranța și siguranța creșterii dozei de 2-DG în timpul tratamentului combinat (2-DG + radioterapie) la pacienții cu glioblastom multiform.
Pacienți și metode: Pacienții netratați cu glioblastom multiform dovedit histologic (criteriile OMS) au fost incluși în studiu. Șapte fracții săptămânale de (60)Co raze gamma (5 Gy/fracție) au fost livrate în volumul tumorii (evaluare prechirurgicală CT/RMN) plus o marjă de 3 cm. Doze crescătoare de 2-DG (200-250-300 mg/kg BW) au fost administrate oral cu 30 de minute înainte de iradiere, după postul negru de noapte. Toxicitatea acută și toleranța au fost studiate prin monitorizarea parametrilor vitali și a efectelor secundare. Daunele tardive ale radiațiilor și răspunsurile la tratament au fost studiate radiologic și clinic la pacienții supraviețuitori.
Rezultate: La majoritatea pacienților au fost observate efecte secundare tranzitorii similare cu hipoglicemia. Toleranța și respectarea pacientului la tratamentul combinat au fost foarte bune până la o doză de 2-DG de 250 mg/kg BW. Cu toate acestea, la doza mai mare de 300 mg/kg BW, doi din șase pacienți au fost foarte neliniștiți și nu au putut finaliza tratamentul, deși modificări semnificative ale parametrilor vitali nu au fost observate nici măcar la această doză. Nu au fost observate leziuni semnificative ale țesutului cerebral normal în timpul urmăririi la șapte din zece pacienți care au primit tratament complet și au supraviețuit între 11 și 46 de luni după tratament.
Concluzie: Administrarea orală de 2-DG combinată cu fracții mari de radiații (5 Gy/fracție/săptămână) este sigură și ar putea fi tolerată la pacienții cu glioblastom fără nicio toxicitate acută și leziuni tardive ale radiațiilor la nivelul creierului normal. Sunt necesare studii clinice suplimentare pentru a evalua eficacitatea tratamentului combinat.
În ultimii ani, au fost publicate o mulțime de studii de cercetare privind utilizarea agenților activi din plante în tratamentul tumorilor, dar nu există date despre utilizarea cu succes a remediilor pe bază de plante în tratamentul glioblastomului la om.
Metode
Fitoterapie a implicat cinci tipuri de plante medicinale pe care subiecții le-au luat sub formă de ceai, fiecare tip o dată pe zi, la intervale regulate. Trei pacienți au luat medicamente pe bază de plante împreună cu tratamentul oncologic standard, în timp ce doi pacienți au solicitat fitoterapie după finalizarea tratamentului medical. Compoziția plantelor medicinale a fost modificată atunci când a fost necesar, ceea ce depindea de rezultatele scanărilor de control folosind tehnica rezonanței magnetice nucleare și/sau tomografia computerizată.
Rezultate
La patruzeci și opt de luni de la introducerea fitoterapiei, nu au existat semne clinice sau radiologice ale bolii, la trei pacienți; la un pacient, tumora a fost redusă și starea lui a fost stabilă, iar un pacient a trăit timp de 48 de luni, în ciuda unei tumori primare mari și a unei recidive masive, care s-a dezvoltat după terminarea tratamentului.
Concluzii
Rezultatele obținute la pacienții la care regresia tumorală s-a produs exclusiv prin utilizarea fitoterapiei merită o atenție deosebită.
Pentru a trata glioblastomul mai eficient, este necesar să se dezvolte strategii terapeutice inovatoare și medicamente care să nu se limiteze doar la domeniul medicinei convenționale. Rezultatele prezentate în această lucrare de cercetare sunt încurajatoare și servesc drept bază bună pentru cercetări ulterioare privind posibilitățile fitoterapiei în tratamentul glioblastomului.
fundal
Glioblastomul multiform se încadrează în grupul tumorilor astrocitare. Este o tumoră intracraniană cea mai malignă, iar conform clasificării Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), gradul său de diferențiere este IV [(GBM) gradul IV] [ 1]. În funcție de modul de formare, glioblastomul multiforme (GBM) este împărțit în GBM primare, care apar de novo și reprezentând aproximativ 90% din toate GMB, și GBM secundare, care apar din cauza unei progresii maligne a astrocitomului de grad inferior. În timp ce în astrocitomul pilocitar bine diferențiat (gradul OMS I), au fost înregistrate doar cazuri rare de progresie malignă, progresia la un grad superior este aproape regula în astrocitomul difuz (gradul II OMS) și anaplazic (gradul III OMS). În astrocitomul difuz, timpul mediu până la progresia în GBM este de aproximativ 5 ani, în timp ce astrocitomul anaplazic durează jumătate din timp pentru progresia malignă [ 2]]. Deși GBM secundare au un prognostic puțin mai bun decât tipurile primare, majoritatea pacienților cu astrocitom difuz și anaplazic, unde există o progresie malignă, mor în decurs de un an de la progresia în GBM [3 ] .
Rezultatele actuale obținute în tratamentul GBM sunt nesatisfăcătoare. Supraviețuirea mediană este de la 5 luni pentru pacienții cu GBM primar la 8 luni pentru cei cu GBM secundar, în timp ce o supraviețuire de cinci ani este atinsă doar la aproximativ 2% dintre pacienți [4 , 5 ] . În ultimii 15 ani, cel mai mare progres în tratamentul GBM a fost obținut prin introducerea unui agent alchilant temozolomidă (TMZ) care, împreună cu radioterapia urmată de monoterapie în 6 cicluri de 28 de zile, prelungește viața unor pacienți ( protocol Stupp-regim Stupp) [ 6]. Cu toate acestea, nici măcar această metodă de tratament nu oferă pacienților o perioadă mai lungă de timp fără boală, deoarece la pacienții care au răspuns bine la această terapie, recurența apare în medie în 7 luni [7 ] .
Utilizarea TMZ în tratamentul GBM este limitată de activitatea genei MGMT (O6-metilguanină-ADN metiltransferaza) în celulele tumorale. Această genă codifică o enzimă care repară eficient daunele cauzate de TMZ și de alte citostatice alchilatoare utilizate în tratamentul tumorilor, ceea ce reduce semnificativ eficacitatea acestora [ 8 ].
Tăcere epigenetică a genelor supresoare tumorale prin metilarea promotorului lor este un eveniment precoce în carcinogeneză și duce la inactivarea acestor gene, ceea ce deschide calea transformării maligne a celulei [ 9 ]. Una dintre genele a cărei promotorul din celulele tumorale este frecvent metilat este MGMT. Studiile au arătat că, datorită metilării promotorului genei MGMT, reducerea expresiei acesteia are loc la aproximativ 45% dintre pacienții cu GBM, ceea ce are ca rezultat absența reparării daunelor cauzate de TMZ. Prin urmare, introducerea acestui medicament prelungește viața acestor pacienți, în timp ce în restul de 55%, din cauza nivelurilor ridicate de activitate MGMT, nu există niciun efect terapeutic [10] .]. Totuși, chiar și determinarea stării de metilare a promotorului MGMT nu garantează că acei pacienți la care tratamentul cu TMZ va avea efecte pozitive vor fi selectați cu certitudine, având în vedere că studiile recente au arătat că nu există întotdeauna o corelație între metilare. statutul MGMT și expresia proteinei pe care o codifică gena respectivă [ 11 ].
Prin urmare, un număr mare de studii care tratează această problemă urmăresc depășirea problemelor care, în tratamentul cu TMZ și alți agenți de alchilare, provoacă activitatea MGMT [12 , 13 ] .
Din păcate, deocamdată, nu există niciun indiciu că rezultatele acestor studii vor duce la progrese semnificative în tratamentul GBM, iar rezultatele modeste în prelungirea supraviețuirii după introducerea TMZ în tratamentul acestei tumori sunt departe de a fi. așteptările pacienților și ale familiilor acestora.
Există tot mai multe rapoarte care arată utilizarea remediilor pe bază de plante în tratamentul diferitelor tumori. Majoritatea acestora indică potențialele găsite la plantele din genul Artemisia L. [ 14 , 15 ]. Aceste plante își realizează activitatea antitumorală prin metabolitul său activ dihidroartemisinina (DHA) prin inhibarea proliferării celulelor tumorale [ 16 ]. Faptul că DHA este capabil să treacă prin bariera hemato-encefalică și să își atingă eficiența în tumorile cerebrale este deosebit de important [ 17 ]. Este de menționat că artemisinina și derivații săi sporesc sensibilitatea celulelor glioblastomului la radioterapie [ 18 .]. Există unele rapoarte care sugerează că DHA mărește efectele TMZ asupra celulelor gliom la șobolani, dar nu există suficiente date despre eficiența tumorilor cerebrale umane prin DHA singur sau combinat cu TMZ [19 ] .
Scopul cercetării este de a demonstra posibilitatea opririi progresiei tumorii și scăderii masei tumorale cu ajutorul ingredientelor farmacologic active găsite în remediile pe bază de plante adecvate.
Cercetarea s-a desfășurat în perioada 2010 până la sfârșitul anului 2016. Înainte de începerea fitoterapiei (PT), toți pacienții și-au depus fișa medicală cu un diagnostic pus pe baza inspecției unui eșantion de țesut tumoral și a unui scanarea zonei afectate folosind rezonanță magnetică nucleară (RMN) și/sau tomografie computerizată (CT). Aceste date au fost folosite ca bază pentru o monitorizare comparativă a eficacității PT în ceea ce privește compararea dimensiunilor tumorii înainte de PT cu rezultatele scanărilor de control la care au fost supuși pacienții în timpul și după PT.
Prepararea plantelor medicinale se realizează în mai multe etape, începând cu selectarea celor mai bune plante ca ingrediente. În selecția plantelor, s-a acordat întotdeauna prioritate celor care se găsesc în natură, adică plantelor care sunt sălbatice. În comparație cu alte specii de plante, astfel de plante au obținut resursele necesare creșterii și dezvoltării lor pe cont propriu, prin care au trecut prin procesul de selecție naturală și au devenit cei mai buni reprezentanți ai lor. Mai mult, plantele crescute în natură sunt recoltate manual. Culegătorii instruiți fac o selecție la fața locului prin recoltarea numai a plantelor mature, evitându-le pe cele bolnave sau deteriorate. Plantele cultivate sunt de obicei recoltate cu mașini. Astfel, toate plantele sunt recoltate, iar separarea plantelor de calitate de cele necalitative este finalizată ulterior.
Aproximativ 80% dintre plantele care fac parte din plante medicinale sunt soiuri sălbatice, în timp ce restul de 20% sunt obținute prin reproducere.
Următoarea etapă implică uscarea plantelor. Toate plantele sunt uscate în mod natural, fără surse suplimentare de energie. Procesul de uscare este cel mai comun tip de conservare a plantelor medicinale. Umiditatea plantelor în momentul recoltării este de aproximativ 60–80%; dupa procesul de uscare nu trebuie sa fie peste 10% deoarece aceasta umiditate asigura conservarea plantelor pe perioade mai lungi de timp. Plantele uscate greșit vor putrezi ușor și își pierd proprietățile medicinale. Plantele trebuie uscate astfel încât să poată păstra materialele active și culoarea. Folium, flos și herba sunt uscate într-un strat subțire alături de curenții de aer intensificați. În timpul procesului de uscare, aceste părți ale plantei nu trebuie expuse la lumina directă a soarelui. În timpul uscării plantelor aromatice, ținem cont de temperaturile care nu depășesc 40 de grade Celsius,
Înainte de a aduce plantele uscate în camera de depozitare, acestea sunt sterilizate prin răcire rapidă la -15 °C. Din materia primă astfel pregătită, preparatele se fac chiar înainte de aplicarea lor. Toate plantele care fac parte din medicina pe bază de plante, fie că sunt soiuri sălbatice sau obținute prin reproducere, sunt din Bosnia și Herțegovina.
Fitoterapie standard
Pacienții au fost tratați cu două combinații diferite de medicamente pe bază de plante. Prima combinație a fost marcată ca fitoterapie standard (StPT). Această combinație de medicamente pe bază de plante a constat din cinci tipuri de amestecuri de plante care diferă ca compoziție (preparatul 1, preparatul 2, preparatul 3, preparatul 4 și preparatul 5).
Ingredientele remediului pe bază de plante sunt date în tabele 1,,2,2,,3,3,,4,4, șiși55.
Pacienții au pregătit toate cele cinci medicamente pe bază de plante și le-au luat sub formă de ceai în fiecare zi, la intervale regulate. Pacienții au luat preparatul nr. 1 la 7 dimineata, nr. 2 la ora 10, nr. 3 la ora 13, nr. 4 la ora 16, și nr. 5 la 19:00 (Tabelul 6). La pacienții care au prezentat o progresie a bolii, tratamentul a fost continuat cu o combinație de medicamente din plante selectate marcate ca fitoterapie a mântuirii (PTS). Acest grup de medicamente pe bază de plante a constat din primele patru preparate care sunt incluse în compoziția fitoterapiei standard, în timp ce al cincilea preparat nu a fost inclus. Pacienții au luat această combinație de plante medicinale și de cinci ori pe zi și în felul următor: au luat preparatul nr. 1 de două ori pe zi la orele 7 și 19, iar preparatul nr. 2, 3 și 4 o dată pe zi la 10:00, 13:00 și, respectiv, 16:00. Prin prezenta, doza zilnică de preparat nr. 1 a fost dublat (Tabelul 6).
Tabelul 6
Momentul consumului și dozajului remediului pe bază de plante
Preparatele constau exclusiv din părți zdrobite ale plantelor, fără alți aditivi. Plantele incluse în compoziție sunt măcinate la un grad standard. Sita nr. 6 (tăiat grosier) a fost folosit pentru flori, tulpini și frunze; sita nr. 3 a fost folosit pentru rădăcini și scoarță; iar sita nr. 2 (tăiat fin) a fost folosit pentru semințe și fructe [ 20 ]. Toate preparatele sunt preparate în același mod, iar pentru a prepara o singură doză de ceai este nevoie de 1,5 g amestec de plante și 200 cm 3 de apă. Baza StPT și PTS sunt amestecurile de plante (preparatele 2, 3 și 5) care au dat rezultate bune în tratamentul macroprolactinomului [ 21 ].
În timpul urmăririi, adică la compararea stării pacienților înainte și după PT, au fost utilizați următorii indicatori cheie:
Informații despre dimensiunea tumorii preoperatorii;
Informații despre amploarea edemului cerebral, inclusiv utilizarea și doza de corticosteroizi;
Informații despre tratamentul oncologic anterior și curent;
Informații despre durata și efectele secundare ale PT;
Informații despre valorile markerilor hepatici;
În plus față de acești indicatori, s-au păstrat înregistrări pentru alți indicatori (de exemplu, începutul și durata PT, vârsta și sexul pacienților, progresia tumorii).
analize statistice
Deoarece în acest studiu sunt prezentate cinci cazuri, nu a existat nicio bază pentru construirea analizei statistice.
Rezultatele cercetării sunt prezentate în secțiunea „ Prezentare caz ”.
Prezentarea cazului
Cazul 1
Primul raport descrie cazul unei fete de 15 ani care a dezvoltat glioblastom multiform (GBM) din astrocitomul difuz tratat anterior (Gr-2). Pacienta a suferit prima intervenție chirurgicală la Clinica de Neurochirurgie în noiembrie 2005 din cauza astrocitomului difuz diagnosticat. A doua intervenție chirurgicală a fost efectuată în august 2008, iar o inspecție a unui eșantion de țesut tumoral a arătat că este vorba despre o recidivă a unui astrocitom difuz. Ulterior, fata a fost supusă controalelor regulate și a fost evaluată pe baza constatărilor RMN care a fost efectuat în mai multe rânduri după ultima intervenție chirurgicală. La începutul anului 2010, starea pacientului s-a înrăutățit. A avut câteva crize de epilepsie, dădea semne de somnolență și avea probleme de concentrare. La 26 martie 2010, a fost efectuat un RMN de urgență, 1a).
Rezumatul cronologic al constatărilor NMRI ale pacientului nr. 1. Țesutul tumoral este indicat prin săgeți. a martie 2010, scanare a tumorii preoperatorie. b septembrie 2010, s-a constatat prezența reziduului tumoral, dimensiuni 8 × 6 mm. c Decembrie 2010, tumora avea aproximativ aceleași dimensiuni ca la scanarea anterioară. d mai 2011, a fost determinată o reducere a tumorii la 8 × 4 mm. e septembrie 2011, o reducere suplimentară a tumorii la dimensiunile 7 × 2 mm. f septembrie 2012, b fără semne radiologice ale unei tumori. g februarie 2013, la 3 ani de la diagnostic, nu există semne de tumoră. hMartie 2014, la 4 ani de la diagnostic, nu există semne radiologice și clinice de tumoră
Între timp, a avut loc o deteriorare bruscă a conștienței pacientului care a evoluat în stadiul de comă cauzată de sângerare spontană dintr-un proces patologic la nivelul creierului, motiv pentru care pacientul a fost supus unei intervenții chirurgicale de urgență 01 aprilie 2010, în timpul căreia un stâng- S-au efectuat craniotomie parietal-temporal-occipitală de decompresie laterală, evacuarea hematomului și reducerea unui proces expansiv. Întrucât scanarea CT postoperatorie a creierului a arătat persistența edemului cerebral și procesul expansiv, s-a efectuat o recraniotomie de decompresie și o rezecție suplimentară a procesului expansiv. După această procedură s-a efectuat al doilea control CT postoperator, iar întrucât constatările au fost satisfăcătoare, fata a fost trezită și scoasă de la ventilația mecanică controlată.
La 14 aprilie 2010, pacienta a fost supusă unei noi proceduri chirurgicale în ceea ce privește reducerea maximă a masei tumorale. Probele de țesut tumoral au fost trimise pentru analiză intraoperatorie, iar ulterior pentru analiză histopatologică detaliată. În urma analizei probelor obținute s-a ajuns la concluzia că este vorba de o tumoră glială foarte anaplazică, cu o proliferare vasculară exprimată și arii mai mari de necroză hemoragică focală. O activitate mitotică foarte mare a fost observată în cadrul tumorii. În porțiunea tumorală de-a lungul marginilor de necroză, a fost găsită o abundență de celule spumante și hemosiderofage, precum și glioză. Din punct de vedere al imunocitochimiei, 20% din celulele tumorale au dat un răspuns pozitiv la p53. Diagnosticul final a fost glioblastom multiform (GBM).
La sfârșitul lunii aprilie 2010, pacientul a început să utilizeze medicamente pe bază de plante. Combinația StPT a fost introdusă și ea a folosit-o în următoarele 33 de luni.
În perioada 17 mai 2010 – 23 iunie 2010, fata a fost internată la secția de radiologie, unde s-a efectuat radioterapie conformală 3D a tumorii cerebrale (glioblastom multiform) în regiunea parietal-temporal-occipitală stângă a creierului, folosind un accelerator liniar cu o putere de 6 MW. O doză terapeutică de 56 Gy a fost administrată în 28 de fracții, împreună cu terapia însoțitoare cu capsule de temozolomid (TMZ) de 75 mg/m 2de suprafata corporala. În timpul terapiei, au apărut greață și vărsături ocazionale o dată pe zi, care au fost puse sub control de către antiemetice. A fost externată în stare generală bună. Pe lângă radioterapie și terapia cu TMZ, pacienta a folosit și plante medicinale. După finalizarea radioterapiei și chimioterapiei combinate (RT/CT), pacientul nu a mai urmat tratament oncologic, ci a continuat cu PT. Ca tratament medical a folosit medicamente antiepileptice și o doză de dexametazonă de 4 mg/zi. În septembrie 2010, a fost efectuată o scanare de control care a evidențiat prezența reziduurilor tumorale, dimensiuni 8 × 6 mm (Fig. 1b). În această perioadă a avut loc o reducere semnificativă a volumului edemului cerebral; în plus, alături de PT, pacientul a continuat să utilizeze numai medicamente antiepileptice. În această perioadă se înregistrase o reducere semnificativă a volumului edemului cerebral, astfel că pacientul, pe lângă PT, a continuat să ia doar medicamente antiepileptice. Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară de control (NMRI) efectuată la 23 decembrie 2010 (Fig. 1c) a arătat că tumora avea aproximativ aceleași dimensiuni ca la scanările anterioare. Următoarele scanări de control au arătat o regresie continuă a tumorii. NMRI a avut loc la 17 mai 2011 (Fig. 1d) a arătat că dimensiunile tumorii au fost 8 × 4 mm, iar scanarea efectuată la 20 septembrie 2011 (Fig. 1e) a arătat că dimensiunile tumorii au fost de 7 × 2 mm. Dispariția tumorii a fost determinată printr-o scanare de control la 19 septembrie 2012 (Fig. 1f), și NMRI efectuate la 25 februarie 2013 (Fig. 1 g) și 11 martie 2014 (Fig. 1h) nu au prezentat semne radiologice ale unei tumori. Pacienta a folosit fitoterapie timp de 27 de luni cu capacitate maximă și fără pauze, atâta timp cât au fost prezente semne radiologice ale tumorii. După aceasta, ea a continuat să folosească toate cele cinci remedii pe bază de plante timp de 6 luni, dar din două în două zile, după aceasta, PT a fost încheiat.
Cazul 2
NMRI efectuat pe un bărbat în vârstă de 63 de ani din cauza durerilor de cap frecvente și a tulburărilor de vedere în februarie 2012 a stabilit prezența unei tumori de 26 × 24 mm (Fig. 2a). Tumora a fost localizată în regiunea temporal-occipitală pe partea dreaptă. Pacientul a fost operat pe 21 februarie 2012, iar cu acea ocazie i s-a efectuat o rezecție completă a tumorii. Analiza histopatologică a arătat că este vorba de glioblastom multiform (gradul IV OMS). După 4 săptămâni, tratamentul a fost continuat cu RT/CT combinat, împreună cu o doză zilnică de TMZ de 75 mg/m2 de suprafață corporală. Deoarece, în timpul tratamentului, pacientul a prezentat reacții adverse pronunțate (trombocitopenie); după terminarea RT/CT, monoterapia planificată cu TMZ nu a fost efectuată. La 20 iunie 2012, din cauza recidivei (Fig. 2b), pacienta a suferit o nouă intervenție chirurgicală, care a marcat încheierea tratamentului oncologic. În timpul unei alte operații, partea vizibilă a tumorii a fost îndepărtată în întregime (rezectie completă). Pacientul a început să utilizeze fitoterapie imediat după a doua intervenție chirurgicală. A fost introdusă o combinație de medicamente pe bază de plante marcate ca fitoterapie standard, pe care a luat-o în fiecare zi fără întrerupere în următoarele 24 de luni. După aceasta, a continuat să ia toate cele cinci remedii pe bază de plante timp de 6 luni, dar din două în două zile, după aceasta, PT a fost încheiat. De mentionat ca pacienta folosea dexametazona in doza de 4 mg/zi la inceputul fitoterapiei. Sase luni mai tarziu, dexametazona a fost exclusa si nu a mai folosit-o pana la sfarsitul fitoterapiei. Pacientul a fost supus periodic controlului NMRI, care a arătat că, 2c, d).
Rezumatul cronologic al constatărilor NMRI ale pacientului 2. Țesutul tumoral este indicat prin săgeți. a februarie 2012, scanare a tumorii preoperatorie. b iunie 2012, scanare după recurența GBM. c , d Scanările de control efectuate la 3 și 4 ani de la diagnosticul inițial nu arată semne radiologice de tumoră
Cazul 3
După probleme care s-au manifestat cu dureri de cap, dificultăți de mers, slăbiciune a membrelor drepte și tulburări psihice la o femeie în vârstă de 46 de ani, la 15 martie 2012, a fost efectuată o scanare a capului prin metoda tomografiei computerizate (CT). Cu acea ocazie, s-a observat o leziune extinsă expansivă bilateral și frontal, predominant pe partea stângă cu propagare la lobul temporal stâng și parietal stâng, măsurând 90 × 80 mm (Fig. 3a). La 27 martie 2012, a fost efectuată o rezecție maximă a tumorii. Analiza extemporă a țesutului tumoral a stabilit că este vorba de glioblastom [ glioblastom biemisferic ( gliom fluture))], iar opinia unui patolog dat la câteva zile după operație sugera că este vorba despre un astrocitom difuz (gr II). În urma intervenției chirurgicale, pacientul a fost internat în secția de radiologie, unde s-a efectuat radioterapie conformală 3D cu ajutorul unui accelerator liniar cu o putere de 6 MW. S-a administrat o doză terapeutică de 46 Gy în 23 de fracții, urmată de iradierea bazei tumorale cu o doză terapeutică de 8 Gy în 4 fracții. Cu aceasta s-a încheiat tratamentul oncologic. În august 2012, starea pacientului s-a deteriorat. La o imagistică RMN de urgență din 23 august 2012, a fost stabilită progresia tumorii, iar dimensiunile au fost 46 × 36 mm (Fig. 3b). După ce medicul ei a informat-o despre opțiunile de tratament al tumorii în această etapă, pacienta a refuzat continuarea tratamentului oncologic și a solicitat fitoterapie (PT) pe 26 august 2012.
Prezentare generală a scanărilor de control ale pacientului 4. Țesutul tumoral este indicat prin săgeți. un CT efectuat în martie 2012, scanare a tumorii preoperatorie. b NMRI din august 2012 arată progresia tumorii, după care a fost introdus StPT. c NMRI efectuat în noiembrie 2012 arată oprirea progresiei după introducerea StPT. d NMRI din februarie 2013 arată o nouă progresie a tumorii după care a fost introdus PTS. e Scanările NMRI efectuate în mai 2013 arată regresia tumorii la 50 mm. f Controlul NMRI efectuat în octombrie 2014 a arătat reducerea în continuare a tumorii la 45 mm. gNMRI efectuat în aprilie 2015 a arătat că tumora avea aproximativ aceleași dimensiuni ca la scanarea anterioară. h Scanările efectuate în mai 2016, la 4 ani de la diagnosticul inițial, au arătat că raza tumorii a rămas aproximativ de aceleași dimensiuni ca la cele două scanări anterioare.
StPT a fost introdus și ea l-a folosit în următoarele 6 luni. Imagistica RMN de control efectuată la 3 luni după introducerea StPT (la 21 noiembrie 2012) a constatat că progresia tumorii s-a oprit (Fig. 3c); prin urmare, pacientul a continuat să utilizeze combinația de medicamente pe bază de plante. În februarie 2013, starea pacientului a început să se deterioreze, iar tratamentul cu corticosteroizi a fost introdus de urgență. S-a introdus o doză zilnică de dexametazonă de 8 mg/zi, care a fost ridicată rapid la 16 mg/zi. Imagistica RMN din 22 februarie 2013 a arătat progresia tumorii, a cărei rază era de 60 mm și care era înconjurată de un edem perifocal mare care comprima complet ventriculul cerebral lateral drept (Fig. 3d). În urma acestor constatări, compoziția preparatului a fost modificată și a fost introdusă o combinație PTS de medicamente pe bază de plante în locul StPT. La scurt timp, după introducerea PTS și creșterea dozelor de dexametazonă, pacienta a simțit o îmbunătățire care s-a manifestat în principal printr-o mobilitate mai mare a membrelor. Controlul NMRI din 21 mai 2013 (Fig. 3e) a arătat o reducere a tumorii de la 60 la 50 mm, iar scanarea din 01 octombrie 2014 a arătat că raza tumorii era de 45 mm (Fig. 3f). Scanări de control suplimentare efectuate în 2015 și 2016 (Fig. 3g, h) a arătat că raza tumorii era aproximativ de aceleași dimensiuni ca la scanarea din octombrie 2014. Pe parcursul regresiei tumorale a urmat scăderea edemului cerebral, astfel că doza de dexametazonă a fost redusă treptat, iar la final a fost complet exclusă. Pacientul a folosit PT cu capacitate maximă și fără pauze timp de 48 de luni. După ce o scanare de control a arătat că dimensiunile tumorii nu au fost modificate, a fost introdusă o doză redusă de ceaiuri (toate cele cinci ceaiuri, dar o dată la două zile), pe care ea a folosit-o și la momentul furnizării acestui raport.
Cazul 4
Din cauza durerilor de cap frecvente, a crizelor de epilepsie, a tulburărilor de vorbire și a rigidității jumătății drepte a corpului la o femeie de 33 de ani, în iunie 2011 a fost efectuată imagistica de urgență prin tomografie computerizată (CT). masă tumorală limitată fără necroză, situată la stânga în regiunea frontală parietal-temporal, măsurând 56 × 45 × 51 mm (Fig. 4a). O lună mai târziu, pacienta a fost supusă unei intervenții chirurgicale în cadrul căreia i s-a efectuat o rezecție completă a tumorii. După inspecția unei probe de țesut tumoral, a fost diagnosticat un astrocitom difuz Gr-II. După operație, pacientul a fost internat în secția de radiologie, unde a fost efectuată radioterapie conformală 3D cu ajutorul unui accelerator liniar de 6 MW. Tratamentul oncologic a fost completat prin administrarea unei doze terapeutice de 54 Gy în 27 de fracţiuni. O scanare de control folosind tehnica imagistică prin rezonanță magnetică nucleară (NMRI) efectuată în aprilie 2012 (Fig. 4b) a evidențiat prezența recidivei locale, cu diametrul de 5 mm, iar scanarea din septembrie 2012 a evidențiat o creștere a tumorii la 11 mm (Fig. 4c). În februarie 2013, din cauza slăbiciunii membrelor drepte și a tulburărilor de vorbire, a fost efectuată o RMMN de urgență și a constatat prezența unui edem cerebral extins și a unei tumori recidivante, de 40 mm în diametru, care se răspândea spre ganglionii bazali și mediul sagital. planul s-a deplasat cu aproximativ 9 mm spre dreapta (Fig. 4d). Pacientul a început imediat să primească terapie antiedem și antiepileptice (dexametazonă 16 mg/zi), iar tratamentul oncologic a fost continuat cu introducerea TMZ în 6 cicluri de 28 de zile în doză de 200 mg/m 2 suprafață corporală, timp de 5 zile . în timpul fiecărui ciclu. În martie 2013, pacientul a aplicat pentru PT și a început să-l ia împreună cu TMZ. A fost introdusă imediat o combinație de medicamente pe bază de plante marcate ca fitoterapie a mântuirii. Un control NMRI efectuat în octombrie 2013 a arătat că a existat o regresie a tumorii, diametrul fiind de 22 mm la momentul respectiv (Fig. 5a). Doza de dexametazonă a fost scăzută la 8 mg/zi. După 6 cicluri de terapie cu TMZ, pacienta a finalizat tratamentul oncologic în septembrie 2013, iar tratamentul ulterioar a constat doar din PT. Singurele medicamente pe care le-a luat în continuare erau antiepileptice. Scanările de control ulterioare efectuate în februarie și octombrie 2014 au arătat o regresie continuă a tumorii (Fig. 5b, c). În cele din urmă, la 30 de luni de la introducerea PT, tumora nu a putut fi detectată la scanarea de control din 31 august 2015, iar zona neregulată punctată care a crescut postcontrast intensitatea semnalului a fost recunoscută de un medic ca o cicatrice de la intervenția chirurgicală anterioară din 2011. (Smochin. 5d). Acest pacient a folosit remedii pe bază de plante cu capacitate maximă până când nu au existat semne radiologice ale unei tumori, respectiv 30 de luni. După aceasta, ea a continuat să ia toate cele cinci ceaiuri timp de 6 luni, dar din două în două zile, ceea ce a încheiat PT.
Prezentare generală a scanărilor de control până la introducerea PT. Țesutul tumoral este indicat prin săgeți. o scanare CT a unui astrocitom difuz. b RMN după terminarea tratamentului oncologic a indicat o recidivă de 5 mm. c Recidiva 11 mm. d Progresia tumorii
Prezentare generală a scanărilor NMRI de control după introducerea PT. Țesutul tumoral este indicat prin săgeți. a Scanare de control după finalizarea unei terapii combinate cu TMZ și FT și regresia tumorii. b , c și d Continuarea regresiei până la absența completă a semnelor clinice și radiologice ale tumorii a fost realizată numai cu PT.
Cazul 5
Din cauza durerilor de cap persistente și a alterării calitative a conștienței la o femeie în vârstă de 58 de ani, la 11 iulie 2011 i s-a efectuat un RMMN la cap, care a evidențiat o leziune expansivă în porțiunea frontală stângă a creierului, de 60 × 50 × 40 mm. (Smochin. 6a, b). Tumora a fost însoțită de un edem mare (Fig. 6b). Ca prim pas, dexametazona a fost inclusă cu o doză de 8 mg/zi. Intervenția chirurgicală a fost efectuată pe 25 august 2011, iar cu acea ocazie s-a efectuat o rezecție maximă a tumorii.
Rezumatul cronologic al NMRI pentru pacientul 5. Țesutul tumoral este indicat prin săgeți. a , b august 2011, o scanare a tumorii pre-operație și introducerea StPT imediat după intervenție chirurgicală. c aprilie 2014, o scanare a recidivei bilaterale și frontale și reintroducerea StPT. d noiembrie 2015, progresia tumorii și introducerea PTS. e aprilie 2015, oprirea progresiei recidivei
În perioada 08 noiembrie – 23 decembrie 2011, pacienta a fost supusă radiației cu 46 Gy, urmată de radiația bazei tumorale cu 14 Gy în 14 fracții. În timpul radiațiilor, pacientul a primit TMZ în doză de 120 mg pe zi timp de 42 de zile. Ulterior, s-au administrat 6 cicluri de TMZ (240 mg în timpul fiecărui ciclu).
Pacientul a început să utilizeze fitoterapie standard împreună cu RT/CT combinat, apoi împreună cu monoterapia cu TMZ, și a continuat să o utilizeze după terminarea tratamentului oncologic. Ea a luat PT la capacitate maximă și fără întrerupere de 24 de luni. La cinci luni de la terminarea PT, pacientul a început să se plângă de o durere de cap intensă; astfel că în aprilie 2014 s-a efectuat un control NMRI, iar cu acea ocazie s-a constatat o recidivă a bolii de bază în porțiunea frontală a capului pe ambele părți, în formă de fluture. Pe partea dreaptă, proeminentă era o zonă mai mare de 56 × 47 × 43 mm în diametru, care ocupa treimea anterioară a corpului calos (Fig. 6c).
După aceste constatări, pacientul a fost reintrodus la tratament oncologic, care a constat în RT/CT combinat urmat de 6 cicluri planificate de monoterapie cu TZM în doză zilnică de 260 mg timp de 5 zile pe parcursul unui ciclu de 28 de zile. După al treilea ciclu de tratament cu TZM, pe 04 noiembrie 2014 a fost efectuat un RMN de control, care a arătat că dimensiunea zonei mai mari, situată în lobul frontal drept, care ocupa zona corpului calos, era de 73 × 49. mm (Fig. 6d). Din cauza progresiei tumorii, tratamentul cu TMZ nu a fost continuat. Cu aceasta s-a finalizat tratamentul oncologic, iar tratamentul medical a continuat cu administrarea regulată de antiepileptice și, la nevoie, terapie antiedem cu corticosteroizi sintetici.
Pacientul a continuat să utilizeze fitoterapie standard imediat după ce a fost diagnosticată recidiva. După imagistica de control efectuată la 4 noiembrie 2014, care a arătat că a existat o progresie a tumorii, a fost introdusă o combinație de medicamente pe bază de plante PTS în loc de StPT.
Imagistica RMN de control din 26 martie 2015 a arătat că progresia ulterioară a tumorii s-a oprit. Trebuie menționat că blocarea creșterii tumorii a avut loc în momentul în care PT era singura modalitate de tratament (Fig. 6d). În decursul următoarelor 4 luni, pacientul a fost relativ stabil, iar crizele ocazionale au fost reprimate prin introducerea sau creșterea dozei de corticosteroizi (la început 8, iar ulterior 16 mg/zi dexametazonă). Cu toate acestea, la începutul lunii august 2015, a existat o deteriorare bruscă, pacientul a intrat în comă și a murit la mijlocul lui august 2015.
În timp ce în cazul astrocitomului difuz, după transformarea malignă, se administrează protocolul standard de tratament care este utilizat în astrocitomul primar de grad înalt; odată cu progresia glioblastomului primar (GBM), nu există o strategie clară de tratament, astfel încât decizia privind alegerea terapiei trebuie luată de un medic pe baza stării generale a pacientului, a locației tumorii, si tratament anterior. Ca terapie de linia a doua (așa-numita terapie de salvare), chimioterapia cu temozolomidă (TMZ) a fost utilizată în mod obișnuit și este singurul medicament eficient în tratamentul glioblastomului recurent [22] .]. Rapoartele privind rezultatele obținute ale tratamentului GBM cu TMZ după reapariția bolii arată oprirea temporară a creșterii tumorii la un număr de pacienți. Introducerea unei doze intensive continue de TMZ de 50 mg/m 2 pe zi ca tratament „de salvare” trebuie remarcată ca unul dintre cele mai valoroase rezultate, care oprește progresia ulterioară pentru o perioadă de 6 luni la 36% dintre pacienți [ 23 ] . ]. La pacienții la care, în cursul tratamentului cu TMZ, a existat o progresie a GBM, precum și la cei care au prezentat efecte secundare pronunțate în timpul primului tratament de chimioterapie, se efectuează o altă intervenție chirurgicală ca terapie de salvare.
Această lucrare relevă utilizarea fitoterapiei (PT) în tratamentul a cinci pacienți care suferă de tumori cerebrale care, pe lângă faptul că au variat în funcție de formarea tumorilor și de metoda de tratament, au variat și în funcție de gradul de edem cerebral care, cum s-a dovedit că, în cursul acestei cercetări, a afectat semnificativ eficacitatea PT și a fost un factor semnificativ care a ajutat la determinarea compoziției medicamentelor pe bază de plante pentru pacienții individuali. În cursul cercetării, s-a avut grijă să nu se privească subiecții de cea mai bună metodă de tratament utilizată în prezent în tratamentul tumorilor cerebrale în medicina modernă. Astfel, pacienții 1, 4 și 5 au utilizat PT împreună cu tratamentul oncologic și au continuat să-l folosească după terminarea tratamentului, în timp ce acei pacienți care au finalizat tratamentul oncologic (pacienții 2 și 3) au fost tratați exclusiv cu PT. Există unele informații care susțin că ingredientele active din punct de vedere farmacologic aleHypericum perforatum L. planta poate scădea medicamentele antitumorale și activitatea antiepileptică [ 24 ]. Această plantă este inclusă în remediul numărul 3. Din acest motiv, pacienților expuși la chimioterapie și celor care au luat medicamente antiepileptice li s-a administrat remediul numărul 3 fără Hypericum perforatum L. Aceasta a fost singura modificare în compoziția remediilor pe bază de plante.
Primii doi pacienți ale căror cazuri sunt descrise în această lucrare de cercetare au fost tratați continuu cu o combinație de medicamente pe bază de plante marcate ca StPT. Printre pacienții care suferă de GBM și de tumori astrocitare de grad înalt în general, există o diferență în ceea ce privește durata de supraviețuire și, până în prezent, au fost identificați mai mulți factori de prognostic care afectează rata de supraviețuire [25] .]. Identificarea factorilor de prognostic și estimarea duratei de supraviețuire pe baza acestor factori sunt importante pentru evaluarea eficacității anumitor metode de tratament și introducerea de noi medicamente în tratamentul GBM. În ultimii câțiva ani, s-au folosit date de mutație ale genelor care codifică izocitrat dehidrogenaza 1 și 2 (IDH 1 și IDH 2) ca factor de prognostic important pentru GBM. Cercetările au arătat că pacienții cu gliom cu mutație IDH trăiesc mai mult decât pacienții cu un gliom de tip sălbatic IDH [ 26 ]. O evaluare a mutației genei care codifică IDH 1 și IDH 2 a fost introdusă în practica clinică după ce pacienții noștri au fost diagnosticați; în plus, nu am putut obține date despre starea acestor gene.
Mai multe studii indică dimensiunea tumorii preoperatorii ca un factor de prognostic independent semnificativ în evaluarea duratei de supraviețuire. Studiile efectuate pe 510 subiecți cu gliom malign, dintre care 80% au avut un diagnostic de GBM, au arătat că dimensiunea tumorii este un indicator de prognostic semnificativ, independent de alte variabile de prognostic [27 ] .
Semnificația dimensiunii tumorii preoperatorii în ceea ce privește durata de supraviețuire a fost, de asemenea, subliniată într-un studiu efectuat pe 76 de subiecți care suferă de astrocitom de grad înalt, dintre care 51 au fost diagnosticați cu GBM [28 ] .
Un model matematic care a luat în considerare rata de creștere a tumorii și coeficientul de difuzie a prezis că durata de supraviețuire a pacienților cu GBM este de 158 de zile în medie, ceea ce corespunde rezultatelor studiilor menționate mai sus [29 ] . Diametrul mediu al tumorii la subiectul feminin al cărui caz a fost descris pentru prima dată în această lucrare a fost de 60 mm (D 1-3max = (a + b + c)/3), ceea ce a plasat-o în lotul de pacienți cu prognostic prost și mai scurt. speranța de supraviețuire.
Amploarea edemului cerebral la momentul diagnosticului reprezintă un factor de prognostic semnificativ care influențează intervalul de timp de recidivă și durata de supraviețuire a pacienților care suferă de GBM, deoarece suprimă zona de infiltrare a tumorii și creează condiții pentru migrarea celulelor tumorale în porțiuni de creierul care nu este la îndemâna procedurilor chirurgicale și a radioterapiei. Prin urmare, se consideră că amploarea edemului cerebral este direct proporțională cu prezența infiltratelor de celule tumorale. De remarcat că, datorită unei perioade mai scurte între intervenție chirurgicală și recidivă, pacienții al căror volum de edem cerebral depășește 75 cm 3 supraviețuiesc pentru o perioadă semnificativ mai scurtă [ 30 ].
La primul pacient s-a constatat prin NMRI un edem extins, care a afectat aproape în totalitate emisfera stângă a creierului, astfel încât s-a așteptat în mod realist o recidivă rapidă, deși nu s-a întâmplat nici după 48 de luni de la diagnosticul inițial. .
Având în vedere dimensiunea tumorii preoperatorii, suprafețe mai mari de necroză hemoragică, un edem pe aproape întreaga emisferă stângă a creierului și un tratament oncologic incomplet, deoarece RT/CT combinat nu a fost urmat de monoterapie cu TMZ, precum și cei săraci. starea generală a pacientului, avem motive să credem că regresia reziduului tumoral și supraviețuirea îndelungată a primului subiect fără progresia bolii s-au produs datorită beneficiilor fitoterapiei.
De asemenea, tratamentul oncologic nu a fost finalizat la al doilea pacient. Este posibil ca acesta să fi fost motivul reapariției GBM la 4 luni după operație. După recidivă, a fost aleasă o altă intervenție chirurgicală ca a doua linie de apărare, având în vedere că, în timpul RT/CT combinat, pacientul a avut dificultăți în tolerarea TMZ, care este cea mai frecventă alegere de tratament în recurența GBM. Majoritatea studiilor care s-au ocupat de analiza eficacității unei a doua intervenții chirurgicale în tratamentul GBM, inclusiv un studiu major efectuat pe 208 pacienți, evidențiază că aceasta nu prelungește supraviețuirea pacienților, adică beneficiile unei secunde intervențiile chirurgicale cu privire la GBM pentru pacienți sunt minime sau inexistente [ 31]. Având în vedere că pacientul, în ciuda revenirii tumorii la scurt timp după intervenție chirurgicală, nu a prezentat niciun semn de progresie a bolii la 48 de luni de la diagnosticul inițial, este destul de sigur să spunem că utilizarea medicamentelor pe bază de plante a contribuit la o supraviețuire atât de lungă. .
Pacient tratat cu fitoterapie a mântuirii
La al treilea subiect, progresia tumorii a avut loc la scurt timp după terminarea RT (Fig. 3b), astfel că pacientului i-a fost propusă o nouă procedură chirurgicală. După ce un medic a informat pacientul despre riscurile pe care le prezenta o altă intervenție chirurgicală, pacientul a refuzat continuarea tratamentului și a început cu PT în august 2012. StPT a fost introdus ca primă alegere de tratament. Acesta a fost singurul subiect din cinci care, după progresia tumorii, nu a continuat tratamentul oncologic. Pe toată durata PT, singurele medicamente pe care pacientul le luase erau antiepileptice și, atunci când era necesar, corticosteroizii.
La acest subiect, au existat evaluări diferite ale gradului tumorii. Un raport chirurgical a indicat în mod clar o tumoare foarte vascularizată, necrotică în porțiunea sa centrală, ceea ce sugera că este cel mai probabil GBM și care a fost confirmată de analiza extemporă. Pe de altă parte, patologul a susținut că proba obținută nu a prezentat necroză, că proliferarea vaselor de sânge nu a fost exprimată și că indicele de proliferare, măsurat prin anticorpi Ki-67, a fost scăzut, ceea ce l-a determinat la concluzia că a fost un astrocitom difuz (gr-II).
Se știe că, în interiorul unei tumori, există adesea regiuni cu grad diferit de diferențiere și că, în astfel de cazuri, gradul tumorii este determinat de regiunea cel mai puțin diferențiată. În raportul său, chirurgul a menționat clar prezența necrozei, care este incompatibilă cu diagnosticul de astrocitom difuz și anaplazic [ 32 ]. În raportul de patologie, anatomopatologul a susținut că în proba de țesut pe care a primit-o nu existau semne de necroză, ceea ce sugerează că nu a fost respectată procedura de prelevare de țesut din porțiunea regiunii cel mai puțin diferențiate, ceea ce l-a determinat pe patolog să facă concluzie greșită cu privire la gradul tumorii.
Progresia tumorii la scurt timp după terminarea radioterapiei este un argument în plus că, în cazul acestui pacient, tumora era GBM. În ciuda unei încetări încurajatoare a creșterii tumorii după introducerea StPT (Fig. 3c), 6 luni mai târziu, pacientul prezintă o creștere suplimentară a volumului edemului cerebral, care era foarte compresiv și comprima complet ventriculul cerebral lateral drept (Fig. 3d). Edemul cerebral reduce semnificativ concentrația de medicamente utilizate de medicina modernă pentru combaterea tumorilor creierului prin punerea presiunii asupra vaselor de sânge, ceea ce duce la crearea de zone hipoxice și, în consecință, la un flux redus de medicamente către celulele tumorale. 33]. În acest caz specific, este probabil ca edemul cerebral să obstrucționeze fluxul ingredientelor active farmacologic din medicamentele pe bază de plante, ceea ce le-a redus eficacitatea. Pentru a depăși această problemă, s-a decis ca compoziția amestecului să fie modificată și să se introducă o fitoterapie a mântuirii (PTS) în locul StPT. Această modificare a dublat doza zilnică de preparat 1, despre care se credea că are cel mai mare potențial în lupta împotriva tumorii, dar cantitatea zilnică de ceai a rămas aceeași. În același timp, doza de dexametazonă a pacientului a fost crescută la 16 mg/zi. La scurt timp după această intervenție, starea generală a pacientului a început să se îmbunătățească. Cu siguranță, noua combinație de remedii pe bază de plante este responsabilă pentru această îmbunătățire a sănătății, dar şi pentru reducerea volumului edemului cerebral care a apărut după introducerea de doze mari de dexametazonă. Eficacitatea noilor combinații de medicamente pe bază de plante a fost confirmată printr-un control NMRI ulterior care a fost efectuat 3 luni mai târziu, care a arătat regresia tumorii (Fig. 3e). În următoarele 18 luni, raza tumorii s-a redus cu încă 5 mm (Fig. 3f), și scanări de control efectuate în cursul anului 2015 și la începutul anului 2016 (Fig. 3g, h) a arătat că dimensiunile tumorii nu s-au modificat. La momentul depunerii acestei lucrări, pacienta încă mai folosea medicamente din plante, la 4 ani de la introducerea PT.
Rezultatele obținute la acest subiect reprezintă partea cea mai semnificativă a acestei lucrări, nu numai din cauza încetării progresiei tumorale și a reducerii acesteia, care s-a produs exclusiv datorită utilizării PT, ci și pentru că această combinație introdusă ulterior de amestecuri de plante a devenit un model pentru tratamentul pacienţilor a căror tumoră este însoţită de un grad ridicat de edem cerebral şi a celor care au un prognostic extrem de prost.
Al patrulea pacient a solicitat PT după transformarea malignă a astrocitomului difuz tratat anterior (Fig. 4a). Controlul NMRI efectuat în februarie 2013 (Fig. 4d), comparativ cu scanarea din septembrie 2012 (Fig. 4c), a arătat o creștere semnificativă a dimensiunii tumorii însoțită de edem extins care a afectat cea mai mare parte a emisferei stângi a creierului. O progresie spre un grad superior a avut loc destul de repede, ceea ce era de așteptat, având în vedere că în astrocitomul difuz, un indice proliferativ mediu măsurat prin anticorpi Ki-67 este de aproximativ 2,5%, în timp ce la acest pacient, numărul de celule divizate a fost de 4-5. %, sugerând posibilitatea unei transformări maligne mai rapide [ 32 ]. După progresie, pacientul a fost introdus în TMZ în 6 cicluri, de 28 de zile fiecare, cu 200 mg/m2 de TMZ pe zi, timp de 5 zile din fiecare ciclu.
PT a fost introdus împreună cu TMZ. Deoarece cazurile descrise anterior au arătat că StPT are un efect limitat asupra tumorilor însoțite de un edem cerebral mare, prima alegere de tratament pentru acest pacient a fost PTS. Pacientul a început să utilizeze medicamente pe bază de plante împreună cu TMZ, ceea ce duce la concluzia că regresia tumorii în acel timp se datorează utilizării combinate a PT și TMZ (Fig. 5a). Descrierea cazului subiectului este, conform descoperirii noastre, prima dovadă a sinergiei de succes a remediilor pe bază de plante și chimioterapiei în tumorile cerebrale umane.
Cu toate acestea, reducerea suplimentară a tumorii în perioada în care singura metodă de tratament a fost PT poate fi atribuită exclusiv medicamentelor pe bază de plante (Fig. 5b–d).
La al cincilea pacient, din cauza dimensiunii preoperatorii a tumorii și a unui edem perifocal mare (Fig. 6a, b), era de așteptat o progresie rapidă întrucât acești factori de prognostic o plasaseră într-un grup de pacienți cu prognostic prost, a căror supraviețuire a fost în medie de 6 luni, indiferent de tratamentul administrat. Contrar așteptărilor, o recidivă a fost diagnosticată la 30 de luni de la diagnosticul inițial. Este cert că utilizarea remediilor pe bază de plante, activitatea combinată de radio/chimioterapie și PT, precum și utilizarea continuă a remediilor din plante după terminarea terapiei oncologice, au contribuit la o perioadă atât de lungă fără recidivă. Scanările de control efectuate în aprilie 2014 au arătat prezența unei tumori masive care a afectat ambele emisfere ale creierului (Fig. 6c).
Deoarece au existat indicii că fitoterapie anterioară a ajutat anterior pacientul, StPT a fost reintrodus imediat cu o RT/CT combinată. După 3 cicluri de monoterapie cu TMZ și StPT, o imagistică de control efectuată în noiembrie 2014 a arătat progresia tumorii (Fig. 6d). După aceea, compoziția medicamentelor pe bază de plante a fost modificată și a fost introdus PTS în locul StPT. Imagistica de control efectuată în martie 2015 a arătat o încetare a creșterii tumorii, în timp ce dimensiunile tumorii au rămas aceleași (Fig. 6e). În decursul următoarelor 4 luni după imagistica de control, starea pacientului a fost stabilă, cu introducerea ocazională a terapiei antiedem cu corticosteroizi. La începutul lunii august 2015, starea pacientului s-a deteriorat, a intrat în comă și a murit la scurt timp, la 4 ani de la diagnosticul inițial.
Rezultatele obținute prin introducerea PTS la pacienții 3 și 5 după progresia tumorii și utilizarea PTS la pacientul 4 ca primă alegere de tratament, arată că această combinație de medicamente din plante poate avea loc în tratamentul pacienților cu un prognostic prost. Utilizarea fitoterapiei standard la primii doi pacienți și parțial la pacientul 5 a contribuit, fără îndoială, la supraviețuirea lor pe mai mulți ani fără progresia tumorii. Eficacitatea acestei combinații de plante medicinale poate fi explicată, printre altele, prin gradul redus de edem cerebral după intervenție chirurgicală și demonstrează că această combinație de plante poate ajuta pe cei care suferă de GBM acolo unde edem cerebral nu obstrucționează fluxul de substanțe active farmacologic. ingrediente pentru celulele tumorale.
Această lucrare de cercetare a arătat că tratamentul oncologic și tratamentul cu medicamente din plante nu se exclud reciproc, ceea ce deschide posibilitatea utilizării simultane a acestor două metode de tratament.
Pacienții au luat PT timp de 24 până la 48 de luni. În perioada în care au luat PT, indiferent de durata tratamentului, pacienții nu au avut contraindicații și nici tratamentul cu plante medicinale nu le-a creat probleme. Cercetările despre hepatotoxicitatea derivatului artemisininei combinate cu TMZ au arătat că această combinație poate duce la afectarea ficatului [ 34 ]. Cu toate acestea, în aceste cercetări, au menționat concentrații de derivați de artemisinină care sunt mult mai mari decât cele din genul Artemisia L. expuși pacienților sub formă de ceai. Pacienții au urmărit markerii hepatici în mod regulat și nici măcar o dată această analiză a arătat o creștere mai semnificativă a markerilor.
Durata PT nu este definită cu precizie, iar timpul optim de utilizare a acestuia rămâne necunoscut, dar cert este că trebuie luat atâta timp cât există semne clinice sau radiologice ale unei tumori. Astfel, la momentul publicării acestei lucrări de cercetare, tratamentul pacientului nr. 4 cu medicamente pe bază de plante nu fusese încă finalizat, deși trecuseră 4 ani de la introducere. Rezultatele finale obținute la acel pacient, dar și la alți pacienți ale căror cazuri sunt descrise în această lucrare, vor fi prezentate ca parte a raportului privind rezultatele utilizării PT în tratamentul GBM, care va include un număr mai mare de subiecte.
Această cercetare este încă în desfășurare și se așteaptă să ofere date mai fiabile cu privire la posibilitățile de utilizare a medicamentelor pe bază de plante în tratamentul GBM și să ofere răspunsuri cu privire la posibilitatea activității combinate a remediilor din plante și a tratamentului oncologic. Cursul acestei cercetări a fost în mare măsură determinat de rezultatele prezentate în această lucrare, care au impus PTS ca primă alegere în tratamentul tuturor pacienților.
Rezultatele prezentate în această lucrare sugerează posibilitatea introducerii PT ca o metodă complet nouă și inofensivă de tratare a GBM. Este destul de sigur să concluzionăm că introducerea PT ca tratament suplimentar la pacienții care urmează tratament oncologic sau ca monoterapie în acele cazuri în care tratamentul a fost finalizat contribuie la calitatea tratamentului și prelungește supraviețuirea pacienților. Rezultatele obținute la pacienții la care regresia tumorală a avut loc exclusiv datorită utilizării medicamentelor pe bază de plante indică în special o astfel de concluzie.
Le suntem recunoscători tuturor pacienților noștri și familiilor lor pentru că și-au pus încrederea în noi și ne-au încredințat sănătatea lor. Această lucrare nu ar fi putut fi creată fără ei și fără credința lor în posibilitățile de tratament oferite de fitoterapie.
Finanțarea
Această lucrare a fost susținută de firma „DREN” Ltd. cu sediul în Žepče, Bosnia și Herțegovina.
Disponibilitatea datelor și materialelor
Partajarea datelor nu este aplicabilă acestui articol, deoarece nu au fost generate sau analizate seturi de date în timpul studiului curent.
IT, DT*, DT și AKT au participat la tratamentul pacientului și au analizat datele publicate anterior. DT* a scris manuscrisul. IT a reeditat manuscrisul. Toți autorii au citit și au aprobat manuscrisul final. * Dragan.
Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, Burger PC, Jouvet A, Scheithauer BW, Kleihues P. Clasificarea OMS din 2007 a tumorilor sistemului nervos central. Acta neuropathol. 2007; 114 (2):97–109. doi: 10.1007/s00401-007-0243-4. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]2.
Ohgaki H, Watanabe K, Peraud A, Biernat W, von Deimling A, Yasargil MG, Yonekawa Y, Kleihues P. A case history of glioma progression. Acta neuropathol. 1999; 87 :525–532. doi: 10.1007/s004010051024. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]3.
Tso CL, Freije WA, Day A, Chen Z, Merriman B, Perlina A, Lee Y, Dia EQ, Yoshimoto K, Mischel PS, Liau LM, Cloughesy TF, Nelson SF. Profiluri de transcripție distincte ale subgrupurilor de glioblastom primar și secundar. Cancer Res. 2006;66:159–67. [ PubMed ]4.
Ohgaki H, Kleihues P. Căi genetice către glioblastom primar și secundar. Sunt J Pathol. 2007; 170 (5):1445–1453. doi: 10.2353/ajpath.2007.070011. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]5.
McLendon RE, Halperin EC. Supraviețuirea pe termen lung a pacienților cu glioblastom multiform intracranian este exagerată? Cancer. 2003; 98 (8):1745–1748. doi: 10.1002/cncr.11666. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]6.
Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ. Organizația Europeană pentru Cercetarea și Tratarea Cancerului, Tumorile Creierului și Grupurile de Radioterapie, Institutul Național al Cancerului al Grupului de Studii Clinice din Canada. Radioterapia plus temozolomidă concomitentă și adjuvantă pentru glioblastom. N Engl J Med. 2005; 352 :987–996. doi: 10.1056/NEJMoa043330. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]7.
Oh J, Sahgal A, Sanghera P, Tsao MN, Davey P, Lam K, Symons S, Aviv R, Perry JR. Glioblastom: modele de recurență și eficacitatea tratamentelor de salvare. Can J Neurol Sci. 2011; 38 :621–625. doi: 10.1017/S0317167100012166. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]8.
Blanc JL, Wager M, Guilhot J, Kusy S, Bataille B, Chantereau T, Lapierre F, Larsen CJ, Karayan-Tapon L. Corelația caracteristicilor clinice și starea de metilare a promotorului genei MGMT în glioblastoame. J Neuro-Oncol. 2004; 68 :275–283. doi: 10.1023/B:NEON.0000033385.37098.85. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]9.
Ehrlich M. Metilarea ADN-ului în cancer: prea mult, dar și prea puțin. Oncogene. 2002; 21 (35):5400–5413. doi: 10.1038/sj.onc.1205651. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]10.
Hegi ME, Diserens AC, Gorlia T, Hamou MF, de Tribolet N, Weller M, Kros JM, Hainfellner JA, Mason W, Mariani L, Bromberg JE, Hau P, Mirimanoff RO, Cairncross JG, Janzer RC, Stupp R Silențiază gena MGMT și beneficiază de temozolomidă în glioblastom. N Engl J Med. 2005; 352 :997–1003. doi: 10.1056/NEJMoa043331. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]11.
Grasbon-Frodl EM, Kreth FW, Ruiter M, Schnell O, Bise K, Felsberg J, Reifenberger G, Tonn JC, Kretzschmar HA. Omogenitatea intratumorală a hipermetilării promotorului MGMT, așa cum s-a demonstrat în specimenele stereotactice în serie din astrocitoame și glioblastoame anaplazice. Int J Cancer. 2005; 121 :2458–2464. doi: 10.1002/ijc.23020. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]12.
Neff T, Beard BC, Peterson LJ, Anandakumar P, Thompson J, Kiem HP. Chimioprotecția policlonală împotriva temozolomidei într-un model animal mare de terapie genică de rezistență la medicamente. Sânge. 2005; 105 :997–1002. doi: 10.1182/blood-2004-08-3169. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]13.
Quinn JA, Jiang SX, Reardon DA, Desjardins A, Vredenburgh JJ, Gururangan S, Sampson JH, McLendon RE, Herndon JE, 2nd, Friedman HS. Studiu de fază 1 cu temozolomidă (TMZ) plus irinotecan (CPT-11) plus O6 – benzilguanină (O6 – BG) la adulți cu gliom malign recurent. Cancer. 2009; 115 (13):2964–2970. doi: 10.1002/cncr.24336. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]14.
Kim SH, Chun SY, Kim TS. Interferonul-alfa îmbunătățește diferențierea indusă de artemisinina a celulelor leucemiei HL-60 printr-o cale PKC alfa/ERK. Eur J Pharmacol. 2008; 587 :65–72. doi: 10.1016/j.ejphar.2008.03.036. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]15.
Sadava D, Phillips T, Lin C, Kane SE. Transferrina învinge rezistența la medicamente la artemisinină în celulele umane de carcinom pulmonar cu celule mici. Rac Lett. 2002; 179 :151–156. doi: 10.1016/S0304-3835(02)00005-8. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]16.
ZS Z, Wang J, YB S, și colab. Dihidroartemisinina crește eficacitatea temozolomidei în celulele gliomului prin inducerea autofagiei. Oncol Lett. 2015; 10 (1):379–383. doi: 10.3892/ol.2015.3183. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]17.
Xie LH, Li Q, Zhang J, Weina PJ. Farmacocinetica, distribuția tisulară și echilibrul de masă al dihidroartemisininei radiomarcate la șobolani masculi. Malar J. 2009; 8 :112. doi: 10.1186/1475-2875-8-112. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]18.
Reichert S, Reinboldt V, Hehlgans S, Efferth T, Rodel C, Rodel F. Un efect radiosensibilizant al artesunatului în celulele de glioblastom este asociat cu o expresie diminuată a inhibitorului supraviețuirii proteinei apoptozei. Radiother Oncol. 2012; 103 :394–401. doi: 10.1016/j.radonc.2012.03.018. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]19.
Huang XJ, Li CT, Zhang WP, Lu YB, Fang SH, Wei EQ. Dihidroartemisinina potențează efectul citotoxic al temozolomidei în celulele de gliom C6 de șobolan. Farmacologie. 2008; 82 :1–9. doi: 10.1159/000125673. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]20.
Trogrlic I, Trogrlic D, Trogrlic Z. Tratamentul progresiei astrocitomului difuz prin medicina pe bază de plante: raport de caz. Afr J Tradit Complement Altern Med. 2016; 13 :1–4. doi: 10.21010/ajtcam.v13i6.1. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]21.
Trogrlić I, Trogrlić D, Trogrlić Z. Influența fitoterapiei asupra mărimii macroprolactinomului. Afr J Tradit Complement Altern Med. 2012; 9 (2):277–286. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]22.
Yung WK, Albright RE, Olson J, Fredericks R, Fink K, Prados MD, Brada M, Spence A, Hohl RJ, Shapiro W, Glantz M, Greenberg H, Selker RG, Vick NA, Rampling R, Friedman H, Phillips P, Bruner J, Yue N, Osoba D, Zaknoen S, Levin VA. Un studiu de fază II al temozolomidei versus procarbazină la pacienții cu glioblastom multiform la prima recădere. Br J Cancer. 2000; 83 (5):588–593. doi: 10.1054/bjoc.2000.1316. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]23.
Perry JR, Bélanger K, Mason WP, Fulton D, Kavan P, Easaw J, Shields C, Kirby S, Macdonald DR, Eisenstat DD, Thiessen B, Forsyth P, Pouliot JF. Studiu de fază II cu temozolomidă intensă în doză continuă în gliom malign recurent: studiu RESCUE. J Clin Onc. 2010; 28 (12):2051–2057. doi: 10.1200/JCO.2009.26.5520. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]24.
Borrelli F, Izzo AA. Interacțiuni plante-medicament cu sunătoare ( Hypericum perforatum ): o actualizare a observațiilor clinice. AAPS J. 2009; 11 (4): 710. doi: 10.1208/s12248-009-9146-8. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]25.
Hulshof MC, Koot RW, Schimmel EC, Dekker F, Bosch DA, González González D. Factori prognostici în glioblastomul multiform.10 ani de experiență a unei singure instituții. Strahlenther Onkol. 2001; 177 (6):283–290. doi: 10.1007/PL00002409. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]26.
Karsy M, Neil JA, Guan J, Mahan MA, Colman H, Jensen RL. O revizuire practică a corelațiilor prognostice ale biomarkerilor moleculari în glioblastom. Focus neurochirurgical. 2015; 38 :E4. doi: 10.3171/2015.1.FOCUS14755. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]27.
Wood JR, Green SB, Shapiro WR. Importanța prognostică a dimensiunii tumorii în glioamele maligne: un studiu de scanare tomografică computerizată de către grupul de cooperare cu tumori cerebrale. J Clin Oncol. 1988; 6 (2):338–343. doi: 10.1200/JCO.1988.6.2.338. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]28.
Würschmidt F, Bünemann H, Heilmann HP. Factori de prognostic în gliom malign de grad înalt. O analiză multivariată a 76 de cazuri cu radioterapie postoperatorie. Strhlentherapie und Onkologie. 1995; 171 (6):315–321. [ PubMed ] [ Google Scholar ]29.
Seidel C, Dörner N, Osswald M, Wick A, Platten M, Bendszus M, Wick W. Does age matter?—a IRM study on peritumoral edemul in new-diagnosed primary glioblastom. BMC Cancer. 2011; 11 (1):127–131. doi: 10.1186/1471-2407-11-127. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]31.
Clarke JL, Ennis MM, Yung WK, Chang SM, Wen PY, Cloughesy TF, Deangelis LM, Robins HI, Lieberman FS, Fine HA, Abrey L, Gilbert MR, Mehta M, Kuhn JG, Aldape KD, Lamborn KR, Prados MD. Consorțiul North American Brain Tumor. Este intervenția chirurgicală la progresie un marker de prognostic pentru o supraviețuire îmbunătățită fără progresie la 6 luni sau supraviețuirea globală pentru pacienții cu glioblastom recurent? Neuro-Oncologie. 2011; 13 (10):1118–1124. doi: 10.1093/neuonc/nor110. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]32.
Okamoto Y, Di Patre PL, Burkhard C, Horstmann S, Jourde B, Fahey M, Schuler D, Probst-Hensch NM, Yasargil MG, Yonekawa Y, Lutolf U, Kleihues P, Ohgaki H. Studiu bazat pe populație asupra incidenței , ratele de supraviețuire și modificările genetice ale astrocitoamelor și oligodendroglioamelor de grad scăzut. Acta neuropathol. 2004; 108 :49–56. doi: 10.1007/s00401-004-0861-z. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]33.
Schoenegger K, Oberndorfer S, Wuschitz B, Struhal W, Hainfellner J, Prayer D, Heinzl H, Lahrmann H, Marosi C, Grisold W. Edemul peritumoral la RMN la diagnosticul inițial: un factor de prognostic independent pentru glioblastom? Eur J Neurol. 2009; 16 (7):874–878. doi: 10.1111/j.1468-1331.2009.02613.x. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]34.
Efferth T, Schöttler U, Krishna S, Schmiedek P, Wenz F, Giordano FA. Hepatotoxicitate prin tratamentul combinat de temozolomidă, artesunat și plante chinezești la un pacient cu glioblastom multiform: raport de caz revizuire a literaturii. Arch Toxicol. 2017; 91 (4):1833–1846. doi: 10.1007/s00204-016-1810-z. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
Articole din
World Journal of Surgical Oncology sunt furnizate aici prin amabilitatea
Claudia A. Dumitru 1 
TRATAMENTE CANCER EFICIENTE, NON - toxice 
