Rezultatele căutări pentru: glioblastom

Abstract

fundal

În ultimii ani, au fost publicate o mulțime de studii de cercetare privind utilizarea agenților activi din plante în tratamentul tumorilor, dar nu există date despre utilizarea cu succes a remediilor pe bază de plante în tratamentul glioblastomului la om.

Metode

Fitoterapie a implicat cinci tipuri de plante medicinale pe care subiecții le-au luat sub formă de ceai, fiecare tip o dată pe zi, la intervale regulate. Trei pacienți au luat medicamente pe bază de plante împreună cu tratamentul oncologic standard, în timp ce doi pacienți au solicitat fitoterapie după finalizarea tratamentului medical. Compoziția plantelor medicinale a fost modificată atunci când a fost necesar, ceea ce depindea de rezultatele scanărilor de control folosind tehnica rezonanței magnetice nucleare și/sau tomografia computerizată.

Rezultate

La patruzeci și opt de luni de la introducerea fitoterapiei, nu au existat semne clinice sau radiologice ale bolii, la trei pacienți; la un pacient, tumora a fost redusă și starea lui a fost stabilă, iar un pacient a trăit timp de 48 de luni, în ciuda unei tumori primare mari și a unei recidive masive, care s-a dezvoltat după terminarea tratamentului.

Concluzii

Rezultatele obținute la pacienții la care regresia tumorală s-a produs exclusiv prin utilizarea fitoterapiei merită o atenție deosebită.

Pentru a trata glioblastomul mai eficient, este necesar să se dezvolte strategii terapeutice inovatoare și medicamente care să nu se limiteze doar la domeniul medicinei convenționale. Rezultatele prezentate în această lucrare de cercetare sunt încurajatoare și servesc drept bază bună pentru cercetări ulterioare privind posibilitățile fitoterapiei în tratamentul glioblastomului.

fundal

Glioblastomul multiform se încadrează în grupul tumorilor astrocitare. Este o tumoră intracraniană cea mai malignă, iar conform clasificării Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), gradul său de diferențiere este IV [(GBM) gradul IV] [ 1]. În funcție de modul de formare, glioblastomul multiforme (GBM) este împărțit în GBM primare, care apar de novo și reprezentând aproximativ 90% din toate GMB, și GBM secundare, care apar din cauza unei progresii maligne a astrocitomului de grad inferior. În timp ce în astrocitomul pilocitar bine diferențiat (gradul OMS I), au fost înregistrate doar cazuri rare de progresie malignă, progresia la un grad superior este aproape regula în astrocitomul difuz (gradul II OMS) și anaplazic (gradul III OMS). În astrocitomul difuz, timpul mediu până la progresia în GBM este de aproximativ 5 ani, în timp ce astrocitomul anaplazic durează jumătate din timp pentru progresia malignă [ 2]]. Deși GBM secundare au un prognostic puțin mai bun decât tipurile primare, majoritatea pacienților cu astrocitom difuz și anaplazic, unde există o progresie malignă, mor în decurs de un an de la progresia în GBM [3 ] .

Rezultatele actuale obținute în tratamentul GBM sunt nesatisfăcătoare. Supraviețuirea mediană este de la 5 luni pentru pacienții cu GBM primar la 8 luni pentru cei cu GBM secundar, în timp ce o supraviețuire de cinci ani este atinsă doar la aproximativ 2% dintre pacienți [4 , 5 ] . În ultimii 15 ani, cel mai mare progres în tratamentul GBM a fost obținut prin introducerea unui agent alchilant temozolomidă (TMZ) care, împreună cu radioterapia urmată de monoterapie în 6 cicluri de 28 de zile, prelungește viața unor pacienți ( protocol Stupp-regim Stupp) [ 6]. Cu toate acestea, nici măcar această metodă de tratament nu oferă pacienților o perioadă mai lungă de timp fără boală, deoarece la pacienții care au răspuns bine la această terapie, recurența apare în medie în 7 luni [7 ] .

Utilizarea TMZ în tratamentul GBM este limitată de activitatea genei MGMT (O6-metilguanină-ADN metiltransferaza) în celulele tumorale. Această genă codifică o enzimă care repară eficient daunele cauzate de TMZ și de alte citostatice alchilatoare utilizate în tratamentul tumorilor, ceea ce reduce semnificativ eficacitatea acestora [ 8 ].

Tăcere epigenetică a genelor supresoare tumorale prin metilarea promotorului lor este un eveniment precoce în carcinogeneză și duce la inactivarea acestor gene, ceea ce deschide calea transformării maligne a celulei [ 9 ]. Una dintre genele a cărei promotorul din celulele tumorale este frecvent metilat este MGMT. Studiile au arătat că, datorită metilării promotorului genei MGMT, reducerea expresiei acesteia are loc la aproximativ 45% dintre pacienții cu GBM, ceea ce are ca rezultat absența reparării daunelor cauzate de TMZ. Prin urmare, introducerea acestui medicament prelungește viața acestor pacienți, în timp ce în restul de 55%, din cauza nivelurilor ridicate de activitate MGMT, nu există niciun efect terapeutic [10] .]. Totuși, chiar și determinarea stării de metilare a promotorului MGMT nu garantează că acei pacienți la care tratamentul cu TMZ va avea efecte pozitive vor fi selectați cu certitudine, având în vedere că studiile recente au arătat că nu există întotdeauna o corelație între metilare. statutul MGMT și expresia proteinei pe care o codifică gena respectivă [ 11 ].

Prin urmare, un număr mare de studii care tratează această problemă urmăresc depășirea problemelor care, în tratamentul cu TMZ și alți agenți de alchilare, provoacă activitatea MGMT [12 , 13 ] .

Din păcate, deocamdată, nu există niciun indiciu că rezultatele acestor studii vor duce la progrese semnificative în tratamentul GBM, iar rezultatele modeste în prelungirea supraviețuirii după introducerea TMZ în tratamentul acestei tumori sunt departe de a fi. așteptările pacienților și ale familiilor acestora.

Există tot mai multe rapoarte care arată utilizarea remediilor pe bază de plante în tratamentul diferitelor tumori. Majoritatea acestora indică potențialele găsite la plantele din genul Artemisia L. [ 14 , 15 ]. Aceste plante își realizează activitatea antitumorală prin metabolitul său activ dihidroartemisinina (DHA) prin inhibarea proliferării celulelor tumorale [ 16 ]. Faptul că DHA este capabil să treacă prin bariera hemato-encefalică și să își atingă eficiența în tumorile cerebrale este deosebit de important [ 17 ]. Este de menționat că artemisinina și derivații săi sporesc sensibilitatea celulelor glioblastomului la radioterapie [ 18 .]. Există unele rapoarte care sugerează că DHA mărește efectele TMZ asupra celulelor gliom la șobolani, dar nu există suficiente date despre eficiența tumorilor cerebrale umane prin DHA singur sau combinat cu TMZ [19 ] .

Scopul cercetării este de a demonstra posibilitatea opririi progresiei tumorii și scăderii masei tumorale cu ajutorul ingredientelor farmacologic active găsite în remediile pe bază de plante adecvate.

Metode

Cercetarea s-a desfășurat în perioada 2010 până la sfârșitul anului 2016. Înainte de începerea fitoterapiei (PT), toți pacienții și-au depus fișa medicală cu un diagnostic pus pe baza inspecției unui eșantion de țesut tumoral și a unui scanarea zonei afectate folosind rezonanță magnetică nucleară (RMN) și/sau tomografie computerizată (CT). Aceste date au fost folosite ca bază pentru o monitorizare comparativă a eficacității PT în ceea ce privește compararea dimensiunilor tumorii înainte de PT cu rezultatele scanărilor de control la care au fost supuși pacienții în timpul și după PT.

Prepararea plantelor medicinale se realizează în mai multe etape, începând cu selectarea celor mai bune plante ca ingrediente. În selecția plantelor, s-a acordat întotdeauna prioritate celor care se găsesc în natură, adică plantelor care sunt sălbatice. În comparație cu alte specii de plante, astfel de plante au obținut resursele necesare creșterii și dezvoltării lor pe cont propriu, prin care au trecut prin procesul de selecție naturală și au devenit cei mai buni reprezentanți ai lor. Mai mult, plantele crescute în natură sunt recoltate manual. Culegătorii instruiți fac o selecție la fața locului prin recoltarea numai a plantelor mature, evitându-le pe cele bolnave sau deteriorate. Plantele cultivate sunt de obicei recoltate cu mașini. Astfel, toate plantele sunt recoltate, iar separarea plantelor de calitate de cele necalitative este finalizată ulterior.

Aproximativ 80% dintre plantele care fac parte din plante medicinale sunt soiuri sălbatice, în timp ce restul de 20% sunt obținute prin reproducere.

Următoarea etapă implică uscarea plantelor. Toate plantele sunt uscate în mod natural, fără surse suplimentare de energie. Procesul de uscare este cel mai comun tip de conservare a plantelor medicinale. Umiditatea plantelor în momentul recoltării este de aproximativ 60–80%; dupa procesul de uscare nu trebuie sa fie peste 10% deoarece aceasta umiditate asigura conservarea plantelor pe perioade mai lungi de timp. Plantele uscate greșit vor putrezi ușor și își pierd proprietățile medicinale. Plantele trebuie uscate astfel încât să poată păstra materialele active și culoarea. Folium, flos și herba sunt uscate într-un strat subțire alături de curenții de aer intensificați. În timpul procesului de uscare, aceste părți ale plantei nu trebuie expuse la lumina directă a soarelui. În timpul uscării plantelor aromatice, ținem cont de temperaturile care nu depășesc 40 de grade Celsius,

Înainte de a aduce plantele uscate în camera de depozitare, acestea sunt sterilizate prin răcire rapidă la -15 °C. Din materia primă astfel pregătită, preparatele se fac chiar înainte de aplicarea lor. Toate plantele care fac parte din medicina pe bază de plante, fie că sunt soiuri sălbatice sau obținute prin reproducere, sunt din Bosnia și Herțegovina.

Fitoterapie standard

Pacienții au fost tratați cu două combinații diferite de medicamente pe bază de plante. Prima combinație a fost marcată ca fitoterapie standard (StPT). Această combinație de medicamente pe bază de plante a constat din cinci tipuri de amestecuri de plante care diferă ca compoziție (preparatul 1, preparatul 2, preparatul 3, preparatul 4 și preparatul 5).

Ingredientele remediului pe bază de plante sunt date în tabele 1,,2,2,,3,3,,4,4, șiși55.

tabelul 1

Ingrediente pentru preparare 1

Pregătirea 1
Denumirea farmaceutică	Nume botanic	Familie	Piesa folosita	Reprezentare procentuală, (%)
Herba artemisiae-alba	Artemisia absinthium L.	Asteraceae	Herba	25
Herba Artemisiae vulgaris	Artemisia vulgaris L.	Asteraceae	Herba	25
Visci albi herba	Viscum album L.	Santalaceae	Herba	25
Centaurii herba	Erythrea centaurium L.	Gentianaceae	Herba	25

masa 2

Ingrediente pentru preparare 2

Pregătirea 2
Denumirea farmaceutică	Nume botanic	Familie	Piesa folosita	Reprezentare procentuală, (%)
Herba catariae	Nepeta cataria L.	Lamiaceae	Herba	20
Melissae folium	Melissa officinalis L .	Lamiaceae	Folium	15
Thymi herba	Thymus vulgaris L.	Lamiaceae	Herba	10
Origani herba	Origanum vulgare L.	Lamiaceae	Herba	10
Matricariae flos	Matricaria chamomilla L.	Asteraceae	Flos	10
Lupuli strobili	Humulus lupulus L.	Cannabaceae	Storobili	10
Rosmarini folium	Rosmarinus officinalis L.	Lamiaceae	Folium	5
Calendulae flos	Calendula officinalis L.	Asteraceae	Flos	5
Valerianae radix și rhzoma	Valeriana officinalis L.	Valerianaceae	Radix și rizom	5
Bursae pastoris herba	Capsella bursa pastoris L.	Brassicaceae	Herba	5
Basilici herba	Ocimmum basillicum L.	Lamiaceae	Herba	5

Tabelul 3

Ingrediente pentru preparare 3

Pregătirea 3
Denumirea farmaceutică	Nume botanic	Familie	Piesa folosita	Reprezentare procentuală, (%)
Althaeae radix	Althaea officinalis L.	Malvaceae	Radix	15
Althaeae folium	Althaea officinalis L.	Malvaceae	Folium	15
Betulae folium	Betula pendula Roth	Betulaceae	Folium	15
Hyperici herba	Hypericum perforatum L.	Hypericaceae	Herba	15
Menhtae piperitae folium	Menhta piperita L.	Lamiaceae	Folium	15
Herba glechomae	Glechoma hederacea L.	Labiatae	Herba	15
Cheliodonii herba	Chelidonium majus L.	Papaveraceae	Herba	10

Tabelul 4

Ingrediente pentru preparare 4

Pregătirea 4
Denumirea farmaceutică	Nume botanic	Familie	Piesa folosita	Reprezentare procentuală, (%)
Urticae herba	Urtica dioica L.	Urticaceae	Herba	20
Millefolii herba	Achilea millefolium L.	Compozite	Herba	20
Betulae folium	Betula pendula Roth	Betulaceae	Folium	30
Teucrii montani herba	Teucrium montanum L.	Lamiaceae	Herba	15
Centaurii herba	Erythrea centaurium L.	Gentianaceae	Herba	15

Tabelul 5

Ingrediente pentru preparare 5

Pregătirea 5
Denumirea farmaceutică	Nume botanic	Familie	Piesa folosita	Reprezentare procentuală ^a , (%)
Herba catariae	Nepeta cataria L.	Lamiaceae	Herba	25
Melissae folium	Melissa officinalis L .	Lamiaceae	Folium	20
Thymi herba	Thymus vulgaris L.	Lamiaceae	Herba	15
Matricariae flos	Matricaria chamomilla L.	Asteraceae	Flos	15
Lupuli strobili	Humulus lupulus L.	Cannabaceae	Storobili	10
Rosmarini folium	Rosmarinus officinalis L.	Lamiaceae	Folium	5
Calendulae flos	Calendula officinalis L.	Asteraceae	Flos	5
Bursae pastoris herba	Capsella bursa pastoris L.	Brassicaceae	Herba	5

^a Procent ponderat

Pacienții au pregătit toate cele cinci medicamente pe bază de plante și le-au luat sub formă de ceai în fiecare zi, la intervale regulate. Pacienții au luat preparatul nr. 1 la 7 dimineata, nr. 2 la ora 10, nr. 3 la ora 13, nr. 4 la ora 16, și nr. 5 la 19:00 (Tabelul 6). La pacienții care au prezentat o progresie a bolii, tratamentul a fost continuat cu o combinație de medicamente din plante selectate marcate ca fitoterapie a mântuirii (PTS). Acest grup de medicamente pe bază de plante a constat din primele patru preparate care sunt incluse în compoziția fitoterapiei standard, în timp ce al cincilea preparat nu a fost inclus. Pacienții au luat această combinație de plante medicinale și de cinci ori pe zi și în felul următor: au luat preparatul nr. 1 de două ori pe zi la orele 7 și 19, iar preparatul nr. 2, 3 și 4 o dată pe zi la 10:00, 13:00 și, respectiv, 16:00. Prin prezenta, doza zilnică de preparat nr. 1 a fost dublat (Tabelul 6).

Tabelul 6

Momentul consumului și dozajului remediului pe bază de plante

	Fitoterapie standard (StPT)
Medicamentul din plante nr.	1	2	3	4	5
Timpul de a lua ceai	În fiecare zi la 7 dimineața	În fiecare zi la 10 dimineața	În fiecare zi la ora 13.00	În fiecare zi la ora 16	În fiecare zi la ora 19
Doza zilnică de ceai (cm ³ )	200	200	200	200	200
	Fitoterapie a mântuirii (PTS)
Medicamentul din plante nr.	1	2	3	4	1
Timpul de a lua ceai	În fiecare zi la 7 dimineața	În fiecare zi la 10 dimineața	În fiecare zi la ora 13.00	În fiecare zi la ora 16	În fiecare zi la ora 19
Doza zilnică de ceai (cm ³ )	200	200	200	200	200

Preparatele constau exclusiv din părți zdrobite ale plantelor, fără alți aditivi. Plantele incluse în compoziție sunt măcinate la un grad standard. Sita nr. 6 (tăiat grosier) a fost folosit pentru flori, tulpini și frunze; sita nr. 3 a fost folosit pentru rădăcini și scoarță; iar sita nr. 2 (tăiat fin) a fost folosit pentru semințe și fructe [ 20 ]. Toate preparatele sunt preparate în același mod, iar pentru a prepara o singură doză de ceai este nevoie de 1,5 g amestec de plante și 200 cm ^{3 de apă.}Baza StPT și PTS sunt amestecurile de plante (preparatele 2, 3 și 5) care au dat rezultate bune în tratamentul macroprolactinomului [ 21 ].

În timpul urmăririi, adică la compararea stării pacienților înainte și după PT, au fost utilizați următorii indicatori cheie:

Informații despre dimensiunea tumorii preoperatorii;
Informații despre amploarea edemului cerebral, inclusiv utilizarea și doza de corticosteroizi;
Informații despre tratamentul oncologic anterior și curent;
Informații despre durata și efectele secundare ale PT;
Informații despre valorile markerilor hepatici;

În plus față de acești indicatori, s-au păstrat înregistrări pentru alți indicatori (de exemplu, începutul și durata PT, vârsta și sexul pacienților, progresia tumorii).

analize statistice

Deoarece în acest studiu sunt prezentate cinci cazuri, nu a existat nicio bază pentru construirea analizei statistice.

Rezultate

Rezultatele cercetării sunt prezentate în secțiunea „ Prezentare caz ”.

Prezentarea cazului

Cazul 1

Primul raport descrie cazul unei fete de 15 ani care a dezvoltat glioblastom multiform (GBM) din astrocitomul difuz tratat anterior (Gr-2). Pacienta a suferit prima intervenție chirurgicală la Clinica de Neurochirurgie în noiembrie 2005 din cauza astrocitomului difuz diagnosticat. A doua intervenție chirurgicală a fost efectuată în august 2008, iar o inspecție a unui eșantion de țesut tumoral a arătat că este vorba despre o recidivă a unui astrocitom difuz. Ulterior, fata a fost supusă controalelor regulate și a fost evaluată pe baza constatărilor RMN care a fost efectuat în mai multe rânduri după ultima intervenție chirurgicală. La începutul anului 2010, starea pacientului s-a înrăutățit. A avut câteva crize de epilepsie, dădea semne de somnolență și avea probleme de concentrare. La 26 martie 2010, a fost efectuat un RMN de urgență, 1a).

Fig. 1

Rezumatul cronologic al constatărilor NMRI ale pacientului nr. 1. Țesutul tumoral este indicat prin săgeți. a martie 2010, scanare a tumorii preoperatorie. b septembrie 2010, s-a constatat prezența reziduului tumoral, dimensiuni 8 × 6 mm. c Decembrie 2010, tumora avea aproximativ aceleași dimensiuni ca la scanarea anterioară. d mai 2011, a fost determinată o reducere a tumorii la 8 × 4 mm. e septembrie 2011, o reducere suplimentară a tumorii la dimensiunile 7 × 2 mm. f septembrie 2012, b fără semne radiologice ale unei tumori. g februarie 2013, la 3 ani de la diagnostic, nu există semne de tumoră. hMartie 2014, la 4 ani de la diagnostic, nu există semne radiologice și clinice de tumoră

Între timp, a avut loc o deteriorare bruscă a conștienței pacientului care a evoluat în stadiul de comă cauzată de sângerare spontană dintr-un proces patologic la nivelul creierului, motiv pentru care pacientul a fost supus unei intervenții chirurgicale de urgență 01 aprilie 2010, în timpul căreia un stâng- S-au efectuat craniotomie parietal-temporal-occipitală de decompresie laterală, evacuarea hematomului și reducerea unui proces expansiv. Întrucât scanarea CT postoperatorie a creierului a arătat persistența edemului cerebral și procesul expansiv, s-a efectuat o recraniotomie de decompresie și o rezecție suplimentară a procesului expansiv. După această procedură s-a efectuat al doilea control CT postoperator, iar întrucât constatările au fost satisfăcătoare, fata a fost trezită și scoasă de la ventilația mecanică controlată.

La 14 aprilie 2010, pacienta a fost supusă unei noi proceduri chirurgicale în ceea ce privește reducerea maximă a masei tumorale. Probele de țesut tumoral au fost trimise pentru analiză intraoperatorie, iar ulterior pentru analiză histopatologică detaliată. În urma analizei probelor obținute s-a ajuns la concluzia că este vorba de o tumoră glială foarte anaplazică, cu o proliferare vasculară exprimată și arii mai mari de necroză hemoragică focală. O activitate mitotică foarte mare a fost observată în cadrul tumorii. În porțiunea tumorală de-a lungul marginilor de necroză, a fost găsită o abundență de celule spumante și hemosiderofage, precum și glioză. Din punct de vedere al imunocitochimiei, 20% din celulele tumorale au dat un răspuns pozitiv la p53. Diagnosticul final a fost glioblastom multiform (GBM).

La sfârșitul lunii aprilie 2010, pacientul a început să utilizeze medicamente pe bază de plante. Combinația StPT a fost introdusă și ea a folosit-o în următoarele 33 de luni.

În perioada 17 mai 2010 – 23 iunie 2010, fata a fost internată la secția de radiologie, unde s-a efectuat radioterapie conformală 3D a tumorii cerebrale (glioblastom multiform) în regiunea parietal-temporal-occipitală stângă a creierului, folosind un accelerator liniar cu o putere de 6 MW. O doză terapeutică de 56 Gy a fost administrată în 28 de fracții, împreună cu terapia însoțitoare cu capsule de temozolomid (TMZ) de 75 mg/m ²de suprafata corporala. În timpul terapiei, au apărut greață și vărsături ocazionale o dată pe zi, care au fost puse sub control de către antiemetice. A fost externată în stare generală bună. Pe lângă radioterapie și terapia cu TMZ, pacienta a folosit și plante medicinale. După finalizarea radioterapiei și chimioterapiei combinate (RT/CT), pacientul nu a mai urmat tratament oncologic, ci a continuat cu PT. Ca tratament medical a folosit medicamente antiepileptice și o doză de dexametazonă de 4 mg/zi. În septembrie 2010, a fost efectuată o scanare de control care a evidențiat prezența reziduurilor tumorale, dimensiuni 8 × 6 mm (Fig. 1b). În această perioadă a avut loc o reducere semnificativă a volumului edemului cerebral; în plus, alături de PT, pacientul a continuat să utilizeze numai medicamente antiepileptice. În această perioadă se înregistrase o reducere semnificativă a volumului edemului cerebral, astfel că pacientul, pe lângă PT, a continuat să ia doar medicamente antiepileptice. Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară de control (NMRI) efectuată la 23 decembrie 2010 (Fig. 1c) a arătat că tumora avea aproximativ aceleași dimensiuni ca la scanările anterioare. Următoarele scanări de control au arătat o regresie continuă a tumorii. NMRI a avut loc la 17 mai 2011 (Fig. 1d) a arătat că dimensiunile tumorii au fost 8 × 4 mm, iar scanarea efectuată la 20 septembrie 2011 (Fig. 1e) a arătat că dimensiunile tumorii au fost de 7 × 2 mm. Dispariția tumorii a fost determinată printr-o scanare de control la 19 septembrie 2012 (Fig. 1f), și NMRI efectuate la 25 februarie 2013 (Fig. 1 g) și 11 martie 2014 (Fig. 1h) nu au prezentat semne radiologice ale unei tumori. Pacienta a folosit fitoterapie timp de 27 de luni cu capacitate maximă și fără pauze, atâta timp cât au fost prezente semne radiologice ale tumorii. După aceasta, ea a continuat să folosească toate cele cinci remedii pe bază de plante timp de 6 luni, dar din două în două zile, după aceasta, PT a fost încheiat.

Cazul 2

NMRI efectuat pe un bărbat în vârstă de 63 de ani din cauza durerilor de cap frecvente și a tulburărilor de vedere în februarie 2012 a stabilit prezența unei tumori de 26 × 24 mm (Fig. 2a). Tumora a fost localizată în regiunea temporal-occipitală pe partea dreaptă. Pacientul a fost operat pe 21 februarie 2012, iar cu acea ocazie i s-a efectuat o rezecție completă a tumorii. Analiza histopatologică a arătat că este vorba de glioblastom multiform (gradul IV OMS). După 4 săptămâni, tratamentul a fost continuat cu RT/CT combinat, împreună cu o doză zilnică de TMZ de 75 mg/m2 ^de suprafață corporală. Deoarece, în timpul tratamentului, pacientul a prezentat reacții adverse pronunțate (trombocitopenie); după terminarea RT/CT, monoterapia planificată cu TMZ nu a fost efectuată. La 20 iunie 2012, din cauza recidivei (Fig. 2b), pacienta a suferit o nouă intervenție chirurgicală, care a marcat încheierea tratamentului oncologic. În timpul unei alte operații, partea vizibilă a tumorii a fost îndepărtată în întregime (rezectie completă). Pacientul a început să utilizeze fitoterapie imediat după a doua intervenție chirurgicală. A fost introdusă o combinație de medicamente pe bază de plante marcate ca fitoterapie standard, pe care a luat-o în fiecare zi fără întrerupere în următoarele 24 de luni. După aceasta, a continuat să ia toate cele cinci remedii pe bază de plante timp de 6 luni, dar din două în două zile, după aceasta, PT a fost încheiat. De mentionat ca pacienta folosea dexametazona in doza de 4 mg/zi la inceputul fitoterapiei. Sase luni mai tarziu, dexametazona a fost exclusa si nu a mai folosit-o pana la sfarsitul fitoterapiei. Pacientul a fost supus periodic controlului NMRI, care a arătat că, 2c, d).

Fig. 2

Rezumatul cronologic al constatărilor NMRI ale pacientului 2. Țesutul tumoral este indicat prin săgeți. a februarie 2012, scanare a tumorii preoperatorie. b iunie 2012, scanare după recurența GBM. c , d Scanările de control efectuate la 3 și 4 ani de la diagnosticul inițial nu arată semne radiologice de tumoră

Cazul 3

După probleme care s-au manifestat cu dureri de cap, dificultăți de mers, slăbiciune a membrelor drepte și tulburări psihice la o femeie în vârstă de 46 de ani, la 15 martie 2012, a fost efectuată o scanare a capului prin metoda tomografiei computerizate (CT). Cu acea ocazie, s-a observat o leziune extinsă expansivă bilateral și frontal, predominant pe partea stângă cu propagare la lobul temporal stâng și parietal stâng, măsurând 90 × 80 mm (Fig. 3a). La 27 martie 2012, a fost efectuată o rezecție maximă a tumorii. Analiza extemporă a țesutului tumoral a stabilit că este vorba de glioblastom [ glioblastom biemisferic ( gliom fluture))], iar opinia unui patolog dat la câteva zile după operație sugera că este vorba despre un astrocitom difuz (gr II). În urma intervenției chirurgicale, pacientul a fost internat în secția de radiologie, unde s-a efectuat radioterapie conformală 3D cu ajutorul unui accelerator liniar cu o putere de 6 MW. S-a administrat o doză terapeutică de 46 Gy în 23 de fracții, urmată de iradierea bazei tumorale cu o doză terapeutică de 8 Gy în 4 fracții. Cu aceasta s-a încheiat tratamentul oncologic. În august 2012, starea pacientului s-a deteriorat. La o imagistică RMN de urgență din 23 august 2012, a fost stabilită progresia tumorii, iar dimensiunile au fost 46 × 36 mm (Fig. 3b). După ce medicul ei a informat-o despre opțiunile de tratament al tumorii în această etapă, pacienta a refuzat continuarea tratamentului oncologic și a solicitat fitoterapie (PT) pe 26 august 2012.

Fig. 3

Prezentare generală a scanărilor de control ale pacientului 4. Țesutul tumoral este indicat prin săgeți. un CT efectuat în martie 2012, scanare a tumorii preoperatorie. b NMRI din august 2012 arată progresia tumorii, după care a fost introdus StPT. c NMRI efectuat în noiembrie 2012 arată oprirea progresiei după introducerea StPT. d NMRI din februarie 2013 arată o nouă progresie a tumorii după care a fost introdus PTS. e Scanările NMRI efectuate în mai 2013 arată regresia tumorii la 50 mm. f Controlul NMRI efectuat în octombrie 2014 a arătat reducerea în continuare a tumorii la 45 mm. gNMRI efectuat în aprilie 2015 a arătat că tumora avea aproximativ aceleași dimensiuni ca la scanarea anterioară. h Scanările efectuate în mai 2016, la 4 ani de la diagnosticul inițial, au arătat că raza tumorii a rămas aproximativ de aceleași dimensiuni ca la cele două scanări anterioare.

StPT a fost introdus și ea l-a folosit în următoarele 6 luni. Imagistica RMN de control efectuată la 3 luni după introducerea StPT (la 21 noiembrie 2012) a constatat că progresia tumorii s-a oprit (Fig. 3c); prin urmare, pacientul a continuat să utilizeze combinația de medicamente pe bază de plante. În februarie 2013, starea pacientului a început să se deterioreze, iar tratamentul cu corticosteroizi a fost introdus de urgență. S-a introdus o doză zilnică de dexametazonă de 8 mg/zi, care a fost ridicată rapid la 16 mg/zi. Imagistica RMN din 22 februarie 2013 a arătat progresia tumorii, a cărei rază era de 60 mm și care era înconjurată de un edem perifocal mare care comprima complet ventriculul cerebral lateral drept (Fig. 3d). În urma acestor constatări, compoziția preparatului a fost modificată și a fost introdusă o combinație PTS de medicamente pe bază de plante în locul StPT. La scurt timp, după introducerea PTS și creșterea dozelor de dexametazonă, pacienta a simțit o îmbunătățire care s-a manifestat în principal printr-o mobilitate mai mare a membrelor. Controlul NMRI din 21 mai 2013 (Fig. 3e) a arătat o reducere a tumorii de la 60 la 50 mm, iar scanarea din 01 octombrie 2014 a arătat că raza tumorii era de 45 mm (Fig. 3f). Scanări de control suplimentare efectuate în 2015 și 2016 (Fig. 3g, h) a arătat că raza tumorii era aproximativ de aceleași dimensiuni ca la scanarea din octombrie 2014. Pe parcursul regresiei tumorale a urmat scăderea edemului cerebral, astfel că doza de dexametazonă a fost redusă treptat, iar la final a fost complet exclusă. Pacientul a folosit PT cu capacitate maximă și fără pauze timp de 48 de luni. După ce o scanare de control a arătat că dimensiunile tumorii nu au fost modificate, a fost introdusă o doză redusă de ceaiuri (toate cele cinci ceaiuri, dar o dată la două zile), pe care ea a folosit-o și la momentul furnizării acestui raport.

Cazul 4

Din cauza durerilor de cap frecvente, a crizelor de epilepsie, a tulburărilor de vorbire și a rigidității jumătății drepte a corpului la o femeie de 33 de ani, în iunie 2011 a fost efectuată imagistica de urgență prin tomografie computerizată (CT). masă tumorală limitată fără necroză, situată la stânga în regiunea frontală parietal-temporal, măsurând 56 × 45 × 51 mm (Fig. 4a). O lună mai târziu, pacienta a fost supusă unei intervenții chirurgicale în cadrul căreia i s-a efectuat o rezecție completă a tumorii. După inspecția unei probe de țesut tumoral, a fost diagnosticat un astrocitom difuz Gr-II. După operație, pacientul a fost internat în secția de radiologie, unde a fost efectuată radioterapie conformală 3D cu ajutorul unui accelerator liniar de 6 MW. Tratamentul oncologic a fost completat prin administrarea unei doze terapeutice de 54 Gy în 27 de fracţiuni. O scanare de control folosind tehnica imagistică prin rezonanță magnetică nucleară (NMRI) efectuată în aprilie 2012 (Fig. 4b) a evidențiat prezența recidivei locale, cu diametrul de 5 mm, iar scanarea din septembrie 2012 a evidențiat o creștere a tumorii la 11 mm (Fig. 4c). În februarie 2013, din cauza slăbiciunii membrelor drepte și a tulburărilor de vorbire, a fost efectuată o RMMN de urgență și a constatat prezența unui edem cerebral extins și a unei tumori recidivante, de 40 mm în diametru, care se răspândea spre ganglionii bazali și mediul sagital. planul s-a deplasat cu aproximativ 9 mm spre dreapta (Fig. 4d). Pacientul a început imediat să primească terapie antiedem și antiepileptice (dexametazonă 16 mg/zi), iar tratamentul oncologic a fost continuat cu introducerea TMZ în 6 cicluri de 28 de zile în doză de 200 mg/m 2 suprafață corporală, timp de 5 ^zile . în timpul fiecărui ciclu. În martie 2013, pacientul a aplicat pentru PT și a început să-l ia împreună cu TMZ. A fost introdusă imediat o combinație de medicamente pe bază de plante marcate ca fitoterapie a mântuirii. Un control NMRI efectuat în octombrie 2013 a arătat că a existat o regresie a tumorii, diametrul fiind de 22 mm la momentul respectiv (Fig. 5a). Doza de dexametazonă a fost scăzută la 8 mg/zi. După 6 cicluri de terapie cu TMZ, pacienta a finalizat tratamentul oncologic în septembrie 2013, iar tratamentul ulterioar a constat doar din PT. Singurele medicamente pe care le-a luat în continuare erau antiepileptice. Scanările de control ulterioare efectuate în februarie și octombrie 2014 au arătat o regresie continuă a tumorii (Fig. 5b, c). În cele din urmă, la 30 de luni de la introducerea PT, tumora nu a putut fi detectată la scanarea de control din 31 august 2015, iar zona neregulată punctată care a crescut postcontrast intensitatea semnalului a fost recunoscută de un medic ca o cicatrice de la intervenția chirurgicală anterioară din 2011. (Smochin. 5d). Acest pacient a folosit remedii pe bază de plante cu capacitate maximă până când nu au existat semne radiologice ale unei tumori, respectiv 30 de luni. După aceasta, ea a continuat să ia toate cele cinci ceaiuri timp de 6 luni, dar din două în două zile, ceea ce a încheiat PT.

Fig. 4

Prezentare generală a scanărilor de control până la introducerea PT. Țesutul tumoral este indicat prin săgeți. o scanare CT a unui astrocitom difuz. b RMN după terminarea tratamentului oncologic a indicat o recidivă de 5 mm. c Recidiva 11 mm. d Progresia tumorii

Fig. 5

Prezentare generală a scanărilor NMRI de control după introducerea PT. Țesutul tumoral este indicat prin săgeți. a Scanare de control după finalizarea unei terapii combinate cu TMZ și FT și regresia tumorii. b , c și d Continuarea regresiei până la absența completă a semnelor clinice și radiologice ale tumorii a fost realizată numai cu PT.

Cazul 5

Din cauza durerilor de cap persistente și a alterării calitative a conștienței la o femeie în vârstă de 58 de ani, la 11 iulie 2011 i s-a efectuat un RMMN la cap, care a evidențiat o leziune expansivă în porțiunea frontală stângă a creierului, de 60 × 50 × 40 mm. (Smochin. 6a, b). Tumora a fost însoțită de un edem mare (Fig. 6b). Ca prim pas, dexametazona a fost inclusă cu o doză de 8 mg/zi. Intervenția chirurgicală a fost efectuată pe 25 august 2011, iar cu acea ocazie s-a efectuat o rezecție maximă a tumorii.

Fig. 6

Rezumatul cronologic al NMRI pentru pacientul 5. Țesutul tumoral este indicat prin săgeți. a , b august 2011, o scanare a tumorii pre-operație și introducerea StPT imediat după intervenție chirurgicală. c aprilie 2014, o scanare a recidivei bilaterale și frontale și reintroducerea StPT. d noiembrie 2015, progresia tumorii și introducerea PTS. e aprilie 2015, oprirea progresiei recidivei

În perioada 08 noiembrie – 23 decembrie 2011, pacienta a fost supusă radiației cu 46 Gy, urmată de radiația bazei tumorale cu 14 Gy în 14 fracții. În timpul radiațiilor, pacientul a primit TMZ în doză de 120 mg pe zi timp de 42 de zile. Ulterior, s-au administrat 6 cicluri de TMZ (240 mg în timpul fiecărui ciclu).

Pacientul a început să utilizeze fitoterapie standard împreună cu RT/CT combinat, apoi împreună cu monoterapia cu TMZ, și a continuat să o utilizeze după terminarea tratamentului oncologic. Ea a luat PT la capacitate maximă și fără întrerupere de 24 de luni. La cinci luni de la terminarea PT, pacientul a început să se plângă de o durere de cap intensă; astfel că în aprilie 2014 s-a efectuat un control NMRI, iar cu acea ocazie s-a constatat o recidivă a bolii de bază în porțiunea frontală a capului pe ambele părți, în formă de fluture. Pe partea dreaptă, proeminentă era o zonă mai mare de 56 × 47 × 43 mm în diametru, care ocupa treimea anterioară a corpului calos (Fig. 6c).

După aceste constatări, pacientul a fost reintrodus la tratament oncologic, care a constat în RT/CT combinat urmat de 6 cicluri planificate de monoterapie cu TZM în doză zilnică de 260 mg timp de 5 zile pe parcursul unui ciclu de 28 de zile. După al treilea ciclu de tratament cu TZM, pe 04 noiembrie 2014 a fost efectuat un RMN de control, care a arătat că dimensiunea zonei mai mari, situată în lobul frontal drept, care ocupa zona corpului calos, era de 73 × 49. mm (Fig. 6d). Din cauza progresiei tumorii, tratamentul cu TMZ nu a fost continuat. Cu aceasta s-a finalizat tratamentul oncologic, iar tratamentul medical a continuat cu administrarea regulată de antiepileptice și, la nevoie, terapie antiedem cu corticosteroizi sintetici.

Pacientul a continuat să utilizeze fitoterapie standard imediat după ce a fost diagnosticată recidiva. După imagistica de control efectuată la 4 noiembrie 2014, care a arătat că a existat o progresie a tumorii, a fost introdusă o combinație de medicamente pe bază de plante PTS în loc de StPT.

Imagistica RMN de control din 26 martie 2015 a arătat că progresia ulterioară a tumorii s-a oprit. Trebuie menționat că blocarea creșterii tumorii a avut loc în momentul în care PT era singura modalitate de tratament (Fig. 6d). În decursul următoarelor 4 luni, pacientul a fost relativ stabil, iar crizele ocazionale au fost reprimate prin introducerea sau creșterea dozei de corticosteroizi (la început 8, iar ulterior 16 mg/zi dexametazonă). Cu toate acestea, la începutul lunii august 2015, a existat o deteriorare bruscă, pacientul a intrat în comă și a murit la mijlocul lui august 2015.

Discuţie

În timp ce în cazul astrocitomului difuz, după transformarea malignă, se administrează protocolul standard de tratament care este utilizat în astrocitomul primar de grad înalt; odată cu progresia glioblastomului primar (GBM), nu există o strategie clară de tratament, astfel încât decizia privind alegerea terapiei trebuie luată de un medic pe baza stării generale a pacientului, a locației tumorii, si tratament anterior. Ca terapie de linia a doua (așa-numita terapie de salvare), chimioterapia cu temozolomidă (TMZ) a fost utilizată în mod obișnuit și este singurul medicament eficient în tratamentul glioblastomului recurent [22] .]. Rapoartele privind rezultatele obținute ale tratamentului GBM cu TMZ după reapariția bolii arată oprirea temporară a creșterii tumorii la un număr de pacienți. Introducerea unei doze intensive continue de TMZ de 50 mg/m ² pe zi ca tratament „de salvare” trebuie remarcată ca unul dintre cele mai valoroase rezultate, care oprește progresia ulterioară pentru o perioadă de 6 luni la 36% dintre pacienți [ 23 ] . ]. La pacienții la care, în cursul tratamentului cu TMZ, a existat o progresie a GBM, precum și la cei care au prezentat efecte secundare pronunțate în timpul primului tratament de chimioterapie, se efectuează o altă intervenție chirurgicală ca terapie de salvare.

Această lucrare relevă utilizarea fitoterapiei (PT) în tratamentul a cinci pacienți care suferă de tumori cerebrale care, pe lângă faptul că au variat în funcție de formarea tumorilor și de metoda de tratament, au variat și în funcție de gradul de edem cerebral care, cum s-a dovedit că, în cursul acestei cercetări, a afectat semnificativ eficacitatea PT și a fost un factor semnificativ care a ajutat la determinarea compoziției medicamentelor pe bază de plante pentru pacienții individuali. În cursul cercetării, s-a avut grijă să nu se privească subiecții de cea mai bună metodă de tratament utilizată în prezent în tratamentul tumorilor cerebrale în medicina modernă. Astfel, pacienții 1, 4 și 5 au utilizat PT împreună cu tratamentul oncologic și au continuat să-l folosească după terminarea tratamentului, în timp ce acei pacienți care au finalizat tratamentul oncologic (pacienții 2 și 3) au fost tratați exclusiv cu PT. Există unele informații care susțin că ingredientele active din punct de vedere farmacologic aleHypericum perforatum L. planta poate scădea medicamentele antitumorale și activitatea antiepileptică [ 24 ]. Această plantă este inclusă în remediul numărul 3. Din acest motiv, pacienților expuși la chimioterapie și celor care au luat medicamente antiepileptice li s-a administrat remediul numărul 3 fără Hypericum perforatum L. Aceasta a fost singura modificare în compoziția remediilor pe bază de plante.

Primii doi pacienți ale căror cazuri sunt descrise în această lucrare de cercetare au fost tratați continuu cu o combinație de medicamente pe bază de plante marcate ca StPT. Printre pacienții care suferă de GBM și de tumori astrocitare de grad înalt în general, există o diferență în ceea ce privește durata de supraviețuire și, până în prezent, au fost identificați mai mulți factori de prognostic care afectează rata de supraviețuire [25] .]. Identificarea factorilor de prognostic și estimarea duratei de supraviețuire pe baza acestor factori sunt importante pentru evaluarea eficacității anumitor metode de tratament și introducerea de noi medicamente în tratamentul GBM. În ultimii câțiva ani, s-au folosit date de mutație ale genelor care codifică izocitrat dehidrogenaza 1 și 2 (IDH 1 și IDH 2) ca factor de prognostic important pentru GBM. Cercetările au arătat că pacienții cu gliom cu mutație IDH trăiesc mai mult decât pacienții cu un gliom de tip sălbatic IDH [ 26 ]. O evaluare a mutației genei care codifică IDH 1 și IDH 2 a fost introdusă în practica clinică după ce pacienții noștri au fost diagnosticați; în plus, nu am putut obține date despre starea acestor gene.

Mai multe studii indică dimensiunea tumorii preoperatorii ca un factor de prognostic independent semnificativ în evaluarea duratei de supraviețuire. Studiile efectuate pe 510 subiecți cu gliom malign, dintre care 80% au avut un diagnostic de GBM, au arătat că dimensiunea tumorii este un indicator de prognostic semnificativ, independent de alte variabile de prognostic [27 ] .

Semnificația dimensiunii tumorii preoperatorii în ceea ce privește durata de supraviețuire a fost, de asemenea, subliniată într-un studiu efectuat pe 76 de subiecți care suferă de astrocitom de grad înalt, dintre care 51 au fost diagnosticați cu GBM [28 ] .

Un model matematic care a luat în considerare rata de creștere a tumorii și coeficientul de difuzie a prezis că durata de supraviețuire a pacienților cu GBM este de 158 de zile în medie, ceea ce corespunde rezultatelor studiilor menționate mai sus [29 ] . Diametrul mediu al tumorii la subiectul feminin al cărui caz a fost descris pentru prima dată în această lucrare a fost de 60 mm (D _1-3max = (a + b + c)/3), ceea ce a plasat-o în lotul de pacienți cu prognostic prost și mai scurt. speranța de supraviețuire.

Amploarea edemului cerebral la momentul diagnosticului reprezintă un factor de prognostic semnificativ care influențează intervalul de timp de recidivă și durata de supraviețuire a pacienților care suferă de GBM, deoarece suprimă zona de infiltrare a tumorii și creează condiții pentru migrarea celulelor tumorale în porțiuni de creierul care nu este la îndemâna procedurilor chirurgicale și a radioterapiei. Prin urmare, se consideră că amploarea edemului cerebral este direct proporțională cu prezența infiltratelor de celule tumorale. De remarcat că, datorită unei perioade mai scurte între intervenție chirurgicală și recidivă, pacienții al căror volum de edem cerebral depășește 75 cm ³ supraviețuiesc pentru o perioadă semnificativ mai scurtă [ 30 ].

La primul pacient s-a constatat prin NMRI un edem extins, care a afectat aproape în totalitate emisfera stângă a creierului, astfel încât s-a așteptat în mod realist o recidivă rapidă, deși nu s-a întâmplat nici după 48 de luni de la diagnosticul inițial. .

Având în vedere dimensiunea tumorii preoperatorii, suprafețe mai mari de necroză hemoragică, un edem pe aproape întreaga emisferă stângă a creierului și un tratament oncologic incomplet, deoarece RT/CT combinat nu a fost urmat de monoterapie cu TMZ, precum și cei săraci. starea generală a pacientului, avem motive să credem că regresia reziduului tumoral și supraviețuirea îndelungată a primului subiect fără progresia bolii s-au produs datorită beneficiilor fitoterapiei.

De asemenea, tratamentul oncologic nu a fost finalizat la al doilea pacient. Este posibil ca acesta să fi fost motivul reapariției GBM la 4 luni după operație. După recidivă, a fost aleasă o altă intervenție chirurgicală ca a doua linie de apărare, având în vedere că, în timpul RT/CT combinat, pacientul a avut dificultăți în tolerarea TMZ, care este cea mai frecventă alegere de tratament în recurența GBM. Majoritatea studiilor care s-au ocupat de analiza eficacității unei a doua intervenții chirurgicale în tratamentul GBM, inclusiv un studiu major efectuat pe 208 pacienți, evidențiază că aceasta nu prelungește supraviețuirea pacienților, adică beneficiile unei secunde intervențiile chirurgicale cu privire la GBM pentru pacienți sunt minime sau inexistente [ 31]. Având în vedere că pacientul, în ciuda revenirii tumorii la scurt timp după intervenție chirurgicală, nu a prezentat niciun semn de progresie a bolii la 48 de luni de la diagnosticul inițial, este destul de sigur să spunem că utilizarea medicamentelor pe bază de plante a contribuit la o supraviețuire atât de lungă. .

Pacient tratat cu fitoterapie a mântuirii

La al treilea subiect, progresia tumorii a avut loc la scurt timp după terminarea RT (Fig. 3b), astfel că pacientului i-a fost propusă o nouă procedură chirurgicală. După ce un medic a informat pacientul despre riscurile pe care le prezenta o altă intervenție chirurgicală, pacientul a refuzat continuarea tratamentului și a început cu PT în august 2012. StPT a fost introdus ca primă alegere de tratament. Acesta a fost singurul subiect din cinci care, după progresia tumorii, nu a continuat tratamentul oncologic. Pe toată durata PT, singurele medicamente pe care pacientul le luase erau antiepileptice și, atunci când era necesar, corticosteroizii.

La acest subiect, au existat evaluări diferite ale gradului tumorii. Un raport chirurgical a indicat în mod clar o tumoare foarte vascularizată, necrotică în porțiunea sa centrală, ceea ce sugera că este cel mai probabil GBM și care a fost confirmată de analiza extemporă. Pe de altă parte, patologul a susținut că proba obținută nu a prezentat necroză, că proliferarea vaselor de sânge nu a fost exprimată și că indicele de proliferare, măsurat prin anticorpi Ki-67, a fost scăzut, ceea ce l-a determinat la concluzia că a fost un astrocitom difuz (gr-II).

Se știe că, în interiorul unei tumori, există adesea regiuni cu grad diferit de diferențiere și că, în astfel de cazuri, gradul tumorii este determinat de regiunea cel mai puțin diferențiată. În raportul său, chirurgul a menționat clar prezența necrozei, care este incompatibilă cu diagnosticul de astrocitom difuz și anaplazic [ 32 ]. În raportul de patologie, anatomopatologul a susținut că în proba de țesut pe care a primit-o nu existau semne de necroză, ceea ce sugerează că nu a fost respectată procedura de prelevare de țesut din porțiunea regiunii cel mai puțin diferențiate, ceea ce l-a determinat pe patolog să facă concluzie greșită cu privire la gradul tumorii.

Progresia tumorii la scurt timp după terminarea radioterapiei este un argument în plus că, în cazul acestui pacient, tumora era GBM. În ciuda unei încetări încurajatoare a creșterii tumorii după introducerea StPT (Fig. 3c), 6 luni mai târziu, pacientul prezintă o creștere suplimentară a volumului edemului cerebral, care era foarte compresiv și comprima complet ventriculul cerebral lateral drept (Fig. 3d). Edemul cerebral reduce semnificativ concentrația de medicamente utilizate de medicina modernă pentru combaterea tumorilor creierului prin punerea presiunii asupra vaselor de sânge, ceea ce duce la crearea de zone hipoxice și, în consecință, la un flux redus de medicamente către celulele tumorale. 33]. În acest caz specific, este probabil ca edemul cerebral să obstrucționeze fluxul ingredientelor active farmacologic din medicamentele pe bază de plante, ceea ce le-a redus eficacitatea. Pentru a depăși această problemă, s-a decis ca compoziția amestecului să fie modificată și să se introducă o fitoterapie a mântuirii (PTS) în locul StPT. Această modificare a dublat doza zilnică de preparat 1, despre care se credea că are cel mai mare potențial în lupta împotriva tumorii, dar cantitatea zilnică de ceai a rămas aceeași. În același timp, doza de dexametazonă a pacientului a fost crescută la 16 mg/zi. La scurt timp după această intervenție, starea generală a pacientului a început să se îmbunătățească. Cu siguranță, noua combinație de remedii pe bază de plante este responsabilă pentru această îmbunătățire a sănătății, dar şi pentru reducerea volumului edemului cerebral care a apărut după introducerea de doze mari de dexametazonă. Eficacitatea noilor combinații de medicamente pe bază de plante a fost confirmată printr-un control NMRI ulterior care a fost efectuat 3 luni mai târziu, care a arătat regresia tumorii (Fig. 3e). În următoarele 18 luni, raza tumorii s-a redus cu încă 5 mm (Fig. 3f), și scanări de control efectuate în cursul anului 2015 și la începutul anului 2016 (Fig. 3g, h) a arătat că dimensiunile tumorii nu s-au modificat. La momentul depunerii acestei lucrări, pacienta încă mai folosea medicamente din plante, la 4 ani de la introducerea PT.

Rezultatele obținute la acest subiect reprezintă partea cea mai semnificativă a acestei lucrări, nu numai din cauza încetării progresiei tumorale și a reducerii acesteia, care s-a produs exclusiv datorită utilizării PT, ci și pentru că această combinație introdusă ulterior de amestecuri de plante a devenit un model pentru tratamentul pacienţilor a căror tumoră este însoţită de un grad ridicat de edem cerebral şi a celor care au un prognostic extrem de prost.

Al patrulea pacient a solicitat PT după transformarea malignă a astrocitomului difuz tratat anterior (Fig. 4a). Controlul NMRI efectuat în februarie 2013 (Fig. 4d), comparativ cu scanarea din septembrie 2012 (Fig. 4c), a arătat o creștere semnificativă a dimensiunii tumorii însoțită de edem extins care a afectat cea mai mare parte a emisferei stângi a creierului. O progresie spre un grad superior a avut loc destul de repede, ceea ce era de așteptat, având în vedere că în astrocitomul difuz, un indice proliferativ mediu măsurat prin anticorpi Ki-67 este de aproximativ 2,5%, în timp ce la acest pacient, numărul de celule divizate a fost de 4-5. %, sugerând posibilitatea unei transformări maligne mai rapide [ 32 ]. După progresie, pacientul a fost introdus în TMZ în 6 cicluri, de 28 de zile fiecare, cu 200 mg/m2 ^de TMZ pe zi, timp de 5 zile din fiecare ciclu.

PT a fost introdus împreună cu TMZ. Deoarece cazurile descrise anterior au arătat că StPT are un efect limitat asupra tumorilor însoțite de un edem cerebral mare, prima alegere de tratament pentru acest pacient a fost PTS. Pacientul a început să utilizeze medicamente pe bază de plante împreună cu TMZ, ceea ce duce la concluzia că regresia tumorii în acel timp se datorează utilizării combinate a PT și TMZ (Fig. 5a). Descrierea cazului subiectului este, conform descoperirii noastre, prima dovadă a sinergiei de succes a remediilor pe bază de plante și chimioterapiei în tumorile cerebrale umane.

Cu toate acestea, reducerea suplimentară a tumorii în perioada în care singura metodă de tratament a fost PT poate fi atribuită exclusiv medicamentelor pe bază de plante (Fig. 5b–d).

La al cincilea pacient, din cauza dimensiunii preoperatorii a tumorii și a unui edem perifocal mare (Fig. 6a, b), era de așteptat o progresie rapidă întrucât acești factori de prognostic o plasaseră într-un grup de pacienți cu prognostic prost, a căror supraviețuire a fost în medie de 6 luni, indiferent de tratamentul administrat. Contrar așteptărilor, o recidivă a fost diagnosticată la 30 de luni de la diagnosticul inițial. Este cert că utilizarea remediilor pe bază de plante, activitatea combinată de radio/chimioterapie și PT, precum și utilizarea continuă a remediilor din plante după terminarea terapiei oncologice, au contribuit la o perioadă atât de lungă fără recidivă. Scanările de control efectuate în aprilie 2014 au arătat prezența unei tumori masive care a afectat ambele emisfere ale creierului (Fig. 6c).

Deoarece au existat indicii că fitoterapie anterioară a ajutat anterior pacientul, StPT a fost reintrodus imediat cu o RT/CT combinată. După 3 cicluri de monoterapie cu TMZ și StPT, o imagistică de control efectuată în noiembrie 2014 a arătat progresia tumorii (Fig. 6d). După aceea, compoziția medicamentelor pe bază de plante a fost modificată și a fost introdus PTS în locul StPT. Imagistica de control efectuată în martie 2015 a arătat o încetare a creșterii tumorii, în timp ce dimensiunile tumorii au rămas aceleași (Fig. 6e). În decursul următoarelor 4 luni după imagistica de control, starea pacientului a fost stabilă, cu introducerea ocazională a terapiei antiedem cu corticosteroizi. La începutul lunii august 2015, starea pacientului s-a deteriorat, a intrat în comă și a murit la scurt timp, la 4 ani de la diagnosticul inițial.

Rezultatele obținute prin introducerea PTS la pacienții 3 și 5 după progresia tumorii și utilizarea PTS la pacientul 4 ca primă alegere de tratament, arată că această combinație de medicamente din plante poate avea loc în tratamentul pacienților cu un prognostic prost. Utilizarea fitoterapiei standard la primii doi pacienți și parțial la pacientul 5 a contribuit, fără îndoială, la supraviețuirea lor pe mai mulți ani fără progresia tumorii. Eficacitatea acestei combinații de plante medicinale poate fi explicată, printre altele, prin gradul redus de edem cerebral după intervenție chirurgicală și demonstrează că această combinație de plante poate ajuta pe cei care suferă de GBM acolo unde edem cerebral nu obstrucționează fluxul de substanțe active farmacologic. ingrediente pentru celulele tumorale.

Această lucrare de cercetare a arătat că tratamentul oncologic și tratamentul cu medicamente din plante nu se exclud reciproc, ceea ce deschide posibilitatea utilizării simultane a acestor două metode de tratament.

Pacienții au luat PT timp de 24 până la 48 de luni. În perioada în care au luat PT, indiferent de durata tratamentului, pacienții nu au avut contraindicații și nici tratamentul cu plante medicinale nu le-a creat probleme. Cercetările despre hepatotoxicitatea derivatului artemisininei combinate cu TMZ au arătat că această combinație poate duce la afectarea ficatului [ 34 ]. Cu toate acestea, în aceste cercetări, au menționat concentrații de derivați de artemisinină care sunt mult mai mari decât cele din genul Artemisia L. expuși pacienților sub formă de ceai. Pacienții au urmărit markerii hepatici în mod regulat și nici măcar o dată această analiză a arătat o creștere mai semnificativă a markerilor.

Durata PT nu este definită cu precizie, iar timpul optim de utilizare a acestuia rămâne necunoscut, dar cert este că trebuie luat atâta timp cât există semne clinice sau radiologice ale unei tumori. Astfel, la momentul publicării acestei lucrări de cercetare, tratamentul pacientului nr. 4 cu medicamente pe bază de plante nu fusese încă finalizat, deși trecuseră 4 ani de la introducere. Rezultatele finale obținute la acel pacient, dar și la alți pacienți ale căror cazuri sunt descrise în această lucrare, vor fi prezentate ca parte a raportului privind rezultatele utilizării PT în tratamentul GBM, care va include un număr mai mare de subiecte.

Această cercetare este încă în desfășurare și se așteaptă să ofere date mai fiabile cu privire la posibilitățile de utilizare a medicamentelor pe bază de plante în tratamentul GBM și să ofere răspunsuri cu privire la posibilitatea activității combinate a remediilor din plante și a tratamentului oncologic. Cursul acestei cercetări a fost în mare măsură determinat de rezultatele prezentate în această lucrare, care au impus PTS ca primă alegere în tratamentul tuturor pacienților.

Concluzie

Rezultatele prezentate în această lucrare sugerează posibilitatea introducerii PT ca o metodă complet nouă și inofensivă de tratare a GBM. Este destul de sigur să concluzionăm că introducerea PT ca tratament suplimentar la pacienții care urmează tratament oncologic sau ca monoterapie în acele cazuri în care tratamentul a fost finalizat contribuie la calitatea tratamentului și prelungește supraviețuirea pacienților. Rezultatele obținute la pacienții la care regresia tumorală a avut loc exclusiv datorită utilizării medicamentelor pe bază de plante indică în special o astfel de concluzie.

Mulțumiri

Le suntem recunoscători tuturor pacienților noștri și familiilor lor pentru că și-au pus încrederea în noi și ne-au încredințat sănătatea lor. Această lucrare nu ar fi putut fi creată fără ei și fără credința lor în posibilitățile de tratament oferite de fitoterapie.

Finanțarea

Această lucrare a fost susținută de firma „DREN” Ltd. cu sediul în Žepče, Bosnia și Herțegovina.

Disponibilitatea datelor și materialelor

Partajarea datelor nu este aplicabilă acestui articol, deoarece nu au fost generate sau analizate seturi de date în timpul studiului curent.

Abrevieri

CT	Tomografie computerizata
DHA	Dihidroartemisinina
GBM	Glioblastom multiform
IDH 1	Izocitrat dehidrogenaza 1
IDH 2	Izocitrat dehidrogenaza 2
MGMT	O6-metilguanin-ADN metiltransferaza
NMRI	Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară
PT	Fitoterapie
PTS	Fitoterapie a mântuirii
RT/CT	Radiochimioterapia combinată
StPT	Fitoterapie standard
TMZ	Temozolomidă
OMS	Organizația Mondială a Sănătății

Contribuțiile autorilor

IT, DT*, DT și AKT au participat la tratamentul pacientului și au analizat datele publicate anterior. DT* a scris manuscrisul. IT a reeditat manuscrisul. Toți autorii au citit și au aprobat manuscrisul final. * Dragan.

Note

Aprobarea etică și acordul de participare

Nu se aplică.

Consimțământ pentru publicare

Consimțământul pentru publicare a fost obținut de la fiecare participant la studiu.

Interese concurente

Autorii declară că nu au interese concurente.

Nota editorului

Springer Nature rămâne neutră în ceea ce privește revendicările jurisdicționale în hărțile publicate și afilierile instituționale.

Informații despre autor Note despre articol Informații privind drepturile de autor și licență Declinare a răspunderii

Referințe

Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, Burger PC, Jouvet A, Scheithauer BW, Kleihues P. Clasificarea OMS din 2007 a tumorilor sistemului nervos central. Acta neuropathol. 2007; 114 (2):97–109. doi: 10.1007/s00401-007-0243-4. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]2.

Ohgaki H, Watanabe K, Peraud A, Biernat W, von Deimling A, Yasargil MG, Yonekawa Y, Kleihues P. A case history of glioma progression. Acta neuropathol. 1999; 87 :525–532. doi: 10.1007/s004010051024. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]3.

Tso CL, Freije WA, Day A, Chen Z, Merriman B, Perlina A, Lee Y, Dia EQ, Yoshimoto K, Mischel PS, Liau LM, Cloughesy TF, Nelson SF. Profiluri de transcripție distincte ale subgrupurilor de glioblastom primar și secundar. Cancer Res. 2006;66:159–67. [ PubMed ]4.

Ohgaki H, Kleihues P. Căi genetice către glioblastom primar și secundar. Sunt J Pathol. 2007; 170 (5):1445–1453. doi: 10.2353/ajpath.2007.070011. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]5.

McLendon RE, Halperin EC. Supraviețuirea pe termen lung a pacienților cu glioblastom multiform intracranian este exagerată? Cancer. 2003; 98 (8):1745–1748. doi: 10.1002/cncr.11666. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]6.

Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ. Organizația Europeană pentru Cercetarea și Tratarea Cancerului, Tumorile Creierului și Grupurile de Radioterapie, Institutul Național al Cancerului al Grupului de Studii Clinice din Canada. Radioterapia plus temozolomidă concomitentă și adjuvantă pentru glioblastom. N Engl J Med. 2005; 352 :987–996. doi: 10.1056/NEJMoa043330. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]7.

Oh J, Sahgal A, Sanghera P, Tsao MN, Davey P, Lam K, Symons S, Aviv R, Perry JR. Glioblastom: modele de recurență și eficacitatea tratamentelor de salvare. Can J Neurol Sci. 2011; 38 :621–625. doi: 10.1017/S0317167100012166. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]8.

Blanc JL, Wager M, Guilhot J, Kusy S, Bataille B, Chantereau T, Lapierre F, Larsen CJ, Karayan-Tapon L. Corelația caracteristicilor clinice și starea de metilare a promotorului genei MGMT în glioblastoame. J Neuro-Oncol. 2004; 68 :275–283. doi: 10.1023/B:NEON.0000033385.37098.85. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]9.

Ehrlich M. Metilarea ADN-ului în cancer: prea mult, dar și prea puțin. Oncogene. 2002; 21 (35):5400–5413. doi: 10.1038/sj.onc.1205651. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]10.

Hegi ME, Diserens AC, Gorlia T, Hamou MF, de Tribolet N, Weller M, Kros JM, Hainfellner JA, Mason W, Mariani L, Bromberg JE, Hau P, Mirimanoff RO, Cairncross JG, Janzer RC, Stupp R Silențiază gena MGMT și beneficiază de temozolomidă în glioblastom. N Engl J Med. 2005; 352 :997–1003. doi: 10.1056/NEJMoa043331. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]11.

Grasbon-Frodl EM, Kreth FW, Ruiter M, Schnell O, Bise K, Felsberg J, Reifenberger G, Tonn JC, Kretzschmar HA. Omogenitatea intratumorală a hipermetilării promotorului MGMT, așa cum s-a demonstrat în specimenele stereotactice în serie din astrocitoame și glioblastoame anaplazice. Int J Cancer. 2005; 121 :2458–2464. doi: 10.1002/ijc.23020. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]12.

Neff T, Beard BC, Peterson LJ, Anandakumar P, Thompson J, Kiem HP. Chimioprotecția policlonală împotriva temozolomidei într-un model animal mare de terapie genică de rezistență la medicamente. Sânge. 2005; 105 :997–1002. doi: 10.1182/blood-2004-08-3169. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]13.

Quinn JA, Jiang SX, Reardon DA, Desjardins A, Vredenburgh JJ, Gururangan S, Sampson JH, McLendon RE, Herndon JE, 2nd, Friedman HS. Studiu de fază 1 cu temozolomidă (TMZ) plus irinotecan (CPT-11) plus O6 ^– benzilguanină (O6 ^– BG) la adulți cu gliom malign recurent. Cancer. 2009; 115 (13):2964–2970. doi: 10.1002/cncr.24336. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]14.

Kim SH, Chun SY, Kim TS. Interferonul-alfa îmbunătățește diferențierea indusă de artemisinina a celulelor leucemiei HL-60 printr-o cale PKC alfa/ERK. Eur J Pharmacol. 2008; 587 :65–72. doi: 10.1016/j.ejphar.2008.03.036. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]15.

Sadava D, Phillips T, Lin C, Kane SE. Transferrina învinge rezistența la medicamente la artemisinină în celulele umane de carcinom pulmonar cu celule mici. Rac Lett. 2002; 179 :151–156. doi: 10.1016/S0304-3835(02)00005-8. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]16.

ZS Z, Wang J, YB S, și colab. Dihidroartemisinina crește eficacitatea temozolomidei în celulele gliomului prin inducerea autofagiei. Oncol Lett. 2015; 10 (1):379–383. doi: 10.3892/ol.2015.3183. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]17.

Xie LH, Li Q, Zhang J, Weina PJ. Farmacocinetica, distribuția tisulară și echilibrul de masă al dihidroartemisininei radiomarcate la șobolani masculi. Malar J. 2009; 8 :112. doi: 10.1186/1475-2875-8-112. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]18.

Reichert S, Reinboldt V, Hehlgans S, Efferth T, Rodel C, Rodel F. Un efect radiosensibilizant al artesunatului în celulele de glioblastom este asociat cu o expresie diminuată a inhibitorului supraviețuirii proteinei apoptozei. Radiother Oncol. 2012; 103 :394–401. doi: 10.1016/j.radonc.2012.03.018. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]19.

Huang XJ, Li CT, Zhang WP, Lu YB, Fang SH, Wei EQ. Dihidroartemisinina potențează efectul citotoxic al temozolomidei în celulele de gliom C6 de șobolan. Farmacologie. 2008; 82 :1–9. doi: 10.1159/000125673. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]20.

Trogrlic I, Trogrlic D, Trogrlic Z. Tratamentul progresiei astrocitomului difuz prin medicina pe bază de plante: raport de caz. Afr J Tradit Complement Altern Med. 2016; 13 :1–4. doi: 10.21010/ajtcam.v13i6.1. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]21.

Trogrlić I, Trogrlić D, Trogrlić Z. Influența fitoterapiei asupra mărimii macroprolactinomului. Afr J Tradit Complement Altern Med. 2012; 9 (2):277–286. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]22.

Yung WK, Albright RE, Olson J, Fredericks R, Fink K, Prados MD, Brada M, Spence A, Hohl RJ, Shapiro W, Glantz M, Greenberg H, Selker RG, Vick NA, Rampling R, Friedman H, Phillips P, Bruner J, Yue N, Osoba D, Zaknoen S, Levin VA. Un studiu de fază II al temozolomidei versus procarbazină la pacienții cu glioblastom multiform la prima recădere. Br J Cancer. 2000; 83 (5):588–593. doi: 10.1054/bjoc.2000.1316. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]23.

Perry JR, Bélanger K, Mason WP, Fulton D, Kavan P, Easaw J, Shields C, Kirby S, Macdonald DR, Eisenstat DD, Thiessen B, Forsyth P, Pouliot JF. Studiu de fază II cu temozolomidă intensă în doză continuă în gliom malign recurent: studiu RESCUE. J Clin Onc. 2010; 28 (12):2051–2057. doi: 10.1200/JCO.2009.26.5520. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]24.

Borrelli F, Izzo AA. Interacțiuni plante-medicament cu sunătoare ( Hypericum perforatum ): o actualizare a observațiilor clinice. AAPS J. 2009; 11 (4): 710. doi: 10.1208/s12248-009-9146-8. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]25.

Hulshof MC, Koot RW, Schimmel EC, Dekker F, Bosch DA, González González D. Factori prognostici în glioblastomul multiform.10 ani de experiență a unei singure instituții. Strahlenther Onkol. 2001; 177 (6):283–290. doi: 10.1007/PL00002409. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]26.

Karsy M, Neil JA, Guan J, Mahan MA, Colman H, Jensen RL. O revizuire practică a corelațiilor prognostice ale biomarkerilor moleculari în glioblastom. Focus neurochirurgical. 2015; 38 :E4. doi: 10.3171/2015.1.FOCUS14755. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]27.

Wood JR, Green SB, Shapiro WR. Importanța prognostică a dimensiunii tumorii în glioamele maligne: un studiu de scanare tomografică computerizată de către grupul de cooperare cu tumori cerebrale. J Clin Oncol. 1988; 6 (2):338–343. doi: 10.1200/JCO.1988.6.2.338. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]28.

Würschmidt F, Bünemann H, Heilmann HP. Factori de prognostic în gliom malign de grad înalt. O analiză multivariată a 76 de cazuri cu radioterapie postoperatorie. Strhlentherapie und Onkologie. 1995; 171 (6):315–321. [ PubMed ] [ Google Scholar ]29.

Swanson KR, Alvord EC, Jr, Murrau JD. Tumorile cerebrale virtuale (glioame) sporesc realitatea imagistică medicală și evidențiază inadecvarea terapiei curente. Br J Cancer. 2002; 86 :14–18. doi: 10.1038/sj.bjc.6600021. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]30.

Seidel C, Dörner N, Osswald M, Wick A, Platten M, Bendszus M, Wick W. Does age matter?—a IRM study on peritumoral edemul in new-diagnosed primary glioblastom. BMC Cancer. 2011; 11 (1):127–131. doi: 10.1186/1471-2407-11-127. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]31.

Clarke JL, Ennis MM, Yung WK, Chang SM, Wen PY, Cloughesy TF, Deangelis LM, Robins HI, Lieberman FS, Fine HA, Abrey L, Gilbert MR, Mehta M, Kuhn JG, Aldape KD, Lamborn KR, Prados MD. Consorțiul North American Brain Tumor. Este intervenția chirurgicală la progresie un marker de prognostic pentru o supraviețuire îmbunătățită fără progresie la 6 luni sau supraviețuirea globală pentru pacienții cu glioblastom recurent? Neuro-Oncologie. 2011; 13 (10):1118–1124. doi: 10.1093/neuonc/nor110. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]32.

Okamoto Y, Di Patre PL, Burkhard C, Horstmann S, Jourde B, Fahey M, Schuler D, Probst-Hensch NM, Yasargil MG, Yonekawa Y, Lutolf U, Kleihues P, Ohgaki H. Studiu bazat pe populație asupra incidenței , ratele de supraviețuire și modificările genetice ale astrocitoamelor și oligodendroglioamelor de grad scăzut. Acta neuropathol. 2004; 108 :49–56. doi: 10.1007/s00401-004-0861-z. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]33.

Schoenegger K, Oberndorfer S, Wuschitz B, Struhal W, Hainfellner J, Prayer D, Heinzl H, Lahrmann H, Marosi C, Grisold W. Edemul peritumoral la RMN la diagnosticul inițial: un factor de prognostic independent pentru glioblastom? Eur J Neurol. 2009; 16 (7):874–878. doi: 10.1111/j.1468-1331.2009.02613.x. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]34.

Efferth T, Schöttler U, Krishna S, Schmiedek P, Wenz F, Giordano FA. Hepatotoxicitate prin tratamentul combinat de temozolomidă, artesunat și plante chinezești la un pacient cu glioblastom multiform: raport de caz revizuire a literaturii. Arch Toxicol. 2017; 91 (4):1833–1846. doi: 10.1007/s00204-016-1810-z. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

Articole din

World Journal of Surgical Oncology sunt furnizate aici prin amabilitatea

BioMed Central

Parvovirusul oncolitic H-1 arată siguranța și semnele activității imunogene într-un studiu de primă fază I/IIa cu glioblastom

mart.1

nota autorului L terapia se face si la clinica privata Praxis für Hyperthermie Dr. Hüseyin Sahinbas Dusseldorf

Address: Reichsstraße 59, 40217 Düsseldorf, Germany

Phone: +49 211 31600422

Mol Ther. 6 dec 2017; 25(12): 2620–2634.

Publicat online 24 aug 2017. doi: 10.1016/j.ymthe.2017.08.016

PMCID: PMC5768665 PMID: 28967558

Karsten Geletneky , ^1, 15, 18Jacek Hajda , ^2, 15Assia L. Angelova , ^3, 16Barbara Leuchs , ^3, 16David Capper , ^4, 5, 19Andreas J. Bartsch , ⁶Jan-Oliver Neumann , ¹Tilman Schöning , ⁷Johannes Hüsing , ²Birgit Beelte , ²Irina Kiprianova , ³Mandy Roscher ,

³Rauf Bhat , ³ Andreas von Deimling , ^4, 5Wolfgang Brück , ⁸Alexandra Just , ³Veronika Frehtman , ³Stephanie Löbhard , ⁹ Elena Terletskaia ^–Ladwig , ^10, 20 ^JeremyFry , ¹¹Karin Jochims , ¹²Volkert ,Daniel , ^{1 Krem 13}Volker ¹⁴Bernard Huber , ¹⁴Andreas Unterberg , ^1, 17 și Jean Rommelaere ^3,

^17,^*

Abstract

Viroterapia oncolitică poate fi un mijloc de îmbunătățire a prognosticului sumbru al tumorilor cerebrale maligne. Parvovirusul H-1 de șobolan (H-1PV) suprimă tumorile în modelele preclinice de gliom, atât prin oncoliză directă, cât și prin stimularea răspunsurilor imune anticancer. Aceasta a stat la baza ParvOryx01, primul studiu clinic de fază I/IIa a unui parvovirus oncolitic la pacienții cu glioblastom recurent. H-1PV (doză crescătoare) a fost administrată prin injecție intratumorală sau intravenoasă. Tumorile au fost rezecate la 9 zile după tratament, iar virusul a fost readministrat în jurul cavităţii de rezecţie. Obiectivele principale au fost siguranța și tolerabilitatea, distribuția virusului și doza maximă tolerată (MTD). Au fost investigate, de asemenea, supraviețuirea fără progresie și globală și nivelurile markerilor virali și imunologici din tumoră și din sângele periferic. Tratamentul cu H-1PV a fost sigur și bine tolerat și nu a fost atins niciun MTD. Virusul ar putea traversa bariera hematoencefalică/tumorală și s-ar putea răspândi pe scară largă prin tumoră. A arătat o farmacocinetică favorabilă, a indus formarea de anticorpi într-o manieră dependentă de doză și a declanșat răspunsuri specifice celulelor T. Markeri de replicare a virusului, activarea microglia/macrofagului și infiltrarea celulelor T citotoxice au fost detectați în tumorile infectate, sugerând că H-1PV poate declanșa un stimul imunogen. Supraviețuirea mediană a fost extinsă în comparație cu meta-analizele recente. În total, rezultatele ParvOryx01 oferă un impuls pentru dezvoltarea clinică ulterioară a H-1PV. și a declanșat răspunsuri specifice celulelor T.

Introducere

Glioblastomul este cea mai agresivă tumoare primară a creierului uman. În prezent, supraviețuirea mediană este în intervalul de numai 13-15 luni la primul diagnostic la 1 și 6-9 luni la recidivă. 2 Tratamentele îmbunătățite sunt așadar necesare urgent.

O abordare nouă, viroterapia oncolitică, exploatează capacitatea de replicare a virusurilor oncolitice (OV) de a ucide selectiv celulele tumorale, 3 așa cum s-a demonstrat atât în medii preclinice, cât și în diferite studii clinice. 4 Dovezile tot mai mari arată că infecția cu OV poate induce, de asemenea, efecte imune antitumorale specifice, atât prin producerea sau eliberarea (la liza celulară) de neo-antigene, cât și printr-un proces imunogen declanșat de virus care provoacă moartea celulelor tumorale. 5 Inoculul viral poate acționa astfel ca un vaccin oncolitic, iar conceptele pentru combinarea infecției cu OV cu imunoterapiile actuale, cum ar fi inhibarea punctului de control, sunt în curs de investigare. 6

Testele inițiale de viroterapie oncolitică în glioblastom au fost efectuate cu virusul herpes simplex, 7 , 8 , 9 , 10 adenovirus, 11 sau reovirus 12 , 13 injectat fie direct în tumoră, fie în creierul adiacent. Ei au demonstrat siguranța acestei abordări, dar nici o eficacitate clinică. Recent, un al doilea val de studii a fost finalizat (dar nu a fost raportat încă). Un studiu de fază I extins, folosind un retrovirus replicat care adăpostește o enzimă de conversie a promedicamentului, a dat rezultate promițătoare. 14

Aici, raportăm despre prima utilizare a parvovirusului H-1 oncolitic (H-1PV), un virus ADN mic, neînvelit, monocatenar 15 a cărui gazdă naturală este șobolanul, 16 la pacienții cu glioblastom recurent. Oamenii nu sunt infectați în mod natural și, prin urmare, nu au anticorpi neutralizanți. 17 Două aplicații anterioare ale H-1PV la oameni nu au evidențiat efecte patogenice legate de virus. 18 , 19 Activitatea oncosupresivă a H-1PV a fost demonstrată în numeroase studii preclinice în glioblastom și alte modele tumorale. 20 , 21 La șobolani, H-1PV poate traversa bariera hemato-encefalică, determinând regresia tumorii intracraniene după injectarea intravenoasă. 22Celulele tumorale sunt vulnerabile la acțiunea citotoxică directă a H-1PV deoarece conțin niveluri mai mari decât celulele normale de multipli determinanți esențiali pentru reglarea proteinei oncotoxice H-1PV NS1 (factori de replicare și transcripție celulară, componente ale căilor metabolice). 23 La modelele animale, s-a descoperit că răspunsurile imune celulare potențează efectul oncosupresiv al H-1PV. 20

ParvOryx01, primul studiu clinic de creștere a dozei de H-1PV (formulare farmaceutică: ParvOryx) la pacienții cu tumori cerebrale maligne, a investigat tratamentul local și sistemic cu H-1PV la pacienții cu glioblastom. Obiectivele principale au fost de a determina siguranța și tolerabilitatea, farmacocinetica virusului, eliminarea și o doză maximă tolerată (MTD). Dovezile activității antitumorale au fost evaluate prin supraviețuirea fără progresie (PFS) și supraviețuirea globală (OS) și prin modificări histologice, imunologice și virologice în specimenele tumorale. Spre deosebire de majoritatea studiilor anterioare, proiectul ParvOryx01 24 prevedea investigarea țesutului tumoral după tratament, o condiție prealabilă pentru a obține o înțelegere aprofundată a modului de acțiune al agentului utilizat și pentru a concepe posibile îmbunătățiri.

Rezultate

Pacienți și tratament

Optsprezece pacienți (vârsta medie: 57,8 ± 10,6 ani) cu antecedente de rezecție anterioară de glioblastom și radioterapie ulterioară au fost înrolați în ParvOryx01 (figura 1A;tabelul 1). Criteriile cheie de eligibilitate au fost: vârsta ≥18 ani; glioblastom solid, nemetastatic, progresiv primar sau recurent programat pentru rezecție completă sau subtotală; speranța de viață ≥3 luni; scor de performanță Karnofsky ≥60; și evitarea expunerii la indivizi imunocompromiși și sugari cu vârsta ≤18 luni timp de 28 de zile după prima doză de ParvOryx. Tratamentul cu substanțe anti-angiogene în 21 de zile, radioterapia în 90 de zile și chimioterapia în 4 săptămâni înainte de includerea în studiu nu au fost permise. Cincisprezece pacienți au primit concomitent temozolomidă (TMZ) ca terapie de primă linie, în timp ce trei au fost tratați în schimb cu bevacizumab și irinotecan. 25 MGMT (O ⁶-metilguanină-ADN metiltransferază) metilarea promotorului a fost prezentă la doi pacienți și toți au fost negativi la mutația izocitrat dehidrogenazei 1 (IDH1). Majoritatea pacienților nu au prezentat simptome sau au avut puține simptome, după cum a fost evaluat prin statutul Karnofsky. Dimensiunea tumorii, definită ca aria maximă a secțiunii transversale de îmbunătățire a contrastului pe planurile RMN axiale, a diferit substanțial între pacienți individuali, dar a fost obținută rezecția subtotală la totală la toți pacienții.

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este gr1.jpg

figura 1

Programul de administrare ParvOryx și diagrama de flux a procesului

(A) Organigrama procesului conform declarației CONSORT. Intervalul de timp alocat fiecărui grup și nivel de doză reprezintă perioada calendaristică de înscriere a pacienților în cohorta corespunzătoare. (B) Reprezentarea schematică a programului de administrare a ParvOryx. Panoul superior: tratament în G1 și G3. Administrarea intratumorală a fost efectuată printr-un cateter intracranian timp de aproximativ 30 de minute. Panou inferior: tratament în G2. Toate cele cinci administrări au fost administrate sub formă de perfuzii intravenoase de 2 ore. În toate grupurile în ziua 10, restul de 50% din doza totală de ParvOryx a fost injectat în pereții cavității de rezecție în mai multe locații. PFU, unități formatoare de plăci.

tabelul 1

Caracteristicile pacientului la intrarea în studiu

ID subiect	Varsta (ani)	Sex	Grup de tratament	Doza (PFU)	Terapii anterioare	Metilarea MGMT	Mutația IDH1	Aria secțiunii transversale (mm ² )	KPS
1-01	51	masculin	G1-L1	1E6	S, RAD, TMZ	ND	neg	112	100
1-02	42	masculin	G1-L1	1E6	S, RAD, TMZ	Nu	neg	108	80
1-03	62	masculin	G1-L1	1E6	S, RAD, TMZ	Nu	neg	266	100
2-04	70	masculin	G1-L2	5E7	S, RAD, TMZ	N / A	neg	288	100
2-05	53	Femeie	G1-L2	5E7	S, RAD, TMZ	Nu	neg	3.300	100
2-06	64	masculin	G1-L2	5E7	S, RAD, TMZ	Nu	neg	2.772	80
3-07	48	Femeie	G1-L3	1E9	S, RAD, TMZ	Nu	neg	805	80
3-08	44	masculin	G1-L3	1E9	S, RAD, BEV, IRI	Nu	neg	731	100
3-09	45	masculin	G1-L3	1E9	S, RAD, BEV, IRI	Nu	neg	638	70
4-10	69	masculin	G2-L2	5E7	S, RAD, TMZ	Nu	neg	1.925	60
4-11	47	masculin	G2-L2	5E7	S, RAD, BEV, IRI	Nu	neg	629	100
4-12	64	masculin	G2-L2	5E7	S, RAD, TMZ	N / A	N / A	770	90
5-13	66	masculin	G2-L3	1E9	S, RAD, TMZ	ND	neg	1.519	90
5-14	52	masculin	G2-L3	1E9	S, RAD, TMZ	da	neg	336	90
5-15	55	Femeie	G2-L3	1E9	S, RAD, TMZ	Nu	neg	1.056	100
6-16	62	Femeie	G3-L4	5E9	S, RAD, TMZ	Nu	neg	575	90
6-17	76	masculin	G3-L4	5E9	S, RAD, TMZ	da	neg	2.184	100
6-18	71	masculin	G3-L4	5E9	S, RAD, TMZ	Nu	neg	1.881	90

BEV, bevacizumab; IDH1, izocitrat dehidrogenaza 1; IRI, irinotecan; KPS, starea de performanță Karnofsky; MGMT, O6 ^– metilguanin-ADN metiltransferaza; NA, nu este disponibil; ND, nedeterminabil; neg, negativ; PFU, unități formatoare de plăci; RAD, radioterapie; S, chirurgie; TMZ, temozolomidă.

Cei 18 pacienți au fost repartizați la două brațe de tratament care diferă în modul de aplicare a primului virus. În brațul 1, care cuprinde grupele 1 și 3 (G1 și G3), prima doză de ParvOryx a fost injectată intratumoral. În brațul 2, care conținea G2, pacienții au primit inițial cinci perfuzii de virus intravenos în zilele 1-5. În ziua 10, toți pacienții ambelor brațe au suferit rezecție tumorală și virusul a fost reinjectat în jurul cavității de rezecție (figura 1B).

Toleranță la tratament

Indiferent de calea de administrare, tratamentul cu ParvOryx nu a prezentat efecte secundare dependente de doză sau toxicitate limitatoare de doză (DLT). Nu a avut niciun impact asupra parametrilor de laborator de siguranță, cu excepția unei creșteri izolate, ușoare până la moderate a proteinei C reactive, fără simptome clinice, observată la 3 zile după injectarea intratumorală la toți cei trei pacienți G3-L4. Nu au fost observate modificări ale electrocardiogramei sau ale semnelor vitale. Toate evenimentele adverse intercurente (AE) cu excepția unuia au fost legate de boala de bază sau de complicațiile acesteia și nu au avut legătură cu ParvOryx. Douăsprezece reacții adverse au fost clasificate drept „grave”, adică au necesitat spitalizare sau au pus viața în pericol sau au fost relevante din punct de vedere medical ( Tabelele S1 și S2). Singurul eveniment posibil cauzat de ParvOryx a fost observat la pacientul 6-16 (G3-L4), întrunind criteriile unei reacții adverse grave neașteptate suspectate (SUSAR). Acest prim pacient din subgrupul cu cea mai mare doză a prezentat o deteriorare progresivă a nivelului de conștiență începând cu ziua 12 de tratament, la 2 zile după administrarea intracerebrală a ParvOryx. Tomografia computerizată (CT) postoperatorie a fost în concordanță cu noi semne de hidrocefalie care necesită intervenții chirurgicale. În timpul reoperației, totuși, nu a fost observată presiune intracraniană crescută. Analiza lichidului cefalorahidian (LCR) a arătat niveluri ridicate de proteine și lactat, dar nu un număr crescut de celule. Nu au fost găsite particule de virus infecțios în LCR în niciun moment. Pe baza analizelor de laborator și auxiliare (electroencefalogramă, RMN), se poate exclude inflamația activă (de exemplu, encefalită, meningită), deteriorare metabolică și convulsii și nicio cauză directă legată de ParvOryx nu a putut fi stabilită. În timpul evaluării evenimentului, sponsorul a suspendat temporar și voluntar recrutarea pentru probă. Pacientul nu și-a recăpătat niciodată cunoștința și, după 6 luni, suportul de viață a fost suspendat la cererea familiei. După o discuție amănunțită a cazului cu Consiliul de monitorizare a siguranței datelor (DSMB) și autoritatea de reglementare germană (Paul-Ehrlich-Institut [PEI], Langen, Germania), evenimentul nu a fost considerat ca DLT din cauza cauzalității nedovedite, iar procesul a fost continuat conform planului. Următorii doi pacienți G3-L4 nu au prezentat efecte secundare posibil legate de ParvOryx. În timpul evaluării evenimentului, sponsorul a suspendat temporar și voluntar recrutarea pentru probă. Pacientul nu și-a recăpătat niciodată cunoștința și, după 6 luni, suportul de viață a fost suspendat la cererea familiei. După o discuție amănunțită a cazului cu Consiliul de monitorizare a siguranței datelor (DSMB) și autoritatea de reglementare germană (Paul-Ehrlich-Institut [PEI], Langen, Germania), evenimentul nu a fost considerat ca DLT din cauza cauzalității nedovedite, iar procesul a fost continuat conform planului. Următorii doi pacienți G3-L4 nu au prezentat efecte secundare posibil legate de ParvOryx. În timpul evaluării evenimentului, sponsorul a suspendat temporar și voluntar recrutarea pentru probă. Pacientul nu și-a recăpătat niciodată cunoștința și, după 6 luni, suportul de viață a fost suspendat la cererea familiei. După o discuție amănunțită a cazului cu Consiliul de monitorizare a siguranței datelor (DSMB) și autoritatea de reglementare germană (Paul-Ehrlich-Institut [PEI], Langen, Germania), evenimentul nu a fost considerat ca DLT din cauza cauzalității nedovedite, iar procesul a fost continuat conform planului. Următorii doi pacienți G3-L4 nu au prezentat efecte secundare posibil legate de ParvOryx. După o discuție amănunțită a cazului cu Consiliul de monitorizare a siguranței datelor (DSMB) și autoritatea de reglementare germană (Paul-Ehrlich-Institut [PEI], Langen, Germania), evenimentul nu a fost considerat ca DLT din cauza cauzalității nedovedite, iar procesul a fost continuat conform planului. Următorii doi pacienți G3-L4 nu au prezentat efecte secundare posibil legate de ParvOryx. După o discuție amănunțită a cazului cu Consiliul de monitorizare a siguranței datelor (DSMB) și autoritatea de reglementare germană (Paul-Ehrlich-Institut [PEI], Langen, Germania), evenimentul nu a fost considerat ca DLT din cauza cauzalității nedovedite, iar procesul a fost continuat conform planului. Următorii doi pacienți G3-L4 nu au prezentat efecte secundare posibil legate de ParvOryx.

Rezultat clinic

Informațiile despre răspunsurile clinice individuale sunt date înmasa 2şi Figura S1 . În general, în timpul urmăririi regulate a studiului (până la 6 luni după înscriere), 12 pacienți au prezentat boală progresivă sau au murit. PFS la 6 luni a fost de 27%, iar PFS mediană a fost de 111 zile. Cinci pacienți au murit în timpul urmăririi de 6 luni. OS a fost de aproximativ 72%, iar OS mediana a fost de 464 de zile. Deoarece mai puțin de 9 pacienți au murit la 6 luni, calculul OS median s-a bazat pe datele de supraviețuire pentru toți cei 18 pacienți, obținute prin vizite continue la centrul de studiu sau interviuri telefonice. PFS și OS au fost independente de doza sau calea de administrare de ParvOryx.

tabel 2

Răspunsuri clinice individuale la toți cei 18 pacienți

Grup de tratament	ID subiect	Supraviețuire fără progresie (PFS) ^a		Supraviețuirea generală (OS) ^b
Grup de tratament	ID subiect	Zilele ^c	Documentare directă ^d	Zilele ^c	Documentare directă ^d
G1-L1	1-01	171	Nu	822	da
	1-02	18	da	464	da
	1-03	170	Nu	770	da
G1-L2	2-04	161	Nu	1226	da
	2-05	19	da	357	da
	2-06	15	da	151	da
G1-L3	3-07	111	da	503	da
	3-08	119	da	492	da
	3-09	53	da	337	da
G2-L2	4-10	55	Nu	97	da
	4-11	28	da	181	da
	4-12	169	Nu	220	Nu
G2-L3	5-13	17	da	543	Nu
	5-14	111	da	507	Nu
	5-15	112	da	196	Nu
G3-L4	6-16	46	Nu	184	da
	6-17	56	da	153	da
	6-18	19	da	101	da

^a Conform protocolului de studiu, vizitele de studiu ar putea avea loc într-un interval de 2 săptămâni înainte sau după datele respective. Prin urmare, valorile PFS individuale pot varia ușor față de cele predeterminate.

^b Ori de câte ori a fost cazul, pacienții au fost urmăriți pentru OS dincolo de perioada obișnuită de urmărire a studiului de 6 luni prin interviuri telefonice sau vizite la centrul de studiu. Prin urmare, perioada de cenzură reală pentru sistemul de operare individual poate depăși 6 luni.

^c PFS, zile după operație; OS, la zile după prima administrare de ParvOryx.

^d PFS, boală progresivă documentată prin investigații specifice studiului (scanari RM) versus comunicarea terță parte; OS, data decesului cunoscută versus cenzurarea la sfârșitul studiului.

Farmacocinetica

Concentrațiile sanguine ale genomilor virali H-1PV (Vg) și ale particulelor infecțioase au fost măsurate pentru a determina disponibilitatea virusului sistemic. După administrarea intratumorală, atât Vg, cât și particule de virus infecțios au apărut în sângele a opt dintre cei nouă pacienți din subgrupele G1-L2, G1-L3 și G3-L4, în timp ce nu au fost detectate Vg în sângele niciunui pacient G1-L1. , indicând faptul că H-1PV poate traversa bariera hematoencefalică/tumorală într-o manieră dependentă de doză și la oameni (Figura 2A, panouri superioare). După administrarea intravenoasă, concentrațiile sanguine Vg au crescut continuu în fiecare perioadă de perfuzie. În intervalul de doză investigat a fost observată o subproporționalitate de doză a expunerii sistemice, raportul dintre concentrațiile maxime fiind de aproximativ un ordin de mărime. Acest lucru face ca farmacocinetica virusului să fie previzibilă în mod fiabil. După fiecare vârf post-perfuzie, concentrațiile de Vg au scăzut rapid, cu aproximativ două ordine de mărime în 22 de ore (Figura 2A, panouri inferioare). Acest lucru s-a datorat cel mai probabil distribuției largi a virusului către organele corpului nețintă, în conformitate cu datele preclinice care arată cele mai mari concentrații în ficat și splină. 26 La toți cei șase pacienți administrați intravenos, nivelurile sanguine scăzute de Vg au fost detectabile până în ziua 10, când ParvOryx a fost reinjectat intracerebral după îndepărtarea (sub)totală a tumorii. Încrucișarea dependentă de doză a barierei hematoencefalice/tumorale a fost din nou observată la toți pacienții după injectarea multifocală în jurul cavității de rezecție (la 30-60 de locuri, în funcție de dimensiunea cavității) după rezecția tumorii.

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este gr2.jpg

Figura 2

Farmacocinetică și seroconversie

(A) Concentrația în timp, pe cohortă, a genomurilor virusului (Vg; simboluri de contur) și a particulelor infecțioase (PFU; simboluri solide) în sânge. Valorile sub limitele inferioare de cuantificare (LLOQ) sunt notate prin linii punctate. (B) Cursul în timp al anticorpilor antidrog (ADA) pe cohortă, așa cum a fost detectat într-un test de inhibare a hemaglutinării.

Formarea anticorpilor specifici H-1PV

S-a observat o seroconversie anti-H-1PV dependentă de doză de virus. Deși nu au fost detectați anticorpi specifici H-1PV prin testul de inhibare a hemaglutinării (HI) la niciun pacient cu G1-L1, G1-L2 și G2-L2 între zilele 1 și 30, toate G1-L3, G3-L4 și G2 – Pacienții L3 au prezentat seroconversie (Figura 2B). Dozele mai mari au condus la apariția mai timpurie a anticorpilor și la titruri de anticorpi mai mari (G3-L4 versus G1-L3). La aceeași doză totală de virus de unități formatoare de plăci (PFU) 1E9, pacienții tratați intravenos au prezentat seroconversie mai devreme și mai puternică în comparație cu pacienții tratați intratumoral (G2-L3 versus G1-L3). Într-un test de infectivitate, anticorpii au prezentat capacitate de neutralizare (datele nu sunt prezentate).

Transmiterea virusului de la pacienții studiului la terțe persoane: evaluarea riscului

Au fost testate probe de fecale, salivă și urină pentru prezența Vg și, atunci când sunt pozitive, a virusului infecțios. După cum era de așteptat din datele preclinice la rozătoare, 27Vg au fost excretate în principal prin fecale, iar concentrațiile au fost dependente de doză (maxim: 376 Vg/mg la un pacient G3-L4). La pacienții tratați intratumoral, excreția fecală de H-1PV a fost detectată numai la cea mai mare doză de virus (G3-L4), în timp ce toți pacienții tratați intravenos, cu excepția unuia, au fost testați pozitiv la doze mai mici (G2-L2 și G2-L3). Niciun pacient nu a avut Vg detectabilă în fecale după ziua 20. În urină, Vg au fost detectate numai la pacienții G2-L3, dar la concentrații scăzute (maxim: 11 Vg/μL) și nu după ziua 11. Toate probele de salivă au fost testate negative. Este important că nu au fost detectate particule virale infecțioase în nicio probă de fecale sau de urină cu un nivel Vg peste limitele inferioare de cuantificare (LLOQ) (datele nu sunt afișate). Acest lucru exclude riscul transmiterii virusului de la pacienții studiului în intervalul de doze administrate.

Expresia H-1PV în țesutul tumoral

Deoarece virusul a fost suspendat în soluție Ringer cu 48% iodixanol (un agent de contrast cu raze X), a fost posibil să se vizualizeze distribuția inițială a ParvOryx după injectarea locală prin CT efectuată în 30 de minute după operație (Figurile 3A–3D). Distribuția observată a dovedit că injecția lentă (1 ml în 30 de minute) a menținut ParvOryx în principal în țesutul tumoral și că nicio doză de virus nu a fost pierdută prin refluxul de-a lungul cateterului, o problemă comună a injecțiilor locale în creier.

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este gr3.jpg

Figura 3

Distribuția intratumorală a virusului și capacitatea de a traversa bariera hemato-encefalică/tumorală

(A-D) Distribuția inoculului H-1PV după injecția intratumorală (scanare CT, pacient 3-08). (A) Verificarea plasării corecte a cateterului într-o tumoră occipitală stângă prin CT intraoperator înainte de injectare. (B) Scanare CT după injectarea a 1 ml de inocul viral (cerc magenta). (C) Segmentarea tridimensională a inoculului viral. (D) Suprapunerea tumorii reconstruite (galben) cu inocul viral (magenta), arătând foarte puțin semnal de virus în afara marginilor tumorii. (E și F) Distribuția virusului după injectarea intratumorală (pacient 3-09). (E) Colorarea FISH împotriva ARN-ului H-1PV al tumorii rezecate în bloc cu urmă de cateter vizibilă (asterisc). Bară de scară, 2.000 μm. O zonă îndepărtată de calea cateterului (caseta albă) este mărită în (F) (săgeata albă). (F) Mărire mai mare (bara de scară a întregii imagini, 50 μm; bara de scară a zonei mărite, 100 μm) care arată un semnal puternic de hibridizare pentru ARN-ul H-1PV (roșu) la o distanță de 7.000 μm de cateter, demonstrând astfel o distribuție largă a virusului prin tumoră după injectarea locală. (G și H) Detectarea intratumorală a transcriptelor H-1PV de către FISH după injecția intravenoasă (pacientul 4-10) indicând traversarea barierei hematoencefalice/tumorale. Semnalele de hibridizare sunt detectate atât în jurul vaselor de sânge intratumorale (G), cât și în zonele tumorale îndepărtate ale vaselor de sânge (H). Bare de scară, 50 μm. Semnalele de hibridizare sunt detectate atât în jurul vaselor de sânge intratumorale (G), cât și în zonele tumorale îndepărtate ale vaselor de sânge (H). Bare de scară, 50 μm. Semnalele de hibridizare sunt detectate atât în jurul vaselor de sânge intratumorale (G), cât și în zonele tumorale îndepărtate ale vaselor de sânge (H). Bare de scară, 50 μm.

Prezența și distribuția H-1PV în țesutul tumoral rezecat au fost determinate prin hibridizare fluorescență in situ (FISH). ADN-ul viral a fost dezvăluit la 11 din 12 tumori ale pacienților tratați intratumoral (Tabelul 3). Acest lucru a fost confirmat de PCR cantitativ în timp real și de detectare a particulelor de virus infecțios. Virionii proveniți din trei tumori rezecate (pacienții 3-07, 3-08 și 3-09) au fost analizați pentru integritatea lor genomică. Nu au fost detectate mutații în comparație cu ADN-ul virusului de intrare (GenBank: JX505432.1 ) prin secvențierea întregului Vg. Tumorile tuturor (cu excepția a doi pacienți G1-L1) au prezentat pozitivitate ParvOryx dependentă de doză pentru transcriptele H-1PV (Figura 4A;Tabelul 3). Semnalele pozitive FISH nu au fost limitate la locul de inoculare a virusului, ci au apărut și în zonele tumorale la distanță de cateter, confirmând faptul că injecția locală cu ParvOryx poate duce la o penetrare semnificativă în țesutul tumoral (Figurile 3E și 3F). Prezența ARN-ului H-1PV a corelat cu cea a proteinei virale citotoxice NS1 (Figura 4B;Tabelul 3). Celulele NS1-pozitive au fost găsite grupate în regiuni ale țesutului tumoral solid confirmat histologic ( Figurile S2 A și S2B). Celulele care acumulează transcriptele H-1PV și NS1 au fost găsite în principal în zonele colorate pozitive pentru expresia proteinei gliale fibrilare acide (GFAP) și a receptorului factorului de creștere epidermic (EGFR), sugerând replicarea virusului în celulele tumorale (Figura 4C). Pentru a evalua posibila replicare a virusului în microglia/macrofage asociate tumorii (TAM), am efectuat colorarea CD68-FISH. Deși s-a observat o transcriere a virusului la nivel scăzut într-o fracțiune minoră TAM, niveluri ridicate de transcriere H-1PV (notat ca +++;Tabelul 3) au fost detectate exclusiv în celule non-macrofage (Figura 4D, stânga). Acest lucru este paralel cu descoperirile anterioare care au stimulat celulele mononucleare din sângele periferic uman (PBMC) susțin doar infecția abortivă cu H-1PV. 28 După administrarea intravenoasă de ParvOryx, ARN-ul H-1PV a fost dezvăluit în patru din șase tumori rezecate (Tabelul 3;Figurile 3G și 3H). ADN-ul viral a fost detectat în trei din șase tumori (Tabelul 3). Aceste observații au fost confirmate prin PCR cantitativă în timp real. Împreună cu rezultatele studiilor preclinice de distribuție a virusului la șobolani, aceste date demonstrează că H-1PV poate traversa bariera hematoencefalică/tumorală din sânge în tumoare. Spre deosebire de terapia locală, nicio NS1 nu a putut fi detectată la niciun pacient după injectarea intravenoasă cu ParvOryx (Tabelul 3).

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este gr4.jpg

Figura 4

Analiza in situ a tumorilor rezecate după administrarea locală de ParvOryx

(A-E) Replicarea virusului intratumoral și reacția inflamatorie a gazdei (pacient 6-17). (A și B) Transcrierile H-1PV (A) și proteinele NS1 (B) au fost detectate în țesutul tumoral injectat cu virus (stânga), dar nu și în controalele istorice (dreapta). (C) S-a efectuat o colorare dublă pentru ARN viral (stânga) (roșu) și proteina acidă fibrilară glială (verde) sau (dreapta) NS1 virală (roșu) și receptorul factorului de creștere epidermic (verde). (D) Celule tumorale acumulatoare de transcript H-1PV (roșu) colorate negativ pentru markerul macrofag CD68 (verde) (stânga). În schimb, majoritatea celulelor pozitive pentru catepsină B (CTSB) (roșu) au exprimat CD68 (verde) (dreapta). CTSB ⁺ /CD68 ⁻au fost de asemenea detectate celule (săgeată). (E) Expresia crescută a CTSB a fost observată în tumora tratată cu ParvOryx (stânga), în comparație cu controlul istoric (dreapta). (F–I) Infiltrare tumorală cu celule imune activate (pacient 6-16). (F) Două panouri superioare: tumora tratată a prezentat o infiltrație leucocitară (CD45 ^{+ ) crescută (stânga) comparativ cu controlul istoric (dreapta).}Două panouri din mijloc: infiltratele tumorale (CD45, stânga) constau predominant din limfocite T CD3 ⁺ (dreapta). Două panouri inferioare: populația de celule T a inclus atât CD8 ⁺ (stânga) cât și CD4 ⁺(dreapta) limfocite. (G-I) Mai mulți markeri ai activării celulelor imune au fost detectați și în tumora tratată cu ParvOryx: (G) granzima B (stânga) și perforină (dreapta), (H) IFN-γ (stânga) și IL-2 (dreapta). ) și (I) CD25 (stânga) și CD154 (CD40L) (dreapta). Bare de scară, 50 μm.

Tabelul 3

Răspunsuri locale și sistemice la administrarea H-1PV

Pacientul nr.		Țesut analizat
		Tumora ^a					Sânge periferic ^b
		Parametri virali			Parametrii gazdei		Răspunsuri specifice celulelor T anti-H-1PV
		ADN	ARN	NS1	CTSB	CD45	Anti-NS	Anti-VP
G1-L1	1-01	+++	−	−	+	++	−	−
	1-02	+	++	+	+++	+++	N / A	N / A
	1-03	−	−	−	+	+	−	++
G1-L2	2-04	++	++	+	+	+	+++	+
	2-05	+	++	+	N / A	N / A	N / A	N / A
	2-06	+	+++	+	+++	++	N / A	N / A
G1-L3	3-07	+(++)	+(++)	+	++	+	N / A	N / A
	3-08	+(+)	+(++)	+(+)	+++	+++	++	+++
	3-09	+(+)	+(++)	+(++)	+++	+++	−	+
G3-L4	6-16	+++	+++	++	+++	+++	−	+++
	6-17	+(+)	+(+)	+(+)	+++	+	N / A	N / A
	6-18	+(+)	+(++)	+	+(+)	+(+)	N / A	N / A
G2-L2	4-10	−	+(+)	−	+++	++	+	++
	4-11	−	−	−	+	+++	−	−
	4-12	+	+	−	N / A	N / A	+	+++
G2-L3	5-13	+	+(+)	−	+	+	+	+++
	5-14	−	+(+)	−	++	++	+	+++
	5-15	+	−	−	+	++	−	−

NA, neanalizat.

^a Prezența acizilor nucleici H-1PV și a proteinei NS1, expresia catepsinei B (CTSB) și infiltrarea limfocitară au fost analizate prin FISH și imunofluorescență (IF) în mai multe zone ale aceleiași tumori. Parantezele indică variații, dacă există, în intensitățile semnalului (sau numărul de celule pozitive) între diferite zone.

^b Răspunsurile specifice celulelor T anti-H-1PV au fost analizate utilizând celule mononucleare din sângele periferic ale pacienților izolați și epitopi peptidici virali sau proteine virale complete ca stimuli. Pentru o descriere detaliată a criteriilor de punctare, consultați și

Materiale și Metode .

Inducerea catepsinei B după administrarea locală de ParvOryx

Pentru a analiza în continuare interacțiunile H-1PV cu celulele glioblastomului și micromediul acestora, am examinat în țesuturile rezecate expresia catepsinei B (CTSB). În acord cu rezultatele noastre dintr-un model de gliom de șobolan, în care infecția cu H-1PV a dus la supraexprimarea CTSB, 29 toți pacienții G1-L3 și G3-L4 au prezentat inducerea CTSB (Tabelul 3;Figura 4E, stânga), spre deosebire de controalele negative istorice (Figura 4E, dreapta). Celulele care supraexprimă CTSB au fost observate în principal în zonele tumorale cu reactivitate NS1 ridicată ( Figura S2 C). Majoritatea celulelor care supraexprima CTSB au fost identificate ca microglia/macrofage (Figura 4D, dreapta). Cu toate acestea, au fost detectate și celule non-macrofage pozitive pentru CTSB (Figura 4D, panoul din dreapta, săgeată) și s-a dovedit a supraexprima EGFR (datele nu sunt afișate), ceea ce sugerează originea tumorii lor. Pentru un pacient G1-L1 (1-02), materialul a fost disponibil din rezecția tumorii primare care nu fusese expusă la ParvOryx. Analizele acestei probe de control nu au reușit să dezvăluie inducerea CTSB și a markerului de competență fagocitară microglia/macrofag Iba1, care a fost de obicei detectat după aplicarea virusului ( Figurile S3 A și S3B). La pacienții injectați intravenos, expresia CTSB a fost mai mică decât la cei tratați intratumoral, deși mai mare decât la controalele istorice testate (n = 10).

Infiltrarea tumorilor cu celule imunitare activate

Au fost prezente infiltrate proeminente de celule imune la pacienții tratați cu ParvOryx (Tabelul 3;Figura 4F, stânga sus), dar nu au fost observate nici la controalele negative istorice (Figura 4F, dreapta sus) nici în materialul tumoral primar ( Figura S3 C). Leucocitele infiltrante tumorale (TIL) exprimau CD45 (Figura 4F, stânga mijloc) și markerul CD3 specific limfocitelor T (Figura 4F, dreapta mijloc). Limfocitele B nu au fost detectate, iar celulele NK au fost rare. Colorarea pentru co-receptorii CD4 și CD8 care se exclud reciproc a demonstrat că CD8 (Figura 4F, stânga jos) și într-o măsură mai mică CD4 (Figura 4Limfocitele T pozitive F, dreapta jos) au fost cele două subpopulații majore. Starea de activare a celulelor T cu infiltrare tumorală (Figurile 4G-4I) a fost evaluat de granzima B (Figura 4G, stânga) și perforină (Figura 4G, dreapta) colorare. Ambii markeri, care indică potențialul citotoxic al celulelor T, au fost detectați împreună cu citokinele imunostimulatoare interferon-γ (IFN-γ) (Figura 4H, stânga) și interleukina (IL)-2 (Figura 4H, dreapta). În consecință, a fost demonstrată și expresia CD25 (lanțul alfa al receptorului IL-2) (Figura 4Am plecat). Exprimarea moleculei co-stimulatoare CD154 (CD40L), un membru al superfamiliei proteinelor factorului de necroză tumorală cu rol major în recunoașterea celulelor prezentatoare de antigen, a fost, de asemenea, observată (Figura 4eu, corect). Analizele in situ FOXP3 au evidențiat doar câteva celule T reglatoare (Treg), împrăștiate ca celule unice în întreaga tumoră, dar nu concentrate în infiltratul imun principal ( Figura S4 ).

Răspunsuri specifice celulelor T în sângele periferic al pacienților tratați cu ParvOryx

Doisprezece pacienți au fost testați pentru inducerea răspunsurilor imune celulare specifice virusului prin măsurarea reactivității celulelor T lor la determinanții antigenici virali în testele IFN-γ ELISpot. Stimulantii utilizați au fost proteine virale de lungime completă (NS1, capside goale din VP1/2) și/sau derivați peptidici prezentați anterior pe un panou de linii celulare de gliom pentru a fi prezentate de HLA-I (Tabelul S3 ) . S-a descoperit că nouă dintre cei 12 pacienți testați prezintă un răspuns antiviral semnificativ al celulelor T împotriva epitopilor NS (6 pacienți) și/sau VP (toți cei 9 pacienți) (Tabelul 3). Celulele T reactive la virus au fost detectate la pacienții din toate grupurile de tratament la toate nivelurile de doză în decurs de 2-8 săptămâni de la primul tratament cu ParvOryx și au persistat timp de câteva luni (Figura 5). Interesant este că cei patru pacienți la care transcrierile virale nu au fost detectate de FISH (pacienții 1-01, 1-03, 4-11 și 5-15) nu au reușit, de asemenea, să dezvolte un răspuns specific al celulelor T NS1 (Tabelul 3). Acest lucru argumentează pentru dependența acestui răspuns de producția de novo de NS1 de către celulele tumorale infectate, deoarece copia preexistentă legată de genom a polipeptidei NS1 prezentă pe suprafața exterioară a virionului de intrare a fost îndepărtată în timpul purificării ParvOryx prin digestia cu ADNază. secvență de atașare situată extern la care NS1 este atașat covalent. Pentru a determina în continuare specificitatea limfocitelor activate, am testat peptide virale mai scurte (9-mer) și unice. Acest lucru a condus la identificarea epitopilor distincti ai limfocitelor T citotoxice specifice virusului (CTL). Deoarece peptidele prezentate de HLA I detectate în liniile celulare de gliom uman infectate cu H-1PV includ o serie de epitopi presupusi de antigen de gliom ( Tabelul S3), am testat reactivitatea celulelor T împotriva acestor peptide de gliom la pacienții al căror tip HLA se potrivea îndeaproape cu cel al liniilor celulare de gliom. După cum este exemplificat înFigura 5A, trei din șase astfel de pacienți au prezentat un răspuns scăzut, dar semnificativ al celulelor T la antigenele de gliom.

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este gr5.jpg

Figura 5

Evaluarea răspunsurilor celulelor T la antigenele H-1PV și gliom prin testul IFN-γ ELISpot

(A și B) Răspunsurile imune celulare sunt prezentate pentru doi pacienți tratați cu ParvOryx prin (A) calea intratumorală și intracerebrală (pacientul 2-04) sau (B) calea intravenoasă și intracerebrală (pacientul 5-14). PBMC-urile au fost izolate în zilele indicate înainte de (ziua 0) sau după (zilele 10-120) tratament. După incubarea cu stimulenți corespunzători, au fost numărate celulele formatoare de puncte (SFC) producătoare de IFN-y. Stimulantii de testare au fost peptide virale sau gliom ( Tabelul S3) sau proteine virale de lungime completă (NS1 sau capside goale formate din VP1 și VP2). Fitohemaglutinina (PHA) și citomegalovirusul, virusul Epstein-Barr și grupele de peptide ale virusului gripal (CEF) au servit ca stimuli de control pozitiv. Valorile de control negative (celule nestimulate) au variat de la 0 la 21 SFC per milion de PBMC și au fost scăzute din valorile eșantionului stimulat corespunzătoare. Sunt afișate mediile (coloanele) și SEM (barele) măsurătorilor în trei exemplare. Asteriscurile indică semnificație statistică (*p ≤ 0,05; SFC medie − 2 SEM > 2× control negativ).

Discuţie

ParvOryx01 a fost primul studiu la om pentru utilizarea H-1PV la pacienții cu glioblastom recurent. În ciuda discrepanțelor din cadrul populației de studiu care erau așteptate de la criteriile de includere destul de largi în ceea ce privește sexul, vârsta, dimensiunea tumorii și tratamentele anterioare, ParvOryx a fost în general bine tolerat pe întreaga gamă de doze investigate. Astfel, obiectivul principal de siguranță și tolerabilitate a fost îndeplinit. Nu au existat semne de inflamație sistemică, activare imunitară excesivă sau toxicitate pentru organul principal. Absența mutațiilor detectabile în genomul virusurilor recuperate din tumorile rezecate a argumentat împotriva apariției unor variante adaptate de H-1PV în intervalul de timp studiat, în concordanță cu rapoartele Vg/PFU similare ale acestora față de virusul de intrare. SUSAR observat la un pacient G3-L4 a rămas un eveniment singular, și deși primele simptome au apărut la scurt timp după a doua administrare de ParvOryx, nu s-a putut stabili o legătură cauzală neechivocă între LCR patologic, diagnosticul radiologic de hidrocefalie și medicamentul de studiu. În special, propagarea intraventriculară a H-1PV și patologia legată de virus, cum ar fi encefalita activă și/sau meningita, ar putea fi excluse și, cel mai probabil, evenimentul sa datorat unui răspuns imun aberant, potențial declanșat de tendința imună individuală a pacientului în SNC. . Prin urmare, nu a fost reglementat ca DLT, iar DSMB precum și organismele de reglementare au permis continuarea procesului. Deoarece nu au mai avut loc evenimente, MTD de ParvOryx nu a fost atins. diagnosticul radiologic al hidrocefaliei și medicamentul de studiu. În special, propagarea intraventriculară a H-1PV și patologia legată de virus, cum ar fi encefalita activă și/sau meningita, ar putea fi excluse și, cel mai probabil, evenimentul sa datorat unui răspuns imun aberant, potențial declanșat de tendința imună individuală a pacientului în SNC. . Prin urmare, nu a fost reglementat ca DLT, iar DSMB precum și organismele de reglementare au permis continuarea procesului. Deoarece nu au mai avut loc evenimente, MTD de ParvOryx nu a fost atins. diagnosticul radiologic al hidrocefaliei și medicamentul de studiu. În special, propagarea intraventriculară a H-1PV și patologia legată de virus, cum ar fi encefalita activă și/sau meningita, ar putea fi excluse și, cel mai probabil, evenimentul sa datorat unui răspuns imun aberant, potențial declanșat de tendința imună individuală a pacientului în SNC. . Prin urmare, nu a fost reglementat ca DLT, iar DSMB precum și organismele de reglementare au permis continuarea procesului. Deoarece nu au mai avut loc evenimente, MTD de ParvOryx nu a fost atins. potenţial declanşat de tendinţa imună individuală a pacientului în SNC. Prin urmare, nu a fost reglementat ca DLT, iar DSMB precum și organismele de reglementare au permis continuarea procesului. Deoarece nu au mai avut loc evenimente, MTD de ParvOryx nu a fost atins. potenţial declanşat de tendinţa imună individuală a pacientului în SNC. Prin urmare, nu a fost reglementat ca DLT, iar DSMB precum și organismele de reglementare au permis continuarea procesului. Deoarece nu au mai avut loc evenimente, MTD de ParvOryx nu a fost atins.

ParvOryx01 a demonstrat pentru prima dată la oameni capacitatea H-1PV de a trece, într-o manieră dependentă de doză, de la o tumoare pe creier în fluxul sanguin și invers. Acest lucru confirmă descoperirile preclinice la șobolani, arătând disponibilitatea sistemică a virusului după injectarea intracerebrală. 22 , 27 Având în vedere că pacienții cu tumori cerebrale au o vasculatură mai scursă decât cea normală, această observație deschide noi oportunități terapeutice, în special pentru glioblastom, care se caracterizează prin migrarea precoce a celulelor tumorale intracerebrale care necesită administrare sistemică suplimentară de terapie.

Analiza noastră a distribuției H-1PV după injectarea locală demonstrează că o singură injecție lentă printr-un cateter standard a dus la o direcționare excelentă a inoculului către zona tumorii și o distribuție largă a H-1PV prin țesutul tumoral. Viitoarele studii clinice care utilizează ParvOryx pentru acest sau alte tipuri de tumori ar putea evita astfel explorarea unor metode mai complicate de administrare locală, cum ar fi livrarea îmbunătățită prin convecție.

Prezența ARN viral în celulele tumorale după perfuzia intravenoasă cu ParvOryx indică faptul că terapia sistemică este o opțiune și ar trebui să ia în considerare faptul că producția de NS1 a fost dependentă de doză și a fost detectată numai după injectarea locală la L2 sau mai sus. Observațiile favorabile terapiei sistemice includ: (1) o bună predictibilitate a farmacocineticii medicamentului, minimizarea riscului de supradozaj neintenționat și a efectelor secundare legate de expunere; (2) un volum mare de distribuție a H-1PV după injectarea intravenoasă, sugerând o diseminare largă în diferite țesuturi, 26și, prin urmare, potențiala aplicabilitate la diferite afecțiuni maligne (deși pierderea necontrolată a H-1PV la organele nețintă ar putea fi un obstacol în calea unui tratament eficient); și (3) absența riscurilor de pericol biologic pentru populația generală după administrarea ParvOryx în intervalul de doze investigat. În studiile viitoare, măsurile de precauție pentru pacienții tratați cu ParvOryx pot fi astfel reduse considerabil.

H-1PV se compară favorabil cu alte OV testate, deoarece anticorpii specifici H-1PV preexistenți sunt absenți în populația generală. În termen de 10 zile de la administrarea ParvOryx la cele mai mari doze testate, au apărut anticorpi specifici H-1PV, oferind o fereastră de cel puțin 10 zile pentru reaplicarea de rapel neinhibată. Cu toate acestea, viitoarele programe de tratament ParvOryx prelungite vor trebui să țină cont de momentul apariției anticorpilor neutralizanți, accelerând clearance-ul H-1PV din sânge.

Estimările eficacității clinice, un obiectiv secundar, trebuie luate în considerare cu prudență deoarece ParvOryx01 a inclus doar 18 pacienți destul de eterogene și a fost realizat ca un studiu de creștere a dozei cu diferite căi de administrare. În cohorta noastră de pacienți, răspunsul clinic nu a depins de doza sau modul de administrare a ParvOryx. În mod obiectiv, o PFS de 15,9 săptămâni și un OS de 464 de zile s-au comparat favorabil cu datele publicate ale meta-analizelor pacienților cu glioblastom recurent și au fost în intervalul rezultatelor pozitive raportate recent dintr-un studiu care a utilizat un retrovirus armat competent pentru replicare. 14 O posibilă confuzie este efectul intervenției chirurgicale repetate, care în mai multe studii mici, unicecentrale și o analiză multicentrică recentă 30părea să îmbunătățească rezultatul. În schimb, într-o analiză mai amplă și cuprinzătoare raportată de North American Brain Tumor Consortium în 2007, acest efect a fost minim: mediana PFS a variat de la 7,9 (fără intervenție chirurgicală) la 8,3 săptămâni (cu intervenție chirurgicală), iar OS la 6 luni a fost de 51% fără sau 56% cu îndepărtarea tumorii. 31

În timpul planificării studiului, a fost luată o decizie împotriva biopsiilor pentru a confirma diagnosticul înainte de injectarea virusului, pe baza unei analize risc-beneficiu. Histologia tumorii rezecate a confirmat glioblastomul recurent în toate cazurile, astfel încât această abordare sa dovedit corectă. Cu toate acestea, prelevarea de probe tumorale înainte de injectarea cu ParvOryx ar fi facilitat compararea și interpretarea constatărilor histologice și imunologice in situ și poate fi luată în considerare în studiile viitoare. Cu toate acestea, a fost posibil să se obțină material tumoral primar de la unul dintre pacienți. Deși ținând cont de faptul că tumora recurentă tratată cu ParvOryx a fost supusă radioterapiei și chimioterapiei înainte de expunerea la virus, acest material tumoral primar a servit ca un control pre-tratament „fără virus”, împreună cu panoul de cazuri istorice de glioblastom recurent examinate.

Examenul histopatologic al tumorilor rezecate a evidențiat prezența mai multor zone necrotice, semn distinctiv al glioblastomului. Grupuri de celule tumorale infectate care exprimă NS1 au fost găsite în apropierea unor astfel de zone, în așa-numitele palisade de țesut tumoral activ, dar dacă virusul contribuie efectiv la inducerea necrozei necesită investigații suplimentare. Tumorile de la pacienții tratați cu ParvOryx care erau pozitivi pentru NS1 și/sau ARN viral au afișat markeri ai activării locale a microgliilor/macrofagelor asociate tumorii, cum ar fi CTSB. 32 Microglia activată poate, la rândul său, să secrete factori care ucid eficient celulele gliomului în cultură, în condiții în care atât neuronii, cât și astrocitele normale prezintă o viabilitate nedeteriorată. 33În plus, producția de CTSB de către microglia activată este asociată cu gliom, dar nu cu apoptoza celulelor normale. 34 În celulele de gliom uman, infecția cu H-1PV duce la dereglarea CTSB care induce moartea celulelor. 29 În consecință, o fracțiune minoră a celulelor care supraexprimă CTSB la pacienții tratați cu ParvOryx au prezentat un fenotip EGFR-pozitiv non-macrofag, sugerând că inducerea endogenă a CTSB poate contribui, de asemenea, la uciderea celulelor tumorale.

Tumorile de la șase pacienți tratați cu ParvOryx au prezentat o infiltrație leucocitară puternică, clar diferită de martorii negativi netratați, iar în toate tumorile, cu excepția uneia, prezența infiltratelor leucocitare dense a coincis cu detectarea ADN-ului, ARN-ului și proteinei NS1 H-1PV. Populațiile de celule leucocitare predominante au fost limfocitele T CD8 ⁺ și CD4 ^{+ .}Se raportează că TIL apar în principal în glioblastoamele din clasa transcripțională mezenchimală, în timp ce depleția semnificativă a TIL a fost observată în cazurile de glioblastom clasic. 35Interesant, niciuna dintre tumorile infectate cu H-1PV puternic infiltrate nu ar putea fi atribuită subgrupului tipic de glioblastom mezenchimal, argumentând în continuare rolul tratamentului cu ParvOryx în inducerea acumulării intratumorale de TIL. Deoarece o populație proeminentă de celule Treg imunoinhibitoare este prezentă în mod obișnuit în micromediul glioblastomului, acțiunea celulelor imune efectoare care infiltrează tumorile este adesea suprimată. 36 În contrast, tumorile CD8 ⁺ T pozitive ale pacienților cu ParvOryx01 au avut foarte puține celule Treg care invadează tumorile, în conformitate cu observațiile recente conform cărora H-1PV poate inhiba activitatea de supresie a celulelor Treg in vitro. 37Un sprijin suplimentar pentru o contribuție a tratamentului cu ParvOryx la stabilirea unui mediu intratumoral imunogen vine din detectarea în tumorile tratate local a mai multor markeri de activare a celulelor imune, și anume perforina, granzima B, IFN-γ, IL-2, CD25 și CD40L. .

Rezultatele testelor IFN-y ELISpot în PBMC au evidențiat o inducere precoce a răspunsurilor CTL persistente la antigenele virale structurale și/sau nestructurale. Chiar dacă răspunsurile imune declanșate de virus ar putea interfera cu replicarea virusului, s-a raportat că reacțiile imune celulare induse de alte OV se corelează cu răspunsul la tratament prin promovarea imunității antitumorale. 38 Prin urmare, răspunsurile observate ale celulelor T specifice H-1PV apar într-o lumină favorabilă din punct de vedere clinic, în special pentru că o populație mică, dar semnificativă de CTL-uri a recunoscut, de asemenea, epitopi peptidici derivați de la antigenele de gliom cunoscute. Deși specificitatea pentru glioamele pacienților nu a putut fi testată, aspectul acestor CTL susține o imunitate celulară antitumorală provocată de H-1PV.

În concluzie, datele studiului ParvOryx01 confirmă siguranța și tolerabilitatea H-1PV. Acestea oferă dovezi ale lipsei de ectotoxicitate, capacității H-1PV de a traversa bariera hemato-encefală/tumorală și supraviețuire favorabilă (fără progresie) în comparație cu martorii istorici. În cele din urmă, acest studiu indică capacitatea H-1PV de a stabili un micromediu tumoral imunogen, făcând H-1PV un candidat interesant pentru dezvoltarea clinică ulterioară.

Materiale și metode

Design de studiu

ParvOryx01 a fost un studiu deschis, necontrolat, cu trei grupuri, cu escaladare a dozei intra-grup, un singur centru, folosind o formulare farmaceutică de bună practică de fabricație (GMP) a H-1PV (ParvOryx). Designul său este raportat în Geletneky et al. 24 și descris înfigura 1. Obiectivele principale au inclus evaluarea siguranței și tolerabilității ParvOryx, determinarea MTD și investigarea viremiei și a eliminarii H-1PV. Obiectivele secundare au fost dovada de concept, PFS6 și OS6. Ori de câte ori a fost cazul, pacienții au fost urmăriți pentru OS dincolo de perioada obișnuită de urmărire a studiului de 6 luni prin interviuri telefonice sau vizite continue la centrul de studiu.

ParvOryx01 a fost înregistrat în bazele de date de studii clinice (EudraCT: 2011-000572-33 și ClinicalTrials.gov: NCT01301430 ), efectuate conform principiilor Declarației de la Helsinki și aprobate de autoritatea competentă germană PEI și Comitetul de etică al Facultății Medicale. Heidelberg. Un DSMB a revizuit în mod regulat datele privind siguranța pacienților tratați și a oferit recomandări cu privire la progresia studiului.

Inițial, a fost planificat să se trateze un număr egal de pacienți în fiecare braț de tratament. Acest plan a fost revizuit, având în vedere că pacienții care au primit ParvOryx intratumoral la al treilea nivel de doză (G1-L3, 1E9 PFU) au prezentat niveluri de expunere sistemică la H-1PV similare cu cele așteptate (pe baza experimentelor pe animale) pentru cea mai mică doză. subgrupul brațului intravenos. Prin urmare, după aprobarea unei modificări a protocolului, cei trei pacienți programați inițial pentru tratament intravenos la G2-L1 au fost repartizați la G3-L4 și au primit în schimb ParvOryx intratumoral la o doză de virus (5E9 PFU în total) de cinci ori mai mare decât G1-L3. pacienți ( Tabelul S4). Protocolul a necesitat finalizarea tratamentului intratumoral în G1 înainte de a continua cu tratamentul în G2 și G3. Măsurile de igienă au inclus obligația de a rămâne strict izolat în centrul de studiu până la prima apariție a anticorpilor specifici H-1PV sau până când nu au mai fost detectate pierderi de Vg în fecale, urină sau salivă. Personalul medical și vizitatorii au respectat măsuri suplimentare de igienă predefinite. După externarea pacientului, au fost programate patru vizite de urmărire ambulatorie (ziua 28 și lunile 2, 4 și 6) ( Tabelele S5 și S6 ).

Parametrii de siguranță și tolerabilitate investigați au fost: AE (grave), electrocardiograme cu 12 derivații, temperatura corpului, tensiunea arterială, frecvența cardiacă, chimia clinică, hematologia și coagularea. Concentrațiile de Vg în sânge, urină, salivă și fecale au fost determinate prin PCR cantitativă în timp real la screening, zilnic între zilele 1 și 18 de studiu și la fiecare vizită de urmărire. În G2, două probe suplimentare de sânge au fost prelevate în fiecare zi de administrare intravenoasă conform unui program prestabilit. LLOQ-urile au fost de 40 Vg/μL pentru sânge, 20,9 Vg/mg pentru fecale, 8,57 Vg/μL pentru urină și 9E4 Vg/tampon pentru saliva. Titrurile de anticorpi serici au fost măsurate la screening, zilnic între zilele 1 și 18 de studiu și la fiecare vizită de urmărire. Titrurile de anticorpi serici au fost determinate cu un test HI. PFS a fost evaluată după criteriile Macdonald. 39

Hibridizare in situ prin fluorescență

Testul FISH 40 , 41 a folosit sonde de hibridizare a acidului nucleic blocat (LNA) marcate cu digoxină specifică acidului nucleic viral, proiectate personalizat de Exiqon (Vedbaek, Danemarca) (Tabelul S7 ). Sonda sens recunoaște atât genomii virionului, cât și catena negativă a formelor replicative ADN virale. Sonda antisens detectează ARNm viral și catena pozitivă a formelor replicative ADN. Semnalele generate de sonda antisens, fiind în mare parte sensibile la RNază, au fost folosite ca indicatori ai sintezei transcriptului viral. Pentru analiza cantitativă a semnalelor pozitive, pachetul de procesare a imaginilor Fiji 42 ImageJ 43a fost folosit. Macro-urile personalizate au fost dezvoltate de Dr. D. Krunic (Centrul German de Cercetare a Cancerului, Heidelberg, Germania), iar analiza imaginilor a fost realizată cu setări de procesare constante. Rezultatele au fost prezentate ca intensități medii ale semnalelor pozitive (în unități arbitrare [au]) pe câmp de observare al microscopului (diametrul câmpului vizual [dFOV] = 1.000 μm). Fluorescența de fond a controalelor negative istorice a definit limita dintre semnalele pozitive și negative. Intensitatea semnalului în intervalele 11.500–30.000 au, 30.000–50.000 au și >50.000 au a fost notată ca +, ++ și, respectiv, +++.

Analiza cantitativă PCR în timp real a tumorilor

Acizii nucleici virali au fost extrași din țesutul tumoral încorporat în parafină (~10 mg) cu Kit-ul AllPrep ADN/ARN FFPE (QIAGEN, Hilden, Germania). Pentru asigurarea calității, s-au folosit controale cu matrice pozitivă (întărite cu ADN și ARN viral definit) și controale cu matrice negativă. Acizii nucleici extrași au fost cuantificați cu un NanoDrop 2000 (Thermo Scientific, Darmstadt, Germania). Pentru cuantificarea ADN-ului, probele au fost amestecate cu TaKaRa Premix ExTaq Mastermix (TAKARA Bio, Kusatsu, Japonia) care conține ROX, primeri specifici secvenței și sondă NS care asigură amplificarea ADN-ului (nt 1,079–1,219). 44Pentru cuantificarea ARN, probele au fost amestecate cu TaqMan ARN-to-CT 1-Step Kit Mastermix (Life Technologies, Darmstadt, Germania) care conține transcriptază inversă, primeri specifici secvenței (primer invers: 5′-GGCGTACTTCTCGGAGTCAGA-3′, primer direct: 5′-GAGCGCAGTGGATGACATGA-3′) și sondă (5′-[6FAM]CAAAAAGTTCAATGCGCTCA[MGB]-3′) asigurând amplificarea ADNc (nt 491–2.032 regiune exon-exon). Concentrațiile de acid nucleic viral au fost exprimate ca ADN viral/μg ADN total sau ARN viral/μg ARN total.

Imunofluorescență

Anticorpul monoclonal de șoarece 3D9 specific pentru proteina H-1PV NS1 a fost furnizat de Dr. N. Salomé (DKFZ [Centrul German de Cercetare a Cancerului], Heidelberg, Germania). Au fost utilizați diverși anticorpi primari disponibili comercial pentru a detecta CTSB și markerii (activare) ale celulelor imune ( Tabelul S8)). Celulele NS1-pozitive pe câmp de observație (dFOV = 2.000 μm) au fost numărate, iar abundența lor a fost notată ca +, ++ sau +++, dacă au fost detectate 1–10, 10–50 sau ≥50 celule pozitive, respectiv . Semnalul specific CTSB a fost marcat ca +, ++ sau +++ atunci când numărul de celule pozitive CTSB pe câmp de observare al microscopului (dFOV = 1.000 μm) a fost ≤5, 5–10 sau, respectiv, ≥10. Au fost luate în considerare numai celulele care supraexprimă CTSB (intensitatea medie a semnalului peste limita determinată pe controalele negative istorice). Pentru analiza cantitativă a intensității semnalului CTSB, a fost folosit software-ul Fiji ImageJ (a se vedea mai sus) și a fost efectuată analiza automată cu macrocomenzi dezvoltate special (Dr. D. Krunic, DKFZ) și setări de procesare constante. Infiltrarea tumorii limfocitare a fost notată ca +, ++ sau +++ dacă numărul de TIL-uri pe câmp de observare al microscopului (dFOV = 1,

Imunohistochimie

Protocoale de rutină și o platformă automată de colorare cu acces aleatoriu (Ventana Medical Systems, Basel, Elveția) au fost utilizate pentru detectarea CD45, CD3, CD4, CD8, CD68 și FOXP3.

Testul IFN-y ELISpot

PBMC-urile au fost preparate din sânge integral recoltat de la pacienți înainte și la intervale de timp după administrarea ParvOryx înainte și după rezecție. Celulele T care răspund au fost cuantificate ca celule formatoare de puncte per milion de PBMC, utilizând testul imunospot legat de enzima IFN-γ (ELISpot) (ProImmune, Oxford, Marea Britanie). Stimulantii de testare au inclus proteina H-1PV NS1 purificata, 45 de capside goale din VP1/2 46 (10 μg/mL) si grupuri de peptide sintetice (5 μM) din proteinele H-1PV NS sau VP sau antigeni de gliom cunoscuti (Tabelul S3) . ). Peptidele de testare au fost identificate în prealabil cu ProPresent Antigen Presentation Assay (ProImmun) ca fiind HLA I-prezentate pe un panou de linii celulare de gliom infectate cu H-1PV (U138, U87, A172, U373 și NCH89).

Detectarea H-1PV infecțioasă

Titrurile infecțioase de parvovirus în sânge și tumoră au fost determinate prin analiza plăcii. Probele (200 μL de sânge sau 25 mg de tumoră aduse la un volum total de 500 μL cu mediu MEM fără ser fetal bovin [FBS]) au fost omogenizate prin trei cicluri de îngheț-dezgheț și sonicate la 48 W timp de 1 minut într-un Sonorex Super 10 P. omogenizator cu ultrasunete (Bandelin, Germania). Alicote (500 μl) de diluții în serie au fost inoculate pe monostraturi confluente de 60% de celule renale nou-născute (NB-324K). Culturile au fost procesate în esență așa cum este descris de Tattersall și Bratton, 47iar titrurile de virus au fost exprimate în PFU per mililitru de sânge sau miligram de tumoare. LLOQ a fost de 5 PFU/ml sânge sau 40 PFU/g tumoră. Când titrul a fost sub 3 PFU/200 μL sânge sau 3 PFU/25 mg tumoră, proba originală a fost propagată pe celule de gliom de șobolan RG-2 (trei cicluri de incubare de 5 zile) înainte de titrarea plăcii. Raportul Vg/PFU al virusurilor propagate din tumoră și din sânge a fost determinat după îndepărtarea ADN-ului neambalat prin tratamentul cu DNază și s-a dovedit a fi similar cu cel al virusului de intrare (în jur de 1E3).

Secvențierea ADN-ului H-1PV

După multiplicarea in vitro, virusurile recuperate din omogenate tumorale rezecate au fost supuse extracției ADN-ului utilizând kit-ul QIAamp MinElute Virus Spin (QIAGEN, Hamburg, Germania). Secvențierea cu acoperire de două ori a întregului genom (cu excepția acelor de păr terminale) a fost efectuată în condițiile ISO 17025 de către Eurofins Medigenomix (Ebersberg, Germania), folosind metoda de terminare a lanțului. 48

Cuantificarea Vg în fluidele corporale

ADN-ul extras cu truse comerciale (QIAGEN, Hilden, Germania sau Epicenter, Madison, WI, SUA) din sânge, salivă, urină și fecale a fost analizat prin PCR cantitativă în timp real. Testul a fost validat și efectuat de BSL Bioservice (München, Germania) într-un LightCycler 480 (Roche, Mannheim, Germania). Pentru calibrare, au fost utilizate două controale negative și șapte vârfuri Vg duplicate (genomi 5E1–5E7 per PCR). Primerii și sonda de detecție Vg fluorogenă au fost: primer primer (5′-GCG CGG CAG AAT TCA AAC T-3′), primer invers (5′-CCA CCT GGT TGA GCC ATC AT-3′), sonda (5′- [6FAM]ATG CA*G CCA* GA*CA*GT TA[TAMRA]-3′ [*, LNA funcționalizat]). Reacția a fost inițializată timp de 10 minute la 95°C, urmată de 45 de cicluri de 95°C timp de 15 s și 60°C timp de 60 s, și extensia finală timp de 10 minute la 40°C. Concentrațiile de Vg au fost exprimate pe microlitru (sânge, urină), tampon (salivă),

HI Test

Titrurile de anticorpi au fost măsurate prin inhibarea hemaglutinării mediate de virus. Testul HI a fost validat și efectuat de Labor Enders (Stuttgart, Germania), utilizând diluții în serie 1:2 ale serului pacientului epuizat de factori de hemaglutinare nespecifici prin incubare prealabilă cu 5% (v/v) eritrocite de pui. Probele de testat au fost suplimentate cu H-1PV (aproximativ 5E9 capside/godeu) și eritrocite de pui (0,125%). Titrurile de anticorpi au fost determinate ca fiind cea mai mare diluție a serului care determină HI completă.

Testarea anticorpilor de neutralizare

Anticorpii de neutralizare specifici virusului au fost detectați prin măsurarea capacității serului de a inhiba infecția litică a celulelor permisive NB-324K de către H-1PV. Viabilitatea celulară a fost determinată prin colorarea cu cristal violet și cuantificarea fotometrică a celulelor reziduale la 4 zile după infecție (0,1 PFU/celulă) în prezența și absența serului pacientului diluat în serie. Curbele doză-răspuns au fost calculate cu SigmaPlot și modelul 4PL. Titrul de anticorp neutralizant a fost definit ca diluția serului care provoacă inhibarea cu 50% a toxicității induse de virus.

Planificarea Statistică

Studiul a fost planificat ca un studiu de determinare a dozei cu o schemă de trei o dată, cu escaladare la următoarea doză atunci când nu a avut loc niciun eveniment limitator de doză și trecerea la reevaluarea continuă 49 după primul eveniment limitator de doză .

Analize statistice

Variabilele continue au fost tabulate pe subgrup ca medii cu SD; numărările au fost tabulate ca frecvențe absolute pe subgrup. Datele de timp până la eveniment au fost estimate pe subgrup și pe grup folosind metoda Kaplan-Meier. Au fost generate tabele de schimb pentru toate valorile de laborator per subgrup și vizită. Concentrația genomului viral a fost împrăștiată pe o scară logaritmică în timp pentru G2. Toate analizele au fost pre-specificate într-un plan de analiză statistică, care a fost finalizat înainte ca baza de date a studiului să fie închisă.

Contribuții ale autorului

J. Hajda, KG, JR, J. Hüsing, KJ, OK, MD și BH au conceput acest studiu. KG, AU, J.-ON și TS au fost responsabili pentru desfășurarea procesului. KG, AU, J. Hajda, BB și AJB au obținut și/sau interpretat date clinice. DC, AvD, VD, BL, IK, ALA, MR, AJ, VF, SL, JF, WB, RB și ET-L. efectuat măsurători de laborator. BL, ALA, JR, IK, DC, KG, J. Hajda, JF, RB, OK și MD au analizat și interpretat rezultatele de laborator. J. Hüsing a fost responsabil de analiza statistică. KG, J. Hajda, ALA, BL, J. Hüsing, JR și AU au scris manuscrisul și/sau au revizuit critic conținutul său intelectual. Toți autorii au aprobat versiunea finală a manuscrisului.

Conflicte de interes

Studiul clinic ParvOryx01 a fost sponsorizat de ORYX GmbH & Co. KG. Sponsorii nu au avut niciun rol în decizia de publicare sau în scrierea manuscrisului. OK, MD și BH sunt angajați ai ORYX GmbH & Co. KG. KG, ALA, BL, IK și JR sunt co-inventatori în diferite brevete/cereri de brevet referitoare la conținutul acestei lucrări.

Mulțumiri

Dorim să mulțumim tuturor participanților la studiu și familiilor lor, precum și personalului medical, de asistență medicală și personalului tehnic al Departamentului de Neurochirurgie, Spitalul Universitar Heidelberg. Recunoaștem sprijinul dedicat și expert al lui Bernhard Beigel în neuronavigația intraoperatorie. Mulțumim lui Marcus Müller, Barbara Liebetrau, Silvia Münstermann, Milena Barf (DKFZ, Heidelberg, Germania) și Ludmilei Umansky (Centrul Național pentru Boli Tumorale, Heidelberg, Germania) pentru asistența tehnică excelentă și lui Damir Krunic, Manuela Brom și Felix Bestvater (DKFZ, Light Microscopy Facility) pentru asistență cu imagistica și analiza imaginilor. Îi suntem datori lui Philipp Beckhove (Centrul Național pentru Boli Tumorale, Heidelberg, Germania) pentru efectuarea analizelor de citokine. Suntem recunoscători lui Jörg Schlehofer (DKFZ, Heidelberg, Germania) și Magnus von Knebel Doeberitz (Spitalul Universitar Heidelberg) pentru contribuția lor la inițierea acestui studiu. Mulțumim lui Jürg Nüesch (DKFZ, Heidelberg, Germania) pentru furnizarea proteinei H-1PV NS1, Oliver Rossmann (Eurofins Medigenomix GmbH, Ebersberg, Germania) pentru analiza de secvențiere, Anne Régnier-Vigouroux (Universitatea Johannes Gutenberg, Mainz, Germania) pentru discuții utile și sugestii și Kathleen Broman pentru lectura critică a manuscrisului. Producția GMP a medicamentului (ParvOryx) a fost efectuată de IDT Biologika (Dessau-Rosslau, Germania). Probele de glioblastom recurent încorporat în parafină pentru a fi utilizate ca controale negative istorice au fost furnizate de banca de țesuturi a Centrului Național pentru Boli Tumorale (NCT, Heidelberg, Germania) în conformitate cu reglementările băncii de țesuturi și cu aprobarea comitetului de etică al Universității Heidelberg. Procesul ParvOryx01 a fost susținut de ORYX GmbH & Co. KG.

Note de subsol

Informațiile suplimentare includ patru figuri și opt tabele și pot fi găsite cu acest articol online la http://dx.doi.org/10.1016/j.ymthe.2017.08.016 .

Informatii suplimentare

Documentul S1. Figurile S1–S4 și tabelele S1–S8:

Click aici pentru a vizualiza. ^{(28M, pdf)}

Documentul S2. Articol plus informații suplimentare:

Click aici pentru a vizualiza. ^{(30M, pdf)}

https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2021.12.152 Obțineți drepturi și conținut

Referințe

Stupp R., Hegi ME, Mason WP, van den Bent MJ, Taphoorn MJ, Janzer RC, Ludwin SK, Allgeier A., Fisher B., Belanger K., Organizația Europeană pentru Cercetarea și Tratarea Tumorilor și Radiațiilor Creierului Cancerului Grupuri de oncologie. Grupul de studii clinice de la Institutul Național al Cancerului din Canada Efectele radioterapiei cu temozolomidă concomitentă și adjuvantă comparativ cu radioterapia în monoterapie asupra supraviețuirii în glioblastom într-un studiu randomizat de fază III: analiza pe 5 ani a studiului EORTC-NCIC. Lancet Oncol. 2009; 10 :459–466. [ PubMed ] [ Google Scholar ]2.

Clarke JL, Ennis MM, Yung WK, Chang SM, Wen PY, Cloughesy TF, Deangelis LM, Robins HI, Lieberman FS, Fine HA, North American Brain Tumor Consortium Este operația la progresie un marker de prognostic pentru îmbunătățirea progresiei la 6 luni -supraviețuire liberă sau supraviețuire globală pentru pacienții cu glioblastom recurent? Neuro-oncol. 2011; 13 :1118–1124. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]3.

Russell SJ, Peng K.-W., Bell JC Viroterapia oncolitică. Nat. Biotehnologia. 2012; 30 :658–670. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]4.

Miest TS, Cattaneo R. Viruși noi pentru terapia cancerului: satisfacerea nevoilor clinice. Nat. Rev. Microbiol. 2014; 12 :23–34. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]5.

Lichty BD, Breitbach CJ, Stojdl DF, Bell JC Devine virală cu imunoterapie împotriva cancerului. Nat. Rev. Cancer. 2014; 14 :559–567. [ PubMed ] [ Google Scholar ]6.

Cockle JV, Rajani K., Zaidi S., Kottke T., Thompson J., Diaz RM, Shim K., Peterson T., Parney IF, Short S. Viroimunoterapie combinată cu inhibarea punctului de control pentru tratarea gliomului, în funcție de localizare -profilarea tumorii specifice. Neuro-oncol. 2016; 18 :518–527. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]7.

Markert JM, Razdan SN, Kuo HC, Cantor A., Knoll A., Karrasch M., Nabors LB, Markiewicz M., Agee BS, Coleman JM Un studiu de fază 1 cu HSV-1 oncolitic, G207, administrat în combinație cu radiații pentru GBM recurent demonstrează siguranța și răspunsurile radiografice. Mol. Acolo. 2014; 22 :1048–1055. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]8.

Harrow S., Papanastassiou V., Harland J., Mabbs R., Petty R., Fraser M., Hadley D., Patterson J., Brown SM, Rampling R. HSV1716 injectare în creier adiacent tumorii după intervenția chirurgicală rezecția gliomului de grad înalt: date de siguranță și supraviețuire pe termen lung. Gene Ther. 2004; 11 :1648–1658. [ PubMed ] [ Google Scholar ]9.

Markert JM, Medlock MD, Rabkin SD, Gillespie GY, Todo T., Hunter WD, Palmer CA, Feigenbaum F., Tornatore C., Tufaro F., Martuza RL Mutantul virusului herpes simplex cu replicare condiționată, G207 pentru tratamentul gliom malign: rezultatele unui studiu de fază I. Gene Ther. 2000; 7 :867–874. [ PubMed ] [ Google Scholar ]10.

Rampling R., Cruickshank G., Papanastassiou V., Nicoll J., Hadley D., Brennan D., Petty R., MacLean A., Harland J., McKie E. Evaluarea toxicității virusului herpes simplex competent pentru replicare (ICP 34.5 mutant nul 1716) la pacienții cu gliom malign recurent. Gene Ther. 2000; 7 :859–866. [ PubMed ] [ Google Scholar ]11.

Chiocca EA, Abbed KM, Tatter S., Louis DN, Hochberg FH, Barker F., Kracher J., Grossman SA, Fisher JD, Carson K. Un studiu deschis de fază I, cu escaladare a dozei, multi-instituțional de injectare cu un adenovirus E1B-Atenuat, ONYX-015, în regiunea peritumorală a gliomelor maligne recurente, în cadru adjuvant. Mol. Acolo. 2004; 10 :958–966. [ PubMed ] [ Google Scholar ]12.

Kicielinski KP, Chiocca EA, Yu JS, Gill GM, Coffey M., Markert JM Studiul clinic de fază 1 de perfuzie intratumorală cu reovirus pentru tratamentul gliomelor maligne recurente la adulți. Mol. Acolo. 2014; 22 :1056–1062. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]13.

Forsyth P., Roldán G., George D., Wallace C., Palmer CA, Morris D., Cairncross G., Matthews MV, Markert J., Gillespie Y. Un studiu de fază I de administrare intratumorală a reovirusului la pacienți cu glioame maligne recidivante confirmate histologic. Mol. Acolo. 2008; 16 :627–632. [ PubMed ] [ Google Scholar ]14.

Cloughesy TF, Landolfi J., Hogan DJ, Bloomfield S., Carter B., Chen CC, Elder JB, Kalkanis SN, Kesari S., Lai A. Studiul de fază 1 cu vocimagene amiretrorepvec și 5-fluorocitozină pentru hipertensiune recurentă gliom de grad. Sci. Transl. Med. 2016; 8 :341ra75. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]15.

Cotmore SF, Tattersall P. Parvovirusuri: mic nu înseamnă simplu. Annu. Pr. Virol. 2014; 1 :517–537. [ PubMed ] [ Google Scholar ]16.

Jacoby RO, Bhatt PN, Jonas AM Viral diseases. În: Baker HJ, Lindsey JR, Weisbroth SH, editori. Şobolanul de laborator (Vol. 1, Biologie şi boli) Academic Press; 1979. p. 271–306. [ Google Scholar ]17.

Newman SJ, McCallin PF, Sever JL Încercările de a izola virusul H-1 din avorturile umane spontane: un raport negativ. Teratologie. 1970; 3 :279–281. [ PubMed ] [ Google Scholar ]18.

Le Cesne A., Dupressoir T., Janin N., Spielman M., Le Chevalier T., Sancho-Garnier H., Paoletti C., Rommelaere J., Stehelin D., Tursz T. Intra-lesional administration of un virus viu, parvovirus H1 (PVH-1) la pacienții cu cancer: un studiu de fezabilitate. Proc. Ann. Întâlni. A.m. Soc. Clin. Oncol. 1993; 12 :297. [ Google Scholar ]19.

Toolan HW, Saunders EL, Southam CM, Moore AE, Levin AG H-1 viremia virusului la om. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1965; 119 :711–715. [ PubMed ] [ Google Scholar ]20.

Geletneky K., Nüesch JP, Angelova A., Kiprianova I., Rommelaere J. Double-faceted mechanism of parvoviral oncosuppression. Curr. Opinează. Virol. 2015; 13 :17–24. [ PubMed ] [ Google Scholar ]21.

Rommelaere J., Geletneky K., Angelova AL, Daeffler L., Dinsart C., Kiprianova I., Schlehofer JR, Raykov Z. Oncolytic parvoviruses as cancer therapeutics. Cytokine Growth Factor Rev. 2010; 21 :185–195. [ PubMed ] [ Google Scholar ]22.

Geletneky K., Kiprianova I., Ayache A., Koch R., Herrero Y Calle M., Deleu L., Sommer C., Thomas N., Rommelaere J., Schlehofer JR Regression of advanced rat and human glioams by tratament local sau sistemic cu parvovirus H-1 oncolitic la modele de șobolan. Neuro-oncol. 2010; 12 :804–814. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]23.

Nüesch JP, Lacroix J., Marchini A., Rommelaere J. Molecular pathways: rodent parvoviruses—mechanisms of oncolysis and perspectives for clinical cancer treatment. Clin. Cancer Res. 2012; 18 :3516–3523. [ PubMed ] [ Google Scholar ]24.

Geletneky K., Huesing J., Rommelaere J., Schlehofer JR, Leuchs B., Dahm M., Krebs O., von Knebel Doeberitz M., Huber B., Hajda J. Faza I/IIa studiului intratumoral/ administrarea intracerebrală sau intravenoasă/intracerebrală de Parvovirus H-1 (ParvOryx) la pacienții cu glioblastom multiform progresiv primar sau recurent: protocol ParvOryx01. BMC Cancer. 2012; 12:99 . [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]25.

Herrlinger U., Schäfer N., Steinbach JP, Weyerbrock A., Hau P., Goldbrunner R., Leutgeb B., Urbach H., Stummer W., Glas M. Studiul randomizat, multicentric GLARIUS care investighează bevacizumab/irinotecan vs temozolomid standard la pacienții nou diagnosticați cu glioblastom nemetilat MGMT: rezultate finale de supraviețuire și calitatea vieții. Neuro-oncol. 2014; 16 :ii23–ii24. [ Google Scholar ]26.

Geletneky K., Leoni AL, Pohlmeyer-Esch G., Loebhard S., Baetz A., Leuchs B., Roscher M., Hoefer C., Jochims K., Dahm M. Patologia, distribuția organelor și răspunsul imun după injectarea intravenoasă unică și repetată la șobolani cu parvovirus H1 de grad clinic. Comp. Med. 2015; 65 :23–35. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]27.

Geletneky K., Leoni AL, Pohlmeyer-Esch G., Loebhard S., Leuchs B., Hoefer C., Jochims K., Dahm M., Huber B., Rommelaere J. Bioavailability, biodistribution, and CNS toxicity of parvovirus H1 de grad clinic după injectare intravenoasă și intracerebrală la șobolani. Comp. Med. 2015; 65 :36–45. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]28.

Grekova S., Aprahamian M., Giese N., Schmitt S., Giese T., Falk CS, Daeffler L., Cziepluch C., Rommelaere J., Raykov Z. Celulele imune participă la activitatea oncosupresivă a parvovirusului H. -1PV și sunt activate ca urmare a infecției lor abortive cu acest agent. Cancer Biol. Acolo. 2010; 10 :1280–1289. [ PubMed ] [ Google Scholar ]29.

Di Piazza M., Mader C., Geletneky K., Herrero Y Calle M., Weber E., Schlehofer J., Deleu L., Rommelaere J. Cytosolic activation of cathepsins mediates parvovirus H-1-induced killing of cisplatin și celule gliom rezistente la TRAIL. J. Virol. 2007; 81 :4186–4198. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]30.

Suchorska B., Weller M., Tabatabai G., Senft C., Hau P., Sabel MC, Herrlinger U., Ketter R., Schlegel U., Marosi C. Rezecția completă a volumului tumorii care crește contrastul este asociată cu o supraviețuire îmbunătățită în glioblastom recurent-rezultate din studiul DIRECTOR. Neuro-oncol. 2016; 18 :549–556. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]31.

Ballman KV, Buckner JC, Brown PD, Giannini C., Flynn PJ, LaPlant BR, Jaeckle KA Relația dintre supraviețuirea fără progresie la șase luni și punctele finale de supraviețuire globală la 12 luni pentru studiile de fază II la pacienții cu glioblastom multiform . Neuro-oncol. 2007; 9 :29–38. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]32.

Kingham PJ, Pocock JM catepsina B secretată microglial induce apoptoza neuronală. J. Neurochem. 2001; 76 :1475–1484. [ PubMed ] [ Google Scholar ]33.

Kees T., Lohr J., Noack J., Mora R., Gdynia G., Tödt G., Ernst A., Radlwimmer B., Falk CS, Herold-Mende C., Régnier-Vigouroux A. Microglia izolat de la pacienții cu gliom câștigă activități antitumorale pe stimularea poli (I:C). Neuro-oncol. 2012; 14 :64–78. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]34.

Hwang SY, Yoo BC, Jung JW, Oh ES, Hwang JS, Shin JA, Kim SY, Cha SH, Han IO Inducerea apoptozei gliomului de către moleculele secretate de microglia: rolul oxidului nitric și al catepsinei B. Biochim . Biophys. Acta. 2009; 1793 :1656–1668. [ PubMed ] [ Google Scholar ]35.

Rutledge WC, Kong J., Gao J., Gutman DA, Cooper LA, Appin C., Park Y., Scarpace L., Mikkelsen T., Cohen ML Limfocitele cu infiltrare tumorală în glioblastom sunt asociate cu modificări genomice specifice și legate de clasa transcripțională. Clin. Cancer Res. 2013; 19 :4951–4960. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]36.

Hussain SF, Yang D., Suki D., Aldape K., Grimm E., Heimberger AB Rolul microglia/macrofagelor care infiltra gliom uman în mediarea răspunsurilor imune antitumorale. Neuro-oncol. 2006; 8 :261–279. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]37.

Moralès O., Richard A., Martin N., Mrizak D., Sénéchal M., Miroux C., Pancré V., Rommelaere J., Caillet-Fauquet P., de Launoit Y., Delhem N. Activation of un răspuns ajutător și nu reglator al celulelor T CD4+ umane de către parvovirusul H-1 oncolitic. Plus unu. 2012; 7 :e32197. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]38.

Cassady KA, Haworth KB, Jackson J., Markert JM, Cripe TP La infecție și nu numai: mecanismele anti-cancer pe mai multe direcții ale virusurilor oncolitice. Viruși. 2016; 8:43 . [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]39.

Macdonald DR, Cascino TL, Schold SC, Jr., Cairncross JG Criterii de răspuns pentru studiile de fază II ale gliomului malign supratentorial. J. Clin. Oncol. 1990; 8 :1277–1280. [ PubMed ] [ Google Scholar ]40.

Nehmé B., Henry M., Mouginot D. Hibridizare combinată fluorescentă in situ și imunofluorescență: factori limitatori și o strategie de substituție pentru secțiuni de țesut montate pe lame. J. Neurosci. Metode. 2011; 196 :281–288. [ PubMed ] [ Google Scholar ]41.

Silahtaroglu AN, Tommerup N., Vissing H. FISHing with locked nucleic acids (LNA): evaluarea diferitor mixmeri LNA/DNA. Mol. Celulă. Sonde. 2003; 17 :165–169. [ PubMed ] [ Google Scholar ]42.

Schindelin J., Arganda-Carreras I., Frize E., Kaynig V., Longair M., Pietzsch T., Preibisch S., Rueden C., Saalfeld S., Schmid B. Fiji: an open-source platform pentru analiza biologic-imagine. Nat. Metode. 2012; 9 :676–682. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]43.

Schneider CA, Rasband WS, Eliceiri KW NIH Image to ImageJ: 25 de ani de analiză a imaginii. Nat. Metode. 2012; 9 :671–675. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]44.

Lacroix J., Leuchs B., Li J., Hristov G., Deubzer HE, Kulozik AE, Rommelaere J., Schlehofer JR, Witt O. Parvovirus H1 induce selectiv efecte citotoxice asupra celulelor neuroblastomului uman. Int. J. Cancer. 2010; 127 :1230–1239. [ PubMed ] [ Google Scholar ]45.

Nüesch JPF, Corbau R., Tattersall P., Rommelaere J. Activitățile biochimice ale virusului minut al proteinei nonstructurale NS1 de șoareci sunt modulate in vitro de starea de fosforilare a polipeptidei. J. Virol. 1998; 72 :8002–8012. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]46.

Leuchs B., Roscher M., Müller M., Kürschner K., Rommelaere J. Proces de producție standardizat la scară largă H-1PV cu monitorizare eficientă a calității și cantității. J. Virol. Metode. 2016; 229 :48–59. [ PubMed ] [ Google Scholar ]47.

Tattersall P., Bratton J. Interacțiuni reciproce productive și restrictive virus-celulă ale tulpinilor imunosupresoare și prototip ale virusului minut al șoarecilor. J. Virol. 1983; 46 :944–955. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]48.

Institutul de standarde clinice și de laborator. (2014). MM09-A2/Metode de secvențiere a acidului nucleic în medicina de laborator de diagnosticare: Ghid aprobat, ediția a doua. document CLSI MM09-A2 (CSLI).49.

O’Quigley J., Pepe M., Fisher L. Metoda de reevaluare continuă: un design practic pentru studiile clinice de fază 1 în cancer. Biometrie. 1990; 46 :33–48. [ PubMed ] [ Google Scholar ]

Impactul câmpurilor de tratare a tumorilor asupra modelelor de progresie a glioblastomului

nov.22

Linkurile autorului deschid panoul de suprapunereMartin Glas MD *Matthew T. Ballo MD ^†Ze’ev Bomzon PhD ^‡Noa Urman MSc ^‡Shay Levi BSc ^‡Doctorat Gitit Lavy-Shahaf ^‡Suriya Jeyapalan MD, MPH ^§Terence T. Sio MD, MS ^||Paul M. DeRose MD ^¶Martin Misch MD ^#Sophie Taillibert MD ^⁎⁎Zvi Ram MD ^††Andreas F. Hottinger MD, PhD ^‡‡Jacob Easaw MD ^§§Chae-Yong Kim MD, PhD ^||||Suyash Mohan MD, PDCC ^¶¶Roger Stupp MD ^##Afișați mai multeAdaugă la MendeleyAcțiuneCita

Sub o licență Creative CommonsAcces deschis

Scop

Câmpurile de tratare a tumorilor (TTFields) sunt o modalitate de tratament antimitotic care interferează cu diviziunea celulară a glioblastomului (GBM) și asamblarea organelelor prin furnizarea de câmpuri electrice alternante de joasă intensitate tumorii. O analiză anterioară din studiul pivot EF-14 a demonstrat o corelație clară între densitatea dozei TTFields la patul tumorii și supraviețuirea la pacienții tratați cu TTFields. Acest studiu testează ipoteza că efectele antimitotice ale TTFields au ca rezultat modificări măsurabile ale locației și tiparelor de progresie a GBM nou diagnosticat.

Metode și materiale

Au fost revizuite imagini de rezonanță magnetică a 428 de pacienți GBM nou diagnosticați care au participat la studiul pivot EF-14 și au fost comparate ratele la care a avut loc progresia la distanță în brațul de tratament și control TTFields. Au fost create modele realiste ale capului a 252 de pacienți tratați cu TTFields, iar distribuțiile de intensitate TTFields au fost calculate folosind o metodă cu elemente finite . Doza TTFields a fost calculată în regiunile patului tumoral și ale creierului normal și a fost determinată relația acesteia cu progresia.

Rezultate

Progresia la distanță a fost observată frecvent în brațul tratat cu TTFields, iar leziunile la distanță în brațul tratat cu TTFields au apărut la distanțe mai mari de leziunea primară decât în brațul de control. Progresia la distanță s-a corelat cu un rezultat clinic îmbunătățit la pacienții TTFields, fără o astfel de corelație observată la martori. Zonele creierului normal care au rămas normale au fost expuse la doze mai mari de TTFields în comparație cu creierul normal care a prezentat ulterior progresie neoplazică. În plus, doza medie în zonele tumorii care au revenit la normal a fost semnificativ mai mare decât în zonele creierului normal care au progresat spre tumora.

Concluzii

A existat o corelație directă între distribuția dozei TTFields și răspunsul tumoral, confirmând activitatea terapeutică a TTFields și rațiunea optimizării plasării matricei pentru a maximiza doza TTFields în zonele cu cel mai mare risc de progresie, precum și adaptarea aspectului matricei după progresie.

Introducere

Câmpurile de tratare a tumorilor (TTFields) sunt o modalitate de tratament a cancerului care și-a demonstrat eficacitatea în tratamentul glioblastomului (GBM) și mezoteliomului și sunt investigate în alte tumori solide . TTFfields sunt câmpuri electrice alternante cu frecvențe de 100 până la 500 kHz furnizate prin intermediul rețelelor de traductoare plasate pe pielea care se află deasupra tumorii. TTFields exercită un efect antimitotic asupra celulelor în diviziune prin interferarea cu aparatul fusului . 1,2,3,4 Studii preclinice au arătat că efectele inhibitoare ale câmpurilor TTF depind de frecvența și intensitatea câmpurilor și de durata expunerii. Pentru a maximiza eficacitatea clinică, frecvența câmpului este setată special pentru a maximiza efectul asupra tipului de tumoră primară (de exemplu, GBM la 200 kHz). Amplasarea matricelor este personalizată pentru a maximiza intensitatea câmpului la patul tumorii. ⁵^,⁶ Utilizarea dispozitivului (fracțiunea din timpul tratamentului) este monitorizată automat, urmărindu-se obținerea de peste 75% conformare, care este asociată cu rezultate clinice îmbunătățite. ⁷

Într-un studiu randomizat de fază 3 (EF-14), prelungirea supraviețuirii fără progresie și a supraviețuirii globale (PFS și respectiv OS) cu tratament adjuvant cu TTFields a fost demonstrată la pacienții cu GBM nou diagnosticați. ⁸ O analiză post-hoc bazată pe simulare a datelor din studiile de fază 3 a sugerat o corelație pozitivă între doza TTFields la patul tumorii și OS. ⁹ Aici, investigăm modelele de progresie ale pacienților din studiul EF-14 tratați cu TTFields versus martori și analizăm dacă aceste modele de progresie sunt asociate cu diferențe în distribuția dozei TTFields .

Metode și materiale

Datele au fost colectate în cadrul studiului EF-14 raportat anterior (ClinicalTrials.gov: NCT00916409) care a randomizat 695 de pacienți GBM nou diagnosticați (2:1) după finalizarea terapiei de chimioradiere la TTFields plus chimioterapie adjuvantă cu temozolomidă (TMZ) sau TMZ în monoterapie. ⁸^,¹⁰ Toți pacienții din studiul EF-14 au furnizat consimțământul informat în scris , iar studiul a fost aprobat de consiliile de evaluare instituționale sau de comitetele de etică ale tuturor centrelor participante.

Pacienții din studiul EF-14 au fost randomizați după terminarea radiochimioterapiei într-un raport de 2:1 pentru a primi chimioterapie standard de întreținere TMZ (150-200 mg/m2 ^/zi timp de 5 zile la fiecare 28 de zile timp de 6 cicluri), cu sau fără adăugarea de TTFields. Tratamentul TTFields (200 kHz) urma să fie inițiat la cel puțin 4 săptămâni, dar nu mai mult de 7 săptămâni de la ultima zi de radioterapie (RT). Întreținere TMZ a fost livrat în cicluri de 28 de zile. TTFields au fost livrate prin intermediul a 4 matrice de traductoare cu 9 electrozi izolați fiecare plasat pe scalpul rasși conectat la un dispozitiv portabil setat pentru a genera câmpuri electrice de 200 kHz în creier (Optune; NovoCure Ltd). Dispozițiile matricei de traductoare au fost determinate folosind un sistem software de cartografiere TTFields pentru a optimiza intensitatea câmpului în tumora tratată (NovoTAL; NovoCure Ltd).

Date imagistice ale pacientului pentru analiza progresiei

Imaginile de rezonanță magnetică au fost obținute la momentul inițial (4-7 săptămâni după chimioradiere) și în timpul urmăririi la fiecare 2 luni în primele 6 luni și apoi la fiecare 3 luni. Toate imaginile au fost revizuite de un grup independent de neuroradiologi. Pentru studiul actual, am analizat datele a 428 (62%) de pacienți care au progresat în perioada de observare a studiului și pentru care imagistica a fost disponibilă atât la momentul inițial, cât și la progres. Figura 1 este o organigramă care descrie numărul de pacienți incluși în fiecare dintre analizele descrise.

Segmentarea tumorii

Scanările de imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) cu contrast T1 (T1c) de progresie, așa cum au fost determinate de panoul radiologic independent, au fost înregistrate în RMN-ul de bază T1c folosind pachetul software SPM12 (2014). ¹¹ Volumele de îmbunătățire a tumorii atât la momentul inițial, cât și la progresie au fost segmentate manual folosind ITK-SNAP. ¹²

Analiza modelului de progresie a pacienților cu GBM tratați cu TTFields plus TMZ sau TMZ singur

Pentru a testa ipoteza conform căreia modelele de progresie la pacienții tratați cu TTFields + TMZ diferă de cele la pacienții tratați numai cu TMZ, progresia tumorii de intensificare conform conturului din RMN-ul T1c a fost clasificată ca fiind fie la distanță, fie locală. Nu există o metodă standard pentru clasificarea progresiei ca fiind la distanță și o serie de definiții pentru progresia la distanță există în literatura de neuroimagistică. ¹³ În acest studiu, am analizat modelele de progresie folosind 2 metode utilizate în mod obișnuit. Pentru prima metodă, progresia la distanță a fost definită ca apariția unei noi leziuni necontigue cu toate leziunile vizibile la momentul inițial. ¹³Progresia locală a fost definită ca o creștere a dimensiunii unei leziuni existente. Pentru fiecare pacient, a fost măsurată distanța minimă de la o leziune primară la orice leziune nouă. Au fost calculate ratele de apariție a progresiilor la distanță în TTFields plus grupul TMZ și grupul TMZ singur, la fel ca ratele de apariție a progresiei în creierul infratentorial (o formă distinctă de progresie la distanță). Identificarea progresiei la distanță a fost efectuată automat. Prin urmare, pentru a asigura o identificare robustă și consecventă a progresiei la distanță, luând în considerare rezoluția imaginii (~1 mm) și eroarea de înregistrare (~1 mm), regiunile de progresie au fost identificate ca fiind îndepărtate dacă distanța dintre marginea de îmbunătățire a noii leziuni și marginea de amplificare a unei leziuni vizibile la momentul inițial a fost mai mare de 3 mm. ¹⁴

Pentru a doua metodă, am comparat ratele cu care apar noile leziuni în afara zonei de limită de 20 mm din jurul leziunii primare în grupurile TTFields plus TMZ și TMZ singur. Această analiză a fost efectuată deoarece progresia la distanță este adesea definită ca apariția unei noi leziuni în afara volumului țintă clinic, care cuprinde volumul tumoral brut și o marjă de 20 mm în jurul tumorii și cavității de rezecție. ¹³ Comparațiile între grupurile TTFields plus TMZ și TMZ singur au fost efectuate așa cum este descris în secțiunea de analiză statistică.

Metilarea MGMT la nivelul tumorii este un factor de prognostic cunoscut pentru pacienții cu GBM. ¹⁵ De asemenea, a fost demonstrat că metilarea MGMT influențează modelele de progresie. ¹⁶ Prin urmare, au fost efectuate comparații între ratele la care au apărut progresii la distanță (noi regiuni de contrast care nu sunt adiacente leziunii primare) la pacienții MGMT -metilați și MGMT -nemetilați. Au fost efectuate comparații pentru întreaga populație de studiu EF-14 și pentru grupurile TTFields plus TMZ și TMZ singur.

Pentru a testa ipoteza că locația progresiei a fost asociată cu rezultatul pacientului, curbele Kaplan-Meier au fost utilizate pentru a compara PFS și OS la pacienții care au prezentat și nu au prezentat progresie la distanță. Această analiză a fost efectuată separat pentru fiecare dintre TTFields plus TMZ și grupurile TMZ singure.

Pe tot parcursul textului, cu excepția cazului în care se specifică în mod explicit altfel, progresia la distanță se referă la apariția unei noi leziuni care nu este adiacentă leziunii primare. Remarcăm că pacienții ar putea prezenta atât progresie locală, cât și la distanță simultan.

Calcularea dozei TTFields și efectul acesteia asupra progresiei GBM

Pentru a testa ipoteza că modelele de progresie sunt asociate cu diferențe în distribuția dozei TTFields , am selectat mai întâi pacienți din grupul TTFields plus TMZ pentru a ne asigura că modificările progresiei ar putea fi asociate cu o durată minimă a tratamentului TTFields. Prin urmare, numai pacienții care au fost în tratament mai mult de 2 luni au fost incluși în această analiză (n = 30 din cei 306 pacienți TTFields au fost tratați timp de <2 luni și au fost excluși din această parte a studiului). Pacienții a căror calitate RMN a fost insuficientă pentru crearea modelului (n = 24) au fost, de asemenea, excluși. Modele realiste de cap de calcul ale pacienților rămași (n = 252) au fost create din scanările RMN T1c la momentul inițial, iar distribuțiile de intensitate TTFields în creierul lor au fost calculate așa cum a fost descris anterior. ¹⁷Pentru a modela livrarea TTFields, au fost colectate date suplimentare de la dispozitivul Optune utilizat pentru a furniza terapia TTFields în timpul studiului EF-14. Aceste date au inclus utilizarea medie lunară a dispozitivului de către pacient și curentul electric mediu furnizat fiecărui pacient, așa cum este descărcat din băncile de memorie ale dispozitivului lor. În plus, au fost colectate și modelele matricei de traductoare, așa cum sunt documentate în fișa clinică a pacientului. Pentru a clarifica, înainte de a începe tratamentul cu TTFields, a fost generat un plan de tratament care descrie modul în care matricele de traductoare ar trebui plasate pe scalp pentru fiecare pacient din grupul TTFields plus TMZ. Aceste planuri de tratament au fost utilizate pentru a optimiza livrarea TTFields pentru fiecare pacient, specifică locației tumorii. Pentru toți pacienții, doza TTFields a fost calculată ca produs al intensității TTFields: E(volți pe centimetru) pătrat, conductivitate tisulară: σ (Siemens pe metru) și utilizarea medie a dispozitivului: U (ore pe zi) în primele 6 luni de terapie. ⁹Dose=12σE2×U

Pentru fiecare pacient, s-a adăugat o marjă de expansiune la cavitatea de rezecție inițială plus orice tumoare brută reziduală pentru a defini o zonă cerebrală peritumorală (PBZ). Pentru a ține cont de incertitudinea inerentă în calcule, am adăugat 5 marje variabile de expansiune PBZ (3, 5, 10, 15 sau 20 mm) și am repetat analiza pentru fiecare volum pentru a determina sensibilitatea rezultatelor. Patru volume de bază până la progresie au fost identificate pe scanările RMN T1c: (1) țesut cerebral normal din PBZ care a progresat la țesut tumoral (normă la tumoare); (2) țesut cerebral normal din PBZ care a rămas țesut normal (de la normă la normă), (3) amplificarea tumorii care a rămas intensificată (tumă la tumoare); și (4) creșterea tumorii care a regresat la țesut normal/necrotic (tumora la normă). Doza medie TTFields în fiecare dintre aceste volume a fost calculată și dozele medii au fost comparate.

analize statistice

Analiza statistică a fost efectuată folosind SAS 9.4. Toate analizele privind rata de apariție a progresiilor la distanță au fost efectuate folosind teste χ ^{2 .}Distanțele noilor leziuni față de leziunile primare au fost analizate utilizând un test Wilcoxon rank-sum. Ratele de apariție a progresiei infratentoriale (un caz special de progresie la distanță) au fost analizate utilizând un test t . OS și PFS au fost calculate de la momentul randomizării în studiul EF-14 (4-7 săptămâni după terminarea radiochimioterapiei) până la evenimentul OS sau PFS. Mediana OS și PFS pentru fiecare grup de modele de progresie au fost estimate din curbele Kaplan-Meier; valorile P ale diferențelor dintre curbe au fost calculate folosind testul log-rank. Rapoartele de risc (HR) au fost calculate utilizând un Coxmodelul de riscuri proporționale ținând cont de sex, vârstă, scor de performanță Karnofsky , țară șiMGMT. Comparațiile între dozele din regiunile PBZ au fost efectuate folosindtestet

Rezultate

Modificări ale modelelor de creștere a tumorii

Datele demografice ale pacienților incluși în acest studiu au fost bine echilibrate între grupurile TTFields plus TMZ și TMZ singure incluse în analiza modelului de progresie ( Tabelul 1 ). Aceste date demografice nu au diferit substanțial de datele demografice generale ale populației de studiu EF-14. ⁸

Tabelul 1 . Datele demografice ale pacientului pentru analiza progresiei tumorii

Caracteristici	TTFields plus TMZ (n = 306)	TMZ singur (n = 122)	Valoarea P *
Vârsta, a
n	306	122
Mediană (interval)	56,0 (19-83)	57,5 (22-78)
Sex, nu. (%)
Masculin	209 (68,3)	87 (71,3)	0,543
Femeie	97 (31,7)	35 (28,7)
Regiunea, nr. (%)
Statele Unite	145 (47,4)	55 (45,1)	0,666
Restul lumii	161 (52,6)	67 (54,9)
Întinderea rezecției, nr. (%)
Biopsie	41 (13,4)	16 (13,1)	0,952
Rezecție parțială	98 (32,0)	41 (33,6)
Rezecție totală brută	167 (54,6)	65 (53,3)
Țesut MGMT disponibil și testat, nr. (%)	257 (84,0)	106 (86,9)
Metilizat	85 (33,1)	32 (30,2)	0,825
Nemetilat	149 (58,0)	63 (59,4)
Invalid	23 (8,9)	11 (10,4)
Poziția tumorii, nr. (%)
corp calos	21 (6,9)	6 (4,9)	0,342
Lob frontal	128 (41,8)	42 (34,4)
Lobul occipital	33 (10,8)	17 (13,9)
Lobul parietal	88 (28,8)	49 (40,2)
Lobul temporal	130 (42,5)	54 (44,3)
Dispărut	2 (0,7)	1 (0,8)
Localizarea tumorii, nr. (%)
Stânga	139 (45,4)	53 (43,4)	0,800
Dreapta	165 (53,9)	67 (54,9)
Ambii	2 (0,7)	2 (1,6)
corp calos	12 (3,9)	5 (4,1)
Radioterapia finalizată, nr. (%)
<57 Gy	14 (4,6)	6 (4,9)	0,837
60 Gy (standard; ±5%)	280 (91,5)	111 (91,0)
>63 Gy	11 (3,6)	3 (2,5)
Utilizarea concomitentă a TMZ, nr. (%)
da	287 (93,8)	115 (94,3)	0,854
Necunoscut	19 (6,2)	7 (5,7)
Scorul de performanță Karnofsky
Mediană (interval)	90 (60-100)	90 (70-100)

Abrevieri: TMZ = temozolomidă; TTFields = câmpuri de tratare a tumorii.⁎

Testul χ ² pentru valori procentuale și testul t pentru valorile medii.

Progresia îndepărtată, definită ca noi regiuni de contrast care nu sunt învecinate cu nicio leziune primară (prima metodă: distanța dintre marginea de amplificare a noii leziuni și marginea de amplificare a unei leziuni vizibile la momentul inițial a fost > 3 mm), au fost observate în 21 din 122 (17%) în grupul cu TMZ singur și 71 din 306 (23%) în grupul de tratament TTFields plus TMZ ( P = 0,17), fără nicio diferență semnificativă statistic între grupuri. Cu toate acestea, distanța mediană dintre progresiile primare și cele îndepărtate a fost mai mare în brațul de tratament TTFields decât în grupul de control (control: 14,2 ± 14,4 mm; TTFields: 23,2 ± 29,8 mm; P = .03). Rata cu care leziunile îndepărtate au apărut în afara marginii de 20 mm care înconjoară tumora și cavitatea de rezecție (a doua metodă) a fost mai mare în brațul de tratament TTFields decât în grupul de control (control: 10 din 122 [8,2%]; TTFields: 53 din 306 [17,3%], P < 0,02). În plus, progresiile la distanță infratentorială au fost observate doar în brațul de tratament TTFields, fără niciun caz în control (control: 0 din 122 [0%]; TTFields: 11 din 306 [3,6%]; P < 0,001).

Analiza tuturor pacienților ca un singur grup a arătat că progresia la distanță (leziuni noi care nu sunt învecinate cu leziunea primară) a fost mai frecventă la pacienții cu tumori MGMT metilate ( MGMT metilat : 35 din 117 [30%] vs MGMT nemetilat: 37 din 212 [17,5%], P = 0,009). Progresia îndepărtată pentru tumorile MGMT metilate a fost de asemenea analizată în fiecare grup de tratament separat, pentru TTFields plus TMZ ( MGMT metilat: 28 din 85 [33%] vs MGMT nemetilat: 32 din 149 [21,5%]; P = .053) și pentru TMZ singur ( MGMT metilat 7 din 32 [22%] vs MGMT nemetilat: 5 din 63 [8%], P = .053). Comparația ratelor de progresie la distanță între subgrupuri a arătat că pacienții nemetilați MGMT tratați cu TTFields plus TMZ au avut cu 13,5% mai multe șanse de a prezenta progresie la distanță comparativ cu pacienții nemetilați din grupul TMZ singur (valoarea χ ²P = 0,018). Pacienții metilati cu MGMT tratați cu TTFields plus TMZ au avut o probabilitate cu 11% mai mare de a prezenta progresie la distanță comparativ cu pacienții metilati din grupul cu TMZ singur (valoarea χ ²P = 0,24).

Pacienții care au prezentat progresie la distanță în grupul TTFields plus TMZ au avut un timp semnificativ mai lung până la progresie decât pacienții din același grup care au prezentat progresie locală (progresie la distanță: n = 71, 7,9 luni, interval de încredere 95% [IC] 6,1-10,8 luni) progresia locală: n = 235, 5,2 luni, IC 4,4-5,9 luni, HR = 0,78, IC 0,59-1,03, P = 0,015). Aceeași analiză efectuată pentru pacienții din grupul TMZ singur nu a evidențiat diferențe în timp până la progresie (progresie la distanță: n = 21, 3,9 luni CI 2,1-9,5 luni; progresie locală: n = 101, 3,8 luni, IC 2,2-4,0) luni; HR = 0,78, CI 0,45-1,36, P = .27). A existat o tendință către SG mai lung la pacienții tratați cu TTFields cu progresie la distanță în comparație cu pacienții tratați cu TTFields care au progresat local (la distanță: n = 71, 23,9 luni, IC 18,6-30,1 luni; local: n = 235, 18,8 luni, IC 15,7-20,9 luni, HR = 0,81, CI 0,59-1,12, P = 0,085). Nu a fost observată o astfel de tendință în grupul TMZ singur (progresie la distanță: n = 21, 11,3 luni IC 8,9-18,6 luni; progresie locală: n = 101, 16,1 luni, IC 13,6-18,1 luni; HR = 1,23, IC 0,70-2,17 , P = 0,66). HR calculate folosind modelele de riscuri proporționale Cox au confirmat că în cadrul grupului tratat cu TTFields plus TMZ, progresia la distanță a fost asociată în mod independent cu PFS prelungită. Curbele Kaplan-Meier care rezumă rezultatele din această secțiune sunt prezentate înFigura 2 .

Efectele dozei TTFields asupra progresiei

Figura 3 prezintă imagini RMN la momentul inițial și la progresie, precum și hărțile de distribuție a dozei calculate pentru 3 pacienți reprezentativi. Diferitele regiuni ale tumorii au fost marcate pe imagini, la fel ca și regiunile de progresie sau regresie într-un PBZ de 3 mm în jurul tumorii primare și a cavității de rezecție. La toți pacienții prezentați în această figură, progresia are loc în regiunile în care doza TTFields este relativ scăzută, în timp ce regresia are loc în regiunile în care doza este relativ mare, susținând ipoteza că modelele de progresie la pacienții cu TTFields sunt influențate de distribuția dozei TTFields.

La pacienții tratați cu TTFields timp de mai mult de 2 luni, doza medie de TTFields în zonele creierului normal care au rămas normale (de la normă la normă) în momentul progresiei a fost semnificativ mai mare decât doza medie de TTFields în zonele creierului normal care au progresat la tumoră. (normă la tumoră). Acest rezultat a avut loc indiferent de marja de expansiune PBZ utilizată pentru analiză ( Tabelul 2 ). O analiză ulterioară arată că, la doza medie TTFields în zonele de amplificare a tumorii care au regresat la normal (tumor la normă) a fost semnificativ mai mare decât media în volumul creierului normal care a progresat spre amplificarea tumorii (de la normă la tumoare) (n = 197; 0,83). mW/cm3 ^faţă de 0,71 mW / ^cm3 ;< .001). Doza TTFields a fost, de asemenea, mai mare în zonele de tumoră care au regresat (tumora la normă) decât în regiunile tumorii care au rămas în creștere (tumor la tumoare), dar diferența în doza medie nu a fost semnificativă statistic (n = 183; 0,82 mW/). cm3 faţă de 0,8 mW/cm3 ^;^P = 0,09 ).

Tabelul 2 . TTField doză către volumele creierului în limitele de expansiune PBZ

Marja de expansiune PBZ, mm	Pacienții, nu.	Doza medie TTFields în normă la normă, mW/cm ³	Doza medie TTFields în normă la tumoră, mW/ ^cm3	Diferență, mW/ ^cm3	Valoarea P testul t
3	233	0,792	0,731	0,061	<0,001
5	233	0,783	0,732	0,051	<0,001
10	239	0,779	0,734	0,044	0,001
15	240	0,77	0,73	0,041	0,003
20	243	0,765	0,726	0,039	0,005

Abrevieri: PBZ = zona creierului peritumoral; TTFields = câmpuri de tratare a tumorii.

Discuţie

De la sfârșitul anilor 1930, se știe că GBM-urile se prezintă macroscopic și se infiltrează în exterior din tumora vizibilă microscopic într-o manieră difuză, a cărei amploare este dificil de apreciat până când apare progresia. 18 , 19 , 20Rezultatele noastre demonstrează un efect măsurabil al tratamentului TTFields asupra modelului de progresie tumorală în GBM nou diagnosticat. Mai exact, progresia la distanță, definită aici ca apariția unei noi leziuni care nu este învecinată cu nicio leziune existentă, este mai frecventă la pacienții tratați cu TTFields și TMZ comparativ cu TMZ adjuvant în monoterapie. La pacienții tratați cu TTFields, progresia la distanță se corelează, de asemenea, cu rezultatul clinic îmbunătățit. Analiza noastră a demonstrat că zonele creierului normal care au rămas normale cu tratamentul cu TTFields au primit o doză mai mare de TTFields decât zonele din creier normal care au progresat la tumoră vizibilă. Acest lucru indică faptul că TTFields a suprimat creșterea tumorii într-o manieră dependentă de doză.

Această analiză a arătat că progresia la distanță în afara marginii de 20 mm care înconjoară leziunea primară și cavitatea de rezecție a fost mai frecventă în grupul TTFields plus TMZ decât în grupul TMZ singur. În plus, distanța dintre leziunile primare și cele îndepărtate a fost mai mare în grupul TTFields plus TMZ. Aceste observații întăresc ipoteza că TTFields modifică progresia GBM prin inhibarea creșterii tumorii locale. Când controlul local este eficient și supraviețuirea pacientului este extinsă, progresia la distanță poate deveni mai frecventă, deoarece trece suficient timp pentru ca celulele canceroase să formeze o nouă masă fie dintr-un nidus microscopic la distanță preexistent, fie prin migrarea celulelor tumorale departe de locul tumorii primare. Într-adevăr, un număr crescut de eșecuri la distanță, inclusiv diseminarea tumoriila fosa posterioară și trunchiul cerebral, a fost observată la pacienții cu OS mai lung. ²¹

Ratele de progresie la distanță la pacienții raportate în acest studiu (8,2% din grupul cu TMZ singur au prezentat progresie la distanță în afara zonei de limită de 20 mm) sunt comparabile cu ratele de progresie la distanță raportate în alte studii. De exemplu, Chan et al ²² au raportat o rată de eșec de 9% la marginea regiunii cu doze mari la pacienții tratați cu creșterea dozei de RT la 90 Gy. Paulsson et al ²³a raportat, de asemenea, aproximativ 9% eșec la distanță în afara unei zone de limită de 20 mm la pacienții tratați cu RT concomitent cu TMZ. În studiul lor prospectiv, rata eșecului la distanță nu depindea de marjele de expansiune utilizate pentru a defini volumul țintă clinic. Aceste studii sugerează că la pacienții tratați cu RT + TMZ, modelul de eșec nu depinde de strategia de planificare a RT. Interesant este că unele studii au raportat rate mai mari de progresie la distanță la pacienții GBM tratați cu RT + TMZ. De exemplu, Gebhardt et al ²⁴ au raportat o progresie la distanta in 28% din cohorta analizata. Brandes et al ²⁵au raportat o rată similară de progresie la distanță în cohorta de pacienți pe care au analizat-o. Ratele mai mari ale progresiei la distanță raportate în aceste studii s-ar putea datora, parțial, diferențelor metodologice în modul în care a fost definită progresia la distanță. În timp ce am numărat leziuni noi în întregime în afara unei zone de limită de 20 mm pentru această analiză, Gebhardt și colab ^{. 24} și Brandes și colab ^{. 25} au definit progresia la distanță ca progresie pentru care cel puțin 80% din volum apare în afara suprafeței izodozei de 95%.

Rezultatele acestui studiu arată o legătură între distribuția dozei de TTFields și progresia și răspunsul tumorii la pacienții tratați cu TTFields mai mult de 2 luni. În cadrul acestui grup de pacienți, doza medie în regiunile de progresie a fost semnificativ mai mică decât în regiunile în care regresia sau nicio modificare radiologică nu a fost observată. Pacienții aflați sub tratament de mai puțin de 2 luni au fost excluși din acest studiu, din cauza presupunerii că o durată atât de scurtă de tratament nu este probabil să provoace un efect asupra progresiei tumorii. Această presupunere a fost susținută de observațiile conform cărora răspunsul la TTFields este adesea precedat de creșterea tumorii în primele 2 luni de tratament. ²⁶

TTFields pot îmbunătăți controlul tumorii și rezultatul pacientului din cauza distribuției lor regionale, mai degrabă decât strict locală. TTFfields se distribuie în regiuni mari ale creierului într-o manieră eterogenă. ⁵^,²⁷ În consecință, câmpurile TTF sunt direcționate către regiuni ale creierului care includ nu numai patul tumoral, ci și țesutul cerebral adiacent care conține celule tumorale infiltrate. Prin urmare, TTFields reprezintă o completare spațială a radiațiilor, abordând atât infiltrarea microscopică neoplazică în țesutul cerebral înconjurător cu aspect ^normal28.precum și boala locală și potențial și celulele inițiatoare de tumori. TTFields pot fi utilizate eficient pentru a aborda volume mai mari, deoarece au un profil de toxicitate scăzut, fără efect cunoscut asupra creierului normal. Acest lucru este în contrast cu creșterea dozelor de radiații (de exemplu, >60 Gy) care duc la riscul de necroză prin radiații .

Există unele limitări ale analizelor noastre. În primul rând, această analiză este o analiză retrospectivă neplanificată a pacienților din studiul EF-14 care au prezentat progresie radiografică. La momentul închiderii bazei de date, doar 60% dintre pacienți au progresat, limitând astfel dimensiunea eșantionului. Cu toate acestea, datele demografice ale grupurilor comparate în acest studiu rămân bine echilibrate ( Tabelul 1 ).

O a doua limitare a acestui studiu este că progresia la distanță a fost observată doar la un număr mic de pacienți tratați cu RT + TMZ, urmat de tratament adjuvant TMZ (grupul TMZ singur în studiul EF-14), ceea ce duce la un nivel mare. a incertitudinii statistice la determinarea ratei de progresie la distanta in cadrul acestui grup. Cu toate acestea, după cum sa discutat, alte studii au raportat rate similare de progresie la distanță la pacienții GBM tratați cu RT + TMZ, dând sprijin validității ratelor măsurate în acest studiu. În ciuda numărului mic, analiza noastră arată că ratele de progresie la distanță în grupurile TMZ singure și TTFields plus TMZ din acest studiu sunt semnificative statistic, susținând în continuare afirmația că adăugarea TTFields la tratament modifică modelul de progresie GBM.

În cele din urmă, în acest studiu, am investigat modelele de progresie prin conturarea tumorilor de îmbunătățire identificate pe RMN-urile T1c la momentul inițial (după sfârșitul chimioradierii ).terapie) și la progresie și, prin urmare, nu a folosit toate datele imagistice disponibile în analiză. Utilizarea tuturor datelor imagistice disponibile, inclusiv T2 și imaginile de recuperare a inversării atenuate de fluid, precum și includerea unor momente suplimentare de timp în analiză, ar permite o distincție mai rafinată între diferitele regiuni ale tumorii. De asemenea, ar permite potențial o distincție mai fină între progresie și pseudoprogresie atunci când se clasifică regiunile de îmbunătățire în imediata apropiere a leziunii primare. În special, ar permite, de asemenea, o descriere dinamică a modului în care tumorile progresează în timp și a modului în care TTFields influențează diferite regiuni ale tumorii, inclusiv regiunile tumorii care nu se intensifică și edemul înconjurător. Efectuarea unei astfel de analize folosind „cititori RMN umani” este posibilă. Cu toate acestea, deoarece sarcina necesită forță de muncă, ar necesita mai mulți cititori. Utilizarea mai multor cititori în sine poate introduce variabilitate între cititori în analiză. Prin urmare, o abordare mai practică și metodologică pentru realizarea unui astfel de studiu poate fi utilizarea unei puteri de calcul substanțiale în combinație cu algoritmi de imagistică standardizați, sofisticați.

Concluzii

Rezultatele analizei noastre arată că adăugarea de TTFields la TMZ adjuvant modifică modelul de progresie al GBM și demonstrează o corelație directă între distribuția dozei TTFields și progresia tumorii. Aceste rezultate confirmă activitatea terapeutică a TTFields într-o manieră dependentă de doză. Optimizarea plasării matricei pentru a maximiza doza TTFields în zonele cu cel mai mare risc de progresie, precum și adaptarea aspectului matricei după progresia tumorii, este o strategie viabilă și importantă pentru a optimiza rezultatele pentru pacienții GBM.

Referințe

1ED Kirson , Z Gurvich , R Schneiderman ,

et al.

Perturbarea replicării celulelor canceroase prin alternarea câmpurilor electriceCancer Res , 64 ( 2004 ) , pp. 3288 – 3295

Vedeți înregistrarea în Scopus Google Academic 2ED Kirson , V Dbaly , F Tovarys ,

et al.

Câmpurile electrice alternative opresc proliferarea celulară în modelele de tumori animale și tumorile cerebrale umaneProc Nat Acad Sci USA , 104 ( 2007 ) , p. 10152 – 10157 View PDF

CrossRef Vedeți înregistrarea în Scopus Google Academic 3M Giladi , RS Schneiderman , T Voloshin ,

et al.

Perturbarea fusului mitotic prin alternarea câmpurilor electrice duce la o segregare necorespunzătoare a cromozomilor și la o catastrofă mitotică în celulele canceroaseSci Rep , 5 ( 2015 ) , p. 18046 View PDF

This article is free to access.

Vedeți înregistrarea în Scopus Google Academic 4Y Porat , M Giladi , RS Schneiderman ,

et al.

Determinarea frecvenței optime de inhibiție pentru celulele canceroase folosind câmpuri de tratare a tumorii (TTFields)J Vis Exp , 123 ( 2017 ) , p. 55820

Google Academic 5C Wenger , R Salvador , PJ Basser , PC. Miranda

Îmbunătățirea eficacității tratamentului în câmpurile de tratare a tumorilor la pacienții cu glioblastom folosind matrice personalizateInt J Radiat Oncol Biol Phys , 94 ( 2016 ) , pp. 1137 – 1143

Articol Descărcați PDF Vedeți înregistrarea în Scopus Google Academic 6A Chaudhry , L Benson , M Varshaver și

colab.

Sistemul NovoTTF-100A (câmpuri de tratare a tumorilor) planificarea matricei de traductoare pentru glioblastom: un studiu de utilizator al sistemului NovoTALWorld J Surg Oncol , 13 ( 2015 ) , p. 316 View PDF

This article is free to access.

Vedeți înregistrarea în Scopus Google Academic 7SA Toms , CY Kim , G Nicholas , Z. Ram

Conformitatea crescută cu terapia câmpurilor de tratare a tumorilor este prognostică pentru supraviețuirea îmbunătățită în tratamentul glioblastomului: o analiză de subgrup a studiului de fază III EF-14J Neurooncol , 141 ( 2019 ) , pp. 467 – 473 View PDF

This article is free to access.

CrossRef Vedeți înregistrarea în Scopus Google Academic 8R Stupp , S Taillibert , A Kanner și

colab.

Efectul câmpurilor de tratare a tumorii plus temozolomidă de întreținere vs temozolomidă de întreținere în monoterapie asupra supraviețuirii la pacienții cu glioblastom: un studiu clinic randomizatJAMA , 318 ( 2017 ) , p. 2306 – 2316 View PDF

This article is free to access.

CrossRef Vedeți înregistrarea în Scopus Google Academic 9MT Ballo , N Urman , G Lavy-Shahaf , J Grewal , Z Bomzon , S. Toms

Corelarea dozimetriei câmpurilor de tratare a tumorii cu rezultatele de supraviețuire în glioblastomul nou diagnosticat: o analiză numerică la scară largă bazată pe simulare a datelor din studiul randomizat de fază 3 EF-14Int J Radiat Oncol Biol Phys , 104 ( 2019 ) , pp. 1106 – 1113

Articol Descărcați PDF Vedeți înregistrarea în Scopus Google Academic 10MJB Taphoorn , L Dirven , AA Kanner și

colab.

Influența tratamentului cu domeniile de tratare a tumorilor asupra calității vieții legate de sănătate a pacienților cu glioblastom nou diagnosticat: o analiză secundară a unui studiu clinic randomizatJAMA Oncol , 4 ( 2018 ) , p. 495 – 504 View PDF

This article is free to access.

Vedeți înregistrarea în Scopus Google Academic 11J. Ashburner

SPM: O istorieNeuroimage , 62 ( 2012 ) , pp. 791 – 800

Articol Descărcați PDF Vedeți înregistrarea în Scopus Google Academic 12PA Yushkevich , J Piven , HC Hazlett și

colab.

Segmentarea conturului activ 3D ghidată de utilizator a structurilor anatomice: eficiență și fiabilitate îmbunătățite semnificativNeuroimage , 31 ( 2006 ) , pp. 1116 – 1128

Articol Descărcați PDF Vedeți înregistrarea în Scopus Google Academic 13RJ Piper , KK Senthil , JL Yan , SJ. Preț

Clasificarea neuroimagistică a modelelor de progresie în glioblastom: o revizuire sistematicăJ Neurooncol , 139 ( 2018 ) , p. 77 – 88 View PDF

CrossRef Vedeți înregistrarea în Scopus Google Academic 14G Verma , S Chawla , S Mohan și

colab.

Imagistica spectroscopică plană eco tridimensională pentru diferențierea progresiei adevărate de pseudoprogresie la pacienții cu glioblastomRMN Biomed , 32 ( 2019 ) , p. e4042 View PDF

This article is free to access.

CrossRef Vedeți înregistrarea în Scopus Google Academic 15K Zhang , XQ Wang , B Zhou , L. Zhang

Valoarea prognostică a metilării promotorului MGMT în glioblastomul multiform: o meta-analizăFam Cancer , 12 ( 2013 ) , p. 449 – 458

Vedeți înregistrarea în Scopus Google Academic 16H Jiang , K Yu , M Li și

colab.

Clasificarea modelelor de progresie în glioblastom: Analiza factorilor predictivi și a implicațiilor cliniceFront Oncol , 10 ( 2020 ) , Articolul 590648 Vizualizați PDF

Vedeți înregistrarea în Scopus Google Academic 17MT Ballo , N Urman , Z Bomzon , G Lavy-Shahaf , S. Toms

Rezumat CT204: Creșterea dozei în câmpurile de tratare a tumorii la patul tumoral îmbunătățește supraviețuirea: stabilirea unui cadru pentru dozimetria TTFields pe baza analizei studiului de fază III EF-14 în glioblastomul nou diagnosticatCancer Res , 79 ( 13 suppl ) ( 2019 )nr CT204

Google Academic 18HJ. Scherer

Dezvoltarea structurală în glioameAm J Cancer , 34 ( 1938 ) , pp. 333 – 351

Vedeți înregistrarea în Scopus Google Academic 19HJ. Scherer

Formele de creștere în glioame și semnificația lor practicăBrain , 63 ( 1940 ) , p. 1 – 35 Vizualizați PDF

CrossRef Vedeți înregistrarea în Scopus Google Academic 20F Sahm , D Capper , A Jeibmann ,

et al.

Abordarea glioamelor difuze ca o boală sistemică a creierului cu analiza celulelor simpleArch Neurol , 69 ( 2012 ) , pp. 523 – 526 Vizualizați PDF

Accesul la acest articol este gratuit.

Vedeți înregistrarea în Scopus Google Academic 21MR Drumm , KS Dixit , S Grimm ,

et al.

Infiltrarea extinsă a trunchiului cerebral, nu efectul de masă, este o caracteristică comună a glioblastoamelor cerebrale în stadiu terminalNeuro Oncol , 22 ( 2020 ) , pp. 470 – 479 Vizualizați PDF

CrossRef Vedeți înregistrarea în Scopus Google Academic 22JL Chan , SW Lee , BA Fraass ,

et al.

Modele de supraviețuire și eșec ale gliomelor de grad înalt după radioterapie conformală tridimensionalăJ Clin Oncol , 20 ( 2002 ) , p. 1635 – 1642

Vedeți înregistrarea în Scopus Google Academic 23AK Paulsson , KP McMullen , AM Peiffer și

colab.

Marjele limitate folosind tehnici moderne de radioterapie nu crește rata de eșec marginală a glioblastomuluiAm J Clin Oncol , 37 ( 2014 ) , p. 177 – 181

Vedeți înregistrarea în Scopus Google Academic 24BJ Gebhardt , MC Dobelbower , WH Ennis , AK Bag , JM Markert , JB. Fiveash

Modele de eșec pentru glioblastomul multiform după radiații cu margine limitată și temozolomidă concomitentăRadiat Oncol , 9 ( 2014 ) , p. 130 Vizualizați PDF

Accesul la acest articol este gratuit.

CrossRef Vedeți înregistrarea în Scopus Google Academic 25AA Brandes , A Tosoni , E Franceschi ,

et al.

Model de recurență după temozolomidă concomitentă cu radioterapie și adjuvant la pacienții nou diagnosticați cu glioblastom: corelație cu starea de metilare a promotorului MGMTJ Clin Oncol , 27 ( 2009 ) , p. 1275 – 1279

Vedeți înregistrarea în Scopus Google Academic 26J Vymazal , ET. Wong

Modele de răspuns ale glioblastoamelor recurente tratate cu câmpuri de tratare a tumoriiSemin Oncol , 41 ( suppl 6 ) ( 2014 ) , pp. S14 – S24

Articol Descărcați PDF Vedeți înregistrarea în Scopus Google Academic 27C Wenger , PC Miranda , R Salvador ,

et al.

O revizuire a câmpurilor de tratare a tumorilor (TTFields): implicații clinice deduse din modelarea computaționalăIEEE Rev Biomed Eng , 11 ( 2018 ) , pp. 195 – 207 Vizualizați PDF

CrossRef Vedeți înregistrarea în Scopus Google Academic 28S Chawla , S Wang , S Asadollahi și

colab.

Evaluarea profilului de siguranță al câmpurilor de tratare a tumorii pe creier normal la pacienții cu glioblastom utilizând imagistica cu tensor de difuzieLucrare prezentată la:Adunarea științifică și reuniunea anuală a Societății de radiologie din America de Nord 2019 , Chicago, IL ( 2019 )1-6 decembrie

Masa de dimensiuni complete

Terapia câmpurilor de tratare a tumorilor pentru glioblastom: progrese actuale și direcții viitoare

nov.22

Jurnalul Britanic al Cancerului volum 124 , pagini697–709 ( 2021 ) Citați acest articol

O corecție a acestui articol a fost publicată pe 10 iunie 2021

Acest articol a fost actualizat

Abstract

Glioblastomul multiform (GBM) este cea mai frecventă tumoare cerebrală primară la adulți și continuă să prezinte o supraviețuire slabă, în ciuda tratamentului multimodal prin chirurgie și chimioradioterapie. Adăugarea câmpurilor de tratare a tumorii (TTFields) – o abordare în care câmpurile electrice alternative exercită forță biofizică asupra moleculelor încărcate și polarizabile cunoscute sub numele de dipoli – la terapia standard, s-a dovedit că extinde supraviețuirea pacienților cu GBM nou diagnosticat, GBM recurent și mezoteliom, ducând la aprobarea clinică a acestei abordări de către FDA. TTFields reprezintă o modalitate anti-cancer neinvazivă constând din câmpuri electrice alternante de intensitate scăzută (1–3 V/cm), frecvență intermediară (100–300 kHz), furnizate prin intermediul rețelelor de traductoare cutanate configurate pentru a oferi o acoperire optimă a locului tumoral. Deși inițial s-a demonstrat că TTFields inhibă proliferarea celulelor canceroase prin interferarea cu aparatul mitotic, devine din ce în ce mai clar că TTFields prezintă un mecanism larg de acțiune prin perturbarea unei multitudini de procese biologice, inclusiv repararea ADN-ului, permeabilitatea celulelor și răspunsurile imunologice, pentru a provoca efecte terapeutice. efecte. Această revizuire descrie progresele în înțelegerea noastră actuală a mecanismelor prin care TTFields mediază efectele anticancer. În plus, rezumăm peisajul studiilor clinice TTFields pentru diferite tipuri de cancer și luăm în considerare modul în care datele preclinice emergente ar putea informa aplicațiile clinice viitoare pentru TTFields.

fundal

Glioblastomul (GBM) este cel mai frecvent și mai agresiv tip de tumoră cerebrală primară, provocând aproximativ 2500 de decese în fiecare an în Regatul Unit ¹ și majoritatea a aproximativ 200.000 de decese legate de tumorile sistemului nervos central din întreaga lume în fiecare an. ^2 , 3 Standardul actual de îngrijire pentru pacienții cu GBM constă în rezecția chirurgicală maximă urmată de radioterapie și chimioterapie cu temozolomidă (TMZ). Cu toate acestea, chiar și cu această combinație de tratament, supraviețuirea globală mediană (SG) este de aproximativ 10-16 luni, cu mai puțin de 10% dintre pacienți supraviețuind timp de 5 ani sau mai mult de la momentul diagnosticului, ^4 , 5 și acest scenariu s-a îmbunătățit . foarte puțin în ultimele patru decenii. ⁶Prin urmare, există o nevoie critică de strategii de tratament mai eficiente pentru a îmbunătăți rezultatele pentru pacienții care se confruntă cu acest diagnostic devastator.

Câmpurile de tratare a tumorilor (TTFields) reprezintă o modalitate terapeutică anticancer neinvazivă emergentă care implică livrarea transcutanată de câmpuri electrice alternate de intensitate scăzută (1–3 V/cm), de frecvență intermediară (100–300 kHz) (abordarea). este cunoscută și ca terapie cu câmp electric alternativ) care exercită forță biofizică asupra moleculelor încărcate și polarizabile cunoscute sub numele de dipoli. Efectele benefice ale terapiei TTFields sunt influențate de durata tratamentului (cu dovezi că aplicarea >18 ore/zi îmbunătățește supraviețuirea ⁷ ), intensitatea câmpului electric (unde intensitatea crescută conferă o reducere mai mare a proliferării celulare) și frecvența câmpului electric, ⁸care variază între tipurile de cancer – în cazul celulelor gliom, TTFields sunt furnizate clinic la o frecvență optimă de 200 kHz. ⁹

De asemenea, s-a demonstrat că frecvența câmpului alternativ oferă efecte biologice diferite. Câmpurile electrice de joasă frecvență (<1 kHz) influențează polarizarea membranei celulare și pot modifica comportamentul țesutului excitabil, cum ar fi declanșarea potențialului de acțiune în celulele neuronale. ¹⁰ Pe de altă parte, câmpurile de înaltă frecvență (>500 kHz) fac ca moleculele încărcate și/sau polare din interiorul celulelor să vibreze, creând frecare și determinând transferul energiei cinetice între molecule, care poate fi radiată ca energie termică, conducând la țesut. Incalzi. ¹¹Câmpurile electrice alternative de frecvență intermediară (100–500 kHz) nu generează suficientă energie termică pentru a provoca încălzirea semnificativă a țesuturilor și alternează prea repede pentru a declanșa declanșarea potențialului de acțiune și, în consecință, s-a considerat inițial că nu au efecte benefice. ¹² Cu toate acestea, Kirson et al. a demonstrat că câmpurile electrice alternante de joasă intensitate furnizate la 100–300 kHz au inhibat cu succes creșterea celulelor canceroase, atât in vitro (folosind linii celulare derivate din melanom, gliom, plămâni, prostată și cancer de sân), cât și in vivo, prin interferarea cu polimerizarea microtubulilor în timpul mitoză. ⁹ Aceste constatări au condus la primul studiu pilot (EF-07) pe pacienții GBM lansat în 2004 ¹³și, în cele din urmă, la dezvoltarea TTFields ca strategie pentru tratarea cancerului (Fig. 1 ).

figura 1 — **Fig. 1: Cronologia istorică a apariției TTFields ca terapie nouă pentru pacienții GBM.**

Ulterior, s-a constatat că, pe lângă efectele sale antimitotice, TTFields pot influența un spectru de procese biologice, inclusiv autofagia, repararea ADN-ului, imunitatea antitumorală și migrarea celulelor tumorale, pe lângă modificarea membranei celulare și, eventual, bariera hematoencefalică (BBB). ) permeabilitate. Această revizuire examinează apariția TTFields ca modalitate terapeutică de tratare a GBM și evidențiază mecanismele moleculare care ar putea contribui la eficacitatea sa anticanceroasă. De asemenea, rezumăm peisajul actual al studiilor clinice TTFields pentru diferite tipuri de cancer și luăm în considerare modul în care datele preclinice emergente ar putea informa aplicațiile viitoare pentru TTFields în clinică.

TTFields ca modalitate terapeutică emergentă

Studiul EF-14 reprezintă un studiu de referință, deoarece a fost primul studiu dintr-un deceniu care a arătat o creștere a OS la pacienții cu GBM nou diagnosticat de la adăugarea chimioterapiei cu temozolomidă (TMZ) la îngrijirea standard. ^{14 , 15 , 16 , 17} După randomizarea la sfârșitul chimioradioterapiei, adăugarea TTFields la menținerea chimioterapiei TMZ a crescut semnificativ OS median cu 4,9 luni (20,9 față de 16,0 luni cu TMZ singur). ^16 , 17 Important, adăugarea de TTFields nu a fost asociată cu nicio creștere semnificativă a ratelor de evenimente adverse sistemice (48% față de 44% cu TMZ singur, P = 0,58), iar utilizarea continuă a TTFields pare să fie asociată cu menținerea sau îmbunătățirea calității vieții. ^{18 , 19 , 20} Datele din studiul EF-14 au condus la aprobarea TTFields de către FDA în 2015 pentru GBM nou diagnosticat. ²¹

Livrare TTFields

Cel mai utilizat sistem clinic de livrare TTFields, Optune (Novocure™), constă din patru rețele de traductoare, un generator de câmp și o sursă de energie (prezentată în Fig. 2 ). Pentru GBM, cele patru rețele de traductoare sunt atașate în perechi, ortogonal pe scalpul pacientului. Capul pacientului trebuie ras în mod constant pentru a permite contactul optim al matrițelor de traductoare cu scalpul, iar poziționarea optimă a matricei este determinată utilizând software-ul de simulare NovoTAL™ (Novocure Ltd., Haifa, Israel), pe baza locației tumorii și a dimensiunii și forma capului pacientului. ²²Fiecare matrice de traductoare este alcătuită din nouă discuri ceramice, fiecare cu o acoperire superficială cu hidrogel pentru a îmbunătăți conductivitatea cu pielea. Generatorul de câmp furnizează câmpuri electrice alternative prin intermediul rețelelor de traductoare prin creier și către locul tumorii.

Principalul eveniment advers al TTFields este dermatita de contact iritantă sau alergică la locul atașării matricei de traductoare, rezultată din expunerea prelungită la transpirație, hidrogel, adeziv sau o combinație a acestor factori. Cu toate acestea, complicațiile cutanate sunt de obicei de grad scăzut (evenimente adverse de gradul 1-2) și pot fi gestionate cu ușurință prin corticosteroizi topici, modificarea poziționării matricei și/sau protejarea pielii cu pansamente sterile. ²³

Eficiența costurilor TTFields

Considerații financiare importante sunt asociate cu încorporarea terapiei TTFields în standardul de îngrijire pentru pacienții GBM. În prezent, Novocure, singurul producător al sistemelor terapeutice de livrare TTFields, închiriază Optune pacienților pentru un cost lunar total de aproximativ 21.000 USD (sub rezerva reducerilor negociate de furnizorii de asistență medicală/plătitori). ²⁴ Acest cost acoperă sistemul de livrare TTFields și include rețele de traductoare, planificarea layout-ului matricei, instruirea pacientului/medicului și asistență tehnică 24 de ore pe zi. ²⁵ Cheltuielile suplimentare asociate cu implementarea TTFields pot include personal suplimentar și instruire, ²² și costurile asociate cu gestionarea morbidităților legate de tratament. ²⁶

Au existat trei studii majore care estimează costurile asociate cu adăugarea TTFields la terapia standard de îngrijire pentru GBM, toate utilizând datele din studiile EF-14. Bernard-Arnoux et al. ²⁷ au folosit date intermediare EF-14, în timp ce Connock și colab. ²⁸ și Guzauskas și colab. ²⁹ au folosit rezultatele finale ale studiului. În timpul modelării economice, ipotezele făcute de Bernard-Arnoux et al. şi Connock şi colab. s-au bazat pe o perspectivă a asigurărilor naționale de sănătate franceză, în timp ce analizele lui Guzauskas și colab. s-au bazat pe perspectiva asistenței medicale din SUA. Toate cele trei studii s-au bazat pe prețul de listă complet al terapiei TTFields și, prin urmare, nu includ reduceri potențiale negociate de plătitorii de asistență medicală.

Bernard-Arnoux et al. 0,34 ani de viață câștigați (LYG) din adăugarea TTFields la întreținerea TMZ, cu un cost suplimentar de 185.476 EUR, în timp ce Connock și colab. estimat 0,604 LYG cu un cost suplimentar de 453.848 EUR. Aceste două studii au estimat apoi raportul cost-eficacitate incremental (ICER, o măsură sumară care compară valoarea economică a unei anumite intervenții cu o alta exprimată ca cost pe LYG) la 549.909 EUR și, respectiv, 510.273 EUR. Ambele studii au analizat supraviețuirea folosind modele statistice care nu au putut lua în considerare schimbarea (scăderea) ratelor de risc pe măsură ce pacienții trăiesc mai mult. Aceasta este o limitare importantă, deoarece datele epidemiologice sugerează că, pe măsură ce un pacient supraviețuiește mai mult, probabilitatea de deces se reduce. De exemplu,³⁰ Prin urmare, deși datele din studiul EF-14 sugerează că adăugarea de TTFields poate crește OS pe 5 ani de la 5% la 13%, studiile lui Bernard-Arnoux și colab. şi Connock şi colab. nu a luat în considerare pe deplin impactul supraviețuitorilor pe termen lung dincolo de perioada de probă. Acest lucru a dus la beneficii incrementale de supraviețuire pe parcursul vieții (LYG) raportate aproape de beneficiul median al OS observat în perioada de probă. Prin contrast, Guzauskas et al. date integrate EF-14 cu date epidemiologice externe GBM și date privind speranța de viață din SUA pentru a estima supraviețuirea condiționată pe termen lung (integrarea similară a studiilor oncologice și a datelor epidemiologice pentru a modela supraviețuirea pe termen lung a fost anterior luată în considerare de NICE în decizia sa de a licenția ipilimumab pentru melanom metastatic^31 , 32). În consecință, modelul Guzauskas estimează 1,25 LYG din adăugarea TTFields la TMZ și estimează un ICER corespunzător de 150.452 USD.

Ca atare, Japonia, Israel și Suedia au inclus TTFields în sistemele lor naționale de rambursare în urma evaluărilor cost-eficiență, în timp ce Germania a aprobat TTFields pentru rambursare națională pe baza unei analize comparative a eficacității clinice, fără a ține seama de costuri. După cum sa menționat mai sus, metoda de estimare a supraviețuirii viitoare dincolo de timpul observat în studiu este o ipoteză critică în cadrul oricărui model. Plătitorii de asistență medicală care preferă modelele extrapolate ale ratei de risc constant ale lui Bernard-Arnoux și Connock ar putea să nu fie dispuși să adopte terapia. Adoptarea de către sistemele de asistență medicală care includ considerații de eficiență a costurilor ca un factor major de luare a deciziilor, cum ar fi NHS din Regatul Unit sau sistemele australian și canadian, ^{33 , 34 .}este probabil să depindă de modul în care acele sisteme aleg să modeleze supraviețuirea pe termen lung.

Disponibilitatea clinică a TTFields

Deși numărul pacienților cărora li se administrează TTFields a crescut de când această abordare a fost aprobată pentru prima dată pentru utilizare la pacienții GBM (2909 pacienți la nivel mondial în 2019, comparativ cu 605 pacienți în 2015), ^35 , 36 se crede că mulți mai mulți pacienți cu indicații aprobate ar putea beneficia de Tratament TTFields (în medie, 30% dintre pacienții GBM eligibili primesc în prezent TTFields în țările în care terapia este disponibilă). ^29 , 37 Există o variație geografică substanțială a disponibilității TTFields în utilizarea clinică a Optune, majoritatea pacienților care primesc TTFields locuind în Statele Unite (aproximativ de două ori mai mulți pacienți primesc TTFields în Statele Unite comparativ cu restul lumii) . ³⁷După cum sa subliniat mai sus, costurile ridicate ale tratamentului și diferențele în modelarea supraviețuirii pe termen lung reprezintă factorii majori ai variației geografice în utilizarea TTFields la nivel mondial. În special, există o oarecare reticență de a adopta TTFields în cadrul comunității neuro-oncologice; acest lucru ar putea fi alimentat de o serie de factori. În primul rând, costul ridicat al terapiei TTFields (discutat mai sus) poate reprezenta o barieră în calea adopției la nivel individual sau național. În al doilea rând, au fost ridicate preocupări valide că pacienții din grupul de control al studiului EF-14 nu au primit niciun tratament placebo, ¹⁶ , cum ar fi prin intermediul unui dispozitiv TTFields simulat. Cu toate acestea, solicitarea pacienților să poarte un dispozitiv simulat (ideal > 18 ore pe zi) fără potențial de beneficiu ar prezenta probabil propriile provocări etice, ³⁸iar obiectivele obiective, cum ar fi OS (care a demonstrat beneficii de supraviețuire cu TTFields în studiul EF-14) este puțin probabil să fie influențate în mod substanțial de lipsa placebo sau de orbire. În al treilea rând, o povară percepută a pacienților care trebuie să poarte și să poarte dispozitivul cu o conformitate ridicată poate contribui la reticența de a adopta sau prescrie TTFields; cu toate acestea, datele obiective sugerează că calitatea vieții la acești pacienți nu este redusă. ^19 , 20 În mod critic, multă reticență de a adopta TTFields poate proveni din faptul că mecanismele de acțiune pentru TTFields sunt în prezent mai puțin bine definite în raport cu modalitățile terapeutice mai stabilite. ³⁹Se poate aștepta ca, pe măsură ce tehnologiile continuă să evolueze și pe măsură ce produsele concurente intră pe piață, TTFields ar putea deveni din ce în ce mai accesibile. În plus, orice îmbunătățire a eficacității terapeutice a TTFields ar putea, de asemenea, să îmbunătățească ICER și să faciliteze absorbția TTFields de către sistemele de asistență medicală care în prezent nu consideră că tehnologia este rentabilă, inclusiv NHS (NICE ⁴⁰ ). Pentru a îmbunătăți eficacitatea TTFields, este necesară o înțelegere îmbunătățită a diferitelor efecte mecanice ale acestei terapii și a modului în care aceste efecte pot fi exploatate pentru a crește indicele terapeutic al regimurilor bazate pe TTFields.

Mecanisme moleculare pentru efectele anticancer ale TTFields

Dovezile tot mai mari sugerează că efectele terapeutice ale TTFields pot fi asociate cu o gamă diversă de mecanisme intracelulare. Acest lucru nu este, probabil, surprinzător, având în vedere abundența unei game largi de molecule încărcate și polarizabile în interiorul celulelor asupra cărora TTFields ar putea exercita forțe biofizice. Deși spectrul de efecte provocate rămâne incomplet înțeles, datele emergente sugerează că, pe lângă efectele antimitotice ale TTFields, o multitudine de procese biologice, inclusiv repararea ADN-ului, autofagia, migrarea celulelor, permeabilitatea și răspunsurile imunologice, sunt perturbate de TTFields pentru a provoca cancerul. efecte. Un rezumat al mecanismelor moleculare raportate prin care TTFields influențează toxicitatea celulelor tumorale este prezentat în Fig. 3 .

figura 3 — **Fig. 3: Rezumatul mecanismelor de acțiune ale TTFields.**

Efectele antimitotice ale TTFields

Principalele mecanisme de acțiune prin care se crede că aplicarea TTFields mediază efectele sale terapeutice sunt antimitotice. Natura cu divizarea rapidă a celulelor canceroase, în raport cu țesutul normal, stă la baza sensibilității lor specifice la TTFields. Mai mult, compararea susceptibilității TTFields între diferite linii de celule canceroase demonstrează o corelație inversă între timpul de dublare tipic al liniilor celulare și moartea celulară indusă de TTFields. ⁴¹ Cu toate acestea, efectele câmpurilor TTF depind și de frecvența specifică a câmpurilor electrice alternative aplicate; ⁹prin urmare, calibrarea unei frecvențe optime pentru a exercita efecte citotoxice asupra unui anumit tip de celule canceroase în intervalul intermediar (100-300 kHz) este, de asemenea, postulată pentru a facilita efectele specifice cancerului ale TTFields asupra mitozei. În timpul segregării cromozomilor, cromozomii se aliniază la placa de metafază, iar cromatidele surori sunt separate și trase către polii opuși ai celulei de către fusul mitotic. Fusul mitotic este format dintr-o serie de microtubuli, cuprinzând polimeri de tubulină, fiecare subunitate de tubulină având un moment dipol relativ ridicat. ⁴²Când se aplică TTFields, dimerii de tubulină se aliniază cu câmpul electric, care interferează cu procesul normal de polimerizare-depolimerizare a microtubulilor în timpul mitozei. Aceasta, la rândul său, are ca rezultat formarea anormală a fusului, care poate duce la oprirea celulară în mitoză timp de câteva ore, ducând în cele din urmă la moartea celulelor mitotice. În alte cazuri, eșecul punctului de control al ansamblului fusului (SAC), ^43 , 44 , un punct de control mitotic care se asigură că toți cromozomii sunt atașați corespunzător de fusul mitotic înainte de a trece la anafaza pentru a permite segregarea corectă a cromozomilor, ⁴⁵ ar putea duce la ieșirea aberantă a metafazei, segregarea anormală a cromozomilor, multinuclearea și, în consecință, moartea celulară. ^43 , 46Interesant, s-a demonstrat că inhibarea farmacologică a kinazei monopolar spindle 1 (MPS1) a regulatorului cheie SAC folosind inhibitorul IN-3 în combinație cu TTFields s-a demonstrat că crește anomaliile nucleare, stoparea ciclului celular G2/M și moartea celulară apoptotică în raport cu oricare dintre tratamentele utilizate. ca o singură terapie în liniile celulare de glioblastom. ⁴⁷ În plus, utilizarea acestei combinații (TTFields + IN-3) în celule GBM cultivate a oferit un răspuns terapeutic durabil timp de 72 de ore după încetarea TTFields, evidențiind utilitatea clinică potențială a unor astfel de strategii combinatorii de a rezista recreșterii tumorii în timpul pauzelor de livrare. de terapie TTFields la pacienți (de exemplu, pauze în terapie din cauza toxicității cutanate asociate cu TTFields). ⁴⁷Un studiu clinic de fază 1 al inhibitorului MPS1 puternic BAY1217389 ⁴⁸ (NCT02366949) a fost finalizat recent; prin urmare, studiile clinice viitoare care să evalueze utilizarea inhibării SAC pentru a spori eficacitatea TTFields ar fi fezabile.

Cu TTFields, deși câmpul electric este uniform în celulele care nu se replic, este neuniform în celulele care se divizează din cauza structurii „clepsidră” adoptată de celulele divizate după anafază. Câmpurile electrice neuniforme generează forțe care provoacă dielectroforeza, în care intensitatea câmpului este crescută la brazdă în timpul citokinezei, determinând acumularea de molecule încărcate și/sau dipolare aici. ¹³ În timpul citokinezei, complexul mitotic de septină (cuprinzând septinele 2, 6 și 7) este în mod normal recrutat pe linia mediană a fusului și pe brazda de clivaj în anafază și se adună într-o structură inelară, unde poziționează brazda de clivaj pentru a limita contracția la planul ecuatorial. și restricționează determinanții la domenii corticale separate. ^49 , 50Complexul de septină este, de asemenea, implicat în legarea încrucișată a actinei, miozinei II non-musculare și RhoA, facilitând contracția miozinei pe bază de actină, care dirijează ingresarea brazdei de clivaj și oferă forțele contractile necesare pentru a separa fizic celulele fiice care se formează unele de altele. ^{50 , 51 , 52}S-a demonstrat că terapia TTFields previne localizarea complexului de septine mitotice la linia mediană a arborelui și brazda de clivaj în anafază datorită dielectroforezei induse de TTFields. Eșecul localizării adecvate a complexului de septine duce, de asemenea, la segregarea cromozomială anormală, durata prelungită în mitoză și modificări morfologice în membrana celulelor care sunt caracteristice morții celulare apoptotice post-mitotice, cum ar fi blebbing și ruptura membranei celulare ⁴⁶ (Fig. 3A ) .

Efectele câmpurilor TTF asupra răspunsului la deteriorarea ADN-ului

Mai multe studii au raportat că TTFields sensibilizează liniile celulare de gliom la radioterapie. S-a demonstrat că expunerea la TTFields înainte de radioterapie întârzie repararea leziunilor ADN-ului induse de radiații, sporește catastrofa mitotică și reduce supraviețuirea liniei celulare de gliom. ^53 , 54 În plus, supraviețuirea celulară a fost scăzută în celulele de carcinom pulmonar cu celule non-mici (NSCLC) tratate cu TTFields înainte sau după tratamentul cu radioterapie în comparație cu oricare dintre tratamentele în monoterapie; cu toate acestea, expunerea celulelor la câmpurile TTF înainte de radioterapie a fost mai toxică. ⁵⁵Aceste constatări ar putea avea implicații asupra momentului de aplicare a TTFields în studii preclinice și clinice viitoare, cu aplicarea TTFields înainte sau imediat după, radioterapie care poate optimiza eficacitatea terapeutică. De asemenea, s-a sugerat că terapia TTFields interferează cu eficiența reparării ADN-ului. Giladi şi colab. au găsit mai multe focare γH2AX (un marker stabilit al leziunii ADN) în celulele gliomului la 24 de ore după radioterapie în grupul de combinație, comparativ cu oricare dintre tratamente în monoterapie. Aceste rezultate sugerează că sensibilitatea crescută la radioterapie observată cu TTFields ar putea fi mediată atât prin creșterea leziunilor ADN, cât și prin reducerea capacității de reparare în urma tratamentelor TTFields. ⁵³

În concordanță cu aceste constatări, analiza exprimării genice diferențiale a arătat că expresia genelor care codifică proteinele de reparare a ADN-ului BRCA1, ATRIP, MLH1, MRE11A, FANCM și FANCD2 a fost semnificativ redusă în liniile celulare NSCLC tratate cu TTFields, în comparație cu expresia inițială și că această reglare în jos a fost mai pronunțată în liniile celulare care au fost mai sensibile la câmpurile TTF în comparație cu liniile celulare care sunt mai rezistente la câmpurile TTF. ⁵⁵ BRCA1 joacă un rol central în repararea ADN-ului de recombinare omoloagă (HRR), recrutând, împreună cu BRCA2, filamentele RAD51 la locurile de deteriorare a ADN-ului. ^{56 , 57 , 58}În timpul recombinării omoloage, RAD51 mediază căutarea omologiei secvenței și invazia catenei în cromatida soră și previne degradarea nucleolitică a furcilor de replicare blocate. ^{Prin urmare, 59} focare RAD51 pot fi utilizate pentru a monitoriza eficiența HRR, celulele care rețin focarele RAD51 timp de 24 de ore după radioterapie fiind asociate cu rupturi persistente ale ADN-ului dublu catenar (DSB) și în cele din urmă cu moartea celulară. Giladi şi colab. a arătat o creștere a focarelor persistente RAD51 la 24 de ore după tratamentul combinat (radioterapie plus TTFields) în comparație cu oricare dintre tratamente în monoterapie, sugerând că eficiența redusă a reparației observată cu TTFields ar putea fi rezultatul deprecierii HRR după aplicarea TTFields. În special, cinetica de reparare a îmbinării terminalelor neomoloage nu a fost afectată de tratamentul TTFields. ⁵³

Pe lângă rolul lor în HRR, genele BRCA cooperează cu proteinele din calea anemiei Fanconi pentru a menține stabilitatea furcii de replicare a ADN-ului. ⁶⁰ Karanam și colab. a arătat că stresul de replicare a fost crescut cu TTFields și că dinamica furcii de replicare a fost afectată. ⁶¹ Măsurarea încorporării nucleotidelor marcate în catenele de ADN nou sintetizate în timpul replicării ADN-ului servește ca o citire robustă pentru stresul de replicare și dinamica furcii de replicare. ⁶²Karanam și colab. a arătat că lungimea fibrei ADN a fost mai scurtă în celulele H157 și H1299 tratate cu TTFields în comparație cu lungimea fibrei ADN în celulele netratate, iar diferența de lungime a fibrei ADN între grupuri a crescut în timp, indicând faptul că TTFields interferează cu progresia furcii de replicare și induc stresul de replicare. În plus, autorii au demonstrat prezența altor markeri de stres de replicare în urma tratamentelor TTFields, ⁶¹ , cum ar fi focarele crescute de replicare a proteinei A (RPA) (RPA este recrutat la intermediarii ADN monocatenar (ssDNA) în timpul replicării ADN-ului, unde protejează expuși. ssADN din nucleaze și împiedică ssADN-ul să se recoapeze ⁶³) și creșterea formării buclei R (regiuni de acid nucleic cu 3 catene care se formează atunci când o furcă de replicare se ciocnește cu mașina de transcripție; acestea sunt produse cu o rată mai mare în timpul stresului de replicare). ⁶⁴ În cele din urmă, autorii au demonstrat o expresie redusă a genelor complexe de întreținere a mini-cromozomului (MCM) MCM6 și MCM10 ⁶¹ (complexul MCM funcționează ca o helicază ADN care este crucială pentru inițierea replicării și asamblarea furcii de replicare). În mod colectiv, aceste date sugerează că reglarea în jos a genelor căii anemiei BRCA/Fanconi de către TTFields are ca rezultat o creștere a DSB-urilor induse de stresul de replicare și o eficiență redusă a reparației DSB din cauza cineticii HRR afectate (Fig. 3B ).). Deoarece celulele canceroase demonstrează adesea dependență excesivă de un repertoriu redus de procese de răspuns la deteriorarea ADN-ului, ^65 , 66 viitoarele strategii combinatorii care exploatează aceste vulnerabilități induse de TTFields ar putea fi deosebit de eficiente.

Efectele TTFields asupra autofagiei

Rolurile autofagiei în cancer sunt diverse. În fazele incipiente ale inițierii cancerului, reglarea în sus a autofagiei prezintă funcții supresoare tumorale, în timp ce autofagia poate fi activată pentru a promova supraviețuirea celulelor canceroase și rezistența la tratament în etapele ulterioare ale dezvoltării cancerului. ⁶⁷ Studiile anterioare au demonstrat că celulele tratate cu TTFields prezintă caracteristici caracteristice autofagiei, cum ar fi volumul și granularitatea crescută a celulelor și formarea de autofagozomi cu membrană dublă. ^{46 , 68 , 69 , 70}Când celulele sunt supuse autofagiei, lanțul ușor al proteinei asociate microtubulilor 3 (LC3-I) este convertit în LC3-II prin lipidare de către proteina 7 legată de autofagie (ATG7), permițând recrutarea acesteia în membrana veziculelor autofagice, unde activează ATG5, o componentă cheie în formarea veziculelor autofagice. ⁷¹ Ca atare, LC3 este adesea folosit ca marker pentru monitorizarea autofagiei. ⁷² Shteingauz et al. a observat o creștere a proteinei LC3-II în celulele canceroase în urma aplicării TTFields. ⁶⁸ Cu toate acestea, nivelurile crescute de LC3-II nu se corelează întotdeauna cu creșterea autofagiei și pot, de asemenea, semnifica refacerea redusă a autofagozomilor din cauza defectelor de transport autofagozom și fuziunea autofagozomului cu lizozomul. ⁷³În consecință, fluxul autofagic, care descrie întregul proces de autofagie (formarea autofagozomului, maturarea, fuziunea cu lizozomi și degradarea lizozomală a constituenților citoplasmatici) trebuie măsurat pentru a determina gradul de autofagie. Măsurarea diferenței dintre nivelurile LC3-II în prezența și absența unui inhibitor de lizozom, cum ar fi clorochina (care inhibă fuziunea autofagozom-lizozom), permite determinarea cât de mult LC3-II este degradat într-o manieră dependentă de lizozom, deoarece se oprește. fluxul autofagic înainte ca degradarea lizozomală să poată avea loc și, prin urmare, indică gradul de degradare care ar fi avut loc în timpul tratamentului, reflectând gradul de autofagie. ⁷⁴Combinarea clorochinei cu TTFields s-a demonstrat că crește semnificativ nivelurile LC3-II în celule în raport cu celulele de control și față de celulele tratate cu TTFields în absența clorochinei, indicând faptul că TTFields crește fluxul autofagic și activează autofagia. ⁶⁸

De asemenea, s-a demonstrat că terapia TTFields induce segregarea cromozomială anormală, ⁴³ și evenimentele mitotice aberante au fost legate de activarea crescută a autofagiei. ⁷⁵ de celule tratate cu TTFields care au suferit mitoză aberantă (identificate ca celule care prezintă un număr anormal de cromozomi sau morfologie celulară anormală) s-au dovedit a fi mai susceptibile de a activa autofagia în comparație cu celulele care nu s-au divizat pe parcursul experimentului sau celulele care au suferit. diviziune celulară normală, ⁶⁸sugerând că evenimentele mitotice aberante induse de TTFields ar putea conduce la activarea autofagiei. Fenomenul „dorifagiei” descrie turnover-ul specific mediat de autofagie a sateliților centrosomiali care duce la erori de segregare a cromozomilor și instabilitate cromozomială. ⁷⁶ Având în vedere datele descrise mai sus, ar fi interesant să se determine dacă TTFields are un impact asupra proteinelor centrosomale prin degradarea mediată de autofagie.

Se știe că calea de semnalizare fosfatidilinozitol 3-kinaza (PI3K)/protein kinaza B (Akt)/ținta mamiferelor a rapamicinei (TOR) suprimă activarea autofagiei. ⁷⁷ Kim şi colab. a constatat că expresia Akt2 și țintele din aval ale complexului mTOR (mTORC) 1, proteina de legare 4E 1 (4EBP1) și proteina ribozomală S6 kinaza de 70 kDa (p70S6K), a fost reglată în jos în celulele gliomului după terapia TTFields și că fosforilarea de mTOR la Ser2448 a fost redus. Re-exprimarea Akt2 a prevenit inducerea autofagiei mediată de TTFields, indicând faptul că semnalizarea căii Akt2 reglează autofagia în celulele tratate cu TTFields și că TTFields activează autofagia prin suprimarea acțiunii inhibitorii a căii PI3K/Akt/mTOR asupra autofagiei. ⁶⁹În plus, funcția mTORC1 este inhibată de diferite tipuri de stres în interiorul celulei. De exemplu, kinaza dependentă de AMP (AMPK), care fosforilează și inhibă mTORC1, suprimând astfel efectele inhibitoare ale mTORC1 asupra autofagiei, ⁷⁸ este activată de niveluri de energie scăzută (ATP). Shteingauz şi colab. a demonstrat că nivelurile intracelulare de ATP au fost reduse în celulele supraviețuitoare după aplicarea TTFields și că distrugerea AMPK a prevenit reglarea în sus a autofagiei mediată de TTFields, sugerând că activarea AMPK a fost necesară pentru activarea crescută a autofagiei în celulele tratate cu TTFields. ⁶⁸ Împreună, aceste date sugerează că activarea autofagiei în celulele GBM tratate cu TTFields ar putea fi mediată prin reglarea căii de semnalizare PI3K/Akt/mTOR (Fig. 3C ).).

Nu este încă clar dacă activarea autofagiei de către TTFields servește ca un semnal de supraviețuire a celulei sau ca un semnal de moarte celulară. Unele studii au arătat că inhibarea autofagiei îmbunătățește uciderea celulelor canceroase cu TTFields, sugerând că reglarea în sus a autofagiei ar putea acționa ca un mecanism de rezistență la TTFields și evidențiind astfel potențiala utilizare a inhibării autofagiei ca strategie de îmbunătățire a eficacității terapeutice. ⁶⁸ Alții, totuși, au raportat că inhibarea autofagiei reduce uciderea celulelor canceroase cu TTFields. ⁶⁹ De exemplu, Silginer et al. a raportat că moartea celulară mediată de TTFields a avut loc într-o manieră independentă de caspază și că autofagia a jucat un rol important în moartea celulară mediată de TTFields. ⁷⁰Cu toate acestea, s-a demonstrat că moartea celulară mediată de TTFields are loc atât prin căi dependente de caspază (caracteristică morții celulelor apoptotice) cât și independente de caspază, ^{43 , 46 , 70} , sugerând că tipul de moarte celulară activat la aplicarea TTFields ar putea fi condiționat, influențată, de exemplu, de tipul de cancer și contextul genetic. ^70 , 79 Mecanismele de reglementare care direcționează autofagia să acționeze ca un semnal pro-supraviețuire sau pro-moarte după TTFields justifică studii suplimentare, dar ar putea facilita identificarea unor populații definite de pacienți care sunt cel mai probabil să beneficieze de inhibarea concomitentă a autofagiei.

TTFfields și imunitatea înnăscută

Macrofagele joacă un rol central în guvernarea naturii răspunsurilor imune și reprezintă populația dominantă de celule imune infiltrante în GBM, constituind ~ 30-40% din masa tumorii. ⁸⁰ Macrofagele pot presupune unul dintre cele două fenotipuri: macrofagele M1 sunt considerate proinflamatoare și secretă citokine proinflamatorii, cum ar fi interleukina-1β (IL-1β), IL-12 și factorul de necroză tumorală-α (TNF-α), ⁸¹ pentru a iniția o imunitate . raspuns; Macrofagele M2 sunt implicate în rezolvarea inflamației și eliberează citokine antiinflamatorii, inclusiv IL-10 și factorul de creștere transformator-β (TGF-β). În plus, macrofagele sunt ele însele stimulate de citokine. ^81 , 82Citokinele inflamatorii stimulează macrofagele să producă oxid nitric (NO), care induce reacții toxice împotriva agenților patogeni invadatori și reglează funcția celulelor imune ale gazdei, cum ar fi celulele T, celulele prezentatoare de antigen, mastocitele, neutrofilele și celulele natural killer. NO este convertit din L-arginina de către NO sintaza inductibilă (iNOS) în timpul inflamației. Citokinele proinflamatorii TNF-α, IL-1β și IL-6 mediază reglarea iNOS în macrofage prin activarea factorului de transcripție a factorului nuclear κB (NF-κB) și a proteinei p38 protein kinazei activate de mitogen (MAPK), semnal extracelular. kinaza reglată (Erk)1/2 și kinaza activată de c-Jun (JNK). În plus, atunci când macrofagele sunt activate pentru prima dată de citokine, concentrațiile scăzute de NO pot stimula calea de semnalizare NF-kB pentru a regla expresia iNOS într-o buclă de feedback pozitiv. ⁸³ Park și colab. ⁸⁴a arătat că nivelurile de exprimare a ARNm ale IL-1p și TNF-a au fost semnificativ crescute în celulele macrofage murine RAW 264,7 după tratamentul TTFields. Terapia TTFields a reglat, de asemenea, iNOS atât la nivelul ARNm, cât și la nivelul proteinei, în concordanță cu producția crescută de NO în aceste celule. În plus, a fost detectată o creștere a IL-1p, TNF-a și IL-6 secretate în mediul de celule RAW 264.7 tratate cu TTFields co-cultivate cu celule canceroase 4T1. Aceste date indică faptul că TTFields promovează denaturarea fenotipului macrofagelor către un fenotip proinflamator. În plus, celulele 4T1 care au fost expuse la mediul de cultură din celulele RAW 264.7 tratate cu TTFields au prezentat o reducere a viabilității celulare în comparație cu celulele 4T1 care au fost expuse la mediul de cultură al celulelor RAW 264.7 netratate,⁸⁴

Speciile reactive de oxigen (ROS), care sunt produse și de macrofage, funcționează ca mesageri secundari care activează atât căile de semnalizare NF-κB, cât și MAPK în cadrul acestor celule. ⁸⁵ În circumstanțe normale, inhibitorul proteinei NF-kB (IkB-α) se leagă de și inhibă NF-kB, sechestrându-l în citoplasmă. Atât ROS, cât și TNF-α pot media activarea semnalizării MAPK ⁸⁵ și IκB kinazei (IKK), care fosforilează IκB-α, având ca rezultat poliubiquitinarea și degradarea proteazomală ulterioară. Acest proces eliberează subunitatea transcripțională p65 din complexul NF-kB, care apoi se poate transloca în nucleu și poate regla transcripția genelor țintă, inclusiv a celor care codifică citokine proinflamatorii. ⁸⁶Interesant, secreția de ROS a fost crescută în celulele RAW 264,7 după tratamentul TTFields. În plus, celulele RAW 264.7 tratate cu TTFields au prezentat o fosforilare crescută a IkB-α, a subunității NF-kB p65 și a p38 MAPK. ⁸⁴ Aceste date sugerează că terapia TTFields mediază efectele sale de imunitate antitumorală prin reglarea căilor de semnalizare NF-κB și MAPK în macrofagele RAW 264.7 și crește potențialul ca TTFields să ofere o modalitate de a depăși mecanismele de evadare imună asociate în mod obișnuit cu glioblastom. ⁸⁷

TTFields sporesc moartea celulelor imunogene

Folosind un model de iepure de cancer metastatic, Kirson et al. ⁸⁸ a arătat că aplicarea terapiei TTFields la celulele VX-2 (carcinoame cu celule scuamoase) implantate în capsula renală a redus semnificativ metastazele la distanță în plămâni. Deoarece plămânii nu au fost tratați direct, efectul abscopal observat a fost cel mai probabil mediat de sistemul imunitar. Într-adevăr, a existat o creștere semnificativă a infiltrației celulelor T CD45+, celulelor T helper CD4+ și celulelor T citotoxice CD8+ în plămânii iepurilor tratați, confirmând faptul că TTFields poate stimula imunitatea antitumorală in vivo. ⁸⁸

Voloshin și colab. ⁸⁹au arătat că TTFields induc translocarea membranei și expunerea ulterioară a calreticulinei însoțitoare, precum și secreția modelului molecular asociat de deteriorare ATP și proteina 1 a casetei de grup cu mobilitate ridicată (HMGB1), ambele ducând la moarte imunogenă în celulele canceroase. În plus, celulele dendritice, atunci când sunt co-cultivate cu celule tratate cu TTFields, au demonstrat o activitate fagocitară îmbunătățită și o reglare în sus a complexului major de histocompatibilitate (MHC) clasa II și a markerilor de activare CD40 și CD80, care indică maturizarea îmbunătățită a celulelor dendritice și moartea celulelor imunogene. În special, combinarea TTFields cu un inhibitor al proteinei de moarte celulară programată 1 (PD-1) a redus volumul tumorii la șoarecii purtători de tumori pulmonare și de colon în comparație cu controlul simulat și în comparație cu șoarecii tratați cu TTFields sau cu inhibitorul singur,⁸⁹ sugerând că inhibarea PD-1 ar putea promova în continuare răspunsul imun antitumoral provocat de tratamentul cu TTFields. PD-1 funcționează în mod normal prin întreruperea activării celulelor T, prevenind astfel activarea răspunsului imun; acest punct de control imunitar, precum și altele, este esențial pentru a preveni hiperactivarea sistemului imunitar, care poate duce la tulburări autoimune (de exemplu, artrita reumatoidă și scleroza multiplă), dar celulele canceroase pot exploata acest mecanism pentru a evita celulele mediate de răspunsul imun. moarte. ⁹⁰ Inhibitorii punctelor de control imunitare, cum ar fi anti-PD-1, permit astfel celulelor T să omoare din nou celulele canceroase și să îmbunătățească și mai mult răspunsul imunitar anticancer indus de terapia TTFields (Fig. 3D ).). Mai multe studii clinice care evaluează utilizarea inhibitorilor punctelor de control imune în glioblastom sunt în desfășurare, în timp ce combinația de TTFields cu terapia anti-PD-1 este în prezent evaluată la pacienții cu NSCLC (NCT02973789), ⁹¹ putând oferi o platformă importantă pentru evaluarea viitoarelor studii clinice. o combinație similară pentru tratarea pacienților cu glioblastom.

TTFields suprimă migrarea celulelor canceroase

GBM-urile sunt tumori local invazive. Deoarece migrarea extinsă și infiltrarea celulelor gliomului în țesutul cerebral sănătos contribuie la rezistența terapeutică și la rezultate slabe, restrângerea acestor proprietăți reprezintă o strategie terapeutică atrăgătoare. ⁹² Studiile atât ale lui Kim și colab. şi Silginer şi colab. a demonstrat că aplicarea terapiei TTFields la celule GBM stabilite a redus semnificativ migrarea și invazia celulelor canceroase, așa cum a fost determinată prin utilizarea sistemelor Transwell și de vindecare a rănilor prin zgârietură. ^54 , 70Silginer et al. a identificat, de asemenea, efecte anti-migratorii similare ale TTFields asupra celulelor inițiatoare de gliom, care pot suferi de auto-reînnoire și pot iniția tumorigeneza; aceasta este o constatare importantă având în vedere rolul cheie jucat de celulele inițiatoare de gliom în medierea rezistenței terapeutice și recapitularea ierarhiei celulelor tumorale după tratament. ^{93 , 94 , 95} În mod interesant, rezultatele au indicat că efectele anti-infiltrative ale TTFields au fost mediate de reglarea în jos a căilor de semnalizare NF-κB, MAPK și PI3K/AKT în celulele gliom, care modulează reglarea transcripțională a metaloproteinazei matricei (MMP) 2 şi MMP9 (Fig. 3E ). ⁵⁴În plus, s-a constatat că TTFields reduc expresia factorului de creștere a endoteliului vascular (VEGF) și factorului inductibil de hipoxie (HIF)-1α și suprimă dezvoltarea vasculară folosind celule endoteliale ale venei ombilicale umane într-un tub endotelial in vitro bazat pe Matrigel™. testul de formare. ⁵⁴ Capacitatea celulelor inițiatoare de gliom de a remodela micromediul tumoral, inclusiv prin interacțiune complexă cu celulele endoteliale, a fost implicată în natura lor agresivă. ⁹⁵ Prin urmare, aceste constatări sugerează că TTFields pot limita invazivitatea GBM prin reducerea clivajului mediat de MMP prin proteinele ECM din creierul înconjurător de către celulele gliom și, potențial, reducerea aportului de nutrienți prin limitarea neovascularizării prin reducerea producției de VEGF și HIF-1α în celulele gliom.

TTFields sporesc permeabilitatea membranei celulare și concentrațiile intracelulare de medicamente

În timp ce proteinele integrale ale membranei mediază transportul moleculelor mari prin membrana celulară prin transport pasiv sau activ, moleculele mici și ionii pot difuza pur și simplu prin membrana celulară prin găuri mici care punctează suprafața membranei celulare. ⁹⁶ Chang și colab. ⁹⁷ a folosit microscopia electronică de scanare pentru a dezvălui că TTFields a crescut atât numărul, cât și dimensiunea găurilor în membrana celulelor gliom, cu o dimensiune medie a găurilor de 240,6 ± 91,7 nm ² în celulele tratate cu TTFields, comparativ cu 129,8 ± 31,9 nm ²în celulele netratate. Important este că aceste modificări par a fi specifice cancerului, deoarece nu au fost observate modificări în structura membranei celulelor fibroblaste umane sănătoase. În plus, autorii au observat o creștere semnificativă a absorbției de reactivi asociati membranei cu o dimensiune de 20 kDa și nu mai mare de 50 kDa, în celulele de gliom cu TTFields. Aceste modificări au fost reversibile și au revenit la normal în 24 de ore de la încetarea tratamentului TTFields ⁹⁷ (Fig. 3F ). Datele emergente sugerează, de asemenea, că aplicarea terapiei TTFields ar putea interfera cu integritatea barierei hematoencefalice prin perturbarea tranzitorie a localizării proteinelor cu joncțiune strânsă, cum ar fi claudin 5 și ZO-1. ⁹⁸ Studiile suplimentare și rezultatele acestora vor fi foarte informative.

Aceste descoperiri sugerează că terapia TTFields are potențialul de a crește concentrațiile intracelulare/intratumorale ale chimioterapiei și, prin urmare, oferă o explicație rațională pentru creșterea raportată a sensibilității la medicamentele chimioterapeutice observată după terapia TTFields – poate chiar explicând îmbunătățirea semnificativă a supraviețuirii pacientului observată în Test EF-14 când TTFields a fost combinat cu TMZ. ¹⁶Prin urmare, în teorie, TTFields ar putea îmbunătăți eficacitatea clinică a multor farmacoterapii, independent de mecanismul medicamentului, prin creșterea concentrației de medicament în mod selectiv în celulele neoplazice. Aceste studii evidențiază, de asemenea, implicații importante pentru proiectarea rațională a combinațiilor TTFields-chimioterapie și programarea medicamentelor, deoarece asigurarea TTFields livrat înainte de administrarea medicamentului ar putea ajuta la optimizarea răspunsului terapeutic (de exemplu, ieșirea poate fi benefică pentru a întârzia dozele de medicamente până la câteva ore după pauzele programate). în terapia TTFields).

O prezentare generală și o actualizare a studiilor clinice TTFields

Peisajul în curs de dezvoltare al studiilor clinice care evaluează terapia TTFields pentru tratarea tumorilor intracraniene și extracraniene a susținut până în prezent aprobările FDA (și un marcaj CE european pentru Optune) pentru indicațiile de glioblastom și mezoteliom recurent și nou diagnosticat (discutate mai jos). În plus, peste 25 de studii clinice înregistrate care evaluează TTFields sunt active în prezent. ⁹⁹

GBM recurent

Din 2006 până în 2009, 237 de pacienți cu GBM recurent au fost înrolați într-un studiu clinic randomizat de fază 3 (EF-11, primul studiu de fază 3 care a investigat eficacitatea TTFields ca monoterapie la om) și tratați fie cu TTFields (120 de pacienți) sau numai chimioterapie (117 pacienţi). Obiectivul primar a fost OS, iar obiectivele secundare au inclus supraviețuirea fără progresie (PFS), supraviețuirea la un an, calitatea vieții (QoL) și siguranța/toxicitatea. Deși nu a existat o diferență semnificativă în OS sau SSP la pacienții tratați cu TTFields în comparație cu grupul de control cu chimioterapie (6,6 vs 6,0 luni și, respectiv, 2,2 vs 2,1 luni), s-a ajuns la concluzia că terapia cu TTFields este la fel de eficientă ca chimioterapia la alegerea medicului în tratamentul GBM recurent, cu beneficiile suplimentare ale mai puține evenimente adverse severe și îmbunătățirea generală a QoL.²⁰ Rezultatele studiului EF-11 au condus la aprobarea de către FDA a TTFields ca tratament pentru recurența GBM în urma chimioterapiei standard de îngrijire. ²¹

GBM nou diagnosticat

Între 2009 și 2014, un studiu clinic randomizat de fază 3 (EF-14) a înrolat pacienți pentru a primi fie TTFields plus TMZ adjuvant (466 pacienți) fie TMZ singur (229 pacienți). Toți pacienții au finalizat radioterapia inițială cu TMZ concomitent înainte de randomizare. Obiectivul principal al studiului a fost PFS. Obiectivul secundar a fost OS, cu obiective exploratorii suplimentare, inclusiv PFS la 6 luni, QoL și funcția cognitivă. TTFields cu TMZ au crescut semnificativ atât PFS, cât și OS ale pacienților cu GBM nou diagnosticați cu 2,7 luni (6,7 vs 4,0 luni, P < 0,001) și 4,9 luni (20,9 vs 16,0 luni, P = 0,004), respectiv, comparativ cu tratamentul cu TMZ singur. La doi ani de la începerea studiului, 43% dintre pacienții randomizați pentru a primi tratament cu TTFields plus TMZ erau încă în viață, comparativ cu 29% în grupul doar cu TMZ. Adăugarea de TTFields la TMZ nu a compromis QoL sau a crescut rata evenimentelor adverse grave. ¹⁶ În urma rezultatelor studiului EF-14, FDA a aprobat TTFields împreună cu TMZ concomitent pentru tratamentul GBM nou diagnosticat după rezecția maximă și finalizarea radioterapiei și chimioterapiei standard de îngrijire. ²¹

Metastaze cerebrale și tumori extracraniene

Studiile clinice care evaluează impactul TTFields pentru tratarea metastazelor cerebrale de la NSCLC și o serie de alte afecțiuni maligne extracraniene (inclusiv mezoteliom, NSCLC și cancer pancreatic, ovarian, hepatic și gastric) progresează activ. Aceste studii sunt rezumate în Tabelul 1 . Deși nu este posibil să se furnizeze un comentariu detaliat asupra fiecărui studiu în cadrul acestei revizuiri, rezultatele studiului STELLAR, finalizat în 2019, ar trebui evidențiate. ¹⁰⁰Acest studiu clinic de fază 2 cu un singur braț a examinat siguranța și eficacitatea administrării continue a TTFields (>18 ore pe zi) la 150 kHz în combinație cu chimioterapie standard pentru a trata pacienții cu mezoteliom pleural malign naiv nerezecabil. Studiul a demonstrat SG mediană încurajatoare și PFS de 18,2 și, respectiv, 7,6 luni, care sunt considerate a reprezenta un progres major în comparație cu OS și PFS de 12,1 și 5,7 luni pentru controalele istorice care au primit doar chimioterapie standard. ¹⁰¹ În lumina studiului STELLAR, TTFields a primit aprobarea FDA pentru utilizare în combinație cu chimioterapie pentru tratarea mezoteliomului pleural malign în temeiul scutirii pentru dispozitive umanitare ¹⁰²(un cadru de reglementare care ajută la facilitarea aprobării dispozitivului pentru boli rare; aceasta recunoaște provocarea de a genera dovezi clinice cu o populație limitată de pacienți și, deși trebuie menținute criterii stricte de siguranță, dispozitivul poate fi scutit de anumite cerințe de eficacitate, sub rezerva unui anumit profit și restricții de utilizare). Această aprobare a stabilit terapia TTFields ca primul tratament pentru mezoteliom aprobat de FDA în peste 15 ani. Un rezumat al studiilor clinice TTFields cheie finalizate și în curs este detaliat în Tabelul 1 .Tabelul 1 Studii clinice cheie TTFields – finalizate și în curs.

Concluzii și oportunități viitoare

Alte aplicații potențiale pentru TTFields includ extinderea populației de pacienți care primesc această terapie prin studii suplimentare pentru care datele preclinice existente și emergente susțin studii clinice (de exemplu, colorectale, renale și mamare). În plus, ar putea fi luată în considerare investigarea cancerelor care nu au fost încă studiate în contextul TTFields – cancerele hematologice, de exemplu. Mai multe studii clinice cheie în curs de desfășurare (vezi Tabelul 1) evaluarea eficacității combinării TTFields cu agenți anticancer existenți într-o gamă largă de tipuri de cancer, împreună cu creșterea datelor mecanice derivate din studii preclinice, va ajuta la clarificarea rolului TTFields în schemele de tratament și la stabilirea fezabilității de a face TTFields mai ușor disponibil într-o zonă mai largă. gamă de tipuri de cancer în anii următori. Pe măsură ce cancerele din diferite regiuni anatomice câștigă atenție, ar putea fi necesare reproiectări ale matricei de traductoare pentru a asigura livrarea optimă a TTFields în noile regiuni anatomice, menținând în același timp QoL.

Tumorile maligne pediatrice solide, inclusiv tumorile cerebrale, reprezintă un indiciu clar al necesității unor terapii anticancer mai puțin dăunătoare. ¹⁰³ Cercetările preclinice în curs de desfășurare sugerează că TTFields ar putea demonstra eficacitatea în GBM pediatric, meduloblastom și ependimom, ¹⁰⁴ în timp ce rapoartele de caz limitate/serie sugerează că tratamentul cu TTFields la copii este probabil să fie sigur. ^105 , 106 Unul dintre aceste studii a indicat că TTFields a fost tolerabil la cinci pacienți pediatrici cu gliom de grad înalt, cu vârsta cuprinsă între 10 și 20 de ani, dintre care trei au prezentat răspunsuri parțiale atunci când au primit TTFields împreună cu chimioterapie și/sau radiații. ¹⁰⁶Studiul utilizării TTFields pentru a îmbunătăți rezultatele și a evita morbiditatea substanțială asociată cu utilizarea chimioterapiei și radioterapiei la copii este un domeniu de investigație care ar trebui să fie prioritizat. În acest scop, un studiu inițiat de investigator (NCT03033992) care testează fezabilitatea TTFields pentru copiii cu gliom supratentorial de grad înalt recurent sau progresiv și ependimom este în desfășurare; Cu toate acestea, ar fi de dorit studii suplimentare și date de urmărire pe termen lung.

În ceea ce privește tratamentul pacienților adulți cu GBM nou diagnosticat, chiar și cu îmbunătățiri ale rezultatului după adăugarea TTFields, supraviețuirea pentru majoritatea pacienților rămâne sub 2 ani, ¹⁶ evidențiind nevoia continuă de a spori în continuare eficacitatea TTFields și chimioradioterapie actuală. Studiul EF-14 a concluzionat că conformitatea cu terapia TTFields a corelat cu îmbunătățirea OS la pacienții cu GBM. Pacienții cu o complianță de peste 90% (≥ 18 ore de TTFields zilnic) au avut un OS median de 28,7 luni de la diagnostic și o rată de supraviețuire la 5 ani de 29,3%, ⁷ și analiza bazată pe simulare a datelor EF-14 Faza 3 sugerează că doza totală de TTFields eliberată la locul tumorii se corelează puternic cu OS. ¹⁰⁷Având în vedere aceste constatări, este clar că orice metodă care ar putea crește în mod eficient timpul de utilizare a TTFields (cum ar fi portabilitatea îmbunătățită a dispozitivului clinic ¹⁰⁸ ) sau să crească intensitatea în regiunile țintă ar trebui să susțină îmbunătățiri ale eficacității terapeutice.

Datele preclinice emergente prezentate în această revizuire sugerează o rațiune mecanică puternică pentru utilizarea TTFields în combinație cu o serie de terapii țintite molecular pentru a îmbunătăți eficacitatea. Datele preclinice au arătat că inhibitorii PD-1 pot crește imunitatea antitumorală cu TTFields ⁸⁹ și susțin un studiu clinic în curs de desfășurare care investighează eficacitatea combinării inhibitorilor PD-1 cu TTFields pentru tratamentul pacienților cu NSCLC (LUNAR NCT02973789 – vezi Tabelul 1 ). A fost descrisă o stare de „BRCAness” (deficiență în BRCA sau în funcția HRR asociată) după reglarea în jos mediată de TTFields a genelor BRCA (discută mai sus). ^53 , 55Cancerele cu deficit de BRCA sunt caracterizate printr-o vulnerabilitate inerentă la inhibitorii de reparare a ruperii ADN-ului cu o singură catenă, cum ar fi inhibitorii PARP, ^109 , 110 sub conceptul de letalitate sintetică din cauza eficienței HRR afectate. ¹¹¹ Datele preclinice au arătat că TTFields și olaparib, un inhibitor de PARP1, sunt sinergizate pentru a crește distrugerea celulelor în comparație cu oricare dintre tratamentele în monoterapie. ⁶¹Studiile viitoare care combină TTFields cu inhibarea PARP, inclusiv un studiu activ (recrutarea a început la începutul anului 2020) folosind niraparib și TTFields în GBM (NCT04221503), vor fi foarte informative. De asemenea, ar trebui luată în considerare combinația TTFields cu alte procese de răspuns la deteriorarea ADN-ului. În acest sens, echipa noastră investighează în mod activ combinațiile TTFields care încorporează inhibarea căii anemiei Fanconi, deoarece această cale a fost implicată în rezistența terapeutică la TMZ ^{112 , 113 , 114} și demonstrează, de asemenea, letalitatea sintetică cu pierderea BRCA. ⁶⁰

„BRCAness” indus de TTFields ar putea, de asemenea, îmbunătăți răspunsul la radioterapie. Acest efect a fost demonstrat într-un număr de proiecte de cercetare preclinice. ^{55 , 115 , 116} Prin urmare, s-ar putea presupune că administrarea simultană a TTFields cu chimioradioterapie în clinică ar trebui să maximizeze influența de modulare a răspunsului la deteriorarea ADN a TTFields și ar putea duce la un efect sinergic. În mod încurajator, un studiu pilot al TTFields concomitent cu radioterapie și TMZ la zece pacienți nou diagnosticați cu GBM a demonstrat că acest regim nu crește toxicitatea. ¹¹⁷ Acest studiu este extins într-un studiu clinic de fază 2 (NCT03869242), iar un studiu similar de fază 3 este în prezent în înregistrare (TRIDENT – vezi tabelul 1 ).). În cele din urmă, studiile viitoare ar trebui să urmărească și identificarea și caracterizarea biomarkerilor predictivi care ar putea ajuta la identificarea pacienților care beneficiază cel mai probabil de tratamentul TTFields.

După cum este evident din studiile preclinice și clinice evidențiate în această revizuire, TTFields are un potențial mare, atât pe termen scurt, cât și pe termen lung, de a îmbunătăți rezultatele pentru mulți pacienți diagnosticați cu o serie de tipuri de cancer. Continuarea îmbunătățirii cunoștințelor noastre despre mecanismele moleculare care stau la baza toxicității celulare bazate pe TTFields și specificității tumorii/indicelui terapeutic va ajuta, sperăm, adoptarea în continuare a acestei noi modalități și integrarea în strategiile de tratament existente și noi pentru a îmbunătăți rezultatele pentru o gamă largă de cohorte de pacienți cu cancer. .

Istoricul modificărilor

10 iunie 2021A fost publicată o corecție la această lucrare: https://doi.org/10.1038/s41416-021-01451-5

Referințe

Philips, A., Henshaw, DL, Lamburn, G. & O’Carroll, MJ Tumori cerebrale: creșterea incidenței glioblastomului multiform în Anglia 1995-2015 sugerează un factor negativ de mediu sau de stil de viață. J. Environ. Public Health v. 2018 , 7910754 (2018).Google Academic
Patel, AP, Fisher, JL, Nichols, E., Abd-Allah, F., Abdela, J., Abdelalim, A., Abraha, HN, Agius, D., Alahdab, F., Alam, T. & Allen , CA Povara globală, regională și națională a creierului și a altor cancere ale SNC, 1990-2016: o analiză sistematică pentru Studiul Global Burden of Disease 2016. Lancet Neurol . 18 , 376–393 (2019).
Alexander, BM, Ba, S., Berger, MS, Berry, DA, Cavenee, WK, Chang, SM și colab. Mediu global de învățare inovator adaptativ pentru glioblastom: GBM AGILE. Clin. Cancer Res. 24 , 737–743 (2018).PubMed Google Academic
Ostrom, QT, Cote, DJ, Ascha, M., Kruchko, C. & Barnholtz-Sloan, JS Incidența și supraviețuirea gliomului la adulți în funcție de rasă sau etnie în Statele Unite Din 2000 până în 2014. JAMA Oncol. 4 , 1254–1262 (2018).PubMed PubMed Central Google Academic
Stupp, R., Hegi, ME, Mason, WP, van den Bent, MJ, Taphoorn, MJ, Janzer, RC și colab. Efectele radioterapiei cu temozolomidă concomitentă și adjuvantă comparativ cu radioterapia în monoterapie asupra supraviețuirii în glioblastom într-un studiu randomizat de fază III: analiza pe 5 ani a studiului EORTC-NCIC. Lancet Oncol. 10 , 459–466 (2009).CAS PubMed Google Academic
Cancer Research UK. Abordarea cancerelor cu nevoi substanțiale nesatisfăcute: strategia noastră de cercetare. http://www.cancerresearchuk.org/funding-for-researchers/our-research-strategy/tackle-cancers-with-substantial-unmet-need (2017).
Toms, S., Kim, C., Nicholas, G. & Ram, Z. Conformitatea crescută cu terapia câmpurilor de tratare a tumorii este un prognostic pentru supraviețuirea îmbunătățită în tratamentul glioblastomului: o analiză de subgrup a studiului de fază III EF-14. J. Neuro-Oncol. 141 , 467–473 (2019).CAS Google Academic
Kirson, ED, Dbalý, V., Tovarys, F., Vymazal, J., Soustiel, JF, Itzhaki, A. și colab. Câmpurile electrice alternative opresc proliferarea celulară în modelele de tumori animale și tumorile cerebrale umane. Proc. Natl Acad. Sci. SUA 104 , 10152–10157 (2007).CAS PubMed PubMed Central Google Academic
Kirson, ED, Gurvich, Z., Schneiderman, R., Dekel, E., Itzhaki, A., Wasserman, Y. şi colab. Perturbarea replicării celulelor canceroase prin alternarea câmpurilor electrice. Cancer Res. 64 , 3288–3295 (2004).CAS PubMed Google Academic
Moghadam, M., Firoozabadi, S. & Janahmadi, M. 50 Hz alternarea câmpurilor magnetice de frecvență extrem de joasă afectează excitabilitatea, aprinderea și forma potențialului de acțiune prin interacțiunea cu canalele ionice din neuronii melcului. Environmentalist 28 , 341–347 (2008).Google Academic
Cheung, AY & Neyzari, A. Deep local hyperthermia for cancer therapy: external electromagnetic and ultrasound techniques. Cancer Res. 44 , 4736s–4744s (1984).CAS PubMed Google Academic
Davies, AM, Weinberg, U. & Palti, Y. Domenii de tratare a tumorilor: o nouă frontieră în terapia cancerului. Ann. NY Acad. Sci. 1291 , 86–95 (2013).PubMed Google Academic
Eilon, DK, Vladimír, D., František, T., Josef, V., Jean, FS, Aviran, I. și colab. Câmpurile electrice alternative opresc proliferarea celulară în modelele de tumori animale și tumorile cerebrale umane. Proc. Natl Acad. Sci. SUA 104 , 10152 (2007).Google Academic
Cohen, MH, Johnson, JR & Pazdur, R. Rezumatul aprobării medicamentelor pentru administrarea de alimente și medicamente: temozolomidă plus radioterapie pentru tratamentul glioblastomului multiform nou diagnosticat. Clin. Cancer Res. 11 , 6767–6771 (2005).
Kesari, S. & Ram, Z. Domenii de tratare a tumorilor plus chimioterapie versus chimioterapie singura pentru glioblastom la prima recurenta: o analiza post-hoc a studiului EF-14. CNS Oncol. 6 , 185–193 (2017).CAS PubMed PubMed Central Google Academic
Stupp, R., Taillibert, S., Kanner, A., Read, W., Steinberg, DM, Lhermitte, B. și colab. Efectul câmpurilor de tratare a tumorilor plus temozolomidă de întreținere vs temozolomidă de întreținere în monoterapie asupra supraviețuirii la pacienții cu glioblastom: un studiu clinic randomizat. J. Am. Med. Asooc. 318 , 2306–2316 (2017).CAS Google Academic
Stupp, R., Taillibert, S., Kanner, AA, Kesari, S., Steinberg, DM, Toms, SA și colab. Terapia de întreținere cu câmpuri de tratare a tumorilor plus temozolomidă vs temozolomidă singură pentru glioblastom: un studiu clinic randomizat. J. Am. Med. conf. univ. 314 , 2535–2543 (2015).CAS Google Academic
Zhu, JJ, Demireva, P., Kanner, AA, Pannullo, S., Mehdorn, M., Avgeropoulos, N. și colab. Calitatea vieții legate de sănătate, screening-ul cognitiv și starea funcțională într-un studiu randomizat de fază III (EF-14) a câmpurilor de tratare a tumorii cu temozolomidă, comparativ cu temozolomidă în monoterapie în glioblastomul nou diagnosticat. J. Neuro-Oncol. 135 , 545–552 (2017).CAS Google Academic
Mrugala, MM, Engelhard, HH, Dinh Tran, D., Kew, Y., Cavaliere, R., Villano, JL et al. Experiență de practică clinică cu sistemul NovoTTF-100A pentru glioblastom: Setul de date din registrul pacienților (PRIDe). Semin. Oncol. 42 , e33–e43 (2015).Google Academic
Stupp, R., Wong, ET, Kanner, AA, Steinberg, D., Engelhard, H., Heidecke, V. şi colab. NovoTTF-100A versus chimioterapia la alegerea medicului în glioblastomul recurent: un studiu randomizat de fază III al unei modalități noi de tratament. EURO. J. Cancer 48 , 2192–2202 (2012).PubMed Google Academic
Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente. Aprobare înainte de comercializare (PMA): Optune. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfpma/pma.cfm?id=P100034S013 (2020).
Chaudhry, A., Benson, L., Varshaver, M., Farber, O., Weinberg, U., Kirson, E. şi colab. Sistemul NovoTTF (TM)-100A (câmpuri de tratare a tumorilor) planificarea matricei de traductoare pentru glioblastom: un studiu de utilizare a sistemului NovoTAL (TM). Lumea J. Surg. Oncol. 13 , 316 (2015).PubMed PubMed Central Google Academic
Lacouture, M., Davis, ME, Elzinga, G., Butowski, N., Tran, D., Villano, J. şi colab. Caracteristicile și gestionarea evenimentelor dermatologice cu sistemul novoTTF-100A, un nou dispozitiv anti-mitotic pentru tratamentul glioblastomului recurent (rGBM). Neuro. Oncol. 15 , 229–229 (2013).Google Academic
Novocure. Formularul S-1 declarație de înregistrare în conformitate cu Securities Act din 1933: Novocure Limited: Securities and Exchange Commission din Statele Unite. https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1645113/000119312515308245/d940664ds1.htm (2015).
Novocure. Informarea pacientului și manualul de operare. https://www.optune.com/content/pdfs/Optune_PIOM_8.5×11.pdf (2019).
William, W., Yeun, Mi. Y., Ashley, K., Martin, C., Marjolaine, G.-L., Patrick, G.-S. et al. Evaluarea costurilor asociate cu evenimentele adverse la pacienții cu cancer. PLoS ONE 13 , e0196007 (2018).Google Academic
Bernard-Arnoux, F., Lamure, M., Ducray, F., Aulagner, G., Honnorat, J. & Armoiry, X. Cost-eficiența terapiei câmpurilor de tratare a tumorii la pacienții cu glioblastom nou diagnosticat. Neuro. Oncol. 18 , 1129–1136 (2016).CAS PubMed PubMed Central Google Academic
Connock, M., Auguste, P., Dussart, C., Guyotat, J. & Armoiry, X. Cost-eficacitatea câmpurilor de tratare a tumorii adăugate la temozolomidă de întreținere la pacienții cu glioblastom: o evaluare actualizată folosind un model de supraviețuire partiționat. J. Neuro-Oncol. 143 , 605–611 (2019).CAS Google Academic
Guzauskas, GF, Pollom, EL, Stieber, VW, Wang, BCM & Garrison, LP Jr. Domenii de tratare a tumorilor și temozolomidă de întreținere pentru glioblastom nou diagnosticat: un studiu cost-eficacitate. J. Med. Eco. 22 , 1006–1013 (2019).PubMed Google Academic
Porter, KR, McCarthy, BJ, Berbaum, ML & Davis, FG Supraviețuirea condiționată a tuturor pacienților cu tumori cerebrale primare în funcție de vârstă, comportament și histologie. Neuroepidemiologie 36 , 230–239 (2011).PubMed PubMed Central Google Academic
Larkin, J., Hatswell, AJ, Nathan, P., Lebmeier, M. & Lee, D. Impactul prezis al utilizării ipilimumabului asupra supraviețuirii în melanomul avansat sau metastatic tratat anterior în Marea Britanie. PLoS ONE 10 , e0145524 (2015).PubMed PubMed Central Google Academic
Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire. Ipilimumab pentru melanom avansat (nerezecabil sau metastatic) tratat anterior: îndrumări și linii directoare (TA268). https://www.nice.org.uk/guidance/ta268 (2012).
McCabe, C., Claxton, K. & Culyer, A. Pragul de rentabilitate NICE. Pharmacoeconomics 26 , 733–744 (2008).PubMed Google Academic
Taylor, C. & Jan, S. Evaluarea economică a medicamentelor. Aust. Prescr. 40 , 76–78 (2017).PubMed PubMed Central Google Academic
Novocure. Novocure raportează statisticile operaționale și rezultatele financiare pentru 2015. https://www.novocure.com/novocure-reports-2015-operating-statistics-and-financial-results/ (2016).
Novocure. Novocure raportează rezultatele financiare pentru al patrulea trimestru și întregul an 2019 și oferă actualizări ale companiei. https://www.novocure.com/novocure-reports-fourth-quarter-and-full-year-2019-financial-results-and-provides-company-update/ (2020).
Novocure. Novocure raportează rezultatele financiare pentru al patrulea trimestru și întregul an 2018 și oferă actualizări ale companiei. https://www.novocure.com/novocure-reports-fourth-quarter-and-full-year-2018-financial-results-and-provides-company-update/ (2019).
Mehta, M., Wen, P., Nishikawa, R., Reardon, D. & Peters, K. Revizuirea critică a adăugării câmpurilor de tratare a tumorii (TTFields) la standardul de îngrijire existent pentru pacienții cu glioblastom nou diagnosticați. Crit. Rev. Oncol. Hemat. 111 , 60–65 (2017).CAS Google Academic
Wick, W. TTFields: de unde vine tot scepticismul? Neuro. Oncol. 18 , 303–305 (2016).PubMed PubMed Central Google Academic
Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire. Tumorile cerebrale (primare) și metastazele cerebrale la adulți Ghidul NICE [NG99]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng99 (2018).
Lavy Shahaf, G., Giladi, M., Schneiderman, R., Kinzel, A., Weinberg, U., Kirson, E. şi colab. P04.17 Răspunsul liniilor de celule canceroase la câmpurile de tratare a tumorii: rezultatele unei meta-analize. Neuro. Oncol. 20 , iii282–iii282 (2018).PubMed Central Google Academic
Kline-Smith, S. & Walczak, CE Ansamblul fusului mitotic și segregarea cromozomilor: Reorientarea asupra dinamicii microtubulilor. Mol. Celulă. 15 , 317–327 (2004).CAS PubMed Google Academic
Moshe, G., Rosa, SS, Tali, V., Yaara, P., Mijal, M., Roni, B. și colab. Perturbarea fusului mitotic prin alternarea câmpurilor electrice duce la o segregare necorespunzătoare a cromozomilor și la o catastrofă mitotică în celulele canceroase. Sci. Rep. 5 , 18046 (2015).Google Academic
Joshua, JT, Jordane, P., Jack, AT & Eric, TW Răspunsul lui Tubulin la câmpurile electrice externe prin simulări de dinamică moleculară. PLoS ONE 13 , e0202141 (2018).Google Academic
Andrea, M. & Kevin, HG Punctul de control al axului: perspective structurale în semnalizarea dinamică. Nat. Pr. Mol. Cell Biol. 3 , 731 (2002).Google Academic
Nidhi, G., Aaron, Y., Talia, SH, Sze Xian, L., Eric, TW și Kenneth, DS Câmpurile de tratare a tumorilor perturbă localizarea septinelor și provoacă ieșirea mitotică aberantă. PLoS ONE 10 , e0125269 (2015).Google Academic
Kessler, AF, Frömbling, GE, Gross, F., Hahn, M., Dzokou, W., Ernestus, R.-I. et al. Efectele câmpurilor de tratare a tumorii (TTFields) asupra celulelor glioblastomului sunt sporite de inhibarea punctului de control mitotic. Moartea celulară Dis. 4 , 77 (2018).Google Academic
Schulze, VK, Klar, U., Kosemund, D., Wengner, AM, Siemeister, G., Stöckigt, D. și colab. Tratarea cancerului prin abrogarea punctului de control al ansamblului fusului: descoperirea a doi candidați clinici, BAY 1161909 și BAY 1217389, care vizează kinaza MPS1. J. Med. Chim. 63 , 8025–8042 (2020).CAS PubMed Google Academic
Field, CM, Coughlin, M., Doberstein, S., Marty, T. & Sullivan, W. Caracterizarea mutanților de anilină dezvăluie roluri esențiale în localizarea septinei și integritatea membranei plasmatice. Dezvoltare 132 , 2849–2860 (2005).CAS PubMed Google Academic
Spiliotis, ET, Kinoshita, M. & Nelson, WJ. O schelă mitotică de septin necesară pentru congresarea și segregarea cromozomilor de mamifere. Science 307 , 1781–1785 (2005).CAS PubMed PubMed Central Google Academic
Paul, F., Eric, H., Michael, L., Mena, K., Paknoosh, P. & Alisa, P. Un complex de anilină-Ect2 stabilizează microtubulii fusului central de la cortex în timpul citokinezei. PLoS ONE 7 , e34888 (2012).Google Academic
Goldbach, P., Wong, R., Beise, N., Sarpal, R., Trimble, WS & Brill, JA Stabilizarea inelului de actomiozină permite citokineza spermatocitelor în Drosophila. Mol. Biol. Celula 21 , 1482–1493 (2010).CAS PubMed PubMed Central Google Academic
Giladi, M., Munster, M., Schneiderman, RS, Voloshin, T., Porat, Y., Blat, R. şi colab. Câmpurile de tratare a tumorilor (TTFields) întârzie repararea daunelor ADN după tratamentul cu radiații al celulelor gliomului. Radiat. Oncol. 12 , 206 (2017).PubMed PubMed Central Google Academic
Kim, E., Song, H., Yoo, S. și Yoon, M. Câmpurile de tratare a tumorilor inhibă migrarea celulelor de glioblastom, invazia și angiogeneza. Oncotarget 7 , 65125–65136 (2016).PubMed PubMed Central Google Academic
Karanam, NK, Srinivasan, K., Ding, L., Sishc, B., Saha, D. & Story, MD Câmpurile de tratare a tumorilor provoacă o vulnerabilitate condiționată la radiațiile ionizante prin reglarea în jos a semnalizării BRCA1 și reducerea ADN-ului dublu catenar capacitatea de reparare a ruperii în liniile celulare de cancer pulmonar fără celule mici. Moartea celulară Dis. 8 , e2711 (2017).PubMed PubMed Central Google Academic
Davies, AA, Masson, J.-Y., McIlwraith, MJ, Stasiak, AZ, Stasiak, A., Venkitaraman, AR și colab. Rolul BRCA2 în controlul recombinării RAD51 și al proteinei de reparare a ADN-ului. Mol. Cell 7 , 273–282 (2001).CAS PubMed Google Academic
Scully, R., Chen, J., Plug, A., Xiao, Y., Weaver, D., Feunteun, J. și colab. Asocierea BRCA1 cu Rad51 în celulele mitotice și meiotice. Cell 88 , 265-275 (1997).CAS PubMed Google Academic
Venkitaraman, AR Funcțiile BRCA1 și BRCA2 în răspunsul biologic la deteriorarea ADN-ului. J. Cell Sci. 114 , 3591–3598 (2001).CAS PubMed Google Academic
Mason, JM, Chan, YL, Weichselbaum, RW & Bishop, DK Roluri non-enzimatice ale RAD51 uman la furcile de replicare blocate. Nat. comun. 10 , 4410 (2019).PubMed PubMed Central Google Academic
Kais, Z., Rondinelli, B., Holmes, A., O’leary, C., Kozono, D, D’andrea Alan d. et al. FANCD2 menține stabilitatea furcii în tumorile cu deficiență de BRCA1/2 și promovează repararea alternativă a ADN-ului final. Cell Rep. 15 , 2488–2499 (2016).
Karanam, NK, Hao-Ding, L., Aroumougame, A. & Story, MD Câmpurile de tratare a tumorilor provoacă stres de replicare și interferează cu întreținerea furcii de replicare a ADN-ului: implicații pentru terapia cancerului. Transl. Res . 217 , 33–46 (2020).
Quinet, A., Carvajal-Maldonado, D., Lemacon, D. & Vindigni, A. Analiza fibrelor ADN: mind the gap! Metodă. Enzimol. 591 , 55–82 (2017).CAS Google Academic
Luke, AY, Ricardo, JA, Nilisha, P., Colleen, CC, Joshua, AK, Rajika, LP și colab. Un model structural și dinamic pentru asamblarea proteinei de replicare A pe ADN monocatenar. Nat. comun. 9 , 1–14 (2018).Google Academic
Belotserkovskii, BP, Tornaletti, S., D’souza, AD & Hanawalt, Generarea buclei R PC în timpul transcripției: formarea, procesarea și rezultatele celulare. DNA Repair 71 , 69–81 (2018).CAS PubMed PubMed Central Google Academic
Pearl, LH, Schierz, AC, Ward, SE, Al-Lazikani, B. și Pearl, FM Oportunități terapeutice în cadrul răspunsului la deteriorarea ADN-ului. Nat. Rev. Cancer 15 , 166–180 (2015).CAS PubMed Google Academic
Rominiyi, O., Gomez-Roman, N., Lad, N., Al-Tamimi, Y., Jellinek, D., Chalmers, A. et al. Evaluarea preclinică a combinațiilor care vizează răspunsul la deteriorarea ADN-ului în modele 2D și 3D de celule stem de glioblastom [rezumat]. Neuro. Oncol. 20 , iii297 (2018).PubMed Central Google Academic
Yun, CW & Lee, SH Rolurile autofagiei în cancer. Int. J. Mol. Sci. 19 , 3466 (2018).PubMed Central Google Academic
Shteingauz, A., Porat, Y., Voloshin, T., Schneiderman, RS, Munster, M., Zeevi, E. şi colab. Reglarea autofagiei dependentă de AMPK servește ca mecanism de supraviețuire ca răspuns la câmpurile de tratare a tumorii (TTFields). Moartea celulară Dis. 9 , 1074 (2018).PubMed PubMed Central Google Academic
Kim, EH, Jo, Y., Sai, S., Park, MJ, Kim, JY, Kim, JS și colab. Câmpurile de tratare a tumorii induc autofagia prin blocarea axei Akt2/miR29b în celulele de glioblastom. Oncogene 38 , 6630–6646 (2019).CAS PubMed Google Academic
Silginer, M., Weller, M., Stupp, R. & Roth, P. Activitatea biologică a câmpurilor de tratare a tumorilor în modelele preclinice de gliom. Moartea celulară Dis. 8 , e2753 (2017).CAS PubMed PubMed Central Google Academic
Tanida, I., Ueno, T. & Kominami, E. LC3 și autofagie. Metode Mol. Biol. 445 , 77–88 (2008).CAS PubMed Google Academic
Saori, RY & Noboru, M. Monitorizarea și măsurarea autofagiei. Int. J. Mol. Sci. 18 , 1865 (2017).Google Academic
Orhon, I. & Reggiori, F. Teste pentru a monitoriza progresia autofagiei în culturile celulare. Celulele . 6 , 20 (2017).
Mauthe, M., Orhon, I., Rocchi, C., Zhou, X., Luhr, M., Hijlkema, K.-J. et al. Clorochina inhibă fluxul autofagic prin scăderea fuziunii autofagozom-lizozom. Autophagy 14 , 1435–1455 (2018).CAS PubMed PubMed Central Google Academic
Inoue, T., Nakayama, Y., Li, Y., Matsumori, H., Takahashi, H., Kojima, H. şi colab. Knockdown SIRT 2 crește autofagia bazală și previne moartea după alunecare prin prelungirea anormală a opririi mitotice care este indusă de inhibitorii de microtubuli. FEBS J. 281 , 2623–2637 (2014).CAS PubMed Google Academic
Holdgaard, SG, Cianfanelli, V., Pupo, E., Lambrughi, M., Lubas, M., Nielsen, JC et al. Autofagia selectivă menține integritatea centrozomului și mitoza precisă prin rotația sateliților centriolari. Nat. comun. 10 , 4176 (2019).PubMed PubMed Central Google Academic
Paquette, M., El-Houjeiri, L. & Pause, A. căile mTOR în cancer și autofagie. Cancers 10 , 18 (2018).PubMed Central Google Academic
Garcia, D. & Shaw, RJ AMPK: mecanisme de detectare a energiei celulare și restabilire a echilibrului metabolic. Mol. Celula 66 , 789–800 (2017).CAS PubMed PubMed Central Google Academic
Gera, N., Yang, A., Holtzman, TS, Lee, SX, Wong, ET & Swanson, KD Câmpurile de tratare a tumorii perturbă localizarea septinelor și provoacă ieșirea mitotică aberantă. PLoS ONE 10 , e0125269 (2015).PubMed PubMed Central Google Academic
Chen, Z. & Hambardzumyan, D. Micromediul imunitar în subtipurile de glioblastom. Față. Imunol. 9 , 1004 (2018).PubMed PubMed Central Google Academic
Wang, N., Liang, H. & Zen, K. Mecanismele moleculare care influențează echilibrul de polarizare m1-m2 al macrofagelor. Față. Imunol. 5 , 614–614 (2014).PubMed PubMed Central Google Academic
Arango Duque, G. & Descoteaux, A. Citokine macrofage: implicarea în imunitate și boli infecțioase. Față. Imunol. 5 , 491–491 (2014).PubMed PubMed Central Google Academic
Tripathi, P., Tripathi, P., Kashyap, L. & Singh, V. Rolul oxidului nitric în reacțiile inflamatorii. FEMS Immunol. Med. Microbiol. 51 , 443-452 (2007).
Park, J.-I., Song, K.-H., Jung, S.-Y., Ahn, J., Hwang, S.-G., Kim, J. și colab. Câmpurile de tratare a tumorii induc activarea macrofagelor RAW264.7 prin căile de semnalizare NK-κB/MAPK. Tehnol. Cancer Res. T https://doi.org/10.1177/1533033819868225 (2019).Articol Google Academic
Tan, H.-Y., Wang, N., Li, S., Hong, M., Wang, X. & Feng, Y. Speciile reactive de oxigen în polarizarea macrofagelor: reflectând rolul său dublu în progresia și tratamentul uman . Dis. Oxid. Med. 2016 , 2795090 (2016).Google Academic
Ting, L., Lingyun, Z., Donghyun, J. și Shao-Cong, S. Semnalizarea NF-κB în inflamație. Transduct de semnal. Gudron. 2 , 17023 (2017).Google Academic
Brown, NF, Carter, TJ, Ottaviani, D. & Mulholland, P. Harnessing the immune system in glioblastom. Br. J. Cancer 119 , 1171–1181 (2018).PubMed PubMed Central Google Academic
Kirson, ED, Giladi, M., Gurvich, Z., Itzhaki, A., Mordechovich, D., Schneiderman, RS și colab. Câmpurile electrice alternative (TTFields) inhibă răspândirea metastatică a tumorilor solide la plămâni. Clin. Exp. Metastasis 26 , 633–640 (2009).PubMed PubMed Central Google Academic
Voloshin, T., Kaynan, N., Davidi, S., Porat, Y., Shteingauz, A., Schneiderman, RS et al. Câmpurile de tratare a tumorilor (TTFields) induc moartea celulelor imunogene, rezultând o eficacitate antitumorală sporită atunci când sunt combinate cu terapia anti-PD-1. Cancer Immunol. Imun. 69 , 1191–1204 (2020).CAS Google Academic
Jiang, X., Wang, J., Deng, X., Xiong, F., Ge, J., Xiang, B. și colab. Rolul micromediului tumoral în evadarea imună a tumorii mediată de PD-L1/PD-1. Mol. Cancer 18 , 10 (2019).PubMed PubMed Central Google Academic
Weinberg, U., Farber, O., Giladi, M., Bomzon, Z. & Kirson, E. Câmpuri de tratare a tumorilor (150 kHz) concomitent cu tratamentul standard de îngrijire pentru stadiul 4 de cancer pulmonar fără celule mici (NSCLC) după insuficiență de platină: studiul LUNAR de fază III [Abstract CT173]. Cancer Res . 79 (2019).
Birch, JL, Strathdee, K., Gilmour, L., Vallatos, A., McDonald, L., Kouzeli, A. şi colab. Un nou inhibitor cu molecule mici de MRCK previne invazia condusă de radiații în glioblastom. Cancer Res. 78 , 6509–6522 (2018).CAS PubMed Google Academic
Singh, SK, Hawkins, C., Clarke, ID, Squire, JA, Bayani, J., Hide, T. și colab. Identificarea celulelor inițiatoare de tumori cerebrale umane. Nature 432 , 396–401 (2004).CAS PubMed Google Academic
Bao, S., Wu, Q., McLendon, RE, Hao, Y., Shi, Q., Hjelmeland, AB și colab. Celulele stem de gliom promovează radiorezistența prin activarea preferențială a răspunsului la deteriorarea ADN-ului. Nature 444 , 756–760 (2006).CAS PubMed Google Academic
Prager, BC, Bhargava, S., Mahadev, V., Hubert, CG & Rich, JN Celulele stem de glioblastom: conducerea rezilienței prin haos. Trends Cancer 6 , 223–235 (2020).PubMed PubMed Central Google Academic
Szachowicz-Petelska, B., Figaszewski, Z. & Lewandowski, W. Mecanisme de transport prin membranele celulare ale complexelor conținute în medicamentele antitumorale. Int. J. Pharm . 222 , 169–182 (2001).
Chang, E., Patel, CB, Pohling, C., Young, C., Song, J., Flores, TA și colab. Câmpurile de tratare a tumorilor măresc permeabilitatea membranei în celulele de glioblastom. Moartea celulară Discov. 4 , 113 (2018).PubMed PubMed Central Google Academic
Kessler, AF, Salvador, E., Domröse, D., Burek, M., Schaeffer, C., Tempel Brami, C. și colab. Integritatea barierei hematoencefalice (BBB) este afectată de câmpurile de tratare a tumorii (TTFields) in vitro și in vivo. Int. J. Radiat. Oncol. 105 , S162–S163 (2019).Google Academic
Biblioteca Națională de Medicină a NIH SUA. ClinicalTrials.gov. https://clinicaltrials.gov (2020).
Ceresoli, GL, Aerts, JG, Dziadziuszko, R., Ramlau, R., Cedres, S., van Meerbeeck, JP et al. Câmpuri de tratare a tumorilor în combinație cu pemetrexed și cisplatină sau carboplatină ca tratament de primă linie pentru mezoteliom pleural malign nerezecabil (STELLAR): un studiu de fază 2 multicentric, cu un singur braț. Lancet Oncol. 20 , 1702–1709 (2019).CAS PubMed Google Academic
Vogelzang, NJ, Rusthoven, JJ, Symanowski, J., Denham, C., Kaukel, E., Ruffie, P. şi colab. Studiu de fază III al pemetrexedului în combinație cu cisplatină versus cisplatină în monoterapie la pacienții cu mezoteliom pleural malign. J. Clin. Oncol. 21 , 2636–2644 (2003).CAS PubMed Google Academic
Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente. Sistem NovoTTF™-100L -H180002. https://www.fda.gov/medical-devices/recently-approved-devices/novottftm-100l-system-h180002 (2019).
Adamson, PC Îmbunătățirea rezultatului pentru copiii cu cancer: Dezvoltarea de noi agenți vizați. CA Cancer J. Clin. 65 , 212–220 (2015).PubMed PubMed Central Google Academic
Branter, J., Estevez-Cebrero, M., Grundy, R., Basu, S. & Smith, S. Câmpurile de tratare a tumorilor (TTFields) au efecte antiproliferative asupra liniilor celulare de tumori cerebrale pediatrice de grad înalt [Rezumat 4637]. Cancer Res. 78 , 4637 (2018).Google Academic
O’Connell, D., Shen, V., Loudon, W. & Bota, DA Primul raport privind utilizarea câmpurilor de tratare a tumorii în combinație cu bevacizumab la un pacient pediatric: un raport de caz. CNS Oncol. 6 , 11–18 (2017).PubMed Google Academic
Green, AL, Mulcahy Levy, JM, Vibhakar, R., Hemenway, M., Madden, J., Foreman, N. și colab. Câmpuri de tratare a tumorilor în gliomul pediatric de grad înalt. Copil. Nerv. Syst. 33 , 1043–1045 (2017).Google Academic
Ballo, MT, Urman, N., Lavy-Shahaf, G., Grewal, J., Bomzon, Z. & Toms, S. Corelația dintre dozimetria câmpurilor de tratare a tumorii cu rezultatele de supraviețuire în glioblastomul nou diagnosticat: o simulare numerică la scară largă -analiza bazată pe date din studiul randomizat de fază 3 EF-14. Int. J. Radiat. Oncol. 104 , 1106–1113 (2019).Google Academic
Kinzel, A., Ambrogi, M., Varshaver, M. & Kirson, ED Domenii de tratare a tumorilor pentru tratamentul glioblastomului: satisfacția pacientului și conformitatea cu sistemul Optune® de a doua generație. Clin. Med. Perspective: Oncol. 13 , 1–7 (2019).Google Academic
Bryant, HE, Schultz, N., Thomas, HD, Parker, KM, Flower, D., Lopez, E. și colab. Uciderea specifică a tumorilor cu deficit de BRCA2 cu inhibitori ai polimerazei poli(ADP-riboză). Nature 434 , 913–917 (2005).CAS PubMed Google Academic
Farmer, H., McCabe, N., Lord, CJ, Tutt, AN, Johnson, DA, Richardson, TB și colab. Dirijarea defectului de reparare a ADN-ului în celulele mutante BRCA ca strategie terapeutică. Nature 434 , 917–921 (2005).CAS PubMed Google Academic
Helleday, T. Mecanismul de bază pentru letalitatea sintetică PARP și BRCA: clarificarea neînțelegerilor. Mol. Oncol. 5 , 387–393 (2011).CAS PubMed PubMed Central Google Academic
Patil, AA, Sayal, P., Depondt, M.-L., Beveridge, RD, Roylance, A., Kriplani, DH și colab. Re-exprimarea FANCD2 este asociată cu gradul de gliom și inhibarea chimică a căii Anemia Fanconi sensibilizează glioamele la agenți chimioterapeutici. Oncotarget 5 , 6414 (2014).PubMed PubMed Central Google Academic
Rominiyi, O., Myers, K., Gomez-Roman, N., Lad, N., Dar, D., Jellinek, D. și colab. RDNA-12. Calea anemiei Fanconi (FA) și glioblastom: o nouă bază pentru combinațiile țintite de răspuns la deteriorarea ADN [Resum RNDA-12]. Neuro. Oncol. 21 , vi209–vi209 (2019).
MacLeod, G., Bozek, DA, Rajakulendran, N., Monteiro, V., Ahmadi, M., Steinhart, Z. şi colab. Ecranele CRISPR-Cas9 la nivel de genom expun vulnerabilități genetice și mecanisme de sensibilitate la temozolomidă în celulele stem de glioblastom. Cell Rep. 27 , 971–986.e979 (2019).CAS PubMed Google Academic
Li, T., Shukla, G., Peng, C., Lockamy, V., Liu, H. & Shi, W. Impactul dozimetric al unui dispozitiv de câmpuri de tratare a tumorii pentru pacienții cu glioblastom supuși radioterapiei simultane. Față. Oncol. 8 , 51 (2018).PubMed PubMed Central Google Academic
Straube, C., Oechsner, M., Kampfer, S., Scharl, S., Schmidt-Graf, F., Wilkens, JJ și colab. Impactul dozimetric al matrițelor de traductoare în câmpul de tratare a tumorilor (TTField) asupra planurilor de tratament pentru glioblastoame – un studiu de planificare. Radiat. Oncol. 13 , 31 (2018).PubMed PubMed Central Google Academic
Grossman, R., Limon, D., Bokstein, F., Harosh, CB & Ram, Z. Studiu randomizat de fază II din domeniile de tratare a tumorilor plus radioterapie plus temozolamidă comparativ cu radioterapie plus temozolomidă la pacienții cu glioblastom nou diagnosticat [Rezumat ]. Cancer Res. 79 , CT203 (2019).Google Academic
Mehta, M., Gondi, V., Ahluwalia, M. & Brown, P. Radiochirurgie urmată de câmpuri de tratare a tumorii (TTFields) pentru metastazele cerebrale (1-10) de la NSCLC în studiul de fază III METIS. Ann. Oncol . 30 , v659 (2019).
Pless, M., Droege, C., Von Moos, R., Salzberg, M. & Betticher, D. Un studiu de fază I/II de terapie pe câmpuri de tratare a tumorii (TTFields) în combinație cu pemetrexed pentru plămânul avansat cu celule non-mici cancer. Lung Cancer 81 , 445–450 (2013).PubMed Google Academic
Ceresoli, G., Aerts, J., Madrzak, J., Dziadziuszko, R., Ramlau, R., Cedres, S. et al. STELLAR — rezultatele finale ale unui studiu de fază 2 a TTFields cu chimioterapie pentru tratamentul de primă linie al mezoteliomului pleural malign. J. Thorac. Oncol. 13 , S397–S398 (2018).Google Academic
Hanna, N., Shepherd, FA, Fossella, FV, Pereira, JR, De Marinis, F., von Pawel, J. și colab. Studiu randomizat de fază III cu pemetrexed versus docetaxel la pacienții cu cancer pulmonar fără celule mici tratați anterior cu chimioterapie. J. Clin. Oncol. 22 , 1589–1597 (2004).CAS PubMed Google Academic
Rivera, F., Benavides, M., Gallego, J., Guillen-Ponce, C., Lopez-Martin, J. & Kung, M. Domenii de tratare a tumorilor în combinație cu gemcitabină sau gemcitabină plus nab-paclitaxel în cancerul pancreatic: rezultatele studiului de fază 2 PANOVA. Pancreatologie 19 , 64–72 (2019).CAS PubMed Google Academic
Von Hoff, DD, Ervin, T., Arena, FP, Chiorean, EG, Infante, J., Moore, M. et al. Supraviețuire crescută în cancerul pancreatic cu nab-paclitaxel plus gemcitabină. N. Engl. J. Med. 369 , 1691–1703 (2013).Google Academic
Picozzi, V., Weinberg, U., Giladi, M., Bomzon, Z. & Kirson E. PANOVA-3: un studiu de fază 3 al câmpurilor de tratare a tumorilor cu nab-paclitaxel și gemcitabină pentru tratamentul de primă linie al pancreaticului local avansat adenocarcinom (LAPC) [Rezumat P-260]. Ann. Oncol . 30 , mdz155-259 (2019).
Vergote, I., von Moos, R., Manso, L., Van Nieuwenhuysen, E., Concin, N. & Sessa, C. Domenii de tratare a tumorilor în combinație cu paclitaxel în carcinomul ovarian recurent: rezultatele studiului pilot INNOVATE. Ginecol. Oncol. 150 , 471–477 (2018).CAS PubMed Google Academic
Hanker, LC, Loibl, S., Burchardi, N., Pfisterer, J., Meier, W., Pujade-Lauraine, E. şi colab. Impactul terapiei de linia a doua până la a șasea asupra supraviețuirii cancerului ovarian recidivat după terapia primară pe bază de taxan/platină. Ann. Oncol. 23 , 2605–2612 (2012).CAS PubMed Google Academic
Kirson, ED, Giladi, M., Bomzon, Z., Weinberg, U. & Farber, O. INNOVATE-3: studiu internațional randomizat de fază 3 al câmpurilor de tratare a tumorilor (200 kHz) concomitent cu paclitaxel săptămânal pentru tratamentul platinei -cancer ovarian rezistent [Rezumat]. J. Clin. Oncol. 36 , TPS5614 (2018).Google Academic
Grosu, A., Gkika, E., Brunner, TB, Thimme, R. & Weinberg, U. Studiu HEPANOVA de faza II a domeniilor de tratare a tumorilor concomitent cu sorafenib pentru carcinomul hepatocelular avansat [Rezumat]. J. Clin. Oncol. 37 , TPS470 (2019).Google Academic

Descărcați referințe

Informatia autorului

Note de autor

Acești autori au contribuit în mod egal: Ola Rominiyi, Aurelie Vanderlinden

Autori și afilieri

Weston Park Cancer Centre, Departamentul de Oncologie și Metabolism, Universitatea din Sheffield Medical School, Sheffield, Marea BritanieOla Rominiyi, Aurelie Vanderlinden și Spencer James Collis
Departamentul de Neurochirurgie, Spitalul Royal Hallamshire, Spitalele didactice Sheffield NHS Foundation Trust, Sheffield, Marea BritanieOla Rominiyi & Yahia Al-Tamimi
Departamentul de Oncologie Clinică, Weston Park Hospital, Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, Sheffield, Marea BritanieSusan Jane Clenton și Caroline Bridgewater

Contribuții

OR și SpJC au conceptualizat revizuirea. AV, OR și SpJC au contribuit la scrierea primelor proiecte ale lucrării. Toți autorii au contribuit la scrierea, revizuirea și editarea lucrării.

Autorii corespondenți

Corespondență cu Ola Rominiyi sau Spencer James Collis .

Declarații de etică

Aprobarea etică și acordul de participare

Nu se aplică.

Consimțământ pentru publicare

Nu se aplică.

Disponibilitatea datelor

Nu se aplică.

Interese concurente

OR și SpJC sunt beneficiari ai unui sistem Inovitro™ (împrumutat de la Novocure) și participă la întâlnirea anuală a utilizatorilor Inovitro™ găzduită de Novocure. Autorii rămași nu declară interese concurente.

Informații de finanțare

SAU și SpJC recunosc sprijinul financiar din partea Colegiului Regal al Chirurgilor, Neurocare, Yorkshires Brain Tumor Charity (fostă BTRS) și Brain Tumor Charity. SAU, SpJC și CB recunosc sprijinul financiar din partea Sheffield Hospitals Charity. SAU, AV, YAT și SpJC sunt susținute de Centrul de Cercetare Biomedicală NIHR Sheffield / Facilitatea de Cercetare Clinică NIHR Sheffield și toți autorii doresc să recunoască sprijinul financiar amabil pentru a acoperi costurile de publicare oferite de Centrul de Cercetare Biomedicală NIHR Sheffield. Opiniile exprimate sunt ale autorilor și nu neapărat cele ale NHS, NIHR sau Departamentul de Sănătate și Asistență Socială.

Informații suplimentare

Nota editorului Springer Nature rămâne neutră în ceea ce privește revendicările jurisdicționale în hărțile publicate și afilierile instituționale.

Drepturi și permisiuni

Acces deschis Acest articol este licențiat în baza unei licențe internaționale Creative Commons Attribution 4.0, care permite utilizarea, partajarea, adaptarea, distribuirea și reproducerea în orice mediu sau format, atâta timp cât acordați un credit corespunzător autorilor originali și sursei, furnizați un link către licența Creative Commons și indicați dacă s-au făcut modificări. Imaginile sau alte materiale ale terților din acest articol sunt incluse în licența Creative Commons a articolului, cu excepția cazului în care se indică altfel într-o linie de credit a materialului. Dacă materialul nu este inclus în licența Creative Commons a articolului și utilizarea dorită nu este permisă de reglementările legale sau depășește utilizarea permisă, va trebui să obțineți permisiunea direct de la deținătorul drepturilor de autor. Pentru a vedea o copie a acestei licențe, vizitațihttp://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ .

Retipăriri și permisiuni

Despre acest articol

Citează acest articol

Rominiyi, O., Vanderlinden, A., Clenton, SJ și colab. Terapia câmpurilor de tratare a tumorilor pentru glioblastom: progrese actuale și direcții viitoare. Br J Cancer 124 , 697–709 (2021). https://doi.org/10.1038/s41416-020-01136-5

Descărcați citarea

Primit02 aprilie 2020
Revizuit16 septembrie 2020
Admis05 octombrie 2020
Publicat04 noiembrie 2020
Data emiterii16 februarie 2021
DOIhttps://doi.org/10.1038/s41416-020-01136-5

Tratamentul glioblastomului cu taurolidină intravenoasă. Prima experiență clinică

nov.8

Ruediger Stendel¹, Thomas Picht , Andreas Schilling , Jens Heidenreich , Christoph Loddenkemper , Werner Jänisch , Mario Brock

PMID: 15154639

Articol gratuit

Abstract

Context: În ciuda progresului în diagnostic și terapie, prognosticul pacienților cu glioblastom rămâne prost. Recent s-a descoperit că agentul antibacterian taurolidina are un efect antineoplazic direct și selectiv asupra celulelor tumorale cerebrale prin inducerea morții celulare programate. Această lucrare raportează tratamentul intravenos cu taurolidină la doi pacienți cu glioblastom progresiv, în ciuda terapiei convenționale.

Pacienți și metode: Au fost incluși doi pacienți de sex masculin cu glioblastom diagnosticat histopatologic. Tumorile au fost progresive în ciuda terapiei convenționale. S-a început tratamentul intravenos cu taurolidină.

Rezultate: Starea neurologică și calitatea vieții s-au îmbunătățit la ambii pacienți, astfel încât aceștia au putut fi externați pentru tratament în ambulatoriu. Urmărirea a demonstrat remisiunea parțială a tumorii la ambii pacienți. Cu toate acestea, ambii pacienți au murit la aproximativ 4 luni de la începerea tratamentului cu taurolidină, din cauza pneumoniei și, respectiv, a trombembolismului acut.

Concluzie: Ambii pacienți au obținut o îmbunătățire tranzitorie, marcată a calității vieții și remisie parțială a tumorii. A existat un răspuns clar la tratamentul cu taurolidină.

1143.full_Download

Imunoterapie adjuvantă postoperatorie pe bază de celule dendritice la pacienții cu glioblastom multiform recidivat

sept.21

Steven De Vleeschouwer¹, Steffen Fieuws , Stefan Rutkowski , Frank Van Calenbergh , John VanLoon , Jan Goffin , Raf Sciot , Guido Wilms , Philippe Demaerel , Monika Warmuth-Metz , Niels Soerensen , Johannes EA Wolff , Sabine Wagner , Eckhart Kaempgen , Stefan W Van Gool

PMID: 18483377
DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-07-4875

Abstract

Scop: Investigarea rolului terapeutic al vaccinării adjuvante cu celule dendritice mature autologe (DC) încărcate cu lizate tumorale derivate din glioblastom multiform (GBM) autolog rezecat în momentul recăderii.

Design experimental: Cincizeci și șase de pacienți cu GBM recidivat (gradul IV OMS) au fost tratați cu cel puțin trei vaccinări. Copiii și adulții au fost tratați în mod similar în trei cohorte consecutive, cu intervale de vaccinare progresiv mai scurte pe cohortă. Fezabilitatea și toxicitatea au fost evaluate, precum și efectul vârstei, amploarea rezecției, Scorul de performanță Karnofsky și cohorta de tratament asupra supraviețuirii fără progresie (PFS) și a supraviețuirii globale (OS) folosind analize univariabile și multivariabile.

Rezultate: De la reoperarea prevaccinului, mediana SSP și OS a grupului total a fost de 3, respectiv 9,6 luni, cu un OS la 2 ani de 14,8%. Rezecția totală a fost un predictor pentru o SSP mai bună atât în analiza univariabilă, cât și după corecția pentru celelalte covariabile. Pentru OS, vârsta mai tânără și rezecția totală au fost predictori ai unui rezultat mai bun în analiza univariabilă, dar nu și în analiza multivariabilă. S-a observat o tendință de îmbunătățire a PFS în favoarea programului mai rapid de vaccinare DC cu stimularea lizatului tumoral. Edemul legat de vaccin la un pacient cu boală reziduală brută înainte de vaccinare a fost singurul eveniment advers grav.

Concluzie: Imunoterapia adjuvantă pe bază de DC pentru pacienții cu GBM recidivat este sigură și poate induce supraviețuirea pe termen lung. O tendință de îmbunătățire a PFS a fost demonstrată în schema de vaccinare mai rapidă. Se subliniază importanța vârstei și a unei stări minime de boală reziduală la începutul vaccinării.

Profilul expresiei genice se corelează cu infiltrarea celulelor T și supraviețuirea relativă la pacienții cu glioblastom vaccinați cu imunoterapie cu celule dendritice

sept.21

Abstract

Scop

Pentru a evalua fezabilitatea, siguranța și toxicitatea vaccinării cu celule dendritice (DC) pulsate cu lizate tumorale autologe și agoniștilor receptorilor de tip toll (TLR) la pacienții cu glioblastom nou diagnosticat și recurent. Răspunsurile clinice și imune au fost monitorizate și corelate cu profilurile de expresie a genelor tumorale.

Design experimental

Douăzeci și trei de pacienți cu glioblastom (gradul IV OMS) au fost înrolați în acest studiu de creștere a dozei și au primit trei injecții bisăptămânale de DC pulsate cu lizat de gliom, urmate de vaccinări de rapel fie cu imiquimod, fie cu adjuvant poli-ICLC la fiecare trei luni până la progresia tumorii. Profilul expresiei genice, IHC, FACS și matricele de bile de citokine au fost efectuate pe tumorile pacientului și PBMC.

Rezultate

Vaccinările DC sunt sigure și nu sunt asociate cu nicio toxicitate care limitează doza. Supraviețuirea globală mediană de la momentul diagnosticului chirurgical inițial al glioblastomului a fost de 31,4 luni, cu o rată de supraviețuire la un, doi și trei ani de 91%, 55% și, respectiv, 47%. Pacienții ale căror tumori aveau semnături de expresie a genei mezenchimale au prezentat o supraviețuire crescută după vaccinarea DC, comparativ cu controalele istorice ale aceluiași subtip genetic. Probele de tumoră cu semnătură de expresie genică mezenchimală au avut un număr mai mare de limfocite infiltrate tumorale CD3 ⁺ și CD8 ⁺ (TIL) în comparație cu glioblastoamele altor semnături de expresie genică (p = 0,006).

Concluzie

Vaccinarea DC impulsată de lizat tumoral autolog în combinație cu agoniştii TLR este sigură ca terapie adjuvantă la pacienții cu glioblastom nou diagnosticați și recurenți. Rezultatele noastre sugerează că profilul de expresie a genei mezenchimale poate identifica un subgrup imunogen de glioblastom care poate răspunde mai mult la terapiile bazate pe imunitate.

Clin Cancer Res. Manuscris de autor; disponibil în PMC 2012 pe 15 martie.

Publicat în forma finală editată ca:

Clin Cancer Res. 15 martie 2011; 17(6): 1603–1615.

Publicat online 2010 Dec 6. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-10-2563

PMCID: PMC3071163 NIHMSID: NIHMS257161 PMID: 21135147

Robert M. Prins , ^{1, 4, 5, *}Horacio Soto , ¹Vera Konkankit , ¹Sylvia K. Odesa ,¹Ascia Eskin ,

²William H. Yong , ³Stanley F. Nelson ,^2, 4, 5 și Linda M. Liau ^1, 4, 5

Informații despre autor Informații privind drepturile de autor și licență Declinare a răspunderii

Clin Cancer Res

Date asociate

Materiale suplimentare

Glioblastomul este o tumoră cerebrală malignă letală, cu rate de supraviețuire globală mai mici de 3,3% la 5 ani ( 1 ). Glioblastomul rămâne una dintre bolile pentru care nu există terapie curativă. În ciuda progreselor în identificarea țintelor potențiale pentru terapia cu gliom și a studiilor clinice recente care utilizează terapii biologice și agenți citotoxici mai noi ( 2-4 ) , prognosticul pacienților cu tumori cerebrale maligne primare rămâne sumbru. Acest fapt serios subliniază nevoia de a regândi abordările convenționale pentru tratamentul tumorilor cerebrale maligne și de a baza strategiile terapeutice pe progresele continue în cunoștințele noastre despre biologia și imunologia tumorii.

Potențialul beneficiu terapeutic al declanșării unui răspuns imun anti-tumoral la pacienții cu cancer a fost sugerat pentru prima dată cu zeci de ani în urmă. Imunoterapia este teoretic atrăgătoare, deoarece oferă potențialul pentru un grad ridicat de specificitate tumorală, scutând în același timp structurile normale ale creierului ( 5 ). O astfel de abordare folosește celule profesionale prezentatoare de antigen, cunoscute ca celule dendritice (DC), co-cultivate cu lizat tumoral autolog pentru a ținti imunologic antigenele tumorale endogene. Studiile inițiale ale terapiei cu vaccin pe bază de DC pentru glioamele maligne au arătat profiluri acceptabile de siguranță și toxicitate ( 6 – 14 ), iar studii de fază II și III randomizate multicentre sunt în curs de desfășurare.

Studiile preclinice anterioare ( 15 , 16 ) au sugerat cu tărie că agoniştii receptorilor de tip toll (TLR) (de exemplu, imiquimod, poli ICLC), ar putea spori activarea şi migrarea celulelor dendritice, precum şi stimularea imunităţii antitumorale mediate de celulele T. răspunsuri în modelele de gliom murin. Pentru a traduce aceste constatări, a fost inițiat un studiu clinic de fază I pentru a evalua utilizarea adjuvantă a vaccinării DC cu agoniști TLR pentru fezabilitatea, siguranța și toxicitatea acesteia la pacienții cu glioblastom nou diagnosticat și recurent. Aici, raportăm rezultatele acestui studiu clinic de fază I, împreună cu date de monitorizare imună și noi studii corelative care asociază supraviețuirea globală cu semnăturile expresiei genelor și creșterea limfocitelor infiltrante tumorale pentru pacienții cu glioblastom.

PACIENȚI ȘI METODE

Eligibilitatea pacientului

Acest studiu clinic de fază I a fost aprobat de UCLA IRB și înregistrat la NCI ca NCT00068510. Consimțământul informat scris a fost obținut de la toți pacienții. Criteriile de includere au fost: glioblastom nou diagnosticat sau recurent (gradul IV OMS) care a fost susceptibil de rezecție chirurgicală, un scor de performanță Karnofsky (KPS) ≥ 60%, dovezi ale funcției normale a măduvei osoase (de exemplu, hemoglobină ≥ 9 g/dL, granulocite absolute). număr ≥ 1500/µl și număr de trombocite ≥ 100 000 K), funcție hepatică adecvată (SGPT, SGOT și fosfatază alcalină ≤ 2,5 ori limita superioară a normalului și bilirubină ≤ 1,5 mg/dL) și funcție renală adecvată BUN sau creatina ≤ 15 ≤. ori normalul instituțional) înainte de începerea terapiei. Criteriile de excludere au inclus alergii la orice componente ale vaccinului DC, utilizarea concomitentă sau anterioară de corticosteroizi în decurs de 10 zile de la vaccinarea inițială, prezența infecției acute care necesită tratament activ,

Prepararea lizatului tumoral autolog

Probe tumorale proaspete de la rezecția chirurgicală au fost transportate în condiții sterile la unitatea GMP UCLA-Jonsson Cancer Center și utilizate pentru a genera lizat tumoral autolog, așa cum s-a descris anterior ( 8 , 17 ). Țesutul tumoral a fost tocat, digerat în colagenază (Advanced Biofactures, Lynbrook, NY) și Dnase-1 (Dornase-α, Genentech, San Francisco, CA) timp de 8-12 ore la temperatura camerei. Pentru a genera lizate, suspensiile de celule tumorale au fost supuse la cinci cicluri de îngheț-dezgheț, centrifugate timp de 10 minute la 800 x g și au fost obținuți supernatanții fără celule. Concentrațiile de proteine ale fiecărui lizat tumoral au fost determinate utilizând un test de proteine Bio-Rad DC (Bio-Rad Corp., Hercules, CA), iar lizatele cu 100 ug de proteină măsurată au fost utilizate pentru a pulsa DC pentru fiecare injecție.

Prepararea celulelor dendritice autologe și pulsarea cu lizat de gliom

DC-urile derivate din monocite au fost stabilite din celule mononucleare aderente din sângele periferic (PBMC) obținute prin leucafereză efectuată la Unitatea de hemafereză UCLA. Sângele a fost extras suplimentar ca sursă de ser autolog pentru culturile DC. Toate preparatele DC ex vivo au fost efectuate în instalația GMP UCLA-Jonsson Cancer Center în condiții sterile și monitorizate. Celulele dendritice au fost preparate prin cultivarea celulelor aderente din sângele periferic în RPMI-1640 (Gibco) și suplimentate cu ser autolog 10%, 500 U/mL GM-CSF (Leukine®, Amgen, Thousand Oaks, CA) și 500 U/mL de IL-4 (CellGenix), folosind tehnici descrise anterior ( 8). După cultură, DC au fost colectate prin clătire puternică și spălate cu soluție sterilă de NaCI 0,9%. Puritatea și fenotipul fiecărui lot DC a fost, de asemenea, determinate prin citometrie în flux (citometru în flux FACScan; BD Biosciences, San Jose, CA). Celulele au fost colorate cu CD83 conjugat cu FITC, CD86 conjugat cu PE și mAb HLA-DR conjugați cu PerCP (BD Biosciences). Criteriile de eliberare au fost >70% viabile prin excluderea albastrului tripan și >30% din poarta celulelor mari fiind CD86 ⁺ și HLA-DR ⁺ . Cu o zi înainte de fiecare vaccinare, DC au fost pulsate (co-cultivate) cu 100 pg de lizat tumoral peste noapte, spălate, iar produsul final a fost testat pentru sterilitate prin colorație Gram, micoplasmă și testarea endotoxinei înainte de injectare.

Schema de tratament

Pacienții cu glioblastom nou diagnosticați au suferit o intervenție chirurgicală și un curs standard de radioterapie cu fascicul extern cu chimioterapie concomitentă cu temozolomidă înainte de vaccinarea DC ( 4 ). Acești pacienți au primit 3 vaccinări DC bisăptămânale după chimioradiere standard și înainte de tratamentul adjuvant cu temozolomidă. Pacienții cu glioblastom recurent au avut anterioară radioterapie și chimioterapie înainte de a prezenta recidiva tumorală, așa că au suferit rezecție chirurgicală a tumorilor, urmată de imunoterapie DC după ce și-au revenit după intervenție chirurgicală și au renunțat la steroizi perioperatori. Aceasta a variat între 7 și 30 de săptămâni după operație.

Administrarea vaccinurilor

În ziua fiecărei vaccinări DC, o doză de vaccin de 1 ml a fost extrasă într-o seringă sterilă cu tuberculină și administrată sub formă de injecție intradermică (id) (folosind un ac de calibrul 25) în regiunea brațului sub axilă, cu partea de administrare. rotite pentru fiecare vaccinare. Subiecții au fost monitorizați timp de două ore după imunizare în Centrul General de Cercetare Clinică (GCRC) UCLA. Pacienții eligibili au primit inițial trei ( 3) injecții intradermice la intervale de două săptămâni. Dacă pacienții nu au dezvoltat efecte secundare toxice în urma tratamentului experimental și au avut o boală stabilă timp de peste trei luni, aceștia au primit injecții de rapel în aceeași doză de DC pulsat cu lizat tumoral, concomitent cu cremă imiquimod 5% (Aldara™, un TLR- 7) sau poli-ICLC (Hiltonol™, un agonist TLR-3). Din cauza preocupărilor inițiale privind siguranța/toxicitatea encefalomielitei alergice experimentale (EAE) ( 18) care rezultă din utilizarea combinată a vaccinării DC și a agoniștilor TLR, acești modificatori ai răspunsului imun au fost utilizați numai în faza de rapel a protocolului, după ce pacienții au arătat profiluri de toxicitate acceptabile numai la vaccinările cu lizat DC. Vaccinările de rapel au fost administrate la intervale de 3 luni între cicluri de 28 de zile (5 zile activ/23 zile libere) de temozolomidă pentru până la 10 rapeluri sau până la progresia tumorii. Pentru cei cărora li s-a administrat imiquimod ca adjuvant, pacienții au aplicat topic 5% cremă imiquimod pe locul de vaccinare DC cu o zi înainte de fiecare ciclu de vaccinare, imediat după vaccinarea DC și apoi zilnic timp de încă trei zile după vaccinare. Pentru pacienții din cohorta poli-ICLC, injecții intramusculare (im) de 20 pg/kg de poli-ICLC au fost administrate imediat înainte de fiecare injecție DC la locul de injectare a vaccinului.

Evaluarea pacientului

Toxicitatea a fost monitorizată și clasificată conform criteriilor comune de toxicitate ale Institutului Național al Cancerului (NCI). Incidența globală a evenimentelor adverse a fost înregistrată. Examenele neurologice au fost efectuate înainte și la 30 de minute după fiecare vaccinare, precum și la toate vizitele de urmărire. Timpul până la progresia tumorii (TTP) a fost definit ca intervalul de la rezecția chirurgicală până la prima observare a progresiei tumorii, evidențiată de imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) sau deteriorarea clinică. Progresia tumorală a fost, de asemenea, considerată a fi o progresie neurologică nereversibilă, un necesar crescut permanent de steroizi (se aplică numai bolii stabile) sau întreruperea precoce a tratamentului. Timpul de supraviețuire globală (SG) a fost determinat de la data intervenției chirurgicale la momentul diagnosticului inițial al glioblastomului până la data decesului.

Citometrie în flux și matrice de mărgele citometrice

PBMC de la pacienții înscriși în acest studiu clinic (pre și post-vaccinare) și PBMC de la voluntari normali au fost dezghețate în RPMI încălzit + 2% FBS, spălate și colorate pentru exprimarea CD3, CD4 și CD25 (toate de la BD Biosciences; San Diego, CA), urmată de etichetarea intracelulară a Foxp3 (eBioscience; San Diego, CA). Celulele colorate au fost achiziționate pe un citometru de flux BD FacsCalibur și analizate folosind software-ul FloJo. Frecvențele CD3 ⁺ CD4 ⁺ Foxp3 ⁺ și CD3 ⁺ CD4 ⁺ CD25 ⁺ Foxp3 ⁺PBMC au fost comparate. Pentru analiza citokinelor, serul de la pacienții înscriși în acest studiu clinic a fost dezghețat și incubat cu Cytometric Bead Array (CBA) Human Th1/Th2 Capture Beads (BD Biosciences), spălat și supus analizei pe un citometru de flux BD FacsCalibur împreună cu standardele de citokine . Evaluarea cantitativă a nivelurilor de citokine a fost realizată cu un program software CBA bazat pe Microsoft Excel.

Colorare imunohistochimică (IHC).

Secțiuni în serie de parafină ale specimenelor tumorale pre-tratament au fost tăiate la 3 um grosime și colorate cu anticorpi anti-umani împotriva CD3 (DakoCytomation; Carpinteria, CA) și CD8 (DAKO Corp.; Carpinteria, CA). _{Secțiunile au fost coapte timp de 1} oră la 60° C , deparafinate și activitatea peroxidazei endogene a fost stinsă prin tratare cu 0,5% _H2O2în alcool metilic timp de 10 minute. Recuperarea epitopului indusă de căldură a fost efectuată pe lame folosind tampon citrat 0,01 M, pH=6,0 (pentru CD3, CD8) într-un cuptor cu abur de legume (Black & Decker); lamele au fost încălzite timp de 25 minute, răcite şi spălate în soluţie salină tamponată cu fosfat 0,01 M. Toate lamele au fost apoi plasate pe un DAKO Autostainer (DAKO Corp.) și apoi incubate secvenţial în anticorp primar timp de 30-60 de minute, apoi imunoglobuline secundare de iepure anti-șoarece (DAKO Corp.) timp de 30 de minute. Diaminobenzidina și peroxidul de hidrogen au fost folosite ca substraturi pentru enzima peroxidază. Pentru controalele negative, au fost utilizate izotipul de șoarece sau imunoglobulinele de iepure (DAKO Corp.) în locul anticorpilor primari. Etichetarea pozitivă a fost evaluată și punctată de un neuro-patolog certificat de consiliu (DE CE) într-un mod orb.

Studii de microarray

Din cei douăzeci și trei de pacienți cu glioblastom, șaisprezece pacienți au avut suficient țesut tumoral rezidual pentru analiza moleculară cu microarray la sfârșitul studiului. ARN-ul total a fost purificat din probe de tumoră congelate, pre-tratament, utilizând kitul RNeasy mini (Qiagen) și colectat ca parte a protocolului de cercetare aprobat de IRB. cARN a fost generat, cuantificat și hibridizat la matrice U133 Plus 2.0 la UCLA DNA Microarray Facility utilizând protocoale standard Affymetrix. Fișierele CEL au fost normalizate utilizând baza de date Celsius Microarray ( 19 ), cu o medie robustă multicip (RMA) de la Bioconductor (versiunea 2.10) în raport cu 50 de mostre ale aceleiași platforme. Clasificarea de grupare ierarhică (HC) pentru fiecare gliom a fost determinată printr-o strategie de votare a genelor așa cum a fost descris anterior ( 20 ,21 ). Pe scurt, valoarea medie a fiecărui set de sonde a fost evaluată din toate probele din cadrul platformei U133 Plus 2.0 folosind lista de probe de gene 377 și a fost atribuită unui grup HC ( 21 ). Tumorile au fost atribuite unui grup HC atunci când numărul de sonde peste media normalizată a fost mai mare de 30% dintr-un set de sonde dat. Supraviețuirea globală a tumorilor pacienților din acest studiu clinic de fază I a fost comparată cu supraviețuirea globală a pacienților dintr-o colecție de probe atribuite anterior grupelor HC ( 21 ).

Analize statistice

Timpul până la progresia tumorii (TTP) și curbele de supraviețuire globală (OS) au fost determinate folosind metoda Kaplan-Meier. Testul Log-rank (Mantel-Cox) a fost utilizat pentru a compara curbele între grupurile de studiu și cele de control. Toate valorile P sunt cu două cozi, iar p < 0,05 a fost considerat semnificativ statistic. Statisticile au fost analizate folosind software-ul GraphPad Prism.

REZULTATE

Caracteristicile pacientului

Douăzeci și trei de pacienți cu gradul IV OMS (glioblastom) dovedit histologic au fost înrolați în acest protocol (tabelul 1). Cincisprezece aveau tumori nou diagnosticate, în timp ce opt aveau boală recurentă. Au fost șaisprezece bărbați și șapte femei, cu o vârstă cuprinsă între 26 și 74 de ani (vârsta medie de 51 de ani).

tabelul 1

Caracteristicile pacientului

ID pacient	Patologia tumorală	Vârstă	Gen	KPS	OS (lun.)	Tip HC	Doza ( ¹⁰⁶ )	Adjuvant	Pre-vacc. Tx.	Post-vacc. Tx.	Evenimente adverse conexe
GBM1-1	GBM	39	M	90	33,83	*	1	Imiquimod	temozolomidă	temozolomidă, izoretinoină, celecoxib, reoperație, SRS ^*	Oboseală, greață/vărsături, diaree
GBM1-2	GBM	39	M	90	>88,87	Mes	1	Imiquimod	temozolomidă	temozolomidă, izoretinoină, CCNU, Gliadel™	Oboseală, artralgie, febră scăzută
GBM1-3	GBM	34	M	90	>91,3	Mes	1	Imiquimod	temozolomidă	temozolomidă, izoretinoină	Limfadenopatie, reacție la locul injectării, febră scăzută, mialgie
GBM1-4	rec. GBM	61	M	70	18.57	*	1	Nici unul	temozolomidă, talidomidă, izoretinoină, virusul Newcastle
GBM1-5	GBM	58	M	70	10.3	Pro	1	Nici unul	temozolomidă	irinotecan, bevacizumab
GBM1-6	GBM	63	F	80	>37,6	Mes	1	Imiquimod	temozolomidă	temozolomidă	Zoster
GBM1-7	rec. GBM	41	F	80	10.93	Mes	1	Nici unul	irinotecan, bevacizumab	irinotecan, bevacizumab
GBM1-8	rec. GBM	34	M	100	>40,5	PN	1	Poli ICLC	erlotinib, temozolomidă, ANG, CCNU, celecoxib, tamoxifen,	CCNU, celecoxib, tamoxifen,
GBM1-9	GBM	50	M	90	>9.03	*	1	Poli ICLC	temozolomidă
GBM5-1	GBM	40	F	80	17.97	*	5	Nici unul	temozolomidă, izoretinoină	CCNU, gefitinib, rapamicina, carboplatină	Reacție la locul injectării
GBM5-2	rec. GBM	54	M	80	17.3	*	5	Nici unul	temozolomidă, izoretinoină, CCNU	Carboplatină	Rinită alergică, mâncărime la locul injectării, prurit
GBM5-3	GBM	26	M	90	81.4	PN	5	Imiquimod	temozolomidă, izoretinoină, CCNU	carboplatină, irinotecan, bevacizumab, dasatanib, simvastatină, rosiglitazonă, procarbazină, CCNU, ciclofosfamidă	Mâncărime la locul injectării, uscăciune și prurit, limfadenopatie, greață, diaree, vărsături, oboseală
GBM5-4	GBM	43	M	90	>59,0	Mes	5	Imiquimod	temozolomidă	temozolomidă
GBM5-5	GBM	45	F	90	34,97	PN	5	Nici unul	temozolomidă	irinotecan, bevacizumab, CCNU, erlotinib
GBM5-6	rec. GBM	53	M	80	22.33	Mes	5	Poli ICLC	temozolomidă, Gliadel™	irinotecan, bevacizumab	Greață, arsuri la stomac, constipație
GBM10-1	rec. GBM	58	F	70	28.93	PN	10	Nici unul	temozolomidă, irinotecan, paclitaxel		Dureri de cap, greață/vărsături
GBM10-2	GBM	70	F	100	23.0	*	10	Nici unul	temozolomidă	p-EGFR/p-ErbB2 inhib, everolimus, carboplatin, bevacizumab, CCNU
GBM10-3	GBM	50	M	90	36.33	*	10	Imiquimod	temozolomidă	irinotecan, bevacizumab	Dermatită, erupție cutanată,
GBM10-4	GBM	59	M	80	52.6	Pro	10	Imiquimod	temozolomidă, izoretinoină	irinotecan, bevacizumab, carboplatină, CCNU	Anorexie, dureri abdominale,
GBM10-5	GBM	64	M	90	13.63	Mes	10	Nici unul	temozolomidă	bevacizumab, CCNU
GBM10-6	GBM	66	M	90	37,73	Mes	10	Imiquimod	temozolomidă	irinotecan, bevacizumab, CCNU, etoposid, procarbazină, tamoxifen	Oboseală, dureri de umăr stâng/artralgie
GBM10-7	rec. GBM	74	F	60	17.07	Mes	10	Nici unul	temozolomidă	temozolomidă
GBM10-8	rec. GBM	52	M	60	16.23	PN	10	Nici unul	temozolomidă		vezicule pe buza superioară, erupție cutanată

^* SRS = radiochirurgie stereotactica

Prepararea DC și fenotip

DC au fost generate din PBMC aderente cultivate în prezența a 500 U/mL IL-4 de grad GMP și 500 UI/mL de GM-CSF timp de o săptămână înainte de recoltare, așa cum s-a raportat anterior ( 8 ). Toate preparatele de DC pulsate cu lizate tumorale autologe au conținut în mod constant un procent ridicat de celule granulare mari viabile și au fost lipsite de contaminare. Preparatele noastre DC au exprimat niveluri ridicate de MHC clasa I (HLA-A,B,C), MHC clasa II (HLA-DR), moleculă costimulatoare B7.2 (CD86) și CD40, dar expresie mai scăzută a CD14 și CD80 ( suplimentar tabelul 1). Aceste preparate DC au fost parțial mature, cu <45% din celulele mari exprimând HLA-DR și CD83, așa cum ar fi de așteptat pentru un protocol fără o etapă de maturare dedicată. Incubarea peste noapte cu lizate tumorale a indus o anumită maturare DC, așa cum este evidențiată de o creștere a intensității mediane a fluorescenței (MFI) a CD83 (datele nu sunt prezentate), similar cu constatările raportate anterior ( 22 ).

Siguranță și toxicitate

Vaccinările DC au fost bine tolerate, fără evenimente adverse majore (criteriile comune de toxicitate NCI gradul 3 sau 4) observate la niciun subiect în timpul ciclurilor de vaccinare (tabelul 1). Nu au existat semne clinice sau radiologice de EAE sau alte reacții autoimune la niciun pacient. Au existat cazuri anecdotice de creștere tranzitorie a T2/FLAIR și leziuni de amplificare la RMN după vaccinarea DC, care ar fi putut sugera răspunsuri inflamatorii după vaccinarea DC, în special în cohorta de pacienți cu grupare de gene mezenchimale (Fig. 1). Cu toate acestea, aceste modificări IRM s-au rezolvat în timp util și nu au necesitat intervenție chirurgicală. Apariția și dispariția unor astfel de constatări RMN, presupuse a fi legate de vaccinare și neuroinflamație, a fost observată la trei dintre pacienții noștri (GBM 1-2, 1-3 și 5-4). Acești trei pacienți au fost în subgrupul mezenchimal și sunt încă în viață peste cinci ani de la diagnosticul inițial de glioblastom. Greața/vărsăturile, durerile de cap și oboseala, diareea, febra scăzută și durerea/mâncărimea la locul injectării au fost cele mai frecvente simptome asociate cu tratamentul (tabelul 1). Limfadenopatia locală a fost observată la un pacient, coincizând temporal cu extinderea expansiunii celulelor T specifice HCMV ( 23 ). La pacienții cărora li s-a administrat concomitent 5% cremă imiquimod sau poli-ICLC cu vaccinare DC în faza de rapel, nu au fost raportate noi toxicități suplimentare. Doi pacienți au raportat în mod constant febră tranzitorie (≥103° F) cu fiecare injecție DC + poli-ICLC. Cumulativ, aceste date sugerează un profil de toxicitate scăzut pentru DC pulsați cu lizate tumorale autolog plus agonişti TLR la toate nivelurile de doză de DC testate.

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este nihms257161f1.jpg

figura 1

IRM se modifică după vaccinarea DC. Creșterea tranzitorie a leziunilor IRM T2/FLAIR (A) și îmbunătățirea contrastului (B) observate la un pacient cu glioblastom primar, nou diagnosticat, după vaccinarea DC (pacient GBM5-4). Scanări RMN axiale T2/FLAIR (A) și T1/contrast (B) efectuate la 2 săptămâni înainte de vaccinare, la 2 săptămâni după vaccinare și la 4 luni mai târziu.

Răspunsurile sistemice ale citokinelor și populațiile de celule T reglatoare în urma vaccinării DC cu agonişti TLR

Alții au evaluat răspunsul imun sistemic de la vaccinarea DC pulsată cu lizat tumoral autolog fie prin testarea cutanată a hipersensibilității de tip întârziat (DTH) ( 6 , 12 ) sau prin restimularea PBMC cu DC pulsată cu lizat in vitro , urmată de evaluarea interferon-gamma (IFN). -y) ( 10 , 12 ). Cu toate acestea, corelațiile cu rezultatul clinic nu au fost consistente. În acest studiu, am ales să evaluăm răspunsurile sistemice globale ale citokinelor și modificările frecvenței de reglare a celulelor T (Treg) care pot fi induse de strategia noastră de vaccinare.

Modificările din sângele periferic ale frecvenței celulelor CD3 ⁺ CD4 ⁺ Foxp3 ⁺ T au fost comparate înainte și după vaccinarea DC pentru pacienții cu PBMC disponibile înainte și după tratament. Am observat că pacienții cu glioblastom din acest studiu clinic posedau frecvențe crescute ale limfocitelor din sângele periferic CD3 ⁺ CD4 ⁺ Foxp3 ⁺ sau CD3 ⁺ CD4 ⁺ CD25 ⁺ Foxp3 ⁺ în comparație cu voluntarii normali (Fig. 2A). Cu toate acestea, la momentele măsurate, nu au existat modificări relevante ale frecvenței acestei populații de limfocite după imunoterapie care s-au corelat statistic cu rezultatul clinic (datele nu sunt prezentate).

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este nihms257161f2.jpg

Figura 2

Date de monitorizare a imunității din sângele periferic. (A) PBMC-urile de la voluntari normali și punctele de timp înainte de vaccinare ale pacientului din studiu DC au fost dezghețate și colorate pentru expresia CD3, CD4 și CD25, urmată de etichetarea intracelulară a Foxp3. Celulele colorate au fost achiziționate pe un citometru de flux BD FacsCalibur și analizate folosind software-ul FloJo. Frecvențele CD3 ⁺ CD4 ⁺ Foxp3 ⁺ și CD3 ⁺ CD4 ⁺ CD25 ⁺ Foxp3 ⁺Sunt comparate PBMC dintre voluntari normali si pacientii cu glioblastom inrolati in acest studiu. (*p=0,04; **p=0,01) (B,C) Răspunsuri ale citokinelor serice, măsurate înainte și în ziua 14 post-vaccinare, după cursul inițial de vaccinare DC (B) sau după vaccinări de rapel cu DC fie cu 5% imiquimod sau poli ICLC (C). Serul de la pacienții înscriși în acest studiu clinic a fost dezghețat, etichetat cu bile acoperite cu anticorpi cytometric bead array (CBA), spălat și supus analizei pe un citometru de flux BD FacsCalibur împreună cu standardele de citokine. Evaluarea cantitativă a nivelurilor de citokine a fost realizată cu un program software CBA bazat pe Microsoft Excel. (D) Raportul citokinelor Th1/Th2. Datele brute despre citokine pentru TNF-a și IL-10 seric la fiecare punct de timp au fost împărțite pentru a genera un raport Th1:Th2.

Pentru a evalua micromediul citokinelor după vaccinarea DC cu și fără adăugarea de agoniști TLR, am efectuat matrice de margele citometrice din serul pacientului în timpul studiului clinic pentru a evalua nivelurile de citokine de tip Th1 și Th2. Au fost observate creșteri detectabile ale TNF-α și IL-6 seric după vaccinarea DC (Fig. 2B, Suppl. Fig. 1A ). Cu toate acestea, nivelurile serice de citokine au fost variabile între pacienți și amploarea modificărilor nu pare să se coreleze cu rezultatul clinic. Au fost observate creșteri log-fold ale TNF-α și IL-6 seric după vaccinări de rapel cu DC fie cu cremă imiquimod 5%, fie cu 20 µg/kg poli ICLC (Fig. 2C, Suppl. Fig. 1B ). Pentru a evalua dacă echilibrul citokinelor Th1/Th2 ar putea fi relevant, am calculat rapoarte ale fiecărei citokine de tip Th1 cu citokine de tip Th2 pentru a genera un raport citokine efectoare/reglatoare (Fig. 2D). Cu toate acestea, astfel de informații nu au fost asociate în mod semnificativ cu rezultatul clinic (datele nu sunt afișate), deși numărul nostru de eșantion poate fi prea mic pentru a detecta semnificația statistică.

Creșterea dozei

O schemă tipică de escaladare a dozei a fost efectuată cu vaccinarea DC impulsată de lizat tumoral autolog, utilizând 1, 5 și 10 milioane de DC administrate intradermic. O cantitate fixă de lizat (100 pg) a fost adăugată la DC și incubată peste noapte înainte de injectare. Caracteristicile pacientului și datele de supraviețuire pentru fiecare cohortă de doze sunt prezentate în ( Tabelul suplimentar 2 ). În acest studiu de creștere a dozei, nu a existat nicio relație între creșterea dozei de DC și toxicitate sau evenimente adverse specifice de orice fel. De asemenea, nu au existat diferențe dependente de doză DC în răspunsurile imunologice testate. După cum se vede în tabelul suplimentar 2, supraviețuirea globală mediană a fost de fapt mai lungă în cohorta de 1 milion de doze DC în comparație cu cohortele cu doze mai mari. Cu toate acestea, aceste diferențe în OS nu au fost semnificative statistic, având în vedere dimensiunea mică a eșantionului în fiecare cohortă de doză și diferențele de vârstă între grupuri.

Analiza supraviețuirii

Deși acest studiu clinic de fază I nu a fost capabil să detecteze eficacitatea clinică, răspunsul tumorii a fost monitorizat prin evaluări clinice și RMN la momentul inițial (în decurs de o lună înainte de terapie) și ulterior la fiecare opt săptămâni ca markeri surogat pentru răspunsul clinic și starea tumorii. Datele clinice obiective sunt rezumate mai jos și sunt enumerate întabelul 1. Luând în considerare toți cei 23 de pacienți cu glioblastom înrolați în acest studiu clinic (pacienți nou diagnosticați și recurenți), timpul median până la progresia tumorii (TTP) a fost de 15,9 luni. Durata mediană de supraviețuire globală (SG), luată de la data diagnosticului chirurgical inițial al glioblastomului, a fost de 31,4 luni. Supraviețuirea globală de la momentul diagnosticului inițial la unu, doi și trei ani a fost de 91%, 55% și, respectiv, 47%. Dacă îi includem doar pe cei care au primit vaccinul DC în contextul nou diagnosticat (n=15), supraviețuirea globală mediană este de 35,9 luni, cu o perioadă medie de urmărire de peste patru ani și supraviețuire de unul, doi și trei ani. rate de 93%, 77% și, respectiv, 58%. Pentru pacienții recurenți care s-au înrolat în studiul nostru de vaccin (n=8), supraviețuirea globală mediană a fost de 17,9 luni de la momentul diagnosticului inițial de glioblastom.Suplimentar. Fig. 2 ).

Profilarea expresiei genelor microarray

Deoarece modelele de expresie a genelor s-au dovedit a fi foarte corelate cu supraviețuirea în diferite tipuri de cancer, am investigat dacă semnătura genetică a glioblastoamelor ( 20 ) a fost asociată cu rezultatul clinic în acest studiu de imunoterapie DC. La pacienții în care au fost disponibile probe de tumoră pre-tratament disponibile, am efectuat clasificarea expresiei genice pe bază de microarray, așa cum a fost publicată anterior ( 20 , 21 ). Așa cum se arată înFigura 3, profilarea expresiei genice a probelor noastre tumorale pre-tratament a produs clusterele ierarhice tipice proneurale (PN), proliferative (Pro) și mezenchimale (Mes), folosind seturi de sonde descrise anterior de grupul nostru ( 20 , 21 ). În plus, am validat aceste grupuri ierarhice folosind seturile de sonde UCSF-Genentech și TCGA ( 24 , 25 ), care au produs semnături similare de expresie a genelor pentru pacienții noștri cu lizat DC (date neprezentate).

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este nihms257161f3.jpg

Figura 3

Profilul de expresie bazat pe microarray a probelor de glioblastom pre-tratament de la pacienții cu vaccin DC. ARN-ul total a fost izolat din tumori congelate, rezecate chirurgical și supus clasificării globale a expresiei genelor folosind cipuri de microarray U133 Plus 2.0 umane Affymetrix. A fost disponibil suficient țesut proaspăt congelat pentru extracția de ARN de înaltă calitate (fără amplificare) în 17 dintre cazuri. Semnăturile de expresie a genelor proneurală (HC1, legendă galbenă), proliferativă (HC2A, legendă albastră) și mezenchimale (HC2B, legendă roșie) au fost identificate utilizând seturi de sonde publicate anterior ( 21 ). Hărțile termice au fost create folosind programul software dChip microarray.

Semnătura expresiei genei mezenchimale este definită de supraexprimarea multor gene asociate inflamatorii. Astfel, am emis ipoteza că ar putea exista o diferență în rezultatul clinic al pacienților din studiul nostru, care ar putea fi legată de micromediul local al tumorii originale. Pentru a controla orice prejudecată de selecție care ar fi putut fi introdusă de criteriile de eligibilitate necesare pentru pacienții care primesc vaccinul DC (adică subiecții care trebuie să fie în viață și fără steroizi suficient de mult timp pentru prepararea și administrarea vaccinului), am eliminat orice pacienți de control care a murit în aproximativ 250 de zile de la diagnosticul inițial în scopul analizei noastre comparative. De asemenea, am stratificat pentru pacienții care au primit radiații singure față de radiații plus chimioterapie concomitentă cu temozolomidă după rezecția chirurgicală inițială, și nu a găsit nicio diferență statistică în aceste două grupuri atunci când progresorii timpurii (OS<250 zile) au fost eliminați. Așa cum se arată înFigura 4, pacienții înscriși în studiul nostru cu semnătura expresiei genei proneurale au avut o supraviețuire globală care nu a fost distinsă de un set de 60 de tumori proneurale contemporane analizate de la UCLA și alte trei instituții ( 21 ) (p=0,664);Fig. 4A). Spre deosebire de aceasta, pacienții din studiul nostru de vaccin DC cu semnături de expresie genică mezenchimală au avut o supraviețuire semnificativ extinsă în comparație cu 82 de tumori colectate concomitent care s-au dovedit a avea aceleași semnături de expresie genică (p=0,0046;Fig. 4B). Deși aceste date nu sunt destinate să reprezinte eficacitatea, astfel de informații sunt demne de remarcat deoarece pacienții cu glioblastom cu modele de exprimare a genelor mezenchimale au de obicei cel mai prost prognostic și sunt cei mai refractari la terapiile curente ( 21 , 24 , 25 ).

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este nihms257161f4.jpg

Figura 4

Supraviețuire extinsă la pacienții vaccinați cu DC cu semnături de expresie a genei mezenchimale , dar nu și la pacienții cu semnătură proneurală . Timpul de supraviețuire global al pacienților vaccinați cu DC care exprimă o semnătură a genei (A) Proneurală (PN) (n=5) sau (B) semnătura genei mezenchimale (Mes) (n=9) a fost comparat cu supraviețuirea generată dintr-un control, multiplu. -set de date instituționale de PN (n=60) sau glioblastoame Mes (n=82; linii continue) publicate anterior de grupul nostru ( 21). Pentru a lua în considerare cu exactitate potențiala părtinire asociată cu întârzierea necesară pentru a genera vaccinul DC, am omis pacienții de control care au prezentat progresie timpurie (<250 de zile). Comparație PN: p=0,664 (nu este diferit statistic, ns); Comparația cu mese (p=0,0046) prin testul Log-rank (Mantel-Cox) calculat în software-ul GraphPad.

Semnătura expresiei genice și limfocitele care infiltează tumorile

Densitatea și localizarea acumulării de limfocite T în anumite tumori solide au fost asociate cu supraviețuirea extinsă ( 26 , 27 ), iar dovezile recente sugerează că o astfel de corelație poate exista în gliomul malign ( 28 ). Cu toate acestea, o asociere cu subtipul de tumoră sau modalitatea de tratament nu a fost abordată.

Deoarece semnătura expresiei mezenchimale include numeroase gene asociate cu inflamația și se știe că celulele T specifice tumorii sunt atrase de semnale proinflamatorii, am evaluat dacă pacienții din studiul nostru DC cu semnături de expresie a genei mezenchimale au avut și limfocite infiltrante tumorale crescute (TIL). ). Așa cum se arată înFigura 5, tumorile cu semnătură de expresie a genei mezenchimale au crescut semnificativ CD3 ⁺ și CD8 ⁺ TIL în comparație cu tumorile PN (p=0,006). Deși dimensiunea eșantionului nostru este mică, am găsit, de asemenea, o densitate TIL CD3 ⁺ și CD8 ^{+ crescută calitativ după vaccinarea DC în tumorile rezecate la recidivă (}Fig. 5B). În tumorile vaccinate post-DC rezecate/biopsiate în momentul recurenței, creșterile TIL-urilor CD3+ și CD8+ au fost asociate cu profilul de expresie a genei mezenchimale, dar nu neapărat cu doza de DC administrată. Astfel de descoperiri indică un mecanism potențial prin care subtipuri distincte de tumori de glioblastom ar putea răspunde în mod diferențial la terapiile bazate pe imun.

Un fișier extern care conține o imagine, o ilustrație etc. Numele obiectului este nihms257161f5.jpg

Figura 5

Densitatea crescută a limfocitelor CD3 ⁺ și CD8 ⁺ în grupurile de expresie a genei Mes în comparație cu secțiunile tumorale PN. (A) Secțiuni de țesut adiacente încorporate în parafină de 3 um de la pacienții vaccinați cu DC au fost colorate separat cu anticorpi CD3 și CD8 și au fost marcate în mod orb de către un neuropatolog (DE CE). Scorurile IHC au fost comparate între probele cunoscute a fi PN (n=5) vs. probele tumorale Mes (n=9). *p=0,006 prin testul t cu două cozi calculat în software-ul GraphPad. (B) Colorare reprezentativă cu hematoxilină și eozină și colorare cu CD8 IHC (vaccinarea pre și post-DC) a unui glioblastom PN și Mes care arată TIL-uri CD8 ⁺ crescute în glioblastomul Mes. Mărire originală: × 400.

DISCUŢIE

În acest studiu de fază I, raportăm siguranța, fezabilitatea și bioactivitatea unui vaccin compus din DC autologe pulsate cu lizat tumoral autolog ca adjuvant după rezecția chirurgicală cu chimio-radioterapie standard. Spre deosebire de strategia noastră de vaccinare DC raportată anterior ( 8 ) și de cele raportate de alte grupuri ( 6 , 9 – 13 , 29 ), am inclus vaccinări „de rapel” cu modificatori ai răspunsului imun înnăscut, imiquimod 5% (Aldara™) sau poli-ICLC (Hiltonol™) pe baza studiilor noastre preclinice care sugerează că semnalele imune înnăscute proinflamatorii ar putea îmbunătăți activarea DC, traficul către ganglionii limfatici și amorsarea limfocitelor T anti-tumorale specifice ( 15 ).). Nu au existat toxicități care limitează doza și nu au existat diferențe detectabile în ceea ce privește siguranța sau eficacitatea între cele trei niveluri de doză DC testate. De remarcat, a existat o diferență semnificativă în ceea ce privește vârsta medie a pacienților din cohorta de 10 milioane DC în comparație cu celelalte cohorte de doze, ceea ce ar putea influența diferența de supraviețuire globală. Cu toate acestea, o altă ipoteză posibilă este că această tendință a datelor a fost o reflectare a unei scăderi diluționale a antigenelor disponibile pentru prezentare de către DC la cohorta cu cea mai mare doză de DC (10×106 ^celule ), având în vedere că cantitatea de lizat a fost fixată (la 100 pg per doză) în ciuda dozei crescute de celule DC.

Administrarea concomitentă de imiquimod 5% sau poli ICLC cu vaccinarea DC s-a dovedit, de asemenea, sigură și nu a dus la nicio toxicitate suplimentară sau evenimente adverse. Din cunoștințele noastre, acesta este primul raport al utilizării agoniștilor TLR împreună cu strategiile de vaccinare DC la pacienții cu tumori cerebrale. Deoarece agoniştii TLR au fost utilizaţi numai la pacienţii aflaţi în faza de rapel, nu este clar dacă sau în ce măsură adăugarea agoniştilor TLR a contribuit la eficacitatea potenţială şi supravieţuirea globală a acestor pacienţi. În plus, imiquimod și poli-ICLC sunt doi agenți biologici diferiți, care vizează TLR diferiți. Imiquimod activează TLR-7, în timp ce poli-ICLC activează TLR-3, dar ambele induc secreția de citokine proinflamatorii. Aceste complexități fac oarecum dificilă determinarea modului în care acești modificatori imuni înnăscuți au contribuit de fapt la obiectivele studiului nostru. Cu toate acestea, acest studiu actual stabilește siguranța acestor agoniști TLR împreună cu DC încărcate cu lizat de gliom, iar studii suplimentare de fază II care compară direct acești agoniști TLR în momentul vaccinării inițiale (nu numai în faza de rapel) sunt în curs de desfășurare.

În timp ce numărul de pacienți cu glioblastom înscriși în acest studiu clinic de fază I nu a fost capabil să măsoare eficacitatea, rezultatele clinice ale acestui studiu sunt încă demne de remarcat. OS mediană de la momentul diagnosticului chirurgical inițial a fost de 31,4 luni pentru toți pacienții cu glioblastom (n=23) tratați în acest studiu, incluzând atât cei înrolați ca pacienți nou diagnosticați, cât și pacienți cu tumori recurente. Pentru cei tratați în contextul nou diagnosticat, OS a fost de 35,9 luni; iar OS a fost de 17,9 luni pentru cei care au primit vaccinare la recidivă. În plus, am avut trei pacienți care au supraviețuit peste șase ani până în prezent. Astfel de statistici sunt convingătoare în fața supraviețuirii mediane așteptate pentru această boală, care este în prezent raportată ca fiind de aproximativ 14 luni pentru pacienții nou diagnosticați care primesc intervenții chirurgicale standard, radiații și chimioterapie cu temozolomidă (4 , 30 , 31 ). Acest lucru se compară favorabil chiar și în comparație cu datele publicate pentru cel mai bine definit grup de pacienți cu prognostic clinic definit de pacienți cu glioblastom (Analiza de partiționare recursiva, clasa III RPA: vârstă < 50 de ani și KPS ≥ 90), ale căror supraviețuiri la 2 ani au fost de 40% și 29% pentru Pacienții cu RPA III și, respectiv, IV, după tratament cu radiații standard și temozolomidă ( 31 ). Astfel de date sunt, de asemenea, favorabile în comparație cu alte studii recente de vaccin pe bază de DC cu tumori cerebrale fără injecții de rapel și adjuvanți TLR, în care OS a fost raportat ca fiind de 21,4 luni (medie, 11 pacienți nou diagnosticați și 23 de pacienți cu glioblastom recurent) ( 10 ) și 9,6 luni ( mediană) într-o populație de glioblastom recurent ( 6 ).

Glioblastoamele sunt identificate în primul rând prin caracteristicile histologice atribuite tumorilor maligne citologic, mitotic active, predispuse la necroză, stabilite de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) ( 32 ). Astfel de caracteristici histologice sunt în general asociate cu supraviețuirea pacientului, împreună cu starea de performanță, gradul de rezecție chirurgicală și vârsta. Cu toate acestea, tumorile identice histologic se pot comporta în moduri diferite; o situaţie care poate sta la baza biologiei acestei boli eterogene. Mai recent, profilarea genetică extinsă a acestor tumori a fost capabilă să identifice subgrupuri clasificabile molecular de glioblastom (adică subtipuri proneurale, proliferative și mezenchimale)( 20 , 21 , 24 , 33 – 38 ).) care poate prezice mai bine supraviețuirea decât analiza histopatologică convențională. Astfel de noi tehnici de clasificare sunt de interes pentru ca pacienții să poată fi stratificați mai adecvat pentru noile strategii de tratament ( 20 ).

Subgrupul mezenchimatos al glioblastoamelor are de obicei un prognostic mai prost decât subgrupul proneural mai frecvent ( 21 , 24 ). Cu toate acestea, în studiul nostru, pacienții cu semnăturile expresiei genei mezenchimale au avut o supraviețuire semnificativ extinsă în comparație cu o cohortă mare, multi-instituțională (n=82) de mostre de glioblastom din același subgrup molecular tratate cu diferite alte terapii. Nu a fost observată o astfel de diferență de supraviețuire la pacienții din acest studiu clinic cu proneurale semnături, comparativ cu alți subiecți de control cu glioblastom din subgrupul proneural (n=60). Desigur, astfel de comparații cu controale concomitente și istorice nu sunt menite să implice eficacitate, deoarece acest studiu de fază I nu a avut un braț de potrivire prospectiv, controlat cu placebo. Deși unii factori de prognostic, cum ar fi vârsta și starea de performanță Karnofsky, au fost relativ comparați în grupurile noastre de comparație, amploarea rezecției chirurgicale nu a fost comparată direct între pacienții din acest studiu și controalele noastre concurente/istorice. Deoarece avem nevoie de cantități adecvate de tumoră (>2 grame) pentru a genera vaccinurile autologe, rezecabilitatea tumorii a fost luată în considerare în criteriile de eligibilitate. Prin urmare, este posibil ca amploarea rezecției chirurgicale să fi fost mai mare la pacienții noștri vaccinați cu DC în comparație cu controalele concomitente/istorice, ceea ce ar fi putut influența rezultatele noastre de supraviețuire. Cu toate acestea, OS median (31,4 luni) a pacienților noștri vaccinați cu DC este încă de remarcat, în comparație cu o serie mare de pacienți cu glioblastom care au suferit rezecții tumorale totale brute și au fost tratați cu chimio-radioterapie concomitentă, unde supraviețuirea mediană a fost raportată la fi de 18,6 luni (31 ).

Nu este clar dacă supraviețuirea extinsă a pacienților noștri cu semnături de expresie a genei mezenchimale este un rezultat direct al efectelor vaccinului sau răspunsuri bune la terapiile de urmărire după eșecul vaccinului. Deoarece semnăturile mezenchimale reprezintă subgrupuri de glioblastom care sunt mai rezistente la terapia convențională, se poate specula că vaccinarea DC face cumva aceste tumori mai susceptibile la tratamentele ulterioare ( 39 ). Deoarece tratamentul cu temozolomidă adjuvant a fost coordonat în programul vaccinărilor de rapel DC, aceasta este o distincție dificil de făcut din designul studiului nostru. Cu toate acestea, rezultatele noastre sugerează că mezenchimal-semnăturile expresiei genelor exprimă transcrieri ale genelor inflamatorii crescute și posedă o densitate crescută de CD3 ⁺ și CD8 ^{+ care infiltrează tumori}limfocitele comparativ cu glioblastoamele care exprimă alte semnături genetice. Ca atare, emitem ipoteza că expresia genelor inflamatorii (de exemplu, IL-1R, factori de semnalizare TNF-α și chemokine) poate facilita amorsarea și traficul de celule T specifice tumorii în parenchimul tumoral, care ar putea fi îmbunătățit de DC-vaccinare și modificatori ai răspunsului imun înnăscut. Prin urmare, semnătura expresiei genei mezenchimale poate avea un impact direct asupra bioactivității vaccinului în sine, indiferent de terapia post-vaccin. Studiile clinice de fază III proiectate prospectiv, randomizate, multicentre vor fi necesare pentru a valida astfel de ipoteze, iar dovada beneficiului clinic rămâne de stabilit.

În general, rezultatele raportate aici pot oferi noi perspective pentru selecția potențială a pacienților în studiile viitoare de imunoterapie și pot oferi o credibilitate suplimentară pentru capacitatea semnăturilor expresiei genetice de a oferi date relevante pentru tratamentul personalizat al cancerului. Pe baza rezultatelor acestui studiu de fază I, vom continua să dezvoltăm studii clinice mai avansate cu această abordare specială. În prezent, planificăm un studiu clinic randomizat, multicentric de fază II/III al vaccinării DC pentru glioblastom nou diagnosticat (DCVax-Brain™), care sperăm să ajute la definirea în continuare a subgrupurilor de pacienți care pot răspunde la strategiile de vaccinare tumorală. Acest lucru, la rândul său, poate duce la optimizarea și perfecționarea în continuare a studiilor conexe ale vaccinurilor pe bază de DC pentru pacienții cu glioblastom,

Declarație de relevanță translațională

Identificarea selectivă a pacienților care vor răspunde la o anumită terapie este de o importanță capitală, în special pentru pacienții diagnosticați cu gliom malign. Pacienții diagnosticați cu glioblastom (gradul IV OMS) au o supraviețuire estimată la 5 ani de mai puțin de 3,3%. În acest studiu, raportăm rezultatele unui studiu clinic de fază I în care pacienții cu glioblastom au fost tratați cu o abordare de imunoterapie personalizată, care a inclus vaccinarea cu celule dendritice pulsat de lizate tumorale autologe. În plus, am utilizat profilarea expresiei genelor pentru a identifica un grup de pacienți cu o anumită semnătură a expresiei genei (glioblastom mezenchimal) care au avut o supraviețuire mai lungă după vaccinarea DC, în comparație cu pacienții de control contemporan/istoric din același subgrup de expresie genică, care nu au primit. vaccinare. Această semnătură a fost asociată cu transcrierile inflamatorii și cu limfocitele T infiltrate tumorale îmbunătățite. Astfel, aceste rezultate sugerează că semnăturile expresiei genelor pot fi capabile să identifice un subgrup imunogen de glioblastom care ar putea răspunde mai mult la terapiile bazate pe imun.

Material suplimentar

1

Click aici pentru a vizualiza. ^{(136K, pptx)}

Mulțumiri

Mulțumim lui Timothy Cloughesy, MD, și Albert Lai, MD, Ph.D. pentru discuții și comentarii utile.

Suport pentru cercetare.Această lucrare a fost susținută parțial de granturile NIH/NCI K01-CA111402 și RO1-CA123396 (către RMP), R01 CA 112358 (către LML), Fundațiile Philip R. și Kenneth A. Jonsson, Fundația familiei Neidorf, Ben & Catherine Ivy Foundation și Northwest Biotherapeutics, Inc. RMP este beneficiarul premiului Howard Temin NCI pentru Dezvoltarea Carierei și premiul STOP Cancer Development. Citometria în flux a fost efectuată la Centrul de Cancer Comprehensiv UCLA Jonsson (JCCC) Core Facility, iar expresia genelor a fost efectuată în Resursa Partajată JCCC Gene Expression, care este susținută de premiul NIH CA16042. Analiza microarray a fost susținută de Fundația Carson. Achiziția de țesut și IHC au fost susținute de UCLA Brain Tumor Translational Resource (BTTR), în timp ce Centrul General de Cercetare Clinică (GCRC) a fost susținut de M01-RR00865.

Note de subsol

Declinări de răspundere. Autorii nu au niciun conflict de interese în această lucrare.

REFERINȚE

Deorah S, Lynch CF, Sibenaller ZA, Ryken TC. Tendințe în incidența cancerului cerebral și supraviețuirea în Statele Unite: Programul de supraveghere, epidemiologie și rezultate finale, 1973 până în 2001. Neurosurg Focus. 2006; 20 :E1. [ PubMed ] [ Google Scholar ]2.

Cohen MH, Li Shen Y, Keegan P, Pazdur R. Rezumatul aprobării medicamentelor FDA: Bevacizumab (Avastin (R)) ca tratament al glioblastomului multiform recurent. Oncolog. 2009 [ PubMed ] [ Google Scholar ]3.

Lai A, Filka E, McGibbon B, et al. Studiu pilot de fază II al bevacizumab în combinație cu temozolomidă și radioterapie regională pentru tratamentul inițial al pacienților cu glioblastom multiform nou diagnosticat: analiză intermediară a siguranței și toleranței. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 [ PubMed ] [ Google Scholar ]4.

Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al. Radioterapia plus temozolomidă concomitentă și adjuvantă pentru glioblastom. N Engl J Med. 2005; 352 :987–996. [ PubMed ] [ Google Scholar ]5.

Yang MY, Zetler PM, Prins RM, Khan-Farooqi H, Liau LM. Imunoterapia pentru pacienții cu gliom malign: de la principii teoretice la aplicații clinice. Expert Rev Neurother. 2006; 6 :1481–1494. [ PubMed ] [ Google Scholar ]6.

De Vleeschouwer S, Fieuws S, Rutkowski S, et al. Imunoterapia postoperatorie adjuvantă pe bază de celule dendritice la pacienții cu glioblastom multiform recidivat. Clin Cancer Res. 2008; 14 :3098–3104. [ PubMed ] [ Google Scholar ]7.

Kikuchi T, Akasaki Y, Abe T, et al. Vaccinarea pacienților cu gliom cu fuziuni de celule dendritice și gliom și interleukina umană recombinantă 12. J Immunother. 2004; 27 :452–459. [ PubMed ] [ Google Scholar ]8.

Liau LM, Prins RM, Kiertscher SM, et al. Vaccinarea cu celule dendritice la pacienții cu glioblastom induce răspunsuri sistemice și intracraniene ale celulelor T modulate de micromediul tumoral local al sistemului nervos central. Clin Cancer Res. 2005; 11 :5515–5525. [ PubMed ] [ Google Scholar ]9.

Walker DG, Laherty R, Tomlinson FH, Chuah T, Schmidt C. Rezultatele unui studiu de fază I de vaccin cu celule dendritice pentru astrocitomul malign: interacțiune potențială cu chimioterapia adjuvantă. J Clin Neurosci. 2008; 15 :114–121. [ PubMed ] [ Google Scholar ]10.

Wheeler CJ, Black KL, Liu G, et al. Vaccinarea provoacă răspunsuri imune și clinice corelate la pacienții cu glioblastom multiform. Cancer Res. 2008; 68 :5955–5964. [ PubMed ] [ Google Scholar ]11.

Yamanaka R, Abe T, Yajima N, et al. Vaccinarea pacienților cu gliom recurent cu celule dendritice pulsate de lizate tumorale provoacă răspunsuri imune: rezultatele unui studiu clinic de fază I/II. BrJCancer. 2003; 89 :1172–1179. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]12.

Yamanaka R, Homma J, Yajima N, et al. Evaluarea clinică a vaccinării cu celule dendritice pentru pacienții cu gliom recurent: rezultatele unui studiu clinic de fază I/II. Clin Cancer Res. 2005; 11 :4160–4167. [ PubMed ] [ Google Scholar ]13.

Yu JS, Liu G, Ying H, Yong WH, Black KL, Wheeler CJ. Vaccinarea cu celule dendritice pulsate de lizat tumoral provoacă celule T citotoxice specifice antigenului la pacienții cu gliom malign. Cancer Res. 2004; 64 :4973–4979. [ PubMed ] [ Google Scholar ]14.

Yu JS, Wheeler CJ, Zeltzer PM și colab. Vaccinarea pacienților cu gliom malign cu celule dendritice pulsate de peptide provoacă citotoxicitate sistemică și infiltrarea intracranienă a celulelor T. Cancer Res. 2001; 61 :842–847. [ PubMed ] [ Google Scholar ]15.

Prins RM, Craft N, Bruhn KW, et al. Agonistul TLR-7, imiquimod, îmbunătățește supraviețuirea celulelor dendritice și promovează amorsarea celulelor T specifice antigenului tumoral: relație cu imunitatea antitumorală a sistemului nervos central. J Immunol. 2006; 176 :157–164. [ PubMed ] [ Google Scholar ]16.

Zhu X, Nishimura F, Sasaki K, et al. Toll like receptor-3 ligand poli-ICLC promovează eficacitatea vaccinărilor periferice cu epitopi peptidici derivați de antigen tumoral în modelele de tumori ale SNC murine. J Transl Med. 2007; 5:10 . [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]17.

Yang I, Kremen TJ, Giovannone AJ, et al. Modularea moleculelor complexului major de histocompatibilitate de clasă I și a peptidelor imunogene legate de complexul major de histocompatibilitate induse de tratamentul cu interferon-alfa și interferon-gamma al glioblastomului multiform uman. J Neurochirurgie. 2004; 100 :310–319. [ PubMed ] [ Google Scholar ]18.

Bigner DD, Pitts OM, Wikstrand CJ. Inducerea encefalomielitei alergice experimentale letale la primate non-umane și cobai cu țesut multiform de glioblastom uman. J Neurochirurgie. 1981; 55 :32–42. [ PubMed ] [ Google Scholar ]19.

Ziua A, Carlson MR, Dong J, O’Connor BD, Nelson SF. Celsius: o resursă comunitară pentru datele microarray Affymetrix. Genom Biol. 2007; 8 :R112. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]20.

Freije WA, Castro-Vargas FE, Fang Z, et al. Profilul expresiei genice a gliomelor prezice puternic supraviețuirea. Cancer Res. 2004; 64 :6503–6510. [ PubMed ] [ Google Scholar ]21.

Lee Y, Scheck AC, Cloughesy TF, et al. Analiza expresiei genice a glioblastoamelor identifică baza moleculară majoră pentru beneficiul prognostic al vârstei mai fragede. BMC Med Genomics. 2008; 1:52 . [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]22.

Thumann P, Moc I, Humrich J, et al. Încărcarea cu antigen a celulelor dendritice cu preparate de celule tumorale întregi. Jurnal de metode imunologice. 2003; 277 :1–16. [ PubMed ] [ Google Scholar ]23.

Prins RM, Cloughesy TF, Liau LM. Imunitatea citomegalovirusului după vaccinarea cu lizat de glioblastom autolog. N Engl J Med. 2008; 359 :539–541. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]24.

Phillips HS, Kharbanda S, Chen R, et al. Subclasele moleculare de gliom de grad înalt prezic prognosticul, delimitează un model de progresie a bolii și seamănă cu etapele neurogenezei. Celula canceroasă. 2006; 9 :157–173. [ PubMed ] [ Google Scholar ]25.

Verhaak RG, Hoadley KA, Purdom E, et al. Analiza genomică integrată identifică subtipuri relevante clinic de glioblastom caracterizate prin anomalii în PDGFRA, IDH1, EGFR și NF1. Celula canceroasă. 2010; 17 :98–110. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]26.

Camus M, Tosolini M, Mlecnik B, et al. Coordonarea reacției imune intratumorale și a recidivei cancerului colorectal uman. Cancer Res. 2009; 69 :2685–2693. [ PubMed ] [ Google Scholar ]27.

Galon J, Costes A, Sanchez-Cabo F, et al. Tipul, densitatea și localizarea celulelor imune în tumorile colorectale umane prezic rezultatul clinic. Ştiinţă. 2006; 313 :1960–1964. [ PubMed ] [ Google Scholar ]28.

Yang I, Tihan T, Han SJ și colab. Infiltratul de celule T CD8+ în glioblastomul nou diagnosticat este asociat cu supraviețuirea pe termen lung. J Clin Neurosci. 2010 [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]29.

Heimberger AB, Sun W, Hussain SF și colab. Răspunsuri imunologice la un pacient cu glioblastom multiform tratat cu cure secvențiale de temozolomidă și imunoterapie: studiu de caz. Neuro Oncol. 2008; 10 :98–103. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]30.

Mirimanoff RO, Gorlia T, Mason W, et al. Radioterapie și temozolomidă pentru glioblastom nou diagnosticat: analiză recursivă de partiționare a studiului randomizat de fază III EORTC 26981/22981-NCIC CE3. J Clin Oncol. 2006; 24 :2563–2569. [ PubMed ] [ Google Scholar ]31.

Stupp R, Hegi ME, Mason WP, et al. Efectele radioterapiei cu temozolomidă concomitentă și adjuvantă comparativ cu radioterapia în monoterapie asupra supraviețuirii în glioblastom într-un studiu randomizat de fază III: analiza pe 5 ani a studiului EORTC-NCIC. Lancet Oncol. 2009; 10 :459–466. [ PubMed ] [ Google Scholar ]32.

Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, et al. Clasificarea OMS din 2007 a tumorilor sistemului nervos central. Acta neuropathol. 2007; 114 :97–109. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]33.

Beetz C, Bergner S, Brodoehl S, et al. Profilul bazat pe rezultat al tumorilor astrocitare identifică semnăturile prognostice ale expresiei genelor care leagă patologia moleculară și cea bazată pe morfologie. Int J Oncol. 2006; 29 :1183–1191. [ PubMed ] [ Google Scholar ]34.

Li A, Walling J, Ahn S, et al. Analiza nesupravegheată a profilurilor transcriptomice relevă șase subtipuri de gliom. Cancer Res. 2009; 69 :2091–2099. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]35.

Mischel PS, Shai R, Shi T, et al. Identificarea subtipurilor moleculare de glioblastom prin profilarea expresiei genice. Oncogene. 2003; 22 :2361–2373. [ PubMed ] [ Google Scholar ]36.

Nutt CL, Mani DR, Betensky RA, et al. Clasificarea bazată pe expresia genică a glioamelor maligne se corelează mai bine cu supraviețuirea decât clasificarea histologică. Cancer Res. 2003; 63 :1602–1607. [ PubMed ] [ Google Scholar ]37.

Shai R, Shi T, Kremen TJ, et al. Profilul expresiei genice identifică subtipurile moleculare de glioame. Oncogene. 2003; 22 :4918–4923. [ PubMed ] [ Google Scholar ]38.

Shirahata M, Iwao-Koizumi K, Saito S, et al. Sistemul de diagnostic molecular bazat pe expresia genelor pentru glioamele maligne este superior diagnosticului histologic. Clin Cancer Res. 2007; 13 :7341–7356. [ PubMed ] [ Google Scholar ]39.

Wheeler CJ, Das A, Liu G, Yu JS, Black KL. Reactivitatea clinică a glioblastomului multiform la chimioterapie după vaccinare. Clin Cancer Res. 2004; 10 :5316–5326. [ PubMed ] [ Google Scholar ]

Terapia cu oxigen hiperbar HBOT ca tratament complementar în glioblastom – O revizuire

sept.15

Glioblastomul (GBM) este cea mai frecventă și mai agresivă tumoare cerebrală malignă la adulți. Principalul management al GBM este rezecția chirurgicală, radiația (RT) și chimioterapia (CT). Chiar și cu un tratament multimodal optimizat, GBM are o recurență ridicată și rate de supraviețuire scăzute, variind de la 12 la 24 de luni la majoritatea pacienților. Recent, progresele relevante în înțelegerea fiziopatologiei GBM au deschis noi căi pentru terapii pentru boli recurente și nou diagnosticate. S-a demonstrat că micromediul hipoxic al GBM este foarte asociat cu biologia agresivă și rezistența la RT și CT. Terapia cu oxigen hiperbaric (HBOT) poate crește sensibilitatea terapiei anticancer prin creșterea tensiunii de oxigen în regiunile hipoxice ale țesutului neoplazic. Datele anterioare au investigat HBOT în combinație cu compuși citostatici, cu o îmbunătățire a oxigenării țesutului neoplazic, inhibarea activității HIF-1α și o reducere semnificativă a proliferării celulelor GBM. Efectul biologic al radiațiilor ionizante a fost raportat a fi mai mare atunci când este livrat în condiții bine oxigenate, mai degrabă decât anoxice. Mai multe strategii de direcționare a hipoxiei au raportat că HBOT a arătat cel mai semnificativ efect care ar putea îmbunătăți rezultatele RT, cu rate de răspuns și supraviețuire mai mari și fără evenimente adverse grave. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare prospective și randomizate pentru a valida eficacitatea HBOT în practica clinică GBM din „lumea reală”. Efectul biologic al radiațiilor ionizante a fost raportat a fi mai mare atunci când este livrat în condiții bine oxigenate, mai degrabă decât anoxice. Mai multe strategii de direcționare a hipoxiei au raportat că HBOT a arătat cel mai semnificativ efect care ar putea îmbunătăți rezultatele RT, cu rate de răspuns și supraviețuire mai mari și fără evenimente adverse grave. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare prospective și randomizate pentru a valida eficacitatea HBOT în practica clinică GBM din „lumea reală”. Efectul biologic al radiațiilor ionizante a fost raportat a fi mai mare atunci când este livrat în condiții bine oxigenate, mai degrabă decât anoxice. Mai multe strategii de direcționare a hipoxiei au raportat că HBOT a arătat cel mai semnificativ efect care ar putea îmbunătăți rezultatele RT, cu rate de răspuns și supraviețuire mai mari și fără evenimente adverse grave. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare prospective și randomizate pentru a valida eficacitatea HBOT în practica clinică GBM din „lumea reală”.

Diogo Alpuim Costa^1,2,3,4,5^*^† ,

Mafalda Sampaio-Alves^6,7^† ,

Eduardo Netto

⁸ ,

Gonçalo Fernandez

⁹ ,

Edson Oliveira

^3,10 ,

Andreia Teixeira

^3,4 ,

Pedro Modas Daniel

⁴ ,

Guilherme Silva Bernardo

^3,4,11 și

Carla Amaro

^4,12

¹ Secția Hematologie și Oncologie, CUF Oncologia, Lisabona, Portugalia
² NOVA Medical School (NMS), Faculdade de Ciências Médicas (FCM), Lisabona, Portugalia
³ Facultatea de Medicină, Universitatea din Lisabona, Lisabona, Portugalia
⁴ Centro de Medicina Subaquática e Hiperbárica, Azinhaga dos Ulmeiros, Lisabona, Portugalia
⁵ Centro Hiperbárico de Cascais, Cascais, Portugalia
⁶ Facultatea de Medicină, Universitatea din Porto, Porto, Portugalia
⁷ PTSurg – Colaborare portugheză de cercetare chirurgicală, Lisabona, Portugalia
⁸ Departamentul de Radioncologie, Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil (IPOLFG), EPE, Lisabona, Portugalia
⁹ Departamentul de Radioncologie, CUF Oncologia, Lisabona, Portugalia
¹⁰ Departamentul de Neurochirurgie, Cluster CUF Descobertas, Lisabona, Portugalia
¹¹ Departamentul de Urologie, Spitalul Profesor Doutor Fernando Fonseca, Amadora, Portugalia
¹² Departamentul de Otorinolaringologie, CUF Descobertas, Lisabona, Portugalia

Introducere

Glioblastomul (GBM) este cea mai frecventă tumoare malignă primară a creierului, reprezentând mai mult de 50% din toate glioamele și ~20% din toate tumorile maligne primare ale sistemului nervos central (SNC) ( 1 – 3 ). Cu o rată de incidență de 3,19 cazuri la 100.000 de persoane și o vârstă medie de 64 de ani, este mai puțin frecventă la copii. Incidența este mai mare la bărbați și caucazieni în comparație cu africani și afro-americani ( 4 ).

În prezent, standardul de îngrijire constă într-o abordare multimodală de tratament, inclusiv rezecție chirurgicală, radioterapie (RT), terapie sistemică (chimioterapie-CT, terapie țintită) și îngrijire de susținere. Cu toate acestea, prognosticul general rămâne nesatisfăcător, supraviețuirea pe termen lung este rară, iar morbiditatea asociată legată de scăderea funcției neurologice și a calității vieții are un impact devastator asupra pacienților și asupra contextului lor social de susținere ( 5 , 6 ).

Vasele de sânge din GBM sunt membrane bazale dilatate, sinuoase și excesiv de subțiri. Ulterior, vascularizația tumorii este anormală din punct de vedere funcțional, cu o presiune semnificativă a lichidului interstițial, agravând hipoxia și acidoza ( 7 ). Prin urmare, în astfel de condiții, tratamentul convențional este mai puțin eficient din cauza micromediului hipoxic, contribuind la un scenariu provocator ( 8 ).). Hipoxia apare ca un factor important implicat în creșterea și agresivitatea tumorii, reprogramarea metabolică, angiogeneza, rezistența la moartea celulelor, imunosupresia, inflamația și tranziția glial-mezenchimală a celulelor canceroase. Astfel, abordări terapeutice care vizează factorii induși de hipoxie, cum ar fi un anticorp monoclonal împotriva VEGF (de exemplu, bevacizumab), au fost utilizate, dar nu au reușit să mărească supraviețuirea ( 7 , 9 , 10 ).

O mai bună înțelegere a protecției mediată de hipoxie a celulelor GBM a condus la testarea altor tipuri experimentale de tratament în acest cadru, inclusiv terapia cu oxigen hiperbaric (HBOT). HBOT constă în respirarea intermitentă a oxigenului medical pur în timp ce se află într-o cameră hiperbară presurizată la o presiune mai mare decât la nivelul mării (1 atmosferă absolută [ATA]). Se aplica in mai multe conditii clinice fiind folosit si pentru pregatirea de scufundari profesionale si militare. HBOT este considerată terapeutică dacă presiunea utilizată este de 1,4 ATA sau mai mare. Cele mai multe serii aplică 2,0–2,5 ATA timp de 70 până la 120 de minute ( 11 , 12 ).

În 1996, Kohshi și colab. a publicat un raport de pionierat privind combinarea HBOT cu RT ca posibil tratament complementar pentru pacienții cu tumori cerebrale ( 13 ). Mai multe studii au fundamentat utilizarea adjuvantă a HBOT cu RT și CT din acel moment. În plus, HBOT s-a dovedit, de asemenea, util în tratarea unor cazuri de leziuni cerebrale induse de radiații ( 14 ). Cu toate acestea, dovezi științifice sunt încă necesare pentru a susține aceste indicații.

Având în vedere lipsa de date substanțiale pentru a încorpora HBOT ca tratament complementar în GBM, această revizuire își propune să cuprindă literatura existentă și dovezile științifice, să analizeze rezultatele din studiile anterioare și să identifice orizonturile potențiale care ar putea merita o exploatare suplimentară.

Metodologie

Pentru a include toate datele disponibile despre GBM și HBOT, am ales revizuirea scoping ca metodologie, deoarece ar putea mapa mai bine literatura existentă și ar putea ajuta la elucidarea conceptelor.

Inițial, protocolul nostru nu conținea nicio limită de limbă sau de date. Strategiile noastre de căutare au inclus serii de cazuri, rapoarte de caz, recomandări de practică clinică, articole de revizuire și fișiere suplimentare.

Interogările au fost executate pe PUBMED, Google Scholar și Cochrane. Prima interogare a folosit „oxigenare hiperbară” [MeSH] ȘI „creier” [MeSH] ȘI „neoplasme” [MeSH]. Pentru a asigura includerea maximă, a fost rulată o a doua interogare pe PUBMED cu „gliom” [MeSH] ȘI „oxigenare hiperbară” [MeSH].

Această revizuire a urmat criteriile PRISMA ( 15 ). Criteriile de includere au constat în (1) articole de revizuire ale HBOT; (2) articole și întâlniri ale experților cu recomandări de practică clinică pentru managementul GBM; (3) articole privind efectele fiziologice ale oxigenului asupra GBM; (4) serii de cazuri de pacienți cu GBM tratați cu HBOT; (5) rapoarte de caz ale pacienților cu GBM tratați cu HBOT; (6) articole care detaliază date preclinice privind efectele oxigenului asupra celulelor tumorale; (7) articole/rezumate cu traduceri disponibile în portugheză, engleză, spaniolă sau franceză. Criteriile de excludere au cuprins următoarele: (1) articole care nu menționează în niciun moment GBM și/sau HBOT; (2) articole care au inclus doar utilizarea oxigenului normobaric.

Până la 27 noiembrie 2021, căutarea noastră în baza de date a fost finalizată.

Rezultate

În faza de identificare menționată anterior (de exemplu, căutarea articolelor), am obținut 512 rezultate, care sunt detaliate în Figura 1 .Figura 1

FIGURA 1 . Adaptarea diagramei de flux PRISMA 2020 pentru noile recenzii sistematice [de la ( 16 )].

După excluderea constatărilor fără un rezumat disponibil în limba engleză, duplicatele și înregistrările care nu se potriveau scopului acestei analize, un total de 152 de articole au intrat în etapa ulterioară. Articolele nescrise sau fără traducere disponibilă în portugheză, engleză, spaniolă sau franceză au fost excluse în faza de screening.

Doi investigatori separati (DAC și MS-A) au analizat toate articolele în mod independent pe parcursul acestei etape, incluzând în cele din urmă 89 de articole. Prin urmare, am considerat toate cercetările care se refereau la GBM și HBOT eligibile.

Discuţie

Glioblastom

Am asistat la o îmbunătățire treptată a rezultatelor GBM, probabil datorită progreselor recente în terapia multimodală cu intervenții chirurgicale, noi modalități de RT și agenți anticancer ( 17 ). Deși neuronavigația și imagistica prin rezonanță magnetică intraoperatorie (RMN) sunt legate de rate mai mari de rezecție, ele nu sunt considerate factori de prognostic cruciali în neuro-oncologie ( 17 ).

În prezent, standardul de îngrijire pentru acești pacienți este rezecția maximă sigură urmată de RT postoperatorie cu temozolomidă concomitentă și adjuvantă (TMZ), așa cum a fost stabilit de studiul de fază III 22981/26981-EORTC/NCIC ( 1 , 2 ). Supraviețuirea globală mediană (SG) cu acest tratament multimodal este de aproximativ 14 luni ( 1 , 2 ).

TMZ, un agent oral de metilare a imidazotetrazinonei care inactivează enzima de reparare a ADN-ului O ⁶ -alchilguanin-ADN alchiltransferaza, este alegerea primară CT pentru gliom în practica clinică ( 9 , 18 ). TMZ îmbunătățește rata OS a pacientului și extinde supraviețuirea fără progresie (PFS) după intervenție chirurgicală ( 1 ). Cu toate acestea, utilizarea TMZ este limitată datorită timpului său scurt de înjumătățire plasmatică, toxicității sistemice și accesului limitat prin bariera hematoencefalică ( 9 , 19 ). Mai mult, sistemul de operare pe 5 ani este încă <8% sub acest protocol de tratament ( 9 ).

Doza standard de radiație este de 60 Gy în 1,8–2,0 Gy per fracțiune administrată timp de 6 săptămâni. Majoritatea studiilor de creștere a dozei au fost efectuate înainte de era RT cu intensitate modulată (IMRT) ( 1 , 2 ). IMRT permite livrarea selectivă a unei doze mari de radiație pe fracțiune la volumul țintă, reducând în același timp doza către țesuturile normale din jur ( 20 ). În plus, hipofracționarea conferă beneficiile scurtării cursului RT la pacienții cu speranță de viață limitată, reducând costurile și, posibil, crescând moartea celulelor maligne și scăzând repopularea accelerată ( 1 , 20 ).

Panet-Raymond şi colab. ( 21 ) au studiat retrospectiv fezabilitatea administrării hipo-IMRT cu TMZ concomitent și adjuvant într-o cohortă de 35 de pacienți. OS mediană a fost comparabilă cu cea după fracţionarea convenţională, iar regimul a fost tolerabil fără toxicitate excesivă.

Tomoterapia elicoidal (HT) poate oferi diferite tehnici de modulare și flexibilitate geometrică în comparație cu IMRT standard. În plus, un control superior al distribuției dozei poate permite o mai bună uniformitate a dozei în organele țintă și/sau de rezervă expuse riscului ( 2 ).

Chiar dacă regimul optim de hipofracționare folosind IMRT rămâne de determinat, administrarea de hipo-IMRT cu TMZ concomitent și adjuvant sa dovedit a fi sigură și fezabilă. OS și PFS au fost comparabile cu cele raportate cu regimurile convenționale de fracționare ( 2 ).

S-a sugerat că hipoxia contribuie la rezistența gliomului la TMZ ( 9 ). Prin urmare, creșterea concentrației de oxigen în țesutul tumoral poate spori efectele CT ( 9 ). De asemenea, eficacitatea radiațiilor ionizante poate fi crescută prin utilizarea HBOT ( 22 , 23 ), deoarece efectul oxigenului este cauzat de formarea întărită a speciilor reactive de oxigen (ROS) și a radicalilor liberi în celulă ( 23 ).

hipoxie

Hipoxie și radiorezistență

Reoxigenarea în timpul tratamentului cancerului este unul dintre vârfurile celor patru „R” ale radiobiologiei, împreună cu repararea, repopularea și reasortarea (sau redistribuirea) ( 24 ).

Prezența sau absența oxigenului molecular influențează dramatic efectul biologic al radiațiilor în țesuturile biologice. Pentru a genera un efect, oxigenul molecular trebuie să fie prezent în timpul expunerii la radiații, sau cel puțin pe durata de viață a radicalilor liberi generați de radiații ( 24 – 26 ).

Mecanismul primar al RT provine din crearea ROS, inducând, în consecință, moartea celulelor prin apoptoză, necroză, autofagie și senescență. Deoarece oxigenul este necesar pentru generarea ROS, tumorile hipoxice sunt rezistente la efectele citotoxice ale RT. Prin urmare, oxigenul este responsabil pentru daunele permanente induse de radicalii liberi. În consecință, în absența sa, aceste leziuni induse de RT pot fi reparate.

Pentru radiosensibilizare este necesară doar o cantitate mică de oxigen. Se estimează că 0,5% oxigen (pO ₂ de aproximativ 3 mmHg) are ca rezultat o radiosensibilitate intermediară între hipoxie și oxigenarea totală. S-a demonstrat că mai multe tumori implantate la animale conțin celule hipoxice care limitează vindecarea prin doze unice de raze X. Fracțiile hipoxice variază de la 0 la 50%, cu o medie de aproximativ 15%.

Există dovezi puternice că tumorile umane conțin celule hipoxice, inclusiv aspectul histologic, măsurătorile sondei de oxigen, legarea nitroimidazolului, studiile cu tomografie cu emisie de pozitroni (PET)/SPECT și nivelurile de hemoglobină pretratament. Sondele de oxigen cu timpi de răspuns rapid, implantate într-o tumoare și sub control computerizat, pot fi utilizate pentru a obține un profil de oxigen. În plus, hipoxia în tumori poate fi vizualizată și cu markeri de hipoxie, cum ar fi pimonidazolul sau factorii inducibili de hipoxie (HIF – care joacă un rol în radiorezistență prin reglarea ascendentă a genelor din aval implicate în apoptoză, metabolism, proliferare și neovascularizare) ( 27-32 ) .

Ca mediu dinamic, un țesut iradiat se poate reoxigena atunci când celulele hipoxice devin, din nou, oxigenate. Deși amploarea reoxigenării și rata acesteia variază foarte mult pentru diferite tumori experimentale de animale, dacă este rapidă și completă, celulele hipoxice vor avea o influență redusă asupra rezultatului unui program de radiații fracționat.

În timp ce celulele hipoxice acut se reoxigenează rapid pe măsură ce vasele de sânge ale tumorii se deschid și se închid, celulele hipoxice cronice răspund lent pe măsură ce tumora se micșorează. De asemenea, a fost descris că HBOT are un efect pozitiv asupra radiosensibilizării în regiunile tumorale cu oxigen scăzut, deoarece ajută la depășirea constrângerilor deficienței de oxigen. Deși reoxigenarea nu poate fi încă măsurată în tumorile umane in vivo , se presupune că apare.

Hipoxie și chimiorezistență

Bazându-se pe metabolismul anaerob, glioamele se dezvoltă în micromedii hipoxice, contribuind la prognosticul lor slab. De fapt, concentrațiile mari de acid lactic se corelează cu un prognostic mai rău ( 33 ).

Hipoxia joacă un rol critic în menținerea malignității și rezistenței gliomului, deoarece induce căi HIF responsabile de reglarea genelor importante ale ciclului celular ( 34 ). În consecință, hipoxia va contribui, de asemenea, la menținerea tulpinii celulare prin inhibarea progresiei ciclului celular (blocarea celulelor în faza G1).

Mecanismele de lipsă de oxigen ajută la explicarea rezistenței GBM la CT, promovând creșterea tumorii, angiogeneza și invazia. Angiogeneza este în mare măsură indusă și condusă de HIF-1α ( 35 ). Cu toate acestea, neovascularizarea aberantă care urmează creează vase imature și defecte care nu sunt capabile să perfuzeze tumora în creștere rapidă, ceea ce duce la un neoplasm hipoperfuzat. Din urmă rezultă zone necrotice din ce în ce mai numeroase ( Figura 2 ).Figura 2

FIGURA 2 . Prezentare generală asupra influenței hipoxiei asupra glioblastomului: Deficiența de oxigen este principalul contributor atât la chimiorezistență, cât și la radiorezistență (realizat cu Canva ^® 2022, sub o licență Pro ). HIF, factori inductibili de hipoxie; HIF-1α, factor 1α inductibil de hipoxie; HIF-2α, factorul 2α inductibil de hipoxie; pO2 , _presiunea parţială a oxigenului; ROS, specii reactive de oxigen; SOX2, regiunea care determină sexul Y-box 2.

După ce au demonstrat că celulele de gliom supuse oxigenării hiperbare cresc, Wang și colab. ( 36) au studiat, de asemenea, efectele HBOT asupra expresiei celor două molecule principale care contribuie la progresia tumorii: HIF-1α și HIF-2α. Ambele sunt, de asemenea, responsabile pentru reglarea regiunii Y-box 2 care determină sexul (SOX2—un marker de celule stem responsabil pentru blocarea ciclului celular, inducerea și menținerea celulelor stem). În același mod, HIF-1α promovează transcripția mutației de rezistență la multidrog 1 (MDR1), sporind astfel rezistența la multidrog la agenții citotoxici. Autorii emite ipoteza că un micromediu mai bogat în oxigen nu numai că promovează progresia ciclului celular, dar scade și stemness celular (corelat cu chimiorezistența) prin inhibarea HIF-1α, HIF-2α și SOX2. În experimentul lor, șoarecii supuși numai la HBOT au avut volume tumorale crescute decât șoarecii martor (de exemplu, normoxie). Cu toate acestea, când HBOT a fost utilizat în asociere cu TMZ, șoarecii au avut tumori mai mici și supraviețuire prelungită decât cei tratați cu TMZ singur sau cărora li sa administrat numai HBOT. Prin urmare, în ciuda promovării progresiei ciclului celular (și inevitabil, a creșterii tumorii), HBOT ca terapie adjuvantă contribuie la chemosensibilizare (36 ). Chiar și cu acest rezultat aparent contradictoriu, este relevant să subliniem că literatura disponibilă nu susține ipoteza HBOT ca promotor al proliferării celulelor maligne. Malignitatea nu este o contraindicație pentru HBOT ( 37 ).

În 2004, Evans et al. stabilise deja o asociere între hipoxie și agresivitatea tumorii la 18 pacienți cu neoplasme gliale supratentoriale. Prin administrarea intravenoasă a agentului 2-nitroimidazol EF5 [2-(2-nitro-1-H-imidazol-1-il)-N-(2,2,3,3,3-pen-tafluoropropil)acetamidă] în Cu 24 până la 48 de ore înainte de biopsia tumorii, au măsurat nivelurile de hipoxie in vivo . Descoperirile lor susțin că hipoxia severă se corelează cu comportamente clinice mai agresive, recidiva precoce fiind una dintre consecințe ( 38 ).

Hadanny și Efrati ( 39 ) au propus, de asemenea, un concept interesant: „paradoxul hiperoxic-hipoxic”. Aceasta se bazează pe ideea că modificările metabolice experimentate la nivel celular declanșate de mediile hipoxice pot fi induse și de expunerea intermitentă la hiperoxie. În aceste condiții, regenerarea tisulară este activată prin stimularea sirtuinei 1 (SIRT1) și a transferului mitocondrial. Acest lucru are ca rezultat un efect neuroprotector și inducerea mecanismelor de neuro-recuperare ( 39 ).

Dovezi cu privire la terapia cu oxigen hiperbar

Principii și Fundamente

Prima utilizare documentată a terapiei medicale hiperbare a fost în 1662 de către Henshaw, un medic britanic care a plasat pacienții într-un recipient cu aer presurizat. Interesant, a fost realizat înainte de formularea Legii Boyle-Mariotte, care a descris relația dintre presiunea și volumul unui gaz, și înainte ca John Priestly să descopere oxigenul mai mult de 100 de ani mai târziu.

În prezent, tratamentul unui pacient care recurge la HBOT are loc la presiuni atmosferice ridicate (mai mare de 1 ATA), cu oxigen 100%. Astfel, presiunea parțială a oxigenului din țesut crește, rezultând o multitudine de beneficii, inclusiv o îmbunătățire a aportului de oxigen, reducerea inflamației și a edemului și chiar inhibarea infecției.

HBOT folosește mai multe principii fiziologice de difuzie și solubilitate a gazului, în special pentru a prezice comportamentul oxigenului sub presiune. Pe baza solubilității sale sub presiune, atunci când concentrația de oxigen într-o soluție crește, crește și gradientul de difuzie pentru livrarea sa mai adânc în țesuturi. În cele din urmă, creșterea oxigenului dizolvat generat de HBOT are mai multe efecte fiziologice capabile să modifice răspunsurile țesuturilor la boli și leziuni. Într-un mediu hiperbaric, este posibil să se dizolve suficient oxigen în plasmă pentru a satisface nevoile obișnuite ale organismului. Deoarece oxigenul dizolvat fizic va fi mai disponibil decât cel legat de hemoglobină, oxihemoglobina va putea trece neschimbată din partea arterială în cea venoasă ( 40 ).

Creierul este organul în care HBOT are cele mai importante efecte metabolice. Acestea sunt mai pronunțate în stările hipoxice/ischemice, în care oxigenarea hiperbară poate reduce edemul cerebral și poate îmbunătăți funcția neuronilor inactivi prin aceste mecanisme de inducere a leziunilor. O activitate electrică îmbunătățită a creierului reflectă această îmbunătățire a funcției creierului. HBOT poate, de asemenea, să îmbunătățească microcirculația, să amelioreze hipoxia cerebrală, să păstreze parțial țesutul deteriorat și să îmbunătățească metabolismul cerebral.

În timpul tratamentului, presiunea optimă de pornire pentru pacienții cu leziuni cerebrale este de 1,5 ATA, deoarece metabolismul glucozei cerebrale este echilibrat la această presiune. În consecință, creșterea presiunii, chiar dacă doar la 2 ATA, poate avea efecte nefavorabile. La presiuni mari, oxigenul poate avea efecte citotoxice acute. Acestea au fost descrise pentru prima dată în 1878 și se manifestă de obicei prin convulsii — efectul Paul-Bert — a căror incidență variază de la 0,002 la 0,061% ( 41 – 43 ). Factori individuali (de exemplu, convulsii anterioare, retenție de dioxid de carbon, alcool, puține medicamente, febră, hipotermie, anxietate, traumatisme cerebrale, acidoză metabolică, șoc, presiune crescută și expunere la oxigen) ( 44 – 46 )) poate modifica sensibilitatea unei persoane și poate reduce pragul convulsiilor acesteia. Abordarea de primă linie pentru crizele hiperoxice este întreruperea imediată a tratamentului.

În general, terapia HBOT este sigură și bine tolerată de oameni la 1,5-2 ATA ( 11 , 12 ).

Evenimente adverse

Deși rar și de obicei nu sever, HBOT are reacții adverse potențiale cunoscute. Într-o analiză retrospectivă a 1,5 milioane de tratamente, doar 0,68% au fost asociate cu un eveniment advers, barotrauma și anxietatea de izolare fiind evenimentele cele mai raportate ( 42 ). Când pacienții sunt studiați anterior și se aplică protocolul corect, efectele secundare sunt rare.

HBOT acționează prin creșterea presiunii (prin administrare de oxigen pur) asupra pacientului. Cele mai frecvente efecte adverse vor apărea prin perturbarea cavităților de aer, inclusiv a urechii, a sinusurilor paranazale, a spațiilor dentare patologice și a bula emfizematoasă ( 47 ).

Barotrauma urechii medii (MEB) este cel mai frecvent efect secundar al acestei terapii. Incidența acestuia variază în funcție de serie și variază de la 0,37 la 84% la pacienții neventilați față de 94% la pacienții ventilați ( 42 , 48 ). Prezentarea clinică a MEB include de obicei dureri de urechi, pierderea auzului, tinitus și, mai rar, vertij. Diagnosticul se realizează prin otoscopie, iar tratamentul va depinde de severitatea acestuia, constând în general în decongestionante, steroizi nazali și sistemici și antibiotice.

Pentru a egaliza corect aerul din urechea medie, trompa lui Eustachio (care leagă urechea medie de nazofaringe) trebuie să fie deschisă de către pacient utilizând manevre Valsalva (de exemplu, înghițire sau mestecat). Cu toate acestea, la pacienții care au dificultăți în egalizarea presiunii aerului, chiar medicați și instruiți, în unele cazuri, poate fi necesară o miringotomie cu tuburi de ventilație.

Barotrauma sinusală (SB) este al doilea cel mai frecvent efect advers, de obicei asociat cu infecția căilor aeriene superioare. SB este rar cu presurizare și depresurizare controlată ( 49 ). Manifestările vor depinde de sinusul afectat. Prezentarea clinică poate include senzații de presiune, epistaxis și durere. Tratamentul include decongestionante nazale, antihistaminice și/sau spray nazal cu steroizi, care trebuie prescrise înainte de HBOT pentru prevenirea SB ( 50 ).

Terapia cu oxigen hiperbaric ca tratament inversor al hipoxiei

În ciuda faptului că este o tumoare foarte vascularizată, GBM se caracterizează prin zone necrotice extinse cu hipoxie înconjurătoare ( 6 ). Hipoxia a fost asociată cu o creștere a proprietăților celulelor stem de gliom, creșterea gliomului, modificări ale metabolismului celulelor canceroase și rezistență la tratament.

HBOT îmbunătățește în mod favorabil transportul de oxigen către țesuturile tumorale hipoxice, crescând astfel potențial sensibilitatea celulelor tumorale la tratamentul antineoplazic. Cu toate acestea, în timp ce este utilizat singur, nu inhibă creșterea tumorii ( 33 ). În schimb, atunci când este utilizat ca tratament adjuvant cu RT și/sau CT, duce la o scădere semnificativă a dimensiunii tumorii. HBOT inițial poate modifica micromediul hipoxic și poate afecta proprietățile asociate cu stemness ale celulelor canceroase ( 51 ).

În ceea ce privește beneficiul său atunci când este utilizat ca tratament adjuvant cu TMZ, hipoxia țesutului tumoral tinde să scadă cu HBOT, iar unele zone hipoxice chiar revin la aportul regulat de oxigen. Odată cu creșterea concentrației de oxigen, țesutul tumoral devine mai sensibil la medicamentele CT. În plus, oxigenarea hiperbară amplifică, de asemenea, efectul de oprire a ciclului celular al CT, ceea ce ar putea duce la o afinitate crescută a celulelor tumorale pentru TMZ ( 33 ), indicând că pentru aceeași doză de medicament, există o rată mai mare de apoptoză. Prin combinarea nimustinei și HBOT, expresia factorilor inflamatori este redusă, iar creșterea tumorii este inhibată, ceea ce indică faptul că inflamația joacă un rol cheie în dezvoltarea tumorii ( 33 ).

HBOT a fost utilizată pentru a trata leziunile cu debut tardiv legate de RT din 1975 ( 52 ), fiind leziunile SNC o recomandare de tip 3. În 1953, Gray și colab. a postulat că sursa primară de radiorezistență a fost deficitul de oxigen ( 53 ). Deoarece eficacitatea RT se bazează pe conținutul de oxigen al țesutului tumoral, motiv pentru care combinația cu HBOT își amplifică efectul terapeutic (funcționând ca radiosensibilizant), îmbunătățind controlul local tumoral și prelungind potențial timpul de supraviețuire.

Folosind un model de șoarece de GBM, Wang și colab. ( 54 ) au investigat efectele HBOT asupra semnalizării ROS de la celulele gliom transplantate, constatând că, sub oxigenare hiperbară, semnalizarea ROS din gliom și celulele creierului a fost diminuată. Cu toate acestea, descoperirile lor au ridicat o nouă întrebare cu privire la efectele pro-oncogene ale HBOT asupra celulelor non-canceroase, deoarece această terapie pare să producă imunosupresie sistemică prin inhibarea maturării celulelor T timice ( 54 ).

Prin transplantarea glioamelor în șobolani nuzi, Stuhr și colab. ( 10 ) au concluzionat că micromediul hipoxic al tumorii ar putea fi alterat prin hiperoxie. Atât oxigenarea normobară cât și cea hiperbară (1,02 ATA vs. 2,04 ATA) inhibă creșterea tumorii după numai 4,5 ore de tratament (aproximativ trei expuneri) ( 10 ). Cu toate acestea, HBOT îmbunătățește semnificativ perfuzia de oxigen, dăunând tumorii prin inducerea apoptozei și reducerea densității sale vasculare centrale.

Studii preclinice de terapie cu oxigen hiperbar

Chimioradioterapie

Efectele anticanceroase ale hiperoxiei și mecanismele sale de acțiune sunt identificate în principal în cancerul pulmonar la șoarece ( 55 , 56 ). Pentru a detecta mecanismul potențial al HBOT în tumorile pulmonare, Chen și colab. ( 57 ) au selectat, ca model in vivo , șoareci cu imunodeficiență combinată severă (SCID) cu carcinom pulmonar uman fără celule mici A549-transfered cell-cell. Rezultatele lor au arătat că HBOT îmbunătățește angiogeneza tisulară și hipoxia tumorală și crește apoptoza tumorii prin modificarea micromediului hipoxic al tumorilor. Tratamentul a suprimat, de asemenea, creșterea tumorii în modelele de tumori cu xenogrefă murine ( 57). Acesta a fost primul studiu care a demonstrat că HBOT a redus imediat proteina endogene p53, care a revenit la valoarea inițială după 20 de ore de tratament.

Zembrzuska și colab. ( 58 ) au studiat combinația de derivați de izotiouree și HBOT, raportând că acest regim pare a fi o abordare terapeutică promițătoare pentru gliom malign, deoarece reduce proliferarea și viabilitatea celulelor GBM in vitro în comparație cu celulele aflate în normoxie și hipoxie.

Brizel şi colab. ( 59 ) au efectuat, de asemenea, studii in vivo pe șobolani cu adenocarcinom mamar implantat. Acestea au fost împărțite în cinci grupe, tratate posterior cu oxigenare normobară sau hiperbară inhalată sau carbogen normobaric sau hiperbaric. S-au observat rezultate pozitive la loturile tratate cu gaze de înaltă presiune ( 59 ). Thews și Vaupel ( 60 ) au efectuat un studiu similar, care a testat influența oxigenării normale și hiperbare (oxigen pur vs. carbogen), apariția regiunilor hipoxice locale și distribuția spațială a pO ₂ , folosind linia celulară DS-sarcom injectată subcutanat în şobolani. Sub presiunea de 2,07 ATA, mediana _pO2a fost de 5 ori mai mare. După HBOT, distribuția spațială a profilurilor pO2 a _arătat o eliminare aproape absolută a regiunilor hipoxice.

Cu toate acestea, HBOT izolat are un efect curativ limitat și, de obicei, nu este aplicat de la sine ( 60 ).

Stuhr şi colab. ( 10 ) au elucidat efectele oxigenării hiperbare numai asupra xenogrefelor de gliom de șobolan BT4C in vivo . În studiul său, hiperoxia (atât normală, cât și hiperbară) a dus la o întârziere de 60% a creșterii tumorii comparativ cu grupul de control. Deși rata de proliferare a celulelor a rămas neschimbată în cele două grupuri, au existat mai multe zone necrotice, cu 20% mai multe celule apoptotice în tumorile de control și nicio afectare a țesuturilor normale ( 10 ). S-au găsit rezultate mai inconsecvente cu HBOT izolat, probabil datorită diferitelor proceduri HBOT și metodelor de măsurare intracranienă ( 61 , 62 ).

În ceea ce privește pO ₂ din țesutul normal al creierului, în experimentele pe animale, s-a observat că scade rapid după HBOT, în timp ce pO ₂ din glioamele de grad înalt scade mai lent după decompresie datorită ratei mai mici de consum de oxigen și fluxului sanguin redus. la tumoră ( 63 ). Prin urmare, pO2 din _tumoră poate rămâne crescută după decompresie pentru un timp substanțial, ceea ce sugerează că HBOT poate crește sensibilitatea celulelor tumorale hipoxice, chiar și fără a crește leziunile țesutului cerebral normal ( 64 ).

Kunugita și colab. ( 65 ) au examinat efectul RT după HBOT asupra carcinoamelor cu celule scuamoase murine care apar spontan (SCCVII) (cu o fracțiune hipoxică radiobiologică de ~10%) care au fost transplantate subcutanat în șoareci C3H/He utilizând un test de întârziere a creșterii. Ei au observat o întârziere semnificativă a creșterii tumorii SCCVII la animalele tratate în 30 de minute după HBOT, timpul de întârziere fiind de 1,61 ori mai mare decât cel după RT singur ( 66 ).

Chimioterapia

Xie și colab. ( 9 ), a studiat combinația de HBOT și nanotemozolomidă în gliom folosind șoareci nuzi. Descoperirile lor confirmă că HBOT este un tratament adjuvant adecvat pentru CT, deoarece proliferarea țesutului tumoral a fost semnificativ mai scăzută atunci când cele două terapii au fost combinate ( 9 ). Mai mult, a fost observată o inhibare semnificativă a creșterii, greutății și dimensiunii tumorii, susținând astfel rolul pivot pe care îl poate avea HBOT în creșterea eficacității agenților antitumorali. S-a verificat și o scădere a câmpurilor hipoxice după HBOT, adăugând până la 50% din regiunile hipoxice modificate. S-a observat, de asemenea, potențarea efectului de oprire a ciclului celular al agentului. Autorii postulează că tensiunea crescută a oxigenului tumorii îmbunătățește răspunsul terapeutic la CT.

În consecință, Lu și colab. ( 67 ) au descoperit că pO2 la șoarecii cărora li _s -au efectuat HBOT combinat cu terapia cu nimustină a fost semnificativ mai mare decât standardul, nu numai asupra țesutului cerebral sănătos în sine, ci și asupra celulelor tumorale de gliom, care se apropiau de presiunile normale ale țesutului cerebral.

Alte tratamente

Într-un model de șoarece de cancer metastatic agresiv, Poff și colab. ( 68 ) au evaluat eficacitatea terapiilor metabolice, inclusiv dieta ketogenă, suplimentarea cu cetone și oxigenarea hiperbară. In vitro , fiecare terapie a inhibat proliferarea și viabilitatea celulelor tumorale și a încetinit progresia bolii. Cu toate acestea, atunci când sunt combinate, au potențat efecte antineoplazice puternice prin inhibarea proliferării metastazelor și dublarea timpului de supraviețuire al șoarecilor cu boală metastatică sistemică ( 69 ).

Studii clinice de terapie cu oxigen hiperbar

În combinație cu chimioradioterapie

Există date limitate privind studiile clinice prospective care evaluează HBOT în combinație cu RT sau chimioradierea pentru GBM. Majoritatea dovezilor disponibile constau în studii unice centrate care evaluează RT și HBOT. Cu toate acestea, descoperirile au arătat rezultate promițătoare la pacienții cu gliom de grad înalt ( 69 , 70 ).

În 1977, Chang și colab. și-au publicat concluziile cu privire la dacă HBOT în timpul RT ar putea îmbunătăți rezultatele în tratamentul gliomului ( 71 ). supravietuirea generala OS mediană a pacienților din grupul HBOT a fost de 38 de săptămâni, comparativ cu 31 de săptămâni pentru pacienții din grupul de control, iar ratele de supraviețuire după 18 luni au fost de 28, respectiv 10%.

Kohshi și colab. ( 72 ), a efectuat un studiu non-randomizat care a evaluat fezabilitatea asocierii RT cu HBOT pentru 29 de pacienți cu gliom de grad înalt. OS mediană pentru pacienții cu și fără HBOT a fost de 24, respectiv 12 luni ( p < 0,05). Toți pacienții ( n = 4) care au primit RT la mai mult de 30 de minute după decompresie au avut rezultate mai proaste. Aceasta a constituit percepția timpurie că sincronizarea dintre modalități a fost esențială pentru obținerea celor mai bune rezultate. Deoarece nu s-au observat efecte secundare grave la pacienții cu HBOT, autorii au concluzionat că iradierea după HBOT părea a fi un tratament valoros pentru glioamele de grad înalt. Cu toate acestea, iradierea trebuie administrată imediat după decompresie ( 72 ).

Beppu și colab. ( 69) și-au publicat studiul de fază II care integrează HBOT și beta-interferon, clorhidrat de nimustină (ACNU) și RT (IAR, Interferon-ACNU-Radiotherapy) pentru tratamentul gliomelor supratentoriale maligne. RT zilnic a fost finalizat în 15 minute după HBOT. Dintre cei 39 de pacienți, 35 au fost supuși unui program complet de terapie HBOT și IAR. Treizeci de pacienți (76,9%) fie și-au menținut, fie și-au crescut Scara Karnofsky Performance Status (KPS) în timpul HBOT/IAR, cu o durată medie de 68 de zile. Ratele combinate de răspuns complet și parțial pentru GBM, astrocitomul anaplazic și histologiile generale generale au fost de 50, 30 și, respectiv, 43%. Timpul median până la progresie (TTP) pentru GBM, astrocitomul anaplazic și totalul pacienților a fost de 38, 56 și, respectiv, 43 de săptămâni.69 ).

Ogawa şi colab. au raportat rezultatele pe termen lung ale unui studiu de fază II pentru RT zilnic fracționat convențional (60 Gy/30 fracții) la 15 minute după HBOT cu CT multiagent (procarbazină, nimustină și vincristină) la pacienții cu glioame de grad înalt. Toți pacienții au putut finaliza RT imediat după HBOT. OS mediană a 39 de pacienți cu GBM a fost de 17,2 luni. Cu toate acestea, toxicitatea acută s-a dezvoltat la aproape 48% dintre pacienți ( 70 , 72 ).

Kohshi și colab. ( 73 ) a investigat, de asemenea, combinația HBOT cu RT stereotactic fracționat (FSRT) într-o cohortă mică de pacienți iradiați anterior cu glioame recurente. OS median al pacienților tratați cu acest protocol a fost de 19 și, respectiv, 11 luni pentru pacienții cu astrocitom anaplazic și, respectiv, GBM ( 73 ).

Într-un alt studiu japonez, Yahara și colab. ( 74 ) au studiat stimulările IMRT după HBOT concomitent cu CT pe bază de TMZ. De notat, autorii au estimat o doză eficientă din punct de vedere biologic (BED) de 85,8 Gy10 pentru volumul țintă clinic (CTV) cu doză mare. Studiile anterioare au raportat că creșterea dozei de RT pentru GBM peste 60 Gy folosind RT convențională a avut un succes limitat. BED total de 85,8 Gy10 a fost relativ scăzut în comparație cu alte studii. Primul loc de progresie a fost local la 58% dintre pacienții cu GBM și nu a fost observată toxicitate de grad ≥3, cum ar fi radionecroza cerebrală. OS mediană a fost de 22,1 luni, ceea ce a fost promițător luând în considerare o cohortă de pacienți cu GBM ( 75 ).

Arpa și colab. ( 6) și-au publicat experiența cu HBOT și RT într-un studiu pilot pentru pacienții cu gliom recurent de grad înalt. În seria lor mică de nouă pacienți, RT a fost administrat în fracțiuni zilnice de 5-Gy timp de 3-5 zile consecutive. Fiecare fracție a fost eliberată în decurs de 1 oră după HBOT. Rata de control al bolii la 3 luni după HBOT-RT a fost de 55,5% (5 pacienți), mediana PFS pentru toți pacienții a fost de 5,2 luni (95% CI: 1,34-NE), în timp ce PFS la 3 și 6 luni a fost de 55,5% (95). % CI: 20,4–80,4) și respectiv 27,7% (95% CI: 4,4–59,1). OS mediană a fost de 10,7 luni (IC 95%: 7,7-NE). Nu a fost observat nici un grad de toxicitate neurologică acută sau tardivă >2 la 88,88% dintre pacienți, deși unul a dezvoltat radionecroză de gradul 3. În ciuda cohortei mici de pacienți selectați, Lucrarea prezintă o alternativă convenabilă de curs scurt la terapiile sistemice pentru pacienții care nu pot sau refuză să se supună unor astfel de tratamente în această etapă târzie a bolii. Din câte știm, acesta este singurul studiu de recrutare în acest cadruClinicalTrials.gov ( 6 ).

Limitările studiilor și noi perspective

În total, studiile clinice au înrolat peste 200 de pacienți cu glioame care au primit HBOT cu puțin timp înainte de fiecare fracțiune de RT ( Tabelul 1 ).Tabelul 1

TABELUL 1 . Rezumat al studiilor preclinice sau clinice prezente în literatura de specialitate, referitoare la utilizarea oxigenoterapiei hiperbare în tratamentul gliomelor și celulelor tumorale, precum și în procesul de carcinogeneză.

Provocarea dovezilor la nivel înalt este multifactorială, având în vedere disponibilitatea HBOT și RT la aceeași instituție, logistica pentru a furniza RT în timp util, coordonarea între centre și fragilitatea populației țintă de a studia candidații pentru un studiu mai robust. Un alt obstacol major în calea dovezilor de înaltă calitate este simularea unei ședințe terapeutice într-o cameră hiperbară. Potrivit Lansdorp și van Hulst ( 75 ), cea mai bună abordare pentru a reproduce experiența este utilizarea unei presiuni mai scăzute și a unui amestec gazos cu 21% oxigen. În prezent, aceasta este considerată abordarea primordială pentru proiectarea brațului controlat prin simulare ( 75 ).

Cu toate acestea, concluziile atât din studiile cu un singur braț, cât și din cele duble au indicat îmbunătățiri ale unor rezultate (de exemplu, OS, PFS, TTP și rata de răspuns) cu HBOT și RT. Deși toxicitatea raportată a inclus leucopenie, anemie, trombocitopenie, febră, anorexie și simptome gastrointestinale precum greață, vărsături sau disfuncție hepatică, aceste rapoarte nu pot fi atribuite exclusiv HBOT. Pacienții cu MEB severă au fost, de asemenea, mai puțin frecvente ( 6 , 70 , 74 , 76 – 78 ). Până în prezent, datele favorizează cercetările suplimentare privind utilizarea clinică a HBOT și RT pentru glioamele de grad înalt.

Astfel, chiar dacă literatura disponibilă susține o mai mare integrare a HBOT în opțiunile de tratament, aceasta ar trebui să fie precedată de o planificare și livrare precisă în medii clinice adecvate predeterminate.

Progresele tehnologice în fizica medicală, ingineria mașinilor și bioinformatică aduc, de asemenea, noi oportunități pentru îmbunătățirea indicelui terapeutic al RT. O soluție promițătoare pentru a îndeplini intervalul strict de timp dintre HBOT și RT ar putea fi utilizarea unui dispozitiv capabil să efectueze ambele terapii, precum cel dezvoltat de HAUX-LIFE-SUPPORT GmbH pentru cercetare la Universitatea din Mainz ( 79 ).

În ceea ce privește tratamentul cu radiații, terapia cu fascicul de protoni (PBT) este o terapie cu radiații cu particule care utilizează protoni în loc de fotoni. Fasciculele de protoni au proprietatea fizică (descrisă ca Vârful lui Bragg) de a furniza particule încărcate cu un interval finit, dependent de energie în țesut, care poate fi ajustat pentru a se potrivi cu adâncimea țintei. Acestea au ca rezultat o scădere abruptă a dozei la sfârșitul căii particulelor, permițând o mai bună economisire a țesutului normal.

Din punct de vedere clinic, aceasta oferă o oportunitate de a îmbunătăți RT pentru glioamele primare prin reducerea sau eliminarea expunerii țesuturilor sănătoase. Acest lucru prezintă un interes din ce în ce mai mare, în special pentru copii.

Prevenirea iradierii structurilor radiosensibile (de exemplu, hipocampul și cortexul cerebral) și reducerea volumului total al creierului iradiat poate îmbunătăți obiectivele calității vieții, inclusiv disfuncțiile neurocognitive și anomaliile endocrine. Cu toate acestea, în ciuda avantajului său dozimetric și a profilului de siguranță raportat, PBT nu este la fel de disponibil ca RT pe bază de fotoni, necesitând investiții mai mari.

O marjă potențială pentru escaladarea dozei cu PBT în GBM este un domeniu de cercetare viitoare ( 80 – 85 ). Într-o analiză a bazei de date naționale despre cancer (NCDB), PBT a fost asociată cu rezultate îmbunătățite în OS la pacienții adulți, fie cu glioame de grad scăzut, fie cu grad înalt. Cu toate acestea, natura sa retrospectivă și incapacitatea de a lua în considerare toți potențialii factori de confuzie limitează concluziile definitive. Alte fascicule de particule, cum ar fi ionii de neutroni și carbon, sunt de asemenea de interes în investigarea tratamentului gliomului ( 85 ).

În prezent, investigațiile în curs evaluează utilizarea PBT pentru glioame. Un studiu clinic Mayo studiază eficacitatea scanării 6-Fluoro-(18F)-l-3,4-dihidroxifenilalaninei-PET/IRM (18F-DOPA-PET/RMN) în imagistica pacienților vârstnici cu GBM nou diagnosticat atunci când se planifica pentru un curs scurt de PBT. Utilizarea scanărilor 18F-DOPA-PET și a scanărilor RMN poate oferi radiooncologului informații despre tumoră față de țesutul normal, contribuind potențial la un plan mai precis pentru livrarea radiațiilor.

FLASH RT folosește doze ultra-înalte de câteva ori mai mari decât orice doze convenționale utilizate în RT sau radiochirurgie, oferind o sesiune RT în nanosecunde. Ca urmare, generează un fenomen cunoscut sub numele de „efectul FLASH”.

FLASH RT poate depăși limitările sensibilității din apropiere a țesuturilor normale și poate permite o doză crescută de radiații eliberată către ținte, menținând în același timp toxicitatea țesuturilor sănătoase din jur scăzută ( 84 – 86). Oxigenul joacă un rol cheie în mecanismul biologic de bază care are ca rezultat efectul FLASH. Studiile au descris că radiațiile cu doze ultra-înalte ar putea epuiza oxigenul local și ar putea induce un mediu hipoxic protector pe termen scurt în țesuturile normale sănătoase din jur, crescând radiorezistența. Deși ipoteza epuizării oxigenului este cea mai populară explicație actuală pentru efectul FLASH, alți factori pot juca un rol, inclusiv modificări ale ROS și chimia redox între celulele normale și tumorale în urma ratelor dozei FLASH, precum și răspunsurile imune și micromediul tumoral. Rolul jucat de acest factor necesită, de asemenea, cercetări suplimentare. În mod remarcabil, a fost publicat un raport primul la om despre un pacient cu limfom cutanat cu celule T CD30+ tratat folosind FLASH RT cu terapie cu fascicul de electroni ( 84). FLASH RT încă trebuie să depășească mai multe limitări tehnice, dar proprietatea sa de a induce radiorezistență la țesutul normal poate schimba potențial viitorul tratamentului clinic al cancerului ( 86 – 89 ).

În ultimul timp, au fost evaluate mai multe radiosensibilizatoare pentru a reduce hipoxia tumorală cronică și acută. În ultimele două decenii, grupul DAHANCA a studiat integrarea nimorazolului în planul terapeutic standard pentru cancerele capului și gâtului cu rezultate pozitive ( 90 – 94 ). Până în prezent, există puține cunoștințe despre utilizarea sa în gliom de grad înalt. Un studiu a evaluat dezvoltarea unui strat bioresorbabil pentru eliberarea controlată de TMZ și nimorazol pentru tratamentul paliativ GBM ( 95 ). Cu toate acestea, utilizarea nimorazolului (ca agent anti-hipoxie în timpul RT) pentru glioamele de grad înalt rămâne de clarificat.

Considerații finale

Supraviețuirea pacienților cu GBM depinde de controlul local al bolii, deoarece majoritatea vor recidiva în apropierea locului tumorii primare ( 6 ). În ciuda eforturilor și realizărilor făcute în tratarea GBM în ultimele decenii, prognosticul rămâne prost, iar supraviețuirea pe termen lung este rară.

Începând cu anii 1950, cercetătorii au presupus că oxigenul este necesar pentru a induce deteriorarea ADN-ului și adaptarea hipoxică este deosebit de restrictivă pentru tratamentul cu succes a multor tumori solide, inclusiv GBM. În prezent, există date în curs de dezvoltare care raportează că pacienții cu GBM supuși RT și/sau CT combinate cu HBOT sunt promițători în ceea ce privește eficacitatea și siguranța. În prezent, încă lipsește cuantificarea precisă a eficacității clinice a acestei abordări terapeutice. Sunt necesare studii suplimentare prospective și randomizate pentru a valida eficacitatea HBOT în practica clinică standard.

Declarație de disponibilitate a datelor

Contribuțiile originale prezentate în studiu sunt incluse în articol/materialul suplimentar, întrebările suplimentare pot fi direcționate către autor/i corespunzători.

Contribuții ale autorului

DAC a conceput și proiectat această recenzie. DAC și MS-A au efectuat achiziția, analiza și interpretarea datelor. În ceea ce privește scrierea și revizuirea detaliată a literaturii, acestea au fost distribuite astfel: EO—glioblastom. EN și GF—hipoxie și radiorezistență. DAC și MS-A – hipoxie și chimiorezistență. AT, PD, GB și CA—HBOT. DAC și MS-A-HBOT ca tratament inversor al hipoxiei. EN, GF, MS-A și DAC – studii preclinice și clinice HBOT și limitările studiilor și perspectivele viitoare. Supravegherea manuscrisului a fost condusă de DAC și MS-A. Toți autorii au contribuit la articol și au aprobat versiunea trimisă.

Conflict de interese

Autorii declară că cercetarea a fost efectuată în absența oricăror relații comerciale sau financiare care ar putea fi interpretate ca un potențial conflict de interese.

Nota editorului

Toate revendicările exprimate în acest articol sunt exclusiv ale autorilor și nu reprezintă neapărat pe cele ale organizațiilor lor afiliate sau pe cele ale editorului, editorilor și recenzenților. Orice produs care poate fi evaluat în acest articol, sau revendicare care poate fi făcută de producătorul său, nu este garantat sau susținut de editor.

Mulțumiri

Autorii ar dori să mulțumească CUF Oncologia și Marina portugheză.

Referințe

1. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, Weller M, Fisher B, Taphoorn MJ și colab. Radioterapia plus temozolomidă concomitentă și adjuvantă pentru glioblastom. N Engl J Med . (2005) 352:987–96. doi: 10.1056/NEJMoa043330

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

2. Jastaniyah N, Murtha A, Pervez N, Le D, Roa W, Patel S, et al. Studiul de fază I al radioterapiei hipofracționate cu intensitate modulată cu temozolomidă concomitentă și adjuvantă la pacienții cu glioblastom multiform. Radiat Oncol. (2013) 8:38. doi: 10.1186/1748-717X-8-38

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

3. Stupp R, Toms SA, Kesari S. Tratamentul pacienților cu glioblastom nou diagnosticat – răspuns. JAMA. (2016) 315:2348–9. doi: 10.1001/jama.2016.1847

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

4. Bryukhovetskiy I, Ponomarenko A, Lyakhova I, Zaitsev S, Zayats Y, Korneyko M și colab. Reglarea personalizată a celulelor stem de cancer de glioblastom pe baza tehnologiilor biomedicale: de la teorie la experiment (revizuire). Int J Mol Med. (2018) 42:691–702. doi: 10.3892/ijmm.2018.3668

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

5. Platten M, Wick W. Behandlung von hirntumorpatienten : hyperthermie, hyperbare oxygenierung, elektrische felder oder nanopartikel [Tratamentul pacienţilor cu tumoră cerebrală: hipertermie, oxigenare hiperbară, câmpuri electrice sau nanoparticule]. Nervenarzt. (2012) 83:982–7. doi: 10.1007/s00115-012-3569-7

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

6. Arpa D, Parisi E, Ghigi G, Cortesi A, Longobardi P, Cenni P, et al. Rolul oxigenării hiperbare plus radioterapie stereotactică hipofracționată în gliomul recurent de grad înalt. Front Oncol. (2021) 11:643469. doi: 10.3389/fonc.2021.643469

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

7. Rosińska S, Gavard J. Vasele tumorale alimentează focul în glioblastom. Int J Mol Sci. (2021) 22:6514. doi: 10.3390/ijms22126514

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

8. Orukari IE, Siegel JS, Warrington NM, Baxter GA, Bauer AQ, Shimony JS, et al. Hemodinamica alterată contribuie la întreruperea conectivității funcționale locale, dar nu la distanță, din cauza creșterii gliomului. J Cereb Blood Flow Metab. (2020) 40:100–115. doi: 10.1177/0271678X18803948

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

9. Xie Y, Zeng X, Wu X, Hu J, Zhu Y, Yang X. Oxigenul hiperbaric ca adjuvant al nanoparticulei de temozolomidă inhibă creșterea gliomului prin inducerea opririi fazei G2/M. Nanomedicina. (2018) 13:887–98. doi: 10.2217/nnm-2017-0395

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

10. Stuhr LE, Raa A, Oyan AM, Kalland KH, Sakariassen PO, Petersen K și colab. Hiperoxia întârzie creșterea și induce apoptoza, modificări ale densității vasculare și ale expresiei genelor în glioamele transplantate la șobolanii nuzi. J Neurooncol. (2007) 85:191–202. doi: 10.1007/s11060-007-9407-2

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

11. Alpuim Costa D, Modas Daniel P, Vieira Branco J. The role of hyperbaric oxygen therapy in pneumatosis cystoides intestinalis-a scoping review. Front Med. (2021) 8:601872. doi: 10.3389/fmed.2021.601872

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

12. Alpuim Costa D, Amaro CE, Nunes A, Cardoso JS, Daniel PM, Rosa I, et al. Oxigenoterapia hiperbară ca tratament complementar pentru proctita cu radiații: inutilă sau utilă? – O revizuire a literaturii. World J Gastroenterol . (2021) 27:4413–28. doi: 10.3748/wjg.v27.i27.4413

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

13. Jain KK. Rolul HBO în creșterea radiosensibilității cancerului. În: Sutorius G, editor. Manual de medicină hiperbară . Cham: Springer International Publishing (2017). p. 523–31.

14. Mathieu D, Marroni A, Kot J. A zecea conferință europeană de consens privind medicina hiperbară: recomandări pentru indicații clinice acceptate și neacceptate și practica tratamentului cu oxigen hiperbaric. Diving Hyperb Med. (2017) 47:24–32. doi: 10.28920/dhm47.2.131-132

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

15. Pagina MJ, Moher D, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD și colab. Explicația și elaborarea PRISMA 2020: ghiduri actualizate și exemple pentru raportarea evaluărilor sistematice. BMJ. (2021) 372:n160. doi: 10.1136/bmj.n160

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

16. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD și colab. Declarația PRISMA 2020: un ghid actualizat pentru raportarea evaluărilor sistematice. BMJ . (2021) 372:n71. doi: 10.1136/bmj.n71

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

17. Kawano H, Hirano H, Yonezawa H, Yunoue S, Yatsushiro K, Ogita M și colab. Îmbunătățirea rezultatelor tratamentului glioblastomului în ultimele trei decenii și factori benefici. Br J Neurosurg. (2015) 29:206–12. doi: 10.3109/02688697.2014.967750

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

18. Tolcher AW, Gerson SL, Denis L, Geyer C, Hammond LA, Patnaik A, et al. Inactivarea marcată a activității O6-alchilguanină-ADN alchiltransferazei cu programe prelungite de temozolomidă. Br J Cancer. (2003) 88:1004–11. doi: 10.1038/sj.bjc.6600827

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

19. Patil R, Portilla-Arias J, Ding H, Inoue S, Konda B, Hu J, et al. Livrarea de temozolomidă către celulele tumorale printr-un nano vehicul multifuncțional bazat pe acid poli(β-L-malic). Farm Res. (2010) 27:2317–29. doi: 10.1007/s11095-010-0091-0

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

20. Floyd NS, Woo SY, Teh BS, Prado C, Mai WY, Trask T, et al. Radioterapie hipofracționată cu intensitate modulată pentru glioblastomul multiform primar. Int J Radiat Oncol Biol Phys. (2004) 58:721–6. doi: 10.1016/S0360-3016(03)01623-7

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

21. Panet-Raymond V, Souhami L, Roberge D, Kavan P, Shakibnia L, Muanza T, et al. Radioterapie accelerată hipofracționată cu intensitate modulată cu temozolomidă concomitentă și adjuvantă pentru pacienții cu glioblastom multiform: o analiză de siguranță și eficacitate. Int J Radiat Oncol Biol Phys. (2009) 73:473–8. doi: 10.1016/j.ijrobp.2008.04.030

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

22. Kohshi K, Beppu T, Tanaka K, Ogawa K, Inoue O, Kukita I, et al. Rolurile potențiale ale oxigenării hiperbare în tratamentul tumorilor cerebrale. Submarin Hyperb Med. (2013) 40:351–62.

23. Bühler H, Strohm GL, Nguemgo-Kouam P, Lamm H, Fakhrian K, Adamietz IA. Efectul terapeutic al iradierii fotonilor asupra celulelor viabile de glioblastom este întărit de oxigenul hiperbaric. Anticancer Res. (2015) 35:1977–83.

24. Sala EJ, Giaccia AJ. Radiobiologie pentru radiolog . 8 ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins (2018).

25. Akimoto T. [Baze radiobiologice pentru terapia cu radiații hiperfracționate]. Gan To Kagaku Ryoho. (2008) 35:1820–2.

26. Shibayama C, Nakazawa M, Nakamura M, Akahane K, Takahashi S, Kashima E. [Fracționare accelerată]. Gan To Kagaku Ryoho. (2008) 35:1837–41.

27. Pan WL, Wong JH, Fang EF, Chan YS, Ng TB, Cheung RC. Citotoxicitatea preferențială a proteinei alfa-momorcharinei de inactivare a ribozomului de tip I pe celulele carcinomului nazofaringian uman în condiții de normoxie și hipoxie. Biochem Pharmacol. (2014) 89:329–39. doi: 10.1016/j.bcp.2014.03.004

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

28. Roh JL, Cho KJ, Kwon GY, Ryu CH, Chang HW, Choi SH și colab. Valoarea prognostică a markerilor de hipoxie în cancerul limbii orale în stadiul T2. Oncol oral. (2009) 45:63–8. doi: 10.1016/j.oraloncology.2008.03.017

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

29. Schrijvers ML, van der Laan BF, de Bock GH, Pattje WJ, Mastik MF, Menkema L și colab. Supraexprimarea markerilor de hipoxie intrinsecă HIF1alpha și CA-IX prezic recurența locală în carcinomul laringian glotic în stadiul T1-T2 tratat cu radioterapie. Int J Radiat Oncol Biol Phys. (2008) 72:161–9. doi: 10.1016/j.ijrobp.2008.05.025

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

30. Aga M, Bentz GL, Raffa S, Torrisi MR, Kondo S, Wakisaka N, et al. HIF1α exosomal susține potențialul invaziv al exozomilor LMP1-pozitivi asociati carcinomului nazofaringian. Oncogene. (2014) 33:4613–22. doi: 10.1038/onc.2014.66

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

31. Janssens GO, Rademakers SE, Terhaard CH, Doornaert PA, Bijl HP, van den Ende P, et al. Supraviețuirea fără recidivă îmbunătățită cu ARCON pentru pacienții anemici cu cancer laringian. Clin Cancer Res. (2014) 20:1345–54. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-13-1730

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

32. Janssens GO, Rademakers SE, Terhaard CH, Doornaert PA, Bijl HP, van den Ende P, et al. Radioterapia accelerată cu carbogen și nicotinamidă pentru cancerul laringian: rezultatele unui studiu randomizat de fază III. J Clin Oncol. (2012) 30:1777–83. doi: 10.1200/JCO.2011.35.9315

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

33. Xue T, Ding JS, Li B, Cao DM, Chen G. O revizuire narativă a terapiei adjuvante pentru gliom: terapia cu oxigen hiperbaric. Med Gas Res. (2021) 11:155–7. doi: 10.4103/2045-9912.318861

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

34. Dzhalilova DS, Makarova OV. Mecanisme dependente de HIF ale relației dintre toleranța la hipoxie și dezvoltarea tumorii. Biochimie. (2021) 86:1163–80. doi: 10.1134/S0006297921100011

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

35. Lum JJ, Bui T, Gruber M, Gordan JD, DeBerardinis RJ, Covello KL, et al. Factorul de transcripție HIF-1alfa joacă un rol critic în reglarea dependentă de factorul de creștere a glicolizei aerobe și anaerobe. Genes Dev. (2007) 21:1037–49. doi: 10.1101/gad.1529107

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

36. Wang P, Gong S, Pan J, Wang J, Zou D, Xiong S și colab. Oxigenul hiperbaric promovează nu numai proliferarea glioblastomului, ci și chemosensibilizarea prin inhibarea HIF1α/HIF2α-Sox2. Moartea celulară Discov. (2021) 7:103. doi: 10.1038/s41420-021-00486-0

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

37. Feldmeier J, Carl U, Hartmann K, Sminia P. Oxigenul hiperbaric: promovează creșterea sau recurența malignității? Submarin Hyperb Med. (2003) 30:1–18.

CrossRef Full Text | Google Academic

38. Evans SM, Judy KD, Dunphy I, Jenkins WT, Hwang WT, Nelson PT și colab. Hipoxia este importantă în biologia și agresivitatea tumorilor cerebrale gliale umane. Clin Cancer Res. (2004) 10:8177–84. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-04-1081

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

39. Hadanny A, Efrati S. Paradoxul hiperoxic-hipoxic. Biomolecule. (2020) 10:958. doi: 10.3390/biom10060958

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

40. Costa DA, Costa TP, Netto EC, Joaquim N, Ventura I, Pratas AC, et al. Noi perspective asupra managementului conservator al osteoradionecrozei mandibulei: o revizuire a literaturii. Gâtul capului. (2016) 38:1708–16. doi: 10.1002/hed.24495

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

41. Grim PS, Gottlieb LJ, Boddie A, Batson E. Terapia cu oxigen hiperbaric. JAMA. (1990) 263:2216–20. doi: 10.1001/jama.263.16.2216

42. Jokinen-Gordon H, Barry RC, Watson B, Covington DS. O analiză retrospectivă a evenimentelor adverse în terapia cu oxigen hiperbaric (2012-2015): lecții învățate din 1,5 milioane de tratamente. Adv Îngrijirea rănilor pielii. (2017) 30:125–9. doi: 10.1097/01.ASW.0000508712.86959.c9

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

43. Costa DA, Ganilha JS, Barata PC, Guerreiro FG. Frecvența crizelor în peste 180.000 de ședințe de tratament cu oxigenoterapie hiperbară – un singur centru de analiză de 20 de ani. Diving Hyperb Med. (2019) 49:167–74. doi: 10.28920/dhm49.3.167-174

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

44. Ciarlone GE, Hinojo CM, Stavitzski NM, Dean JB. Funcția și disfuncția SNC în timpul expunerii la oxigen hiperbaric în condiții operaționale și clinice. Redox Biol. (2019) 27:101159. doi: 10.1016/j.redox.2019.101159

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

45. Lee YI, Ye BJ. Medicina subacvatică și hiperbară ca ramură a medicinei muncii și a mediului. Ann Occup Environ Med. (2013) 25:39. doi: 10.1186/2052-4374-25-39

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

46. Sanders RW, Katz KD, Suyama J, Akhtar J, O’Toole KS, Corll D, et al. Convulsii în timpul terapiei cu oxigen hiperbaric pentru toxicitatea monoxidului de carbon: o serie de cazuri și o experiență de cinci ani. J Emerg Med. (2012) 42:e69–72. doi: 10.1016/j.jemermed.2008.12.017

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

47. Heyboer M 3rd, Sharma D, Santiago W, McCulloch N. Terapia cu oxigen hiperbaric: efecte secundare definite și cuantificate. Adv Îngrijirea rănilor. (2017) 6:210–24. doi: 10.1089/wound.2016.0718

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

48. Miyazawa T, Ueda H, Yanagita N. Funcția tubului Eustachian și barotrauma urechii medii asociate cu extreme în presiunea atmosferică. Ann Otol Rhinol Laryngol. (1996) 105:887–92. doi: 10.1177/000348949610501109

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

49. Plafki C, Peters P, Almeling M, Welslau W, Busch R. Complicații și efecte secundare ale terapiei cu oxigen hiperbaric. Aviat Space Environ Med. (2000) 71:119–24.

50. Camporesi EM. Efectele secundare ale terapiei cu oxigen hiperbaric. Submarin Hyperb Med. (2014) 41:253–7.

51. Song K, Chen J, Ding J, Xu H, Xu H, Qin Z. Oxigenul hiperbaric suprimă proprietățile asociate stemness-ului și expresia Nanog și oncostatin M, dar reglează β-catenina în modelele de gliom ortotopic. J Int Med Res. (2020) 48:300060519872898. doi: 10.1177/0300060519872898

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

52. Fernández E, Morillo V, Salvador M, Santafé A, Beato I, Rodríguez M și colab. Oxigenul hiperbaric și radioterapie: o revizuire. Clin Transl Oncol. (2021) 23:1047–53. doi: 10.1007/s12094-020-02513-5

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

53. Grey LH, Conger AD, Ebert M, Hornsey S, Scott OC. Concentrația de oxigen dizolvat în țesuturi în momentul iradierii ca factor în radioterapie. Br J Radiol. (1953) 26:638–48. doi: 10.1259/0007-1285-26-312-638

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

54. Wang YG, Long J, Shao DC, Song H. Oxigenul hiperbaric inhibă producția de celule T CD3+ în timus și facilitează creșterea celulelor gliomului malign. J Int Med Res. (2018) 46:2780–91. doi: 10.1177/0300060518767796

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

55. Lee HY, Kim IK, Lee HI, Lee HY, Kang HS, Yeo CD și colab. Combinația de carboplatină și hiperoxia normobară intermitentă suprimă sinergic cancerul pulmonar indus de benzo[a]piren. Coreean J Intern Med. (2018) 33:541–51. doi: 10.3904/kjim.2016.334

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

56. Kim SW, Kim IK, Ha JH, Yeo CD, Kang HH, Kim JW și colab. Hiperoxia normobară inhibă progresia cancerului pulmonar prin inducerea apoptozei. Exp Biol Med. (2018) 243:739–48. doi: 10.1177/1535370218774737

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

57. Chen SY, Tsuneyama K, Yen MH, Lee JT, Chen JL, Huang SM. Oxigenul hiperbaric a suprimat progresia tumorii prin îmbunătățirea hipoxiei tumorale și inducerea apoptozei tumorale în cancerul pulmonar cu transfer de celule A549. Sci Rep. (2021) 11:12033. doi: 10.1038/s41598-021-91454-2

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

58. Zembrzuska K, Ostrowski RP, Matyja E. Oxigenul hiperbaric crește sensibilitatea celulelor gliomului la tratamentul antitumoral cu un nou derivat de izotiouree in vitro . Oncol Rep. (2019) 41:2703–16. doi: 10.3892/or.2019.7064

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

59. Brizel DM, Lin S, Johnson JL, Brooks J, Dewhirst MW, Piantadosi CA. Mecanismele prin care oxigenul hiperbaric și carbogenul îmbunătățesc oxigenarea tumorii. Br J Cancer. (1995) 72:1120–4. doi: 10.1038/bjc.1995.474

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

60. Thews O, Vaupel P. Profiluri spațiale de oxigenare în tumori în timpul hiperoxiei normo- și hiperbară. Strahlenther Onkol. (2015) 191:875–82. doi: 10.1007/s00066-015-0867-6

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

61. Wang YG, Zhan YP, Pan SY, Wang HD, Zhang DX, Gao K și colab. Oxigenul hiperbaric promovează creșterea celulelor gliomului malign și inhibă apoptoza celulară. Oncol Lett. (2015) 10:189–95. doi: 10.3892/ol.2015.3244

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

62. Ding JB, Chen JR, Xu HZ, Qin ZY. Efectul oxigenului hiperbaric asupra creșterii gliomului intracranian la șobolani. Chin Med J. (2015) 128:3197–203. doi: 10.4103/0366-6999.170278

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

63. Jamieson D, Van Den Brenk HA. Măsurarea tensiunilor de oxigen în țesuturile cerebrale ale șobolanilor expuși la presiuni mari de oxigen. J Appl Physiol. (1963) 18:869–76. doi: 10.1152/jappl.1963.18.5.869

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

64. Sümen G Cimşit M Eroglu L. Tratamentul cu oxigen hiperbaric reduce inflamaţia acută indusă de caragenan la şobolani. Eur J Pharmacol. (2001) 431:265–8. doi: 10.1016/S0014-2999(01)01446-7

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

65. Kunugita N, Kohshi K, Kinoshita Y, Katoh T, Abe H, Tosaki T, et al. Radioterapia după oxigenarea hiperbară îmbunătățește radiorăspunsul în modelele experimentale de tumori. Cancer Lett. (2001) 164:149–54. doi: 10.1016/S0304-3835(00)00721-7

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

66. Bennett MH, Feldmeier J, Smee R, Milross C. Hyperbaric oxygenation for tumor sensibilisation to radiotherapy. Cochrane Database Syst Rev. (2018) 4:CD005007. doi: 10.1002/14651858.CD005007.pub4

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

67. Lu Z, Ma J, Liu B, Dai C, Xie T, Ma X și colab. Terapia cu oxigen hiperbaric sensibilizează tratamentul cu nimustină pentru gliom la șoareci. Cancer Med. (2016) 5:3147–55. doi: 10.1002/cam4.851

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

68. Poff AM, Ward N, Seyfried TN, Arnold P, D’Agostino DP. Managementul metabolic netoxic al cancerului metastatic la șoarecii VM: combinație nouă de dietă cetogenă, suplimentare cu cetone și terapie cu oxigen hiperbaric. Plus unu. (2015) 10:e0127407. doi: 10.1371/journal.pone.0127407

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

69. Beppu T, Kamada K, Nakamura R, Oikawa H, Takeda M, Fukuda T și colab. Un studiu de fază II al radioterapiei după oxigenarea hiperbară combinată cu interferon-beta și clorhidrat de nimustină pentru a trata glioamele maligne supratentoriale. J Neurooncol. (2003) 61:161–70. doi: 10.1023/A:1022169107872

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

70. Ogawa K, Ishiuchi S, Inoue O, Yoshii Y, Saito A, Watanabe T, et al. Studiu de fază II de radioterapie după oxigenarea hiperbară cu chimioterapie multiagent (procarbazină, nimustină și vincristină) pentru glioame de grad înalt: rezultate pe termen lung. Int J Radiat Oncol Biol Phys. (2012) 82:732–8. doi: 10.1016/j.ijrobp.2010.12.070

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

71. Chang CH. Oxigenul hiperbaric și radioterapie în tratamentul glioblastomului. Natl Cancer Inst Monogr. (1977) 46:163–9.

72. Kohshi K, Kinoshita Y, Imada H, Kunugita N, Abe H, Terashima H, et al. Efectele radioterapiei după oxigenarea hiperbară asupra gliomelor maligne. Br J Cancer. (1999) 80:236–41. doi: 10.1038/sj.bjc.6690345

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

73. Kohshi K, Yamamoto H, Nakahara A, Katoh T, Takagi M. Radioterapie stereotactică fracționată folosind unitatea gamma după oxigenarea hiperbară pe glioame recurente de grad înalt. J Neurooncol. (2007) 82:297–303. doi: 10.1007/s11060-006-9283-1

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

74. Yahara K, Ohguri T, Udono H, Yamamoto J, Tomura K, Onoda T și colab. Radioterapia folosind IMRT stimulează după oxigenoterapie hiperbară cu chimioterapie pentru glioblastom. J Radiat Res. (2017) 58:351–6. doi: 10.1093/jrr/rrw105

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

75. Lansdorp CA, van Hulst RA. Studii dublu-orb în medicina hiperbară: o revizuire narativă asupra experiențelor și considerațiilor anterioare în proiectarea tratamentului hiperbaric simulat. Clin Trials. (2018) 15:462–76. doi: 10.1177/1740774518776952

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

76. Chen JR, Xu HZ, Ding JB, Qin ZY. Radioterapia după oxigenarea hiperbară în glioamele maligne. Curr Med Res Opin. (2015) 31:1977–84. doi: 10.1185/03007995.2015.1082988

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

77. Ogawa K, Yoshii Y, Inoue O, Toita T, Saito A, Kakinohana Y, et al. Studiu prospectiv de radioterapie după oxigenarea hiperbară cu chimioterapie pentru glioame de grad înalt. Radiother Oncol. (2003) 67:63–7. doi: 10.1016/S0167-8140(02)00406-1

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

78. Ogawa K, Kohshi K, Ishiuchi S, Matsushita M, Yoshimi N, Murayama S. Old but new methods in radiation oncology: hyperbaric oxygen therapy. Int J Clin Oncol. (2013) 18:364–70. doi: 10.1007/s10147-013-0537-6

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

79. HAUX-LIFE-SUPPORT GmbH. HAUX-LIFE-SUPPORT GmbH: HAUX-LIFE-SUPPORT GmbH Sisteme hiperbarice speciale . (2022). Disponibil online la: https://hauxlifesupport.de/en/products/special-systems/ (accesat pe 10 mai 2022).

80. Chambrelant I, Eber J, Antoni D, Burckel H, Noël G, Auvergne R. Proton therapy and glioams: a systematic review. Radiația. (2021) 1:218–33. doi: 10.3390/radiation1030019

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

81. Park Y, Yu ES, Ha B, Park HJ, Kim JH, Kim JY. Funcționarea neurocognitivă și psihologică a copiilor cu o tumoare cu celule germinale intracraniene. Cancer Res Treat. (2017) 49:960–9. doi: 10.4143/crt.2016.204

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

82. Patel S, Kostaras X, Parliament M, Olivotto IA, Nordal R, Aronyk K, et al. Recomandări pentru trimiterea pacienților pentru terapia cu fascicul de protoni, un raport al Alberta Health Services: un model pentru Canada? Curr Oncol. (2014) 21:251–62. doi: 10.3747/co.21.2207

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

83. Thariat J, Sio T, Blanchard P, Patel S, Demizu Y, Ampil F, et al. Utilizarea terapiei cu fascicul de protoni la populația în vârstă: un instantaneu al percepției și practicii curente. Int J Radiat Oncol Biol Phys. (2017) 98:840–2. doi: 10.1016/j.ijrobp.2017.01.007

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

84. Chapman TR, Ermoian RP. Terapia cu protoni pentru cancerul pediatric: suntem pregătiți pentru prime time? Viitorul Oncol. (2017) 13:5–8. doi: 10.2217/fon-2016-0373

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

85. Jhaveri J, Cheng E, Tian S, Buchwald Z, Chowdhary M, Liu Y, et al. Radioterapia cu protoni vs fotoni pentru glioame primare: o analiză a bazei de date naționale despre cancer. Front Oncol. (2018) 8:440. doi: 10.3389/fonc.2018.00440

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

86. Hughes JR, Parsons JL. Radioterapia FLASH: cunoștințe actuale și perspective viitoare folosind terapia cu fascicul de protoni. Int J Mol Sci. (2020) 21:6492. doi: 10.3390/ijms21186492

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

87. Esplen N, Mendonca MS, Bazalova-Carter M. Fizica și biologia radioterapiei cu rată de doză ultraînaltă (FLASH): o revizuire de actualitate. Phys Med Biol. (2020) 65:23TR03. doi: 10.1088/1361-6560/abaa28

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

88. Zakaria AM, Colangelo NW, Meesungnoen J, Azzam EI, Plourde MÉ, Jay-Gerin JP. Radioterapia Ultra-High Dose-Rate, Pulsată (FLASH) cu ioni de carbon: generarea de stări precoce, tranzitorii, foarte oxigenate în mediul tumoral. Radiat Res. (2020) 194:587–93. doi: 10.1667/RADE-19-00015.1

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

89. Bourhis J, Sozzi WJ, Jorge PG, Gaide O, Bailat C, Duclos F, et al. Tratamentul unui prim pacient cu radioterapie FLASH. Radiother Oncol. (2019) 21 139:18–22. doi: 10.1016/j.radonc.2019.06.019

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

90. Tousstrup K, Sørensen BS, Metwally MA, Tramm T, Mortensen LS, Overgaard J, et al. Validarea unui clasificator de hipoxie cu 15 gene în cancerul de cap și gât pentru utilizare prospectivă în studiile clinice. Acta Oncol. (2016) 55:1091–8. doi: 10.3109/0284186X.2016.1167959

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

91. Overgaard J, Hansen HS, Overgaard M, Bastholt L, Berthelsen A, Specht L și colab. Un studiu randomizat de fază III, dublu-orb, al nimorazolului ca radiosensibilizant hipoxic al radioterapiei primare în carcinomul supraglotic laringelui și faringelui. Rezultatele studiului danez al cancerului de cap și gât (DAHANCA) Protocol 5-85. Radiother Oncol. (1998) 46:135–46. doi: 10.1016/S0167-8140(97)00220-X

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

92. Saksø M, Jensen K, Andersen M, Hansen CR, Eriksen JG, Overgaard J. DAHANCA 28: Un studiu de fezabilitate de fază I/II al radioterapiei hiperfracționate, accelerate cu cisplatină și nimorazol concomitent (HART-CN) pentru pacienții cu stadiu avansat local. , carcinom cu celule scuamoase HPV/p16-negativ al orofaringelui, hipofaringelui, laringelui și cavității bucale. Radiother Oncol. (2020) 148:65–72. doi: 10.1016/j.radonc.2020.03.025

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

93. Overgaard J, Sand Hansen H, Lindeløv B, Overgaard M, Jørgensen K, Rasmusson B și colab. Nimorazol ca radiosensibilizant hipoxic în tratamentul laringelui supraglotic și a carcinomului faringelui. Primul raport de la Danish Head and Neck Cancer Study (DAHANCA) protocolul 5-85. Radiother Oncol. (1991) 20(Suppl. 1):143–9. doi: 10.1016/0167-8140(91)90202-R

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

94. Saksø M, Andersen E, Bentzen J, Andersen M, Johansen J, Primdahl H, și colab. Un studiu prospectiv, multicentric DAHANCA de radioterapie hiperfracționată, accelerată pentru carcinomul cu celule scuamoase de cap și gât. Acta Oncol. (2019) 58:1495–501. doi: 10.1080/0284186X.2019.1658897

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

95. Musiał-Kulik M, Włodarczyk J, Stojko M, Karpeta-Jarzabek P, Pastusiak M, Janeczek H, et al. Nețesut bioresorbabil, electrofilat pentru eliberare întârziată și prelungită de temozolomidă și nimorazol. Eur J Pharm Biopharm. (2021) 161:29–36. doi: 10.1016/j.ejpb.2021.02.001

Rezumat PubMed | CrossRef Full Text | Google Academic

Cuvinte cheie: glioblastom, gliom, hipoxie, cancer, radiații, chimioterapie, oxigenare hiperbară, oxigen hiperbar

Referire: Alpuim Costa D, Sampaio-Alves M, Netto E, Fernandez G, Oliveira E, Teixeira A, Daniel PM, Bernardo GS și Amaro C (2022) Hyperbaric Oxygen Therapy as a Complementary Treatment in Glioblastom—A Scoping Review. Față. Neurol. 13:886603. doi: 10.3389/fneur.2022.886603

Primit: 28 februarie 2022; Acceptat: 24 mai 2022;
Publicat: 01 iulie 2022.

Editat de:Amir Hadanny , Centrul Medical Yitzhak Shamir, Israel

Revizuite de:Enrico M. Camporesi , USF Health, Statele Unite

Robert Ostrowski , Centrul de Cercetare Medicală Mossakowski (PAN), Polonia

Copyright © 2022 Alpuim Costa, Sampaio-Alves, Netto, Fernandez, Oliveira, Teixeira, Daniel, Bernardo și Amaro. Acesta este un articol cu acces liber distribuit în conformitate cu termenii licenței de atribuire Creative Commons (CC BY) . Utilizarea, distribuirea sau reproducerea pe alte forumuri este permisă, cu condiția să fie creditați autorii originali și deținătorii drepturilor de autor și să fie citată publicația originală din această revistă, în conformitate cu practica academică acceptată. Nu este permisă nicio utilizare, distribuție sau reproducere care nu respectă acești termeni.

*Corespondente: Diogo Alpuim Costa, diogo.costa@cuf.pt ; diogoalpuimcosta@gmail.com

^† Acești autori au contribuit în mod egal la această lucrare

Declinare a răspunderii: Toate revendicările exprimate în acest articol sunt exclusiv ale autorilor și nu reprezintă neapărat pe cele ale organizațiilor lor afiliate sau pe cele ale editorului, editorilor și recenzenților. Orice produs care poate fi evaluat în acest articol sau revendicare care poate fi făcută de către producătorul său nu este garantat sau aprobat de către editor.

hipertermie modulate concomitent cu regimul de 21/28 de zile cu temozolomidă în tratamentul glioblastomului recurent

mai2

Abstract

Obiectiv

Pentru a evalua eficacitatea și rentabilitatea electrohipertermiei modulate (mEHT) concomitent cu regimul de 21/28 de zile cu temozolomidă densă în doză (ddTMZ) comparativ cu ddTMZ 21/28 de zile singur la pacienții cu glioblastom recurent (GBM).

Proiecta

O cohortă de 54 de pacienți cu GBM recurent tratați cu ddTMZ+mEHT în 2000–2005 a fost comparată retrospectiv sistematic cu cinci cohorte de ddTMZ 21/28 de zile (114 pacienți) înrolate în 2008–2013.

Rezultate

Cohorta ddTMZ+mEHT a avut un timp mediu de supraviețuire (mST) îmbunătățit semnificativ comparativ cu comparatorul (p=0,531) după un număr mediu semnificativ mai mic de cicluri (1,56 vs 3,98, p<0,001). Analiza efect-la-tratament (ETA) sugerează că mEHT îmbunătățește semnificativ eficacitatea regimului ddTMZ 21/28 de zile (p=0,011), cu o toxicitate semnificativ mai mică (fără toxicitate de gradul III-IV vs 45%-92%, p< 0,0001). Timpul mediu de supraviețuire maxim atins este de 10,10 luni (9,10–11,10). Analiza cost-eficacitate sugerează că, spre deosebire de ddTMZ numai 21/28 de zile, ddTMZ+mEHT este rentabil față de pragurile aplicabile de rentabilitate 25 000–50 000 USD/an de viață ajustat în funcție de calitate (QALY). Analiza impactului bugetar sugerează o economie semnificativă de 8 577 947 EUR/11 201 761 USD cu 29,1–38,5 QALY câștigat la 1000 de pacienți pe an.

Concluzii

ETA noastră sugerează că mEHT îmbunătățește semnificativ supraviețuirea pacienților care primesc regimul ddTMZ 21/28 de zile. Evaluarea economică sugerează că ddTMZ+mEHT este rentabil, economisește bugetul și este profitabil. După confirmarea rezultatelor, mEHT ar putea fi recomandat pentru tratamentul GBM recurent ca un amplificator rentabil al regimurilor ddTMZ și, probabil, al regimului obișnuit de 5/28 de zile. mEHT este aplicabilă și ca un singur tratament dacă chimioterapia este imposibilă și ca tratament de salvare după eșecul chimioterapiei.

Punctele forte și limitele acestui studiu

Studiul introduce mai întâi aplicarea unei noi analize clinice numită analiză efect-la-tratament.
Studiul aplică un comparator sistematic sub forma mediei comune a unei meta-analize a unei revizuiri sistematice a studiilor comparabile.
Studiul include o evaluare economică cuprinzătoare, cuprinzând analiză consistentă a costurilor, analiză cost-eficacitate, analiză buget-impact și analiză cost-beneficiu.
Deoarece studiul se bazează pe un singur studiu retrospectiv, sunt necesare studii viitoare pentru a-i confirma concluziile.